Bel A r lar n n Tedavisinde Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yöntemleri

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Bafl, Boyun, Bel A r lar Sempozyum Dizisi No: 30 May s 2002; s Bel A r lar n n Tedavisinde Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yöntemleri Prof. Dr. Ülkü Akar rmak Bel ağrıları hareket sistemi ağrıları içinde yaygınlığı nedeni ile önemli bir yer tutmaktadır. Bel ağrıları fonksiyonel kayıp ve hayat kalitesindeki azalmalar nedeni ile kişiyi etkilediği gibi, iş gücü kayıpları ve ekonomik kayıplar nedeni ile de toplumu önemli ölçüde etkilemektedir. Bel ağrılarının tedavisi konzervatif tedavi yöntemleri ve cerrahi girişimler olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Konservatif tedavi yöntemleri aşağıda gösterilmektedir. KONSERVAT F TEDAV YAKLAfiIMLARI İlaç Enjeksiyon tedavisi Fiziksel Tıp/Fizik tedavi - Isı - Soğuk - Elektrik - Traksiyon Egzersiz - Pasif (germe) - Eklem molizasyonu ve manipülasyon - Aktif - Williams fleksiyon - McKenzie ekstansiyon Aktif kuvvetlendirme - İzometrik, izotonik - İzokinetik 181

2 Ülkü Akar rmak Endürans Koordinasyon Lumbopelvik ritm (dinamik stabilizasyon) Psikososyal yaklaşım Ergonomi Destekler: Korse, kemer Alternatif/destekleyici yöntemler - Akupunktur, beslenme - Magnet vb. Konservatif tedavi yöntemleri içinde en çok üzerinde durulması gereken tedavi edici egzersizlerdir. Ağrıya yönelik ilaç veya fizik tedavisi yöntemlerinin yanısıra mutlaka egzersiz tedavisinin de verilmesi iyi bir tedavi açısından vazgeçilmezdir. Son yıllarda üzerinde çok durulan bir yaklaşım Kanıta dayalı tıp yönteminin geliştirilmesidir. Her türlü tedavi girişimi, ilaç olsun, cerrahi girişim olsun veya diğer bir tedavi yöntemi olsun sağladığı yarar yönünden ayrıntılı olarak değerlendirmeye alınmakta ve bazı kriterler doğrultusunda araştırılmaktadır. En değerli olarak kabul edilen araştırmalar randomize kontrollü çalışmalardır. Bu tür çalışmaların ortak özellikler taşıyanlarının birlikte değerlendirildiği ve bu şekilde olgu sayısının çoğaltıldığı metaanalizler de çok değerli olarak kabul edilen araştırmalardır. KANITA DAYALI TIP YÖNTEMLER 1. derece: Randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ) ve metaanalizleri 2. derece: Randomize olmayan çalışmalar Bel ağrıları konusunda yapılan tüm çalışmaların kapsamlı olarak ele alındığı ve değerlendirildiği bir panel Philadelphia Paneli dir ve son yıllardaki araştırmaların hemen hepsini kapsamaktadır. Bel ağrıları ile ilgili tüm uygulamalar bu panelin sonuçları doğrultusunda değerlendirilmektedir. Bu Panel ile ilgili anahatlar aşağıda verilmektedir. Bel A r s nda Philadelphia Paneli nde Kabul Edilen Kan ta Dayal Klinik Yönlendirmeler Panel 2001 yılında yapılmış ve aynı yıl yayınlanmıştır. Bel ağrısı tedavisinde fizik tedavi ve rehabilitasyon girişimleri değerlendirilmiştir. Panel kapsamında bel ağrısı ile ilgili 4981 araştırma değerlendirilmiştir 182

3 Bel A r lar n n Tedavisinde Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yöntemleri Bel ağrısı tedavisi yapan 324 uzman görüşü alınmıştır (fizyatrist, nöroşirürjiyen, romatolog, nörolog, ağrı uzmanı, fizyoterapist ve dahiliyeci). Panelde ncelenen Bel A r s Parametreleri Ağrı Fonksiyon Hasta değerlendirmesi Hayat kalitesi İş gücü Klinik Yararl l k Saptanan Yöntemler Terapötik egzersizler Aktivitenin kontrollü olarak sürdürülmesi Yöntem Akut Subakut Kronik Post op bel a r s bel a r s bel a r s bel a r s Egzersiz - A A A Kontrollü aktivite A A: RKÇ de etkinliği gösterilmiş olan yöntemler Klinik olarak akut bel ağrısında kontrollü aktivite ve belin korunması yararlı olarak saptanmıştır. Subakut, kronik ve post op. bel ağrılarında ise tedavi edici egzersizler en etkili tedavi yöntemi olarak ortaya çıkmaktadır. Fizik Tedavinin Amaçlar Ağrı kontrolü Spazmın azalması Hareket açıklığının arttırılması Kuvvetin arttırılması Fonksiyonel durumun düzeltilmesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uygulamalar Terapötik egzersizler - Postür - Kuvvetlendirme - Germe Günlük yaşam aktivitelerinin öğretilmesi Fizik tedavi uygulamalarında başlıca hedeflerden bir tanesi kişinin omurga ve özellikle bel kasları ile karın kaslarını kuvvetlendirmek, hareket açıklı- 183

4 Ülkü Akar rmak ğını sağlamak ve sürdürmektir. Bel ağrılarının tekrarlamasını önlemek için üzerinde çok durulması gereken hastanın günlük yaşamı içinde kaçınması gereken hareketleri ve pozisyonları çok iyi öğretmektir. Masaj Eklem mobilizasyonu ve manipülasyonu Traksiyon Biofeedback TENS Isı tedavileri - Yüzeyel - Derin Kriyoterapi Fizik tedavi (fiziksel tıp) yöntemleri özellikle hastanın ağrısının kontrol altına alınmasına yöneliktir. Hastalığın dönemlerine göre sıcak veya soğuk tedavileri seçilebilir. Travmaya bağlı veya enflamatuar kaynaklı ağrılarda ve akut dönemde soğuk uygulamaları (Cold-pack, buz gibi) tercih edilir. Kronik dönemlerde ise sıcak uygulamaları yarar sağlar. Ağrı kontrolü yönünden sağladığı yardım nedeni ile fizik tedavi yöntemleri, bel ağrılarında tedavinin bir köşe taşı olma özelliğini sürdürmektedir. Panelde De erlendirilen Fizik Tedavi Yöntemleri 1. Termoterapi 2. Terapötik masaj 3. Terapötik egzersiz 4. Biofeedback 5. Mekanik traksiyon 6. Ultrason 7. TENS 8. Elektriksel stimülasyon 9. Kombine tedaviler Yetersiz Veri Bulunan Yöntemler Ultrason TENS Masaj Elektriksel stimülasyon Biofeedback Kombine tedaviler 184

5 Bel A r lar n n Tedavisinde Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yöntemleri Klinik Etkinlik Gösteren Yöntemler Akut Bel A r s nda Terapötik Egzersiz Kontrol Grubu: Egzersiz verilmedi. 4 RKÇ, n= 1035 (hasta sayısı) Egzersizler: Fleksiyon, ekstansiyon ve kuvvetlendirme egzersizleri, haftada 3 kez olmak üzere, en az 4 hafta süreyle uygulandı. Sonuç: C (Klinik etkinlik az) Öneri: Akut bel ağrısında egzersiz tek başına yeterli bir tedavi yöntemi değildir. Egzersiz Program Tedavinin en önemli parçalarından biri olan egzersiz tedavisinin yarar sağlayabilmesi için dikkat edilmesi gereken özellikler aşağıda belirtilmiştir. Günlük uygulamalar halinde sürdürülmelidir: Gün içinde birkaç seansa bölünebilir (birkaç seansa bölünme ağrının artmasını ve hastanın yorulmasını önler). Hayat boyu sürdürülmelidir Hastaya belinin sorumluluğunu alması öğretilmelidir. Akut Bel A r s nda Aktivitenin Sürdürülmesi Kontrol Grubu: İstirahat (yatak) 1 RKÇ, n= 186 Sonuç: A (İşe dönüş, iş günü ve fonksiyonel durum açısından ve ağrı açısından klinik etkinlik saptanmıştır). Öneri: Akut disk hernisi dışında 72 saati aşan istirahat önerilmez. Bel A r s nda Tedavinin Amac 1. Ağrıyı gidermek, 2. Nüksleri önlemek, 3. Düzenli egzersiz alışkanlıkları edinmek ve eğitim. Sonuç Kanıta dayalı tıp açısından; Akut nonspesifik bel ağrısında normal aktiviteyi sürdürmek, Subakut, kronik ve postop bel ağrısında terapötik egzersiz yapmak önerilmektedir. 185

6 Ülkü Akar rmak SP NAL REHAB L TASYON PROGRAMININ EVRELER Akut Evre Hedefleri 1. Zarar görmüş dokuların korunması ve eğitim, 2. İnflamasyon ve ağrının kontrolü, 3. Erken mobilizasyon, 4. Eklem ve yumuşak dokular üzerine fizyolojik dozlarda yüklenme, 5. Tedavi edici egzersizler. Subakut ve Kronik Evre Hedefleri 1. Belin tam ve ağrısız hareket açıklığına kavuşması, 2. Alt ekstremitede diğer eklemlere yönelik kinetik zincir egzersizleri, 3. Normal aktiviteye dönüş, 4. Tekrarların önlenmesi ve eğitim. Bel A r lar nda Elektroterapi TENS (Transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu: Alçak frekanslı bir elektrik akımıdır ve ağrı kontrolünde sıklıkla kullanılır). Kronik bel ağrısında TENS uygulanan bir yöntemdir. Kapı kontrol etkisi ve endorfin salımını arttırarak etkili olmaktadır. Diğer fiziksel tıp yöntemlerinde olduğu gibi TENS ile de çift kör plasebo kontrollü çalışma gerçekleştirme güçlüğü teknik olarak bulunmaktadır. Yapılan çalışmalarda enterferans akımı ve TENS kronik bel ağrısında ağrının azaltılmasında anlamlı olarak etkili bulunmuştur. Fonksiyonel Spinal Rehabilitasyon ve Bel Okulu İlk bel okulu uygulaması 1969 da İsveç te başlatılmıştır. Genel olarak 8-10 kişilik gruplarla bel konusunda eğitim yapılmaktadır. Ders konuları bel ile ilgili teorik ve pratik konuları kapsamaktadır. - Anatomi - Biyomekanik - Günlük Yaşam Aktiviteleri Egzersiz konularında ortalama 4 ile 6 saat arasında değişen bilgilendirme ve alıştırma seansları düzenlenmektedir ve aktif olarak egzersizler uygulanmaktadır. 186

7 Bel A r lar n n Tedavisinde Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yöntemleri Bel Okulu Amaç Primer koruma ile bel ağrılarının oluşmasını önlemek, Tedaviye aktif katılım sağlamak, Kronik ağrılı hastanın işe dönme sürecini hızlandırmak ve iş gücü kaybını önlemek, Kişilerin kendi bel sağlıkları konusunda sorumluluk almasını sağlamaktır. Program n Kapsam Bel fonksiyonlarının belirlenmesi (ağrı, hareket açıklığı, nörolojik muayene), Psikososyal fonksiyonun belirlenmesi, Hasarlanmış fonksiyonel ünitenin tedavisi, İş performansının düzenlenmesi, Mesleki ve sosyal reentegrasyon. S cak Tedavisi (Kronik A r ) Sıcak tedavisinin terapötik etkileri şunlardır: Analjezik etki sağlamak, Antispazmodik etki sağlamak, Ekstansibilite art r c etki sa lamak: Sıcak uygulamalarının yumuşak dokunun (kollajen dokunun) gerilebilirliğine artırma etkisi vardır. Bu etkiden bel bölgesinin esnekliğini yeniden kazandırmak ve egzersizlerin daha rahat uygulanmasını sağlamak açısından yararlanılabilir. Kan ak m art r c etki sa lamak: Vazodilatasyona bağlı olarak bölgeye giren kan akımı ve oksijen miktarı artar. Dokunun beslenmesine bağlı olarak doku rejenerasyonu düzelir. Antienflamatuar etki sa lamak: Kan akımı artması ile bölgede birikmiş olan metabolitler ve ağrıya neden olan medyatörler uzaklaştırılır. Buna bağlı olarak doku enflamasyonu azalır. So uk Tedavisi (Akut a r ) Analjezik etki Antispazmodik etki Antiödem etki 187

8 Ülkü Akar rmak Traksiyonun Etki Mekanizmas Vertebral ayr lma sa lamak: Disk üzerindeki bası azalır. Nöral foramenlerde geniflleme sa lamak: Sinir kökü üzerindeki mekanik bası azalır ve ödem ile enflamasyonun giderilmesine yardımcı olunur. Ligamentöz yap larda gerilme oluflturmak: Ligamanda bir yırtık yoksa gerilme diskin geriye doğru itilmesine yardımcı olabilir. Paravertebral kas spazmını çözmek, Faset eklem aral nda geniflleme oluflturmak: Faset eklemine ait sinoviyal zarda bir sıkışma ve enflamasyon varsa traksiyon ile bu aralık geniletilerek ağrı azaltılır. Spinal eğimde düzleşme sağlamaktır. Acil tedavi A r (%100) Kauda Ekina Tümör Enfeksiyon Anevrizma %1 %75-80 Primer tedavi de erlendirme + Tedavi 6 hafta %20-25 %10-15 Normal aktiviteye dönüfl ENMG CT MR Selektif sinir kökü blokaj Sintigrafi %10-20 leri tetkik Sekonder tedavi ileri de erlendirme %5-10 laç FT E itim Spinal enjeksiyon Psikiyatri A r tedavisi %1 %1 Tersiyer tedavi %1 Nöroloji %1 %5 Romatoloji Cerrahi fiekil 1. Bel a r s ile gelen 100 hastan n tedavi sonuçlar 188

9 Bel A r lar n n Tedavisinde Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yöntemleri BEL A RILARINDA SONUÇ Bel ağrısı ile başvuran hastaların sonuçları değerlendirildiği zaman, hastaların %75-80 inin kısa bir sürede tedavi ile düzeldiği ve bir kronikleşme sürecinin oluşmadığı bildirilmektedir. Bel ağrısı ile gelen 100 hastanın tedavi sonrası sonuçları Şekil 1 de gösterilmektedir. KAYNAKLAR 1. Philadelphia Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines On Selected Rehabilitation Interventions For Low Back Pain. Physical Therapy 2001; 81: Ketenci A. Kronik bel ağrısı tedavisinde bel okulu ve fonksiyonel rehabilitasyon. Akarırmak Ü, Sarı H (Ed): Lomber Disk Hernileri. İstanbul, Roche, 2001; Deyo RA. Can trials of physical treatments be blinded?. The example of transcutaneous electrical nerve stimulation for chronic pain. Am J Phys Med Rehabil 1990; 69 (4): Gadsby JG, Flowerdew MW. Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture-like transcutaneous electrical nerve stimulation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rew 2000; (2):CD Kankaanpa M, Taimela S, Airaksinen O, Hanninen O. The efficacy of active rehabilitation in chronic low back pain. Spine 1999; 24(10): Boden SD, Dreyer SJ, Levy HI. Management of low back pain. Phys Med Rehabil Clin N Am 1998; 9(2): Rosen NB, Hoffberg HJ: Conservative management of low back pain. Phys Med Rehabil Clin N Am 1998; 9(2): Hoffberg HJ. Therapeutic interventions of conservative care of low back pain. Appendix 1. Phys Med Rehabil Clin N Am 1998; 9(2): Berman BM, Jonas W, Swyers MA. Issues in the use of complementary/alternative medical therapies for low back pain. Phys Med Rehabil Clin N Am 1998; 9(2)