Hasta stabilizasyonun amacının ne olduğu ve stabilizasyonda dikkat edilecek parametreler anlatılacaktır.

Transkript

1 Doç. Dr. Onur POLAT

2 Bu ünitede; Hasta stabilizasyonun amacının ne olduğu ve stabilizasyonda dikkat edilecek parametreler anlatılacaktır. Genel stabilizasyon ilkelerinden sonra bu ünitede spinal stabilizasyon, suda boğulan hasta stabilizasyonu ve araç içi yaralı stabilizasyonunda yapılacaklar da işlenecektir.

3 Hasta stabilizasyonunda ilk yapılacak solunum, dolaşım yeterliliğinin değerlendirilmesi daha sonra diğer sistemlerin stabilizasyonun sağlanmasıdır. Solunum ve dolaşım stabil değilse önce bu bulguların düzeltilmesi hasta için hayati önem taşımaktadır.

4 STABİLİZASYONDA AMAÇ Stabilizasyonda; yaşamsal işlevlerin değerlendirilmesi ve kontrol altında tutulması, beyin işlevlerinin korunması, olası ikincil hasarların gelişmesinin önlenmesi, ikincil değerlendirmelerle de varsa altta yatan asıl nedenin tanı ve tedavisi ile hastanın uygun malzemeler ile sabitlendikten sonra hastaneye nakledilmesi amaçlanmaktadır.

5 STABİLİZASYON İLKELERİ Hastaneye nakil öncesinde stabilizasyon için yapılması gerekenler şunlardır: Hastanın bilinci ve ABC (Airway (havayolu) Breathe (solunum) Circulation (dolaşım)) değerlendirmesi yapılmalıdır.

6 STABİLİZASYON İLKELERİ Travma vakası ise bilinci ve ACBC(Airway cervical coller (boyunluk) breathe circulation) değerlendirilmelidir. Vaka travma hastası ise ve bilinci açıksa baş boyun, boyunlukla sabitlendikten sonra, vücutta başka travma veya açık yara olup olmadığı değerlendirilmeli ve uygun taşıma malzemesi ile konulduğu ana sedye ile ambulansa alınmalı ve ikincil değerlendirme yapılmalıdır.

7 STABİLİZASYON İLKELERİ Hastanın bilinci açıksa vitaller değerlendirilmeli, kısa hikâyesi alınmalıdır. Spontan solunum ve dolaşımı var ve yeterli ise oksijen verilmeli. Hastanın bilinci ve solunumu yok veya yeterli değil ama dolaşım varsa solunum desteklenir, gerekirse ileri yaşam uygulamalarına başlanır. Spontan solunumu yoksa airway ile hava yolu açıklığı sağlanmalı, rezervuarlı balon maske valf oksijen bağlanarak ventilasyon yapılmalı, gerekirse entübe edilmeli ve ventilatöre bağlanmalı.

8 STABİLİZASYON İLKELERİ Hastanın bilinci, solunumu ve dolaşımı yoksa kardiyopulmoner resüsitasyona (KPR) ve ileri yaşam uygulamalarına başlanır. Hasta ana sedyeye uygun malzemelerle alınır ve tespit edildikten sonra ambulansla nakil başlar.

9 Hastaneye nakil sırasında stabilizasyon için yapılması gerekenler şunlardır: Hava yolu açıklığı sağlanmalıdır. Etkin solunumun sürdürülmesi sağlanmalıdır.

10 Solunumun yeterliliği değerlendirme kriterleri aşağıdadır: Pulse oksimetre, Göğüs hareketleri, Solunum çabası, Yardımcı solunum kaslarının solunuma katılıp katılmadığı devamlı kontrol edilerek değerlendirilmelidir. Her iki akciğer dikkatle dinlenerek akciğer sesleri eşit olup olmadığı değerlendirilerek hava yolu ile ilgili bir patoloji olup olmadığı saptanmalıdır.

11 Kalp dolaşım işlevleri monitöre ek olarak aşağıdaki parametrelerle değerlendirilmelidir: Bilinç düzeyi, Nabız sayısı ve dolgunluğu, Kan basıncı, Vücut sıcaklığı ve rengi, Kapiller geri dolum zamanı.

12 Vücut sıcaklığı izlenerek hasta hipotermi veya hipertermiden korunmalıdır, özellikle ısı değişikliklerine bebekler ve çocuklar, yetişkinlerden daha çok duyarlıdır. Bebeklerde başın örtülmesi hipotermiyi engeller. Taşıma sırasında aspirasyon ihtimali göz önünde bulundurulup ona göre hazırlıklı olunmalıdır. Hasta ana sedyeye mutlaka bağlanmalıdır. Yapılan tüm inceleme ve tedaviler okunaklı olarak kaydedilmelidir.

13 YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR, KAYDEDİLMEMİŞSE KAYBEDİLMİŞTİR.

14 Solunum İşlevlerinin Stabilizasyonu Hastane öncesi dönemde ambulansa alınan tüm vakalara, hipoksi olmadığı ve oksijen taşıma kapasitesinin normal olduğu doğrulanana kadar oksijen desteği sağlanmalıdır. Ekip lideri solunum etkili ve yeterli olup olmadığına çabuk karar vermeli ve gerekenleri yapmalıdır.

15 Etkili ve yeterli solunumum işaretleri: Göğüs kafesinin yeterince ve eşit olarak genişlemesi. Aşırı solunum çabası olmaması. Solunumun düzenli olması. Dinlemekle her iki akciğerden yeterli ve eşit solunum sesi duyulması. Yardımcı solunum kaslarının solunuma katılmaması. Hasta sakindir. Cilt rengi açıktır.

16 Yetersiz solunumun işaretleri: Göğüs kafesinin yeterince ve eşit olarak genişleyememesi, Aşırı solunum çabası, Hastanın huzursuz olması, Ciltte siyanoz görülmesi, Solunumun düzensiz olması, Solunum seslerinin her iki akciğer dinlendiğinde eşit duyulmaması ve seslerin yetersiz olması.

17 Ambulans ekibi solunum işlevinin yeterliliğini tekrarlayan muayenelerle kontrol etmek solunum yetersizliği bulgularını tespit edince de ona yönelik önlemler almakla yükümlüdür. Bu önlemler nazal kanülden oksijen verme, uygun airway olabilir. Ne yapacağına karar vermek için hastanın solunum işlevlerinin muayenesi kadar, yapılacak işlemin hastanın durumunu kötüleştirmeyeceğine karar verecek bilgi ve deneyime sahip ekip olması da çok önemlidir.

18 Dolaşım İşlevlerinin Stabilizasyonu Hastane öncesi dönemde vakanın solunum stabilizasyonu kadar dolaşımın da stabilize edilmesi büyük önem taşır.

19 Dolaşımın yeterliliğini değerlendirmek için bakılacak kriterler aşağıdadır: Bilinç, Nabız sayısı, dolgunluğu ve ritmi, Tansiyon, Kapiller geri dolum zamanı, Deri rengi ve sıcaklığı, Saatlik idrar miktarı.

20 Dolaşım yetersizliğinin muayene bulguları aşağıdadır: Bilinç bozukluğu, Taşikardi, Nabız dolgunluğunda azalma (filiform nabız; hızlı, zayıf nabız), Kapiller Geri Dolum Zamanı 2 saniye üstünde ise dolaşım yetersizliği bulgusu olabilir (KGDZ bakılan parmak kalp seviyesinde olmalıdır), Soluk ve soğuk deri, Saatlik idrar miktarında azalma.

21 Dolaşım bozukluğu olan hastalarda kalp hızı, tansiyon ve oksijen doygunluğu değerleri stabilize olana kadar 5 dakika ara ile izlenmelidir. Serum elektrolitleri, kalsiyum, glikoz, hemoglobin incelemeleri ile de gerektiğinde sıvı ve ilaç tedavisi yeniden ayarlanmalıdır.

22 Diğer Sistemlerin İşlevlerinin Stabilizasyonu Nörolojik durumun iyileştirilmesinin en iyi yolu beyine giden oksijen miktarının normal seviyede olması sağlanarak ikincil beyin hasarının önlenmesidir. Hastaya kısa bir nörolojik değerlendirme (sözel uyarana yanıt, ağrılı uyarana yanıt, pupil çapı ve ışığa tepkisi, basit emirleri yerine getirme) yapılması gerekir

23 Glasgow koma puanlaması da (şekil 1) nörolojik durumu değerlendirmede yol göstericidir. Kan şeker seviyesinin düşüklüğü (hipoglisemi) nörolojik durumu ağırlaştıracak nedenlerden biri olduğu unutulmamalı ve hastanın kan şekeri (KŞ) takibi yapılmalıdır. Özellikle kafa travması olan vakalarda ve beynin iskemi ve hipokside kalması sonucu nöbetler olabileceği de akla gelmeli ve önlemler alınmalıdır.

24 Hasta hipotermi ve hipertermiden korunmalıdır. Her 1 santigratlık sıcaklık artışının metobolik gereksinimi % oranında arttıracağı için hipertermi tedavi edilmelidir. Artan metabolik gereksinimin beyin hasarını şiddetlendireceği bilinmelidir.

25 Böbrek işlevlerinin korunması hayati öneme sahiptir. Hastanın yeterince idrar çıkarması böbrek işlevinin önemli göstergelerinden biridir. İdrar çıkışı azalmış hastalarda üre ve kreatin değerlerinin ölçülmesi, sıvı eksikliği varsa tedavi edilmesi gerekir. Ayrıca böbreğe zararlı olabilecek ilaçlar böbrek işlevleri normale dönene kadar kullanılmamalıdır.

26 Mide bağırsak sistemi de dikkatle değerlendirilmeli, özellikle bağırsak seslerinin alınamadığı durumlarda, karın şişliği varlığında veya mekanik solunum desteği gerekiyorsa midenin hava ile şişmesini önlemek için nazogastrik veya orogastrik sonda yerleştirilmelidir.

27

28 OMURGA (SPiNAL) STABiLiZASYONU Başa, boyuna ve pelvise şiddetli darbe, Motorlu taşıt kazaları, Motorlu aracın yayaya çarpması ile olan kazalar, Yüksekten düşme, Patlamalar, Omurgaya veya yakınına delici (penetran) travma (ateşli silah vb.), Motosiklet kazaları, Asılar, Dalma kazaları, Baş, boyun ve pelviste spora bağlı yaralanma.

29 Hastanın bilinci açıksa, şu sorular sorulmalıdır: Ne oldu? Ağrı nerede? Boyun ve sırtta ağrı var mı? El ve ayaklarını oynatabiliyor musun? Baş ve boyundan darbe aldın mı? Eğer hasta uykuya meyilli ise, tekrarlayan sorular soruyorsa, hatırlamıyorsa, amnezi gelişmişse veya yanıtsızsa kafa travması olduğu düşünülmelidir.

30 Hasta hızla ACBC yönünden değerlendirilmeli ve spinal travma düşünülen hastada AVPU=USAY yapıldıktan sonra şu işlemler yapılmalıdır: Alert = Uyanık Verbal = Sözlü uyaranlara yanıt var Pain = Ağrılı uyanlara yanıt var Unresponsive = Yanıtsız

31 Hastaya her türlü aktif ve pasif omurga hareketi yasaklanır, boyunluk takılır ve sırt üstü pozisyonda sert bir sedyeye alınarak gerekirse kum torbaları ile desteklenir ve kemerlerle iyice sabitlenir. Travma hastalarında hipotansiyon saptanırsa aksi kanıtlanmadığı sürece hipovolemi düşünülür ve çift damar yolu açılır. Maske veya nazal kanül ile % 100 oksijen verilir ve saturasyon takip edilir.

32 Bulantı ve kusma varsa (multitravmalı hastalarda olma ihtimali yüksektir) aspire edilir. Gerekirse nazogastrik takılır (eğer burundan kan geliyorsa veya açık renk sıvı geliyorsa kafa kaidesinde kırık olabileceğinden nazogastrik kontrendikedir.). Hipo ve hipertermi varsa ona yönelik ısıtma veya soğutma yapılır. Yukarıdaki yapılanlardan sonra hastanın motor ve duyu muayenesi ile nörolojik değerlendirmesi yapılır. Travma hastasının bilinci kapalıysa hipo/hiperglisemi açısından değerlendirilir. Hasta monitörize edilerek kalp ritmi takip edilir.

33 Pelvis değerlendirilir, gerekirse sabitlenir. Kırık ekstremiteler atellenir. Hasta nakil sırasında kemerlerle ana sedyeye iyice sabitlenerek sekonder travmalardan korunur (kemerlerle sabitlenmeyen bilinci kapalı hasta nakil sırasında ajite halde dekortike ve ya deserebre hareketlere başlarsa ambulans personeline zor anlar yaşatabilir, kemer bağlanması hem hastayı, hem personeli korur).

34 34

35

36 ARAÇ içi STABiLiZASYON Trafik kazasına müdahale ederek dikkat edilecek hususlar şunlardır: Kurtarıcı önce kendi ve çevrenin güvenliğini sağlamalıdır. Kaza yerinin önüne ve arkasına uyarıcı levhalar konulmalıdır. Olay yerinde benzin, gaz ve yağ sızıntısı olup olmadığına bakılmalıdır. Araç çalışıyorsa kontak kapatılmalıdır. Akü başlığı sökülmelidir.

37 Hava yastığı açılmamışsa kurtarıcı hasta ile açılmamış hava yastığı arasında durmamaya özen göstermelidir, bazen hava yastığı kazadan sonraki geç dönemlerde açılabilmektedir. Bunu kurtarıcı akılda tutmalıdır, yoksa hem kurtarıcı hem hasta hava yastığının açılması sonucu zarar görebilir. Kurtarıcı, araç içindeki yaralının bilincini ve ACBC sini kontrol etmelidir. Eğer bilinç, solunum ve dolaşım yoksa hastayı hemen dışarıya almak ve KPR a en kısa zamanda başlamak gerekmektedir.

38 Eğer yaralının solunum ve dolaşımı varsa boyunluk gelene kadar kadar bir kurtarıcı baş boyun immobilizasyonunu sağlamalı ve boyunluk ikinci kurtarıcı tarafından takılmalıdır. Boyunluk takıldıktan sonra KED yeleği veya yarım sırt tahtası ile gövdenin immobilizasyonu sağlandıktan sonra yaralı, araçtan çıkarılmalı, ana sedyeye alındıktan sonra ambulansa taşınarak nakledilmelidir. 38

39 KED ( Travma Yeleği ) nin Uygulanması Hastanın bilinci açık ise kesinlikle hareket etmemesinin söylenmesi, 39

40 Birinci kurtarıcının hastanın başına, boylamasına pozisyonda traksiyon uygularken, hastanın gözleri karşıya bakacak şekilde pozisyon vermesi.

41 İkinci kurtarıcı tarafından boyunluğun takılması.

42 KED in hastanın sırtı ile oturduğu yer arasına yerleştirilmesi.

43 Orta ve alt kemerler bağlanarak önce gövdenin tespit edilmesi.

44 Hastanın başı ile KED arasında kalan boşluğun yumuşak malzemeler ile doldurulması

45 Baş kemerlerini bağlayarak başın tespit edilmesi (Bu aşama sonrası baş bırakılabilir.)

46 Bacak kemerlerinin bağlanması, En üst kemerin hastaya nefes aldırarak (hastanın nefes alıp verme işlemini engellememesi için) bağlanması.

47

48 Hastanın nakli sırasında yapılması gerekenler: Hastanın götürüleceği yere önceden haber verilerek gerekli hazırlıkların yapılması sağlanmalı ve hastanın stabilizasyonu için yapılan tüm işlemler kaydedilerek ilgili merkeze bu bilgiler yazılı olarak verilmelidir. Bu belgelerin doldurulması taşıma sırasında oluşabilecek hukuki ve tıbbi sorumluluklar açısından çok önemlidir. Alet ve cihazlar belirli aralıklarla kontrol edilmeli eksiklikler hızla giderilmelidir.

49 Oluşabilecek acil durumlar için tüm yaklaşımlar yazılı olarak bulundurulmalıdır (algoritmalar vs.). Hasta veya hasta yakınları bilgilendirilmeli mümkünse taşıma öncesi aileden yazılı izin alınmalıdır. Eğer hasta entübe edilecekse tüp, taşıma öncesi takılmalıdır. 49

50 Hava ve damar yollarının titreşimle yerinden çıkabileceği düşünülerek taşıma öncesi iyi bir şekilde sabitlenmesi önemlidir. Travma hastası ise boyun omurgası ve kırık kemikler mutlaka tespit edilmelidir. Nakil karşı merkez kabul etmeden başlamaz. 50

51 İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM 51