ATIPIK ULTRASONiK BULGULAR GÖSTEREN (ATYPICAL ULTRASONOGRAPHIC MANIFESTATION OF THE ABDOMINAL PAEGNANCY) ÖZET

Transkript

1 ATIPIK ULTRASONiK BULGULAR GÖSTEREN ABDOMiNAL GEBELİK YAKALAR! (ATYPICAL ULTRASONOGRAPHIC MANIFESTATION OF THE ABDOMINAL PAEGNANCY). Doç.Dr. Vildan Ocak GÜNTEŞ Doç. Dr. M. Feridun AKSU, Dr. Seyfettin ULUDAG, Prof. Dr. Oktay SAYDAM, Prof. Or:. Selçuk EAEZ ("') ÖZET gibi atipik bulgular edinilse bile intraabdominal ge Tipik ultrasonik bulgular göstermeyen iki adet intra.. abdominal dış ge belik vakası takdim edilmiş, bu arada literatürde yayınlanan abdominal dış gebeliğe ait klinik ve ultrasonik bulgular gözden geçirilmiştir. Parsiyel hyalini dejeneresans ve nekroz nedeniyle vakalar klasik ultra sonik görünümü oluşturmamıştır. Bunun yanında klinik ve laboratuvar bul gularının da göze çarpıcı nitelik taşımaması abdominal dış gebelik vakafa.. rının kist veya myom gibi acil olmayan tablolar ile karışmasına neden oı.. muştur. Halbuki intraabdominal gebelik yüksek maternal ve fetal mortali ~ ~ te, marbidite ve anomalili çocuk insidansı göstermesi nedeniyle teşhis edildi,ği,anda derhal müdahale edilmesi gereken acil klinik bir tablodur. Bu ne denle çok nadir rastlanılmasına rağmen klinik ve ultrasonik taramada, çalışmamızda bahsedildiği belik klinik önemi açısından daima hatırda tutulması gereken bir konu olma Ildır. SUMMARV Two cases of abdominaf pregnancies without typical ultrasonic findings were presented; Meanwhile the clinical and the classical ultrasonic erite rions of abdominal ectopic pregnancies were reviewed. GiRiŞ Abdominal gebelik gerek çok nadir rastlanılması (Tüm dış gebeliklerin 0 /o0.1 'i) (2) gerekse maternal ve fetal açıdan ciddi sorunlar doğurması nede.. (*) 1.0. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Doğum ve Kadın Hastafı~ları Kliniği 31

2 ZEYNEP KAMİL TIP BtlLTENl niyle klinik yönden önem taşır. Maternal mortalite %6, fetal nıortalite ise %95'e kadar yükselir (9, 6). Yaşamını sürdürebilen bebeklerde ise anomali görülme insidansı % 75'e kadar çıkmaktadır (3, 11 }. Tüm bu ciddi sorunların yegane çözümü abdominal gebeliğin erken teşhisi ve derhal yapılacak mü dahale ile mümkündür. Abdominal gebeliğin teşhisi için çeşitli spesifik yöntemler mevcuttur. Direkt pelvis ve batın grafisi, hlsterosalpengografi, pelvis anjiografisi, laparoskopi, sistografi vb. gibi yöntemlerin çeşitli sakın caları ve yetersiz kalan yönleri mevcuttur. Bu nedenle invazif olmayan ult rasonografi yöntemi son yıllarda önem kazanmıştır. Bu makalede sol reglo kolika bölgesinde yerleşmiş 10 haftalık ve Doug~ lasa implante olmuş 9 haftalık abdominal gebelik vakaları takdim edilmiştir. Parsiyel hyalini dejenerasans ve nekroza uğramış gebelik mahsulunun ultrasonik görünümü prezente edilmiş, yanlış interpretasyona sebep olabile, cek yönleri ortaya konmuş ve abdominal gebeliğin klasik ultrasonik kriter~ leri gözden geçirilmiştir. Bu arada abdominal gebeliğin teşhis ve klinik açıdan önemi ve özellik..!erine değinilmiştir. VAKALARIN TAKDİMİ VAKA: 1..._ F.A. 23yaşında 6 senelik evli, Gravida : 3, para 2, abortus O. Kliniğimize 10 haftalık amenore, kasık sancıları ve arada düzensiz vagina! kanamalar nedeniyle yatırıldı. Yapılan abdominal muayenede genital organlar ile hiçbir ilişkisi olmayan, sol regio kollka bölgesinde, kahil yumruğu cesametinde, batın duvarı na ve etrafına yapışık, immobil, yarı solid kıvamda, ağrılı bir kitle saptandı. Pelvik muayenede ise kollum kapalı, erozyona, kanama yok. Korpus normal cesamette, Anteverti, her iki over ve tuba normal olarak saptandı. Laboratuar bulgularmda : Eritrosit: /mm 8, Hb : %68. Lö kosit : 5200/mm8 olacak şekilde orta derecede anemi saptandı. Planotest: Menfi, Casoni : Müsbet, Weinberg : Negatif, diğer laboratuar bulguları normal idl Lavman opakt tetkikinde spaştik kolit ve sigmaya empresyon sap tandı. i.v.p. de sol ureteri dışarı iten bir kitle görüldü. Endometrial biopside yer yer proliferasyon yer yer sekresyon fazı gös~ teren endometrium mevcut idi. Yapılan ultrasonik muayenede sol regio kolik bölgede abdomen duvarının altında, dolu mesane ile arasında kalın bir 32

3 GtJNDE$ - AKSU... tjludac - saydam - :ıiılez duvar göstermeyen, echo free saha ihtiva eden, B -J.Q cm. çapında, yuvarlak bir kitle mevcut idi. Uterus ve adneksler tamamiyle; normaf. görünümda idi (Şaki 1 : 1 ). Şekil: 1-1 No'lu vakada ultrasonik görünüm. Batın duvarının hemen altında, dolu mesane ile arasında kati bir hudut göstermeyen. uecho - free saha» ihtiva eden kitle. [Batın muaytınesinde sol regio. kolika bölgesinde palpe edilmiştir). m ~ Mesane k - Kitle b :;:: Barsak echo'ları Yapılan laparatomrae adı geçen bölgede inen kolon, transvers kolon, ve jejunum ansları arasında bu organlar ve ometum ile ileri derecede iltisaklı, immobil, koyu kahverengi görünümde, yuvarlak 7 x 9 cm. ebadında bir kitle saptandı. Uterus, adneksler ve diğer batın organları normal görünümde idi. Bu kitle barsaklardan ve omentumdan kunt ve keskin disseksiyonla ayrıldı, tümüyle çıkartıldı (Şekil : 2). Peroperatuar yapılan kitle kesitin de makroskopik olarak eski kôagulum ve nekroze dokular yanında plasenta parçaları görülmekteydi. Dejenere do:.

4 ZEYNEP.. ICAMtL TIP BULTBNt Şekil : 2 - Sol regio kolika bölgesinde inen kolon, tranvers kolon ve jejunum anılara anuunda bu organlar ve omentum ile ileri derecede iltisakh kitlenin laparotomi eınasandaki görünümü. k = Kitle O -- Omentum kular arasında ayrıca embiryo seçilemedi. Histopatolojik tetkikte kısmen hyalini dejenerasans ve nekroze uğramış koryon vi.llusları saptandı (Lab. No: 4098/81 ). Postoperatuvar önemli bir sorun oluşmadı. Hasta 13. gün şifa ile taburcu edildi. VAKA: 2 - H.B. 25 yaşında 5 senelik evli, Gravida 3, para 2, abortus O. 9 haftalık amenore, kasıklarda sancı ve 2 haftadır düzensiz vagina! kanama nedeniyle kliniğimize başvurdu. Pelvik muayenede spekulum ile kaviteden kanama saptandı. Korpus normalden büyük, korpusun arkasında Douglas ve sol parametrial bölgeyi dolduran, solda kemik pelvise kadar uzanan, ağrılı, yarı solid kıvamda bir kitle mevcut idi. Sağ adneksiyel bölge normal bulundu. Yapılan labaratuar muayenelerinde eritrosit: /mm3 Hb.: %67 Lökosit: 4.000/mm 8 olacak şekilde orta derecede anemi, Planotest : Menfi, diğer laboratuar bulguları ise normal hudutlarda saptandı. Endometrium biopsisinde hiperplazik guddeler görüldü. Ultrasonik muayenede mesanenin hemen altında ve arkasında, mesane ile arasında kati bir hudut görülemeyen, echo.. free saha gösteren, 1 O 12 34

5 Gtl'NDBŞ - AKSU.,... ULlJDAC - SAYDAM - EltEZ cm. çapında yarı kistik kıvamda bir kitle görüldü. Uterus ayrıca bu kitle ara.. sından seçilemedi adnaksiyel bölgede özellik görülmedi (Şekil : 3). Şekil : 3-2 No'lu vakanın ultrasonik görünümü. Dolu mesanenin arkasında kitlenin görünümü. Douglaır boşluğundaki m - Mesane k = Kitle Ertesi gjln.ü yapı lan laparatomide uterusun arkasında, Douglas boşlu.. ğuna yerleşmiş, önde omentum, ve uterus, arkada rektum ve sigmoid ile iltisaklı, koyu renkli, ultrasonik muayene bulguları ile uyuşan bir kitle sap-. tandı. Uterus ve tubalar salim görünüyordu. Kitle iltisaklarmdan keskin ve künt disseksıyon ile ayrıldı. Preoperatuar kitle kesitinde koagulum, ayrıca hiyalini. dejeneresans ve nekroza uğramış doku kitleleri ve plasenta parça;. lan mevcuttu. Histopatolojik tetkikte intraabdominal gebelik teşhisi doğru-, landı [Lab. No. 4208/81 ). Postoperatif devre olaysız. seyretti. Hasta 11. gün şifa ile evine taburcu edildi. 35

6 ZSYNBP.. ICAMtL TIP B'VLTENI DiSKÜSVON Abdominal gebelik çok nadir rastlanılan ve ciddi sorunlar yaratan ektopik gebelik tipidir. İnsidansı oldukça değişiktir, 3371 ila full term doğum vakasında bir görüldüğü bildirilmiştir (13). Genellikle ila doğumda bir adet abdominal dış gebeliğe tesadüf edildiği bildirilmektedir (7). Kliniğimizde, yılları arasında' total doğum içinde iki adet abdominal dış gebelik görülmüştür. Bu rakam diğer bütün oranlardan da düşüktür (10) yılında Studderford'un koyduğu kaideler abdominal dış gebeliğin tanımında kriter olara~ kullanılmaktadır. Bu kriterler şunlardır : 1 - Her iki tqp ve overle.r salim olmalı, herhangi bir lezyon görülmemelidir. 2 - Uteroperitoneal bir fistül olmamalıdır Gebelik özellikle peritona.al yüzeyde yerleşmiş olmalı ve tüpteki primer nldasyonu müteakip sekonder olarak implantasyon ihtima.. lini ekarte t;ldecek kadar.gebe?lik genç olmalıdır. 4 - Fetus orjinal intakt amniotik kese ile çevrilmiş olmalıdır. ) Abdominal dış gebeliğin teşhisi oldukça goçtür. Ancak ciddi intra.. ab.. dominal kanamalara neden olabileceğinden erken teşhisi de o den.. li gereklidir. Teşhisin doğrulanması için gebelik ürünlerinin uterusun dışın.. da olduğunu ispat etmek gerekir. İlerlemiş gebelik haftalarında eğer uterus fetusdan ayrı olarak palpe edilirse, histerosalpengografi ile veya endüksiyo.. na cevap alınmaması ile abdominal gebelik teşhisi 'doğrulanabilir. Kati teş his batın grafileri ile konur. Tranvers duruşta ve uabdominal kavitede yüzen fetus imajı teşhisi kolaylaştırır. Radyolojik muayenede ayrıca gebe uterus gölgesinin görülmemesi, fetus ve kısımlarının çok net olarak seçilmesi, mükerrer radyolojik muayenelerde fetusun aynı pozisyonda k~lması, ektrau.. ferin olarak alt abdomene uyan bölgede bir kitle görülmesi teşhis açısından son derece önemlidir (14, 4). Abdominal dış gebelik teşhisindeki gecikme ile maternal morttalite 0 106, fetal mortalite oranı, ise, 0to95'e kadar yükselir. İntraabdominal kanama, pa.. rinatal mortalite ve morbiöite Oram abdominal gebeliğin uzaması ile oran.. tıh olarak artar (9, 6l~ Eğer ilerlemiş abdominal gebelikte fetus yaşamaya muvaffak olursa bu bebeğin anomalili olma insidansı 0ıo 'e kadar yük.. selir (3, 11 ). Sonuç olarak vurgulamak isteriz ki gerek maternal ve fetal 38

7 CUNDEŞ - AK.SU _. VLtJDAC _. SAYDAM - mmz mortalite, gerekse,fetal anomali oranı hayli yüksek seviye.jere ulaştlğı için abdominal gebelik vakaları mümkün olduğu kadar erken teşhis edilmeli ve diagnoza varılır varılmaz derhal müdahale edilmelidir. Teşhisi kolaylaştırmak için kullanılan histerosalpengografiı pelvik an.. jiografi, laparoskopi, sistografi ve aortografi gibi spesifik yöntemlerin pek çok sakıncah yanları mevcuttur (1). Bu nedenle son yıllarda statik ve real.. time ultrasonik yöntemler abdominal gebeliğin teşhisinde önemli rol oyna.. maktadır. Abdominal dış gebelik için bazı ultrasonik kriterler konmuştur (1). 1 - Uterusun dışında gestasyonel kese görülmesi ve uterus olarak saptanan kitlenin pelvisde fetusdan ayrı olarak bulunması (8). ' ' 2 - Fetus veya kons.epsiyon ürünleri ile mesane arasında uterus duvarının görülmemesi Fetal kısımların veya gebelik ürünlerinin abdominal duvara çok ya.. kın olması ve arada uterus duvarının bulunmaması. 4- Fetusun ekzantrik pozisyon veya anormal habitus ile duruşu. 5- Plasentanın uterus kavitesi dışına yerleşmesi. 6-- Plasentanın fötüs göğüs veya kafasının hemen yakınında olnıçışı, ara.. da amniotik sıvı bulunmaması (5). Ancak belirtilen bu kriterler ve bulgular ilerlemiş gebelik ayları için geçerlidir. Fetus kısımları teşekkül etmeden ve ultrasonografik olarak sap.. tanmadan önce, erken gebelik haftaları içindeki erken teşhisi özellikle kli.. nik açıdan önem taşır. Bu nedenle gerek çok erken gebelik olması gerekse hyalini dejeneresans ve nekroz nedeniyle fetus kısımlarının görülemediği iki adet abdominal dış gebelik vakasını prezante etmeyi düşündük. Vakalarımızm birinci ilginç yanı hastaların.9 ve 10 haftalığa uyar biçfmde çok erken gebelik devrinde yakalanmış olması, ikinci ilginç yanı ise embir.. yo ve fetusun parsiyel hyalini dejeneresansı ve nekrozu nedeniyle gebelik ürünlerinin spesifik ultrasonik bulgular vermemesidir. Abdominal gebelik teşhisi ancak peroperatuvar piyesin makroskopik incelemesi esnasında plasenta parçalarının görülmesi ve histopatolojik tetkikleri He teyid edilmiştir. Her iki vakada da abdominal dış gebelik için yukarda sayılan kriterler ultrasonik muayenede saptanamamıştır. Sadece kitle ile mesane arasında belirgin bir uterus duvarının görülmeyişi şüpheyi davet edicidir. Bu kriter.. lerin ultrasonik muayenede saptanmayışınıh 2 nedeni mevcuttur~ 1 -- Vakaların erken gebelik devrinde oluşu :3:1

8 ,ZEYNEP.. KAMİL TIP BULTENI 2 - Yerleşme yerinin elverişsiz olması nedeniyle gebelik ürünlerinin kısmen hyalini dejeneresans ve nekroza uğrayarak karakteristik görünümü kaybetmesi. Ancak bu tip atipik ultrasonik görünüm acil olmayan bir jinekolojik tabloda da saptanabilir (Kist, myom vb. glbi). Bu nedenle abdomfnal dış gebelik gibi derhal müdahale edilmesi gereken bir tablo ile, izlenerek karar ve rilmesi gereken vakalarm ultrasonik bulgular ile karışması olasılığı gerek klinisyen gerekse ultrasonograf açısından önemlidir. Vakalarımızı prezante etmemizin nedeni acil bir batın tablosu ve anlamlı la.boratuar bulguları olmamasına rağmen bu tip nonspesifik bir görünüm ile karşılaşıldığı zaman abdominal gebeliğin de düşünülmesidir. LİTERATÜR 1 - Allibone, G. W., Fagen, C. J. Porter, S. C.: The sonographic features of intraabdominal pregnancy. J. Clin. Ultrasound. 9 : 383, Arısan, K. : Doğum Bilgisi Çeltüt Matbaacılık Koli. Şti. lstanbul, Clark, J. F. J., Jones, S. A.: Advanced ectopic pregnancy. J. Reprod. Med. 14: 30, Cockshott, W. P., Lawson, J.: Radiology of advanced abdominal pregnancy. Radiology 103: 21, Garret, W. J., Ward, J. P., Kossof, G.: Ultrasonic and radiojogical investigation of abdominal pregnancy. Austral Hadiol. 19 : 334, Higham, R.: Abdominal pregnancy. Med. J. Austral. 1.: Jahier, H., Jahier, J.: Grossesese.extrauterine apres le cinquime. niois. E. M. C. Obstetricque Tome , 10, Kobayashi, M.: lllustrated manual of ultrasonography in obstetrlcs and gynecology. Tokyo, lgahu, Shoin Ud, 1974, p: 172~ Radman, H. M.: Abdominal pregnancy. Pathogenesis, diagnosis and freatment. Sol.ıth: Med. J. 7: Saydam, O., Hülagu, C., Onarır, R., Ocak. V.: Ovariuma implante :>lmuş btr.abdomliıal dış gebelik vakası. Cerrahpaşa.Tıp Bülteni, 10 : 245, Siegel, H. A.; Advanced abdominal pregnancy with fetal and nıaternal survival. J. lntern. Coll. Surg. 18: 77, ~ Studderford, W. E.: Primary peritoneal pregnancy. Am. J. Obstet. Gynec. 44: 487, Te Linde, R. W. and Mattingly, R. F. :Operative gynecology. Ed. 4. J. B. Uppincott Company Philadelphia and Toronto, 1970, p: Weinberg, C. R., Ciccalese, G., Abbasoğlu, S. : Radiologial, diagnosis of extrautarine pregnancy. Radiology 80: 69,