I. TEM NATLARA A T ÖZEL fiartlar

Transkript

1 Say n Sigortal m z, Öncelikle, fiirketimizi tercih etti iniz için teflekkür ederiz. Sa l k sigortas poliçeniz ile ilgili ayr nt l bilgiler afla da bilgilerinize sunulmaktad r. Afla daki bilgiler sizi oldukça ayd nlatacakt r. Ancak bilgi almak istedi iniz her konuda sa l k sigortas kart n z n arkas ndaki telefon numaras n arayarak bize ulaflabilirsiniz. Herhangi bir sa l k sorunu ile karfl laflt n zda öncelikli olarak fiirketimizi arayarak poliçenizin teminatlar ndan nas l yararlanaca n z hakk nda bilgi alman z tavsiye ederiz. Anlaflmal sa l k kurulufllar m z hakk nda adresinden veya fiirketimizi arayarak bilgi alabilece inizi hat rlat r, sa l kl günler dileriz. I. TEM NATLARA A T ÖZEL fiartlar SA LIK S GORTASI POL ÇELER N N KAPSAMI Anadolu Anonim Türk Sigorta fiirketi (Anadolu Sigorta) Sa l k Sigortas Genel fiartlar ve Anadolu Sigorta Sa l k Sigortas Özel fiartlar çerçevesinde sigortal n n, sigorta bafllang ç tarihinden sonra ortaya ç kan hastal klar na ait tetkik ve tedavi giderlerini, poliçesinde belirtilen teminatlar n kapsam ve limitleri dahilinde tazmin eder. Sigorta teminat, kapsama al nan kiflilerin do ufltan gelen rahats zl klar ve sigorta bafllang ç tarihinden önce tedavi görmüfl olduklar ve/veya varl ndan haberdar olduklar rahats zl klardan ileri gelebilecek tetkik ve tedavi giderlerini kapsamamaktad r. B L NMES GEREKEN ÖNEML KONULAR Anlaflmal sa l k kurulufllar nda kadrolu olmayan doktorlar n yapt klar ifllemler Tüm ürünlerde teminatlar n hepsi için geçerli olmak üzere, yurt içindeki anlaflmal sa l k kurulufllar nda sigortal lar, o tedaviyi yapabilecek kadrolu doktor bulunmas na ra men, kadrolu olmayan doktorlar tedavi ederse, bu doktorlara ve ekibine (asistan, anestezi uzman ) ödenecek ücret, Anadolu Sigorta n n sa l k kuruluflu ile imzalad sözleflme kapsam nda, anlaflmal kurulufla kadrolu doktor ve ekibi için ödeyece i ücret kadar olacakt r. Kadrolu olmayan doktorun talep etti i ücret kadrolu doktora ödenecek ücretten fazla ise aflan k s m sigortal taraf ndan doktoruna ödenecektir. Bu nedenle anlaflmal kurulufllarda kadrolu doktorlara tedavi olmayan sigortal lar n ameliyat olmadan önce mutlaka fiirketimiz yetkilileri ile konuflarak, kadrolu doktor için fiirketimizin ödeyece i tutar ö renmeleri ve doktorlar n n talep ettikleri ücret ile kadrolu doktor ücretini karfl laflt rmalar gerekmektedir. Ameliyat n yap ld anlaflmal sa l k kuruluflunda o ameliyat yapacak kadrolu doktor bulunmad takdirde, d flar dan getirilen doktor ve ekibi için sigorta flirketi, o sa l k kurulufluyla yapt anlaflmada belirtilen doktor ücretini ödeyecektir. Anlaflmalı olmayan sa lık kurulufllarında doktorların yaptıkları ifllemler Anlaflmalı olmayan saglık kurulufllarında ya da muayenehanelerde, doktor ve ekibininin (asistan, anestezi uzmanı) yaptı ı tedaviye yönelik ifllemler (küçük müdahale, ameliyat, radyoterapi, kemoterapi vb.) ile tanıya yönelik giriflimsel tetkikler (Kolonoskopi, gastroskopi, sistoskopi, biyopsi, USG eflli inde biyopsi, anjiografi, MR eflli inde anjiografi vb.) için ödenecek doktor ücreti Türk Tabipler Birli i Asgari Ücret Tarifesinde belirtilen tutar kadar olacaktır. Bu nedenle, flirketimizin anlaflmalı olmadı ı sa lık kurulufllarında yaptıracakları tedavilerden önce sigortalıların flirketimizi arayarak doktorlara ödenecek tutarlar hakkında bilgi almaları çok önemlidir. Çünkü, yukarıda sayılan ve anlaflmalı olmayan sa lık kurulufllarında yaptırılan ifllemler için doktorun talep etti i tutar, Türk Tabipler Birli i Asgari Ücret tarifesinde belirtilen tutardan daha fazla olursa, aradaki fark sigortalı tarafından ödenecektir. Yurtd fl nda yap lan tedaviler Sadece poliçelerinde yurt d fl tedavi teminatlar olan sigortal lar için geçerlidir. Yurtd fl nda yap lan tedaviler için ödenecek tutarlar poliçelerdeki yurtd fl teminat tablolar nda ayr ca belirtilmektedir. Özellikle belirtmek gerekir ki; yurtd fl ndaki ayakta ve yatarak tedavi giderleri poliçelerde belirtilen limitlere kadar ödenmektedir. Bu nedenle yurtd fl nda planl olarak tedavi olacak sigortal lar, yurtd fl na gitmeden önce olacaklar tedavi hakk nda fiirketimize bilgi vermeli ve bu tedavi için ödenecek tutar hakk nda fiirket yetkililerimizden bilgi almal d rlar. fiirketimizin yurtd fl nda direkt ödeme anlaflmas imzalad sa l k kurulufllar bulunmamaktad r. Ancak fiirketimiz, yurtd fl nda çok say da ülkede anlaflmal sa l k kurulufllar bulunan bir asistans firma ile sigortal lar m z n bu anlaflmalardan yararlanabilmeleri amac yla bir sözleflme imzalam flt r. Bu sözleflmeye göre sigortal lar n, yurt d fl nda yatarak tedavi görecekleri sa l k kuruluflunun ad n Anadolu Sigorta ya önceden bildirmeleri ve tedavi görülecek sa l k kuruluflunun fiirketimizin anlaflmal oldu u asistans firma ile anlaflmas bulunmas durumunda, söz konusu tedaviye iliflkin giderler sigortal n n poliçe teminat limitleri dahilinde fiirketimiz taraf ndan do rudan yurt d fl ndaki ilgili sa l k kurulufluna ödenecektir. Ancak, sigortal lar n yatarak tedavi görecekleri sa l k kurulufllar n n asistans firma ile anlaflmas bulunmuyorsa sigortal lar sa l k giderlerini sa l k kurulufluna kendileri ödeyecek daha sonra fatura ve ilgili raporlar fiirketimize iletecekler, ödeme, poliçe genel ve özel flartlar çerçevesinde sigortal lar n banka hesaplar na yap lacakt r. 1

2 Sigortal lar yurt d fl ndaki ayakta tedavi giderlerini önce kendileri ödeyecekler, sonra ödenmek üzere fatura ve ilgili evraklar fiirketimize göndereceklerdir. Ameliyatlar n s n fland r lmas Poliçede belirtilen teminat tablolar ndaki ameliyatlar n s n fland r lmas nda Türk Tabipler Birli i Asgari Ücret Tarifesi esas al nmaktad r. Bu tarifede olmay p Teminat Tablolar nda belirtilen Ekstra Büyük Ameliyat s n f na, tek bafl na birimi 2500 ve daha üstü olan ameliyatlar girmektedir. Ekonomik ürünlerin özellikleri Ekonomik ürünlerden birini sat n alan sigortal lar, daha az prim ödeyerek, sadece fiirketimizin daha uygun fiyatlar üzerinden anlaflma yapt sa l k kurulufllar nda tedavi olmay ve acil durumlar haricinde fiirketimizin anlaflmal olmad sa l k kurulufllar ndaki sa l k giderlerinin karfl lanmayaca n kabul etmifllerdir. Ekonomik ürünler kapsam nda olan sigortal lar n belirtilen acil durumlar haricinde afla daki sa l k kurulufllar nda ve bu sa l k kurulufllar na sahip olan firmalar n ileriki tarihlerde sahip olacaklar yeni sa l k kurulufllar ndaki giderleri karfl lanmayacakt r. Ekonomik planlarda sigortal lar n hangi sa l k kurulufllar nda tedavi olacaklar na sigorta flirketi karar verecektir. Ayr ca ekonomik planlar kapsam nda olan sigortal lar n acil durumlar haricinde fiirketimizin anlaflmal olmad sa l k kurulufllar ndaki giderleri de poliçe kapsam nda karfl lanmayacakt r. Eko planlarda acil durumlar haricinde afla daki kurulufllardaki sa l k giderleri karfl lanmaz. Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi Ac badem, Ac badem Hastanesi Kozyata, Ac badem Carousel Hastanesi, Ac badem Hastanesi Bursa, Ac badem Göz Sa l Merkezi, Ac badem Ba dat Cad. Poliklini i, Ac badem Etiler Poliklini i, Ac badem Soyak Poliklini i, Ac badem Beylikdüzü Poliklini i Alman Hastanesi Grubu Alman Hastanesi, Bahçeflehir Sa l k Merkezi Amerikan Hastanesi Grubu Amerikan Hastanesi, Amerikan Zekeriyaköy Poliklini i, Med-Amerikan Poliklini i Florence Nightingale Grubu Florence Nightingale Hastanesi, Metropolitan Florence Nightingale Hastanesi, Avrupa Florence Nightingale Hastanesi International Hospital Grubu International Hospital, International Hospital Etiler Poliklini i Memorial Grubu Memorial Hastanesi Memorial Suadiye Poliklini i Di er ntermed T p Merkezi Eko Planda anlaflmal olmayan sa l k kurulufllar nda sadece afla da belirtilen acil durumlarda yap lan ifllemlere ait giderler poliçede belirtilen teminat limiti dahilinde ödenecektir. Suda bo ulma, trafik kazas, yüksekten düflme, uzuv kopmas, elektrik çarpmas, donma, so uk çarpmas, s çarpmas, ciddi yan klar, göz yaralanmalar, zehirlenmeler, anafilaktik tablolar, kemik k r klar, miyokard enfarktüsü, hipertansif ensefalopati, akut serebrovasküler atak, ani felçler, fleker ve üre komalar, akut masif kanamalar, akut böbrek yetmezli i, menenjit, ensefalit, beyin apsesi, solunum yollar nda yabanc cisim. Ayr ca ekonomik ürünler kapsam nda sigortal olan sigortal lar n yurtd fl ndaki sa l k giderleri poliçe kapsam nda de ildir. 2

3 TEM NATLARIN AÇIKLAMALARI Afla da fiirketimizin sa l k sigortas ürünlerindeki teminatlara iliflkin aç klamalar yer almaktad r. Sigortal lar, afla da aç klamalar yap lan teminatlardan, poliçelerinde bu teminatlar varsa yararlanabileceklerdir. Sigortal lar poliçelerinde bulunmayan teminatlardan yararlanamazlar. A. Ayakta tedavi teminatlar Ayakta doktor muayenesi, ilaç, tan, fizik tedavi ve TTB Asgari Ücret Tarifesi nde tek bafl na birimi 150 birimden afla olan küçük ameliyatlara (K r klara alç uygulanmas, derideki yaralar n dikifli, gözden yabanc cisim ç kar lmas vb.) iliflkin giderler Ayakta Tedavi Teminat kapsam nda de erlendirilir. Tedavi süresi 24 saati aflmayan ve/veya müflahede (Gözlem) onay verilen vakalarda tüm giderler Ayakta Tedavi Teminat dahilinde ödenir. 1. Doktor muayene giderleri: Bu teminat sadece poliçelerinde doktor muayene teminat olan sigortal lar için geçerlidir. T.C. Sa l k Bakanl 'nca çal flma ruhsat verilmifl hastane ve kliniklerde görevli ve/veya özel muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca yap lacak muayenelerin giderleri ve yurtd fl ndaki doktorlar n yapt muayenelerin giderleri poliçede belirtilen limit ve oran dahilinde ödenir. Ancak, lens ve optik merkezlerinde yap lan göz muayeneleri giderleri ve difl doktoru muayene faturalar teminat kapsam d fl ndad r. Teflhise yard mc olmak amac yla muayene esnas nda doktorun bizzat yapm fl oldu u teflhis yöntemlerine iliflkin giderler doktor muayene teminat içerisinde de erlendirilir. lk muayenedeki tan ile iliflkili olarak ayn doktorun 10. güne kadar yapt muayenelere iliflkin giderler teminat kapsam d fl ndad r. 0-6 yafl aras çocuklar n rutin doktor muayeneleri ile bayanlar n y lda 1 kez rutin jinekolojik doktor muayeneleri ve smear testleri ilgili teminatlardan ödenir. 2. laç giderleri (Ayakta): Bu teminat sadece poliçelerinde ayakta ilaç teminat olan sigortal lar için geçerlidir. Yurt içinde bir doktor taraf ndan muayene sonras düzenlenen reçetede yaz l olan ve sadece T.C. Sa l k Bakanl 'ndan ruhsatl ilaç ruhsat alm fl, farmasotik ( laç niteli indeki) ürünlere ait ilaç giderleri ile yurt d fl nda doktor taraf ndan yaz lan reçetelere ait ilaç giderleri sözleflme hükümleri çerçevesinde poliçede belirtilen limit ve oran dahilinde bu teminattan karfl lan r. Her bir reçete için en fazla 1 ayl k doza tekabül eden ilaç giderleri karfl lan r. laç giderlerinin ödenebilmesi için, doktora ödenen muayene ücretini gösteren serbest meslek makbuzu ya da fatura, ilaç giderlerine ait kasa fifli, ilaç isimleri okunacak flekilde kesilmifl ilaç kupürleri ve ilaç barkodlar ile doktor reçetesinin ibraz edilmesi; ayr ca ilaçlara ait fatura veya kasa fifli tarihinin poliçe geçerlilik tarihi içinde olmas gerekir. Doktor muayene sonras düzenlenen reçetelerde, doktorun veya sa l k kuruluflunun bulundurmas n n yasal olarak zorunlu oldu u Hasta Kay t Defteri ndeki protokol numaras ve sigortal ya konulan teflhis yaz lmal, ayr ca doktorun diploma numaras ve uzmanl k dal n gösteren kaflesi ve imzas mutlaka olmal d r. Bu formata uymayan reçeteler kabul edilmeyecektir. Eklem içerisine zerk edilen ilaçlar bu teminattan karfl lan r. 0-6 yafl aras çocuklar n koruyucu afl lar ve tüm sigortal lar n kuduz, tetanos ve grip afl lar bu teminat kapsam nda karfl lan r. Tedavi için hayati önem tafl yan, Türkiye de muadili olmayan ve Türk Eczac lar Birli i taraf ndan yurt d fl ndan ithal edilen ilaç giderleri sigortac n n onay vermesi kofluluyla karfl lan r. Sürekli kullan m doktor taraf ndan uygun görülen ilaçlara iliflkin giderler ancak Anadolu Sigorta n n onay ve ilaçlar n kullan m n n poliçe süresi içerisinde olmas kayd yla ödenir. Her türlü ilaç formunda haz rlanm fl bitki ve bitki elemanlar ile bitkisel ekstre ve distilat gibi fraksiyonlar içeren ilaçlar ve difl doktorunun reçete etti i ilaçlar poliçe kapsam d fl ndad r. 3. Tan birimleri giderleri (Ayakta): Bu teminat sadece poliçelerinde ayakta tan teminat olan sigortal lar için geçerlidir. SA LIK S GORTASI ÖZEL fiartlari Bir hastal k nedeniyle doktorun hastal teflhis edebilmesi için gerekli gördü ü her türlü tan birimleri (Laboratuar, radyoloji, kardiyoloji, nükleer t p vb.) giderleri poliçede belirtilen limit ve oran dahilinde ödenir. Tan ya yönelik giriflimsel tetkikler (Kolonoskopi, gastroskopi, sistoskopi, biyopsi, USG eflli inde biyopsi, anjiografi, MR eflli inde anjiografi vb.) bu teminattan karfl lan r. Radyolojik tetkiklere (USG vb.) iliflkin giderler, ancak söz konusu tetkiklerin ilgili uzman taraf ndan yap lmas halinde ödenir. Radyoloji uzmanl na sahip olmayan bir doktorun muayene s ras nda bizzat yapt radyolojik tetkiklere (USG vb.) iliflkin giderler ödenmez. 3

4 Anlaflmalı olmayan sa lık kurulufllarında yapılan tanıya yönelik giriflimsel tetkiklerin doktor ücretleri için ödenecek tutar, Türk Tabipler Birli i Asgari Ücret tarifesinde belirtilen tutar kadar olacaktır. Radyolojik ifllemler s ras nda kullan lan ilaç ve malzeme giderleri Tan (ayakta) teminat ndan ödenecektir. Sigortal lar n, tetkik yapt rmak için gittikleri sa l k kurulufllar na mutlaka kendilerini muayene eden doktor taraf ndan doldurulacak sevk ka d ve tazminat talep formu ile birlikte baflvurmalar zorunludur. Tazminat talep formu ve/veya doktor raporu olmayan tetkiklere ait tedavi giderleri ödenmeyecektir. 4. Küçük müdahale (küçük ameliyat) giderleri: Yurt içinde ayakta veya yatarak gerçekleflmifl olmas na bak lmaks z n, hastane veya doktor muayenehanesinde genel veya lokal anestezi alt nda veya anestezi olmadan tedaviye yönelik olarak yap lan ve birimi Türk Tabipler Birli i Asgari Ücret Tarifesi nde 150 birime kadar olan giriflimlere (K r klara alç uygulamas, derideki yaralar n dikifli, gözden yabanc cisim ç kar lmas, mide y kanmas vb.) iliflkin her türlü gider, ilgili teminatlar kapsam nda de erlendirilecek olan doktor muayene ve teflhis giderleri hariç olmak üzere, poliçede belirtilen limit ve oran dahilinde ödenir. Küçük Müdahale Teminat kapsam nda yap lacak ifllemlerde giriflim s ras nda kullan lacak malzeme, ilaç, pre- op kan tahlili ve müdahaleyi yapan doktor ücretleri bu teminattan karfl lan r. Doktor muayene, ayakta tan ve ayakta ilaç teminat olmayan poliçelerde küçük müdahale ile ilgili olsa dahi; ifllem öncesi ve sonras yap labilecek her türlü muayene, laboratuar ve radyoloji gibi tetkikler ile reçete edilen ilaçlara ait giderler poliçe kapsam nda de ildir. (Bu cümlenin istisnas olarak sadece k r k, ç k k ve burkulmalarda cerrahi müdahale öncesi yap lan doktor muayene ve röntgen giderleri bu teminattan karfl lan r.) Yurt d fl nda yap lan küçük müdahalelerde yurt d fl nda geçerli olan teminat limiti kadar ödeme yap lacakt r. PUVA tedavisine (Ultraviole fl n yla deri hastal klar n n tedavisi) iliflkin giderler Küçük Müdahale teminat ndan ödenir. Ayn seansta yap lan birden fazla müdahaleler, birimleri toplam 150 ve daha yukar da olsa bile, e er içlerinde tek bafl na birimi 150 ve daha yukar da olan bir müdahale yok ise, küçük müdahale teminat kapsam nda de erlendirilir. Yurt içindeki anlaflmal sa l k kurulufllar nda, sigortal lar, müdahaleyi kadrolu olmayan doktorlar yaparsa, bu doktorlara ödenecek ücret, Anadolu Sigorta n n sa l k kuruluflu ile imzalad sözleflme kapsam nda, anlaflmal kurulufla kadrolu doktor için ödeyece i ücret kadar olacakt r. Yurt içinde anlaflmal olmayan sa l k kurulufllar nda veya doktor muayenehanelerinde yap lan küçük müdahalelerde operatör doktora ödenecek ücret, TTB Asgari Ücret Tarifesi nde belirtilen tutar ile s n rl d r. 5. Kontrol amaçl mammografi ve meme ultrasonografisi: 40 ve üstü yafllardaki bayan sigortal lar n kontrol amaçl çektirdikleri mammografi ve meme ultrasonografisine ait giderler, sigortac n n belirledi i ve anlaflmal sa l k kurulufllar listesinde ayr bir tabloda belirtti i sa l k kurulufllar nda yapt rmalar flart yla, y lda 1 kez ve %100 oran nda karfl lanacakt r. Di er anlaflmal sa l k kurulufllar nda ya da anlaflmal olmayan sa l k kurulufllar nda yapt r lan kontrol amaçl mammografi ve meme ultrasonografisine ait giderler poliçe kapsam nda de ildir. 6. PSA (Prostat Spesifik Antijen): 40 ve üstü yafllardaki erkek sigortal lar n kontrol amaçl yapt rd klar PSA tetkikine ait giderler, sigortac n n belirledi i ve anlaflmal sa l k kurulufllar listesinde ayr bir tabloda belirtti i sa l k kurulufllar nda yapt rmalar flart yla, y lda 1 kez ve %100 oran nda karfl lanacakt r. Di er anlaflmal sa l k kurulufllar nda ya da anlaflmal olmayan sa l k kurulufllar nda yapt r lan PSA tetkikine ait giderler poliçe kapsam nda de ildir. 7. Fizik tedavi giderleri: Bu teminat sadece poliçelerinde fizik tedavi teminat olan sigortal lar için geçerlidir. Fizik tedavi yapmaya ehliyetli doktorlarca yap lan fizik tedavi giderleri ve her türlü a r tedavisine iliflkin tüm giderler, tedavinin ayakta ya da yatarak yap lmas na bak lmaks z n poliçede belirtilen fizik tedavi teminat n n limitleri ve seans limitleri ve oranlar dahilinde ödenir. Fizik tedavi yap lmas s ras nda faturaland r lan oda-yemek-refakatçi, doktor takibi, vb. giderler ilgili teminatlardan ödenmez, fizik tedavi teminat dahilinde ödenir. Fizik tedavi giderlerinin ödenebilmesi için, tedaviyi gerektiren görüntüleme sonuçlar (MR, tomografi, ultrason vb) ve ayr nt l doktor raporunun (fizik tedavinin kaç seans gerekli oldu u, bir seansta yap lmas gerekli tedavinin ayr nt l dökümü) Anadolu Sigorta ya ulaflt r lmas gerekmektedir. 4

5 8. Ameliyat sonras fizik tedavi giderleri: Ameliyat veya yo un bak m gerektiren bir tedaviden sonra, iki ay içerisinde gerçekleflen ve söz konusu tedaviyi tamamlay c nitelikteki fizik tedavi giderleri, ayakta veya yatarak gerçekleflmifl olmalar na bak lmaks z n teminat n limitleri, poliçenin özel ve genel flartlar dahilinde ödenir. 9. Check up: Sadece bu teminata sahip olan sigortal lara poliçelerinin ekinde verilen listedeki sa l k kurulufllar nda yapt r lmas flart yla, afla daki tetkiklere ait giderler y lda 1 kez ve %100 oran nda karfl lan r. Dahiliye Muayene, EKG, Akci er PA, Ürik Asit, Total Kolestrol, LDL Kolestrol, Kan Say m (18 Parametre), Glukoz (Açl k Kan fiekeri), Tam drar. Bu teminat 14 (dahil) ve üstündeki yafllarda olan sigortalılar için geçerlidir. B. Yatarak tedavi teminatlar : Ameliyatl ve/veya ameliyats z yatarak tedaviler, sigortal n n yatmas n gerektirmeyen ve TTB Asgari Ücret Tarifesi nde tek bafl na birimi 150 veya daha yukar da olan cerrahi ve ortopedik müdahalelere iliflkin giderler yatarak tedavi kapsam nda de erlendirilir. Ancak, Yat fl süresi 24 saati aflmayan ameliyats z tedavilere iliflkin giderler Ayakta Tedavi Teminatlar dahilinde karfl lan r. Tetkik amaçl yat fllar, Yatarak Tedavi Teminat kapsam d fl ndad r. Ameliyat öncesi anestezi uzman n n yap lmas n istedi i tetkikler Yatarak Tedavi Teminat n n limiti dahilinde ödenir. Anlaflmal sa l k kurulufllar na verilen yat fl onaylar süresiz de ildir. Verilen yat fl onay, yedi gün içerisinde gerçekleflmesi ve poliçenin yürürlükte olmas kayd yla geçerlidir. Belirtilen sürelerden sonra hastanede yatarak tedavi görülmesi gerekiyorsa sigortal n n ve sa l k kuruluflunun tekrar provizyon verilmesi için baflvurmalar gerekmektedir. 1. Ameliyat giderleri: Sigortal n n tedavisinin cerrahi müdahale gerektirdi inin doktor raporu ile belgelenmesi ve cerrahi müdahalenin sa l k kurulufllar nda yap lmas kayd yla, ameliyathane kullan m bedelini, ameliyat s ras nda kullan lan malzeme ve ilaç giderlerini, operatör doktor ve ekibinin (Asistan ve anestezi uzman ) ücretini kapsayan ameliyat giderleri, teminat tablosunda belirtilen limitler ve poliçe özel ve genel flartlar dahilinde ödenir. Ameliyat ön onay n n al nmas : Sigortal lar, acil t bbi durumlar haricinde, ameliyat olmadan bir kaç gün önce, ameliyat yapacak olan doktorun dolduraca ve anlaflmal sa l k kurulufllar nda mevcut bulunan Hastanede Yatarak Tedavi Bilgi Formu nun sigortac ya fakslanmas n sa layarak, ameliyat olacaklar n fiirketimize bildirmelidirler. Sigortal lar m z n planlanan yatarak tedaviden önceki günlerde giderlerin ödenip ödenmeyece i hakk nda fiirketimiz yetkilileri ile görüflüp teyit almalar, yat fl ifllemleri s ras nda hastanede bekleyerek zor durumda kalmamalar aç s ndan önemlidir. Operatör doktor ve ekibine ödenecek ücret: Sigortal lar n dikkat etmeleri gereken di er önemli bir konu da; ameliyat gerçeklefltirecek olan doktorun operatör ücreti olarak alaca tutar n ameliyat olmadan önce ö renilmesi ve bu tutar n poliçe kapsam nda ödenip ödenmeyece inin sigorta flirketine sorulmas d r. Özellikle, anlaflmal sa l k kurulufllar nda hastanenin kadrolu doktoruna de il de d flar dan getirilen bir doktora ameliyat olan sigortal lar için bu konu önemlidir. Çünkü, SA LIK S GORTASI ÖZEL fiartlari Anlaflmal sa l k kuruluflunda yap lan bir ameliyat için operatör doktor ve ekibi (Asistan, anestezi uzman ) d flar dan getirildi i takdirde, operatör doktor ve ekibine ödenecek ücret, en fazla, ameliyat n yap ld sa l k kuruluflunun sigortac yla yapt sözleflmede belirtilen kadrolu doktor ücreti kadar olacakt r. D flar dan gelen doktorun talep etti i ücret, sigorta flirketinin kadrolu doktor ve ekibi için sa l k kurulufluna ödeyece i tutardan fazla olursa aradaki fark sigortal ödemek zorunda kalacakt r. Ameliyat n yap ld anlaflmal sa l k kuruluflunda o ameliyat yapacak kadrolu doktor bulunmad takdirde, d flar dan getirilen doktor ve ekibi için sigorta flirketi, o sa l k kurulufluyla yapt anlaflmada belirtilen doktor ücretini ödeyecektir. Anlaflmal olmayan sa l k kurulufllar nda ya da muayenehanelerde yap lan ameliyatlarda operatör doktorlara ve ekibine (asistan, anestezi uzman ) ödenecek ücret Türk Tabipler Birli i Asgari Ücret Tarifesinde belirtilen tutar kadar olacakt r. Ayn seansta birden fazla ameliyat n yap lmas ve bu ameliyatlardan baz lar n n sigorta kapsam na girmemesi halinde, kapsama girmeyen ameliyat veya ameliyatlarla ilgili giderler karfl lanmaz; sigorta kapsam na giren ameliyat veya ameliyatlarla ilgili giderler ise, söz konusu ameliyat n TTB Asgari Ücret Tarifesi nde belirtilen biriminin, ayn seansta yap lan ameliyatlar n toplam birimi içindeki a rl oran nda ödenir. Hastane koflullar nda yap lan kateterli koroner anjiografi giriflimine, d fl gebelik operasyonuna ve ESWL operasyonuna (Böbrek tafl k r lmas ) ait giderler ameliyat teminat ndan ödenir. 5

6 2. Hastane oda-yemek-refakatçi giderleri: Sigortal n n yatarak tedavi görmesi halinde, sa l k kurulufllar nda yatarak tedavisini gerektiren her vakada, her tam gün için oda-yemek-refakatçi giderleri poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel flartlar dahilinde ödenir. Lüks oda veya suit oda gibi odalarda yat fl halinde, yatak, yemek ve refakatçi giderleri için, tedavi olunan hastanenin tek kiflilik özel oda giderleri kadar ödeme yap l r. Aradaki fark sigortal taraf ndan ödenir. 3. Yo un bak m giderleri: Sigortal n n sa l k kurulufllar nda yo un bak m ünitesinde yat fl na neden olan her vakada, en fazla 90 günlük yo un bak m giderleri, poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel flartlar dahilinde ödenir. 4. Doktor takibi giderleri: Sigortal n n sa l k kuruluflundaki yatarak tedavisi s ras nda doktor taraf ndan yap lan takiplere iliflkin giderler, poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel flartlar dahilinde ödenir. Doktor takibi giderlerinin sa l k kuruluflunun faturas nda ayr bir kalem olarak belirtilmifl olmas gerekmektedir. Hasta takibi ve konsültasyon için d flar dan doktor getirildi i takdirde, doktora ödenecek ücret, hastane ile sigorta flirketinin yapm fl oldu u anlaflmada belirtilen ve kadrolu doktora ödenecek olan ücret kadar olacakt r. D flar dan getirilen doktor daha fazla ücret talep ederse, aradaki fark sigortal taraf ndan ödenecektir. Sigortalının anlaflmalı olmayan sa lık kurulufllarındaki doktor takibi giderleri Türk Tabipler Birli i Asgari Ücret Tarifesi'nde belirtilen tutar kadar karflılanır. Faturadaki tutar TTB Asgari Ücret Tarifesinde belirtilen doktor takibi tutarından fazla ise bu tutar sigortalı tarafından ödenecektir. 5. laç giderleri (Yatarak): Sigortal n n sa l k kurulufllar nda yatarak tedavisi s ras nda kullan lan ilaçlar n giderleri, poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel flartlar dahilinde ödenir. 6. Tan birimleri giderleri (Yatarak): Yatarak tedavi s ras nda gerçekleflen tan birimleri giderleri, poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel flartlar dahilinde ödenir. Anlaflmalı olmayan sa lık kurulufllarında yapılan tanıya yönelik giriflimsel tetkiklerin doktor ücretleri için ödenecek tutar, Türk Tabipler Birli i Asgari Ücret tarifesinde belirtilen tutar kadar olacaktır. C. Di er teminatlar: 1. Do um giderleri: Bu teminat sadece poliçelerinde do um teminat olan sigortal lar için geçerlidir. 6 Teminat n yürürlü e girmesi: Do um teminat, sigortal n n poliçe kapsam na dahil olmas ndan 1 y l sonra yürürlü e girer. lk poliçe y l nda gerçekleflen do um giderleri, gebelik mutad kontrolleri, gebelik ve do umun neden oldu u komplikasyonlara iliflkin giderler teminat kapsam d fl ndad r. Do um teminat ile ilgili giderler sigortal n n 2. poliçe y l nda ödenmeye bafllar. Teminat n kapsam : Normal do um, sezaryen giderleri, gebelik mutad kontrollerine ait giderler ve gebelik ve do umun neden oldu u rahats zl klara iliflkin giderler (Zorunlu kürtaj, düflük, düflük tehdidi, gebelik kusmalar, do um sonras komplikasyonlar vb.) Do um Giderleri teminat limiti dahilinde %100 oran nda ödenir. Ek olarak oda-yemek-refakatçi, tan birimleri, ilaç, doktor ve di er teminatlar yürürlü e girmez. Do um s ras nda gerçekleflen giderler, 1 y ll k poliçe döneminde sadece 1 kere ödenir. Gebe kal nmas halinde sorunlu bir gebelik yaflan p yaflanmayaca n n veya önceki gebelik döneminde yap lan bir düflü ün nedeninin araflt r lmas na yönelik giderler poliçe kapsam nda de ildir. Zorunlu kürtaj, ancak gebelik süresince anne ve bebe in sa l n tehlikeye sokan durumlarda ve bu durumun doktor raporu ve USG ile belgelenmesi kofluluyla bu teminat kapsam nda de erlendirilir. Ebeveynleriyle veya ebeveynlerinden biriyle birlikte çocuk statüsünde sigortal olan bayanlar Do um Giderleri teminat ndan yararlanamazlar. Yeni Do an Bebek le lgili Giderler: Do umdan hemen sonra, bebek hastaneden ç kmadan, sa l kl yeni do an bebekle ilgili rutin doktor muayene, ilaç ve rutin tetkik ( Açl k kan flekeri, tiroid tarama testi, fenilketonüri, kan grubu tayini) giderleri Do um Giderleri teminat limiti dahilinde ödenir. Ancak bebe in do ufltan gelen rahats zl klar ve bunlar n komplikasyonlar (Düflük tart l l k, prematürite, prenetal asfiksi, metabolik hastal k, do um travmas vb.) ile ilgili giderler ve kuvöz masraflar poliçe kapsam d fl ndad r. Bebek sigorta kapsam na al nmak istenirse, 1 ay içinde bebek ad na ebeveyni taraf ndan doldurulmufl bir Kabul Formu ve bebe in sa l k durumunu gösteren bir doktor raporu ile birlikte sigortac ya baflvurulmal d r. Bebek, sigortac n n onaylamas kofluluyla do um tarihinden 14 gün sonra sigorta kapsam na al n r. Do um tarihinden

7 sonraki 14 gün içinde bebe e ait sa l k giderleri poliçe kapsam nda de ildir. Di er sigorta flirketlerinden birinde sigortal l klar sona erdikten sonra Anadolu Sigorta taraf ndan sa l k sigortas kapsam na al nan sigortal lara da ilk y l do um teminat na ait giderler ödenmez. 2. Gebelik mutad kontrolleri: Bu teminat sadece poliçelerinde do um teminat ve gebelik mutad teminat olan sigortal lar için geçerlidir. Do um teminatl bir poliçeye sahip olarak 1 y l n tamamlayan sigortal lara gebelik süresince gebelik ile ilgili (Gebelik mutad kontrolleri) her türlü doktor muayene, tetkik ve tedavi giderleri, Do um Giderleri Teminat limitinden düflülmek flart yla poliçede belirtilen limit ve oran dahilinde ödenir. Di er sigorta flirketlerinden birinde sigortal l klar sona erdikten sonra Anadolu Sigorta taraf ndan sa l k sigortas kapsam na al nan sigortal lara da ilk y l do um mutad kontrolleri ile ilgili giderler ödenmez. 3. Kemoterapi ve radyoterapi giderleri: Kemoterapi ve radyoterapi ile ilgili giderler (doktor, oda-yemek-refakatçi, ilaç, venöz port aç lmas ) ve kemoterapi - radyoterapi öncesinde bu iki ifllemin yap labilmesi için gerekli olan kan tetkikleri ile, kemoterapi ve radyoterapi sonras nda oluflabilecek komplikasyonlar n de erlendirilmesi için yap lan kan tetkikleri ve komplikasyonlar n n tedavisi dahil olmak üzere, poliçe özel ve genel flartlar dahilinde bu teminattan ödenir. 4. Rehabilitasyon giderleri: Sigortal n n, nörolojik hastal klar, a r travma, el-kol-bacak ampütasyonu vb. sonras yitirdi i yaflam aktivitelerini (Koltuk de nekli veya de neksiz yürüme, yeme içme, elbise giyip ç karma, tuvalete oturma, merdiven inip ç kma) yeniden kazanabilmesi için kendisine verilen fonksiyonel e itim (Rehabilitasyon) ile ilgili tüm giderleri, tedavinin yatarak yap lmas ve bu durumun sigortac taraf ndan kabul edilmesi kofluluyla, poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel flartlar dahilinde ödenir. Ayr ca oda-yemek-refakatçi, doktor takibi vb. di er teminatlar yürürlü e girmez. 5. Evde bak m giderleri: Sigortal n n sa l k kuruluflundaki yatarak tedavisi sonras nda, söz konusu tedavinin devam için kendi evinde sadece t bbi personel taraf ndan yap lan t bbi bak m ve tedavilerine iliflkin giderler, poliçede belirtilen limit, poliçe özel ve genel flartlar dahilinde bu teminattan ödenir. Sigortal n n bu teminattan faydalanabilmesi için sigortal n n veya sigortal y tedavi eden doktorun, sigortal hastaneden taburcu olurken tedavisinin bir sa l k personeli eflli inde evde sürdürülmesi gerekti ini bir raporla sigortac ya bildirmesi, bu durumun ve öngörülen tedavi süresinin evde bak m gerçekleflmeden önce sigortac taraf ndan onaylanmas zorunludur. 6. Diyaliz giderleri: Diyaliz ile ilgili giderler -doktor, oda-yemek-refakatçi, ilaç, tan birimleri, flant aç lmas vb. tüm giderler- poliçe özel ve genel flartlar dahilinde ödenir. 7. Suni uzuv giderleri: Poliçe süresi içinde meydana gelen bir kaza veya hastal k sonucunda fonksiyon kayb na u ram fl bir organ n tedavisi suni uzuv gerektirirse, suni uzuv giderleri (El, kol, bacak ve estetik amaç tafl mayan protezler) poliçede belirtilen limit, poliçe özel ve genel flartlar dahilinde ödenir. Psikososyal nedenlerle kullan lan protezler (Meme protezi vb.) bu teminat kapsam nda de erlendirilmez. Suni uzuv teminat sadece kullan lan aparat (Malzeme) içindir. Sigorta bafllang ç tarihinden önce varolan maluliyetler için kullan lacak suni uzuvlar, varolan suni uzuvlar n yenilenmesi ve difl protezlerine iliflkin giderler poliçe kapsam d fl ndad r. 8. Kazaen difl tedavisi giderleri: Bu teminat sadece poliçelerinde kazaen difl tedavisi teminat olan sigortal lar için geçerlidir. Sigortal n n trafik kazas sonucu difl tedavisi ile ilgili giderleri, T.C. Sa l k Bakanl nca çal flma ruhsat verilmifl hastane, klinik ve/veya özel muayenehane açmaya ehliyetli difl doktorlar nca yap lmas halinde poliçede belirtilen limit ve poliçe özel ve genel flartlar dahilinde ödenir. Kaza sonucu hasar gören difllerin her türlü tedavi giderleri (Difl ve difl eti cerrahisi dahil) di er teminatlar n kapsam d fl ndad r. Kaza sonucu meydana gelen difl rahats zl klar n n tedavi giderlerinin ödenebilmesi için, sigortal n n kazay takip eden 90 gün içinde tedavisini yapt rm fl olmas gerekmektedir. Kazaen difl tedavisi giderlerinin ödenebilmesi için, trafik kaza raporunun ve difllerin hasar gördü üne dair adli raporun fatura ile birlikte ibraz edilmesi gerekmektedir. Trafik kazas sonucu difllerin u rad hasarlar n giderilmeleri d fl ndaki difl tedavilerine ait giderler ödenmez. 7

8 9. flgücü kayb : Bu teminat sadece poliçelerinde iflgücü kayb teminat olan sigortal lar için geçerlidir. Sigortal n n yatarak tedavi görmesi halinde, sa l k kurulufllar nda geçirdi i her gece için poliçede belirtilen limit dahilinde ödeme yap l r. Poliçe süresi içerisinde sigortal n n sa l k kurulufllar nda yatarak yap lan her tedavisinde, en fazla 31 günlük, poliçe süresince ise en fazla 60 günlük tazminat tutar ödenir. 10. Yard mc t bbi malzeme teminat : Sigorta bafllang ç tarihinden sonra meydana gelen bir kaza veya hastal k sonucu sigortal ya uygulanan tedavinin bir parças olarak, vücuda d flar dan destek olacak flekilde ve sadece t bbi amaçlarla kullan lan, tafl nabilir, kifliye özel atel (orthez, brace, aktif ankle, bon spur ped), walker, elastik bandaj, korse, varis çorab, boyunluk, dizlik, bileklik, oturma simidi, koltuk de ne inden ibaret t bbi malzemeler bu teminat kapsam nda poliçede belirtilen y ll k limit ve ödeme yüzdesi dahilinde karfl lan r. Yukar da say lanlar n d fl ndaki yard mc t bbi malzemeler kapsam d fl ndad r." 11. Kara ambulans teminat : Sigortal lar m z, afla da belirtilen "Acil Durumlarda", Sigorta fiirketi ad na bu hizmeti veren firman n doktorlar n n 7 gün 24 saat hizmet verdi i stanbul daki alarm merkezini sigorta kartlar n n arkas nda yaz l olan telefon numaras ndan arayarak, ücretsiz olarak, dan flmanl k hizmeti alabilecekler ve bir doktor eflli inde kara ambulans hizmetinden yararlanabileceklerdir. Sigorta fiirketinin anlaflmal oldu u firma, stanbul d fl nda örgütlendi i il ve ilçelerde de bu hizmeti verecektir. stanbul d fl ndaki sigortal lar arad nda Alarm Merkezi, yerleflim merkezine en yak n ambulans doktor eflli inde sigortal n n adresine yönlendirecektir. Gelen ekip sigortal y evde tedavi edebilece i gibi, gerekirse uygun bir sa l k kurulufluna götürecektir. Sigortal lar, afla da belirtilen "Acil Durumlarda" Sigorta fiirketinin anlaflmal oldu u firman n verdi i bu hizmet için herhangi bir ücret ödemeyeceklerdir. Sigortal lar n, acil vakalarda Anadolu Sigorta n n anlaflmal oldu u firman n temin etti i ambulans d fl nda bir ambulans kullanmalar halinde, ambulans giderleri her vakada poliçe özel ve genel flartlar ve poliçede belirtilen limit dahilinde ödenir. Poliçe kapsam nda "Acil Vaka" olarak de erlendirilecek durumlar afla da liste halinde belirtilmifltir: Suda bo ulma, trafik kazas, yüksekten düflme, uzuv kopmas, elektrik çarpmas, donma, so uk çarpmas, s çarpmas, ciddi yan klar, göz yaralanmalar, zehirlenmeler, anafilaktik tablolar, kemik k r klar, miyokard enfarktüsü, hipertansif ensefalopati, akut serebrovasküler atak, ani felçler, fleker ve üre komalar, akut masif kanamalar, akut böbrek yetmezli i, menenjit, ensefalit, beyin apsesi, solunum yollar nda yabanc cisim. 12. Yurt içi hava ambulans teminat : Bu teminat sadece poliçelerinde yurt içi hava ambulans teminat olan sigortal lar için geçerlidir. Yurt içindeki vakalarda, sigortal n n bulundu u yerde tedavisinin imkan yoksa ve sa l k durumu, bulundu u yere en yak n olan donan ml bir sa l k merkezine kara ambulans yla tafl nmas na uygun de ilse, sigortal n n nakli, Anadolu Sigorta n n onay vermesi kayd yla sadece Anadolu Sigorta n n anlaflmal oldu u firma arac l yla hava ambulans ve/veya hava tafl mac l ile sa lan r. Üçüncü flah slardan al nacak bu hizmet s ras nda meydana gelebilecek herhangi bir olumsuzluktan Anadolu Sigorta sorumlu tutulmayacakt r. Anadolu Sigorta, ambulans giderleri ile ilgili olarak poliçede belirtilen limitler dahilinde ödeme yapacakt r. 13. Yurt d fl hava ambulans teminat : Bu teminat sadece poliçelerinde yurt d fl hava ambulans teminat olan sigortal lar için geçerlidir. Yurt d fl ndaki vakalarda, sigortal n n bulundu u yerde tedavisinin imkan yoksa ve sa l k durumu, bulundu u yere en yak n olan donan ml bir sa l k merkezine kara ambulans yla tafl nmas na uygun de ilse, sigortal n n nakli, Anadolu Sigorta n n onay vermesi kayd yla, sadece Sigorta fiirketinin anlaflmal oldu u firma taraf ndan hava ambulans ve/veya hava tafl mac l ile sa lan r. Üçüncü flah slardan al nacak bu hizmet s ras nda meydana gelebilecek herhangi bir olumsuzluktan Anadolu Sigorta sorumlu tutulmayacakt r. Anadolu Sigorta ambulans giderleri ile ilgili olarak, poliçede belirtilen limitler dahilinde ödeme yapacakt r. 8

9 II. UYGULAMALARA A T ÖZEL fiartlar 1. Poliçelendirme: a. Sa l k sigortas teminat, 14 günlük bebek ile 64 yafl aras ndaki kiflilere verilir. Yeni do an çocuklar, do um sonras sa l k kuruluflundan ç km fl olmalar ve sigortac n n kabul etmesi kayd yla, ba ml statüsünde sigorta kapsam na al nabilirler. 14 gün-30 yafl aras ndaki kifliler, ancak anne veya babas ile birlikte sigortal olmalar halinde, ba ml statüsünde sigorta kapsam na al nabilirler. 14 gün-18 yafl aras ndaki kifliler, ancak ebeveynlerinden her ikisinin de hayatta olmamas, üvey ebeveynlerinin olmamas ve evlat edinilmifl olmamalar kofluluyla üçüncü bir flah s veya tüzel kifli taraf ndan sigorta ettirilebilirler. Bir kifli Anadolu Sigorta n n birden fazla sa l k sigortas poliçesi kapsam nda yer alamaz. b. Çocuklu ailelerde çocuk veya çocuklar kapsama al nmadan, anne ve baban n birlikte sigorta yapt rma iste i kabul edilecektir. Ayr ca, anne ve baba ile birlikte çocuklar dahil ediliyorsa, çocuklar n tümünün sigortaya dahil edilmesi gerekmektedir. c. Poliçe bafllang ç tarihinden sonra ba ml lar n n say s artarsa, sigorta kapsam na dahil edilecek ba ml lar için yeni kabul formu doldurulmas ve e er ba ml yeni do an çocuksa yeni do an çocu un sa l k durumunu ayr nt l olarak yans tan doktor raporu ve e er ba ml efl ise evlilik cüzdan gibi resmi belgelerin sigortac ya ulaflt r lmas gerekmektedir. Sonradan ba ml özelli i kazanan aile bireyleri, ba ml l k özelli ini kazand klar tarihten itibaren en geç 30 gün içinde sa l k sigortas kapsam na al nmal d rlar. Sigorta bafllang ç tarihinden sonra poliçe kapsam na al nan ba ml lardan poliçe bitifl tarihine, 12-9 ay kala al nanlar y ll k primin tamam na, 9-6 ay kala al nanlar y ll k primin %80 ini, 6-3 ay kala al nanlar y ll k primin %60 n, 3 aydan daha az bir süre kala al nanlar y ll k primin %40 n öderler. 2. Poliçenin yürürlü e girmesi: Sa l k sigortas teminat, sigortal taraf ndan doldurulan kabul formunun sigortac taraf ndan kabul edilip, poliçenin tanzim edilmesi ve primin tamam n n veya belirlenen ilk taksitinin ödenmesi koflulu ile bafllar. 3. Sigorta sözleflme süresi: Sa l k sigortas sözleflme süresi 1 y ld r. Poliçede belirtilen bafllang ç tarihinde yap lan sa l k giderleri, teminat limiti ve poliçe özel ve genel flartlar dahilinde ödenir, ancak poliçede belirtilen bitifl tarihinde yap lan sa l k giderleri poliçe kapsam nda de ildir. Poliçenin son gününe ait giderler sigortal n n poliçesini yenilemesi halinde yeni dönem poliçesinin teminatlar ndan ödenir. 4. Paket de iflikli i: Sigortal n n poliçe yenileme dönemlerinde teminat yap lar ve limitleri farkl bir ürüne geçifli, sigortac n n bu durumu onaylamas kofluluna ba l d r. 5. Hayat boyu yenileme garantisi flartlar : Anadolu Sigorta, ferdi sa l k sigortas kapsam nda sigortal olan kiflilere afla da belirtilen koflullar çerçevesinde "Hayat Boyu Yenileme Garantisi" vermeyi kabul eder. Hayat boyu yenileme garantisine hak kazanma Anadolu Sigorta, sa l k sigortas kapsam nda, sigortal l klar n Anadolu Sigorta da 4 y l kesintisiz olarak devam ettiren ve son 4 y l, her bir y l için poliçelerinde ödenen tazminatlar n primlere oranlar %100 ün alt nda olan ferdi sigortal lara Anadolu Sigorta daki ilk sigortal l k bafllang ç tarihinden sonra ortaya ç kan hiç bir hastal kapsam d fl b rakmadan ve söz konusu hastal klar için hastal k ek primi almadan hayat boyu yenileme garantisi verecektir. 4. y l n sonunda yap lan ilk de erlendirmede yenileme garantisi almaya hak kazanamayan sigortal lar, her y l poliçe yenileme dönemlerinde son 4 y llar ndaki tazminat/prim oranlar na bak lmak suretiyle, tekrar yenileme garantisi de erlendirmesine al nacaklard r. Her y l yap lan de erlendirmeler sonucunda 64 yafl na kadar yenileme garantisine hak kazanamayan sigortal lar n ve 62, 63, 64 yafl nda Anadolu Sigorta da ilk kez sa l k sigortas kapsam na al nan sigortal lar n poliçeleri, 65 yafl ndan itibaren normal prime ilave olarak % 30 yafl ek primi al narak 75 yafl na kadar yenilenecektir. 65 yafl na gelene kadar herhangi bir yaflta yenileme garantisine hak kazanm fl olan sigortal lara ise, 65 yafl ve sonras ndaki poliçelerinde %30 yafl ek primi uygulanmayacakt r. Anadolu Sigorta da, sigorta kapsam na al nan ve y l hesab na göre 18 (dahil) yafl na kadar olan çocuklar sigorta bafllang ç tarihi itibariyle hayat boyu yenileme garantisine hak kazanacaklard r. Yenileme garantisine hak kazanm fl çocuklar 18 (dahil) yafl na kadar ebeveynleriyle birlikte sigortalanmak zorundad rlar. 9

10 Yenileme garantisi bireye özel olarak verilir. Aile bireyleriyle birlikte sa l k sigortas kapsam nda olan kiflilerden birisine hayat boyu yenileme garantisi verilmesi, poliçedeki di er aile bireylerine de yenileme garantisi verildi i anlam na gelmez. Aile bireyleri ile birlikte sa l k sigortas kapsam nda sigortalanm fl sigortal lar n hayat boyu yenileme garantisine hak kazan p bu hakk n sürdürebilmeleri için, kendileriyle birlikte sigortal olan di er aile bireylerinin de - hayat boyu yenileme garantisine hak kazans nlar veya kazanmas nlar - ayn ferdi poliçe kapsam nda sigortal l klar n sürdürmeleri zorunludur. Di er sigorta flirketlerinde sigortal iken o flirketteki poliçelerini yenilemeyerek, 1 aydan fazla süre ara vermeden yeni dönemde Anadolu Sigorta ya ferdi sa l k sigortas yapt rmak isteyen kiflilerin sa l k beyanlar ve önceki sigorta flirketinden gönderilen geçmifl sigortal l k bilgileri incelenerek, uygun görülen sigortal lar önceki sigorta flirketlerindeki yenileme garantisi haklar devral narak sigortalanabileceklerdir. Önceki sigorta flirketindeki poliçesi sona erdikten sonra, 1 aydan fazla ara vermeden Anadolu Sigorta da sa l k sigortas kapsam na al nan ve önceki sigorta flirketindeki sigortal l k süresi içinde yenileme garantisine hak kazanmam fl olan kiflilerin yenileme garantisine hak kazan p kazanmad klar ile ilgili de erlendirme, Anadolu Sigorta daki 2. y llar n n sonunda yap lacakt r. Yenileme garantisi verilirken, Anadolu Sigorta da sigorta bafllang ç tarihinden sonra ortaya ç kan hastal klar kapsam d fl b rak lmayacak ve söz konusu hastal klar ndan dolay ek prim al nmayacakt r. Anadolu Sigorta daki sigorta bafllang ç tarihinden önce ortaya ç km fl olan hastal klar kapsam d fl b rak labilecek veya bu hastal klar için ek prim de al nabilecektir. Anadolu Sigorta da grup sa l k sigortas kapsam nda sigortal iken grup poliçesi kapsam ndan ç kan ve ç k fl tarihinden sonra en fazla 1 ay içinde Anadolu Sigorta ya ferdi sa l k sigortas yapt ran sigortal lar n, ileriki tarihlerde yap lacak ferdi yenileme garantisi de erlendirmesi s ras nda, Anadolu Sigorta daki grup sigortal l k süreleri ve grup sigortas kapsam ndaki tazminat - prim oranlar göz önünde bulundurulacakt r. Hayat boyu yenileme garantisine hak kazanman n avantajlar Hayat boyu yenileme garantisine hak kazanan sigortal lar n, Anadolu Sigorta da gerek ferdi sa l k sigortas bafllang ç tarihinden sonra, gerekse yenileme garantisi hakk kazand klar tarihten sonra ortaya ç kan hastal klar, kapsam d fl b rak lmayacak ve söz konusu hastal klar için hastal k ek primi al nmayacakt r. Sadece bir önceki poliçenin ödenen tazminat ve al nan net prim oran na bak larak Hasars zl k ndirimi ve Ek Prim Tablosu nda belirtilen ek prim oranlar uygulanacakt r. Uygulanacak ek prim oran en fazla % 50 ile s n rland r lm flt r. Yenileme garantisine hak kazand ktan sonra ortaya ç kan önemli hastal klar nedeniyle yüksek tutarlarda tazminat ödenen sigortal lar, poliçelerinin yenileme döneminde beklenmedik yüksek prim tutarlar yla karfl laflmayacak, sadece Hasars zl k ndirimi ve Ek Prim Tablosu nda gösterilen ek prim oranlar uygulanacakt r. Böylece sigortal lar yenileme dönemlerinde ödeyecekleri azami prim tutar n önceden bileceklerdir. Bunun yan nda sigortal lar, poliçelerinin ödenen tazminat-al nan net prim oran na göre Hasars zl k ndirimi ve Ek Prim Tablosu nda gösterilen hasars zl k indirim oranlar ndan yararlanarak daha az prim ödeyeceklerdir. Ek prim ve hasars zl k indirimi oranlar kiflilere özeldir. Duruma göre ailedeki bir fert için ek prim uygulan rken, di er aile bireyleri hasars zl k indiriminden yararlanabilecektir. Yenileme garantisi verilmesi aflamas nda t bbi risk de erlendirme süreci Anadolu Sigorta t bbi risk de erlendirmesi s ras nda, sigortal n n sa l k durumuyla ilgili bilgi almay gerekli gördü ü hallerde sigortal lardan baz tetkikler yapt rmalar n isteyebilecektir. Bu tetkiklere ait ücretler sigortal n n poliçe teminat ndan karfl lanacakt r. Teminat n yeterli olmad durumlarda söz konusu ücret sigortal taraf ndan karfl lanacakt r. Hayat boyu yenileme garantisi hakk flartlar n n de iflmesi Sigortal n n gerçe e ayk r, eksik veya yanl fl beyanda bulundu unun veya sigorta teminatlar n n kötü niyetle kullan ld n n tespit edilmesi durumunda, Anadolu Sigorta durumdan haberdar oldu u tarih itibar ile söz konusu hastal a muafiyet veya ek prim uygulayarak hayat boyu yenileme garantisi koflullar n de ifltirebilir, hastal a iliflkin yapt ödemelerle ilgili olarak sigortal ya rücu edebilir, hayat boyu yenileme garantisini kald rabilir veya poliçeyi iptal edebilir. Yenileme garantisine hak kazanm fl olan sigortal lar n askere gitmeleri durumu Yenileme garantisine hak kazanm fl olan ve askere gitme nedeniyle poliçelerini iptal eden sigortal lar n, askerlik görevlerini bitirdikten sonraki 1 ay içinde baflvurmalar ve askerlik durumlar n belgelemeleri kofluluyla sa l k beyan formu doldurarak yenileme garantisi haklar devam eder. Ancak bu sigortal lar n Anadolu Sigorta da sigortal olmad klar süre içinde ortaya ç kan rahats zl klar kapsam d fl b rak lacakt r. 10

11 6. Hasars zl k indirimi ve ek prim uygulamalar : Ödenen Tazminat Al nan Net Prim Oran na (T/P) bak larak uygulanacak olan hasars zl k indirim oranlar ve ek prim oranlar afla daki tabloda gösterilmektedir: YATIfiLI VE YATIfiSIZ TEDAV TEM NATLI ÜRÜNLERE A T SADECE YATIfiLI TEDAV TEM NATLI ÜRÜNLERE A T HASARSIZLIK ND R M VE EK PR M ORANLARI TABLOSU (*) HASARSIZLIK ND R M VE EK PR M ORANLARI TABLOSU (*) T / P Oran HASARSIZLIK ND R M VE EK PR M ORANLARI T / P Oran HASARSIZLIK ND R M VE EK PR M ORANLARI 0 %30 indirim 1-20 % % % % % [ (T - P) / 2P] x 100 ek prim 200 %50 ek prim 0 %10 indirim 1-20 % % % % % [ (T - P) / 2P] x 100 ek prim 200 %50 ek prim * Hasar/prim oran hesaplan rken 0,5 ve üstündeki de erler bir üst say ya tamamlanmakta, örne in;0,5 ve üzeri 1; 20,5 ve üzeri 21; 40,5 ve üzeri 41; 60,5 ve üzeri 61 olarak kabul edilmektedir. 7. Beyan edilmeyen hastalıklar nedeniyle poliçenin iptali veya hastalıkların kapsam dıflında bırakılması : a. Bu poliçe, sigortalının kabul formunda verdi i tüm bilgilerin tam ve do ru oldu u kabul edilerek düzenlenmifltir. Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı gerçe e aykırı veya eksikse, sigortacı sözleflmeyi yapmama veya iptal etme hakkına sahiptir. b. Poliçe kapsamında bulunan sigortalılardan herhangi birinin, poliçe genel flartlarına ve uygulama esaslarına ters düflen kasıtlı olarak yarar sa lama amacı güden bir giriflimde poliçe kapsamında bulunan tüm sigortalıların poliçesi derhal iptal edilecek ve alınan prim iade edilmeyecek ya da sigortalının varlı ından haberdar oldu u halde sa lık beyanında belirtmedi i, sigortacı tarafından sonradan tespit edilen hastalıkları poliçe kapsamı dıflında bırakılarak poliçesi devam edecektir. 8. Poliçenin otomatik olarak feshi: Sa l k sigortas teminat kapsam ndaki bir ba ml n n sigortas afla daki durumlardan biri gerçekleflti i takdirde otomatik olarak feshedilecektir : a. E er ba ml s oldu u sigortal n n poliçesi fesh olursa, b. Sözleflme sona ererse, c. Sigortal prim ödemelerini vadelerinde yapmazsa, d. E er ba ml ba ml l k niteli ini yitirirse. (Sigortal n n bofland eflinin poliçesi boflanma günü itibar ile iptal edilir. Evlenen çocuklar n poliçeleri evlenme tarihleri itibar ile iptal edilir. Çocuklar n poliçeleri 30 yafl na girdikleri gün iptal edilir.) 9. Sigortac n n rücu hakk : Sigortac, sigortal n n veya doktorun yanl fl ve/veya eksik bilgilendirmesi yüzünden poliçenin özel ve genel flartlar na ayk r düflen ödemeler yapmak durumunda kalmas halinde, teminat kapsam d fl nda yap lan bu ödemeleri sigortal ya rücu ederek tahsil eder. Ayr ca bu uygulama, sigortac n n poliçenin özel ve genel flartlar na ayk r düflen harcamalarla ilgili olarak "Ayakta Tedavi Direkt Ödeme Anlaflmas " gere i sigortal ad na "Anlaflmal Sa l k Kurulufllar na" yapmak zorunda kald ödemeler için de geçerlidir. Sigorta fiirketi nin herhangi bir nedenle poliçe teminat kapsam nda olmayan bir ödeme yapm fl olmas, sigortal taraf ndan kazan lm fl bir hak olarak de erlendirilemez. 11

12 10. Yatarak tedavi öncesi ön onay al nmas : Sigortal, acilen sa l k kurulufllar na yat r lmas gereken haller d fl nda, ifllemlerin kolaylaflt r lmas n sa lamak amac yla yatarak tedavi görmesi gerekti ini sa l k kurulufluna girifl yapmadan birkaç gün önce sigortac ya bildirmelidir. Ayr ca, tazminat taleplerinin fatura tarihinden itibaren 10 gün içinde sigortac ya ulaflt r lmas ifllemleri h zland racakt r. 11. Sigortal n n doktora muayene ettirilmesi ve inceleme yap lmas : Sigortac, bir tazminat talebinin ifllem görmesi s ras nda sigortal y, gerekli gördü ü takdirde, sigortal y belirleyece i doktora muayene ettirme hakk na sahiptir. Sigortac, sa l k kurulufllar nda sigortal n n yatarak tedavisi söz konusu oldu unda, gerek görmesi halinde, yat fl onay vermeden önce inceleme yapt rabilir. Ayr ca, sigorta süresi öncesi ve sonras nda sigortal y tedavi eden tüm doktorlar, sa l k kurulufllar ve üçüncü flah slardan sigortal n n sa l k özgeçmifli hakk nda bilgi ve kay t kopyalar n isteme hakk na da sahiptir. 12. Uygulanan hatal tedaviler: Sigortal n n sa l k kurulufllar nda veya doktorlarca uygulanan tedavisinde hata sonucundaki her türlü sorumluluk tedaviyi yapan sa l k kurulufllar na veya doktorlara aittir. 13. Tazminat ifllemleri: Sigortal n n tedavi giderlerinin ödenmesi için afla da belirtilen belgelerin sigortac ya ulaflt r lmas gerekmektedir : a. Tazminat Talep Formu (Tazminat Talep Formu nun ilgili bölümlerinin sigortal, doktor veya tedavi görülen sa l k kuruluflu taraf ndan doldurulmufl ve imzalanm fl olmas gerekmektedir.), b Tüm giderlerin fatura as llar ve fatura dökümleri, c. Yatarak tedavilerde operasyon raporu ve/veya hasta ç k fl epikrizi, d. Rahats zl n teflhisine iliflkin tetkiklerin sonuçlar, e. Tedavi gerektiren durum kaza sonucu meydana gelmesi halinde trafik kaza raporu, alkol raporu, adli rapor, g. Hastanedeki yatarak tedaviye ait reçetenin asl, ilaç kupürleri ve eczaneden al nan kasa fifli veya fatura, h. Sinüzit ameliyatlar ndan önce sigortal ya ait paranazal sinüs tomografisinin asl,. Fizik tedavilerinde, tedaviyi gerektiren görüntüleme sonuçlar (MR, tomografi, ultrason vb) ve ayr nt l doktor raporu (fizik tedavinin kaç seans gerekli oldu u, bir seansta yap lmas gerekli tedavinin ayr nt l dökümü), i. Yurtd fl nda yap lan tedavilere ait rapor ve tetkiklerin Türkçe tercümeleri. 14. Yurtd fl tedaviler: Sigortal n n T.C. hudutlar d fl ndaki sa l k kurulufllar nda yap lan tedavilerinin giderleri, tedavinin yap ld ülkenin paras n n fatura tarihindeki T.C. Merkez Bankas döviz al fl kuru esas al narak, poliçe özel ve genel flartlar ve Yurtd fl Teminat Tablosu nda belirtilen limitler dahilinde YTL olarak ödenir. Yurtd fl nda yap lan tedavi giderlerine ait faturalar ile birlikte, bu tedavilere ait rapor ve tetkiklerin Türkçe tercümeleriyle beraber gönderilmesi gerekmektedir. 15. Sigortal n n vefat : Sigortal n n hastal veya yaralanmas sonucu tedavi görürken vefat etmesi durumunda; tedavisi için yap lm fl olan giderler, poliçenin kapsam ve teminatlar dahilinde olmak kayd yla, tazminat talebi için gereken belgeleri tamamlayan kanuni varislerine ödenir. Sigortac, tazminat n ödendi i tarihten itibaren bütün yükümlülüklerini yerine getirmifl olur ve poliçe feshedilir; sigortac böylece prime hak kazanm fl olur. Tazminat ödemesi yap lmam fl ise gün esas na göre prim iadesi yap l r. Aile poliçelerinde, ba ml lar sigorta bitim tarihine kadar sigorta teminat ndan faydalan rlar. Sigorta bitim tarihinde ba ml lar için yeni bir aile poliçesi düzenlenir. 16. Poliçe flartlar nda de ifliklik yap lmas : Sigortac, Poliçe Özel fiartlar n ve Poliçenin Kapsam n de ifltirmekte serbesttir. Ancak bu de ifliklikler sigortal n n sözleflmesinin yenilenme tarihinde yürürlü e girer. 12

13 17. Prim ödemeleri, prim ödemelerinin yapılmaması ve sigortalının talebi nedeniyle iptal: Sigorta priminin tamamının, taksitle ödenmesi kararlafltırılmıflsa peflinatın (ilk taksit) akit yapılır yapılmaz ve en geç poliçenin tesliminin karflılı ında ödenmesi gerekir. Aksi kararlafltırılmadıkça, prim veya peflinat ödenmedi i takdirde poliçe teslim edilmifl olsa dahi sigortacının sorumlulu u bafllamaz. Sigortalılar primlerini Kredi kart talimatı vererek, Türkiye fl Bankası fiubeleri aracılı ıyla Türkiye fl Bankası interaktif ifllemleri fatura ödeme talimatı ile Do rudan Sigorta fiirketine ödeyebilirler. Yukarıda sayılanlar dıflındaki yerlere veya yukarıda sayılanlar dıflında yöntemlerle yapılan ödemeler prim borcunu ortadan kaldırmaz. Sigorta ettiren, sigorta primini veya primin taksitle ödenmesi kararlafltırılmıfl ise peflinatı ya da kesin vade tarihleri poliçe üzerinde belirtilen taksitlerden herhangi birini vade bitimine kadar ödemedi i taktirde temerrüde düfler. Sigorta ettirenin prim ödeme borcunda temerrüde düflmesi halinde Borçlar Kanunu hükümleri uygulanır ve Borçlar Kanunu'nun 107. maddesinin 3. bendi uyarınca herhangi bir mehile ve fesih ihbarına gerek kalmaksızın sözleflme derhal feshedilmifl olur. Prim borcunu ödemekte temerrüt sebebiyle sigorta sözleflmesinin feshedilmesi halinde, sigortacının sorumlulu unun devam etti i süreye tekabül eden prim gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir. Sigortalının yazılı olarak poliçesinin iptalini istemesi halinde; a. Sigortalının ödedi i prim tutarı, gün esasına göre Sigortacının hak etti i prim tutarından fazla ise Sigortacı aradaki farkı sigortalıya iade eder. b. Sigortalının ödedi i prim tutarı gün esasına göre Sigortacının hak etti i prim tutarından az ise sigortalı aradaki farkı sigortacıya öder. 18. Sigorta bafllang ç tarihinden sonra ortaya ç kan ve 1 y l süreyle operasyon giderleri kapsam d fl nda b rak lan rahats zl klar: 1. Si il al nmas, varis cerrahisi, anorektal (Hemoroid, anal fissür, fistül, anal abse, vb.) ameliyatlar ve sinüs pilonidalis ameliyat, kist hidatik, 2. Burun, bademcik ve geniz eti ameliyatlar, 3. Katarakt ameliyat, glokom, 4. Sinüs cerrahisi (Sinüzit ameliyat ), 5. Diz cerrahisi(menisküs lezyonu, ba y rt, vb.), 6. Üriner sistem tafl k r lmas (ESWL) ve cerrahisi, 7. Her türlü fıtık (Karın içi organ fıtı ı, vb.), disk hastalıkları ile ilgili giderler (disk hernileri, faset denervasyon, sinir blokajı), hidrosel, rahim, yumurtalık, safra kesesi, prostat, tiroid bezi, sistorektosel ve endometriozis ameliyatları, meme hastalıkları ile ilgili ameliyat giderleri, bartholin kisti, 8. flitme kusuru cerrahisi (Kulak tüpü tak lmas, timpanoplasti, vb.) ile ilgili giderler. 9. Trigger finger, her türlü tuzak nöropati ameliyatlarına ait giderler. Yukar da belirtilen ameliyatlarla ilgili her türlü gider 12 ayl k bekleme süresine tabidir. 19. Poliçe kapsamında ödenmeyen ameliyatlar SA LIK S GORTASI ÖZEL fiartlari Septal deviasyon ve konka cerrahisi, hallux valgus cerrahisi ve 2 yafl ndan küçük çocuklar n kas k f t cerrahisine ait giderler, bekleme süresi olmaks z n tamamen poliçenin kapsam d fl ndad r. 13

14 20. Poliçenin kapsam d fl ndaki haller: Gerçekleflme nedeni ne olursa olsun, afla da belirtilen haller ile ilgili her türlü gider (Doktor muayene, tetkik vb.) poliçe kapsam d fl ndad r: Sa l k Sigortas Genel fiartlar nda düzenlenmifl teminat d fl haller, 2. Sigortal lar n, poliçelerinde de belirtilen ve kapsam d fl b rak lan hastal klar na ve bu hastal klar n komplikasyonlar na ait giderler, 3. Sigorta bafllang ç tarihinden önce, sigortal n n varl ndan haberdar oldu u ve/veya tetkik yapt rd ve tedavi gördü ü rahats zl klardan ileri gelen sa l k giderleri, sigortal l k öncesinde uygulanan ameliyatlar n tüm komplikasyonlar, 4. Alkol ve madde ba ml l tedavileri ile ilgili giderler, alkol ve uyuflturucu madde kullan m sonucu meydana gelen rahats zl klara ve kazalara iliflkin giderler, ehliyeti olmayan sigortal lar n araç kullan rken kaza yapmalar sonucunda oluflan her türlü sa l k giderleri, kavgaya kar flma, bilerek ve isteyerek kendine zarar verme sonucu oluflan tedaviler ile ilgili giderler vb., 5. Resmen ilan edilmifl olan salg n hastal klar, 6. Sigortal n n kazaen yaralanmas sonucu yap lan müdahaleler d fl ndaki her türlü estetik ve plastik cerrahi müdahaleleri, kozmetik amaçl tedaviler, jinekomasti, saç dökülmesi, hirsutizm (K llanma), varis sklerozan tedavisi, fliflmanl k, diyet amaçl kullan lan tüm ilaç ve malzemeler, asteni; tatland r c lar, nemlendirici, temizleyici preparatlar, flifa kürleri, çamur banyolar, karantina, akupunktur, masaj, mezoterapi, hidroterapi, manyetoterapi, ses ve konuflma terapileri, ortoptik tedavi vb.; huzurevi, sanatoryum, kapl calar, jimnastik ve güzellik salonlar, ayak bak m merkezleri gibi poliçede belirtilen "Sa l k Kuruluflu" tan m na uymayan kurulufllardan al nan faturalar; alternatif t p tedavi masraflar, bilimselli i kan tlanmam fl tedaviler, deneysel tedaviler ve Amerikan Food And Drug Administration (FDA) kurumu taraf ndan deneysel aflamada oldu u kabul edilen tedaviler, anti-aging uygulamalar için yap lan her tür tetkik, takip, giriflim ve ilaç bedelleri, PERTH ( Pulsating Energy Resonance Therapy- Pulsatil Enerji Rezonans Tedavisi) 7. Poliçede belirtilen "Doktor" tan m na uymayan kifliler (Fizyoterapist, diyetisyen, özel hemflire vb.) taraf ndan yap lan tedavi ve bak mlarla ilgili tüm masraflar, 8. K s rl k tetkik ve tedavisi (Ovülasyon takibi, HSG, adhezyolizis, tuboplasti vb.), medikal ve cerrahi her tür yapay döllenme, üreme organlar yla ilgili yap sal bozukluklar, cinsel ifllev bozukluklar, cinsiyet de ifltirme, her türlü sünnet (Phimozis nedeniyle olsa bile), iste e ba l kürtaj, k s rlaflt rma, do um kontrol yöntemlerine ait giderler, 9. K s rl kla ilgisi olsun ya da olmas n, her türlü varikosel tetkik ve tedavilerine ait giderler, 10. Sigortal olmadan önceki maluliyetler ve bunlar n gerektirdi i tedaviler, ameliyat ve organ nakilleri ile do ufltan gelen anomali ve hastal klar, genetik testler ve genetik hastal klar, motor ve mental geliflim bozuklu u ve büyüme ve geliflme bozukluklar na ait giderler, 11. Sigorta fiirketinin verdi i check up teminat d fl ndaki genel sa l k kontrolü ve check-up mahiyetindeki doktor muayene ve tetkik giderleri, periyodik kontroller, 12. Psikiyatrik hastal k tedavisiyle ilgisi olsun veya olmas n, psikotrop ilaçlar, psikiyatrik hastal klar, psikiyatri kliniklerinde ve/veya psikiyatri doktorlar ve psikologlar taraf ndan yap lan tetkik ve tedaviler, 13. Çocuk mamalar, çocuk bezleri, biberon ve emzikler; her türlü sabun, flampuan ve solüsyon, alkol ve kolonyalar; hidrofil pamuk, termometre, buz kesesi, s cak su torbas vb. s hhi malzemeler; uyku apne cihaz, iflitme cihaz, tekerlekli iskemle, ortopedik tabanl k, difl protezleri vb. yard mc t bbi malzeme ve cihazlar ile telefon, TV masraflar, tedavi için gerekli olmayan malzemeler ve sair idari masraflar, yafl aras ndaki çocuklar n rutin afl lar ve tüm sigortal lar n kuduz, tetanos ve grip afl s d fl nda kalan afl lar ve bu afl larla ilgili test giderleri, 15. Alerjik hastal klara ait deri testlerine ve alerji afl lar na iliflkin giderler, 16. Teminat d fl bir durum nedeniyle ameliyat ve do um teminat ile ilgili ödeme yap lmamas halinde, ödenmeyen durum için yap lan her türlü doktor, ilaç, tan, oda-yemek-refakatçi harcamalar ve her türlü harcama, 17. AIDS ve HIV virüsüne ba l hastal klar ile zührevi hastal klar, 18. Organ ve doku nakillerinde vericinin (Donör) masraflar, organ ve doku ücretleri ve organ ve dokunun ulafl m masraflar, 19. Tehlikeli tarzdaki sportif faaliyetlere (Binicilik, sürücülük, da c l k, dalg çl k, paraflütle atlama vb.) ve profesyonel veya amatör lisansl olarak her türlü müsabakaya ve antrenmana kat l m s ras nda meydana gelecek hastal k ve sakatl klar, 20. Reçetesiz, faturas z ve kupürsüz al nan ilaç bedelleri ile faturas z di er masraflar, 21. Sigortal n n tazminat talebinde bulunurken veya tedavi görürken yapt ulafl m, konaklama masraflar vb., 22. Hangi nedenle olursa olsun difl, difl eti tedavisi ile difl tedavisini de içine alan çene cerrahisine iliflkin tüm giderler,

15 23. Gözlük, cam, çerçeve, lens giderleri;gözde k r lma kusurunun (Myopi, vb.) giderilmesine yönelik müdahaleler ve flafl l k ile ilgili giderler, 24. Poliçede yer almayan teminatlara iliflkin her türlü tetkik ve tedavi giderleri, 25. Akne (Sivilce), komedon, lipom, genital si il ve kondilom, kist sebase(ya bezesi), nevüs (Ben), epilepsi (Sara), horlama ve uyku apne sendromu, pre-menopoz, menopoz ve komplikasyonlar na (Kemik erimesi vb.) ait giderler, 26. Geriatrik rahats zl klar, yafll l ktan ileri gelen bunama ile ilgili rahats zl klar ve Alzheimmer hastal, SA LIK S GORTASI ÖZEL fiartlari 27. Her türlü septal deviasyon ve konka cerrahisi, hallux valgus cerrahisi ve 2 yafl ndan küçük çocuklar n kas k f t cerrahisine ait giderler, 28. Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi, Koroner VCT Anjiyo ve Türk Tabipler Birli i Asgari Ücret Tarifesi nde EBT(Elektron Beam Tomografi) konu bafll alt nda geçen tüm tetkikler ve buna benzer tarama amaçl yap lan tetkiklere ait giderler, 29. Sigortal larla, birinci ve ikinci derecede kan ba olan kiflilerin yapm fl olduklar muayene, tetkik ve tedavi giderleri ödenmez. 15

16 III. KAVRAMLARIN TANIMLARI Sigortac : Anadolu Sigorta. Sigortal : Bu poliçenin maddeleri uyar nca sigortal olmak üzere kabul formu doldurmufl ve baflvurusu Anadolu Sigorta taraf ndan kabul edilmifl ve poliçesi düzenlenmifl kiflidir. Ba ml : Bu sözleflmenin maddeleri uyar nca sigortal kiflinin sigorta kapsam na al nan efli, 30 yafl na kadar olan çocuklar, üvey çocuklar ve kanuni yoldan evlat edindi i çocuklar d r. Efl: Sigortal n n kanuni olarak evli oldu u kiflidir. Sa l k kuruluflu: T.C. Sa l k Bakanl 'nca çal flma ruhsat verilmifl; - 24 saat hasta bak m sa layan, - Teflhis, tedavi ve cerrahi müdahaleye ehliyetli, - Bir veya birden çok hekimin her zaman müdahaleye haz r oldu u, - Do um amac ile aç lm fl özel do um haneleri içeren t bbi bak m ve tedavinin yap ld Hastane ve/veya Kliniklerdir. "Sa l k Kuruluflu" deyimi; otel, huzurevi, bak mevi, nekahethane, yetimhane ve darülacezeleri, esas olarak uyuflturucu ba ml lar ile alkoliklerin tecrit ve tedavisi için kullan lan yerleri, sanatoryumlar, kapl calar, sa l k hidrolar n, zay flama merkezlerini kapsayacak flekilde yorumlanamaz. Anlaflmal sa l k kuruluflu: Anadolu Sigorta n n sa l k sigortal lar na verilecek t bbi hizmetler için direkt ödeme anlaflmas yapt sa l k kurulufllar d r. Sigortac n n, "Anlaflmal Sa l k Kurulufllar Listesi nde poliçe döneminde de ifliklik yapma hakk sakl d r. Doktor: Hastal n n teflhis ve tedavisi için kendisine baflvuran T p Fakültesini bitirmifl, her türlü teflhis ve tedavi için lisans olan ehliyetli kiflidir. Tedavi: Sa l k Bakanl 'nca çal flma ruhsat verilmifl sa l k kurulufllar nda (Hastane, klinik ve poliklinik), özel doktor muayenehanelerinde görevli, çal flmaya ehliyetli doktorlarca, hastal klar tedavi etmek amac yla yap lan ifllemlerdir. Anadolu Sigorta taraf ndan sigortalanan bir doktorun kendi kendini tedavi etmesi ile ilgili giderler ödenmez. Sa l k kuruluflunda yatarak tedavi: Sigortal n n yukar daki tan ma uygun bir "Sa l k Kuruluflu"nda yat l hasta olarak oda ve yemek masraf tahakkuk ettirerek tedavi görmesidir. Ayakta tedavi: Oda ve yemek teminat verilmeksizin sa l k kurulufllar nda, özel doktor muayenehanelerinde ve polikliniklerde verilen t bbi tedavilerdir. Tedavi için gereken masraflar: Bir hastal k, do um, yaralanma tedavisi, servisi veya araç gereç kullan m için yap lan masraflard r. Teminat : Anadolu Sigorta n n Genel Sa l k Sigortas poliçesinin genel ve özel flartlar gere i sigortal ya verdi i taahhütlerdir. Sigorta bafllang ç tarihinden önceki rahats zl klar: Sigortal n n do ufltan gelen hastal klar ile sa l k sigortas kapsam na ilk al nd tarihten önce varl ndan haberdar oldu u ve/veya tetkik yapt rd ve tedavi gördü ü hastal klard r. Ödeme limiti: Sigortal taraf ndan yap lan harcamalar n Anadolu Sigorta taraf ndan ödenecek ve poliçede belirlenen üst s n r d r. Sigorta bitifl tarihi: Sigorta teminat n n poliçede belirtilen sona erme tarihidir. Sigortal n n bu tarihteki sa l k giderleri poliçe teminat n n kapsam d fl ndad r. Yenileme: Anadolu Sigorta n n onay n n bulunmas kayd yla, poliçe bitim tarihinde, yeni döneme ait poliçenin priminin ödenmesi ile sigortan n devam n n sa lanmas d r. Türk Tabipler Birli i (TTB) Asgari Ücret Tarifesi: Hastalara verilen t bbi hizmetlerdeki (Doktor ücreti, tetkik ücreti) asgari ücretin her 6 ayl k dönem için geçerli olan katsay larla belirlendi i ve ameliyatlar n s n fland r ld kitapç ifade eder. 16

17 SA LIK S GORTASI GENEL fiartlari TEM NAT KAPSAMI Madde 1: flbu sigorta, sigortal lar n sigorta süresi içinde hastalanmalar ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmalar halinde tedavileri için gerekli masraflar ile varsa gündelik tazminatlar, bu genel flartlarla varsa özel flartlar çerçevesinde poliçede yaz l mebla lara kadar temin eder. TEM NAT DIfiI KALAN HALLER Madde 2: Afla daki haller nedeniyle sigortal lar n sigorta süresi içinde hastalanmalar ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmalar teminat d fl nda kal r. a. Harp ve harp niteli indeki hareket, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan do an iç kargaflal klar, b. Cürüm ifllemek veya cürüme teflebbüs, c. Tehlikede bulunan kiflileri ve mallar kurtarma hali müstesna, sigortal n n kendisini bilerek a r bir tehlikeye maruz b rakacak hareketlerde bulunmas, d. Esrar, eroin gibi uyuflturucular n kullan m, e. Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullan m veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin aç a ç kmas na neden olacak her türlü sald r ve sabotaj, f say l Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden do an sabotaj sonucunda oluflan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amac yla yetkili organlar taraf ndan yap lan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve(veya kimyasal kirlenme, bulaflma veya zehirlenmeler nedeniyle oluflacak bütün zararlar, g. Sigortal n n intihara teflebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastal k veya yaralanma halleri h. Poliçe özel flartlar nda düzenlenecek sair teminat d fl haller. AKS NE SÖZLEfiME YOKSA TEM NAT DIfiINDA KALAN HALLER Madde 3 Aksine sözleflme yoksa, afla daki haller nedeniyle sigortal lar n sigorta süresi içinde hastalanmalar ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmalar sigorta teminat d fl ndad r: a. Deprem, sel, yanarda püskürmesi ve yer kaymas. b. 2. maddenin (f) bendinde belirtilen zararlar hariç olmak üzere, 3713 say l Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunlar önlemek ve etkilerini azaltmak amac yla yetkili organlar taraf ndan yap lan müdahaleler. S GORTANIN CO RAF SINIRI Madde 4 Sigortan n co rafi s n rlar poliçede belirtilecektir. S GORTANIN BAfiLANGICI VE SONU Madde 5 Sigorta, poliçede bafllama ve sona erme tarihleri olarak yaz lan günlerde, aksi kararlaflt r lmad kça, Türkiye saati ile ö leyin 12:00'de bafllar ve ö leyin saat 12:00'de sona erer. S GORTA ETT REN N SÖZLEfiME YAPILIRKEN BEYAN YÜKÜMLÜLÜ Ü Madde 6 Sigortac bu sigortay sigorta ettirenin teklifname, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yaz l beyan na dayanarak kabul etmifltir. Sigorta ettiren/sigortal teklifname ve bunu tamamlay c belgelerde kendisine sorulan sorulara do ru cevap vermek ve rizikonun konusunu teflkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususlar ndan kendisince bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin/sigortal n n beyan gerçe e ayk r veya eksikse, sigortac n n sözleflmeyi yapmamas n veya daha a r flartlarda yapmas n gerektirecek hallerde, a. Sigorta ettirenin/sigortal n n kasd varsa, sigortac durumu ö rendi i tarihten itibaren bir ay içinde sözleflmeden cayabilir ve riziko gerçekleflmifl ise sigortal ya tazminat ödemez. Cayma halinde sigortac prime hak kazan r. 17

18 b. Sigorta ettirenin/sigortal n n kasd bulunmaz ise, sigortac durumu ö rendi i tarihten itibaren 1 ay içinde sözleflmeyi fesheder veya prim fark n almak suretiyle sözleflmeyi yürürlükte tutar. Sigorta ettiren/sigortal talep edilen prim fark n kabul etmedi ini 8 gün içinde bildirdi i takdirde sözleflme feshedilmifl olur. Sigortac taraf ndan iadeli taahhütlü mektupla veya noter vas tas ile yap lan fesih ihbar sigorta ettirenin/sigortal n n tebellü tarihini takip eden beflinci ifl günü saat 12:00'de hüküm ifade eder. Feshin hüküm ifade etti i tarihe kadar geçen sürenin primi gün esas üzerinden hesap edilir ve fazlas geri verilir. a. Cayma, fesih veya prim fark n isteme hakk, süresinde kullan lmad takdirde düfler. b. Sigorta ettirenin/sigortal n n kasd bulunmad takdirde riziko: 1. Sigortac durumu ö renmeden önce veya, 2. Sigortac n n fesih ihbar nda bulunabilece i süre içinde veyahut, 3. Bu ihbar n hüküm ifade etmesi için geçecek süre içinde gerçekleflirse, Sigortac tahakkuk ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi gereken prim aras ndaki oran dairesinde tazminattan indirim yapar. S GORTA SÜRES Ç NDE HBAR YÜKÜMLÜLÜ Ü Madde 7 Sözleflmenin yap lmas ndan sonra teklifnamede, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde beyan olunan hususlar de iflti i takdirde sigorta ettiren en geç 8 gün içinde durumu sigortac ya ihbarla yükümlüdür. Sigortac, de iflikli i ö rendi i tarihten itibaren, bu de ifliklik, sözleflmeyi yapmamas na veya daha a r flartlarla yapmas n gerektiriyorsa, 8 gün içinde; 1. Sözleflmeyi fesheder veya, 2. Prim fark n istemek suretiyle sözleflmeyi yürürlükte tutar. Sigorta ettiren istenen prim fark n kabul etmedi ini 8 gün içinde bildirdi i takdirde, sözleflme feshedilmifl olur. Sigortac taraf ndan iadeli taahhütlü mektupla veya noter vas tas ile yap lan fesih ihbar sigorta ettirenin tebellü tarihini takip eden beflinci ifl günü saat 12:00'de hüküm ifade eder. Feshin hüküm ifade etti i tarihe kadar geçen sürenin primi gün esas üzerinden hesap edilir ve fazlas geri verilir. Süresinde kullan lmayan fesih veya prim fark n isteme hakk düfler. De iflikli i ö renen sigortac, sekiz gün içinde sözleflmeyi feshetmez veya sigorta primini tahsil etmek gibi sigorta sözleflmesinin aynen devam na raz oldu unu gösteren bir harekette bulunursa, fesih veya prim fark n talep etme hakk düfler. S GORTA PR M N N ÖDENMES, S GORTACININ SORUMLULU UNUN BAfiLAMASI VE S GORTA ETT REN N TEMERRÜDÜ Madde 8 Sigorta priminin tamam n n, primin taksitle ödenmesi kararlaflt r lm flsa peflinat n ( ilk taksit ) akit yap l r yap lmaz ve en geç poliçenin tesliminin karfl l nda ödenmesi gerekir. Aksi kararlaflt r lmad kça, prim veya peflinat ödenmedi i takdirde poliçe teslim edilmifl olsa dahi sigortac n n sorumlulu u bafllamaz ve bu husus poliçenin ön yüzüne yaz l r. Sigorta ettiren kimse sigorta primini ve primin taksitle ödenmesi kararlaflt r ld takdirde peflinat, sigorta poliçesinin teslim edildi i günün bitimine kadar ödemedi i takdirde sigorta sözleflmesi hiçbir ihtara gerek olmaks z n feshedilmifl olur. Prim ödenmemifl olmas na ra men poliçenin teslimi ile sigortac n n mesuliyetinin bafllayaca n n kararlaflt r laca hallerde, bu bir ayl k sürenin ilk on befl gününde sigortac n n sorumlulu u devam eder. Primin taksitle ödenmesi kararlaflt r ld takdirde taksitlerin kesin ödeme zaman, miktar ve vadesinde ödenmemesinin sonuçlar poliçe üzerine yaz l r veya poliçe ile birlikte yaz l olarak sigorta ettirene bildirilir. Sigorta ettiren kimse kesin vadeleri poliçe üzerinde belirtilen ya da yaz l olarak kendisine bildirilmifl olan prim taksitlerinin herhangi birini vade günü bitimine kadar ödemedi i takdirde temerrüde düfler. Sigorta ettiren prim borcunu temerrüde düfltü ü tarihi takip eden onbefl gün içinde ödemedi i takdirde teminat durur. Rizikonun gerçekleflmemesi kayd yla teminat n durdu u süre içinde prim borcunun ödenmesi halinde teminat durdu u yerden devam eder. Sigorta teminat n n durdu u tarihten itibaren 15 gün içerisinde prim borcunun ödenmemesi halinde sigorta sözleflmesi hiç bir ihtara gerek olmaks z n feshedilmifl olur. Poliçenin önyüzüne yaz lmas kayd yla rizikonun gerçekleflmesi ile henüz vadesi gelmemifl prim taksitlerinin sigortac n n ödemekle yükümlü oldu u tazminat miktar n aflmayan k sm muaccel hale gelir. Bu madde uyar nca sigorta sözleflmesinin feshedilmifl say ld hallerde, sigortac n n sorumlulu unun devam etti i süreye tekabül eden prim gün esas üzerinden hesap edilerek fazlas sigorta ettirene iade edilir. 18

19 R Z KONUN GERÇEKLEfiMES HAL NDE S GORTALININ YÜKÜMLÜLÜKLER Madde 9 A. Rizikonun gerçekleflti inin ihbar : I. Sigorta ettiren / sigortal rizikonun gerçekleflti ini ö rendi i veya her halükarda haber vermeye muktedir olduklar tarihten itibaren sekiz gün içinde sigortac ya yaz ile bildirmeye mecburdur. II. Sigorta ettiren/sigortal söz konusu ihbarda kazan n veya hastal n yerini, tarihini, nedenlerini bildirmek ve ayr ca tedaviyi yapan hekimlerden kaza veya hastal n durumu ile bunun muhtemel sonuçlar n gösteren bir rapor alarak sigortac ya göndermekle yükümlüdür. B. Tedaviye bafllama ve gerekli önlemleri alma: Kaza veya hastal müteakip derhal tedaviye bafllanmas, yaral veya hastan n iyileflmesi için gereken önlemlerin al nmas flartt r. Sigortac her zaman kazazedeyi veya hastay muayene ve sa l k durumunu kontrol ettirmek hakk na haiz olup bu muayene ve kontrollerin yap lmas na izin verilmesi zorunludur. Kazazedenin veya hastan n iyileflmesi hakk nda sigortac n n hekimi taraf ndan yap lacak kaza veya hastal k sonuçlar n do rudan etkileyecek tavsiyelere uyulmas da flartt r. Yukar da (A) ve (B) paragraflar nda belirtilen yükümlülükler; a. Kasten yerine getirilmedi i takdirde poliçeden do an haklar kaybolur. b. Kusur sonucunda yerine getirilmedi i ve bu nedenle kaza ve hastal k sonuçlar a rlaflt takdirde sigortac a rlaflan k s mdan sorumlu olmaz. c. Gerekli belgelerin teslimi Sigorta ettiren veya sigortal kaza veya hastal k sonucu ödenmesi gereken muayene, tedavi, ilaç ve hastane masraflar n gösteren belgelerin as llar n veya as llar ndan flüpheyi davet etmeyecek suretlerini tedaviyi yapan hekim veya hastanece doldurulacak flirket ihbar ve tedavi formlar ekinde teslim etmekle yükümlüdür. MASRAFLARIN TESP T Madde 10 flbu sigorta, teminat alt na al nan rizikolar n gerçekleflmesi nedeniyle sigorta ettirenin varsa gündelik tazminat ile yapm fl bulundu u masraflar da poliçede yaz l limitlere kadar temin eder. Sigortac afla da yaz l durumlarda yap lan masraflarla ilgili istekleri karfl lamaz: a. flin gere i yap lmamas gereken masraflar ile özel bir anlaflmaya dayanarak ve makul miktar aflan talepler b. Sigorta özel flartlar na ayk r masraf talepleri, Taraflar masraf miktar üzerinde uyuflamad klar takdirde, masraf miktar varsa hekimlerin meslek kurulufllar taraf ndan belirlenecek yoksa uzman kifliler aras ndan seçilecek ve hakem-bilirkifli diye adland r lan kifliler taraf ndan afla daki hükümlere tabi olmak üzere tespit edilir. a. ki taraf (b) f kras na göre tek hakem-bilirkifli seçiminde anlaflamad klar takdirde, taraflardan her biri kendi hakem-bilirkiflisini tayin eder ve bu hususu noter eliyle di er tarafa bildirir. Taraflar hakem-bilirkiflileri tayinlerinden itibaren yedi gün içerisinde ve incelemeye geçmeden önce, bir üçüncü tarafs z hakem-bilirkifli seçerek bunu bir tutanakla tespit ederler. Üçüncü hakembilirkifli ancak taraf hakem-bilirkiflilerinin anlaflamad klar hususlarda, anlaflamad klar s n rlar içerisinde kalmak ve bu kapsam içinde olmak kayd yla karar vermeye yetkilidir. Üçüncü hakem-bilirkifli karar n ayr bir rapor halinde verebilece i gibi, di er hakem bilirkiflilerle birlikte bir rapor halinde de verebilir. Hakem-bilirkifli raporlar taraflara ayn zamanda tebli edilir. b. Taraflardan herhangi biri di er tarafça yap lan tebli den itibaren 15 gün içerisinde hakem bilirkiflini tayin etmez yahut taraf hakem- bilirkiflileri üçüncü hakem-bilirkiflileri üçüncü hakem bilirkiflinin seçimi hususunda yedi gün içerisinde anlaflamazlar ise, taraf hakem hakem-bilirkiflisi veya üçüncü hakem bilirkifli, taraflardan birinin talebi üzerine tedavi yerindeki ticaret davalar na bakmaya yetkili mahkeme baflkan taraf ndan tarafs z ve uzman kifliler aras ndan seçilir. c. Her iki taraf üçüncü hakem-bilirkiflisini bu kifli ister taraf hakem-bilirkiflilerince, ister yetkili mahkeme baflkan taraf ndan seçilecek olsun sigortac n n veya sigortal n n ikamet etti i veya tedavinin yap ld yer d fl ndan seçilmesini isteme hakk n haizdirler ve bu iste in yerine getirilmesi gereklidir. d. Hakem-bilirkifli ölür, görevden çekilir veya reddedilir ise, ayr lan hakem-bilirkifli yerine yenisi ayn usule göre seçilir ve tespit ifllemine kald yerden devam edilir. Sigortal n n ölümü, tayin edilmifl bulunan hakem-bilirkiflinin görevini sona erdiremez. htisas yoklu u nedeniyle hakem-bilirkiflilere yap lacak itiraz, bu kiflilerin ö renildi i tarihten itibaren yedi gün içinde yap lmad takdirde itiraz hakk düfler. 19

20 e. Hakem-bilirkifliler masraf miktar n n tespiti bak m ndan gerekli görecekleri delilleri, kay t ve belgeleri isteyebilir ve tedavi yerinde incelemede bulunabilirler. f. Hakem-bilirkifli veya hakem-bilirkifliler ya da üçüncü hakem-bilirkiflinin masraf miktar hususunda verecekleri kararlar kesindir, taraflar ba lar. Bir hakem-bilirkifli karar na dayanmadan sigortac dan tazminat istenemez ve sigortac dava edilemez. Hakem-bilirkifli ve kararlar na ancak, kararlar n aç kça gerçek durumundan önemli flekilde farkl oldu u anlafl l r ise itiraz edilebilir ve bunlar n iptali raporun tebli tarihinden itibaren bir hafta içinde, tedavi yerinde ticaret davalar na bakmaya yetkili mahkemeden istenebilir. g. Taraflar tazminat miktar hususunda anlaflamad kça alacak ancak hakem-bilirkifli karar ile muaccel olur ve zaman afl m kesin raporun taraflara tebli i tarihinden evvel ifllemeye bafllamaz. Me er ki, hakem-bilirkiflilerin tayini ile Türk Ticaret Kanunu'nun Maddesindeki ihbar süresi aras nda iki y ll k süre geçmifl olsun. h. Taraflar kendi hakem-bilirkiflilerinin ücret ve masraflar n öderler. Üçüncü hakem-bilirkiflinin ücret ve masraflar taraflarca yar yar ya ödenir.. Masraf miktar n n tespiti teminat verilen rizikolar, sigorta bedeli, sigorta de eri sorumlulu unun bafllang c, hak düflürücü ve hak azalt c nedenler hususunda bu poliçede ve mevzuatta mevcut hüküm ve flartlar ve bunlar n ileri sürülmesini etkilemez. TAZM NATIN SONUÇLARI VE S GORTACININ HALEF YET HAKKI Madde 11 Sigortac ödedi i tedavi masraflar dolay s yla sorumlu üçüncü kiflilere karfl ödedi i tutar kadar sigortal n n yerine geçer. MÜfiTEREK S GORTA Madde 12 Tedavi masraflar n n birden fazla sigortac taraf ndan temin edilmifl olunmas halinde bu masraflar sigortac lar aras nda teminatlar oran nda paylafl l r. SIRLARIN SAKLI TUTULMASI Madde 13 Sigortac sigorta ettiren/sigortal hakk nda ö renebilece i s rlar n sakl tutulmas ndan do acak zararlardan sorumludur. TEBL VE HBARLAR Madde 14 Sigorta ettirenin ihbar ve tebli leri Sigorta fiirketinin merkezine veya sigorta sözleflmesine arac l k yapan acenteye, noter arac l ile veya yaz l olarak yap l r. Sigorta fiirketinin ihbar ve tebli leri de sigorta ettirenin poliçede gösterilen adresine bu adreslerin de iflmifl olmas halinde ise Sigorta fiirketinin merkezine veya sigorta sözleflmesine arac l k yapan acenteye bildirilen son adresine ayn suretle yap l r. YETK L MAHKEME Madde 15 Bu poliçeden do an uyuflmazl klar nedeniyle Sigorta fiirketi aleyhine aç lacak davalarda yetkili mahkeme, sigorta flirketi merkezinin veya sigorta sözleflmesine arac l k yapan acentenin ikametgah n n bulundu u veya hasar n ortaya ç kt sigorta flirketi taraf ndan aç lacak davalarda ise, daval n n ikametgah n n bulundu u yerin ticaret davalar na bakmakla görevli mahkemesidir. ZAMAN AfiIMI Madde 16 Sigorta sözleflmesinden do an bütün istemler iki y ll k zaman afl m na tabidir. ZEL fiartlar Madde 17 Poliçelere, bu genel flartlara ve varsa bunlara iliflkin klozlara ayk r düflmeyen özel flartlar konulabilir. 20