rritabl barsak sendromu

Transkript

1 Güncel Gastroenteroloji rritabl barsak sendromu Dr. Nuri KARAMAN 1, Dr. Cansel TÜRKAY 2 Cumhuriyet Üniversitesi T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal 1, Gastroenteroloji Bilim Dal 2, Sivas barsak sendromu ( BS) TANIM: rritabl defekasyon düzensizli i ve defekasyonla de i iklik gösteren barsak alı kanlı ı ile karında rahatsızlık hissi, i kinlik veya a rı içeren bir grup fonksiyonel barsak hastalı ını içerir ( ). EP DEM YOLOJ rritabl barsak sendromu ( BS) ile gastrointestinal sistem hastalıkları arasında çok yaygın kar ıla ılır. BS ile uyumlu semptomlar eri kin ya grubunda %9-22 oranında görülür. Bununla beraber BS lu hastaların yalnızca % 5 i tanı ve tedavi amacıyla doktora ba vurmaktadır. Gastroenteroloji kliniklerine müracaat eden hastaların ise %20-50 sini BS lu hastalar olu turmaktadır ( -4). Batılı ülkelerde kadınların yakla ık % 20 sinde, erkeklerin yakla ık % 0 unda BS ile uyumlu semptomlar bulunur. Semptomların ba ladı ı ortalama ya kadınlarda arasındadır. Erkeklerde ise bimodal da ılım vardır ve genellikle 30 ve 50 ya lar civarında hastalık iki zirve dönemi olu turur. leri ya grubunda BS sıklı ı azalır, 60 ya üzerindeki popülasyonun % 0 unda BS ile uyumlu semptomların varlı ı gösterilmi tir. Bu ya grubunda kadın, erkek oranı hemen hemen e ittir ve konstipasyon daha fazladır (5-7). rritabl barsak sendromu ( BS) hastaların hayat kalitesini önemli ölçüde etkilemekte, belirgin i gücü ve ekonomik kayba yol açmaktadır. Ara tırmacılar bir çalı mada Amerika Birle ik Devletleri nde BS bakım giderlerini 8 milyar dolar/yıl olarak tahmin etmektedir ( ). Bir yılda çalı ılamayan gün sayısı BS lu hastalarda 3.4 gün, kontrol grubunda 4.9 gündür. BS hastalarının kendilerini çalı amayacak kadar çok hasta hissetti i gün sayısı tanıdan önce 4.2 gün iken, tanıdan sonra.2 gündür (8). BS DA KL N K ÖZELL KLER 1-Barsak alı kanlı ında de i iklikler: shal, kabızlık, ishal-kabızlık atakları ve defekasyon sıklı ında de i iklikler olur. Diyare predominant BS da günde 3 ten fazla defekasyon, gaitanın sulu ve ekilsiz olması, acele tuvalete gitme ihtiyacı bulunur (9- ). Defekasyon veya acele tuvalete gitme ihtiyacı genellikle sabah kahvaltısından sonra olur ( 2). Konstipasyon predominant BS haftada 3 ten az, sert veya parça parça defekasyonu, defekasyon esnasında ıkınma ihtiyacını içerir. Miks tip BS da diyare ve konstipasyon tiplerinin özellikleri birlikte bulunur (9- ). 2-Karın a rısı: Karın a rısı veya rahatsızlık hissi BS tanısı için gereklidir ( 3). Karın a rısı, i kinlik, kramp, yanma, sızı tarzında, sıkıcı, keskin, bıçakla keser gibi muhtelif ekillerde tarif edilir, genellikle karın alt kadranlarına, en sık sol alt kadrana lokalizedir ve hastayı gece uykudan uyandırmaz. Emosyonel stresler ve gıdalar sıklıkla a rıyı artırır, defekasyon veya gaz çıkarma a rıyı azaltır ( 2). 3-Karında distansiyon, gaz, ge irme: Bu ikayetler BS lu hastalarda yaygın olarak bulunur, hastalar genellikle karın alt bölgelerinin distansiyonu eklinde tarif ederler ( 2). Karın distansiyonu sabahları kaybolur ve günün ilerleyen saatlerinde artar ( 4). BS lu hastalarda yapılan çalı malarda kolonda normal volümde gaz saptanmı tır ( 5). 96 Haziran 2002

2 4-Gaitada mukus artı ı: rritabl barsak sendromlu hastalarda sıklıkla beyaz renkli veya berrak mukus görülür ( 2). 5-Kolon dı ı gastrointestinal semptomlar: Dispepsi, mide yanması, bulantı, kusma %25-50, özefagusla ilgili semptomlar %44-5 hastada görülür. Alt özefagus sfinkter basıncında azalma ve anormal kontraksiyonlar, mide, ince barsak ve safra kesesi semptomlarında motor anormallikler gösterilmi tir ( 2). 6- Menstruel siklus: Jinekolojik hastalarda BS benzeri semptomların görülme sıklı ı artmı tır ve bazı jinekolojik rahatsızlıklar BS semptomları ile birlikte olabilir. BS lu birçok kadın pelvik a rı nedeniyle kadın-do um hastalıkları uzmanına muayene olmaktadır. BS lu hastalarda menstruasyon esnasında barsak semptomlarında önemli alevlenmeler gösterilmi tir ( 2). 7-Ekstraintestinal semptomlar: Fibromyalji, ba a rısı, sırt a rısı, genitoüriner semptomlar ve psikososyal disfonksiyonlardır ( ). 8-Stresli ya am: rritabl barsak sendromu semptomları duygusal gerilim ve stres periyotları esnasında veya sonrasında artar. Depresyon, anksiyete bozuklu u, panik atak sık görülen psikolojik bozukluklardır ( 2). Psikolojik semptomlarla BS arasında bir sebep sonuç ili kisinin olmadı ı, psikolojik semptomların hastayı hekime getiren bir neden oldu u tespit edilmi tir ( 6-7). PATOF ZYOLOJ rritabl barsak sendromlu hastalarda herhangi bir morfolojik, histolojik, mikrobiyolojik veya biyokimyasal bozuklu u göstermede laboratuvar çalı malarının ba arısızlı ı BS nun primer olarak bir gastrointestinal motilite bozuklu u oldu unu destekler. Bu sendrom hakkındaki bilgilerimizin ço u motilite çalı malarından elde edilmi tir ( 2). 1- BS hastalarında anormal motilite: rritabl barsak sendromlu hastalarda ve normal ki ilerde dinlenme esnasında barsak motor aktivitesi benzerdir, bununla beraber BS hastaları bazı fizyolojik bulgularla beraber oldu unda çe itli uyaranlara artmı motilite yanıtı ile karakterizedir (8). Diyare predominant BS da barsak transit zamanı kısalmı tır ve büyük frekanslı, hızlı kolon kontraksiyonları vardır. Konstipasyon predominant BS da kolonun transit zamanı uzamı tır ve azalmı yüksek amplitüdlü kontraksiyonlar vardır (8). 2-Visseral afferent hipersensitivite: rritabl barsak sendromu hastalarında görülen çe itli stres etken- leriyle artmı motor reaktivite ve karındaki kasılmaların varlı ı karın a rısıyla tam korele de ildir ( 3). leum, kolon ve rektumun balonla yapılan basınç çalı maları BS hastalarının normal kontrollere göre önemli derecede daha dü ük basınçlarda ve hacimlerde rahatsızlık ve a rıdan yakındıklarını göstermi tir. Bu durumun visseral afferentlere özgü duyarlılıktan kaynaklandı ı öne sürülmektedir (8). Sigmoid kolon, duodenum ve özefagustaki çalı malar BS lu hastalardaki visseral hiperaljezinin yalnızca kolona spesifik olmadı ını göstermi tir (8). Visseral hiperaljezinin lokal veya santral sinir sistemi (SSS) tarafından ayarlanıp ayarlanmadı ı konusunda belirsizlik bulunmasına ra men son çalı malar SSS de visseral afferent impulsların i lenmesiyle olu an de i ikliklerin BS patogenezinde önemli bir faktör olabilece ini dü ündürmektedir ( 8). Yine son çalı malar medulla spinaliste bazı reseptörlerin uyaranlara kar ı tümüyle duyarlı olmadı ını, bunların ancak % 0-55 kadarının etkilendi ini ortaya koymu tur ( 9). Devamlı ve uzun süren uyarılar bir süre sonra ortadan kalksa bile reseptörlerde bir duyarlılık yaratır ve a rı belle i denilen bu olgudan sonra hastada bu durumu anımsatan normale yakın uyarılar bile di er reseptörlerin a ırı duyarlı olması nedeniyle normalden abartılı a rı olarak yansır (hiperaljezi) (8). 3-SSS yönetimi: rritabl barsak sendromu a rısında SSS nin yönetici etkisi son zamanlarda kanıtlanmı tır ( 8). Pozitron emisyon tomografi rektal distansiyona veya rektal distansiyonu hissetmeye bölgesel SSS cevabının ara tırılmasında BS hastalarında ve sa lıklı kontrollerde kullanılmı tır (8). rritabl barsak sendromu hastaları sa lıklı kontrollerden farklı olarak limbik sistemde bir alan olan ve aktif opioid ba lanmasıyla ilgili ön cingulate korteksde aktivasyonu sa layamaz, fakat anksiyete ve uyanıklıkla ili kili prefrontal korteksi aktive eder. Bu çalı ma göstermi tir ki visseral hiperaljezi ta ıyan BS hastaları hissedilen veya olu an visseral a rıya SSS nin a a ı düzenleme mekanizmalarını kullanamazlar, bunun yerine beyindeki a rı algılamayı artırıcı alanları aktive edebilirler. Bu fizyolojik bilgiler visseral a rının barsaktaki çe itli kronik uyarıcılarla arttı ını, bunların beyindeki duygulanım veya çe itli fizyolojik durumlarla yakın ba lantılı merkezlerle yönetildi ini gösterir (8). 4- BS da psikososyal faktörlerin rolü: Fizyolojik GG 97

3 Tablo 1. Roma II Kriterleri. A a ıdaki üç özellikten ikisini ta ıyan karında a rı veya rahatsızlık hissinin son 12 ayın, 12 haftasında veya daha uzun bir döneminde bulunması: -Defekasyonla azalması veya kaybolması 2-Defekasyon sıklı ında de i iklikle ili kili olması 3-Gaitanın ekli ve görünümündeki de i iklikle ili kili A a ıdaki semptomlardan 1 veya daha fazlası hastalık süresi veya günlerinin % 25 inde mevcuttur. BS nun alt gruplarının tanımlanmasında kullanılır. BS tanısında destekleyici semptomlardır: -Haftada 3 den az defekasyon sayısı 2-Günde 3 den fazla defekasyon sayısı 3-Sert veya parça parça ( keçi pisli i eklinde ) gaita 4- ekilsiz veya sulu gaita 5-Defekasyon sırasında ıkınma 6-Acil defekasyon ihtiyacı 7-Defekasyondan sonra tam bo almama hissi 8-Mukuslu gaita 9- i kinlik veya karında gerginlik hissi *Diyare predominant tip:2-4-6 nolu semptomlardan bir tanesi veya daha fazlasının oldu u ve -3-5 nolu semptomların hiçbirinin olmadı ı hastaları içerir. *Konstipasyon predominant tip: -3-5 nolu semptomlardan bir tanesi veya daha fazlasının oldu u ve nolu semptomların hiçbirinin olmadı ı hastaları içerir. Tablo 2. BS tanısını destekleyen bulgular -Karın a rısı (alt kadranlara lokalize): - Gıdalarla alevlenir - Defekasyonla azalır - A rı ile birlikte artmı barsak hareketleri - A rı ile birlikte yumu ak gaita - Hastayı gece uykudan uyandırmaz 2-Artmı karında gerginlik hissi 3-Az miktarda gaita (konstipasyon veya diyare) 4- iddeti de i ken kronik semptomlar 5-Stresli dönemlerde semptomların kötüle mesi Tablo 3. BS tanısına kar ı bulgular - leri ya ta ba langıç 2-Devamlı ilerleyici gidi 3-Semptomların sıklıkla gece uykudan uyandırması 4-Ate 5-Kilo kaybı 6-Hemoroid veya fissür dı ında rektal kanama 7-Steatore 8-Dehidratasyon 9-Uzun bir periyottan sonra devamlı semptomlar stres ve strese duygusal cevaplar hemen herkes de gastrointestinal fonksiyonu etkiler ve semptomları ortaya çıkarır, stresin barsak fonksiyonları üzerindeki etkisi genel oldu undan BS için bir diagnostik de eri yoktur. Bununla beraber semptomları kötüle tiren belirgin fizyolojik stres faktörlerinin belirlenmesi tedavi planında önemli katkı sa layabilir. Önemli faktörler erken aile hayatı, cinsel suistimal veya major kayıplardır (ölüm, bo anma gibi). BS hastaları medikal kontrol gruplarından veya sa lıklı ki ilerden daha fazla psikososyal bozukluklara sahiptir. Psikososyal faktörler, a rı bildiriminin artı ı, doktor vizitleri, alternatif medikal tedavi arayı ı, gereksiz cerrahiye ba vurma gibi hastalık davranı larını etkiler, tüm bu faktörler sonuç olarak klinik sonucu etkiler (8). TANI Tanısal Yakla ım:manning ve arkada ları 978 yılında BS tanısında kullanılmak üzere Manning kriterlerini belirlemi tir ( 2). Roma da uluslararası bir çalı ma grubu tarafından 992 yılında Manning kriterleri modifiye edilerek BS tanısında Roma kriterleri belirlendi ( 2). Roma da 998 yılında toplanan uluslararası çalı ma grubu BS tanısı için en son geli tirilmi Roma II kriterlerini belirlemi lerdir (Tablo ) (8). TANI VE AYIRICI TANI Fiziksel bulgular ve tanısal testler: rritabl barsak sendromu tanısını destekleyen pozitif klinik bulgular (Tablo 2) ve BS nu benzer birçok hastalıktan ayıran bulgular (Tablo 3) vardır ( 2). 98 Haziran 2002

4 Tablo 4. BS Ayırıcı tanısında kullanılan laboratuvar testleri A- Test Spesifik endikasyonu -Tam kan sayımı Anemi, inflamasyon 2-Eritrosit sedimentasyon hızı nflamasyon 3-Periferik yayma Eozinofili-parazitoz Monositoz-Tbc Toksik granülasyon- inflamasyon 4-Gaita mikroskobisi ve parazit Amip, parazit, inflamasyon yumurtası bakılması (3 kere) 5-GGK Tümör, inflamasyon 6-Fleksibl sigmoidoskopi,kolonoskopi Obstrüksiyon, inflamasyon, kolon CA 7- ki hafta laktozsuz diyet veya Laktoz intoleransı laktoz tolerans testi B-Anamnez dü ündürdü ünde bakılması gereken testler -Çift kontrast baryumlu kolon grafisi 2-ÖGD 3-USG 4-Gaita transit zamanı 5-Anal kanal basıncı veya elektromyografi Kolon CA, divertikülozis Dispepsi, peptik ulkus Safra kesesi hastalıkları Kolonda motilite bozuklu u Defekasyon bozuklu u Tablo 5. BS tanısına kar ı laboratuvar bulguları -Yüksek eritrosit sedimentasyon hızı 2-Lökositoz 3-Gaitada kan, iltihap veya ya 4-Günde 200 gramdan fazla gaita miktarı 5-48 saat açlıktan sonra diyarenin devamı (sekretuar diyare) 6-Hipokalemi 7-Manometrik tetkikle rektal distansiyona manometrik yanıtın gözlenmesi rritabl barsak sendromunda fizik muayene bulguları ço unlukla normaldir. Fizik muayenede hastalar gergin ve endi elidir, kilo kaybı yoktur, sigmoid kolon gergindir ve palpe edilebilir. Bununla beraber sigmoid kolon normal ki ilerde de palpe edilebilir ( 2). Diyare, konstipasyon, karın a rısı semptomlarıyla gelen hastalarda BS nu di er hastalardan ayırmak için bazı tetkikler rutin olarak yapılmalıdır ( 2). BS ayırıcı tanısında kullanılan laboratuvar testleri Tablo 4 de gösterilmi tir (8, 2). rritabl barsak sendromu tanısına kar ı laboratuvar bulguları Tablo 5 de gösterilmi tir (8, 2). rritabl barsak sendromunda hekimi uyaran ve ileri ara tırma gerektiren bazı alarm i aretleri vardır (Tablo 6) (8). Tablo 6. BS da ileri ara tırma gerektiren alarm i aretleri Öyküde: Kilo kaybı leri ya larda ba layan semptomlar Gece uyandıran semptomlar Ailede kanser veya inflamatuar barsak hastalı ı öyküsü Fizik muayenede: Ate Anormal fizik muayene bulgusu (karında kitle, hepatomegali) Gaitada a ikar kan Laboratuvar bulgularında: Anemi Lökositoz Artmı sedimentasyon hızı Biyokimya anormallikleri rritabl barsak sendromu iddetinin sınıflandırılması: 1-Hafif BS: Hafif iddette BS lu hastalar en yaygın tiptir, sıklıkla pratisyen hekimlere ba vurmaktadırlar, semptomlar seyrek veya aralıklı olur, barsak fizyolojisindeki de i imle ili kilidir. Hafif BS lu hastalarda a rı ve diyare yemeklerden sonra, menstruasyon dönemleri veya psikolojik streslerle artar. Belirgin psikososyal zorluklar veya psikiyatrik rahatsızlıklar yoktur, hastalıklarının kontrolü ve ya am kaliteleri iyidir, doktora sık ba vurmazlar (8). GG 99

5 2-Orta iddette BS: Hastaların küçük bir kısmı orta derecede iddetli ve genellikle aralıklı semptomlarla pratisyen veya uzman doktorlara ba vururlar, hastalık ciddi bir atak sırasında okul ve i zamanında kayba neden olabilir. Hastaların semptomları ço unlukla fizyolojik streslere ba lıdır ve genellikle barsak fizyolojisindeki de i imle koreledir. Doktorlara daha sık giderler ve ya am kaliteleri de i kendir (8). 3-Ciddi BS: Hastaların küçük bir kısmında BS semptomları ciddidir, ço unlukla tedaviye dirençlidirler ve referans merkezlere ba vururlar (8). Psikolojik problemler yaygındır (anksiyete, depresyon, somatizasyon, ki ilik kaybı, cinsel taciz). Devamlı veya sıklıkla tekrarlayan a rıları vardır, semptomlar genellikle de i mi gastrointestinal fizyolojiyle korele de ildir, SSS ile ili kilidir, antidepressanlar veya psikolojik tedaviler yararlı olur ( 9). Bu hastalarda psikososyal zorluklar belirgindir, fakat hastalıklarını kabul etmezler, minimuma indirgerler. Antidepressif tedaviyi kabul etmezler, bundan da ikayetçi de ildirler. Sa lık kurulu larına çok sık giderler, bunlara sık test yapılır, narkotikleri sık kullanırlar (8). TEDAV Genel özellikler:tüm fonksiyonel gastrointestinal rahatsızlıklarda oldu u gibi, BS olgularının da tedavisindeki ilk ve belki de en önemli basamak, ilk doktor ziyaretinde klinik kriterler kullanılarak sa lıklı bir tanı konulmasıdır. Sa lıklı bir tanı gereksiz ara tırmaları önler ve hastanın bu semptomların kanser veya ciddi bir organik hastalı a ba lı olmadı ına ikna edilmesine yardımcı olur. Dikkatli bir açıklama bir çok hastaya güven duygusu verir, çabuk ve güvenli bir telkin belki de doktorun tedavideki en önemli yardımcısıdır ( ). Hasta ile ilgili faktörler: Hastayı o anda doktora getiren neden mutlaka ara tırılmalıdır, çünkü hastanın geli sebebi tedavi açısından önemli bir ipucu olabilir. Örne in yakın zamanlarda ailede bir ölüm ciddi bir hastalık korkusunu açı a çıkarabilir, böyle durumlarda tedavi hastaları korkularının anlamsız oldu unu inandırmaya yönelik olmalıdır. Yeni bir diyet, hastalık veya ilaç kullanımı, çevresel stres, son zamanlarda hayatı tehdit edici bir olay, psikiyatrik bir rahatsızlık BS nu ba latan faktör olabilir, bu faktörler hasta için fiziksel semptomlardan daha önemli olabilir ve bu de erlendirme planını etkilemelidir. Hastanın hayat kalitesi ve günlük çalı ması da de erlendirilmelidir, bazen BS da tam bir iyile me mümkün de ildir ve terapötik yakla ımlar hastanın sosyal aktivitesini artırmaya yönelik olmalıdır ( ). Kademeli ve çok yönlü yakla ım: Doktora gitmeyen BS lu hastalar semptomlarından çok az endi e duyarlar ve tedaviye gerek görmezler. Referans merkezlerde uzman doktorlar tarafından görülen BS hastaları en problemli ve depresyon, anksiyete, panik ve di er fizyolojik rahatsızlıklara en fazla e ilimi olan gruptur. Tedavi, semptomların tipi ve ciddiyeti yanısıra fizyolojik sorunlara da ba lı olarak belirlenir ( ). Uzun süreli bir çalı mada ayrıntılı bir hikaye, presipite eden faktörler, hastalarla tanı ve tedavi esnasındaki görü menin sistemli kaydedilmesi sonucunda BS ile ilgili semptomlarla daha az muayene ve hastaneye yatırma görülmü tür. Az sayıda hasta psikiyatrist veya psikolo un yardımına ihtiyaç duymu tur ve psikiyatrik ilaç tedavisi gerekir ( ). Diyet: Bazı BS hastalarında diyet önerilerinin yararı olabilir. laçlar, laktoz, kahve ve gaz olu turan sebzeler semptomları provake ederse diyet ö ütleri verilmelidir. Diyet sakızları veya bonbon ekerlerinin içinde bulunan sorbitol, mannitol gibi yapay tatlandırıcıların çok fazla kullanımından kaçınılmalıdır. Sakin çevrede yenilen düzenli ö ünler cesaretlendirilmeli ve potansiyel olarak tehlikeli ya diyetlerinden kaçınılmalıdır. Diyare a ırlıklı BS hastalı ında kısıtlanmı diyetlerin ba arılı oldu una dair raporlar vardır, fakat bunların sonuçları henüz do rulanmamı tır. Yüksek lifli diyet konstipasyon predominant hastalarda semptomları giderebilir. Yeterli kepek dozları kabızlı ı, ıkınmayı iyile tirir, bu etki en az 30 gram / gün lifli gıda alındı ında maksimum olur (,4). laç tedavisi: Birçok ilaç BS tedavisi için önerilmi tir, bununla beraber çok çe itli semptom, patofizyolojisinin anla ılmazlı ı, SSS ve barsak sinir sistemi arasındaki kompleks ba lantılar ve bunların birçok alıcıları BS nun tek ilaçla düzelece ine ili kin üpheleri artırmaktadır. shal, kabızlık ve karın a rısı baskın semptomlar oldu unda ilaç tedavisi yardımcı olabilir ( ). Loperamid, difenoksilat ö ünlerden veya semptomlara yol açan aktivitelerden önce alınırsa ishali önleyebilir (20,2 ). Loperamid kolondaki opioid reseptörlerini uyararak düz kasların kasılmasını, ilerletici aktiviteyi ve kolonun transit zamanını yava latır, acil defekasyon ihtiyacının önlenmesine yardımcı olur (22). Kolestiramin teorik olarak ishali düzeltebilir, fakat kontrol denemelerde yetersiz bulunmu tur (23). 100 Haziran 2002

6 Verapamil gibi kalsiyum kanal blokörlerinin etkinli ini test eden küçük klinik denemeler cesaret verici de ildir (24). Selektif gastrointestinal kanal kalsiyum kanal blokörleri olan pinaverium bromid ve octylonium artmı motor cevabı azaltabilir. Barsak hareketlerinin sıklı ını ve kolonik transiti yava latırlar (25). Psyllium ve metilsellüloz gibi ticari lif benzerleri kabızlı ın düzelmesine yardımcı olabilir, fakat bunlar i kinli i artırabilir ( ). Bir ba langıç çalı ması kalsiyum polikarbofilin i kinlikle beraber olan kabızlı a yararlı olabilece ini göstermi tir (26). Oniki hafta sisaprid ve plasebonun kar ıla tırıldı ı bir çalı mada bu ilacın plaseboya göre anlamlı olarak karın a rısının sıklı ını, iddetini, abdominal distansiyonu azalttı ı, ve günlük dı kılama sayısını normalle tirildi i gösterilmi tir (27). Domperidon dopamin reseptör agonistidir, kolon üzerine etkisi yoktur, mide bo almasını hızlandırır ( 2). Dirençli vakalarda önerilen laktüloz veya polietilen glikole kar ı hasta toleransı sınırlı olabilir veya bunlarda BS tanısı üphelidir ( ). Antikolinerjik ajanlar dicyclomine, hyoscyamine gastrointestinal kanaldaki düz kaslarda asetilkolin salınımına ba lı depolarizasyonu bloke ederek kolonik motor aktiviteyi azaltırlar ve yemek sonrası karın a rısı, gaz, tenezmi giderirler. Yan etkileri idrar retansiyonu, ta ikardi, midriyazis ve a ızda kurumadır ( 2). Mebeverin bazı ülkelerde popülerdir ve BS da ince barsak hareketini normalle tirerek yararlı oldu u gösterilmi tir ( ). Trimebutin maleat, enkefaline benzer etki göstererek barsak düz kasları üzerinde mü ve delta reseptörlerine ba lanarak hipomotilite durumunda uyarıcı, hipermotilite durumunda inhibe edici etki yapar (28). BS lu hastalarda semptomların geriletilmesinde ve motilitenin düzelmesinde mebeverin kadar etkili bulunmu tur (29). Nane ya ı preparatları etkisiz görünmektedir. Metaanaliz sonucunda 8 tane düz kas gev etici ve antikolinerjik ajanın plasebodan daha iyi bulundu u (cimetropium bromide, dicylomine hydrocholoride, mebeverin, hyoscine butly bromide, octylonium bromide, peppermint oil, pinaverium bromide ve trimebutin) bildirilmektedir. A rı bazen trisiklik antidepressanlara cevap verir, dozları depresyon yapıcı dozdan daha azdır ( ). Mu, delta, kappa alıcı agonisti opioidlerin etkisi a rıya ili kin mesajların ve duysal peptidlerin salınımının inhibisyonu ile olu ur ( ). Kappa reseptör agonist fedotozine ile kalın barsaklarında distansiyon olu turulan BS lu hastalarda, plasebo grubuna göre kolon kompliyansında de i iklik olmaksızın a rı e i inde artı gözlenmi tir (30). Fedotozine i kinlik ve karın a rısının giderilmesinde de etkili ve güvenli bulunmu tur (3 ). Fosfodiesteraz izoenzim 4 ün selektif inhibitörü olan drotaverin BS lu hastalarda karın a rısında plaseboya göre anlamlı olarak daha belirgin düzelmeye yol açmı tır (32). Alfa 2 agonist lidamidin rektal duyarlılı ın ve di er semptomların azalmasında etkili bulunmu tur (33). Bir 5HT3 antagonisti granisetron BS da rektal hipersensitiviteyi dü ürmü tür, fakat di er antagonist ondansetron rektal hipersensitiviteyi dü ürmemi tir. Ço ul merkezli bir klinik ara tırmada 5HT3 reseptör antagonisti olan alosetron BS hastalı ı ve a rı, diyare ikayeti olan bayan hastalarda yardımcı olmu tur ( ). Alosetron BS lu ve sa lıklı ki ilerde kolon transit zamanını ve kolonun gerilme kapasitesini artırır (34). Kar ıla tırmalı bazı çalı malarda diyare predominant BS lu hastalarda semptomların kontrolünde plasebodan, trimebutinden ve mebeverinden daha etkili bulunmu tur (35-36). 5HT4 parsiyel agonisti tegaserod konstipasyon predominant BS lu hastalarda kolon transitini plaseboya göre % 20 hızlandırmı tır (37). 5HT4 tam agonisti prucalopride nin sa lıklı ki ilerde dı kılama oranı ve sayısını artırdı ı gösterilmi tir (38). Somatostatin ve analogları da benzer etkiye sahiptir. Octreotid oroçekal geçi zamanını BS hastalarında azaltır, fakat enjeksiyona gereksinim duydu undan pratik de ildir ( ). Psikolojik yakla ım ve davranı tedavileri için öneriler: Psikolojik tedaviler anksiyete kontrolünde yardımcıdır, davranı destekleyici tedavi a rı toleransını artırır ve bazı hastalarda tedavinin kontrolüne yardımcıdır. Hastaların semptomları incelendi inde karın a rısı orta derecede iddetli, devamlı veya sıklıkla tekrarlıyor ise, psikolojik streslerle birlikte ve ya am kalitesini bozuyorsa hasta psikiyatriste yönlendirilmelidir (8). KAYNAKLAR 1. Drossman DA. Irritable bowel syndrome. The Functional Gastrointestinal Disorders. 2 nd ed. In: Drossman DA, Talley NJ, Thompson WG, Whitead WE (eds), Philadelphia 2001; GG 101

7 2. Drossman DA, Lu Z, Andruzzi E, et al. U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders: Prevalance, sociodemography and health impact. Dig Dis Sci 1993; 38: Saito YA, Locke GR, Talley NJ, Zinsmeister AR, et al. A comparison irritable bowel syndrome. The American Journal Gastroenterology 2000; 95 :10 : Robin D Rothstein. Irritable bowel syndrome, Med Clın North Am. In: Lıchtensteın GR (eds), Philadelphia 2000; 84: 5: Stockbrügger RW, Jones R, Kennedy T, et al. Illutrated case histories in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1995; 109: Talley NJ. Prevalance of gastrointestinal symptoms in the elderly: a population based. Gastroenterology 1992; 102: Jones R. Likely impacts of recruitment site and methodology on characteristics of enrolled patient population: Irritable bowel syndrome clinical trial design. Am J Med 1999; 107: Drossman DA. A Biopsychosocial Approach to Irritable Bowel Syndrome: Improving the Physician-Patient relationship. Philadelphia 1997; Rao KP, Gupta S, Agrawal AK, et al. Evaluation of Manning s criteria in diagnosis of irritable bowel syndrome. J Assoc Physicians India 1993; 8: Poynard T, Naveau S, Benoit M, et al. French experience of Manning s criteria in irritable bowel syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol 1992; 4: Smith RC, Greenbaum DS, Vancouver JB, et al. Gender differences in Manning s criteria in the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1991; 100: Kewin W. Olden, Marvin M. Scuhuster. Irritable bowel syndrome. Gastrointestinal and Liver Disease Pathophysiology / Diagnosis / Management. 6 th Ed. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH (eds), Philadelphia 1998; 2: Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and their diagnosis: A coming of age. In: Drossman DA, Richter JE, Talley NJ, Thompson WG, Corazziari E, Whietehead WE (eds), Philadelphia 1994: Maxton DG, Whorwel PJ. Abdominal distension in irritable bowel syndrome: The patient s perception. Eur J Gastroenterol Hepatol 1992; 4: Lasser RB, Bond JH, Levitt MD. The role of intestinal gas in functional abdominal pain. N Engl J Med 1975; 293: Whitead WE, Bosmajian L, Zonderman HB, et al. Symptoms of psyhological distress ascociated with the irritable bowel syndrome: Comparison of community and medical clinic camples. Gastroenterology 1988; 95: Drossman DA, McKee DC, Sandler RS, et al. Psychosocial factors in the irritable bowel syndrome: A multivariate study of patients and non-patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1988; 95: Silverman DH, Munakata JA, Ennes H, Mandelkern MA, Hoh CK, Mayer EA. Regional cerebral activity in normal and pathological perception of visceral pain. Gastroenterology 1997; 112: Guthrie E, Creed F, Dawson D, Tomenson B. A controlled trial of psychological treatment for the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1991; 100: Cann PA, Read NW, Holdsworth CD, et al. Role of loperamide and placebo in management of irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 1984; 29: Efskind PS, Bernklev T, Vatn MH. A double-blind, placebo controlled trial with loperamide in irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol 1996; 31: Hovdenak N. Loperamide treatment of the irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol 1987; 130: Oddsson E, Rask-Madsen J, Krag E, et al. A secretory epithelium of the small intestine with increased sensitivity to bile acids in irritable bowel syndrome associated with diarrhea. Scand J Gastroenterol 1978; 13: Pace F, Coremans G, Dapoigny M, et al. Therapy of irritable bowel syndrome an overview. Digestion 1995; 56: Awad RA, Cordova VH, Dibildox M, et al. Reduction of postprandial motility by pinaverium bromide a calcium kanal blocker acting selectively on the gastrointestinal tract in patients with irritable bowel syndrome. Acta Gastroenterol Lantinoam 1997; 27: Toskes PP, Connery KL, Ritchey TW. Calcium polycarbophil compared with plasebo in irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: Van Outryve M, Milo R, Toussaint J, Van Eeghem PV. Prokinetic treatment of constipation-predominant irritable bowel syndrome: a placebo-controlled study of cisapride. J Clin Gastroenterol 1991; 13: Delvaux M, Wingate D. Trimebutine: mechanism of action, effects on gastrointestinal function and clinical results. J Int Med Res 1997; 25: Luttecke K. A three-part controlled study of trimebutine in the treatment of irritable bowel syndrome. Curr Med Opin 1980; 6: Delvaux M, Louvel D, Lagier E, et al. The kappa agonist fedotozine relieves hypersensitivity to colonic distention in patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1999; 116: Dapoigny M, Abitbol JL, Fraitag B. Efficacy of peripheral kappa agonist fedotozine versus placebo in treatment of irritable bowel syndrome. A multicenter dose-response study. Dig Dis Sci 1995; 40: Misra S, Pandey R. Efficacy of drotaverin in irritable bowel syndrome: a double blind, randomized, placebo-controlled trial. Program and abstracts of the 65th Annual Scientific Meeting of the American College of Gastroenterology 2000; 29: Awad RA, Llorens F, Camelo AL, Sanchez M. A randomized double-blind placebo-controlled trial of lidamidine HCL in irritable bowel syndrome. Acta placebo-controlled Gastroenterol Latinoam 2000; 30: Humphrey PP, Bounta C, Clayton N, Kozlowski K. Rewiew article: the therapeutic potential of 5HT3 receptor antagonist in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1999;13: Holtmann G, Jones R, Saez LR, et al. Efficacy of alosetron in the treatment of women with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Gut 2000; 47: A216, p Leddin D, Bommelaer G, Maltinti G, et al. Alosetron is significantly more effective than trimebutine in relieving abdominal pain in females with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Gut 2000; 47(suppl III): p Prather CM, Camilleri M, Zinsmeister AR, et al. Tegaserod accelerates orocecal transit in patients with constipationpredominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2000; 118: Emmanuel AV, Kamm MA, Roy AJ et al. Effect of novel procinetic drug. On gastrointestinal transit in health volunteers. Gut 1998; 42: Haziran 2002