Çocuk Cerrahisinde En S k Uygulanan Cerrahi Giriflimler (Kas k Kanal Ameliyatlar, Sünnet, Hipospadyas)

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Sa lam Çocuk zlemi Sempozyum Dizisi No: 35 Ekim 2003; s Çocuk Cerrahisinde En S k Uygulanan Cerrahi Giriflimler (Kas k Kanal Ameliyatlar, Sünnet, Hipospadyas) Prof. Dr. Yunus Söylet NMEM fi TEST S, RETRAKT L TEST S, EKTOP K TEST S Tan mlama nmemifl testis, embriyonal hayatta kar n içinden skrotuma olan inifl sürecini (descensus testis) tamamlamam fl olan testistir. Bunlar hiçbir zaman skrotumda olmazlar. Ya kar n içinde veya inguinal kanalda bulunurlar. Retraktil testis te "descensus" normal olmufltur. Henüz kremaster refleksinin olgunlaflmam fl oldu u hayat n ilk 3 ay nda testisler skrotumdad r. Sonras nda hiperaktif kremaster refleksi nedeniyle so uk gibi uyaranlar n etkisiyle gün boyunca zaman zaman skrotumdan inguinal kanala yer de ifltirirler. Ektopik testisler, "descensus"u sa layan gubernakulum yap s n n yanl fl yap flmas ve yönlendirmesi ile skrotum d fl ndaki bölgelere inerler. Suprafasyal, prepubik, femoral, perineal ve transtestiküler (karfl skrotum yar s ) lokalizasyonlu olabilirler. S kl k Prematürelerde %30, do umda %5, alt ayl k bebeklerde %1 oran nda rastlan r. Alt nc aydan sonra spontan inifl gözlenmez. Tan Yatarak ve ba dafl kurarak muayene yap l r. S rtüstü pozisyonda inguinal kanal veya ektopik lokalizasyonlu testisler palpe edilir. Retraktil testisler anlafl l r. Testislerin lokalizasyonunun yan s ra büyüklük ve k vam yönünden farkl l klar saptan r. Ba dafl kuruldu unda ise hem kar n içi bas nç artt r larak internal inguinal kanal hizas ndaki intraabdominal testisler inguinal kanala iner ve palpabl hale gelirler hem de kremaster refleksi bask lanarak retraktil testislerin skrotuma yerleflmeleri sa lan r. 33

2 Yunus Söylet Skrotum ve inguinal kanalda palpe edilemeyen bir testis ektopik yerleflimli de de ilse ya intraabdominal testistir veya testis yoklu u sözkonusudur. Testis yoklu u, çok nadiren agenezi, s k olarak intrauterin torsiyona ba l olarak atrofi (vanishing - kaybolmufl testis) fleklinde karfl m za ç kar. Retraktil testis tan s ndan emin olmak için ebeveynin yard m da istenir. Bu amaçla iki hafta süreyle çocuk uykudayken hissettirmeden inspeksiyon ve s cak ellerle, s cak ortamda palpasyon ile testislerin skrotumda olup olmad klar n takip eder ve çizelge haline getirirler. Ayr ca her banyoda ve çocuk atefllendi inde gözlem yapmalar ve bildirmeleri istenir. Bu durumlarda kremaster refleksi zay flad için testislerin skrotum lokalizasyonlar daha rahat anlafl l r. Ultrasonografi tan da önemli bir noninvazif yöntemdir. Palpe edilemeyen testislerin bir bölümünün lokalizasyonunu saptar. Ayr ca testis büyüklükleri ve parenkim yap s konusunda muayenenin ötesinde kantitatif bilgiler sa lar. Takipte objektif kriterlerle k yaslama yap labilmesi için her olguda yap lmas önerilir. Laparoskopi, palpe edilemeyen testislerin tan ve tedavilerinde fizik muayene ve ultrasonografiden sonraki aflamad r. Tedavi Retraktil testis tedavi gerektirmeyen bir durumdur. Sadece y ll k kontrollerle testis volüm ve k vamlar takip edilir veya tan da yan lg olduysa fark edilir. Ektopik testisler bulunduklar yerden serbestlefltirilerek ilgili skrotum yar s na yerlefltirilirler. Genellikle uzun spermatik funikulus lar nedeniyle indirilmeleri kolay olur. nmemifl testislerin tedavisi en geç 2 yafl na kadar tamamlanmal d r. 6. aydan sonra spontan inifl sözkonusu olmad için en ideali 6. aydan itibaren tedavinin gündeme gelmesidir. Konservatif tedavide HCG (1000 Ünite/hafta/3 hafta süreyle toplam 3000 Ünite) veya LH-RH (1.2 mg/gün/28 gün süreyle) kullan labilir. Kal c baflar oranlar %15-20 kadard r. Cerrahi tedavide palpe edilen testislerin spermatik funnikulus u serbestlefltirilir ve testis skrotum içine yerlefltirilir. Bu esnada aç k olan processus vaginalis de kapat l r. Günübirlik bir ameliyatt r. Baflar oran %95 in üzerindedir. Palpe edilemeyen testislerde laparoskopi ile varsa intraabdominal testis saptan r ve durumuna göre tek ya da çift seansl laparoskopik ameliyatlarla skrotuma indirilir. 34

3 Çocuk Cerrahisinde En S k Uygulanan Cerrahi Giriflimler (Kas k Kanal Ameliyatlar, Sünnet, Hipospadyas) Atrofik testis varsa görülür ve ileride kanser riski dolay s yla ç kart l r. Çok nadiren de testisin hiç geliflmemifl oldu u (agenezi) saptan r. nmemifl testisle birlikte klinik veren f t k varsa cerrahi tedavi kaç n lmazd r ve f t n riskleri dolay s yla 6. ay beklenmeden hemen uygulanmal d r. H DROSEL VE NGU NAL HERN Tan mlama Testis veya funikulus spermatikus etraf ndaki tunika vaginalis yapraklar aras nda s v toplanmas na hidrosel ad verilir. Ayn yere barsak veya over gibi organ protrüzyonuna ise inguinal herni denir. Her iki patoloji de çocuk yafl grubunda %100 e yak n oranda aç k kalan processus vaginalisin bir sonucudur. Komunikan hidrosel: S v birikimlerinin bir bölümü "komunikan-iliflkili"dir. Bu tip hidrosellerde, ancak s v geçecek kadar aç k kalan processus vaginalis nedeniyle kar n içi ile skrotum aras ndaki iliflki devam etmekte ve kar n içi s - v s skrotuma do ru akabilmektedir. Hidrosellerin skrotumda olmaks z n sadece funikulus spermatikus etraf nda - yani kas kta - görülen özel bir tipine "kordon kisti" ad verilir. Bunlar processus vaginalisin, s v birikintisinin proksimal ve distalinde kapanmas ile oluflurlar. Nonkomunikan hidrosel: Processus vaginalis aç k olmadan ayn bölgede s v bulunur. Çocuklarda do umla birlikte görülenlerine "fizyolojik hidrosel" ad verilir ve bunlar n ço u spontan olarak ilk aylarda gerilerler. Adolesan ça na do ru görülmeye bafllanan di er nonkomunikan hidroseller ise edinseldir ve ço u zaman testis ve epididim enfeksiyonlar na, travmaya ve nadir olarak da testis tümörlerine sekonder olarak ortaya ç karlar. nguinal herni: Processus vaginalis içine organ girebilecek kadar aç k kald ysa çocuklarda indirek inguinal herni ortaya ç kar. nguinal kanal n arka duvar n n zay fl na ba l direk inguinal herniler ve femoral herniler çocuk yafl grubunda çok nadirdir. S kl k %3 kadard r. Prematürelerde bu oran 3 kat kadar daha fazlad r. Erkeklerde k zlara oranla 8 kat, sa kas kta sola oranla 2 kat daha s k rastlan r. Bilateral rastlanma oran yaklafl k %15 dir. Tan Kas kta, skrotumda veya labiada flifllik olarak saptan rlar. Fizyolojik veya edinsel nonkomunikan hidrosellerde flifllik kar n içi bas nc de ifliklikleri ile 35

4 Yunus Söylet de iflmezken komunikan hidrosellerde ve inguinal hernide kar n içi bas nc art fl ile ortaya ç kar. Çocuk sakinken ve özellikle uyuduktan sonra küçülebilir veya tamamen kaybolur. F t k ile hidroselin ay r m n yapmak bazen güç olur, ancak risk ve tedavi zamanlamas ndaki farklar nedeniyle önem tafl r. Hasta flifllik d flar da iken geldiyse barsak veya overin palpasyonu, bazen de fliflli in kolayca redükte edilebilmesi f t k lehinedir. Kommunikan hidrosellerde s v y kar n içine k sa zamanda reddetmek hemen hiçbir zaman mümkün de ildir. Transilluminasyon baz olgularda ifle yarar. Hasta görüldü ünde flifllik ortada yoksa çok iyi bir anamnez, çocu u a latarak bölgenin inspeksiyon ve palpasyonu ço u zaman ifle yarar. Al flk n bir el, funikulus spermatikusu iflaret ve baflparma aras nda yuvarlayarak tunika vaginalis yapraklar n n birbirine sürtünmesini ifade eden " ipek eldiven veya ipe e sürtünen ipek" belirtisini fark edebilir. Teredütte kal nan olgularda ultrasonografi yard mc olabilir. Tedavi Ço unlukla yenido an döneminde ortaya ç kan hidrosellerde (komunikan veya nonkomunikan) çok büyük ve afl r gergin olanlar d fl nda yafl na kadar beklenir. Bunlar n %90 kadar spontan olarak gerilerler. nguinal hernide, özellikle de yenido an ve sütçocu u ça nda inkarserasyon ve strangülasyon riski nedeniyle tan konduktan sonraki en k sa zamanda cerrahi tedavi gereklidir. SÜNNET Ülkemizde çocuklara en s k uygulanan cerrahi ifllemdir. Hemen tümü dini ve geleneksel nedenlerle yap l r. T bbi nedenlerle yap lanlar ise sünnet tarihinin erkene al nmas tarz ndad r. Fimozis ve Parafimozis Prepusyum 3 yafl na kadar fizyolojik olarak glansa k smen veya tamamen yap fl kt r ve bu erkek çocuklar n %95 kadar nda kendili inden hiçbir soruna yol açmayan tamamen do al bir durumdur (fizyolojik fimozis). Ancak %5 kadar çocukta prepusyumun uç k sm ndaki idrar n ç kt aç kl k buna izin vermeyecek kadar dar olabilir veya bu durum tekrarlayan lokal enfeksiyonlar veya gereksiz manipülasyonlar neticesinde ortaya ç kabilir (patolojik fimozis). Bazen smegma kistleri de enfeksiyona (balanopostit) ve sekonder fibrotik de- iflikliklerle patolojik fimozise yol açarlar. Toplumumuzda sünnet derisinin rutin olarak geri çekilmesi ve smegma temizli i oldukça s k rastlanan bir du- 36

5 Çocuk Cerrahisinde En S k Uygulanan Cerrahi Giriflimler (Kas k Kanal Ameliyatlar, Sünnet, Hipospadyas) rumdur. Bu retraksiyonlar esnas nda oluflan küçük fissürlerin iyileflmesi esnas nda da "sekonder fimozis" veya sünnet derisinin geriye retrakte edildikten sonra tekrar eski haline gelememesi ve ödemlenmesi ile glans beslenme bozukluklar na kadar gidebilecek olan "parafimozis" ortaya ç kabilir. Sünnetin Yararlar Erken yap ld nda yenido an ve sütçocuklu u dönemine ait üriner sistem enfeksiyonlar n n sünnetsiz çocuklara oranla ortalama 10 kat azald çeflitli çal flmalarda bildirilmifltir. Özellikle 3 yafl ndan sonraki çocuklarda parafimozis, fimozis ve buna ba l oluflabilen balanit (glans iltihab ) ve postitlerin (prepusyum iltihab ) profilaksisi ve kesin tedavisini sa lar. Bakteri ve virüs kolonizasyonu için uygun bir ortam oluflturan prepusyumun ortadan kald r lmas n n cinsel yolla bulaflan hastal klar n ve penis kanserinin profilaksisinde önemli rol oynad ve sünnetli erkeklerle evli kad nlarda serviks kanserlerine daha az rastland bilinmektedir. Bizde oldu u gibi dini veya geleneksel sünnetin tüm erkeklere uyguland - toplumlarda erkek çocuklar aras nda önemli bir sosyal statü boyutu da vard r. Sünnetin Riskleri Uygun olmayan flartlarda ve ortamlarda ehliyetsiz kifliler taraf ndan yap - lan sünnetler kal c sakatl klar da dahil ciddi komplikasyonlara yol açabilmektedir. Toplumun yar s na uygulanan bir cerrahi giriflim oldu u düflünülürse ortaya ç kan risk daha net olarak anlafl labilir. Çocuklarda uygulanan tüm cerrahi giriflimlerde gösterilmesi gereken sedasyon veya genel anestezi titizli i ve psikolojik haz rl k ihmal edilirse sünnet ifllemi, etkisi yaflam boyu sürebilecek bir psikolojik travmaya dönüflebilir. Ayr ca postoperatif dönemde enfeksiyon, kanama, eksik veya fazla derinin kalmas, üretrokutanöz fistüller, glans amputasyonlar ve oldukça s k olarak da estetik kusurlar olarak say labilecek ve ikincil cerrahiler gerektiren ciddi komplikasyonlar ortaya ç kabilmektedir. Ayr ca yenido an döneminde daha s k görülen mea iltihap ve darl klar da sünnet komplikasyonlar aras ndad r. Komplikasyonlardan kaç nmak, sünneti bir cerrahi giriflim olarak görmek ve ameliyathane ortam nda uzmanlarca yap lamas n sa lamakla mümkündür. Sünnetin Kontrendikasyonlar : Hiçbir cerrahi giriflimin yap lamayaca genel hastal klar d fl nda; hipospadyas, epispadyas ve megaloüretra gibi penisin konjenital anomalilerinde, rekonstrüktif ameliyatlar yap lana kadar sünnet kontrendikedir. 37

6 Yunus Söylet Sünnet Yafl Sünnet için en uygun olmayan yafl aral yafl aras dönemdir. Bu dönemde aileden kopar l p ayr lman n yol açaca emosyonel ve psikolojik sorunlar ön plana ç kabildi i gibi, cinsiyet ve kendilik bilincinin ortaya ç k p geliflti i bu yafl aral nda, vücudundan bir parçan n kendi arzusu d fl nda uzaklaflt r lmas ve bunun cinsel organ ile ilgili bir ifllem oluflu, çocuklarda i difl edilme korkusunu ve bunun yol açt psikolojik problemleri ortaya ç karabilmektedir. Yenido an sünneti çok tart fl lan bir konudur. Bu dönemde sünnet çok kolay, genel anestezi gerektirmeyen bir cerrahi ifllemdir. Uygun tekniklerle çabuk ve estetik iyileflme mümkündür. Ancak bezli çocuklarda postoperatif bak m daha fazla özen ister. Aksi taktirde amonyak dermatitinin yol açaca balanit, meatit ve mea stenozu gibi sorunlarla karfl lafl l r. Özel pansuman malzemeleri ve bak m ile bunlar n kolayca önlenmesi mümkündür. 6 yafl sonras nda ise çocu un sünnet olay n n toplumsal boyutunu alg lamas ve bu sevinci ailesi ile birlikte yaflamas söz konusudur. Bu yafllarda sünnetin genel anestezi veya ciddi sedasyonla yap lmas zorunludur. Önerdi imiz Sünnet Teknikleri Yenido an döneminde Gomco klamp ile dikiflsiz olarak sünnet yap labilir. Bu teknikle sünnet k sa sürer ve son derece estetik bir iyileflme sa lan r. Genel anesteziye gerek yoktur. Lokal infiltrasyon anestezisi ve postoperatif a r profilaksisi yeterlidir. Di er yafl gruplar nda dikiflli cerrahi sünneti önermekteyiz. Preoperatif sedasyonu takiben ameliyathaneye al nan çocuklarda genel anesteziye bafllan nca önce dorsal penil blok yapmaktay z. Böylece lokal a r blokaj ile anestetik ajanlar n çok daha düflük dozlarda kullan m ve postoperatif 4-6 saatlik a r profilaksisi mümkün olmaktad r. Prepusyum istenen ölçülerde uzaklaflt r ld ktan sonra tam bir hemostaz sa land ktan sonra 6/0 dikifllerle cilt adaptasyonu estetik bir flekilde sa lanmakta, uygun bir pansuman ve a r profilaksisi ile çok rahat bir postoperatif dönem geçirilmektedir. 48 saat sonra banyo ve di er aktiviteler rahatl kla yap labilir. H POSPADYAS Tan mlama Eksternal üretral mean n glans tepesinden daha proksimalde ektopik aç l - m d r. Distal hipospadyas olarak adland r lan daha hafif tiplerinde mea proksimal glansta, coronal sulkusta, subkoronal seviyede veya penil lokalizasyonda olabilir ve bu hipospadyaslar, mean n bulundu u seviye ile tan mlan rlar 38

7 Çocuk Cerrahisinde En S k Uygulanan Cerrahi Giriflimler (Kas k Kanal Ameliyatlar, Sünnet, Hipospadyas) (örn. subkoronal veya midpenil hipospadyas). Proksimal hipospadyaslar daha a r anomalilerdir. Penoskrotal, skrotal ve perineal yerleflimli mea nedeniyle bu lokalizasyonlar ile tan mlan rlar. "Kordi", hipospadyaslar n ço unda de iflik derecelerde bulunan ventral yöne olan e rili e verilen isimdir. Anomali ne kadar a rsa kordi de o denli a rd r. Hipospadyasta prepusyum ventral yüzde oluflmam flt r, sadece yanlarda ve dorsalde glans örter. Ayr ca glans n ventralde birleflmemifl oldu u dikkati çeker. Yine ventral yüzde penis cildi de dorsal ve yanlara oranla atrofiktir. Hastalar n %10 kadar nda mea ayr ca dard r. Proksimal hipospadyaslarda bifid skrotum veya penoskrotal transpozisyon tabloya eklenir. Bir bölüm hastada ameliyat öncesinde tedavi gerektiren mikropenis olur. S kl k Sa l kl do an erkek çocuklarda yaklafl k 1:300 oran nda görülür. Olgular n %85 kadar distal, %15 kadar proksimal tiptedir. Hipospadyasl babalar n çocuklar nda ve sendromlarda s kl n n belirgin olarak artmas genetik faktörleri ortaya koymaktad r. Olgular n %5 kadar nda üst üriner sistem anomalileri, %10 kadar nda inguinal herni veya inmemifl testis ek anomaliler olarak görülür. Proksimal hipospadyas ve inmemifl testis birlikteli inde interseks olas l ak lda tutulmal d r. Tan Çocuk hekimi veya aile fark eder. Büyük çocuklar ayaklar na do ru iflerler ve spontan ereksiyonlarda ventral e rili i fark ederler. Kordi olmayan distal hipospadyaslarda sorun daha çok kozmetik ve psikolojik olmakla birlikte hipospadyaslar n ço unlu unda eriflkin yafllarda e rilik nedeniyle cinsel iliflkide güçlükler ve mean n proksimalde oldu u olgularda infertilite ortaya ç kar. Ek anomaliler nedeniyle her hastada ultrasonografi ile üst üriner sistemin taramas yap lmal, proksimal hipospadyas ve inmemifl testis birlikteli i varsa cinsiyet kromozom analizi istenmelidir. Hipospadyasl hasta, bir çocuk cerrahisi uzman veya çocuk ürolojisi ile u raflan bir uzman hekimle konsülte edilmedir. Tedavi Hipospadyas n ideal tedavi yafl 6 ay-1 yafl aras d r. Daha ileri yafllarda da ameliyat yap labilmekle birlikte hem psikolojik yönden sak ncalar bulunmak- 39

8 Yunus Söylet ta hem de ameliyat sonras bak m erken yafla oranla çok daha zorlaflmaktad r. Cerrahi tedavi öncesi sünnet kontrendikedir. Cerrahinin hedefleri; Ereksiyonda düz bir penis, glans n ucunda lokalize mea ve estetik olarak sünnetli bir çocuktan farks z bir penis elde etmektir. Modern hipospadyas cerrahisinde sahay büyüten özel gözlükler, tek seansl ameliyatlar, 5-6 gün açmak gerekmeyen ve her gün a r l ifllemleri önleyen stabil pansumanlar, erken yaflta cerrahi, çok ince dikifl materyeli kullan m, dorsal penil blok, sonda irritasyonunu önleyen antikolinerjiklerin verilmesi gibi tedbirlerle ameliyat baflar s çok artm fl ve sonras ndaki bak m kolaylaflm flt r. Distal hipospadyaslarda günübirlik yat fl, proksimal olgularda ise 1-2 günlük hospitalizasyon sonras evde bak m yap lmaktad r. 40