İNTERSEKS. KUŞKULU GENİTAL YAPI (Ambigü Genitalia) Prof.Dr.Yunus Söylet

Transkript

1 İNTERSEKS KUŞKULU GENİTAL YAPI (Ambigü Genitalia) Prof.Dr.Yunus Söylet

2 İNTERSEKS

3 İNTERSEKS GELİŞİMİ KROMOZOMLAR HORMONLAR GONADLAR

4 NASIL ERKEK OLUNUR? 7. haftaya kadar embryonun eksternal ve internal genital yapısı indifferansiyedir. Y kromozumu SRY geni Hy antijeni Testis differansiyasyonu Y kromozomu varsa birden fazla X kromozomu olsa bile gonad testis yönünde gelişir

5 NASIL DİŞİ OLUNUR? Maskülinizasyon olmazsa overlerin aktif bir rolü olmaksızın dişi yönde gelişim gerçekleşir

6 ERKEKTE HORMONLARIN ROLÜ 7. hafta : Sertoli hücresi : MIS ( Müllerian inhibiting substance ) Müller kanalı yapılarının ( Uterus, Tuba uterina, Proksimal vagina ) gerilemesi 8. hafta : Leydig hücresi : Testosteron Wolf kanalı yapılarının ( Epididim, Duktus deferens, Vezikula seminalis ) gelişimi Bu dönemde ikisi de lokal etkili eksokrin hormon! ( Asimetrik internal genitalia )

7

8 FALLUS GELİŞİMİ Testosteron 5-alfaredüktaz Dihidrotestosteron ( DHT ) Fallusun büyümesi ile penis, İç genital kıvrımların birleşmesi ile üretra, Dış genital kıvrımların birleşmesi ile skrotum oluşur. Ürogenital sinüs ( distal vagina ) geriler.

9 İNTERSEKS ALLEN SINIFLAMASI ( Gonadlara göre ) Dişi Psödohermafrodit ( 2/3 ) Erkek Psödohermafrodit Gerçek Hermafrodit Mikst Gonadal Disgenezi Saf Gonadal Disgenezi

10 DİŞİ PSÖDOHERMAFRODİTİZM Genotip : 46 XX Gonadlar : OVER OVER Fenotip : Virilizasyon ( Prader I V )

11 PRADER SINIFLAMASI ( I V )

12 CAH, VİRİLİZASYON

13 CAH SİSTOSKOPİ VE GENİTOGRAFİ

14 CAH / CERRAHİ TEDAVİ Dişi fenotipi oluşturmak Üriner problemleri engellemek Vaginal penetrasyonu mümkün hale getirmek Tanısı geç konanları ve Prader- V olanları erkek haline getirmek (? ) ( Pre- ve perinatal dönemde aktif seks hormonlarının gelişmekte olan beyinin seksüel gelişimine ve geç dönemdeki davranışlara olan etkisi )

15 ERKEK PSÖDOHERMAFRODİTİZMİ Genotip : 46 XY Gonadlar : TESTİS TESTİS Fenotip : Yetersiz maskülinizasyon

16 ERKEK PSÖDOHERMAFRODİTİZM

17 GERÇEK HERMAFRODİTİZM % 60 XY karyotip Hem over hem testis dokusu Değişken genital yapı Ovotestis Fertilite?? OVOTESTİS TESTİS OVER

18 MİKST GONADAL DİSGENEZİ Gonadal asimetri; TESTİS STREAK* 45 X, 46 XY en sık rastlanan karyotipler Genellikle hipospadyasın değişik dereceleri Malign dejeneresans Gonad takibi,streak gonad eksizyonu (*streak=kurtçuk)

19

20 BEBEKLERDE İNTERSEKS KUŞKUSU Dişide : - Klitoris hipertrofisi - Cilt yapışıklığı olan labia - Palpe edilen gonad Erkekte : - Palpe edilemeyen testisler Ambigü genitalya - Ciddi hipospadyas - Hipospadyas ve inmemiş testis

21 İNTERSEKS MEDİKAL ACİL DURUM! Tuz kaybettirici konjenital adrenal hiperplazi SOSYAL VE PSİKOLOJİK ACİL DURUM! Tüm interseks olguları

22 ERGENLİKTE İNTERSEKS KUŞKUSU Amenore Virilizasyon Meme gelişmemesi Siklik hematüri

23 TANI Mümkün olan en erken dönemde 1,5 yaş sonrası cinsiyet değişikliği asla yapılmamalıdır.

24 TANI Genetik seksin belirlenmesi Endokrinolojik araştırmalar Anatominin ortaya konması Gonad histolojisi

25 GENETİK SEKSİN BELİRLENMESİ

26 GENETİK CİNSİYETİN BELİRLENMESİ Bukkal sürüntüde Barr cisimciği / Kromatin Materyeli ( 1949 ) İkinci X kromozomu, dişi cinsiyetlerin bukkal mukoza hücre nukleusunun periferinde ( hücrelerin % 30 unda ) bir kromatin kitlesi olarak görülür ( erkeklerde hücrelerin % 2 sinde ) Karyotipleme / Kromozom analizi Periferik venöz kandan elde edilen lenfositlerin ( min. 30 lenfosit ) 24 saat boyunca kolşisin ile inoküle ( mitozis metafazda inhibe edilir ) kültürü ile kromozom analizi. Tüm kromozom detayları anlaşılır. Ancak sonuçları 2-3 gün sonra alınabilen zaman alıcı bir metod FISH metodu ( Fluorescent in situ hybridisation ) Birçok sitogenetik laboratuarda yapılabiliyor. Karyotiplemeden çok daha çabuk ve ucuz. Fluoresein bağlanmış X ve Y kromozom antikorlarının lenfositlerdeki X ve Y kromozomlarına bağlanması şeklindedir.

27 KARYOTİP 46 XX CAH, gerçek hermafroditizm 46 XY male PSH, gonadal disgenezinin XY formu, gerçek PSH 46 XY/ 46 XX gerçek PSH 46 XY/ 45 X0 mixed gonadal disgenezi 46 XY/ 45 X0 testiküler disgenezi

28 ENDOKRİNOLOJİK ARAŞTIRMALAR

29 ENDOKRİNOLOJİK ARAŞTIRMALAR Üriner steroidler Konjenital adrenal hiperplazi ( CAH ), XX HCG stimülasyon testi 5-alfa redüktaz eksikliği, XY ( Post-HCG Testosteron : DHT 30 ) Androjen rezistansı, XY ( 1500 Ü HCG sonrası Testosteron 2 ng/ml )

30 ANATOMİK ARAŞTIRMALAR

31 PRENATAL TANI Ultrasonografi 20. haftadan itibaren fallus ve skrotum yapısı değerlendirilir ( mikrofallus, ciddi kordi, asimetrik skrotum )

32 ANATOMİK ARAŞTIRMALAR Ultrasonografi ( Sürrenal + Pelvis + İnguinoskrotal )

33 ANATOMİK ARAŞTIRMALAR Genitografi

34 ANATOMİK ARAŞTIRMALAR MR

35 ANATOMİK ARAŞTIRMALAR Laparoskopi Eksploratris laparotomi Gonad histolojisi

36 GONAD HİSTOLOJİSİ Biyokimyasal olarak kesin tanı konmadıysa gerekli! Önce biopsi sonra definitif cerrahi! Palpabl gonadlar İnguinal insizyon Nonpalpabl gonadlar Laparoskopi / Minilaparotomi

37 CERRAHIN ROLÜ Tanı Girişimleri Laparoskopi, Laparotomi, Biopsi Gonadektomi Streak gonadlarda yüksek malinite Parsiyel XY Gonadal Disgenezi: % 55 Komplet XY Gonadal Disgenezi: % Gonadoblastoma! Rekonstrüksiyonlar Feminizan ve Virilizan Genitoplastiler

38 GENİTOPLASTİ Fenotip belirleyicidir Fonksiyonel eksternal genitalia!

39 VİRİLİZAN GENİTOPLASTİ

40 VİRİLİZAN GENİTOPLASTİ

41 VİRİLİZAN GENİTOPLASTİ

42 Feminizan Genitoplasti

43

44 Feminizan Genitoplasti

45 FEMİNİZAN GENİTOPLASTİ