Preinvazif Lezyonlarda Eksizyonel Tedaviler teknik, başarı, sonuçlar

Transkript

1 Preinvazif Lezyonlarda Eksizyonel Tedaviler teknik, başarı, sonuçlar Prof. Dr. Müfit C. YENEN Gülhane Askeri Tıp Akademisi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD. Jinekolojik Onkoloji Ünitesi 02.MAYIS.2015 Çorum Hitit Üniversitesi

2 Preinvazif LezyonlardaTedavi Teknikleri Ablasyon Kriyoterapi Elektrokoagülasyon diatermi Soğuk koagülasyon (cold coagulation) CO 2 lazer ablasyon Eksizyon LEEP Lazer kon biyopsi Soğuk konizasyon Histerektomi 2

3 TZ nun eksizyonu endikasyonları Persiste sitolojik anormallik varlığında, yetersiz kolposkopide Servikal lezyon endoservikal kanala uzandığında Sitoloji, kolposkopi ve histopatoloji arasında uyumsuzluk olduğunda Mikroinvaziv veya invaziv hastalık şüphesinde Glandüler lezyon şüphesinde TZ nun tedavisi sonrasında rezidüel veya rekürren displazi varlığında 3

4 KONİZASYON KONİZASYON; hem tanısal hem de tedavi edici olabilir Soğuk Konizasyon Laser Konizasyon LEEP

5 TZ Tipleri

6 KONİZASYON OPTİMAL TEKNİK; TZ ve derin glandları içine almalı Silindirik bir şekilde olmalı

7 KONİZASYON Teknik; Anestezi lokal (paraservikal), spinal, epidural, genel olabilir Bisturi, koter, CO 2 laser yardımı ile serviks koni tarzında çıkarılır Kalan endoservikal kanal kürete edilir Kanama için koterizasyon tercih edilir

8 SOĞUK KONİZASYON (CKC)

9 SOĞUK KONİZASYON (CKC)

10 CKC Hemostaz için ; surgicel, koterizasyon, Strumdorf sütürü, Monsel s solüsyonu (ferrous subsulfate) seçenekleri mevcut. Strumdorf sütürü uygulananlarda daha sonra takip zorluğu olur. 142 vakada hemostaz için; Strumdorf vs.monsel s solüsyonu Monsel solüsyonu uygulanan grupta operasyon süresi daha kısa (p<0.05) ve geç hemoraji daha az (p<0.05) peroperatif kan kaybı bakımından farksız. Tangtrakul S, et al. J Obstet Gynaecol, 1995

11 LEEP: Ekipman

12 LEEP: Ekipman Tungsten veya paslanmaz çelikten yapılan tel kısım Koter ucuna takılacak tutma ucu

13 LEEP: Ekipman Tel ne kadar ince olursa, gücün yoğunluğu da o kadar artar, kesme işlemi daha kolay ve iyi yapılır, termal hasara daha az yol açılır Elektrod tel çapı > 0.20 mm derin koagülasyon Tercihen kullanılan spekulumlar metal yerine elektrik yalıtkan bir materyalden olmalı Mümkünse spekulumda duman tahliye borusu olmalı

14 LEEP: Teknik Vaginaya uygun bir spekulumun yerleştirilmesi Kolposkopik muayene %5 asetik asit veya Lugol yardımıyla lezyon sınırlarının belirlenmesi

15 LEEP: Teknik Loop büyüklüğü lezyonun transformasyon zonunun lateral endoservikal uzanımına göre seçilir

16 LEEP: Teknik Uygulama Genel anestezi altında veya Lokal anestezi solüsyonu + vazokonstriktör (adrenalin) 1/ İnce gauge (27 G) ~10 ml ~3 dakika (injeksiyon sırasında hastanın öksürtülmesi uygulamanın ağrısız olmasını sağlar Valsalva manevrası ) 11 ~ 2 8 5

17 LEEP: Teknik LEEP sırasında termal hasarı azaltmak ve dokunun patologlar tarafından değerlendirilmesini kolaylaştırmak için koter güç seviyelerini minimumda tutmak gerekir Kesici 40 W (35 55) Koagülasyon 50 W (40 60)

18 LEEP: Teknik İşlem transformasyon zonunun 2 5 mm periferinden loop ucu dokuya temas ettirilmeden başlamalı

19 LEEP: Teknik İdeal LEEP materyali 5 8 mm derinlikte olmalı Lezyon endoservikal kanala uzanıyorsa derinlik bu lezyonu kapsayacak şekilde planlanmalı

20 LEEP: Teknik LEEP tercihen tek hamlede gerçekleştirilmeli İşlem sırasında ara verilirse kesimde aksaklıklar yaşanabilir ve dokuya olan termal hasar artar

21 LEEP: Teknik Bazen yüzeyel bir kesim sonrası küçük bir endoservikal kısım da ardından çıkarılır: Bu tekniğe kovboy şapkası tekniği de denir. Dezavantajı parçalarda ciddi termal hasar görülebilmesi nedeniyle laboratuvarın değerlendirilememe ihtimali olmasıdır Berek & Hacker. Practical Gynecologic Oncology 4th ed. 2005

22

23

24

25 LEEP: Teknik İşlem sonrası kanama bir top uçlu koter veya Monsel solusyonu ile genellikle kolayca kontrol altına alınır Fulgurasyon (2 3 mm derin) Tampon genellikle gerekmez

26 LEEP: Başarı Başarı şansı lazer ve soğuk konizasyona benzerdir Konizasyon sınırlarının patolojik durumu önemli Sınırlar negatif ise %95 Sınırlar pozitif ise %70 Luesley et al BMJ 1990 Wright et al. Obstet Gynecol 1992 Cardoza Favarato G et al. Hum Pathol 2007 Fadare O et al. Ann Diagn Pathol 2008 Spitzer et al. Obstet Gynecol 1993Livasy CA et al. Mod Pathol 1999 Fadare O et al. Ann Diagn Pathol 2008

27 LEEP: Başarı Referens ve yıl Hasta sayısı Rezidüel Tm % Prendville Murdoch Bigrigg Gardell Flannelly Baldouf Pareskevaides Dobbs Narducci Ortalama: 5.4 The Cervix: Ed.by Jordan AJ, Singer A 2nd ed Blackwell 31:462, 2006

28 LEEP: Başarı Ektoserviksteki lezyonlar ne kadar ağır olursa olsun başarı şansı çok yüksektir. Endoservikseuzanan lezyonların servikal kanal içerisinde nereye kadar uzandıkları önemlidir. Lezyonun üst sınırı görülmeden işlem yapılır. İnkomplet eksizyon (pozitif cerrahi sınır) Başarısızlık oranı 12 ay içerisinde %3 ve %6.9

29 LEEP: Başarı LEEP sonrası cerrahi sınırlarda CIN1 Servikal kanalda tek bir yerde veya ektoservikste ise 4 6 ay takip Kolposkopik muayene + endoservikal örnek LEEP sonrası cerrahi sınırlarda CIN2 veya CIN3 Ektoservikste ise takip 4 6 ay takip Kolposkopik muayene + endoservikal örnek Endoservikste ise reeksizyon!?

30 LEEP: Başarı LEEP sonrası koterizasyon veya fulgurasyon uygulanması, sınırlarda kalan küçük displazi alanlarının yok olmasına neden olabilir. 4 6 ay sonraki kontrolde rezidü hastalık gösterilmesi durumunda reeksizyon düşünülmelidir. LEEP uygulamalarında olguların %1 5 inde beklenmeyen invazif kanser olasıllığı bulunmaktadır. Prendiville, 2003

31 Tedavi yetersizliği için risk faktörleri Üç veya dört kadranı tutan geniş lezyonlar 1 cm 2 üstünde yüksek dereceli lezyonlarla ilişkili Yüksek dereceli lezyonlar özellikle CIN3 Yaşlı kadınlar TZ u her zaman tam görülemez. Daha sık endoservikse uzanır. 50 yaş üstünde sınır tutulumu varsa artmış rezidü/rekürren hastalık riski İnkomplet eksizyon sınırları (özellikle endoservikal sınır) Operatif zorluklar ve hastalığın şiddetinin tanınamaması 31

32 İzlem süresi CIN lokal tedavisi sonrası en az 10 yıl artmış risk var. Smear izlem başlangıcı 6 ve 12 ay 10 yıl rutin takip Tedavi sonrası sigara içenlerde üç kat artmış başarısızlık riski

33 CIN cerrahi tedavisi

34 Soğuk konizasyon vs loop eksizyon «rezidü hastalık riskinde anlamlı fark yok»

35 LEEP vs kriyoterapi «6 ayda rezidü hastalıkta fark yok»

36 LEEP vs kriyoterapi «12 ayda rezidü hastalık riski LEEP için anlamlı azalıyor»

37 LEEP «6 ayda rezidü hastalık riski blend vs pure cut modunda farklı değil»

38 Derin stromal sınırda termal artefakt derinliği «anlamlı olarak pure cut modunda az»

39 LEEP vs CKC Çıkarılan kon çapları farksızdır Postop enfeksiyon farksızdır Postop kanama farksızdır, (>2cm derinlikte fazla) Servikal stenoz farksız (derinlik >2 cm ise artar) Marjin pozitifliği farksızdır (~%10 18 vs %9 19) CKC ile LEEP den daha büyük doku, daha derin kon çıkarılır CKC ile LEEP den daha fazla operatif kanama olur Fanning et al, Mathevet et al, Huang et al, Takac et al, Oyesenya et al, Duggan et al,

40 Maliyet/Etkinlik CRYO cost-effective. LEEP cost-effective Kleinberg MJ et al., Am J Obstet Gynecol. 2003

41 LEEP: Komplikasyonlar ERKEN LEEP sonrası 2 3 hafta süren kahverengi, hafif kokulu akıntı görülür Kısa dönemli komplikasyonlar %1 2 civarında Kanama Enfeksiyon

42 LEEP: Komplikasyonlar İşleme bağlı enfeksiyon kötü kokulu akıntı, geç dönemde kanama ve iyileşmede gecikme şeklinde kendini belli edebilir İşlemin kendisi de akıntıya sebep olduğundan enfeksiyon tanısı koymak kolay olmayabilir

43 LEEP: Komplikasyonlar İşlem sonrası 2 hafta kadar ağır egzersiz, 4 hafta kadar tampon kullanılmamalı ve koitus yapılmamalı LEEP hemen adet sonrasına planlanmalı

44 LEEP: Komplikasyonlar Geç Geç dönemde kanama Servikal stenoz Yetersiz kolposkopi bulgusu gelişme ihtimali (%1.3 9) Fertilite sorunları Erken membran rüptürü Prematür doğum Servikal stenoz gelişme ihtimali Postmenopozal kadınlarda Azaltmak için vaginal östrojen krem vb verilebilir İkinci kez LEEP yapılanlarda Derin LEEP yapılanlarda daha fazla

45 LEEP: Komplikasyonlar Geç Erken membran rüptürü, prematür serviks dilatasyonu ve prematür doğum (< 37 hafta) oranını arttırabilir kısalan serviks Yaklaşık iki kat kadar Ancak perinatal mortalite ve neonatal komplikasyonlarda artış görülmemiştir Crane JM et al. Obstet Gynecol 2006 Samson SL et al. Obstet Gynecol 2005 Krygiou et al. Lancet 2006 Nohr et al. Acta Obstet Gynecol 2007 Bruinsma et al. BJOG 2007

46

47 Perinatal mortalite

48 Pregnancy Outcome after the Treatment of Loop Electrosurgical Excision Procedure or Cold Knife Conizationfor CIN n: 244 CIN II III olgusu, CKC : 120 LEEP: 124 Membranların preterm prematur ruptürü ( %16 vs. %8; p = 0.03) Preterm doğum ( %11 vs. %5; p = 0.04) Düşük doğum ağırlıklı bebek(<2,500 g) ( %10 vs. %6; p = 0.04) CKC grubunda LEEP grubuna göre daha yüksek. Ancak, Ortalama doğum ağırlığı Sezaryen oranları Doğum indüksiyonu Yeni doğan yoğun bakım ünitesi gerekliliği Açılarından fark yok Sonuç: Gebelik planlayan olgularda LEEP, daha güvenli olarak değerlendirilmektedir. Liu Y. Gynecol Obstet Invest 2014;77:

49

50

51

52

53