KÖK HÜCRE NAKLİNE GENEL BAKIŞ

Transkript

1 KÖK HÜCRE NAKLİNE GENEL BAKIŞ (AKİT,OKİT,HAPLOİDENTİK, T CELL DEPLESYONU) FİLİZ KIZILKAYA ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ŞAHİNUR DEDEMAN KEMİK İLİĞİ VE KÖK HÜCRE NAKLİ HASTANESİ

2 KÖK HÜCRE NAKLİ İlk kök hücre nakli 1957 yılında uygulanmaya başlamış Ülkemizde ise 1980 yılında uygulanmaya baģlamıģ ve günümüze kadar gelmiģtir. E.DONNALL THOMAS (NOBEL ÖDÜLLÜ)

3 KÖK HÜCRE (STEM CELL) NEDİR? Çoğalabilme Kendini yenileyebilme Başka hücrelere dönüşebilme KÖK HÜCRE 1. Bryder D, Rossi DJ, Weissman IL. Hematopoietic stem cells: theparadigmatic tissue-specific stem cell. Am J Pathol. 2006;169: Shizuru JA, Negrin RS, Weissman IL. Hematopoietic stem and progenitor cells: clinical and preclinical regeneration of the hematolymphoid system. Annu Rev Med. 2005;56:

4 KÖK HÜCRE

5 HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE KAYNAKLARI Kemik iliği Periferik kan Kordon kanı

6 HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE KAYNAKLARI Kemik iliği Genel anestezi gerektirir Sınırlı kök hücre toplanır Yüksek enfeksiyon riski Engraftman süresi uzun EBMT 2011

7 HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE KAYNAKLARI Periferik kan Toplama işlemi kolay Genel anestezi gerekmez GCSF yan etkisi mevcut Yüksek sayıda hücre Engraft- man Süresi kısa EBMT2011

8 HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE KAYNAKLARI Kordon kanı Toplama işlemi kolay 6/4 HLA uyumu kabul edilebilir Dondurulmuş hücre ulaşımı kolay Hücre sayısı sınırlı Enfeksiyon riski düşük GVHH riski düşük EBMT 2011

9 KÖK HÜCRE NAKLİNİN AMACI Yüksek doz kemoterapi Kanserli hücrelerin yok edilmesi Sağlıklı hücrelerin nakli

10 KÖK HÜCRE NAKLİ ÇEŞİTLERİ Otolog kök hücre nakli Allojeneik kök hücre nakli

11 OTOLOG KÖK HÜCRE NAKLİ hasta hasta

12 OTOLOG KÖK HÜCRE NAKLİ Hematolojik malingniteler Solid tümörler Otoimmün hastalıklar

13 OTOLOG KÖK HÜCRE NAKLİ Avantajları Mortalite riski düģük Rejeksiyon görülmez GVHH gözlenmez Allojeneik nakile oranla daha düģük enfeksiyon riski yaģ üstünde de uygulanabilme

14 OTOLOG KÖK HÜCRE NAKLİ Dezavantajları Graft Versus Tümör etkisi yok Tümör kontaminasyonu riski mevcut

15 OTOLOG KÖK HÜCRE NAKLİ AŞAMALARI MOBİLİZASYON NAKİL

16 MOBİLİZASYON Nakil iģleminde hematopoetik progenitör hücre antijeni CD34 hücreleri kullanılmaktadır. Periferik kanda dolaģan kök hücre sayısı mobilizasyon ve nakil için yetersiz sayıdadır.

17 MOBİLİZASYON YÖNTEMLERİ Büyüme faktörü-(gcsf) Kemoterapi + büyüme faktörü (Siklofosfamid -GCSF) G-CSF + Plerixafor

18 MOBİLİZASYON Kemoterapi ve G-CSF periferik kanda dolaşan Progenitör hücre sayısını yaklaşık 100 kat artırır. İndüklenerek mobilize edilen kök hücreler toplanır ve saklanır.. Bensinger W, Singer J, Appelbaum F, et al. Autologous transplantation with peripheral blood mononuclear cells collected after administration of recombinant granulocyte stimulating factor. Blood.1993;81: Sheridan WP, Begley CG, Juttner CA, et al. Effect of peripheral-blood progenitor cells mobilised by filgrastim (G-CSF) on platelet recovery after high-dose chemotherapy. Lancet. 1992;339:

19 KÖK HÜCRE DONDURMA İŞLEMİ Dimetilsulfoksid (DMSO) ve otolog plazma ile dondurma iģlemi gerçekleģtirilir. -80 C / -196 C arasında saklanır. -80 C üzerinde 5 sene kadar -196 C sonsuza dek

20 KÖK HÜCRE DONDURMA İŞLEMİ

23 MOBĠLĠZASYON ZAMANI NÖTROPENİ sonrası BK>1000 Periferik kanda mutlak CD34 + hücre sayısı >20/µl olduğu dönem

24 MOBĠLĠZASYON Hedeflenen hücre miktarı en az 2 x 10 6 CD 34+ hücre /kg

25 OTOLOG KÖK HÜCRE NAKLİ GCSF Yüksek doz kemoterapi NAKİL ENGRAFTMAN Hücre eritilmesi

26 OTOLOG KÖK HÜCRE NAKLİ GCSF NAKİL Nakil sonrası gün nötropeni PROFİLAKSİ Antiviral Antifungal Günlük sorgulama ve muayene Yakın takip ENRAFTMAN

27 ENGRAFTMAN Nakil sonrası 1-3 hafta ağır nötropeni Nötrofil engraftmanı ortalama 10 (8-28) gün Trombosit engraftmanı ortalama 11 (8-28) gün

28 ENGRAFTMAN Nötrofil engraftmanı: Mutlak nötrofil değeri üç gün üst üste 500 ün üstünde veya bir kez 1000 in üzerinde Trombosit engraftmanı : Trombosit değeri üç gün üst üste üzerinde veya tek seferde ve üzerinde

29 ALLOJENEİK KÖK HÜCRE NAKLİ HLA (Human Leucoyte Antijen) uyumlu kardeş ve akraba ya da akraba dışı HLA uygunluğu saptanan birey HASTA

30 ALLOJENEİK KÖK HÜCRE NAKLİ Amaç yüksek doz tedavi verilerek kanserli hücrelerin yok edilmesi ve yerine donör kaynaklı sağlıklı kök hücrelerin yerleştirilmesidir.

31 HLA(HUMAN LÖKOSİT ANTİJEN) 6. kromozom kısa kolunda MHC sistemi de denilen HLA bölgesi, Class I ve II antijenleri ile immün tanımı sağlayan proteinlerin sentezlendiği gen bölgesidir. Class I antijenler; HLA A,B ve C CD8+ T lenfositlerle Class II antijenler; HLA DR, DQ ve DP CD4+ T lenfositlere sunumunda rol oynar

32 HLA(HUMAN LÖKOSİT ANTİJEN) Alıcı ve verici arasında Anne ve babadan gelen HLA A, B ve DR antijenlerinin bire bir uygunluk (6/6) göstermesine full-match, Tek bir antijen uygunsuzluğu (5/6) tek mis-match olarak ifade edilir. Uyumsuzluk oranı arttıkça GVHH gelişme riski de artar. 7. Kiss TL, Abdolell M, Jamal N, Minden MD, Lipton JH, Messner HA. Long-term medical outcomes and quality-of-life assessment of patients with chronic myeloid leukemia followed at least 10 yearsafter allogeneic bone marrow transplantation. J Clin Oncol. 2002;20:

33 ALLOJENEİK KÖK HÜCRE NAKLİ SİBLİNG:Kardeşler arası yapılan transplantasyon SİNJENEİK:İkizler arasında yapılan transplantasyon HAPLOİDENTİK: En az % 50 uyumlu akraba verici AKRABA DIŞI DONÖR:Akraba dışı HLA uygunluğu bulunan birey

34 ALLOJENEİK KÖK HÜCRE NAKLİ Avantajları: Graft Versus Tumor etkisi (+) Malign hücrelere karşı verici immün cevabı yüksektir Dezavantajları: Yüksek mortalite Graft versus host hastalığı Enfeksiyonlar Graft reddi riski mevcut

35 ALLOJENEİK KÖK HÜCRE NAKLİ Lösemi Lenfoma Myeloma Aplastik anemi Myelodisplastik sendrom Talasemi İmmün yetmezlikler Bazı genetik kan hastalıklarında (orak hücreli anemi)

36 ALLOJENEİK KÖK HÜCRE NAKLİ AŞAMALARI Hasta seçimi Verici seçimi Hasta ve vericinin hazırlanması Hazırlık rejiminin uygulanması

37 ALLOJENEİK KÖK HÜCRE NAKLİ AŞAMALARI Kök hücre toplanması ve infüzyonu GVHH ve profilaksisi Destek tedavisi Komplikasyonların takibi Engraftman ve iyileşme

38 ALLOJENEİK KÖK HÜCRE NAKLİ Hücre üzerinde işlemlerin tamamlanması Hastaya yüksek doz KT/RT verilmesi Vericiye GCSF uygulanması (nakil öncesi 5 gün) Vericiden Kök hücre mobilizasyonu Nakil Engraftman

39 MOBİLİZASYON Toplanan hücreler +4 derecede 72 saat saklanabilir Standart olarak hedeflenen hücre sayısı 5x10 6 /kg alıcı ağırlığıdır

40 ALLOJENEİK KÖK HÜCRE NAKLİ Derin nötropeni YÜKSEK DOZ KT/RT NAKİL GVHH profilaksisi P.carinii Antifungal Antiviral profilaksi Komplikasyonların izlemi

41 GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI PROFİLAKSİSİ Vericinin T lenfositlerinin alıcının hedef organlarına saldırması durumudur. Siklosporin (sandimmun) 3mg/kg /gün olmak üzere İV nötropeni sonrası oral 5mg /kg/gün şeklinde uygulanır. Kısa süreli Methotrexate 15 mg/m2/iv +1.gün 10 mg/m2/iv +3 ve +6. gün uygulanır.

42 ALLOJENEİK KÖK HÜCRE NAKLİ Günlük sorgulama ve muayene İzolasyon Vital bulgu takibi Günlük sıvı dengesi takibi Günlük kilo takibi Kateter bakımı

43 ALLOJENEİK KÖK HÜCRE NAKLİ Vücut temizliği Ağız bakımı Haftada iki kez siklosporin düzeyinin incelenmesi Günlük laboratuvar tetkiklerinin takibi

44 ALLOJENEİK KÖK HÜCRE NAKLİ Gerekli kültürlerin alınması Kan ve kan ürünlerinin dikkatli infüzyonu Nutrisyonel destek ve takip

45 NAKİL SONRASI KOMPLİKASYONLAR Hematopoetik komplikasyonlar İnfeksiyonlar : Bakteriyel,fungal viral Graft versus host hastalığı Hemorajik sistit İnfertilite Otoimmün hastalıklar Pnömoni Katarakt Graft yetmezliği

46 NAKİL SONRASI KOMPLİKASYONLAR Venaokluziv hastalık Kardiyak yetmezlik Deri ve tırnak toksisiteleri Nörolojik toksisiteler İkincil malignensiler

47 ENGRAFTMAN Nakil sonrası 1-3 hafta ağır nötropeni Nötropeninin en derin olduğu dönem nakil sonrası 4-7.günler arası Nötrofil engraftmanı ortalama 14 (8-28) gün Trombosit engraftmanı ortalama 16 (8-28) gün

48 HAPLOİDENTİK KÖK HÜCRE NAKLİ Alternatif vericiler Tam uyumlu akraba verici %30 %40 verici bulunamayan grup Akraba dışı kordon Bankası Tam uyumlu akraba dışı verici %30 Aile içi HLA tam uyumlu olmayan vericiler (verici bulma Ģansı%90) Beatty PG, Clift RA, Michelson EM ve ark. Marrow transplantation from related donors other than HLA identical siblings. New Engl J Med. 1985; 313: Anasetti C, Amos D, Betty PG ve ark. Effect of HLA compatibility on engraftment of bone marrow transp-lantation in patients with leukemia or lymphoma. New Engl J Med. 1983; 320:

49 HAPLOİDENTİK KÖK HÜCRE NAKLİ Her birey mutlaka %50 haplotip uyumlu akraba haploidentik vericiye sahiptir. Bu vericilerden yapılan nakiller haploidentik nakil olarak adlandırılır. Beatty PG, Clift RA, Michelson EM ve ark. Marrow transplantation from related donors other than HLA identical siblings. New Engl J Med. 1985; 313: Anasetti C, Amos D, Betty PG ve ark. Effect of HLA compatibility on engraftment of bone marrow transp-lantation in patients with leukemia or lymphoma. New Engl J Med. 1983; 320:

50 HAPLOİDENTİK KÖK HÜCRE NAKLİ 1980 li Yıllarda bir haplotip uyumlu haploidentik nakil Yüksek oran GVHH GRAFT YETMEZLİĞİ Alıcı kaynaklı sitotoksik T lenfositleri verici hücrelerinin rejeksiyonuna neden olur T lenfosit deplesyonu Megadoz CD34 + kök hücre infüzyonu En az 10*10 6 /kg

51 HAPLOİDENTİK KÖK HÜCRE NAKLİ HAZIRLIK REJĠMLERĠNĠN MODĠFĠYESĠ Myelosupresif: Busulfan, Thiotepa Ġmmünsüpresif: ATG,FLUDARA T hücre ayıklaması Megadoz hücre nakli Reissner Y, Mortelli MF. Tolerans induction by mega-dose transplant of CD34+ stem cells. Curr Opin in Immunol 2000; 12: HÜCRE REDDĠ GVHH NÜKS

52 HAPLOİDENTİK KÖK HÜCRE NAKLİ Yüksek doz KT/ATG veya Total Beden Işınlama Vericiden kök hücre mobilizasyo nu en az 10*10 6 /kg KÖK HÜCREDEN T LENFOSİT DEPLESYONU NAKİL Vericiye GCSF uygulaması nakil öncesi 5 gün Engraftman Koç ON, Lazarus HM. Mesencyhmal stem cell : head-ing into the clinic. Bone Marrow Transplant. 2001, 27:

53 HAPLOİDENTİK KÖK HÜCRE NAKLİ Derin nötropeni yüksek doz KT/ATG veya Total Beden Işınlama NAKİL GVHH Profilaksisi uygulanmaz P.carinii Antifungal Antiviral profilaksi Komplikasyonların izlemi Koç ON, Lazarus HM. Mesencyhmal stem cell : head-ing into the clinic. Bone Marrow Transplant. 2001, 27:

54 Lenfositler T- Lenfositleri Viral, mantar ve tüberküloz basili gibi enfeksiyonlara, tümörlere karşı savunma Kök Hücre (Timus / Kemik Ġliği) Sitotoksik T-hücresi CD8 + Antijenlerin yok edilmesi NK-Hücre Antijen Makrofaj Olgun T-Lenfosit Aktive olmuģ T-Lenfosit Yardımcı T-hücresi CD4 + Spesifik antikorların üretilmesi için B-lenfositlerle işbirliği Süpressör T-hücresi Düzenleme Hafıza T Hücresi Hatırlama

55 T LENFOSİT DEPLESYONU T lenfositler GVHH neden olan hücrelerdir. Ex-vivo ortamda T lenfositler üründen ayrılarak uzaklaştırıldığı takdirde GVHH önlenebilmektedir. Toplanan hücrede 1*10 5 /kg alfa- beta hücresi kalana kadar deplesyon yapılması GVHH için yeterli bir değerdir.

56 T LENFOSİT DEPLESYONU Clinimacs sistemi Manyetik boncuklarla işaretli TCR Alfa- Beta antikorları ile negatif seleksiyon sağlanmakta

57 T LENFOSİT DEPLESYONU

58 Avantajları: HAPLOİDENTİK KÖK HÜCRE NAKLİ Verici bulma kolaylığı Vericiler arasında seçim yapabilme Düşük maliyet Ürün hazırlığı:ayıklama yapabilme Nakil sonrası uygulamalarda vericiye kolaylıkla ulaşılabilme Nüks halinde başka bir haploidentik vericiden nakil yapma imkanı

59 HAPLOİDENTİK KÖK HÜCRE NAKLİ Yüksek dozda kök hücre verilerek uzun ve kalıcı engraftman sağlanması T-lenfosit deplesyonu elde edilerek GVHH riskinin azalması Post-transplant immunosupresyon gereğinin ortadan kalkması Verici kaynaklı NK hücrelerinin tümör hücrelerine allo-reaksiyon geliştirmesi

60 NK HÜCRELERİNİN ALLOREAKSİYONU Verici NK hücreleri KIR ligand uyumsuzluğu nedeni ile yok etme Alıcının maling NK hücrelerini NK alloreaksiyonu antitümör etkiyi ve engraftman kalitesini güçlendirir Ruggeri L, Capanni, M, Casucci M ve ark. Role of nat-ural killer cell alloreactivity in HLA mismatched hematopoietic stem cell transplantation. Blood, 1999; 94:

61 HAPLOİDENTİK KÖK HÜCRE NAKLİ Dezavantajları: Hastalığının geç evrelerinde nakil Uzun süre kemo/radyoterapi almış olma Hastanede yatış öyküsü olan, mantar ve bakteriler ile kolonize olmuş hastalarda uygulama Nakil sonrası T lenfosit deplesyonuna bağlı immun yapılanma daha yavaş olduğu için, enfeksiyonlar(cmv-aspergilloz)hala önemli bir sorundur.

62 HAPLOİDENTİK KÖK HÜCRE NAKLİ Son 10 yıla sığdırılan pek çok gelişme ile günümüzde haploidentik kök hücre nakli sonuçları, akraba olmayan vericiden yapılan nakiller ile eşdeğer özellikler göstermektedir.

63 ENGRAFTMAN Nakil sonrası 1-3 hafta ağır nötropeni Nötropeninin en derin olduğu dönem nakil sonrası 4-7.günler arası Nötrofil engraftmanı ortalama 10 (8-28) gün Trombosit engraftmanı ortalama 12 (8-28) gün

64 T LENFOSİT DEPLESYONU ALLOJENİK NAKİL Full match verici Haploidentik verici İmmünsupresif tedavi yerine T lenfosit deplesyonu

65 Beni dinlediğiniz için teşekkür ederim..

66

67 YARIM SAAT KAHVE ARASI