leriye dönük bir kohortta klinik inmenin demans riski üzerindeki etkileri
|
|
- Gonca Bal
- 8 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 N_6-69 /5/6 :8 AM Page 6 leriye dönük bir kohortta klinik inmenin demans riski üzerindeki etkileri A. Gamaldo, BA; A. Moghekar, MD; S. Kilada, BA; S.M. Resnick, PhD; A.B. Zonderman, PhD ve R. O Brien, MD Özet Amaç: leriye dönük bir yafll olgu kohortunda klinik olarak belirgin inme sonras demans riski ve belirleyicilerinin incelenmesi. Yöntemler: Klinik olarak tespit edilebilir inmenin demans riski üzerindeki etkilerini, Baltimore Uzunlamas na Yafllanma Çal flmas na dahil ve tümü çal flmaya girifl s ras nda biliflsel ve nörolojik olarak sa l kl 5 olgudan (ortalama çal flmaya kat lma yafl 75. ±. y l) elde edilen ileriye dönük verilerle inceledik. Bulgular: Kohortumuzda klinik olarak aflikar inme s k geliflmiflti (9 yafl nda kümülatif risk %5.; %95 GA: % ) ve inmesiz olgulara göre demans riski daha yüksekti (olas l k oran [OR] 5.55; %95 GA:.76-.). nme sonras demans geliflen hastalar n büyük k sm nda (/9) inme öncesi hafif biliflsel bozukluk mevcuttu. Bunun yan nda, klinik olarak semptomatik inme, hafif biliflsel bozuklu un demansa dönüflümünde majör bir risk faktörüydü (OR.; %95 GA:.5-99). Biliflsel bozuklu- un inmeden önce mevcut olmad durumlarda demans riski artmam flt. Patolojik veriler hem vasküler hem de Alzheimer patolojisinin inme öncesi bozuklu a yol açt n gösterdi. Sonuç: nme sonras geliflebilecek demans, inme öncesi mevcut biliflsel bozuklukla tahmin edilebilir. NEUROLOGY 6;67:6 69 Toplum temelli çal flmalarda, demans nedenleri aras nda vasküler demans n Alzheimer hastal ndan (AH) sonra en s k ikinci neden oldu u belirlenmifltir, - ancak vasküler demans ölçütleri henüz tam netleflmemifltir. -6 Çal flmalar n büyük k sm nda AH tipi patoloji ve vasküler hastal - n demansa ayr ayr katk yapt görülse de, 7- baz çal flmalarda iliflkinin biraz daha kompleks oldu u iddia edilmektedir. Yafll lar n bir k sm nda vasküler ve AH patolojisi ayn beyinde birlikte bulundu undan,, bu iki sürecin herbirinin klinik demans tablosundaki yerini ay rt etme u rafl her zaman olmufltur. Geriye dönük klinik çal flmalarda AH dahil demans n, semptomatik infarkt olan hastalar n yaklafl k % unda geliflti i belirlenmifltir. - Sessiz infarktlar bile klinik demans geliflme olas l n kat yükseltmektedir. 5 Klinik olarak sessiz inmenin demans riski üzerindeki etkisini Baltimore Uzunlamas na Yafllanma Çal flmas (BLSA) Otopsi Program n n klinik verilerini kullanarak de erlendirdik. BLSA çal flmas, ölüm sonras otopsi yap lmay kabul eden yafll gönüllülerde normal yafllanman n etkilerinin araflt r ld ileriye dönük bir çal flmad r. 6 BLSA gönüllüleri aras nda 7 yafl ve üstü olup ortalama y l y ll k takip edilenlerde klinik inmenin majör bir demans risk faktörü oldu unu gördük. Ancak inme sonras demans geliflen olgular n büyük k sm nda, ilk inmeden önce demans ölçütlerini karfl lamayan hafif biliflsel bozukluk (MCI) mevcuttu. Oysa, inme geçirdi i s rada kognisyonu normal olanlarda demans riski artm yordu. O halde, inme MCI n n demansa dönüflümünde bir risk teflkil etmektedir. Bu veri, mevcut biliflsel durumun inme sonras demansta ana belirleyici oldu unu göstermektedir. Yöntemler. Kohort. Çal flmaya dahil edilen olgular BLSA çal flmas n n bir alt setiydi. 7 Bu inceleme, BLSA n n özellikle otopsi k sm na dahil edilmifl ve 7 yafl nda iken veya otopsi çal flmas na dahil edildi i anda biliflsel ve nörolojik olarak normal 7 yafl ve üstü 5 olguyu içermekteydi. Dahil edilme an nda herhangi bir inme kan t, yürüyüfl bozuklu u, parkinsonizm veya biliflsel bozukluk, dahil edilmeme nedeni olarak kabul edildi. BLSA kat l mc lar n n bu alt grubu böyle bir çal flmaya sadece klinik sonlan mlar nedeniyle seçildiler, çünkü kohortun geri kalan na göre daha s k (y ll k) ve daha sürekli (ölüme dek) izlenmekteydiler. Yetmifl yafl n alt s n r olarak seçilme nedeni, gerekti inde evde BLSA de erlendirmelerinin bu yafltan itibaren yap lmas yd. Y ll k de erlendirmelerde detayl bir psikometrik ve nörolojik de erlendirme ile birlikte ara dahili ve nörolojik sorunlar n detayl incelenmesi yap lmaktayd. Nörolojik muayene (sorgulama ve fiziksel) ya bir nörolog, pratisyen hemflire veya nörolog taraf ndan e itilen psikometrisyen taraf ndan yap ld. Ev ziyareti s - ras nda nörolojik muayene psikometrisyen taraf ndan yap ld ysa, tüm Nöroloji Bölümü (A.G., A.M., S.K., R.O.), Johns Hopkins Üniversitesi; Baltimore, MD; Ulusal Yafllanma Enstitüsü (S.M.R., A.B.Z.), ntramural Araflt rma Program, Kiflisel& drak Laboratuvar, Ulusal Sa l k Enstitüsü, Bethesda, MD. Ulusal Sa l k Enstitüsü nün ntramural Araflt rma Program, Ulusal Yafllanma Enstitüsü (P5 AG56) ve Burroughs un Translasyonal çal flmalar da verdi i burs ile desteklenmifltir. Aç klama: Yazarlar ç kar çat flmas bildirmemektedirler. Ekim 5 de al nd. Son hali ile 7 Haziran 5 de kabul edildi. Adres bilgileri ve yeniden bask istekleri için, Dr. Richard J. O Brien, Mason F. Lord Center Tower, Suite 5, Johns Hopkins Bayview Medical Center, 5 Eastern Avenue, Baltimore, MD ; robrien@jhmi.edu Copyright 6 by AAN Enterprises, Inc. 6
2 N_6-69 /5/6 :8 AM Page 6 muayene videoya kay t edildi ve nörolog taraf ndan de erlendirildi. Otopsi çal flmas na dahil edilme s ras nda ortalama yafl (SS) 75. (.) y ld ve y ll k takipler de ortalama (.5) y l sürdü. Üçyüzotuzbefl olgudan ü kad n, si zenci ve i hispanik kökenliydi. lama e itim süresi 6.8 (.8) y ld. Ocak 5 itibar ile 57 si ölmüfl, ü çal flmadan çekilmiflti, 5 ü yafl yordu. Bu kohort çal flmas Johns Hopkins ve MedStar Araflt rma Enstitüsü De erlendirme Kurullar n n deste iyle yürütüldü ve tüm kat l mc lardan yaz l onay al nd. Klinik inme belirleyicileri. Her bir y ll k de erlendirmede olgu ve belirlenen bir yak n na son bir y l içinde (kat l mc n n) inme veya uzam fl (birkaç saatten daha uzun süren) nörolojik bozukluk geçirip geçirmedi- i soruldu. Böyle bir belirti veren veya tan bildiren olgularda, olguyu do rulamak üzere hastay tedavi eden doktordan t bbi kay tlar talep edildi, e er tatmin edici öykü veya fizik muayene bulgular mevcutsa buna gerek duyulmad. Tüm klinik inme tan lar, istatistiksel ve patolojik analiz öncesi ve biliflsel ifllev analizinden ba ms z olarak çal flma nörolo u (R.O.) taraf ndan gözden geçirildi. Ara nörolojik muayenesi ile inme tan s konulan tüm hastalardan klinik inme öyküsü al nd. Son de erlendirme ve ölüm aras nda gerçekleflen inmeler dahil edilmedi. nme öyküsü olmayan olgularda, hiçbir fleyi kaç rmad m zdan emin olmak için kodlanm fl öykü, nörolojik muayene ve inmeye yönelik sorulara verilen cevaplar gözden geçirdik. Son de erlendirme ve ölüm aras ndaki ortalama süre (Çal flmaya devam edenlerde) 8.6 (.8) ayd. nme sonras demans geliflen olgulardan baz lar na (n = ) tam bir otopsi yap ld, 5 mm lik kesitler al nd. nmeler görsel olarak belirlendi ve mikroskopik olarak ispatland. Patolojik inmelerin klinik akut inme belirtileriyle korelasyonu çal flma yazarlar n n biri (R.O.) ve ikinci bir nörolog taraf ndan araflt r ld. Her ikisi de patolojik veriler ve klinik öyküyü de- erlendirdi ve klinik olay olas, mümkün veya olas de il olarak kategorize etti. Bir olgu d fl nda tüm tan lar ortakt, bu olguya biri olas ve di eri mümkün demiflti. k karar mümkün olarak verildi. Tüm olgularda klinik belirtilerle korele patolojik inme, nöropatolog taraf ndan eski veya çok eski olarak listelendi. Klinik inmelerin zamanlamas ölümden 6 ay ile 5 y l önceydi. Çal flmada, inme öyküsü olmayan 8 kiflilik ek bir gruba da beyin otopsisi yap ld. Bunlardan 6 s nda eski asemptomatik inme belirlendi. Bu 6 olguluk asemptomatik inme grubunda ortalama zirve Hachinski skoru (. ±.), patolojik inmesi olmayan 8 otopsi olgusu (. ±.) veya klinik kohortta inme öyküsü olmayan 99 olgunun skorlar ndan (. ±.) farkl de ildi. Aksine, klinik inmesi olan 6 olguda zirve Hachinski skoru 6.7 ±.9 du. Nöropsikolojik ve risk faktörü de erlendirmesi. Y ll k de erlendirmelerde bir seri nöropsikolojik test uyguland, 9 nörolojik muayene yap ld, ara t bbi öykü ve ilaç öyküsü al nd ve bilgi veren kifli ve olguyla yap land r lm fl görüflme yap ld. Yap land r lm fl görüflme son 7 y l için (998 5) Klinik Demans Derecelendirme (CDR) ve 998 öncesi içinde Demans Anketi (DQ) temelinde haz rland. Diyabet, hipertansiyon veya hiperkolesterolemi öyküsü, belgelenmifl öykü veya bu soruna yönelik önerilmifl ilaç öyküsü gerektiriyordu. Ciddi hipertansiyon tan mlamas y ll k öykü ve ikiden fazla ilaç kullan m gerektiriyordu. Koroner arter hastal öyküsünde miyokart infarktüsü veya koroner arter hastal öyküsü ile birlikte bir ilaç olmas gerekiyordu. Üçyüzotuzbefl kat l mc n n 5 sinde APOE genotipi bak ld. Demans ve MCI tan s. Tüm olgular y ll k takip edildi ve Blessed Information Memory Concentration skoru, bilgi verenin veya olgunun CDR skoru.5 veya DQ anormalse bir ortak fikir konferans nda de erlendirildi. Tüm olgular, tarama testlerine bak lmaks z n ölüm veya çal flmadan çekilme s ras nda olgu toplant s nda de erlendirildi. BLSA Otopsi Çal flmas na giren tüm olgulara yap lan bazal de erlendirmede, nörolojik anormallik, inme öyküsü veya biliflsel bozukluk kan tlar tafl - yan olgular d fllamak üzere çal flma nörolo u taraf ndan görüldü. Demans tan s DSM-III-R ölçütleri temel al narak ortak tan konferans nda konuldu. Vasküler demans California Eyaleti AH Tan ve Tedavi Merkezi ölçütlerine göre tan mland. Olgu toplant s nda tüm nöropsikolojik tan test bataryas ve klinik veriler gözden geçirildi. Demans ölçütlerine uymayan MCI tan s, tek (genelde bellekte) veya birden fazla alanda biliflsel bozukluk olmas, ancak günlük yaflam aktivitelerinde (ADL) ifllevsel kay p olmamas yla konuldu. Çal flmada toplam 55 olguya takip s ras nda MCI tan s konuldu. Bu olgulardan 58 inde MCI tan konferans y l içinde (toplant dan 6 ay önce ve 6 ay sonra) birleflik CDR skoru elde edildi. Bu 58 hastal k grupta ortalama skor.9 du (.9). Geri kalan 97 ol- 6 NEUROLOGY 67 October ( of ) 6 guda birleflik bir CDR elde edilememesinin nedeni 7 sinde aflikar demans n bazal biliflsel belirtilerle bafllamas, sinde CDR nin eksik olmas (sadece olgu) ve ünde de CDR nin y ll k zaman dilimi d fl nda kalmas idi (DQ dan CDR ye geçti imizde bu durum ve eksik CDR durumu ile karfl laflt k). Altm fldört kat l mc da ise belirtiler CDR rutine girmeden (998) önce bafllam flt. nme fiiddet Ölçe i. nme sonras ilk de erlendirmede BLSA kat l mc lar na standart nörolojik de erlendirme yap ld ve inmeye ba l defisitleri biliflsel parametre içermeyen bir ölçekle derecelendirildi. Biliflsel bozukluk dejeneratif veya serebrovasküler süreçlerin bir sonucu olabildi- inden, bu seçim inme defisit ölçe ine sonlan m ölçümlerini eklemekten kaç nmak amac yla yap ld. Herbir ekstremitede rezidü defisit aras bir ölçekle derecelendirildi ( = güçsüzlük veya spastisiteye ba l minimum fonksiyon; = graviteyi yenebiliyor, ancak baz ADL yi yapam yor; = minimum güçsüzlük veya testle tespit edilebilen, ancak ADL de minimum bir kayba yol açan deksterite kayb ). Alt ekstremite güçsüzlü ünün yürüyüfl bozuklu una yol açmad na derecelendiren doktor taraf ndan karar verilen olgularda yürüyüfl ba ms z bir ölçe iyle de erlendirildi ( = aktivitelerin büyük k sm nda tekerlekli sandalyeye ba ml ; = koltuk de ne i veya walkere ihtiyaç duyuyor; = yürüyüfl anormalli i var, ancak ço u ödevde yard ma ihtiyaç duymuyor). Dizartri için ve disfaji için de puan ekledik. Duyu ölçe e eklenmedi, zira kat l mc lar n video kay tlar n n duyu skorlamas yap labilecek kadar duyarl olmad düflünüldü. statistikler. Demans n potansiyel belirleyicileri tek de iflkenli ve çok de iflkenli lojistik regresyonla analiz edildi, demans ba ml de iflken olarak kabul edildi. Tüm çok de iflkenli modellere yafl ve cinsiyet efl de iflken olarak eklendi, gerekti inde hipertansiyon, diyabet, koroner arter hastal, yüksek kolesterol ve APOE de eklendi. Yafl hem devaml de iflken olarak incelendi hem de kuartillerde stratifiye edildi. Her iki yöntem de benzer sonuçlar verdi. Nonparametrik kümülatif sa kal m ve insidans analizleri Kaplan-Meier tahmini kullan larak yap ld, demans durdurulmufl de iflken ve demans tan s konulma yafl, çal flmadan ayr lma yafl, ölüm yafl veya o anki yafl (hangisi ilk önce ise) zaman de iflkeni olarak kabul edildi. Grup karfl laflt rmas varyans analiziyle yap ld. Bildirilen tüm p de erleri iki uçluydu. statistiksel analizler NCSS yaz l m ile yap ld. 5 Bulgular. leriye dönük takip edilen BLSA otopsi olgular nda klinik inme ve demans tan s kl k ve do rulu u. BLSA Otopsi Program nda, giriflte bazal incelemeleri normal (ortalama yafl 75. [.] y l) 5 yafll olguyu ileriye dönük ortalama (.5) y l takip ettik. Otuzalt olgu ortalama 8. (6.5) yafl nda ilk, nonterminal klinik inme geçirdi. ki kat l mc ise son de erlendirme ve ölüm aras nda inme geçirdi; bu kat l mc larda analiz sadece son de erlendirmeye kadarki dönemi kapsad. Sadece olguda inme sonras biliflsel testleri etkileyebilecek kadar ciddi klinik inme sekeli kald. O olguda zaten inme öncesi demans tan s konulmufltu. nmesi olan di er kat l mc larda, inmeden sonraki bir y l içinde yap lan ikinci takip nörolojik de erlendirme ya normaldi (n = ) ya da hafif-orta fliddette bozukluk mevcuttu (n = ). Kohortumuzda klinik olarak semptomatik premorbid inmenin yafla göre kümülatif riski resimde (kesiksiz çizgi) görülmektedir, kümülatif insidans (SE) 9 yafl nda %5. ± dü. Üç olgu ikinci bir inme daha geçirdi. kisinde demans tan s nüks inme öncesi konulmufltu, üçüncüsü ise nüks inme s ras nda biliflsel aç dan normaldi ve normal kalmaya da devam etti. Analizimize nüks inme verilerini dahil etmedik. S k olsa da klinik inme demans kadar s k gözlenen bir sonlan m de ildi, 9 yafl nda kümülatif demans insidans % d (resim, kesik çizgi). Bu BLSA kat l mc alt grubunda demans insidans tüm kohort için bildirilen 9 düzeydedir. Örne in, çal flmam zda 85 yafl nda demans insidans h z y lda %.8 di. Tüm kohortun incelendi i yay nda ise 9 tahmini (AH ve AH d fl ) demans insidans ayn yafl grubunda %. dür.
3 N_6-69 /5/6 :8 AM Page 65 fiekil. Baltimore Uzunlamas na Yafllanma Çal flmas Otopsi Program na 7 yafl ndan sonra dahil olan kiflilerde Kaplan-Meier analizi ile yafla göre klinik inme ve demanss z sa kal m. Koydu umuz klinik inme tan lar n do rulama testi olarak, biliflsel olarak normal iken veya klinik demans tan s öncesi klinik inme geçirmifl olgunun beyinlerini inceledik (tablo ). Bunlardan inde patolojik inmenin, kat l mc da mevcut belirtinin olas (n = 7) veya muhtemel (n = ) nedeni oldu u düflünüldü. Klinik inmeye karfl l k gelen tüm patolojik inmeler otopsiyi yapan nöropatolog taraf ndan oluflum zaman na göre (6 ay 5 y l) eski, çok eski veya kronik olarak listelendi. Klinik inmesi oldu u bilinen, ancak otopside inme kan tlar na rastlanamayan bir olguda tam bir inme öyküsü (inme nedeniyle baflvuru ve hafta boyunca devam eden ileri derecede sa kol güçsüzlü ü sonras kol beceriksizli i ve canl refleksler) al nm flt. Olaydan 5 gün sonra çekilen beyin BT de sol corona radiata inmesi rapor edilmifl. Büyük olas l kla inme patolojik olarak belirlenemedi. Klinik inme öyküsü olmaks z n ölen 8 kifliden 6 s nda, herhangi bir yerleflimde otopsi ile belgelenmifl eski inme belirlendi (klinik inmesi olanlara göre p <.). Bu insidans, di er otopsi ve radyoloji kohortlar nda 8,5,6 belgelenen asemptomatik inme say s ile uyumludur. Di er popülasyonlarda oldu u gibi, bu kohorttaki bir asemptomatik patolojik inme demans riskini yükseltti (ölüm yafl ve cinsiyete göre düzeltilmifl olas l k oran [OR].6; %95 GA:.-9.7). Demans riskinde klinik inmenin rolü. Klinik inmesi olan 6 olgudan sinde (%6) takip s ras nda demans tan s konuldu. Üçü inme öncesi demans hastas yd ve geri kalan 9 u (%58) inme sonras demans tan s ald. Bu 9 olgudan 5 inde konulan AH tan s nda inmenin rolü vard, sinde AH tan s nda inmenin yeri yoktu, 9 unda saf vasküler demans mevcuttu, inde tablo belirsizdi, inmenin demansa katk s yoktu ve tablonun belirsiz oldu- u di er sinde ise inmenin demansa katk s vard. Bu da l m kohortta klinik inmesi olmayan kesimden oldukça farkl d r, bu grupta > %7 öncelikle AH tan s konulmufltur. Tek de iflkenli lojistik regresyon analizinde (tablo ) bir klinik inmenin demans riskini inme olmamas na nispeten yükseltti- i görüldü (OR 5.5; %95 GA:.7-.). Cinsiyet ve kolesterol seviyesi de demans riski ile iliflkiliydi (tablo ), ayn durum devaml de iflken olan yafl için de geçerliydi (p <.). Çok de iflkenli analizlerde tablo de verilen faktörler art yafla göre veya sadece yafl art cinsiyete göre düzeltme sonras klinik inmesi olan olgularda demans riski inme geçirmeyenlere göre yine yüksekti. nme sonras ilk y lda puanlanan rezidü fizyolojik özürlülük inme sonras demans geliflen ve geliflmeyen grupta farkl de- ildi (tablo ). nme sonras demans geliflen hastalar n büyük k sm nda (9 da ), demans ilk y lda geliflti. nme öncesi demans olmayan ve otopsileri elde edilen olguda inme tipi (kanama, laküner, kortikal) ile sonraki dönemde geliflen demans aras nda bir iliflki yoktu, yaln z say lar çok küçük oldu undan kesin bir kan ya varmak mümkün de ildi. Serebrovasküler risk faktörleri inme ve inmesiz grupta eflit olarak da lm flt (tablo ), bu durum sonraki inme üzerinde bu risk faktörlerinin etkisiz olmas yla uyumludur. Bazal Mini-Mental Durum Testi grupta da ayn yd (tablo ). nme sonras demans risk faktörleri. nme öncesi (demans hariç) MCI s olanlarda inme sonras demans geliflme riskinin anlaml ölçüde artt n tespit ettik. nmeli 6 olgudan 5 inde inme öncesi MCI mevcuttu. Bu grupta yafl ve cinsiyete göre düzeltilmifl demans OR si inmesiz kontrollere göre di (tablo 5). nme s ras nda kognisyonu normal olan grupta inme sonras demans riski artmam flt (tablo 5). Tablo de biliflsel olarak normal veya demans tan s konulmadan önce inme geçiren otopsi olgusunun patolojik verileri sunuldu. Örnek boyutu inme alt tipinin tam bir analizini yapmaya yetecek güç sa lamamaktad r. Ancak iki veya daha fazla patolojik inmesi olan (hepsi yafll ) olgudan 9 u demansl yd. kiden az inmesi olan kifliden ise 5 i demansl yd (p =.9, OR 5.; %95 GA:.8 7). Consortium to Etsablish a Registry for Alzheimer s Disease de (CERAD) 7 inme sonras demans geliflen olgudan 7 sinde AH plak patoloji skoru Alzheimer tip demansla koreleydi, buna karfl n demans geliflmeyen 8 kifliden sadece inde bu korelasyon izlendi (p =., OR 7; %95 GA:.7-7). nme sonras hem CERAD skoru hem de birden fazla inme ile iliflkili demans OR sinin yüksek olmas, bu önemli e ilimlerin küçük örnek boyutu nedeniyle anlaml l k kazanamad n göstermektedir. Gerçekten de, birden fazla inme geçirmifl veya inme sonras demans geliflmifl grupta CERAD patoloji skoru normalden yüksek ç km fl olabilir (p <., OR.; %95 GA:. 79). Bu durum çok say da inmenin ya da yüksek AH patoloji skorlar n n inme öncesi mevcut veya inmeyi takiben geliflen biliflsel ifllev bozuklu- unun olas bir aç klamas olabilece i anlam na gelmektedir. Bu gözlemler, tüm kohortta normal kognisyonla ölen (n = 9) ve MCI l ölen olgular n (n = 9) karfl laflt r lmas ile elde edilen patolojik verilerle uyumludur. Cinsiyete ve ölüm yafl na göre düzeltilmifl multipl lojistik regresyon analizinde hem patolojik inme (OR.; %95 GA: 5) hem de yüksek CERAD skorunun (CE- RAD skorundan her bir ünitelik art flta OR.5; %95 GA:. 5.) MCI riski ile birbirinden ba ms z iliflkili oldu u görüldü. nme ile AH patolojisi aras nda bir etkileflim yoktu. Bu 9 hastal k grupta, ancak asemptomatik inmeler göz önünde bulunduruldu- unda inmenin MCI geliflim riski üzerindeki etkisinin aç k oldu- unun belirtilmesi gerekir (OR 8.; %95 GA:.6-). nme biliflsel bozuklu u olanlarda daha s k gerçekleflmemektedir. nme ve demans aras nda, inmenin biliflsel bozuklu u olanlarda daha s k olmas yönünde iliflkiyi aç klayabilecek bir mekanizma, bu kiflilerin uyar c belirtileri göz ard etmesi veya beyin patolojilerinin inmeye e ilimi yaratmas olabilir. Bu iliflki, inme ve demans aras nda yanl fl bir nedensel iliflki yarat r. Dahas, e er biliflsel bozuklu u olanlar daha s k inme geçiriyorsa hat rlama yanl l konusu tart fl lmayacakt r. Böyle olup olmad - October ( of ) 6 NEUROLOGY 67 65
4 N_6-69 /5/6 :8 AM Page 66 Tablo Biliflsel olarak normalken veya demans öncesi klinik inme geçiren olgularda patolojik inme ile klinik belirtiler, son biliflsel durum ve Alzheimer patolojisinin korelasyonu SVO Sayı Klinik belirtiler /taraf sayısı CERAD Braak Dx MCI Yaş Olası ilgili Yutma/dizartri R hemi R pontin lak L BG/IK lak Nadir 8 99 RHH ve yürüyüş L Oks Sıfır 9 /dizartri R pariyetal ve IK 8 5 R motor strip * Sıfır 89 6 R kol güçsüz L frontal kanama 96 7 R hemi L pontin kanama 8 8 R hemi L BG IK lak R hemi/dizartri L put/ik lak 9 Ataksi/dizartri R serebellar 89 R put/ik lak R fronta 5* 95 kanama 6 9 /LHH R par/oks 85 R hemi/dizartri L kaudat lak 9 5 R motor strip 9 6 R BG lak Sıfır 9 7 LHH/hemi R par/oks 87 Muhtemelen ilgili 8 Sarhoşvari konuşma/ataksi R/L BG lak 8 9 Dizartri/R hemi L frontal 8 RHH/ataksi L pariyetal 9 /ataksi R oks/tal 6 8 yok R kol güçsüzlüğü İnfarkt yok 88 * Birden fazla klinik inmesi olan olgular Otopside ek bir akut/subakut inme tespit edildi, ancak sayıya dahil edilmedi. SVO = serebrovasküler olay; CERAD = Consortium to Establish a Registry for Alzheimer s Disease; Dx = tanı; MCI = hafif bilişsel bozukluk; lak = lakün; hemi = hemiparezi; BG = bazal gangliya; IK = internal kapsül; RHH = sağ homonim hemianopi; oks = oksipital; put = putamen; par = pariyetal; LHH = sol homonim hemianopi; tal = talamus. Otopsi öncesi son klinik tanı: = demanssız; = vasküler demans; = AH artı demansı artıran SVO; = AH artı demansa etkisi olmayan SVO; = tanımlanmamış artı demansı artıran SVO; 5 = tanımlanmamış artı demansa etkisi olmayan SVO; 6 = inme öncesi hafif bilişsel bozukluk belirtileri. n incelemek üzere biliflsel bozuklu u olan ve olmayanlarda inme h z n belirledik. Çal flmadaki 8 olgu çal flma süresince biliflsel olarak normaldi (ortalama son de erlendirme yafl, 8. [7.6] y l), 55 olguda ise takip süresince herhangi bir zaman diliminde MCI veya demans tan s konulmufltu (ortalama son de erlendirme yafl, 87. [6.6] y l). Bu ikinci grupta, inme sonras biliflsel bozukluk geliflen 9 kifli de bulunmaktayd. nme, öncesinde biliflsel durumu normal 8 ve inme öncesi MCI s veya demans olan 8 olguda gerçekleflti. Son de erlendirme yafl ve cinsiyete göre düzeltilen lojistik regresyonda MCI veya demans olmas n n inme riskini olmayanlara nispeten art rd görülmedi (OR.5; %95 GA:.65-.8). Klinik inme MCI l olgularda sonlan m de ifltirmektedir. nmesi olmayan 99 olgudan 8 inde (ortalama belirti bafllang ç yafl, 8. [6.8] y l) demans ölçütlerini karfl lamayan MCI tan s konuldu. Bu grupta ulafl lan (halihaz rdaki) sonlan m, ilk biliflsel belirtilerin bafllamas ndan sonraki.8 (.6) y ll k takip sürecinde 66 olguda demans, 7 olguda MCI idi ve 5 hasta normaldi. nme geçiren 6 olgudan (inme s ras nda demans tan s olan ü hariç) ünde (ortalama biliflsel bozukluk bafllang ç yafl, 8. [5.5] y l) takip s ras nda demans ölçütlerini karfl lamayan biliflsel bozukluk geliflti i kan s na var ld. Bu grupta ulafl lan (halihaz rdaki) sonlan m, ilk biliflsel bozukluk tan s n n konulmas ndan sonraki.8 (.9) y ll k takip sürecinde 9 olguda demans, olguda biliflsel bozukluktu ve hasta normaldi. nme olgular ndan hiçbirinde demans geliflimi öncesi MCI dan normale dönüflüm gerçekleflmedi. nmenin MCI dan demansa dönüflüm üzerindeki gerçek etkisine karar verebilmek için analizimizi inme öncesi biliflsel bozuklu u olan, ancak demans olmayan 5 kifliyle s n rlad k (ortalama 66 NEUROLOGY 67 October ( of ) 6
5 N_6-69 /5/6 :8 AM Page 67 Tablo Demansa yönelik tek de iflkenli analizler, yafl ve cinsiyete göre düzeltilmifl analizler ve çok de iflkenli analizlerde olas l k oranlar ve %95 GA Tek değişkenli Yaş ve cinsiyete göre düzeltilmiş Çok değişkenli OR %95 GA OR %95 GA OR %95 GA (6) HTN (5) Diyabet (6) KAH (96) 5.55*.76..5*. 9.5.* Cinsiyet ().9* Yüksek kolesterol (7) APOE (7/5) APOE (7/5) Her bir risk için, belirlenmiş olgu sayısı parantez içinde belirtilmiştir. * p.5; p.. ilk biliflsel belirti bafllang ç yafl 8.7 [5.6] y l). Bu alt grupta ilk tan sonras ulafl lan sonlan m olguda demans, olguda demans olmaks z n biliflsel bozukluktu ve hasta normaldi. Demans ölçütlerini karfl lamayan MCI s olan ve inme geçiren olgularda demans geliflme OR si inmesiz MCI hastalar na göre. dü (%95 GA:.5 99). Tablo nme geçirmifl ve inme öncesi demans olmayan, ancak inmeyi takiben demans geliflen (n = 9) ve geliflmeyen (n = ) kat - l mc larda inme yafl, son inceleme yafl ve inme defisiti sonrası demans gelişen (n = 9) sonrası demans gelişmeyen (n = ) Son inceleme defisiti Tart flma. Yafll kohortunda yap lan bu ileriye dönük klinik inme ve demans insidans çal flmas nda, klinik inmenin s k görüldü ünü ve genel demans yükünü art rd n bulduk. Popülasyonumuzdaki inme h z di er araflt rmac lar n daha genifl kohortlarda elde ettiklerine 8,9 benzer düzeydedir ve inme h z klinikte belirgin demans h z n n yar s ndan biraz daha azd r. Bu BLSA alt setinde elde edilen demans insidans tüm kohort düzeyindedir 9 ve bu düzey di er yay nlar n bir medyan d r. Klinik ölçütlerimize göre sadece klinik zeminde (hatta görüntülemesiz) koydu umuz inme tan s n n do rulu u postmortem örneklerle korelasyonu ölçüsünde geçerliydi. BLSA Otopsi Kohortu nda klinik inme, demans riskini anlaml ölçüde yükseltmektedir. Demans geliflen ve geliflmeyenlerde inmenin gerçekleflme yafl benzer olsa ve rezidü inme defisiti farkl olmasa da, bu risk art fl gerçeklefl- Tablo nmesi olan ve olmayan ve demans olan ve olmayan kat l mc lar n risk faktör özellikleri yok Demanslı Demanssız Hipertansiyon Ciddi HTN Diyabet KAH Son değerlendirme Bazal MMSE /95 (%5) 56/95 (%9) /95 (%) /6 (%56) 8/6 (%) /6 (%) 5/86 (%5) 5/86 (%7) 9/86 (%) 9/5 (%) 9/5 (%) 7/5 (%) 8/95 (%8) /6 (%6) 5/86 (%9) 7/5 (%9) HTN = hipertansiyon; KAH = koroner arter hastalığı; MMSE = Mini-Mental Durum Muayenesi. Tablo 5 nme öncesi biliflsel bozuklu u olan ve olmayan kat l mc larda, inme sonras (yafla ve cinsiyete göre düzeltilmifl) demans riski, inme yafl, son de erlendirme yafl ve inme defisiti Demans riski (OR) Son değerlendirme defisiti öncesi bilişsel olarak normal (n = 8). (.7.) öncesi demans dışı bilişsel. (5. 8) bulgular (n = 5) October ( of ) 6 NEUROLOGY 67 67
6 N_6-69 /5/6 :8 AM Page 68 mektedir. Klinik inme varl demans olas l n, inme olmamas na göre 5 kat art rmaktad r. Örne imizde eflit da- l m gösteren di er kardiyovasküler risk faktörlerinin demans riski üzerinde önemli bir etkisi yoktu. nme sonras demans geliflen olgular n büyük k sm nda (%68) demans n ilk y lda geliflti ini tespit ettik. Di er araflt rmac - lar,,, ortalama yafl n daha küçük (6 7) oldu u kohortlarda iskemik inmeden sonraki ay içinde demans insidans n n %5 ve daha yüksek yafl ortalamas nda inme sonras demans insidans n n %5 oldu unu bildirmifllerdir. Bu son veri bizim verilerimizle uyumludur. Çal flmalar n büyük k sm nda demans n inmeden hemen sonra veya ilk birkaç ay içinde geliflti i belirtilmektedir. Biz klinik olarak belirgin inme üzerinde yo unlaflm fl olsak da, kohortumuzda s k gözlenen asemptomatik inmelerin de demans ve biliflsel bozukluk riskini art rd na dair yeterince kan t bulunmaktad r. 8,5,6 Gerçekten de, verilerimiz asemptomatik inmelerin demans ve MCI geliflimi için bir risk faktörü oldu unu düflündürmektedir. Klinik inme sonras demans geliflen olgular n büyük k sm nda inme öncesi MCI oldu unu ileriye dönük belgeledik, bu bulgumuz daha önce de di er araflt rmac lar taraf ndan geriye dönük analizlerle ifade edilmiflti. Bu kohortta inme öncesi geliflmifl biliflsel bozuklu un nedeni ya mevcut Alzheimer patolojisi ya da asemptomatik serebrovasküler hastal kt r. Bu sonuca inme sonras demans geliflen olgu kohortundan elde edilen patolojik veriler ve MCI belirtileri ile ölenlerden elde edilen patolojik verilerle ulafl ld. Mevcut biliflsel bozukluk önemli bir demans risk faktörü olsa da, verilerimiz biliflsel bozuklu un inme risk faktörü olmad n veya hat rlama yanl l n n bu hastalarda inme tan s nda rol oynamad n gösterdi. Verilerimiz inmenin önemli bir demans risk faktörü oldu unu gösterse de, inme geçirme an nda biliflsel olarak normal olan olgularda da demans riskinin bulundu u ve bu riskin inmesiz kohorttan farkl olmad n da gördük. Bu bulgu, inme olgular nda demans n araflt r ld di er iki çal flma, ile çeliflmekteydi. lkinde inme nedeniyle hastaneye getirilen bir grup olguda biliflsel durumun takibi için Columbia nme Kayd kullan lm flt r. kincisinde, benzer amaçla Framingham Çal flma verilerine baflvurulmufltur. Her iki çal flmada da inme sonras uzun dönem demans riskinin artt iddia edilmifltir (nispi risk Framingham Çal flmas nda. ve Columbia Kayd nda.8 dir). Bu iki çal flma ve bizim çal flmam z aras ndaki fark, farkl sonlan mlara da bir aç klama getirebilir. Her iki çal flmada da olgular n biliflsel durumlar demansl veya demanss z olarak tabakaland r lm flt r. nme öncesi demans ölçütlerini karfl lamayan biliflsel bozuklu u olan hastalar demanss z kabul edilmifl ve inme sonras takip analizine dahil edilmifltir. kincisi, bu iki çal flmada ciddi kardiyovasküler risk faktörleri inme grubunda kontrollere göre oldukça abart l derecede sunulmufltur ve olgular n %5 inde takip s ras nda 68 NEUROLOGY 67 October ( of ) 6 ek semptomatik inme gerçekleflmifltir. Her ikisinde inmenin, ilk inmeden daha çok mevcut risk faktörlerine ba l olarak demans riski yüksek olgular tan mlad görülmüfltür. Farkl bir popülasyon ve risk faktör da l m olan kohortumuzda inmenin, risk faktörleri ve ikinci inmeden ba- ms z mevcut biliflsel bozukluk yoklu unda inmeye yol açmad n bulduk. Benzer bir sonuca yak n dönemde uzunlamas na bir takip kohortunda da ulafl lm flt r. Çal flmac lar uzak inme öyküsünün yeni inme yoklu unda demansa dönüflüm için bir risk faktörü olmad n bildirmifllerdir. Hasta popülasyonumuz özellikle seçilmifltir ve iyi e itimlidir, bu nedenle tüm popülasyona tam olarak genellefltirilememektedir. Örne imizin seçici yap s kardiyovasküler risk faktörlerinin inme riski üzerinde etkili olmamas yla dikkat çekmektedir. Baz aç lardan s n rl olsa da, bu ayn zamanda inmenin kognisyon üzerindeki etkilerini di er risk faktörlerinden izole etmesi nedeniyle bir art olarak da kabul edilebilir. Bizce, bilinen risk faktörleri (hipertansiyon) ve sonlan m (inme) aras nda nedensel bir iliflki olmamas çok muhtemel ki kohortumuzun yüksek e itim düzeyine, tedaviye ulaflabilmelerine ve antihipertansif tedavi uyumlar na ba l d r. Çal flman n ikinci bir s n rlamas, çal flmada inme geçiren hasta say s n n düflük olmas - d r. Bu zay fl k her bir kat l mc n n detayl ve uzun süre takip edilmeleriyle örtülmeye çal fl lm flt r. Çal flmam z rutin ve uzunlamas na görüntüleme çal flmalar yla desteklenmifltir, böylece patolojik ve radyolojik verilerin korelasyonu mümkün olmufltur, ancak bu özellik BLSA ya yeni dahil edilmifl bir unsurdur. Son olarak, beyaz cevher de ifliklikleri ve bunlar n inme öncesi biliflsel bozuklu a yapt katk hakk nda bilgimiz bulunmamaktad r. Bu olas l k daha önceki kohortlarda ifade edilmifltir ve kohortumuzla ileride yapaca m z çal flmalara konu olacakt r. Di er çal flmalarda oldu u gibi, 5,6 MCI s olanlarda aflikar demansa dönüflüm oran n n % olmad n bulduk. Gerçekte, ileriye dönük takip edilen olgular n önemli bir k sm n n ilerlemedi ini ve hatta baz lar n n iyileflti ini de gördük. Ancak biliflsel bozuklu u olan olgular aras ndan tüm inme geçirenlerde demans geliflti ini gördük. Verilerimiz, hafif biliflsel bozuklu u olan olgularda inmenin önlenmesiyle demansa dönüflüm h z n n düflürülebilece ini göstermektedir. Kaynaklar. von Strauss E, Viitanen M, De Ronchi D, Winblad B, Fratiglioni L. Aging and the occurrence of dementia: findings from a population-based cohort with a large sample of nonagenarians. Arch Neurol 999;56: Lobo A, Launer LJ, Fratiglioni L, et al. Prevalence of dementia and major subtypes in Europe: a collaborative study of population-based cohorts. Neurologic Diseases in the Elderly Research Group. Neurology ;5( suppl 5):S S9.. Roman GC. Stroke, cognitive decline and vascular dementia: the silent epidemic of the st century. Neuroepidemiology ;:6 6.. Gold G, Bouras C, Canuto A, et al. Clinicopathological validation study
7 N_6-69 /5/6 :8 AM Page 69 of four sets of clinical criteria for vascular dementia. Am J Psychiatry ;59: Roman GC.. Vascular dementia: distinguishing characteristics, treatment, and prevention. J Am Geriatr Soc ;5(5 suppl):s Lopez OL, Kuller LH, Becker JT, et al. Classification of vascular dementia in the Cardiovascular Health Study Cognition Study. Neurology 5;6: Esiri MM, Nagy Z, Smith MZ, Barnetson L, Smith AD. Cerebrovascular disease and threshold for dementia in the early stages of Alzheimer s disease. Lancet 999;5: Schneider JA, Wilson RS, Bienias JL, Evans DA, Bennett DA. Cerebral infarctions and the likelihood of dementia from Alzheimer disease pathology. Neurology ;6: Riekse RG, Leverenz JB, McCormick W, et al. Effect of vascular lesions on cognition in Alzheimer s disease: a community-based study. J Am Geriatr Soc ;5: 8.. Petrovitch H, Ross GW, Steinhorn SC, et al. AD lesions and infarcts in demented and non-demented Japanese-American men. Ann Neurol 5;57:98.. Snowdon DA, Greiner LH, Mortimer JA, Riley KP, Greiner PA, Markesbery WR. Brain infarction and the clinical expression of Alzheimer disease. The Nun Study. JAMA 997;77: Pohjasvaara T, Erkinjuntti T, Ylikoski R, Hietanen M, Vataja R, Kaste M. Clinical determinants of poststroke dementia. Stroke 998;9: Desmond DW, Moroney JT, Paik MC, et al. Frequency and clinical determinants of dementia after ischemic stroke. Neurology ;5:.. Henon H, Durieu I, Guerouaou D, Lebert F, Pasquier F, Leys D. Poststroke dementia: incidence and relationship to prestroke cognitive decline. Neurology ;57:6. 5. Vermeer SE, Prins ND, den Heijer, T Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM. Silent brain infarcts and the risk of dementia and cognitive decline. N Engl J Med ;8:5. 6. Troncoso JC, Martin LJ, Dal Forno G, Kawas CH. Neuropathology in controls and demented subjects from the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Neurobiol Aging 996;7: Shock NW, Greulich RC, Andres R,et al. Normal human aging: The Baltimore Longitudinal Study of Aging (NIH publication no. 8-5). Washington, DC: U.S. Government Printing Office, Hachinski VC, Iliff LD, Zilhka E, et al. Cerebral blood flow in dementia. Arch Neurol 975 : Kawas C, Gray S, Brookmeyer R, Fozard J, Zonderman A. Age-specific incidence rates of Alzheimer s disease: the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Neurology ;5: Morris JC.. Clinical dementia rating: a reliable and valid diagnostic and staging measure for dementia of the Alzheimer type. Int Psychogeriatr 997;9(suppl ): Kawas C, Segal J, Stewart WF, Corrada M, Thal LJ. A validation study of the Dementia Questionnaire. Arch Neurol 99;5: Blessed G, Tomlinson BE, Roth M. The association between quantitative measures of dementia and of senile change in the cerebral grey matter of elderly subjects. Br J Psychiatry 968;: American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, rd edition, revised. Washington, DC: American Psychiatric Association, Chui HC, Victoroff JI, Margolin D,. Criterion for the diagnosis of ischemic vascular dementia proposed by the State of California Alzheimer s Disease Diagnostic and Treatment Centers. Neurology 99;: Hintze J.. NCSS statistical software. Kaysville, UT: NCSS,. 6. Longstreth WT, Jr., Arnold AM, Beauchamp NJ Jr, et al. Incidence, manifestations, and predictors of worsening white matter on serial cranial magnetic resonance imaging in the elderly: the Cardiovascular Health Study. Stroke 5;6: Mirra SS, Heyman A, McKeel D, et al. The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer s Disease (CERAD). Part II. Standardization of the neuropathologic assessment of Alzheimer s disease. Neurology 99;: Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, Anderson CS. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and casefatality in the late th century. Lancet Neurol ;: Rothwell PM, Coull AJ, Giles MF, et al. Change in stroke incidence, mortality, case-fatality, severity, and risk factors in Oxfordshire, UK from 98 to (Oxford Vascular Study). Lancet ;6: Tatemichi TK, Desmond DW, Mayeux R, et al. Dementia after stroke: baseline frequency, risks, and clinical features in a hospitalized cohort. Neurology 99;: Pohjasvaara T, Erkinjuntti T, Vataja R, Kaste M. Dementia three months after stroke. Baseline frequency and effect of different definitions of dementia in the Helsinki Stroke Aging Memory Study (SAM) cohort. Stroke 997;8: Ivan CS, Seshadri S, Beiser A, et al. Dementia after stroke: the Framingham Study. Stroke ;5: DeCarli C, Mungas D, Harvey D, et al. Memory impairment, but not cerebrovascular disease, predicts progression of MCI to dementia. Neurology ;6: 7.. Au R, Massaro JM, Wolf PA, et al. Association of white matter hyperintensity volume with decreased cognitive functioning: the Framingham Heart Study. Arch Neurol 6;6: Solfrizzi V, Panza F, Colacicco AM, et al. Vascular risk factors, incidence of MCI, and rates of progression to dementia. Neurology ;6: Petersen RC, Thomas RG, Grundman M, et al. Vitamin E and donepezil for the treatment of mild cognitive impairment. N Engl J Med 5;5: October ( of ) 6 NEUROLOGY 67 69
Demans kabaca, günlük etkinliklerde iþlevsel
Alzheimer ve Vasküler Demanslý Hastalarda Kognitif Kayýp Fonksiyonel Kapasitenin Göstergesi midir? Yrd. Doç. Dr. Aynur ÖZGE*, Yrd. Doç. Dr. Þenel TOT**, Yrd. Doç. Dr. Kemal YAZICI**, Yrd. Doç. Dr. Cengiz
DetaylıAmnestik hafif biliflsel bozuklukta mortalite
N_1764-1768 12/28/06 1:07 PM Page 1764 Amnestik hafif biliflsel bozuklukta mortalite leriye dönük bir toplum çal flmas A.L. Hunderfund, MD; R.O. Roberts, MD, MS; T.C. Slusser, BS; C.L. Leibson, PhD; Y.E.
DetaylıYAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK
YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,
DetaylıSB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar
SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,
DetaylıCO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz?
CO RAFYA GRAF KLER ÖRNEK 1 : Afla daki grafikte, y llara göre, Türkiye'nin yafl üzerindeki toplam nufusu ile bu nüfus içindeki okuryazar kad n ve erkek say lar gösterilmifltir. Bin kifli 5. 5.. 35. 3.
DetaylıKüçük Damar Hastalığı; Semptomatoloji. Kürşad Kutluk Dokuz Eylül Üniversitesi 27 Mayıs 2017, İzmir
Küçük Damar Hastalığı; Semptomatoloji Kürşad Kutluk Dokuz Eylül Üniversitesi 27 Mayıs 2017, İzmir KÜÇÜK DAMAR HASTALIĞINDA KLİNİK BULGULAR Yok Özel fokal nöroloik semptomlar Sinsi gelişen global nörolojik
DetaylıNörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler
46.ULUSAL PSİKİYATRİ KONGRESİ, 2010 Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler Dr.Canan Yücesan Ankara Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Akış Sitokinler ve depresyon Duygudurum bozukluklarının
DetaylıKORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ
KORELASON VE REGRESON ANALİZİ rd. Doç. Dr. S. Kenan KÖSE İki ya da daha çok değişken arasında ilişki olup olmadığını, ilişki varsa yönünü ve gücünü inceleyen korelasyon analizi ile değişkenlerden birisi
Detaylıfiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)
over kanseri taramas ndaki yetersizli ini göstermektedir. (1) Transvaginal ultrasonografinin sensitivitesinin iyi olmas na ra men spesifitesinin yeterli olmamas kullan m n k s tlamaktad r. Son yay nlarda
DetaylıT bbi Makale Yaz m Kurallar
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Araflt rmalar ve Etik Sempozyum Dizisi No: 50 May s 2006; s. 7-11 T bbi Makale Yaz m Kurallar Dr. Sebahattin Yurdakul ÖZGÜN ARAfiTIRMA USULE
DetaylıAraflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama
21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas
DetaylıYÖNTEM 1.1. ÖRNEKLEM. 1.1.1. Örneklem plan. 1.1.2. l seçim ölçütleri
BÖLÜM 1 YÖNTEM Bu çal flma 11, 13 ve 15 yafllar ndaki gençlerin sa l k durumlar ve sa l k davran fllar n saptamay hedefleyen, kesitsel tan mlay c ve çok uluslu Health Behavior in School Aged Children,
Detaylı29 Ekim coflkusu. 25-29 Ekim 2008. Maritim Pine Beach Resort Antalya - Belek
25-29 Ekim 2008 Maritim Pine Beach Resort Antalya - Belek PDF 28 Ekim 2008 Sal Kongrenin perde arkas Çukurova Patoloji Derne i'nin Patoloji Dernekleri Federasyonu ile ortaklafla düzenledi i kongrenin perde
Detaylıİnme Sonrası Demans: Sıklığı ve Risk Faktörleri
Türk Psikiyatri Dergisi 2008; 19(1):46-56 İnme Sonrası Demans: Sıklığı ve Risk Faktörleri Dr. Banu TAMAM 1, Dr. Nebahat TAŞDEMİR 2, Dr. Yusuf TAMAM 3 Özet / Abstract Amaç: Bu çalışmada inme geçirmiş hastalarda
Detaylı2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL
2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU
Detaylı4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI
4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli
DetaylıSizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler
Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sayın hast, Hastalıkların teşhisi ve tedavisinde son on yılda çok büyük gelişmeler kaydedildi.
DetaylıDemansl Hastalarda Kognitif Bozulma ve Nöropsikiyatrik Etkilenmenin Günlük Yaflam fllevleri Üzerine Etkisi
14 Original Article / Özgün Araflt rma Demansl Hastalarda Kognitif Bozulma ve Nöropsikiyatrik Etkilenmenin Günlük Yaflam fllevleri Üzerine Etkisi The Effect of Cognitive Decline and Neuropsychiatric Symptoms
DetaylıDÜNYADAN HABERLER NİSAN
DÜNYADAN HABERLER NİSAN 2012 Türk Eczacıları Birliği tarafından hazırlanmıştır. WillyBrandt Sok. no:9 06690 Çankaya Ankara İçindekiler: İspanya da Artık Emekliler de Katılım Payı Ödeyecek İrlanda da Jenerik
DetaylıNIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI
Portal Adres NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI : www.cayyolu.com.tr İçeriği : Gündem : http://www.cayyolu.com.tr/haber/nijerya-dan-gelen-yolcuda-ebolaya-rastlanmadi/96318 1/3 SAGLIK IÇIN EGZERSIZ
Detaylı6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN
GEOMETR Geometrik Cisimler Uzunluklar Ölçme 6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN 1. Prizmalar n temel elemanlar n belirler. Tabanlar n n karfl l kl köflelerini birlefltiren ayr tlar tabanlara
DetaylıHart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.
Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,
DetaylıMerkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar
Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H
DetaylıTürkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1
Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık
Detaylıİş Sağlığı İş Sağlığı nedir? Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir?
İş Sağlığı İş sağlığı denilince, üretimi ve işyerini içine alan bir kavram düşünülmelidir. İşyerinde sağlıklı bir çalışma ortamı yoksa işçilerin sağlığından söz edilemez. İş Sağlığı nedir? Bütün çalışanların
DetaylıBİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu
BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu 3.Klinik Farmakoloji Sempozyumu-TRABZON 24.10.2007 Klinik ilaç araştırmalarına
DetaylıBEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9
BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal
Detaylı4/B L S GORTALILARIN 1479 VE 5510 SAYILI KANUNLARA GÖRE YAfiLILIK, MALULLUK VE ÖLÜM AYLI INA HAK KAZANMA fiartlari
4/B L S GORTALILARIN 1479 VE 5510 SAYILI KANUNLARA GÖRE YAfiLILIK, MALULLUK VE ÖLÜM AYLI INA HAK KAZANMA fiartlari Mustafa CER T* I. G R fi Bu yaz da 1479 say l yasaya göre yafll l l k, malullük ve ölüm
DetaylıİÇİNDEKİLER. 1 Projenin Amacı... 1. 2 Giriş... 1. 3 Yöntem... 1. 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6. 5 Kaynakça... 7
İÇİNDEKİLER 1 Projenin Amacı... 1 2 Giriş... 1 3 Yöntem... 1 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6 5 Kaynakça... 7 FARKLI ORTAMLARDA HANGİ RENK IŞIĞIN DAHA FAZLA SOĞURULDUĞUNUN ARAŞTIRILMASI Projenin Amacı : Atmosfer
DetaylıMALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z
MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet
DetaylıDr. M. Fatih Önsüz 1, Doç. Dr. Ahmet Topuzo lu 2
Dr. M. Fatih Önsüz 1, Doç. Dr. Ahmet Topuzo lu 2 1 Sakarya l Sa l k Müdürlü ü 2 Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Halk Sa l AD. ÖZET Amaç: Diyabetin tedavi ve kontrolünde en önemli hedef glisemik kontroldür.
DetaylıOsmancık İsmail Karataş Sağlık Meslek Lisesi
Ünite Planı Öğretmenin Adı, Soyadı Okulunun Adı Okulunun Bulunduğu Mahalle Okulun Bulunduğu İl Emine ÇELİKCİ Osmancık İsmail Karataş Sağlık Meslek Lisesi Koyunbaba mahallesi ÇORUM Ünit Bilgisi Ünite Başlığı
DetaylıDeliryum Alzheimer hastal nda biliflsel y k m h zland r r
07_231-236 (1570-1575) 7/9/09 3:04 AM Page 231 Deliryum Alzheimer hastal nda biliflsel y k m h zland r r T.G. Fong, MD, PhD R.N. Jones, ScD P. Shi, PhD E.R. Marcantonio, MD, SM L. Yap, PhD J.L. Rudolph,
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi
K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi 1.0 Girifl 1.1 Bir de erlemenin gözden geçirilmesi, tarafs z bir hüküm ile bir De erleme Uzman n n çal flmas n
DetaylıÜN TE KES RLERDEN ALANLARA. Kesirleri Tan yal m. Basit Kesirler
. ÜN TE KES RLERDEN ALANLARA. Kesirleri Tan yal m Basit Kesirler. Afla daki flekillerde boyal k s mlar gösteren kesirleri örnekteki gibi yaz n z. tane............. Afla daki flekillerin belirtilen kesir
DetaylıDünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM)
Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle /AIDS Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada /AIDS Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ)/UNAIDS taraf ndan Aral k 2010 tarihinde
DetaylıDÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012. Hazırlayanlar. Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi
DÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012 Hazırlayanlar Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi Laura D. Tyson, Kaliforniya Berkeley Üniversitesi Saadia Zahidi, Dünya Ekonomik Forumu Raporun
DetaylıTablo 2.1. Denetim Türleri. 2.1.Denetçilerin Statülerine Göre Denetim Türleri
2 DENET M TÜRLER 2.DENET M TÜRLER Denetim türleri de iflik ölçütler alt nda s n fland r labilmektedir. En yayg n s n fland rma, denetimi kimin yapt na ve denetim sonunda elde edilmek istenen faydaya (denetim
DetaylıDiyet yoluyla Menakinon alımı, daha az Koroner Kalp Hastalığı riski ile ilişkili: Rotterdam Çalışma
Diyet yoluyla Menakinon alımı, daha az Koroner Kalp Hastalığı riski ile ilişkili: Rotterdam Çalışma Johanna M. Geleijnse,* Cees Vermeer,** Diederick E. Grobbee, Leon J. Schurgers,** Marjo H. J. Knapen,**
Detaylıstanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye
215 ROMANYA LE BULGAR STAN IN AB YE EKONOM K ENTEGRASYONU Yrd. Doç. Dr. Mesut EREN stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 1. Girifl Avrupa Birli i nin 5. ve son genifllemesi 2004 y l nda 10 Orta ve Do u
DetaylıDers 13: DO RULAMA KAYNAKLARI
Do rulama kaynaklar nedir? Do rulama kaynaklar, göstergelerde belirtilen bilginin bulunabilece i kayna a iflaret eder. Bu bilgi kaynaklar ayn zamanda projenin belgelenmesinin bir parças n oluflturur. Göstergede
DetaylıACOG DİYOR Kİ; DOĞUM TARİHİ TAHMİN METODU. Özeti Yapan: Dr. Esra Esim Büyükbayrak ÖZET
ACOG DİYOR Kİ; DOĞUM TARİHİ TAHMİN METODU Özeti Yapan: Dr. Esra Esim Büyükbayrak ÖZET Gebeliğin doğru tarihlendirilmesi sonuçları iyileştirmek açısından oldukça önemlidir ve ayrıca halk sağlığı ve araştırmalar
DetaylıGirifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu
G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk
DetaylıMAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının
MAKÜ YAZ OKULU YARDIM DOKÜMANI 1. Yaz Okulu Ön Hazırlık İşlemleri (Yaz Dönemi Oidb tarafından aktifleştirildikten sonra) Son aktif ders kodlarının bağlantıları kontrol edilir. Güz ve Bahar dönemindeki
DetaylıGÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman
GÖRÜfiLER Uzm. Dr. Özlem Erman Son y llarda dünyadaki h zl teknolojik geliflmeye paralel olarak t p alan nda da h zl bir de iflim yaflanmakta, neredeyse her gün yeni tan, tedavi yöntemleri, yeni ilaçlar
DetaylıYeni Anket Verisi Girişi
Yeni Anket Verisi Girişi lara ait kimlik verileri kesinlikle başka bir alanda paylaşılmayacaktır. ya ait özel veriler, sadece bilimsel çalışma merkezinin kendisi tarafından görüntülenebilecektir. proje
DetaylıAnimasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi
Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,
DetaylıSuç Duyurusu: Dilovası = Sanayi = Hava Kirliliği = Akciğer Kanseri? / Onur Hamzaoğlu
Suç Duyurusu: Dilovası = Sanayi = Hava Kirliliği = Akciğer Kanseri? / Onur Hamzaoğlu Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı(UKAA), 17 Ekim 2013 tarihinde, hava kirliliğinin
DetaylıKüçük Damar Hastalığı - Tedavi
Küçük Damar Hastalığı - Tedavi V. Oturum: Küçük Damar Hastalığı Prof. Dr. Nazire Afşar Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi KDH Bath&Wardlaw; International Journal of Stroke. Vol 10, June 2015, 469 478
DetaylıYrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları
I Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları II Yay n No : 2056 Hukuk Dizisi : 289 1. Bas Kas m 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-953 - 8
DetaylıÇINAR KOLEJ Ö RENC LER Ç N RENKL B R DÜNYA
ÇINAR KOLEJ Ö RENC LER Ç N RENKL B R DÜNYA B üyükçekmece deki yeni kampüsünü e itim ve ö retime açan, anas n f, ilkö retim, anadolu ve fen liselerini içeren Ç nar Koleji 32 bin metrekarelik alana kurulu
DetaylıDR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i
I DR. NA L YILMAZ HEMfiEHR K ML Kastamonulular Örne i II Yay n No : 2039 Sosyoloji : 1 1. Bas - Ekim 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-936 - 1 Copyright Bu kitab n Türkiye deki yay n haklar BETA Bas m
DetaylıTarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON
1 Tarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Teknik Alan Buluş, parkinson hastalığının semptomatik tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin
DetaylıTÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE
Prof. Haberal dan Yeni Bir Uluslararas At l m: TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Dünyan n dört bir yan ndan yüzlerce biliminsan Prof. Dr. Mehmet Haberal taraf ndan kurulan Türk Dünyas Transplantasyon
DetaylıÜN TE V SOSYAL TUR ZM
ÜN TE V SOSYAL TUR ZM Bu ünitede turizmin çeflitlerinden biri olan sosyal turizmi daha ayr nt l bir flekilde ö renip, ülkemizdeki sosyal turizmin geliflimi hakk nda bilgiler edinece iz. Ç NDEK LER A. S
DetaylıBeynimizi Nas l De ifltiriyor? Çeviri: DEN Z BENER
Beynimizi Nas l De ifltiriyor? Çeviri: DEN Z BENER nternet, her fleyi de ifltirdi Hat rlamak ve zihnimizi kullanmak konusunda, geleneksel yöntemlerimizden h zla uzaklafl yoruz. Be endi imiz bir yeme in tarifini,
Detaylı2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme
2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme Proje bütçesi haz rlarken dikkat edilmesi gereken üç aflama vard r. Bu aflamalar flunlard r: Kaynak belirleme ve bütçe tasla n n haz rlanmas Piyasa araflt
DetaylıISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler
ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen
DetaylıANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ
ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ Kuruluş : 27 Ekim 1989 Adres : Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Kampüsü Dikimevi - Ankara Tel : 363 03 26-363 03 27 ANKARA ÜNİVERSİTESİ
DetaylıTÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)
TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel
DetaylıMURAT YÜKSEL. FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER
I MURAT YÜKSEL FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER III DR. MURAT YÜKSEL Marmara Üniversitesi Hukuk Fakültesi Ö retim Görevlisi FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER IV Yay
DetaylıST HDAM. HANEHALKI figücü ANKET SONUÇLARI. Erkek
ST HDAM Nüfus ve flgücü Durumu HANEHALKI figücü ANKET SONUÇLARI Erkek Kurumsal olmayan sivil nüfus (') 1.774 1.786 3.56 1.786 1.794 3.58 15 ve daha yukar yafltaki nüfus (') 1.244 1.289 2.533 1.29 1.323
DetaylıEK 2 ORTA DOĞU TEKNĐK ÜNĐVERSĐTESĐ SENATOSU 2011 YILI ÖSYS KONTENJANLARI DEĞERLENDĐRME RAPORU
EK 2 ORTA DOĞU TEKNĐK ÜNĐVERSĐTESĐ SENATOSU 2011 YILI ÖSYS KONTENJANLARI DEĞERLENDĐRME RAPORU Orta Doğu Teknik Üniversitesi, 1995 yılından bu yana, hazırladığı ve titizlikle uygulamaya çalıştığı Stratejik
DetaylıGAZLAR ÖRNEK 16: ÖRNEK 17: X (g) Y (g) Z (g)
ÖRNEK 16: ÖRNEK 17: X (g) Y (g) Z (g) Sürtünmesiz piston H (g) He Yukar daki üç özdefl elastik balon ayn koflullarda bulunmaktad r. Balonlar n hacimleri eflit oldu una göre;. Gazlar n özkütleleri. Gazlar
DetaylıÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler
ÜN TE II L M T Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler MATEMAT K 5 BU BÖLÜM NELER AMAÇLIYOR? Bu bölümü çal flt n zda (bitirdi inizde), *Bir
DetaylıT bbi At k Kontrolü P80-P82. 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673
T bbi At k Kontrolü P80-P82 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673 P80 Son Dört Y ll k Kontamine Kesici Delici Alet Yaralanmalar Sürveyans Melek Meltem Göksel, Özgül Taflp nar, Fatma
DetaylıGEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM. 1. Açıklama
GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM 1. Açıklama 1.1.Proje Ortaklarının Adları: Uzman Klinik Psikolog Özge Yaren YAVUZ ERDAN, Uzman Klinik Psikolog Elvan DEMİRBAĞ, Uzman Klinik Psikolog Nilay KONDUZ 1.2.Nihai
DetaylıARAŞTIRMA. 3 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon A.B
Geriatri 5 (2): 59-63, 2002 Turkish Journal of Geriatrics ARAŞTIRMA BİR ÜNİVERSİTE HASTANESİ FİZİKSEL TIP ve REHABİLİTASYON Dr. Coşkun BAKAR 1 Dr. Seçil ÖZKAN 1 Dr. Işıl MARAL 1 Dr. Gülçin Kaymak KARATAŞ
DetaylıCO RAFYA. DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 :
CO RAFYA DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 : K rk nc paralel üzerindeki bir noktan n hangi yar mkürede yer ald afla dakilerin hangisine bak larak saptanamaz? A) Gece-gündüz süresinin
DetaylıParkinson hastal demans n n klinik fenotipi
N_1605-1611 12/25/06 10:06 AM Page 1605 Parkinson hastal demans n n klinik fenotipi James E. Galvin, MD, MPH; Jori Pollack; ve John C. Morris, MD Özet Amaç: Alzheimer hastal (AH) ve Lewy cisimcikli demansla
DetaylıZihin ve Hareket Engelli Çocuklar çin E itim Araflt rma ve Uygulama Merkezi nde zlenen Olgular n Demografik Özellikleri
TRAKYA ÜN V TIP FAK DERG 2005;22(2):88-92 KL N K ARAfiTIRMA Zihin ve Hareket Engelli Çocuklar çin E itim Araflt rma ve Uygulama Merkezi nde zlenen Olgular n Demografik Özellikleri Demographic Characteristics
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi
K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9 Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi 1.0 Girifl 1.1 ndirgenmifl nakit ak fl ( NA)
DetaylıBalkanlar da Refah: Kısa Rapor
The study underlying the results published in this paper was conducted as part of research financed under the Research and Technology Innovation Fund (KTIA_AIK_12-1-2013-0043) called Adaptation and ICT-supported
DetaylıTÜRK YE DE A LE Ç fi DDET Ülke Çap nda Kriminolojik-Viktimolojik Alan Araflt rmas ve De erlendirmeler
1 TÜRK YE DE A LE Ç fi DDET Ülke Çap nda Kriminolojik-Viktimolojik Alan Araflt rmas ve De erlendirmeler stanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi Ceza Hukuku ve Kriminoloji Araflt rma ve Uygulama Merkezi 2003
DetaylıG R fi. GEREÇ ve YÖNTEM
G R fi Daha önceleri fatal olan birçok hastal n 20 inci yüzy lda tedavi edilebilmesi, 65 yafl ve üzeri kiflilerin say s n oldukça art rm flt r. 2000 y l nda bu yafl grubunun içinde olanlar n say s 600
DetaylıEmtia Fiyat Hareketlerine Politika Tepkileri Konferansı. Panel Konuşması
Emtia Fiyat Hareketlerine Politika Tepkileri Konferansı Panel Konuşması Erdem BAŞÇI 7 Nisan 2012, İstanbul Değerli Konuklar, Dünya ekonomisinin son on yılda sergilediği gelişmeler emtia fiyatları üzerinde
DetaylıDoç. Dr. Mehmet Durdu KARSLI Sakarya Üniversitesi E itim fakültesi Doç. Dr. I k ifa ÜSTÜNER Akdeniz Üniversitesi E itim Fakültesi
ÜN VERS TEYE G R SINAV S STEM NDEK SON DE KL E L K N Ö RENC LER N ALGILARI Doç. Dr. Mehmet Durdu KARSLI Sakarya Üniversitesi E itim fakültesi Doç. Dr. I k ifa ÜSTÜNER Akdeniz Üniversitesi E itim Fakültesi
DetaylıLABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi
LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi Bir etkinliğin sonucunda elde edilen çıktıyı nicel ve/veya nitel olarak belirleyen bir kavramdır.
DetaylıHiçbir zaman Ara s ra Her zaman
Ö RETMEN ÖZ DE ERLEND RME FORMU K fi L K ÖZELL KLER flimi seviyorum. Sab rl y m. Uyumluyum. fl birli ine aç m. Güler yüzlüyüm. yi bir gözlemciyim. yi bir planlamac y m. Çocuklara, ailelere, meslektafllar
Detaylıİşte Eşitlik Platformu tanıtıldı
İşte Eşitlik Platformu tanıtıldı Ocak 15, 2013-3:55:02 Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı'nın himayesinde kurulan ''İşte Eşitlik Platformu'' tanıtıldı. Toplumsal cinsiyete dayalı eşitsizlikle mücadele
DetaylıPLATFORM VE KÖPRÜ UGULAMALARINDA KULLANILAN AKIŞ BÖLÜCÜLER
279 PLATFORM VE KÖPRÜ UGULAMALARINDA KULLANILAN AKIŞ BÖLÜCÜLER Ahmet DİNÇER ÖZET Akışı bölmek, hidrolik uygulamalarda karşılaşılan en büyük problemlerden birisidir. Hidrolik enerji en kolay hareket ettirebildiği
DetaylıHASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLĐĞĐ RĐSK DEĞERLENDĐRME PROSEDÜRÜ
Sayfa No: / 5. AMAÇ: Bu Prosedürün amacı Sakarya Yenikent Devlet Hastanesinde yapılan faaliyetlerde "Hasta ve Çalışan Güvenliği" açısından oluşabilecek tehlikeleri tanımlayarak, bu tanımlamalar neticesinde
DetaylıVenöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil
DetaylıUygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler
Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba
DetaylıOkumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1
Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62
DetaylıTasarım Raporu. Grup İsmi. Yasemin ÇALIK, Fatih KAÇAK. Kısa Özet
Tasarım Raporu Grup İsmi Yasemin ÇALIK, Fatih KAÇAK Kısa Özet Tasarım raporumuzda öncelikle amacımızı belirledik. Otomasyonumuzun ana taslağını nasıl oluşturduğumuzu ve bu süreçte neler yaptığımıza karar
DetaylıAraştırma Notu 15/177
Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon
DetaylıDiyaliz hastalarında serebrovasküler olay:önleme ve tedavi. Nurol Arık
Diyaliz hastalarında serebrovasküler olay:önleme ve tedavi Nurol Arık Serebrovasküler hastalık/tanım İnme (Stroke) Geçici iskemik atak (TIA) Subaraknoid kanama Vasküler demans İskemik inme Geçici iskemik
DetaylıÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM
ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,
DetaylıAyşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD.
TÜRKİYE DE TÜBERKÜLOZUN DURUMU Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. DSÖ Küresel Tüberküloz Kontrolü 2010 Raporu Dünya için 3 büyük tehlikeden
DetaylıEGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ
EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar
DetaylıBALIK YAĞI MI BALIK MI?
BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda
DetaylıDEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog
DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,
DetaylıNüfus Planlaması Hizmetlerini Yürütecek Personelin Eğitimi. Görev, Yetki ve Sorumlulukları Hakkında Yönetmelik
Nüfus Planlaması Hizmetlerini Yürütecek Personelin Eğitimi. Görev, Yetki ve Sorumlulukları Hakkında Yönetmelik Tarih:10 Eylül 1983 Sayısı : 507 10 Eylül 1983 Tarih ve 18161 Sayılı Resmi Gazetede yayınlanmıştır.
DetaylıGenel Yay n S ra No: 178 2010/20. Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun
Genel Yay n S ra No: 178 2010/20 ISBN No: 978-605-5614-56-0 Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun Tasar m / Uygulama Referans Medya ve Reklam Hiz. Ltd. Tel: +90.212 347 32 47 e-mail: info@referansajans.com
DetaylıYABANCI İŞÇİLERİN ÜÇ AYDAN SONRA SİGORTALI OLMALARI ZORUNLU MU? I- GİRİŞ :
YABANCI İŞÇİLERİN ÜÇ AYDAN SONRA SİGORTALI OLMALARI ZORUNLU MU? I- GİRİŞ : Bilindiği üzere, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 4. ve 6. maddelerine göre kimlerin sigortalı
DetaylıRAN SLÂM CUMHUR YET ANKARA KÜLTÜR MÜSTEfiARLI I WEB S TES H ZMETE AÇILDI www.irankulturevi.com
NTERNET S TES TANITIMI RAN SLÂM CUMHUR YET ANKARA KÜLTÜR MÜSTEfiARLI I WEB S TES H ZMETE AÇILDI www.irankulturevi.com ran slâm nk lâb n n 25. y ldönümü münasebetiyle hizmete aç lan ran slâm Cumhuriyeti
Detaylı1.3. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.1. GİRİŞ... 2 1.2. NİTEL ARAŞTIRMALARDA GEÇERLİK VE GÜVENİRLİK SORUNLARI... 2
İÇİNDEKİLER 1. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.1. GİRİŞ... 2 1.2. NİTEL ARAŞTIRMALARDA GEÇERLİK VE GÜVENİRLİK SORUNLARI... 2 1.3. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.3.1. ÖRNEK OLAY (DURUM ÇALIŞMASI) YÖNTEMİ...
DetaylıSERMAYE ġġrketlerġnde KAR DAĞITIMI VE ÖNEMĠ
SERMAYE ġġrketlerġnde KAR DAĞITIMI VE ÖNEMĠ Belirli amaçları gerçekleştirmek üzere gerçek veya tüzel kişiler tarafından kurulan ve belirlenen hedefe ulaşmak için, ortak ya da yöneticilerin dikkat ve özen
DetaylıSessiz miyokard infarktüsü ve inme riski
N_1635-1639 12/25/06 8:58 AM Page 1635 CME Sessiz miyokard infarktüsü ve inme riski Rotterdam Çal flmas MA Ikram MD; M Hollander; MJ Bos; JA Kors, PhD; PJ Koudstaal, MD; A Hofman, MD; JCM Witteman ve MMB
Detaylı