MULTİPL MİYELOM da MİNİMAL REZİDÜEL HASTALIK

Transkript

1 MULTİPL MİYELOM da MİNİMAL REZİDÜEL HASTALIK Prof Dr Mustafa ÇETİNER Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Amerikan Hastanesi V. ULUSAL LENFOMA-MİYELOMA KONGRESİ ANTALYA

2 MRD NEDEN ÖNEMLİ? Molecular Heterogeneity Primary Genetic Events translocations involving the IgH locus (14q32) ( 40%) The Bone Marrow Microenviroment Hyperdiploid Myeloma ( 60%) Anderson & Carrasco, Annu Rev Path 2011 Secondary Genetic Events TP53, c-myc, Ras, RB Palumbo & Anderson, NEJM 2011

3 MRD NEDEN ÖNEMLİ? Who is the driver? Bart Barlogie...

4 MRD NEDEN ÖNEMLİ?

5 MRD TAKİBİ Durie Salmon (1975) International Staging System (ISS) (2005) Sitogenetik anormallikler: 13q delesyonu t(4;14) t(14;16) Del17p

6 MRD TAKİBİ Durie Salmon (1975) International Staging System (ISS) (2005) Sitogenetik anormallikler: 13q delesyonu t(4;14) t(14;16) Del17p YETERLİ Mİ?

7 MRD NEDEN ÖNEMLİ? MM tedavi yenilikleri: uzamış PFS ve OS Yoğun tedaviler ile daha derin yanıt ve daha uzun OS Klinik CR tanımı yetersiz lerde CR = %75 paraproteinde azalma. Yüksek doz kemoterapi sonrası CR = IFE negatifliği Yeni CR tanımlarına gereksinim var...

8 MRD NEDEN ÖNEMLİ? Leukemia December ; 23(12):

9 MRD NEDEN ÖNEMLİ? J Clin Oncol. 2008;26:

10 GÜNCEL YANIT (CR) KRİTERLERİ MOLEKÜLER TAM YANIT (CR): Klinik ve laboratuvar tam yanıt ASO-PCR (alel spesifik PCR) (-) İMMÜNOFENOTİPİK TAM YANIT (CR): Stringent (kesin) Tam Yanıt Aberan klonal plazma hücresi (-) (1 M hücre ve multiparametrik FCM ile, en az 4 renkli) Americal Society of Hematology from Rajkumar SV, Harousseau JL, Durie B et al. Consensus recommendations for the uniform reporting of clinical trials: report of the International Myeloma Workshop Consensus Panel 1. Blood May 5, 2011; 117: ;

11 GÜNCEL YANIT (CR) KRİTERLERİ STRINGENT (KESİN) TAM YANIT (CR) (scr): CR (klasik tanım) Normal serbest hafif zincir oranı İmmünohistokimyasal olarak klonal plazma hücresi (-) VEYA 2-4 renkli FCM ile klonal plazma hücresi (-) Americal Society of Hematology from Rajkumar SV, Harousseau JL, Durie B et al. Consensus recommendations for the uniform reporting of clinical trials: report of the International Myeloma Workshop Consensus Panel 1. Blood May 5, 2011; 117: ;

12 GÜNCEL YANIT (CR) KRİTERLERİ TAM YANIT (CR): sife ve uife negatif Plasmositoma yok Kemik iliğinde plazma hücresi %5 ÇOK İYİ KISMİ YANIT (VGPR): sife ve/veya uife de monoklonal protein var ancak protein elektroforezi (-) %90 üzerinde serum M protein azalma VE 24 saatlik idrarda M protein miktarı 200 mg altında Americal Society of Hematology from Rajkumar SV, Harousseau JL, Durie B et al. Consensus recommendations for the uniform reporting of clinical trials: report of the International Myeloma Workshop Consensus Panel 1. Blood May 5, 2011; 117: ;

13 GÜNCEL YANIT (CR) KRİTERLERİ KISMİ YANIT (PR): Serum M protein %50 azalma VE 24 saatlik idrarda 90 azalma VEYA < 100 mg / 24 saat Serum ve idrar M protein ölçülemezse FLC kullanılmalı Serum ve idrar M protein ve FLC ölçülemezse Plazma hücre sayısı %50 azalma (başlangıç plazma hücre sayısı %30 olanlarda) Ek olarak; plazmositom boyutlarında %50 azalma Americal Society of Hematology from Rajkumar SV, Harousseau JL, Durie B et al. Consensus recommendations for the uniform reporting of clinical trials: report of the International Myeloma Workshop Consensus Panel 1. Blood May 5, 2011; 117: ;

14 ELİMİZDE NE VAR? Kemik İliği aspirasyon ve biyopsisi Radyolojik görüntüleme yöntemleri Immünofiksasyon elektroforezi Serbest hafif zincir Multiparametik Akım Sitometri (MFC) Moleküler teknikler (PCR)

15 KONVANSİYONEL TEKNİKLER Kemik iliği Aspirasyonu: 24 saatlik idrar elektroforezi (agaroz jel, kapiller zon) Tespit edilebilen en düşük M protein miktarı: g/l sife ve uife: Tespit edilebilen en düşük M protein miktarı: g/l Serbest Hafif Zincir assay (kappa/lambda oranı) scr tanısı için şart Erken yanıt değerlendirme için önemli Hafif zincir hastalığı Non-sekretuar MM

16 KONVANSİYONEL TEKNİKLER IFE (-) bile olsa kemik iliği değerlendirmesi şart mı? YANIT: EVET... Chee CE, Kumar S, Larson DR, et al. The importance of bone marrow examination in determining complete response to therapy in patients with multiple myeloma. Blood. 2009;114: Fernandez de Larrea C, Tovar N, Rozman M, et al. Multiple myeloma in serologic complete remission after autologous stem cell transplantation: impact of bone marrow plasma cell assessment by conventional morphology on disease progression. Biol Blood Marrow Transplant. 2011;17:

17 GÖRÜNTÜLEME Standart (konvansiyonel radyoloji): İskelet sürvi: torasik, servikal, lomber vertebra, kafatası, kostalar, pelvis, humerus ve femur. Düşük duyarlılıkta Yanıt değerlendirmesi mümkün olmayabiliyor Tomografi: Duyarlılık yüksek Yüksek radyasyon dozu

18 GÖRÜNTÜLEME Tüm vücut kemik MRI: Duyarlılık yüksek Radyasyon düşük Ekstramedüller tutulum dökümante PET-CT: Ekstramedüller tutulum için mükemmel.

19 SERBEST LAMBDA / KAPPA IFE ile FLC arasında uyumsuzluk! %79 hasta : IFE (+), FLC oranı: Normal %6 hasta : IFE (-), FLC oranı: Anormal scr tanımı için FLC oranı normal olmalı (IMWG) Singhal S, Vickrey E, Krishnamurthy J, Singh V, Allen S, Mehta J. The relationship between the serum free light chain assay and serum immunofixation electrophoresis, and the definition of concordant and discordant free light chain ratios. Blood. 2009;114:38-39.

20 PCR ve ASO-PCR (Alel Spesifik PCR) DNA nın iki zincirinin yüksek ısıda birbirinden ayrılması -DENATÜRASYON Sentetik oligonükleotidlerin hedef DNA'ya bağlanması HİBRİDİZASYON ANNEALING Zincirin yeni çift zincirli DNA'lar olacak biçimde uzaması POLİMERİZASYON EXTENSION ASO-PCR: spesifik DNA dizilerinin değerlendirilmesinde

21 PCR ile MRD KML, ALL ve APL de kullanım yaygın... MM da kolay değil... IGH, IGK veigl lokuslarında belirgin somatik hipermutasyon Hadzidimitriou A, Stamatopoulos K, Belessi C, et al. Immunoglobulin genes in multiple myeloma: expressed and nonexpressed repertoires, heavy and light chain pairings and somatic mutation patterns in a series of 101 cases. Haematologica. 2006; 91:

22 PCR ile MRD MM da diğer hastalıklardaki gibi standart primer kullanılarak etkin sonuç alınmıyor ( Somatik Hipermutasyon) Ig gen rearrengement için yüksek duyarlılıkta allel spesifik oligonükleotid (ASO) primerleri kullanılıyor Bu primerler somatik hipermutasyon sonucu oluşan Ig rearrangement ları da gösterebiliyor Pahalı

23 PCR ile MRD GEREKLİ Mİ? PCR ile moleküler MRD uzun yıllardır yapılıyor Ancak yakın zamana kadar anlamı yok idi Moleküler düzeyde remisyon HAYALDİ. Sınırlı HSCT yapılan hastada negatif Allo-HSCT olgularında non-aso-pcr ile (-) Bird JM, Russell NH, Samson D. Minimal residual disease after bone marrow transplantation for multiple myeloma: evidence for cure in long-term survivors. Bone Marrow Transplant. 1993; 12:

24 PCR ile MRD GEREKLİ Mİ? Tek veya çift otolog HSCT sonrası moleküler remisyon oranı: %7 Periferik kök hücre ürününde rezidüel plazma hücresi (+) (tümünde) Önceki tedavi yoğunluğu kök hücre kontaminasyonunu engellemiyor Sadece iki otolog HSCT de PCR (-) Plazma hücre PCR ile (-), biri 25 ay sonra nüks Clin Oncol. 1999; 17:

25 PCR ile MRD Semi-quantitative fluorescent ve real time kantitiatif PCR + ASO primerleri Malign klonun gösterilmesi ve prognoz Ladetto M, Donovan JW, Harig S, et al. Real-time polymerase chain reaction of immunoglobulin rearrangements for quantitative evaluation of minimal residual disease in multiple myeloma. Biol Blood Marrow Transplant. 2000;6: Rasmussen T, Poulsen TS, Honor!e L, Johnsen HE. Quantitation of minimal residual disease in multiple myeloma using an allele-specific realtime PCR assay. Exp Hematol. 2000;28: Bakkus MH, Bouko Y, Samson D, et al. Post-transplantation tumour load in bone marrow, as assessed by quantitative ASO-PCR, is a prognostic parameter in multiple myeloma. Br J Haematol. 2004;126: Fenk R, Ak M, Kobbe G, et al. Levels of minimal residual disease detected by quantitative molecular monitoring herald relapse in patients with multiple myeloma. Haematologica. 2004;89: Novella E, Giaretta I, Elice F, et al. Fluorescent polymerase chain reaction and capillary electrophoresis for IgH rearrangement and minimal residual disease evaluation in multiple myeloma. Haematologica. 2002;87:

26 PCR ile MR ASO RQ-PCR : hücreye dek Duyarlılık: %88 Özgüllük : %100 Korthals M, Sehnke N, Kronenwett R, et al. The level of minimal residual disease in the bone marrow of patients with multiple define an aggressive multiple myeloma subtype with poor prognosis. Blood. 2007;110:

27

28

29

30

31 PCR ile MRD BIOMED-2 (2003) primer leri B hücreli lenfoma (DLBCL, MZL) 98% olguda IGH ve IGK primer leri ile klonal rearrangement (+) Post germinal merkez (somatik hipermutasyon) M.M. da geçerliliği (?) van Dongen JJ, Langerak AW, Bru ggemann M, et al. Design and standardization of PCR primers and protocols for detection of clonal immunoglobulin and T-cell receptor gene recombina- tions in suspect lymphoproliferations: report of the BIOMED- 2 Concerted Action BMH4- CT Leukemia. 2003;17: Evans PA, Ch Pott, Groenen PJ, et al. Significantly improved PCR-based clonality testing in B-cell malignancies by use of multiple immunoglobulin gene targets. Report of the BIOMED-2 Concerted Action BHM4-CT Leukemia. 2007;21: Liu H, Bench AJ, Bacon CM, et al. A practical strategy for the routine use of BIOMED-2 PCR assays for detection of B- and T-cell clonality in diagnostic haematopathology. Br J Haematol. 2007;138: van Krieken JH, Langerak AW, Macintyre EA, et al. Improved reliability of lymphoma diagnostics via PCR-based clonality testing: report of the BIOMED-2 Concerted Action BHM4- CT Leukemia. 2007;21:

32 PCR ile MRD Multipl panel primerler kullanılabilir (Ig genlerinin farklı lokusları için) 4 farklı BIOMED-2 seti ile sort edilmemiş kemik iliği aspirasyon materyalinde %91 klonun gösterilmesi mümkün Martinez-Sanchez P, Montejano L, Sarasquete ME, et al. Evaluation of minimal residual disease in multiple myeloma patients by fluorescent-polymerase chain reaction: the prognostic impact of achieving molecular response. Br J Haematol. 2008;142:

33 PCR ile MRD

34 PCR ile MRD Ekstramedüller hastalığı göstermiyor Zaman alıcı ve emek yoğun Pahalı PCR çok duyarlı ve prognostik değeri var Allo-HSCT Auto-PBSCT Yeni tedaviler ile konsolidasyon sonrası

35 ASO-PCR vs FCM Sensitivite : hafifçe daha sensitif Yaygınlık : daha sınırlı sayıda hasta Zaman : daha uzun zaman Prognostik değer : eşit Haematologica 2005; 90:

36 AKIM SİTOMETRİ

37 AKIM SİTOMETRİ

38 AKIM SİTOMETRİ

39 AKIM SİTOMETRİ

40 AKIM SİTOMETRİ

41 AKIM SİTOMETRİ

42 AKIM SİTOMETRİ

43 AKIM SİTOMETRİ

44 AKIM SİTOMETRİ

45 AKIM SİTOMETRİ

46 AKIM SİTOMETRİ

47 AKIM SİTOMETRİ

48 AKIM SİTOMETRİ

49 AKIM SİTOMETRİ European Myeloma Network PANELİ : CD19, CD56, CD20, CD117, CD28 ve CD27. CD45, CD38, CD138 bir arada olmalı (1 test tübü) CD 19 ve CD56 mutlaka panelde yer almalı ASO-PCR göre daha az spesifiktir.

50 AKIM SİTOMETRİ

51 AKIM SİTOMETRİ

52 AKIM SİTOMETRİ

53 AKIM SİTOMETRİ

54 AKIM SİTOMETRİ

55 AKIM SİTOMETRİ KAPILAMA; CD38 vs side light scatter (SSC) Yalancı negatif sonuç Plasma hücresi olmayıp zayıf CD38 (+) hücre bulaşı CD38 vs CD138 Plazma hücre popülasyonunu gösterir Bulaş riski yüksek Optimal kapılama: OPTİMAL KAPILAMA: CD38, CD138 CD45 ve SSC

56 AKIM SİTOMETRİ MM da MRD için SORTING şart! Eğer duyarlılığın 0.01% olması istenirse (MRD) 1,000,000 plazma hücresi gerekli

57 AKIM SİTOMETRİ CD28 Proliferatif indeks yüksek Organ tutulumu riski yüksek Kemik iliği tutulum yaygınlığı riski yüksek Anemi, renal bozukluk, yüksek beta-2 MG Yüksek sitogenetik risk: non-hiperdiploidi IgH translokasyonu t(11;14), t(4:14), del (13q). Seminars in Hematology, Vol 48, No 1, January 2011, pp 32 38

58 AKIM SİTOMETRİ CD117: MGUS ve MM (+) Uzun PFS ve OS CD28 (+) ve CD117 (-): Kısa PFS Seminars in Hematology, Vol 48, No 1, January 2011, pp 32 38

59 AKIM SİTOMETRİ CD19 (+) Kısa PFS ve OS Aberan CD33 (+) Kötü PFS CD45 Prognoz CD45(-) olanlarda daha kötü Seminars in Hematology, Vol 48, No 1, January 2011, pp 32 38

60 AKIM SİTOMETRİ CD56 Prognostik önemi tartışmalı. CD56 (-); osteolitik lezyonlar daha az. CD56 (-); kötü prognoz (???) CD56(+); yaygın ilik tutulumu, artmış dolaşan plazma hücre sayısı Seminars in Hematology, Vol 48, No 1, January 2011, pp 32 38

61 AKIM SİTOMETRİ Hiperdiploidi (DNA content >1); İyi prognoz Bağımsız bir prognostik faktör değildir Plazma hücre proliferasyon indeksi: Prognostik faktör S fazındaki hücre sayısı > %2 : kötü OS Seminars in Hematology, Vol 48, No 1, January 2011, pp 32 38

62 NEDEN KULLANIŞLI: AKIM SİTOMETRİ MM da aberan immünofenotip gösterilebilir ve normal plazma hücrelerinden ayırım mümkündür Bu anormal immünofenotip oldukça devamlı ve sabittir Hızlı Sensitivite yüksek (0.01% plazma hücresi) de Tute RM, Jack AS, Child JA, Morgan GJ, Owen RG, Rawstron AC. A single-tube six-colour flow cytometry screening assay for the detection of minimal residual disease in myeloma. Leukemia. 2007;21: Rawstron AC, Davies FE, DasGupta R, et al. Flow cytometric disease monitoring in multiple myeloma: the relationship between normal and neoplastic plasma cells predicts outcome after transplantation. Blood. 2002;100:

63 AKIM SİTOMETRİ

64 MRD ve SORUNLAR MM heterojen bir hastalık primer fokal kemik hastalığı vb Patchy kemik iliği tutulumu İDEAL BİR MRD PROTOKOLÜ ZOR

65 MRD ve SORUNLAR MRD derinliği ile hastalık seyri ve statüsü arası ilişkinin kuralları net değil MFC ve ASO-PCR veya PCR protokolleri belirsiz.

66 MRD ve SORUNLAR PCR, MFC den daha duyarlı mı? Hangi primer, hangi panel karşılaştırması? Patchy tutulum yüzünden FCM güvenirliği (?) 6-8 renkli MFC nin katkısı net değil Maliyet... Zamanlama..?

67 UMUDA YOLCULUK Deep sequencing ile MRD IGH-VDJH, IGH-DJH and IGK assays.

68 UMUDA YOLCULUK MRD(-) by sequencing; Uzun TTP: ortanca 80 vs 31 m (p<0.0001) Uzun OS : ortanca ulaşılamadı vs 81m (p=0.02),

69 UMUDA YOLCULUK TTP ortanca: MRD 10-3 : 27 ay MRD : 48 ay, MRD <10-5 : 80 ay (p: )

70 UMUDA YOLCULUK 92% VGPR hasta MRD (+) TTP: MRD (-) vs MRD (+): (131 vs. 35 ay p=0.0009)

71 KÜR e YOLCULUK