DENTAL FOBİSİ OLAN HASTALARDA DİĞER ANKSİYETE BOZUKLUKLARI EŞTANISI

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 12. Psikiyatri Birimi Başhekim: Doç. Dr. Erhan Kurt Klinik Şefi: Dr. R. Latif Alpkan DENTAL FOBİSİ OLAN HASTALARDA DİĞER ANKSİYETE BOZUKLUKLARI EŞTANISI PSİKİYATRİ UZMANLIK TEZİ Dr. Süleyman GÜNDÜZ İSTANBUL 20 09

2 ÖNSÖZ Başhekimimiz Doç. Dr. Erhan Kurt a, Uzmanlık eğitimim süresince katıldığım her vizitini özlemle hatırlayacağım, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, her zaman desteklerine başvurabileceğimi bildiğim Klinik Şefim Dr. R. Latif Alpkan a ve Şef Muavinim Dr. Nezih Eradamlar a, Tez jürimde yer alan ve yakından ilgilenen Uzm. Dr. Nihat Alpay ve Doç. Dr. M. Emin Ceylan a Rotasyon eğitimlerim sırasında tecrübelerinden yararlanma fırsatı bulduğum Doç. Dr. Duran Çakmak, Doç. Dr. Sevim Baybaş, Uzm. Dr. Niyazi Uygur, Doç. Dr. Peykan Gökalp, Doç. Dr. Yüksel Altuntaş, Prof. Dr. Levent Kayaalp e Beraber çalışmamızı keyifle anımsayacağım Uzm. Dr. Erdoğan Özmen, Uzm. Dr. Sıla Yazar, Uzm. Dr. Neşe Üstün, Uzm. Dr. Ahmet Coşkun ve Psik. Nursu Marmara ya 12. Psikiyatri Kliniğinde beraber çalışmaktan zevk aldığım asistan arkadaşlarıma ve tüm sağlık ekibine, Tezime emeği geçen tez danışmanım Uzm. Dr. Şeref Özer e Bahçelievler Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi Başhekimi Diş Hekimi Mustafa İşcan ve hastanedeki tüm sağlık ekibine, Sevgisini, desteğini hiç esirgemeyen ve hep yanımda olan eşim Diş Hekimi Hicran Ateş Gündüz e Çok teşekür ederim. 2

3 SİMGELER VE KISALTMALAR DSM : Ruhsal Bozuklukların Tanısal v e Sayımsal El Kitabı DFS : Diş hekimliği Korku Skalası DAS : Diş hekimliğ i Kaygı Skalası MDAS : Modifiye Diş Hekimliği Kaygı Skalası SPSS : Sosyal Bilimler İçin İstatistiksel Paket HAD : Hastane Anksiyete ve Depresyon ölçeği NO : Nitrik oksit BDZ : Benzodiazepin CRF : Kortikotropin Salıv erici Faktör ACTH : Adrenokortikotropik hormon 3

4 İÇİNDEKİLER GİRİŞ 1. ANKSİYETE VE ANKSİYETE BOZUKLUKLARI 1.1 Anksiyete kavramı 1.2 Anksiyetenin belirtileri Anksiyetenin fizyolojik belirtileri Anksiyetenin affektif belirtileri Anksiyetenin davranışsal belirtileri Anksiyetenin bilişsel belirtileri 1.3 Anksiyete bozuklukları 1.4 Anksiyete kavramının tarihçesi 1.5 Anksiyete kuramları Psikodinamik kuram Gelişim kuramları Öğrenme kuramları Bilişsel kuramlar 1.6 Anksiyete ve Nörokimya Anksiyete ve Limbik sistem Anksiyete ve Amigdala Anksiyete ve GABA Anksiyete ve Noradrenalin Anksiyete ve Serotonin Anksiyete ve Kolesistokinin Anksiyete ve P maddesi Anksiyete ve Adenozin Anksiyete ve NO Anksiyete ve CRF 4

5 2. ÖZGÜL FOBİ 2.1.Tanım 2.2.Tanı 2.3.Özgül fobi tipleri 2.4.Özgül fobilerin klinik özellikleri 2.5.Özgül fobilerin etiyolojisi Psikodinamik kuram Öğrenme kuramları Bilişsel kuram 2.6.Özgül fobi ve genetik 2.7.Özgül fobi ve beyin görüntüleme 2.8.Özgül fobilerin psikofizyolojik yönleri 2.9.Özgül fobi ve eştanı 2.10.Özgül fobi ve tedavi 3. DENTAL FOBİ 3.1 Tanım 3.2 Dental fobi etiyolojisi ve komorbidite 3.3 Dental fobi tedavisi 4. GEREÇLER 5. YÖNTEM 6. İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME 5

6 7. BULGULAR 7.1 Araştırma gruplarında cinsiyet 7.2 Araştırma gruplarında yaş 7.3 Araştırma gruplarında medeni durum 7.4 Araştırma gruplarında öğrenim durumu 7.5 Araştırma gruplarında ekonomik durum 7.6 Araştırma gruplarında ailede dental fobi öyküsü 7.7 Araştırma gruplarında diş hekimliği travması öyküsü 7.8 Araştırma gruplarında diğer anksiyete bozuklukları eştanısı 7.9 Araştırma gruplarında özgül fobi eştanısı 7.10 Araştırma gruplarında major depresyon eştanısı 7.11 Araştırma gruplarında depresyon ve anksiyete düzeyleri 8. TARTIŞMA ve SONUÇ 9. ÖZET 10. SUMMARY 11. KAYNAKLAR 12. EKLER 6

7 GİRİŞ ve AMAÇ: Dental fobi; Diş tedavileri ile ilgili her türlü işlemden, uyaranla orantılı olmayan şiddette ortaya çıkan anksiyete ve bu abartılı anksiyete tepkisinin mantıksız olduğunu bilmesine karşın bireyin kaçınma davranışlarını engelleyemediği ya da belirgin bir sıkıntı ile bu duruma katlandığı bir özgül fobi tipidir. Dental fobi DSM-IV-TR de bir özgül fobi olarak sınıflandırılmıştır. Şiddetli dental korku ve dental fobi arasındaki başlıca fark kişinin işlevselliği üzerindeki etkisiyle ilişkilidir. Fobi olarak sınıflandırılabilmesi için korku duyulan durumlardaki kaçınma, kaygılı beklenti ya da sıkıntının kişinin normal rutin, mesleki (ya da akademik) işlevselliğini ya da sosyal etkinliklerini ve ilişkilerini anlamlı derecede bozması gerekir. Epidemiyolojik çalışmalar genel popülasyonun %3 ila %20 sinde diş tedavisi konusunda sorun olarak kabul edilebilecek düzeyde korku ve anksiyete olduğunu düşündürmektedir (1,2). Oranlardaki bu büyük çeşitlilik bazı çalışmaların dental fobiyi bazılarının ise ilişkili olsa da farklı yapıya sahip olabilen dental anksiyeteyi ölçmesinden kaynaklanıyor olabilir. Pek çok çalışmada dental korku ve anksiyetenin gelişmesinde koşullayıcı deneyimlerin rolü araştırılmışsa da, dental korku ve anksiyetesi olan kişilerde psikiyatrik bozuklukların prevalansı konusunda veriler sınırlıdır. Birkaç çalışmada dental anksiyetesi olan ve olmayan kişilerde psikolojik özellikler karşılaştırılmış ve anksiyetesi olanlarda ağrı, kan korkusu ve bedensel yaralanma korkusu gibi pek çok başka korku, agorafobik semptomlar, yaygın anksiyete ve anksiyete hassasiyetinin varlığının dental anksiyetesi olmayanlara göre daha fazla olduğu gösterilmiştir (1,2). Ancak, bu çalışmalarda tanısal aygıtlardan ziyade psikolojik ölçekler kullanılmıştır. Sonuçta, bu çalışmalar psikolojik sorunları sınıflandırılmış bir tanı koymaya yetecek kadar ciddi olan bu kişilerin oranı hakkında bir bilgi sağlamamaktadır. 7

8 Dental fobisi olan bazı kişilerde diğer özgül fobiler, yaygın anksiyete ya da panik bozukluklarının varlığıyla da kanıtlandığı üzere, anksiyete bozukluklarına yapısal bir hassasiyet olduğu ileri sürülmüştür (1). Dental fobi ve diğer anksiyete bozuklukları arasında bir ilişki olabileceğini düşündüren veriler bulunmasına rağmen bu konuda kesin bir yargıya varabilmek ve bu ilişkinin teorik nedenlerini anlamak için daha fazla sayıda çalışmaya gereksinim olduğu görülmektedir. Bu çalışmanın amacı dental fobisi olan hastalarda diğer anksiyete bozuklukları eştanısının incelenmesidir. 8

9 1. ANKSİYETE VE ANKSİYETE BOZUKLUKLARI 1.1.Anksiyete kavramı: Anksiyete hemen her insan tarafından zaman zaman yaşanan bir duygudur. Türkçede iç sıkıntısı, kaygı, bunaltı gibi sözcüklerle anlatılmaya çalışılan anksiyete, tehlike durumunda aktif hale geçen biyolojik uyum düzeneği ile oluşturulur ve tüm bu uyum sağlayıcı özellikleri nedeniyle insan yaşamının sürdürülebilmesi için var olması gereklidir (3,4). Anksiyete açıkça ayırt edilebilir bir uyaranla ilişkili ya da ilişkisiz olabilen korku ve endişe ile belirli bir duygudur. Bireyi çevresinde olan değişikliklere hazırlayan veya yanıt vermesini sağlayan bir emosyondur. Önemli yaşam stresörlerine karşı oluşan yaygın bir tepkidir. Hemen her psikiyatrik bozukluğa eşlik eden ve bir çok organik bozuklukta görülebilen bir semptomdur (3). Normal anksiyete organizmanın biyolojik bir korunma sistemidir ve potansiyel bir tehlike algılandığında ortaya çıkarak organizmanın tehlikeli durumdan kendini sakınarak yaşamını devam etmesini sağlar. Eğer anksiyete objektif bir tehlike durumu olmaksızın sanki varmış gibi algılanarak abartılı ve kişinin günlük yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen subjektif bir beklenti hissi, dehşet, endişe veya bir felaketin yaklaştığı duygusu ile karakterize ise anormal anksiyete den söz edilir (4). Korku, yaşamı veya güvenliği tehdit eden mevcut veya olası bir tehlike karşısında ortaya çıkan emosyonel bir tepkidir. Güvenliği tehdit eden herhangi bir durumda böyle bir tepkinin ortaya çıkışı, yaşamın devamı için gerekli, hatta şarttır. Duyulan korku sayesinde tehdit edici uyarana karşı gerekli acil önlemler alınır ve yaşam güven içinde sürdürülür. Anksiyete, korkuya benzer bir duygu olmakla birlikte, anksiyeteyi ortaya çıkaran uyaran, korkuyu ortaya çıkaran etmen gibi net olarak belirlenmemiştir (5). 9

10 1.2. Anksiyetenin belirtileri: Fizyolojik belirtiler: Bunlar genellikle organizmanın kendini korumaya yönelik bir savunma durumu içine girdiğini gösterir. Hormonal, sempatik ya da parasempatik sinir sisteminin çalışmasındaki değişiklikler sonucu ortaya çıkarlar (6). Kalp-Damar sistemi belirtileri Çarpıntı Kalp hızında artma Arteriel kan basıncı değişiklikleri Bayılma hissi Gerçek bayılma Yüz kızarması Aritmi Solunum sistemi belirtileri Solunum sayısında artma ve derin soluma Göğüste ağrı, yanma, basınç ve sıkışma hissi Nefes darlığı Hava açlığı Kesik soluma Bronşial spazm Kas-İskelet ve Sinir sistemi belirtileri Kaslarda gerginlik, spazm Reflekslerde artma Yorgunluk hissi ve çabuk yorulma Ağrılar ve yalancı romatizmal ağrılar Titreme Yüzde ve göz kapaklarında daha fazla olmak üzere seyirme Uykuya dalma güçlüğü, uykusuzluk, kabuslar, huzursuz uyku 10

11 Sindirim sistemi belirtileri Karın ağrısı, karında huzursuzluk, spazm İştahsızlık Bulantı-kusma, ishal Yutma güçlüğü Ağızda kuruma ya da sulanma Boşaltım ve Genital sistem belirtileri Sık idrara çıkma İdrar miktarında artma Cinsel güçsüzlük Erken boşalma Cilt belirtileri Yaygın terleme Lokal terleme Soğuk ve nemli eller Kaşınma krizleri Sıcak ve soğuk basma krizleri Ateş basması Affektif belirtiler: Kişinin yaşadığı ve onu rahatsız eden çeşitli duygulardır. Korku Endişe Sinirlilik Dehşet duygusu Tedirginlik Alarm durumuna geçme Gerginlik Çaresizlik 11

12 Davranışsal belirtiler: Normal davranışların hiperaktivasyonu ya da inhibisyonu şeklinde izlenir. Bu davranışlar her ne kadar başlangıçta anksiyeteyi azaltma amacı güderlerse de, sonuçta aksine anksiyeteyi artırıcı özellik göstermeye başlarlar. Kaçma Kaçınma Huzursuzluk Olduğu yerde hareketsiz donakalma Davranışlarda inhibisyon Konuşma akışında bozukluk Koordinasyon bozukluğu Bilişsel belirtiler: Normal bilişsel fonksiyonların abartılı hale gelmesi ya da normal işlevlerin inhibisyonu söz konusudur. Kişi kendisini huzursuz eden düşünce ve duygulardan rahatsızlık duyar. Dikkat dağınıklığı Önemli şeyleri hatırlayamama Düşüncede duraksamalar, kesintiler Aşırı uyanıklık hali Kendini aşırı gözleme Korku veren görsel imgeler Başa çıkamama korkusu Aklını yitirme korkusu Fiziksel zarar görme ya da ölüm korkusu Yineleyici korkulu düşünceler Gerçek dışılık hisleri ve depersonalizasyon Bu belirtiler normalde zaman zaman herkeste yaşanan durumlardır. Çoğu ya normal işlevlerin abartılı hale gelmiş şekilleri ya da normal işlevlerdeki baskılanmalardır. Hastaları hekime getiren belirtiler ve hastalığın şiddeti kişiden kişiye değişkenlik göstermektedir. 12

13 Anksiyete belirtilerinin egemen olduğu psikiyatrik rahatsızlıklar olarak tanımlanabilecek Anksiyete bozuklukları, kişinin hayat kalitesi yanı sıra toplum sağlığını da ciddi boyutlarda tehdit eden psikiyatrik hastalıklardır. Toplumun yaklaşık %10 unun anksiyete bozukluğu teşhisi aldığı sanılmaktadır. Anksiyete bozukluklarının tedavisi için harcanan tutar, toplam sağlık giderlerinin %5 ini, ruh sağlığına harcanan toplam giderlerin de ortalama %30 unu meydana getirmektedir. Daha da önemlisi, bu ekonomik giderin dökümü yapıldığında ortaya çıkmaktadır ki, ekonomik zararın %23 ü doğrudan gider olarak nitelenen hekim, ilaç, hastane bakımı ücretlerinden meydana gelirken, %77 si dolaylı giderler olarak kabul edilen üretkenlik ve işgücü kaybına bağlı giderlerdir (7). Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından yayımlanan Ruhsal Bozukluklar için Tanı ve İstatistik El Kitabının dördüncü basımının yeniden gözden geçirilmiş metni (DSM- IV-TR) Anksiyete Bozukluklarını aşağıdaki gibi kategorize etmiştir (8) Anksiyete Bozuklukları: Agorafobi Olmadan Panik Bozukluğu Agorafobi ile Birlikte Panik Bozukluğu Panik Bozukluğu Öyküsü Olmadan Agorafobi Özgül Fobi Sosyal Anksiyete Bozukluğu Obsesif-Kompulsif Bozukluk Posttravmatik Stres Bozukluğu Akut Stres Bozukluğu Yaygın Anksiyete Bozukluğu Genel Tıbbi bir Duruma Bağlı Anksiyete Bozukluğu Madde Kullanımının Yol Açtığı Anksiyete Bozukluğu Başka Türlü Adlandırılamayan Anksiyete Bozukluğu Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu 13

14 1.4. Anksiyete kavramının tarihçesi; Tıbbi anlamını 19. yüzyılın sonunda kazanmış olan anksiyete sözcüğü, Hint-Germen dilleri kökeninden ortaya çıkan Angh sözcüğünden türemiş olup sıkıca bastırmak, boğazını sıkmak, sıkıntı ve tasalanma anlamına gelmektedir. Bu duyguyla ilgili ilk yazılı kanıt, Sümerler in Gılgamış destanında bulunmaktadır. Milattan önce 3. bin yıldan günümüze kadar gelen bu destanda Gılgamış, kendi ölümlülüğü ile ilgili endişelerini dile getirmektedir (9). Antik çağlardan beri, insanlar anksiyeteyi açıklamaya ve onunla başa çıkmaya çalışmıştır. Çoğu zaman anksiyetenin tanrılardan, kötü ruhlardan ya da büyüden kaynaklandığı düşünülmüştür. Anksiyete belirtileri, çok eski zamanlardan beri birçok hekimin ve yazarın dikkatini çekmiş ve değişik toplumsal ya da tıbbi bağlamlar içerisinde çeşitli yazılarda dile getirilmiştir. Mani, histeri ve paranoya gibi terimleri psikiyatriye kazandırmış olan Hipokrat a göre, her türlü psikiyatrik belirtinin kaynağı beyindir. 17. yüzyılda dilbilimciler tarafından paroksismal olarak ortaya çıkan şiddetli huzursuzluk, yerinde duramama ve endişe durumları için kullanmıştır. Benzer durumlar için, aralarında bazı anlam farklılıkları olmakla birlikte Fransızlar Angoisse, Almanlar Angst ve İspanyollar Angustia sözcüklerini kullanmışlardır (9) lü yılların ilk yarılarına dek anksiyetenin fiziksel belirtilerinin her biri kalp, kulak, gastrointestinal ya da merkezi sinir sistemi gibi bazı organ ya da sistemlerin ayrı ayrı hastalıkları olarak düşünülürdü. Buna karşı anksiyetenin ruhsal belirtileri ise melankolik durumların bir parçası olarak değerlendirildi de Freud, anksiyetenin fiziksel ve ruhsal belirtilerini bir araya getirerek anksiyete nevrozunu tanımlamış ve anksiyeteyi nevrasteni kapsamının dışına çıkartmıştır. Bu dönemde Freud, yazılarında, histeri ve hipokondriyazis gibi geleneksel nevrozların psikolojik olduğunu söylerken, buna karşı anksiyete nevrozu ve obsesyonel durumların organik kökenli olduğunu öne sürmüştür. 14

15 Bu gelişmelere karşın yine de anksiyete kapsamına giren çeşitli klinik durumların birbirlerinden ayrılarak farklı özellikleri olan, farklı birer hastalık olarak sınıflandırmalarda yer alması, ancak 1960 lardan sonra elde edilen veriler sonucu 1980 de DSM-III ile gerçekleşebilmiştir (9) Anksiyete Kuramları: Psikodinamik Kuramlar Anksiyeteye yönelik psikodinamik kuram Freud la başlamıştır. Freud un anksiyete konusundaki ilk yazısı 1894 te, son yazısı ise 1926 da yayımlanmıştır. Freud, ilk çalışmalarında anksiyetenin ruhsal aygıtın dürtüsel yanı olduğuna, yani id ile ego nun çatışmasına karşı koymak için ortaya çıkan bastırma mekanizmasının bir sonucu olarak ortaya çıktığına işaret etmektedir. Daha sonra bu çatışmaya dürtüleri kontrol altına almak için süperegonun da karıştığını belirtmektedir (10). Freud daha sonra anksiyeteyi psikolojik yaklaşımla ele almış ve iki döneme ayırmıştır. Birincil anksiyete İkincil anksiyetedir. Birincil anksiyete doğum süreciyle başlar. Doğum anında bebek savunmasızdır ve birçok yabancı uyaranla karşılaşır ve yoğun bir anksiyete ortaya çıkar. Freud un birincil anksiyete kavramında dört etken vardır: Ruhsal aygıtın aşırı uyarılması; Çaresizlik; Ayrılma korkularının varlığı Örselenmeyle duygusal yaşantının dinamik varlığı. Birincil anksiyeteden sonra yaşam anksiyetelerine geçiş ruhsal aygıtın id, ego, süperego süreçlerinin ayrımlaşarak olgunlaşmasıyla ilgilidir. 15

16 Freud bunu iki grupta ele almaktadır: Nesnel anksiyete; Nevrotik anksiyete. Nesnel anksiyete normal anksiyeteyle aynıdır, nevrotik anksiyete dürtüsel kaynaklıdır. Bu tür anksiyete içrel bir tehlike tarafından uyandırılır, id ve süperegodan doğar. İd kaynaklı anksiyete bir anlamda bu ilkel dürtüler engellenmediği zaman ortaya çıkacak sonucun korkusudur. Süperegoya bağlı anksiyetede ise egoda utanç ve suçluluk olarak algılanan durumlar etkilidir (10,11,12). Freud, yeni görüşler, deneyimler ve tartışmalarla kuramını yenilemiştir. Son yazısında Freud anksiyetenin bilinçdışı olarak birey fark etmeden oluştuğunu tartışmaktadır. Anksiyete bir sinyaldir, egonun travmatik yaşantıya bir tepkisidir. Örneğin sevilen birinden ayrılma, onu kaybetme, onun sevgisini kaybetme korkusu. Çocukluk döneminde bunlar gerçek yaşantılar olabilir ve çocuk bunlarla başa çıkmada kendini çaresiz hisseder. O dönemde yaşadığı anksiyete, Yetişkinlikte çocukluk döneminde yaşanan tehlikeyle benzerlik ya da ilişkili bir durum ya da imgede anksiyeteyi yeniden ortaya çıkarmaktadır. Psikolojik savunmalar anksiyeteyi ortadan kaldırma ya da azaltmada kullanılır. Freud un anksiyete modeli bilinçdışı düşünceler ve fantezileri içermektedir. Bunun nedenleri çocukluktaki olaylardır. Anksiyetenin bilinçdışı belirleyicileri psikodinamik süreçlerde açıklanmıştır (10,11,12). Freud a göre anksiyeteyi ortaya çıkaran tehlikeli durumlar şunlardır: Doğum anksiyetesi: Freud, doğumun ilk anksiyete deneyimi olduğuna inanmakta, bunun anksiyete duygudurumunun kaynağı ve prototipi olduğunu belirtmektedir. Ayrılma anksiyetesi: İlk bakımı veren ve bağımlılık geliştirilen kişinin sevgisini kaybetme korkusu. İkinci büyük anksiyete bebeğin annesinden ayrılması yaşantısına dayanmaktadır. Sevgiyi kaybetme anksiyetesi: Çocuk anneden geçici ayrılmalarda onu kaybetmeyeceğini düşünür, artık onun ya da sevilen birinin sevgisini kaybetme korkusu anksiyete doğurur. 16

17 Kastrasyon anksiyetesi ve bedensel cezalandırılma: Freud özellikle hayvan fobisi olanlarda kastrasyon anksiyetesinin temel olduğunu ifade etmiştir. Freud un Küçük Hans ve Kurt Adam olgularını incelemesi onun anksiyeteye ilişkin görüşlerini değiştirmiştir. Süperego korkusu: Freud anksiyetede ortaya çıkan duygudurumun cinsel dürtülere dayandığını ifade etmektedir (10,11,12). Freud, anksiyeteye ilişkin yazılarında cinsel dürtüleri temel almıştır. Diğer analitik kuramcılar ise saldırgan dürtüler üzerinde durmaktadırlar. Yeni grup analistler, kişiler arası ilişkiler üzerinde durmaktadır. Bunlar, anksiyeteyi aşağılanma duygusunun, benlik saygısını yitirmenin, benlik-özdeşimi sorunlarının ortaya çıkardığını ifade etmişlerdir. Özetle anksiyetenin psikanalitik modelinde anksiyete, içrel dürtüler veya dış durumlardan kaynaklanan bilinçdışı fantezilere karşı bir sinyaldir. Anksiyeteyi ortaya çıkaran fanteziler, gelişimsel süreçte olgunlaşma ve öğrenmeyle bağlantılıdır. Nevrotik davranışlar anksiyeteden kaçınmanın bir yoludur. Psikodinamik kuram anksiyetenin tedavisine ilişkin farklı görüşler ileri sürmekte, düşünce, duygu, görünüm, ve davranışlarla ilişki kurmaktadır. Psikodinamik kuramların önemli gözlemleri şunlardır: Anksiyete evrensel bir olaydır; Birey anksiyete yaşayabilir, fakat bunun farkında değildir; Birey anksiyeteli olabilir fakat nedenlerini bilmez; Anksiyete ile birlikte ortaya çıkan duygu, düşünce, hayal ve fanteziler anksiyeteyi arttırır. Terapide ortaya çıkan anksiyete önemli olaylarıda beraberinde getirir. 17

18 Gelişim Kuramları Anksiyete bozukluğu olan hastaların erken dönem anılarında, ayrılma sorunu olduğu saptanmıştır. John Bowlby anksiyeteye temel oluşturan içrel dürtüler üzerinde durmaktadır. Bowlby modern etnolojik görüşleri, çocukluk dönemindeki gözlem verilerini psikanalitik ve sistem kuramları ile birleştirerek bebeğin anneye bağlandığını, ayrılma sürecini ve bunun ortaya çıkardığı etkileri araştırmıştır (11). Bowlby ye göre, bebek ve bakımveren arasındaki ilişkinin kalitesi psikososyal gelişimin en önemli belirleyicisidir. Bebeklik döneminde anne ile bebek arasında yakın bir ilişki vardır. Bebek dış çevreyi bu ilişki aracılığı ile tanır. Bu ilişki ne denli sağlıklı ve sürekli ise bebek o denli sağlıklıdır. Ancak anne-bebek ilişkisi kesintili ya da sağlıksız ise bebekte temel güven duygusu tam oluşmayacağı için, anne- bebek ilişkisi sağlıksız olacaktır. Çocukluk ya da sonraki dönemlerde anneden (ya da başka kişi ya da nesnelerden) ayrılma ya da ayrılma riski karşısında yoğun bir anksiyete ve çaresizlik ortaya çıkacaktır. Bu ayrılık anksiyetesi olarak adlandırılır. Çocukluk döneminde bağlantı nesnesi ile ilişkileri sağlıklı olmayan, uzun süreli ve sık ayrılıklar ya da sürekli terk edilme tehdidi altında kalan kişiler, ileriki yaşamlarında sık sık ayrılık anksiyetesi yaşamaya devam ederler (12,13). Bowlby, bebekte bağlılığın onun gereksinimlerine veya dürtülerine bağlı olmadığını, belirli davranış sistemlerinin harekete geçmesi sonucu olduğunu ifade etmektedir. Bağlılığı, çocuğun içinde bulunduğu durum (yorgunluk, açlık, hastalık, ağrı veya üşüme), annenin bebeğe davranışı ve çevresel etkenler ortaya çıkarmaktadır inci aylarda beş davranış örüntüsü (süt emme, emekleme, izleme, ağlama ve gülme) çocuğun anneye yakınlığını gösterir. Onsekizinci aydan sonra bağlılık eski yoğunluğunu yitirir. Bağlılık davranışını, çocuğun dış dünyayla olan ilişkisi de etkiler. Erken dönemde yaşanan ayrılmalar veya cezalandırma, bağlılığın yoğunluğunu arttırır. Bowlby, çocukta bağlılık davranışının üç yaşında azaldığını fakat bütün yaşam boyunca önemli olduğunu belirtmektedir (11). 18

19 Bowlby anksiyeteyi korkunun bir parçası olarak görmektedir. Korku davranışsal anlamda bağlanılan nesneden geri çekilme, kaçınma ya da yakalanma ve bağlanmadır. Korku uyandıran davranış, tehlikeli durumlarda ortaya çıkar; çocuğun temel güvenliğine ilişkin tehlike de anksiyeteyi doğurur. Bowlby, agorafobiyi bağlılık duyulan nesnenin olmamasından kaynaklanan korku olarak tanımlamaktadır (11,13). Davranış sisteminde neyin davranışı ortaya çıkardığı ve bastırdığı önemlidir. Davranış sistemleri iç ve dış olaylar veya uyaranlar tarafından uyarılır. Bunun yanı sıra bu sistemler ontogenetik gelişimin de temelidir. Ontogenetik için klasik örnek basımlama dır. Buna örnek olarak kaz civcivlerinin yumurtadan çıkar çıkmaz çevresinde hareket eden ilk gördükleri nesneyi izlemeleri verilebilir. Davranış sistemindeki basımlama özelliği gelişim sürecinde doğumdan sonra ya ortadan kalkmakta ya da bastırılmaktadır (11) Öğrenme kuramları Korku ve anksiyetenin koşullanma aracılığı ile öğrenilmesi sürecinin temelleri Pavlov a kadar gider. Klasik uyaran-tepki kuramında, yansız uyaran başka bir deyişle doğal olarak korkutucu olmayan uyaran (koşullu uyaran-kırmızı ışık), doğal olarak korkutucu bir uyaranla (koşulsuz uyaran-şokla) eşleştirildiğinde; koşullu uyaran yansız olma özelliğini kaybederek itici-korkutucu bir uyaran (koşullu uyaran) özelliği kazanır. Klasik koşullama ilkelerine göre özünde korkutucu olmayan her türlü yansız uyaranın (basit veya karmaşık) korkutucu bir uyaranla eşleştirilerek yansız olma özelliğini kaybedip, itici-anksiyete uyarıcı bir özellik kazanabileceği belirtilmiştir. Koşullanma, koşullu uyaran ancak hemen ardından gelen koşulsuz uyaran hakkında bilgi verdiği müddetçe devam eder (11). Edimsel (operan) koşullanma bir davranış parçacığının kendi doğurduğu sonuçlara bağlı olarak değişikliğe uğrama sürecini tanımlamak için kullanılır. Belirli davranışlarının anksiyeteyi ortaya çıkaran uyaranlardan kurtulmaya yaradığını ve anksiyetesini azalttığını gören kişi giderek bir kaçınma repertuvarı geliştirir. Kaçma ve 19

20 kaçınma davranışları kişiyi anksiyeteden koruduğu için bir tür dış pekiştireç gibi işlev görerek anksiyetenin devamına neden olur (11). Mowrer in iki basamaklı öğrenme kuramı klasik ve edimsel koşullanma kuramlarını bir araya getirerek anksiyete bozukluklarının oluşumunu açıklar. Bu kurama göre klasik koşullanma ile edinilen korku, kaçınma davranışları ile edimsel olarak koşullanmaya devam ederek pekişir. Yani kaçınma davranışları anksiyetenin azalmasına ve böylelikle korkunun pekişmesine neden olmaktadır (11). Eysenck bireyleri nevrotik yapan kişilik özellikleri üzerine odaklanmış ve emosyonel olarak tutarlılık göstermeyen içe dönük kişilerin koşullu anksiyete tepkilerini öğrenmeye daha yatkın olduklarını belirtmiştir. Buna karşın emosyonel olarak tutarlılık göstermeyen dışa dönüklerin ise davranış bozuklukları, kişilik sorunları ve histeri tabloları göstermeye daha yatkın olduklarını söylemiştir (11). Eysenck in anksiyete nevrozları üzerine ilk çalışması, kendisinin kişilik ile ilgili iki boyutlu modeli üzerine kurgulanmıştır. Bu iki boyuttan biri emosyonel tutarsızlık, diğeri ise içe dönüklük/dışa dönüklük boyutlarıdır. Kurama göre içe dönükler daha kolay koşullanarak korku ve anksiyeteyi daha çabuk kazanmakta, buna karşılık psikopat ve erkek mahkumları içeren dışa dönükler daha az koşullanabilmekte ve aslında bu nedenle sosyalleşme süreçleri daha zor olmaktadır. Koşullu anksiyete tepkileri tek bir travmatik olay ya da bir dizi eşik altı travmatik olay sonucunda ortaya çıkmakta ve güçlü otonomik sinir sistemi tepkilerini içermektedirler. Önceden yansız özellik taşıyan bir uyaranın koşulsuz bir uyaranla eşleştirilmeyi izleyerek travmatik emosyonel tepkilere neden olabilmesi mümkün olduğundan, zaman içinde hem koşullu hem de koşulsuz uyaran aynı uyumsuz emosyonel tepkilere neden olabilmektedir. Nevroz oluşumunda böyle bir öğrenme süreci varsayılmaktadır. Koşullu tepkilerden pekiştirilmeyenler zaman içinde sönmeye başlar ve bu durum koşullu anksiyete tepkilerinin kendiliğinden iyileşmesini açıklayabilir (14). 20

21 Wolpe, nevrozun temel özelliği olan anksiyetenin koşullanma yolu ile ortaya çıktığını ve kaçınma davranışları ile devam ettiğini vurgulamıştır. Daha sonra bu koşullu anksiyetenin inhibe edilmesi için çeşitli laboratuar çalışmaları yapmış ve sonunda sistematik duyarsızlaştırma adı ile bilinen tekniğini geliştirmiştir (11,14). Gray, cezalandırma ile ödüllendirici olmayan sinyallerin davranışsal sonuçlarının benzerlik gösterdiğini belirtmiştir. Cezalandırıcı veya ödüllendirici olmayan sinyaller, Gray tarafından tanımlanan davranışsal inhibisyon sistemini tetiklemektedir. Bu davranışsal inhibisyon sistemi ayrıca yeni ve doğuştan itibaren korku uyarıcı uyaranlarla da tetiklenebilmektedir. Gray, güvenlik sinyalleri kavramını anksiyetenin süregenleşmesini açıklamakta kullanmaktadır. Bu sinyaller beklenen cezalandırılmanın geçiştirilmesini sağlarlar ve böylelikle bir ödül gibi işlev görürler. Bu güvenlik sinyalleri, bireylerin ya da deney ortamındaki hayvanların cezalandırılmaktan kurtulmayı bekledikleri yer ve zaman dilimlerini simgeler. Böylelikle güvenlik sinyalleri bir yandan korkuyu azaltıp kaçınma davranışları gibi ikincil bir ödül sağlarken, diğer yandan korkunun bütüncül bir sönme sürecinden geçmesini engelleyerek süregenleşmesinde rol oynarlar (11,14). Seligman, bazı korku ve anksiyetelerin diğerlerinden çok daha kolaylıkla kazanılmasını türe özgü biyolojik bir ön hazırlılık ile açıklar. Fobilerin çoğunun türün devamlılığını tehdit edebilecek nesnelere yönelik olarak ortaya çıktığını kabul eder (11,14) Bilişsel kuramlar Bilişsel kuramlar, korkunun kazanılmasında öğrenme kuramlarının ve koşullanmanın önemini kabul etmekle birlikte, en önemli vurguyu ister koşullu ister koşulsuz olsun bireyin olayla ilgili yorumlarına yaparlar. Daha da önemlisi, bilişsel kurama göre anksiyete tepkisinin devam etmesi değiştirilmemiş ya da ortadan kaldırılmamış çeşitli bilişsel hataların halen devam ediyor olmasıyla ilgilidir. 21

22 Temel/kritik/anahtar ya da sorunlu biliş olarak bilinen bu bilişsel hatalar pek çok anksiyete bozukluğunun devamından sorumlu olmaktadır (11,14). Değişik anksiyete bozukluklarını anlamakta kullanılan bilişsel modeller, bir dizi ortak özellikler taşırlar: Anksiyete bozukluklarında, belirli uyaranlara anksiyete tepkisi ile yanıt veren kişiler, bu uyaranları gerçekte olduğundan daha tehlikeli/tehdit edici olarak algılarlar. Anksiyete hastaları korktukları olumsuz sonuçların oluşma olasılığını da gerçekte olduğundan daha abartılı olarak algılarlar Anksiyete hastaları korktukları sonuç oluştuğunda, bunun bir felaket olacağını düşünürler. Anksiyete hastaları korktukları sonuç olmaması için bir dizi bilişsel ve davranışçı stratejiler (kaçma, kaçınma, ilgiyi dağıtma, düşünmemeye çalışma, yanında ilaç taşıma, tehlikeli gibi algıladığı yerlere yalnız gitmeme gibi) kullanırlar. Pek çok anksiyete bozukluğunda, anksiyetenin bedensel belirtileri tehlike/tehdit algısının gerçek olduğunu gösteren bir başka kanıt gibi algılanır. Anksiyete arttıkça bedensel belirtiler artar, bedensel belirtiler arttıkça tehlike-tehdit algısı artar ve böylelikle kısır bir döngü oluşarak anksiyetenin devamı sağlanır (14) Anksiyete ve Nöroanatomi: Normal veya anormal anksiyete esas olarak santral sinir sisteminden kaynaklanmaktadır. Beyindeki subkortikal yapılar içinde talamus, hipotalamus, hipokampus, pineal bez, hipofiz ve amigdala gibi önemli nöroanatomik oluşumları içeren limbik sistem bellek ve duygudurum değişikliklerinden sorumlu önemli bir bölgedir (3,4,15,16). Anksiyete, uyarılmayı artıran ve dikkatin olası tehlikeye yöneltilmesini sağlayan karmaşık bir duygudur. Anksiyete duygusu, bedeni, kaçma ve kavga etme tepkilerini vermeye hazırlamaktadır. Aynı zamanda anksiyete, korkulu olaylarla ilgili 22

23 anıları ortaya çıkartmakta ve kişinin tehlikeli durumlar karşısında bir sonraki tepkisini değiştirmektedir. Anksiyete bunu koşullandırılmış tepkiler oluşturarak ve bilişsel yapılarda değişiklik meydana getirerek yapmaktadır Anksiyete ve limbik sistem Anksiyete, beyin sapındaki çekirdekler, limbik sistem, prefrontal korteks ve serebellum arasındaki etkileşimin bir sonucudur. Beyin sapı gelişimsel olarak beynin en eski bölümüdür ve uyarılmayı kontrol etmede kısmi bir rolü vardır. Limbik sistem ve bu sistemin içinde yer alan amigdala, duyguların oluşmasında ve gerginlik yaratan durumlara karşı gelişen duygusal tepkilerin ve otonom sistemle ilgili tepkilerin kontrolünde rol oynamaktadır. Hipokampus ve amigdala, korkunun edinilmesi, sürdürülmesi ve körelmesinin bilişsel ve duygusal yönden öğrenilmesinde ve bellekte tutulmasında önemli bir rol oynarlar. Lokus seruleus, limbik sistemin, serebral korteksin, serebellumun ve hipotalamusun noradrenerjik girdisini sağlayan ve orta beyinde yer alan küçük bir çekirdektir. Bu çekirdek travma merkezi olarak adlandırılmaktadır. Korku ve alarm yanıtlarına eşlik eder. Lokus seruleusun tahrip edilmesi hayvanlarda aldırmaz bir biçimde cesaretle tehlikeli davranışlara girilmesine neden olur. Bir alfa-2-reseptör antagonisti olan yohimbin, lokus seruleus aktivitesini ve anksiyeteyi arttırmaktadır. Bu oto-reseptörün agonisti olan klonidin ise lokus seruleus aktivitesini ve anksiyeteyi azaltmaktadır. Lokus seruleus aktivitesini azaltan benzodiazepinler ve opiatlar gibi diğer ilaçlar da anksiyete çözücü etki göstermektedir. İmipramin de lokus seruleusun ateşleme hızını azaltarak etkili olur. 23

24 Anksiyete ve Amigdala Limbik yapılar içinde amigdala korku duygusu ve anksiyete oluşumunda en önemli role sahip olan nöroanatomik oluşumdur. Amigdala ve amigdala ile nöronal bağlantılarla iletişim kuran lateral hipotalamus, vagusun dorsomedial nükleusu, nükleus ambigius, parabrakial nükleus, ventral tegmental alan, lokus seruleus, pedinkülopontin nükleus, nükleus retikülaris ve hipotalamusun paraventriküler nükleusu normal ve patolojik anksiyete oluşumunda rolü olan belli başlı anatomik yapılardır (3,15,16,17). Amigdala, koşullandırılmış korkunun edinilmesinde, saklanmasında ve ifade edilmesinde çok önemli rol oynamaktadır. Tüm duyusal organlardan gelen bilgiler, amigdalaya korteksten ya da talamus ya da parabrakiyal kompleks gibi korteks altı yapılardan yansıtılmaktadır. Cerrahi olarak amigdalası alınmış hastalar yüzleri fark edebilmekte, ancak yüz ifadelerinin anlamını çözememektedir (3,4). Amigdalanın santral çekirdeğinin efferentlerinin pek çok hedef yapısı ve işlevi vardır: solunum hızında artışa neden olan parabrakiyal çekirdek, sempatik sinir sistemini etkinleştiren ve otonomik uyarılma ve sempatik salınımdan sorumlu hipotalamusun lateral çekirdeği, norepinefrin salınımını arttırarak kan basıncı ve kalp hızı artışına ve davranışsal korku yanıtına sebep olan lokus seruleus ve adrenokortikoidlerin artmış salınımına yol açan hipotalamusun paraventriküler çekirdeği. Amigdalanın santral çekirdeğinden periaquaduktal gri bölgeye olan projeksiyonlar ise savunma davranışı (fobik kaçınma ve postural dona kalma gibi) ek davranışsal yanıtlardan sorumludur (15,17). 24

25 Anksiyete ve GABA Bilimsel çalışmaların sonuçları Gama Amino Bütirik Asid (GABA)- Benzodiazepin Reseptörü- Cl- İyonofor Kompleksi, Noradrenerjik sistem ve Serotonerjik sistem olmak üzere üç temel santral nörotransmiter sistemi hem normal hem de patolojik anksiyete oluşumunda ve sürdürülmesinde önemli rollere sahip olduğuna işaret etmektedir. Bu temel nörotransmiterlerin yanı sıra ventral tegmental alan daki dopaminerjik nöronlar ve pedikülopontin nükleustaki kolinerjik nöronlarında uyanç ve dikkati arttırarak anksiyete gelişimine minimal düzeyde katkı sağladığı bilinmekle beraber antidopaminerjik ve antikolinerjik ilaçların belirgin bir anksiyolitik etkisinin olmaması dopaminerjik ve kolinerjik sistemlerin anksiyete ile direkt ilişkisini desteklememektedir. Hipotalamo-hipofizer yolak ve ACTH nın da depresiflerde inaktif iken anksiyete ve artmış streste aktif olduğu bilinmektedir(4,15). Amino asit yapısında olan GABA memeli santral sinir sistemindeki en yaygın inhibitör nörotransmitterdir. Santral sinir sistemindeki tüm sinapsların yaklaşık olarak %40 ının nörotransmisyonda GABA yı kullandığı düşünülmektedir (4,16,17). Deneysel çalışmalar GABA nın santral sinir sisteminde presinaptik ve postsinaptik sinir uçlarında etkili olarak eksitatör nitelikli nörotransmitterlerin sinaptik aralığa salıverilmelerini önlediği ve presinaptik inhibisyon yaptığı, postsinaptik bölgede birçok etkisini GABA-A reseptörünün uyarılması yoluyla oluşturduğuna işaret etmektedir. GABA reseptörlerinin bağımsız olarak çalışmadığı, başta benzodiazepinler ve barbitüratlar olmak üzere bazı sedatif/hipnotik ve anksiyolitik etkili ilaçlara özgül başka reseptörlerin de GABA reseptörlerine bitişik olarak bir klorür iyonoforu ile birlikte kompleks bir yapı oluşturduğu ve bu kompleksin total olarak çalışmasının inhibitör etkilerden sorumlu olduğu ileri sürülmüştür. GABA reseptörlerinin GABA aracılığı ile stimülasyonunun paralel olarak benzodiazepin reseptörlerinin benzodiazepinlere afinitesinde bir artışa neden olduğu deneysel olarak da gösterilmiştir (4). 25

26 Anksiyetede benzodiazepinlerin olumlu etkilerinin mekanizmasının anlaşılmasına yönelik en önemli buluş kuşkusuz 1977 yılında Squeres ve Braestrup un sıçan beyninde benzodiazepinlere özgü reseptörleri göstermesi olmuştur. Bu gözlem anksiyetenin mekanizmasının anlaşılması ve tedavisine de önemli bir katkıda bulunmuştur. Benzodiazepin reseptörlerinin BZ1 ve BZ2 olmak üzere en az iki alt tipte olduğu, BZ2 reseptörlerinin maymun beyninde amigdala, hipokampus ve prefrontal korteksin bir kısmı gibi anksiyete oluşumunda da rolü olan önemli limbik yapılarda yaygın olarak bulunduğu gösterilmiş ve benzodiazepinlerin anksiyolitik etkisinde BZ1 lerden çok BZ2 lerin katkısı olduğu ileri sürülmüştür (4). Benzodiazepin grubu anksiyolitikler etkilerini GABA-A reseptörü- BZ reseptörü- Cl- iyonofor kompleksini etkileyerek oluştururlar. Bu kompleksin anksiyete oluşumuna da katkısı vardır (4,15,16,17). GABA-A reseptörü- BZ reseptörü-cl- iyonofor kompleksine bitişik olarak yerleşmiş ve GABA reseptörünün GABA ya duyarlılığını negatif yönde etkileyerek normalde Cl iyonoforunun kapalı olmasını ve hücre içine fazla Cl- girişini engelleyen GABA modülin isimli başka bir proteinin varlığı iddia edilmektedir. Normalde GABA modülin presinaptik uçtan salıverilen GABA moleküllerine GABA reseptörünün afinitesini azaltır. Bu durumda GABA reseptörü yeterince uyarılamaz ve kompleksin Cl- iyonoforu kapalıdır. GABA reseptörüne bitişik benzodiazepin reseptörüne benzodiazepin reseptörleri bağlandığında GABA modülinin inaktivasyonu sonucu GABA reseptörlerine GABA moleküllerinin bağlanması kolaylaşır. GABA nın aktivasyonu sonucu Cl- iyonoforu açılır ve postsinaptik bölgeye geçen fazla miktarda Cl- iyonu inhibitör postsinaptik potansiyelde artışa bağlı olarak inhibitör etkiler ortaya çıkarır. Benzodiazepinlerin etkilerini bu mekanizma ile oluşturdukları düşünülmektedir (4,16,17) Anksiyete ve Noradrenalin Lokus seruleus ponsun dorsal bölümünde yer alan ve santral sinir sistemindeki toplam noradrenalinin yaklaşık %70 ini içeren bir nükleustur. Lokus seruleustan çıkan 26

27 noradrenerjik lifler serebral ve serebellar korteksleri, limbik sistemi, beyin sapını ve medulla spinalisi innerve eder ve lokus seruleus santral sinir sisteminin otonomik ve emosyonel alarm yanıtları ile ilişkili merkezidir (3, 4,15,16,17). Lokus seruleusun uyarılması ve noradrenalin düzeyinin artması korku duyumsama, taşikardi, tremor, ağız kuruluğu, kan basıncında artış, gastrointestinal sistemde peristaltik hareketlerde artış, terleme ve pupillalarda genişleme gibi otonomik ve emosyonel anksiyete semptomlarına neden olur. Anksiyete teşhisi konanlarda noradrenalin ile birlikte noradrenalinin major metaboliti olan 3-metoksi-4- hidroksiglikol düzeylerinde artışlar saptanmıştır (4). Lokus seruleustaki noradrenerjik nöron gövdelerinde GABA reseptörlerinin de yüksek konsantrasyonda bulunduğu gözlenmiştir. Buna dayanarak benzodiazepinlerin anksiyete üzerindeki yararlı etkilerine lokus seruleusta GABA aracılı noradrenerjik inhibisyonun da katkısı olabileceği ileri sürülmüştür (4). Noradrenalin etkilerini bilindiği gibi iki alt reseptör tipi aracılığı ile oluşturmaktadır. Bunlar alfa ve beta reseptörleridir. Alfa reseptörlerin a1 ve a2, beta reseptörlerin ise b1 ve b2 alt tipleri bulunmaktadır. Beta reseptörlerin her iki alt tipi de beyinde bulunmaktadır. Bununla beraber b1 reseptörler kortekste noradrenaline daha duyarlı iken b2 reseptörler daha çok vasküler yapı ile ilişkilidir. Anksiyetenin terleme, tremor ve taşikardi gibi semptomlarını inhibe edn ve Anksiyete tedavisinde yeri olan propranolol gibi b blokörler periferdeki etkilerinin yanı sıra santral b reseptörleri de bloke etmek suretiyle etkili olabilirler (4,16). Noradrenalin reseptörlerinden a reseptörlerinde her iki alt tipi beyinde bulunmaktadır. A1 tipi adrenerjik reseptörler santral sinir sisteminde sadece postsinaptik bölgelerde lokalize iken a2 alt tipi presinaptik lokalizasyona sahiptir ve otoreseptör olarak işlev görür. Bu reseptörlerin uyarılması sinaptik aralığa noradrenalin salıverilmesini inhibe eder. Nitekim selektif bir a2 reseptör antagonisti olan yohimbin maymunlarda ve insanlarda anksiyeteye neden olurken, bir presinaptik a2 reseptör agonisti olan klonidin insanlarda anksiyete üzerine olumlu etkilere sahip olduğu gözlenmiştir (4). 27

28 Anksiyete ve Serotonin Beyin sapının dorsal ve median raphe nükleusunda lokalize olan nöronlar beyindeki primer serotonin kaynaklarıdır. Serotonerjik sistem iştah, enerji, uyku, duygudurum, libido ve kognitif fonksiyonların modülasyonundan sorumludur. Serotoninin anksiyetedeki rolü lokus seruleus üzerindeki modulatuar etkileri ve amigdalaya gelen serotonerjik liflerin varlığı ile desteklenmektedir (3, 4,15,16,17). Serotonerjik ve noradrenerjik sistemler arasındaki etkileşme anksiyete gelişimi ile ilişkili olabilir. Maymun beyninde gerçekleştirilen araştırma sonuçlarına göre lokus seruleus noradrenerjik nöronların yanı sıra serotonerjik nöronlara da sahiptir. Ayrıca santral serotonerjik merkez kabul edebileceğimiz beyin sapı raphe sistemi noradrenerjik nöronlar tarafından da innerve edilirken, lokus seruleusun da beyin sapı raphe sisteminden serotonerjik innervasyonlar aldığı saptanmıştır (4). Lokus seruleus ve noradrenerjik sistem ile etkileşme dışında benzodiazepinlerin anksiyolitik etkilerinde kısmen santral serotonerjik aktiviteyi modüle etmelerinin de rolü olduğu ileri sürülmüştür. Serotonin reseptörlerinden presinaptik 5-HT1A otoreseptörlerin ve postsinaptik 5-HT3 reseptörlerinin anksiyete ile ilişkili olduğuna işret eden önemli veriler mevcuttur. 5-HT1A reseptörlerin parsiyel agonisti olan buspiron, ipsapiron ve gepiron gibi ilaçlar özellikle yaygın anksiyete bozukluğunun tedavisinde kullanılmaktadır. Serotonin 5-HT3 reseptörlerinin bloke edilmesinin de çeşitli deneysel anksiyete modellerinde olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir. Selektif serotonin gerialım inhibitörleri ile venlafaksin gibi noradrenalin ve serotonin gerialım inhibitörlerinin anksiyete bozukluklarının tedavisinde etkili oldukları görülmektedir (4,15,16). İnsanlar ve deney hayvanlarında bazı kimyasal ve farmakolojik ajanların verilmesi doza ve bireysel duyarlılığa bağlı olarak değişen şiddette anksiyete semptomlarından bir veya daha fazlasını ortaya çıkararak anksiyete benzeri akut bir tabloya neden olurlar. Dışarıdan verildiğinde anksiyete benzeri klinik tablo oluşturan ajanlar arasında; sodyum laktat, CO2, yohimbin, kafein, pentilentetrazol, pikrotoksin, 28

29 benzodiazepin invers agonistleri, kolesistokinin-b reseptör agonistleri (CCK-4, pentagastrin) yer almaktadır (4,15,16). Bu kimyasal ve farmakolojik ajanlar lokus seruleus aktivitesini arttırarak anksiyete düzeyini yükseltirler(6) Anksiyete ve Kolesistokinin Kolesistokinin beyin sapının ve orta beynin birçok bölümünde bulunan uyanç ve duygudurum ile ilişkili bir nöropeptiddir. Kolesistokinin bir anksiyete bozukluğu tipi olan panik atakların olası bir nöromediyatörü olduğu ileri sürülmüştür. Kolesistokinin santral sinir sisteminde CCK-A ve CCK-B reseptör tipleri tanımlanmıştır. CCK-4 ve pentagastrin gibi CCK-B reseptör agonistlerinin insanlarda panik atak ortaya çıkardığı, buna karşın CI-988 ve L-365, 250 gibi CCK-B reseptör antagonistlerinin deney hayvanlarında anksiyolitik etkiler oluşturduğu görülmüştür (4,17) Anksiyete ve P maddesi Bir nörokinin olan P maddesi ağrının duyumsanmasında önemli bir role sahiptir. P maddesinin ayrıca diğer nörokininler gibi anksiyetenin modülasyonunda da rolü olduğuna işaret eden deneysel çalışmalar yapılmıştır. P maddesinin anksiyojenik etkilerine santral nitrik oksidin önemli bir katkısı olduğuna işaret eden deneysel bulgular elde edilmiştir (4,15,16,17) Anksiyete ve Adenozin Adenozin riboza bağlı bir pürindir; beyinde kendine özgü reseptörleri vardır ve GABA gibi santral sinir sisteminin inhibitör nitelikli nörotransmitterlerinden biridir. Beyindeki birçok nöronun ateşlenmesini inhibe edici özelliğe sahiptir. Adenozinin santral sinir sisteminde yer alan A1 ve A2a reseptör tiplerinin anksiyete ile ilişkili olduğuna işaret eden çalışmalar yapılmıştır. Adenozin reseptörlerinin nonspesifik bir antagonisti olan metilksantin türevi kafein ve teofilin santral adenozin reseptörlerini bloke ederek adenozinin nöronların ateşlenmesini engelleyen inhibitör etkilerini bloke etmekte ve anksiyete semptomlarına neden olmaktadır. Farelerde gerçekleştirilen 29

30 bazı deneysel çalışmaların sonuçları özellikle selektif adenozin A1 reseptör agonistlerinin anksiyolitik olduğuna işaret etmektedir. Gerek adenozin A1 gerekse adenozin A2a reseptörlerinin yokluğunun farelerde anksiyete belirtilerini şiddetlendirdiği ileri sürülmüştür (4,15,16) Anksiyete ve Nitrik oksit Nitrik oksit periferde olduğu kadar santral sinir sisteminde de önemli biyolojik aktivitesi olan labil ve çok kısa ömürlü (6-10 saniye) bir serbest radikal gazdır. Gerek periferde gerekse santral sinir sisteminde NO prekürsörü amino asid L-argininden kalsiyum/kalmodulin, oksijen ve NADPH nin katıldığı ve NO sentaz (NOS) enzimi tarafından katalizlenen bir reaksiyonla sentezlenir. NO nun santral sinir sisteminde bir nörotransmitter fonksiyonuna sahip olduğu iddia edilmektedir ve santral L-arginin-NO yolağının varlığından söz edilmektedir. NO sentezini katalizleyen enzim olan NOS nin amigdala, lokus seruleus, dorsal periakuaduktal gri cevher, hipotalamus, hipokampus, striatum, korteks ve serebellum gibi beyin bölgelerinde bulunduğu gösterilmiştir (4,15,16). Nitrik oksitin santral sinir sistemindeki eksitatör nitelikli etkilerini presinaptik sinir ucunda guanilat siklaz aktivasyonu ve cgmp aracılığı ile glutamat salıverilmesini ve buna paralel olarak postsinaptik membranda NMDA reseptör aktivasyonunu arttırmak suretiyle oluşturduğu sanılmaktadır(4) Anksiyete ve Kortikotropin salıverici faktör Anksiyete bozukluklarında ve affektif hastalıklarda rol oynayan nöropeptidlerden CRF, ACTH salgısının başlıca fizyolojik düzenleyicisidir. Dolayısı ile adrenokortikal glukokortikoid sentez ve salınımını aktive eden de CRF dir. CRF nin etkileri, hipotalamus-hipofiz-adrenokorteks ekseninin etkinliğinin yanı sıra, başka beyin bölgelerinde de mevcuttur (14,16,17). CRF ve CRF reseptörleri, frontal korteks, amigdala, stria terminalis ve beyin sapı (lokus seruleus, parabrakiyal nukleus) gibi ekstrahipotalamik beyin alanlarına 30

31 heterojen olarak dağılmış durumdadır. Limbik bölgelerdeki dağılım, anksiyete ve affektif bozuklukların patogenezinde CRF nin rolünü gösterir (16,17,18). Anksiyete bozukluğu olan hastalardaki nöroendokrin değişiklikler; Bazal ACTH ve kortizol düzeyinde yükselme, TRH uygulamasına TSH ve prolaktin cevaplarında küntleşme ve CRF ye cevap olarak ACTH cevabında küntleşmedir (ancak kortizol cevabı normal) (16,18,19). Laboratuar sıçanlarına merkezi CRF uygulaması, klasik anksiyojenik cevapta artışla sonuçlanmaktadır. Stres ve CRF infüzyonu adrenalin ve noradrenalin salgısını, kalp hızını, kan basıncını, plazma glukagonunu, glukoz yoğunluğunu yükseltmekte, mide asidi salgısını düşürmekte, gıda alımı ve seksüel kabulü azaltmaktadır. CRF nin sistemik uygulanmasından sonra ise anksiyojenik davranışlar gözlenmez. CRF nin anksiyojenik etkileri benzodiazepin gibi anksiyolitiklerle antagonize edilmektedir (17,18). Monoamin nörotransmitterlerin hemen hepsi CRF salgısını etkiler. Asetilkolin, CRF salgısını temin eden primer nörotransmitterdir. Serotonin de CRF salgısını stimüle eder. Ama bu etki, muhtemelen kolinerjik nöron aracılığı ile ortaya çıkar, çünkü ortaya çıkan bu etkiyi atropinle baskı altına almak mümkündür. Norepinefrin, alfa-adrenerjik reseptör aracılığı ile CRF salgısına kolinerjik etkileri engeller. GABA da benzer bir etkiye sahiptir. Pineal bezin salgısı olan melatonin CRF salgısını baskılar ve karanlık-aydınlık dönemler ile ilgili olarak CRF salgısındaki günlük değişiklikten sorumlu olabilir. Enkefalinler, hipofiz-adrenal eksenine, muhtemelen hipotalamik düzeyde CRF salgısını etkileyerek inhibitör tesir gösterirler (18,19). 31

32 2. ÖZGÜL FOBİLER: Anksiyete ve korkuda benzer belirtiler ve benzer duygular olmakla birlikte, anksiyeteyi ortaya çıkaran uyaran, korkuyu ortaya çıkaran gibi net olarak belirlenmemiştir. Kişi huzursuzdur, kendi ya da yakınlarına kötü bir şey olacağından endişe etmektedir. Ancak bu durumu açıklayacak nesnel bir tehlike ya da tehdit kaynağı tanımlayamamaktadır. Fobide ise açıkça belli olan bir nesne ya da duruma karşı oluşan tepki ve anksiyete, neden olarak gösterilen uyaranla orantılı olmayan bir şiddette ortaya çıkar. Fobik birey bu abartılı tepkisinin mantıksız olduğunu bildiği halde, bazen panik düzeyine varan fobik tutum davranışlarını önleyemez. Fobik bireyler, fobi oluşturan ortamlarda (yer, durum veya nesnelerden) ısrarlı bir kaçınma davranışı gösterirler (5). Sınırlı korkular bir çok insanda görülebilir. Bu tür korkular özellikle çocukluk döneminde doğal kabul edilir. Bunlar bireyin özgürce yaşamasını engellemediği gibi, çoğu kez herhangi bir terapötik müdahale gerektirmezler. Korku ancak insanın yaşamını kısıtladığı, özgürce yaşamasını önlediği zaman fobik özellik kazanır. Fobilerde görülen anksiyete, panik bozuklukta olduğu gibi beklenmedik veya yaygın anksiyete bozukluğunda olduğu gibi serbest ve süregen değil, özgül bir nesne, yer ya da duruma bağlıdır (1,5). 2.1.Tanım: Özgül fobi, sosyal fobi ve agorafobi için tanımlanan durumlar dışında kalan durumlar veya nesnelerden duyulan mantıksız/aşırı korkudur. Çok eski çağlardan beri bilinmesine rağmen özgül fobilerin günümüzdeki şekliyle kullanılması yüzyılın başlarında olmuştur. Pierre Janet tüm fobileri obsesif-kompulsif bozukluk ve diğer nevrozlarla bir arada sınıflamıştır. Freud ise fobilere anksiyete histerisi adını önermişse de bu isim fazla rağbet görmemiştir. Küçük Hans olgusunda özetlenen psikanalitik bakışa göre tüm fobiler cinsel yada saldırgan dürtülerin hedefiyle, bunların gerçekleşmesinin doğuracağı 32

33 tehlike arasındaki çatışmadan doğarlar. John Watson ın Küçük Albert olgusunda özetlenen öğrenme kuramına göre ise korkular koşullanma yoluyla öğrenilen davranışlardır. Özgül fobiler; hayvanlar, yükseklik, fırtınalar, karanlık, kapalı dar yerler, uçak, yüzme, diş hekimi ya da kan görme gibi özgül durumlar üzerinde odaklanmış ve bunlarla sınırlıdır. Komplike olmamış özgül fobi bulunan kişilerde diğer psikiyatrik sorunlar sık değildir ve genellikle fobik uyaran nesne ya da yer yokluğunda korku, anksiyete ya da başka bir sorun görülmemektedir. 2.2.Tanı: Uluslararası psikiyatrik tanı sınıflandırma sistemlerinden DSM-IV-TR de özgül fobiler Anksiyete Bozuklukları başlığı altında, ICD-10 da ise Nevrotik, Stresle İlgili ve Somatoform Bozukluklar grubunda sınıflanmaktadır. Tanı ölçütleri açısından iki sistem arasında belirgin farklar yoktur (20). DSM-IV-TR de Özgül fobi için tanı ölçütleri: Özgül bir nesne ya da durumun (örn. Uçakla syahat etme, yüksek yerler, hayvanlar, enjeksiyon yapılması, kan görme) varlığı ya da böyle bir durumla karşılaşacak olma beklentisi ile başlayan, aşırı ya da anlamsız, belirgin ve sürekli korku. Fobik uyaranla karşılaşma hemen her zaman birden başlayan bir anksiyete tepkisi doğurur, bu da duruma bağlı ya da durumsal olarak yatkınlık gösterilen bir Panik Atağı biçimini alabilir. Not: Çocuklarda anksiyete, ağlama, huysuzluk gösterme donakalma, sıkıca sarılma olarak dışavurulabilir. Kişi, korkusunun aşırı ya da anlamsız olduğunu bilir. Not: Çocuklarda bu özellik bulunmayabilir. Fobik durum(lar)dan kaçınılır ya da yoğun anksiyete ya da sıkıntıyla bun(lar)a katlanılır. Kaçınma, anksiyöz beklenti ya da korkulan durum(lar)da sıkıntı duyma, kişinin olağan günlük işlerini, mesleki (ya da eğitimle ilgili) işlevselliğini, toplumsal etkinliklerini ya da ilişkilerini bozar ya da fobi olacağına ilişkin belirgin bir sıkıntı vardır. 33