Ufuk ABACIOĞLU Neolife Tıp Merkezi İstanbul

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Ufuk ABACIOĞLU Neolife Tıp Merkezi İstanbul"

Ahmet Haşim
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Ufuk ABACIOĞLU Neolife Tıp Merkezi İstanbul

2 10 yılda lokal+uzak nüks riski %35 %19.3 ( %15.7) 15 yılda meme kanserinden ölüm riski %25.2 %21.4 ( %3.8) 4 nüks=1 ölüm azaltım EBCTCG, Lancet 2011

4 NSABP B hasta Ort. İzlem 20 yıl İlk sonuçlar 1985 te Son güncelleme 2002

5 2o yılda IBTR RT yapılmayanlarda LR %40 RT kolunda LR %14 Erken nükslerin çoğu kavite etrafında

6 Fisher, B. et al. N Engl J Med 2002;347:

7 NSABP- 06 dan diğer öğrendiklerimiz? KT eklenmesi RT ihtiyacını dışlamıyor, lokal kontrolu arttırıyor. KT RT IBTR= %44 IBTR=%14 KT+RT IBTR=%9 RT verildiğindeki lokal nüksler verilmeyenlere göre daha geç RT yapılmayanlarda lokal nükslerin %73 ü ilk 5 yılda RT yapılanlarda lokal nükslerin %40 ı

KT RT IBTR= %44 IBTR=%14 KT+RT IBTR=%9 RT verildiğindeki lokal nüksler

8 APMI nın amacı Meme koruyucu tedavinin toplam süresini kısaltmak, hasta için daha kolay hale getirmek Uygun hastalarda MKT uygulama sıklığını arttırmak Akut ve geç yan etkileri azaltmak Hastaların yaşam kalitesini arttırmak Sistemik kemoterapi RT zamanlaması ile ilgili sıkıntıyı ortadan kaldırmak

arttırmak Akut ve geç yan etkileri azaltmak Hastaların yaşam kalitesini

9 APMI rasyonel mi? Evet MKC sonrası lokal nükslerin %75-85 i lumpektomi kavitesinde veya yakınınında Meme içi diğer nüks sıklığı, karşı memede yeni kanser sıklığına eşit Hayır Memedeki index tümör dışı meme dokusunda da tümör hücreleri var ve tüm memenin ışınlanması gerekir

veya yakınınında Meme içi diğer nüks sıklığı, karşı memede yeni

10 MKC kriterlerini sağlayan 282 hastaya mastektomi yapıldığında, hastaların %43 ünde index tümörden >2cm mesafede tümör hücrelerine rastlanmış Kadrantektomi sonrası bile RT yapıldığında, IBTR azalıyor (%23 %6) WBI+/- boost çalışmasında lokal nükslerin %29 u index tümörden başka kadranda, hatta %27 si tüm memede diffüz Holland, Cancer 1985 Veronesi, NEJM 2002

yapıldığında, IBTR azalıyor (%23 %6) WBI+/- boost çalışmasında lokal nükslerin %29 u

11 APMI Teknikleri İnterstisyel Brakiterapi (YDH veya DDH) İntrakaviter Brakiterapi (Mammosite, vs.) İntraoperatif Radyoterapi (elektron, kv X- ray) 3 Boyutlu Konformal Radyoterapi, IMRT, SBRT Proton Tedavisi

) İntraoperatif Radyoterapi (elektron, kv X- ray) 3

12 İntersDsyel Brakiterapi Kateterler intraoperatif olarak veya sonradan yerleştirilir, çoğu kez 2 planda Dozlar YDH = Gy DDH = Gy Toplam tedavi süresi genellikle 1 hafta

13 İntersDsyel Brakiterapi nin güçlükleri Kullanıcının deneyimine bağımlı Telanjiektazi ve yağ nekrozu zamanla artış gösterebilir, ağrı ve ödem geçici Zamanla kozmetik sonuçlar iyileşir

14 NaDonal InsDtute of Oncology, Budapeşte, Macar çalışması Tüm meme 50 Gy vs PMI N=258, medyan izlem 66 ay PMI: %69 YDH interstisyel BT, 5.2 Gy x 7 bid/4gün. Diğerleri elektron 50 Gy/25 gün. Lobular karsinom yok %96> 2 mmcerrahi sınır %95 çap< 2 cm %94 nod negatif PMI kolunda %63 grade 1 Tüm meme kolunda %50 grade 1 Polgar, IJROBP 2007

15 Macar Çalışması Sonuçları TMI (%) PMI (%) IBTR- marginal (NS) IBTR-elsewhere (NS) Excellent-good cosmesis Fair-poor cosmesis 65% photons 52% cobalt 24% photons 48% cobalt 81% HDR; 70% EB 19% HDR; 30% EB Grade 2-4 Fat necrosis 9% 10% HDR; 8% EB Polgar, IJROBP 2007

3 (NS) Excellent-good cosmesis Fair-poor cosmesis 65% photons 52%

16 İntersDsyel Brakiterapi Avantaj En uzun izlem sonuçları Doz ayarlama seçenekleri esnek Tolerans iyi Dezavantaj İnvaziv işlem Özel eğitim gerekli DDH da yatış gerekli

17 İntrakaviter Brakiterapi MammoSite Balon cerrahi kaviteye yerleştirilir Sferik veya eliptik şekilleri var Çap 4-5 cm. 5 günde, 10 fraksiyonda, 34 Gy FDA onayı (2002) > hasta

18 MammoSite sonuçları

19 İntrakaviter Brakiterapi güçlükleri Balon kavitenin şekline uymalı, hava boşluğu kalmamalı. Hastaların %10-15 inde uygun olmama nedeniyle çıkartılması gerekebilir. Eritem riskini azaltmak için cilt ile balon arasında en az 7 mm olması gerekir. Tek kanallıda doz dağılımı uygun olamayabilir

Hastaların %10-15 inde uygun olmama nedeniyle çıkartılması gerekebilir.

20 Mammosite Uzun dönem sonuçlar ASBS çalışması 2 yıllık IBTR % 1.04 iyi- mükemmel kozmetik sonuç %93 (n=67) William Beaumont deneyimi 3 yıllık IBTR %2.9 iyi- mükemmel kozmetik sonuç %88

21 Mammosite; Yan Etkiler Seroma oluşumu: Açık teknikle daha fazla. Beaumont serisinde, açık kavite ile %60, kapalı kavite ile %30. Toplamda risk %45. % 10 u semptomatik. Yağ nekrozu: YDH interstisyel brakiterapiye göre düşük. Uygulama tekniğine göre değişmiyor.

22 MulDkanal İntrakaviter Brakiterapi MulDlümen Mammosite

23 MulDkanal İntrakaviter Brakiterapi Contura

24 MulDkanal İntrakaviter Brakiterapi SAVI (Strut Adjusted Volume Implant)

25 Axxent Elektronik Brakiterapi XSOFT

26 İntrakaviter Brakiterapi Avantaj Tolerans iyi İnterstisyele göre uygulama daha kolay Dezavantaj İnvaziv işlem Enfeksiyon(%16), hematom, seroma, explantation Özel eğitim gerekli

27 İNTRAOPERATİF RT

28 The Intrabeam machine contains a miniature electron gun and electron accelerator contained in an x-ray tube Soft x-rays (50 kvp) are emitted from the point source.

29 The Milan group is also testing the same approach using (a mobile linear accelerator (Novac7) in a randomized trial (ELIOT). It delivers electron beams at four different nominal energies: 3, 5, 7, 9 MeV radiation. Intra et al. 2002; Veronesi et al. 2001

31 ELIOT Veronesi, , <2.5 cm, 21 Gy/2 dk n=1426 Orta fibrozis %3.2 Şiddetli fibrozis %0.5 Yağ nekrozu %4.7 Medyan 26 aylık izlemde lokal nüks= %1.9 Veronesi, ecancer 2008

32 n=2232, 9 ülke, 28 merkez Intrabeam; 50 kv enerji, yüzeyde 20 Gy (1 cm 5-7 Gy) 45 yaş, idc TMI vs IORT (%14 +TMI) Medyan 2 yıllık izlem 4 yıllık IBTR %0.95 vs %1.2 NS Majör toksisite %%3.9 vs %3.3 NS Vaidya, Lancet 2010

33 İNTRAOPERATİF RT Avantaj Tek fraksiyon Tm yatağını direkt görerek normal dokuları koruyabilme Sx- RT arası çok kısa Erken sonuçları olan bir Faz III çalışma verisi Dezavantaj Nihai patoloji sonucu öncesi RT Tek, yüksek doz RT nin geç sonuçları? Heterojen doz dağılımı Yaygın değil, tecrübe eksik

34 3B Konformal PMI Lumpektomi kavitesine klips (6) 15 mm CTV, 10 mm PTV marjin 38.5 Gy / 10 fraksiyon / 5 gün (En az 6 saat arayla)

35 3B Konformal PMI

36 3B Konformal - Sınırlı veriler William Beaumont Hospital ara değerlendirmesi Medyan izlem 2 yıl, 91 hasta IBTR yok, 2 hastada uzak met (1 i nod pozitif) İyi- mükemmel kozmetik sonuç % 95

37 2.5 yıllık izlemde 7/34 kabul edilemez kozmetik sonuç

38 3B Konformal PMI Avantaj Noninvaziv Doz dağılımının önceden bilinmesi Homojen doz dağılımı Yaygın olarak uygulanabilir Daha az maliyetli Sınırlı eğitim yeterli Dezavantaj Optimal doz/fraksiyonasyon bilinmiyor Her fraksiyonda hasta setup ı gerekli Normal meme dokusuna ve diğer organlara, diğer tekniklere göre daha fazla doz İzlem süreleri kısa

39 Proton ile APMI MGH den ilk deneyim 20 hastada kabul edilebilir kozmetik sonuç, cilt toksisitesi fotona göre daha fazla Doz modifikasyonu 32 CGE / 8 fraksiyon/ 4gün

41 TMI vs APMI çalışması NSABP B- 39/ RTOG hasta planlanan: TMI vs APMI. 3 tekniğe de izin veriliyor: Mammosite, interstisyel brakiterapi, ve 3B konformal. Tümör çapı < 3 cm, < 3 pozitif nod, DCIS veya IDC Stratifikasyon: Evre, menopozal durum, HR durumu ve KT Sonlanım noktaları lokal kontrol ve kozmetik sonuç

42 NSABP B39/RTOG 0413

44 NSABP B- 39/RTOG B KRT kolundaki 1,458 hastanın toksisite değerlendirmesi Medyan izlem 50 ay Anlamlı bir toksiste artışı söz konusu değil Fibrozis oranları (kozmetik, derin bağ dokusu) Gr 2 %13 Gr 3 %3 Gr 4 %0

45 NSABP B- 39 ile yaşanan problemler Çoğu tek merkezli deneyim brakiterapi ile olmasına rağmen hastaların çoğu 3B konformal ile tedavi ediliyor. Çalışmada IMRT planlamasına izin verilmiyor. Kozmetik izlem süresi kısa (5 yıl).

46 Çalışma Dışı Hangi Hastalara APMI uygun?

47 Smith, IJROBP 2009

48 Smith, IJROBP 2009

50 Wilkinson, IJROBP 2013

51 n=2127 ASBrS Mammosite trial n=1449 WBH interstisyel n=221 WBH Balon n=255 WBH 3- BKRT n=206 Medyan yaş 65 (32-94) Tm çapı 10 mm (0-45) Medyan izlem 60.6 ay Tüm grup için 5 yıllık IBTR %2.8 Bölgesel nüks %0.6 Uzak metastaz %1.6 N=2127 (%) IBTR (%) Suitable Cautionary Unsuitable Tüm grup 2.8 (p=0.2) Wilkinson, IJROBP 2013

52 SONUÇ - 1 En uzun süreli izleme sahip olunan interstisyel APMI ile düşük riskli hastalarda sonuçlar çok iyi 10 yıllık data var Küçük bir RKÇ da 7 yıllık sonuçlar TMI na benzer Erken MammoSite sonuçları iyi görünüyor 5 yıllık data var 3B Konformal hakkında karar vermek için veri yetersiz IORT konusunda yapılmış bir RKÇ kısa izlem süresinde TMI na benzer sonuç veriyor

53 SONUÇ- 2 Olgun Faz III datalara uzun yıllar sonra erişeceğiz ( ) O zamana kadar ne yapılabilir? Protokol dışı, seçilmiş hastalara uygulamak için ASBS, ABS, ASTRO kılavuzlarından faydalanılabilinir.

Benzer belgeler

Meme Kanserinde Reirradiasyon

Meme Kanserinde Reirradiasyon Dr. Nuran Beşe 1. Başkent Radyasyon Onkolojisi Günleri 30 Kasım 2012-Başkent Üniversitesi ADANA Meme koruyucu cerrahi + RT sonrası lokal nüks: %5-20 (NSABP,Milan, EORTC, NCI,