LAÇ ALLERJ S TANISI VE TEDAV S

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Allerji - Ast m Sempozyumu 6 Mart 1998, stanbul, s LAÇ ALLERJ S TANISI VE TEDAV S Prof. Dr. Ayd n Barlas laç allerjisi ilaçlar n yan etkileri veya istenmeyen etkileri aras ndad r. stenmeyen etki veya yan etki ilac n kullan m amac na göre de iflebilece inden, ilaç allerjisi ise hiç bir koflulda hekimin isteyebilece i bir etki olamayaca ndan ilaç allerjisini daha kapsaml bir tan mla ilaçlar n zararl (toksik) etkileri aras nda kabul etmek do ru olur. Dünya Sa l k Örgütü (WHO) ADR yi (Adverse Drug Reactions) yani ilaçlar n yan etkilerini, bir ilac n proflaksi, tan veya tedavi amac yla kullan m sonucu gözlenen istenmeyen-zararl etkileri olarak tan mlam flt r. Her ilaç kifliden kifliye de iflmek üzere az veya çok oranda zararl (toksik) etki oluflturur. Toksik etkiler 5 ana gruba ayr labilir. 1. Yal n toksik etkiler: laçlar n yan etkilerinin ço u bu gruba girer. Genellikle doza ba ml ve öngörülebilir bir flekilde oluflurlar. Örne in diüretiklerin elektrolit kayb yapmas, antihipertansif bir ilac n hipotansiyon yapmas gibi. 2. Özel toksik etkiler: Bunlar mutajen etki, teratojen etki ve kanserojen etki gibi özel durumlarda ve baz ilaçlara özgü yan etkilerdir. 3. Dayan ks zl k reaksiyonlar : Bu tip yan etkiler kiflinin özel durumu nedeniyle ilac n etkilerinin farkl olmas d r. Örne in hipertiroidik hastalarda sempatomimetiklerin etkisinin artmas, glokomlu kiflilerde antikolinerjiklerin krize neden olmas gibi. 4. diyosenkrazi ve genetik farkl l a ba l yan etkiler: Baz bireylerde ortaya ç kabilen, genetik kökenli ve normalde öngörülmeyen yan etkilerdir. Örne in glukoz 6-fosfat dehidrojenaz eksikli i olanlarda aspirin, sülfonamid ve fenasetin gibi ilaçlar n hemolitik anemi yapmas. 89

2 BARLAS, A 5. laç allerjisi: mmunolojik olarak oluflan (antijen-antikor ya da antijen T-lenfositleri etkileflmesi gibi) ve öngörülemeyen bir ilaç yan etkisidir. Ço- unlukla ilac n bilinen farmakolojik etkileri ile hiçbir iliflkisi olmayan hipersensibilite (afl r duyarl k) reaksiyonlar fleklinde ortaya ç kar. laç allerjileri bütün toksik etkilerin yaklafl k %15 ini oluflturur. laç allerjisini di er yan etkilerden ay ran özellik sadece olufl mekanizmas de ildir. Baz özellikleri ile ilaç allerjisi di er toksik etkilerden ayr labilir. Bunlardan baz lar : 1. Allerjik reaksiyonlar kiflinin ilac ilk kez kullanmas nda ortaya ç kmaz. Bilindi i gibi antikor yap lmas veya lenfositlerin duyarl hale gelebilmesi için 7-15 günlük bir süre gerekir. lac n tekrar al nmas sonucu reaksiyon hassas k l nm fl kiflilerde görülebilir. Ancak kifli bazen ilac, metabolitini veya benzer yap daki bir maddeyi fark nda olmadan (örne in yiyeceklerle) alm fl ve duyarl k l nm fl olabilir. Örne in penisilin ve di er antibiyotikler tavuk ve koyun yemine kat ld ndan onlar n etlerinde bulunabilir veya küflenmifl besinlerle al nabilir. 2. lac n dozu ile iliflkili de ildir. Allerjik reaksiyonlar ilac n çok düflük, farmakolojik etki göstermeyen dozlar nda bile oluflabilir. Örne in duyarl kiflilerde 1 µg dan düflük penisilin bile reaksiyon oluflturabilirken normal kiflilerde yüz milyon ünitesinin bile allerjik etkisi yoktur. 3. nsidens. Yal n toksik etki insidensi doza ba ml olarak artmas na karfl n allerjik reaksiyon insidensinde bu söz konusu de ildir. 4. Yap sal etken. Allerjik reaksiyonu oluflturan direkt olarak ilaç veya metabolitleri de il onlar n oluflturdu u antijen-antikor kompleksidir. Hatta bu reaksiyon farmasötik flekil için konulan boya, koruyucu gibi katk maddelerine karfl da geliflebilir. 5. Allerjik predispozisyon. Baz kiflilerde allerjik reaksiyon s k görülür. Bunun en yayg n flekli atopidir. Bu gibi kiflilerde ast m, saman nezlesi, ekzema, kontakt dermatidi gibi allerjik hastal klar s k görülür. Hastalar n özgeçmiflleri incelendi inde kal tsal faktör önceden saptanabilir ve IgE ölçümleri yap labilir. Böyle kiflilerde dikkatli olmak gerekir. 6. Belirtilerin niteli i farkl d r. Kan tablosu ve cilt ile ilgili baz belirtiler (örne in kafl nt, ürtiker, anjioödem, çeflitli vaskülitik lezyonlar ve kanda eozinofili gibi) olay n allerjik nitelikte oldu unu düflündürür. 90

3 LAÇ ALERJ S TANISI VE TEDAV S Daha önce de inildi i gibi allerjik ilaç reaksiyonlar her kiflide her ilaca karfl geliflmez. Bunun nedenleri kesin olarak saptanamam flsa da baz faktörler üzerinde durulmaktad r. Bunlardan bir k sm ilaca, bir k sm ise kifliye ait özelliklerdir. 1. laca ait özellikler a. lac n yap s : Pratikte kullan lan ilaçlardan ancak insülin, yabanc serumlar ve organ ekstreleri gibi çok az bir k sm n n kendi bafllar na allerji oluflturma yetene i vard r. Buna karfl n allerji oluflturan ilaçlar n çok büyük bir k sm molekül a rl 1000 in alt nda olan ve ancak vücuttaki proteinlerle kovalent olarak birleflti inde antijenik özellik kazanan maddelerdir. Baz ilaçlar n ve onlar n metabolitlerinin haptenik özellikleri vard r. Bunlar kabaca allerjik reaksiyonlara sebep olufl s kl klar na göre s ralarsak: penisilin, aspirin, streptomisin, sülfonamidler (di er çeflitli antitüberkülöz ilaçlar ve antibiyotikler), B kompleksi vitaminleri, fenilbütazon ve di er romatizma ilaçlar, iyodlu ilaçlar, lokal anestezikler, hormonlar, çeflitli organ ekstreleri. b. lac n verilifl yolu: Allerji oluflturmada en etkin yol ilac n mukoza veya cilde uygulanmas d r. Enjeksiyon fleklinde kullanmada olay n süresi k salt lmakta ve fliddeti artt r lmaktad r. Oral yol genellikle en az etkilidir. c. laca maruz kalma flekli: lac aral kl bir flekilde (intermittant) uygulamak kesintisiz uygulamadan daha fazla duyarl l a neden olmaktad r. 2. Kifliye ait özellikler a. Yafl: Çocuklarda ilaç allerjisi s kl eriflkinlere göre daha azd r. Muhtemelen daha az ilaca maruz kalmalar na ba l d r. b. Atopik zemin: laç allerjilerinin popülasyonun yaklafl k %10 unu oluflturan atopili kiflilerde s k görüldü ü kabul edilmektedir. c. Kiflinin geçmifli: Daha önce ilaç allerjisi olanlarda yeni ilaçlara karfl da allerji geliflmesi olas l fazlad r. d. Hastal n özellikleri: Örne in SLE gibi immun mekanizma ile oluflan hastal klarda ilaç allerjisi e ilimi bulunmas na karfl n immun yetmezli i olanlarda bu olas l k çok düflüktür. laç allerjileri genellikle Coombs-Gell s n fland rmas ndaki allerjik reaksiyonlardan bir veya birkaç ile oluflmaktad r. Oluflan allerjik reaksiyonlar n bu s n fland rmaya göre teflhis edilmesi ve tedavisinin buna göre yap lmas gereklidir. Çünkü örne in anaflaktik flok acil tedavi gerektirmesine kar fl n, hastal n durumuna göre kontakt dermatidi hemen bir tedavi gerektirmeyebilir. 91

4 BARLAS, A Bu s n fland rmaya göre allerjik reaksiyonlar 4 gruba ayr l r: 1. Tip I reaksiyonlar: Ani tip (immediate type) allerjik reaksiyonlar. Anaflaktik reaksiyonlar 2. Tip II reaksiyonlar: Sitotoksik reaksiyonlar 3. Tip III reaksiyonlar: Toksik immun kompleks çökmesine ba l reaksiyonlar 4. Tip IV reaksiyonlar: Hücre arac l ile olan reaksiyonlar veya gecikmifl reaksiyonlar Tip II ve Tip III reaksiyonlar kompleman arac l ile oluflurlar ve baz olgularda ay rt edilmeleri zorlafl r. laç allerjisine yol açan ilaçlar genellikle bu reaksiyonlardan birden fazlas na neden olurlar. Ayr ca bu reaksiyonlar allerji d fl ndaki sebeplere de ba l olabilir. Çeflitli allerjik reaksiyonlara neden olan ilaçlar afla daki gibi s n fland - rabiliriz. T P I (ANAFLAKT K) REAKS YONLAR 1. Sistemik anaflaksi: Alfaksalon, diatrizoik asit, tetrakozaktrin (ACTH) dekstran, demir-dekstran kompleksi, polen afl lar, antimikrobik afl lar, penisilinler, tiopental, sodyum iyotalamat, ko-trimoksazol, alkuronyum, nalidiksik asit, lidokain, süksinilkolin, sefaleksin, zomepirak, naproksen, tartrazin, Cremophor EL, sülfitler (bisülfitler, metabisülfitler ve kükürd dioksid dahil), metilparaben, benzoat ve türevleri. 2. Bronkospazm: Alfaksalon, ibuprofen, diatrizoik asid, nitrofurantoin, indometasin, dekstran, sodyum iyotalamat, benoksaprofen, flurbiprofen, kotrimoksazol, naproksen, tiopental, betametazon, ketoprofen, kromolin, simetidin, tartrazin, sülfitler. 3. Anjiyoödem: Ko-trimoksazol, naproksen, ibuprofen, baz kozmetikler, diatriozik asid, benoksaprofen, azopropazon, feprazon, piroksikam, ketoprofen, fenbufen, fenoprofen kalsiyum, simetidin, zomepirak, ampisilin, fenklofenak, aspirin, indometasin, karbamazepin, metronidazol, alfaksalon, flurbiprofen, diklofenak sodyum, sulindak, meprobamat, parasetamol, lidokain, tetrasiklin, sodyum iyotalamat, diflunisal, tartrazin. 4. Ürtiker: Ko-trimoksazol, fenbufen, benoksaprofen, ampisilin, amoksisilin, fenklofenak, febrazon, simetidin, alklofenak, nalidiksik asid, diflunisal, etinilestradiol, asetaminofen, maprotilin, azapropazon, oksprenolol, piroksikam, diatrizoik asid, ibuprofen, mefenamik asid, naproksen, zomepirak, fenilbutazon, indometasin, nitrofurantion, tartazin. 92

5 LAÇ ALERJ S TANISI VE TEDAV S T P II ve T P III REAKS YONLAR (Kompleman-Arac l Reaksiyonlar) 1. Hemolitik anemi: Metildopa, ampisilin, karbenisilin, metisilin, penisilin G, sefalosporinler, streptomisin, klorpromazin, klorpropamid, hidralazin, izoniazid, sülfonamidler, kinin, kinidin, dipiron, PAS, rifampin, tetrasiklinler, tiazidler ve tolbutamid. 2. Granülositopeni ve agranülositoz: Aminopirin, dipiron, propifenazon ve di er pirazolon türevleri, indometasin, kloramfenikol, sefalotin, piperasilin, sülfonamidler, metimazol, tiourasil, klorpropamid, tolbutamid, karbutamid, triamteren, spironolakton, pirenzepin. 3. Trombositopenik purpura: Asetazolamid, aspirin, asetaminofen, fenilbutazon, antozolin, karbamazepin, sefalosporinler, tiazidler, dijitoksin, meprobamat, metildopa, fenolftalein, fenitoin, kinidin, kinin, rifampin, spironolakton, stibofen, tioguainin, fensüksimid. 4. Morbiliform (eritemli makülopapüler) cilt döküntüleri: Ampisilin ve di er penisilinler, sülfonamidler, fenitoin, barbitüratlar. 5. Ufak damarlar n endotelinin bozulmas na ba l purpura ve di er hemorajik lezyonlar: Klorpromazin, iyodürler, penisilinler, fenilbutazon, fenitoin, propilitiourasil, kinidin, sülfonamidler. 6. Sistemik lupus eritematozus-benzeri reaksiyon: Hidralazin, prokainamid, praktolol, sulfasalazin, labetolol, metildopa, oksprenolol, etinilestradiol, kotrimoksazol, fenilbutazon, alt n türevleri, karbamazepin, guanoksan, propranolol, D-penisilamin, simetidin. 7. Serum hastal : Penisiliner, sülfonamidler, aspirin, tiourasil. 8. Atefl: Metildopa, penisilinler, fenitoin, prokainamid, kinidin, sülfonamidler, sefalosporinler, allopurinol, azatioprin, hidralazin, iyodürler, izoniazid, nitrofurantoin, rifampin. T P IV REAKS YONLAR 1. Temas dermatiti: Benzil, alkol, krom bileflikleri, etilendiamin bileflikleri (aminofilin vb.), formaldehid, lanolin, organik c va bileflikleri, neomisin, nikel, paraaminobenzoik asid türevleri (benzokain, parabenler, Peru balsam gibi), antihistaminikler, fenilendiamin bileflikleri, akrilatlar, epoksi reçineler. Görüldü ü gibi çok farkl biçimde ve çok farkl fliddette olabilen allerjik ilaç reaksiyonlar na karfl hekimin yaklafl m da farkl olacakt r. Tip I yani anaflaktik reaksiyonlara karfl hekimin tutumu di er reaksiyonlara göre temel 93

6 BARLAS, A bir farkl l k gösterir. Tip I d fl ndaki allerjik reaksiyonlarda her yan etkide oldu u gibi hekimin yarar/zarar oran n göz önünde bulundurmas gerekir. Olay basite indirgersek örne in bafl a r s için kulland m z dipiron un hastada agranülositoz yapmas ilac derhal kesmeyi ve mutlak tedaviyi gerektirir. Buna karfl l k akut lösemi tedavisinde kullan lan metotreksat n dermatit yapmas tedaviyi de ifltirmeyi gerektirmeyebilir. Acil tedavi gerektirmeyen ilaç reaksiyonlar oluflursa ve hastal k uzun süreli bir tedaviyi gerektiriyorsa baflka bir preparat ile hastal kontrol alt na alabiliriz. Ayn preparata devam etmek gerekiyorsa oral antihistaminik veya glükokortikoid verilebilir. Ancak Tip I reaksiyonlar ve özellikle sistemik anaflaksi acil tedaviyi gerektiren durumlard r. ANAFLAKT K REAKS YONLARIN TANI ve TEDAV S Bu tip reaksiyonlar n teflhisi ço u kez kolayd r. Belirtiler genellikle antijenin al nmas ndan sonra derhal ortaya ç kar (Bazen 1 dakikadan k sa sürede). Tedavi aç s ndan anaflaktik flok tablosunun di er floklardan ay rt edilmesi gerekir. Buna yard mc olacak noktalar flunlard r: a. K sa bir süre önce ilaç kullanma, de iflik bir besin yeme veya böcek sokmas hikayesi bulunmas b. Larinks ödemi, bronkospazm ve çeflitli cilt belirtileri c. Kiflinin yafl n n küçük olmas d. Di er flok çeflitlerine ait özel belirtilerin bulunmas Anaflaktik reaksiyonlar n tedavisinde en etkili ve yararl ilaç parenteral adrenalindir (A r durumlarda ve mümkünse 1/1000 lik solüsyon 10 kere suland r ld ktan sonra 5 µg/kg veya 0,05 ml/kg çok yavafl intravenöz, ya da 0, mg sübkütan, deltoid kas na, dil alt na, ölümcül durumlarda intrakardiak injekte edilir. Gerekti inde antijenin vücuda girdi i yerin (örne in böcek sokmas ) üst k sm na turnike konur ve antijene maruz kalan yere lokal olarak adrenalin injekte edilir. Bu flekilde hem antijenin etkisi hem de vücuda yay - l fl azalt lmaya çal fl l r. Gerekli durumlarda adrenalin injeksiyonu 5-15 dakikada bir tekrarlanabilir. Adrenalin injeksiyonundan sonra hastan n nab z, kan bas nc ve solunumu kontrol alt na al n r. Hipoksi varsa oksijen inhalasyonuna bafllan r. Periferik kollaps ve kalp yetersizli ine ba l hipotansiyonu engellemek için intravenöz kristaloid infüzyonu yap l r. Adrenalin yetersiz ise intravenöz antihistaminik bir ilaç örne- in 50 mg difenhidramin yap l r. Hafif olgularda oral antihistaminikler veri- 94

7 LAÇ ALERJ S TANISI VE TEDAV S lebilir. Bronkospazm fliddetli ise 3-5 mg/kg aminofilin intravenöz yoldan injekte edilir. Üst solunum yollar nda t kanmay iflaret eden belirtiler varsa endotrakeal tüp konulmal d r. Genellikle larinks ödemi de bulundu undan bu ancak trakeotomi ile gerçeklefltirilir. Glukokortikoidler immünosupressif ve antienflamatuar özellikleriyle antiallerjik etkinlik gösterirler. Ancak akut allerjik reaksiyonlarda glukokortikoidlerin yeri uzun zamand r tart fl lmaktat r. Anaflaktik flok, bronkospazm ve glottis ödemi gibi acil durumlarda adrenalin verildikten sonra intravenöz glükokortikoid injekte edilebilir (hidrokortizon hemisüksinat veya hidrojen süksinat). Radyoopak maddelerin sebep oldu u reaksiyon önceden prednizolon verilmesi ile önlenebilir. Sonuç olarak allerji geliflmesini azaltmak için hekimlerin mümkün oldu u ölçüde fazla ilaç vermekten kaç nmalar gerekir. laç vermek gerekti inde özellikle parenteral uygulamalarda kiflinin geçmiflinde allerjik sorunlar varsa son derece dikkatli olmak gerekir.