KITA AVRUPASI ALMANYA

Transkript

1 KITA AVRUPASI ALMANYA GSYİH (Milyon $ ) KBGSYİH ( ) Büyüme Oranı (%) 1,6% Nüfus Yüzölçümü ( km2) Başkent Berlin Almanya coğrafi olarak Orta Avrupa da, Kuzey Denizi ile Alp Dağları arasında yer almaktadır. Ülkenin Kuzey bölgesi ovalar, orta ve güney batı bölgesinde dağlar, güneyinde Alpler, tepeler ve Bavyera Alpleri ülkenin genel coğrafik yapısını oluşturmaktadır. Almanya, coğrafi olarak Avrupa nın tam ortasında yer almaktadır. Dokuz komşu ülke ile sınırdaş konumundadır. Kuzeyde Danimarka, Hollanda, Belçika, Lüksemburg ve Batıda ise Fransa bulunmaktadır. İsviçre ve Avusturya Güneyde, Çek Cumhuriyeti ve Polonya ise Doğu daki komşularıdır. 3 Ekim 1990 tarihinde Demokratik Almanya Cumhuriyeti ile birleşmesi ile Avrupa nın ortasındaki konumu daha bariz duruma gelmiştir. Almanya, doğu ile batı ve İskandinav ile Akdeniz havzası arasında bir köprü durumundadır. Avrupa Birliği ve NATO üyelikleri ile orta ve doğu Avrupa ülkeleri arasında da etkin bir köprü rolünü üstlenmiş bulunmaktadır. Kuzeyden Güneye hava hattı uzunluğu 876 Km dir. Batıdan Doğuya uzunluğu ise 640 Km. dir. Rusya Federasyonu ndan sonra Avrupa nın en çok nüfusa sahip ülkesidir. SATURK Yayınıdır. Tüm telif hakları saklıdır.

2 Almanya nüfusu yaklaşık olarak 82 milyondur. Nüfusun %49 u erkek ( ), %51 i ( ) kadındır. Beklenen yaşam süresi erkeklerde 76, kadınlarda 82 dir. Nüfusun %8 i yabancılardan oluşmaktadır. Yabancı nüfusun yaklaşık %40 ını diğer AB üyesi ülkeler oluşturmaktadır. En büyük yabancı nüfus grubunu Türkler oluşturmaktadır. AB dışı yabancı kökenli nüfusun yarısını Türklerdir. Federal Almanya nın nüfusa ilişkin en önemli sorununun nüfusun yaşlanması olduğu belirtilmektedir. Federal İstatistik Bürosu na göre, gelecek yıllarda her bir kadın başına ortalama 1,4 çocuk doğacağı, doğumda yaşam beklentisi yaklaşık olarak erkeklerde çocuğun 81 yıl, kızlarda 87 yıldır de, bugün toplam nüfusun %21 ini oluşturan 20 yaş altı nüfus %12 ye düşeceği, nüfusun yarısının 48 yaş üstü, %37 sinin 60 yaş üstü, %12 sinin 80 yaş üstü olacağı tahmin edilmektedir. Öngörülere göre 2020 yılında, çalışma yaşındaki nüfusun (20-64 yaş) yarıdan fazlasını yaş arası nüfus oluşturacaktır. Almanya federatif yapıda bir cumhuriyettir. Almanya 16 eyaletten oluşmaktadır. Federal Meclis iki ayrı meclisten oluşmaktadır. Bundestag (Federal Meclis) dört yıl için seçim bölgelerinin nüfusuna göre genel seçimlerle seçilir. Bundesrat ise senato mahiyetindedir ve nüfus sayısına bakılmaksızın her eyaletin iki temsilcisinden oluşur. Yasama yetkisi Federal Meclis e aittir. Ancak Anayasanın Federal Meclis e bıraktığı alanın dışında Eyalet Meclisleri de yasama yetkisine sahiptirler. Eyaletler, Federal Meclis in yasama yetkisine giren bir alanda Federal Meclis bu yetkisini kullanmıyorsa yasal düzenleme yapabilirler. Federal Cumhurbaşkanı beş yıllığına Federal Meclis Genel Kurulu tarafından kırk yaşını doldurmuş ve milletvekili seçilme hakkına sahip Almanlar arasından seçilir. Cumhurbaşkanı ülkeyi temsil eder, yasa ile başka türlü düzenlenmedikçe federal yargıç ve memurları atar. Cumhurbaşkanının özel af ve anayasaya aykırı oldukları iddiasıyla yasaların iptali için anayasa mahkemesine başvurma hakkı mevcuttur. Yürütme yetkisi Federal Hükümete aittir. Hükümet Başkanı, Cumhurbaşkanının önerisi üzerine Federal Meclis tarafından seçilir. Hükümet üyeleri ise, Başbakanın önerisi üzerine Cumhurbaşkanı tarafından atanır veya azledilirler. Almanya nın gerek petrol gerekse maden cevheri bakımından kaynakları sınırlı olup, bu açıdan büyük ölçüde dışa bağımlıdır. Bununla birlikte, yurtiçi tüketiminin dörtte birini karşılayabilecek düzeyde doğalgaz kaynaklarına, ayrıca geniş taş kömürü, linyit kömürü ve tuz kaynaklarına sahiptir. Bunlar dışında ülke, potasyum ve küçük miktarlarda olmak üzere uranyum, kobalt, bizmut ve antimon gibi maden ve mineral kaynaklarına sahiptir. Ancak, ülke genel olarak metalmineral kaynakları açısından yoksuldur. Alman ekonomisinin kalbini imalat sanayi ve ilgili hizmet sektörleri oluşturmaktadır. En önemli imalat sektörleri sanayi makineleri, otomotiv ve kimya sanayi iken son yıllarda telekomünikasyon sektörü de önde gelen faaliyet alanlarından biri haline gelmiştir. Diğer sanayileşmiş ülkelerde olduğu gibi Almanya da da hizmetler sektörünün önemi giderek artmıştır yılı itibarıyla hizmetler sektörü ekonominin yaklaşık %71 lik kısmını oluşturmaktadır. Dünyanın üçüncü en büyük ekonomisi olan Almanya da neredeyse tüm sanayi mallarının üretimi yapılmakla beraber ülkenin sanayideki gücü ağırlıklı olarak taşıtlar, sermaye malları, kimyasallar ve beyaz eşya sektörlerinden gelmektedir. Buna karşılık havacılık ve bilgisayar donanım sanayi H. Ömer TONTUŞ

3 daha az gelişmiş olan Almanya da, ileri teknoloji ürünlerinin üretimi ve ihracatı diğer önde gelen sanayileşmiş ülkelere kıyasla daha küçük pay almaktadır. Ülkenin imalat sanayinde uluslar arası düzeyde tanınmış pek çok firması olmakla beraber, orta ölçekli firmalar hem imalat sanayinin hem de Almanya ekonomisinin belkemiği olarak görülmektedir. Turizm Alman ekonomisinde önemli sektörlerden biridir. Son beş yıldır iş veya tatil amacıyla Almanya yı ziyaret eden yabancıların sayısı ortalama 65 milyon civarındadır. Ülkenin en önemli turizm bölgeleri: Batı da Bavyera, Baden-Württemberg ve Ren Vadisi, Doğu da Berlin, Dresden, Thüringen ve Harz Dağları dır. Dünya nın en önemli bilgi teknolojileri (IT) fuarı olan Cebit e ev sahipliği yapan Hannover ve Frankfurt, hem ticaret fuarları hem de diğer iş hayatı faaliyetleri ile küresel iş dünyası için cazibe merkezi konumundadırlar. Almanya daha çok Avrupalı turistler tarafından ziyaret edilen bir ülke konumundadır. Almanya her yıl en çok Hollandalı turistler tarafından ziyaret edilmektedir. Alman Sağlık Sigortası Sistemi nin özellikleri Kanuni Sağlık Sigortası Almanya da yaşayıp çalışan herkes genellikle sağlık sigortasına alınır. Nüfusun %90 ı kanuni sağlık sigortaları kapsamında (örn. AOK, BKK, DAK ya da IKK) bir sağlık sigortası tarafından sigorta olmuştur. Bu kişiler, sağlık sigortasına her ay belirli bir prim öderler. Bu prim, kişinin aylık gelirine göre belirlenir. İşverenler de ek olarak belli bir pay öder. Hastalık drumunda veya kaza geçirildiğinde ve hekim veya hastanede tedavi görüldüğü durumlarda kişinin yasal olarak ödemesi gereken payı dışında masraflar sağlık sigortası tarafından ödenir. Bu, Almanya da hiçbir sigortalının hastalık nedeni ile sıkıntıya düşmeyeceği anlamına gelir. Böylece sağlık sigortası sadece hekim ücretini değil, hekimin yazdığı ilaçları da üstlenir. Bir hastalık nedeni ile çalışamaz duruma gelen bireyler için genelde işverenler altı hafta boyunca maaş ödemeye devam etme zorunluluğundadır. Bu süreden sonra sağlık sigortası belirli bir süre için hastalık parası (Krankengeld) öder. Yani GKV hastalık halinde güvenilir bir teminattır. İstisna bir durum kaza veya çalışırken bir hastalıktan dolayı tedavi görme hallerinde olabilir. Mesela bir hastalık yüzünden mesleğinizi sürdüremeyecek duruma gelirseniz, gerekli tedbirler gerektiği takdirde emeklilik sigortası veya kaza sigortası gibi diğer kurumlar tarafından üstlenilir. GKV nin görevleri zaman zaman yeniden düzenlenir. Mesela verilen hizmet, ödenilen prim veya bir doktordan başka bir doktora sevk edilme gibi konular hakkındaki talimatlar değişikliğe uğrayabilir. GKV de dayanışma temel ilkedir: Primler kişinin gelirine göre belirlenir. Kişinin ailesi, yaşı, sık sık hastalanması gibi özel durumları prim miktarını etkilemez. Yani çok kazanan daha fazla, az kazanan daha az prim öder. Bu sistemde gençler yaşlılara, yalnız yaşayanlar ailelere ve sağlıklılar hastalara destek olmaktadır. Ancak her birey sağlık hizmetine ihtiyaç duyduğunda aynı yasal hizmetlerden faydalanma hakkına sahiptir. Zorunlu sigortalı olanlar, normal koşullarda yıllık gelirleri düzenli olarak belli bir miktarı aşmayan işçiler, sözleşmeliler, öğrenim görenler, işsizler, üniversite öğrencileri, emekliler, sanatçılar ve gazetecilerdir. Bu kişilerin aile bireyleri eğer para kazanmıyor veya az kazanıyorlar ise prim ödemeden kişiye bağlı olarak sigorta olabilir. Çocuklar belirli bir yaşa kadar kişiye bağlı sigortalıdır. Yaş sınırı eğitimin devam etmesine bağlıdır. Bedensel engelli çocuklar, bu nedenle çalışamaz durumda olmaları halinde, yaş sınırı olmaksızın sigorta kapsamına alınır. Yıllık brüt maaşları belli bir miktarın üzerinde bulunan serbest meslek sahipleri ile ücretli çalışanlar, kanuni veya özel sigorta tarafından sigortalanma konusunda serbestçe seçim yapabilirler. SATURK Yayınıdır. Tüm telif hakları saklıdır.

4 Sigorta kurumu tercihi bireyin seçimine bırakılmıştır. Ödenen aidat sağlık sigortasına göre farklılık gösterir. Sigorta kurumlarının üstlendiği hizmetler farklılık gösterebilir, çünkü yasal olarak belirlenmiş hizmetler dışındaki hizmetlerde yine sağlık sigorta firmasına göre farklılıklar bulunabilmektedir. Bunların dışında sağlık sigortaları sigortalılarına seçmeli tarifeler de sunabilir. Sağlık sigortası, sigortalısına hastalık halinde önce aile hekimine gitmesi halinde ya da kronik hastalıklar için sunulan tedavi programlarına katıldığında avantajlar sunabilir. Seçmeli tarifeye bir başka örnek de masraf paylaşımını esas alan tarifedir (Selbstbehalttarif). Bu tarifede sigortalı tedavi masraflarını belli bir miktara kadar kendisi karşılar, ya da bir yıl boyunca sigortanın sunduğu hiçbir hizmeti kullanmayan sigortalıya aidat geri ödemesi yapılabilir. Kanuni Sağlık Sigortalarının Hizmetleri GKV nin tüm hizmetleri yeterli, amacına uygun ve ekonomik olmak zorundadır. Sigorta kurumu bunun dışındaki ek hizmetlerin masraflarını karşılayamaz. Örneğin, diş protezi ve diş kaplamasında hastanın özel istekleri (altın kaplama gibi) hasta tarafından karşılanması gerekmektedir. Aynı durum, hastane tedavisi için de geçerlidir. Sağlık sigortası tek kişilik odanın veya başhekim tedavisinin masraflarını üstlenmez. Diplomasız sağlık uzmanı (Heilpraktiker) tarafından tedavi olan bir kişinin masrafları da genellikle kişinin kendisi tarafından karşılanır. GKV nin çoğu hizmeti yalnızca Almanya da geçerlidir. Ama yine de Avrupa ülkelerinde yapılan ayakta tedavilerde çoğu zaman masrafların bir kısmını sağlık sigortası karşılar. Bu kural öncelikle Avrupa Birliği ne üye ülkeler daha sonra İzlanda, Norveç, İsviçre ve Lihtenştayn için geçerlidir. Türkiye, Hırvatistan, Tunus, Makedonya ve birkaç başka ülke ile de anlaşma yapılmıştır. GKV tarafından sigortalı bireyler yılın belli bir bölümünü yurtdışında geçiriyor ya da orada sık sık tatil yapıyor ise, sağlık sigortası ilgili ülke sigorta sistemi anlaşma yapmış ise o ülkelerde GKV kapsamında geçerli olabilmektedir. Yurtdışında bir hastanede yatılı tedavi gerekir ise tedavi öncesinde mutlaka bağlı olunan sağlık sigortasından tedavi için gerekli izin alınmalıdır. GKV nin bir dizi hizmetinde sigortalılar (18 yaşından itibaren) ek ödemeler yapmak veya katkı payları üstlenmek zorundadır. Ek ödemelerin haddinden fazla yük olmaması için, belirli hafifletme olanakları vardır. Böylece çocuklar ve 18 yaşından küçük gençler çoğu ek ödemeden ve muayenehane ücretinden (Praxisgebühr) muaf tutulur. Genel yük sınırı kişinin yıllık brüt gelirinin yüzde 2 si olarak belirlenmiştir. Bu şu anlama gelmektedir: içinde bulunulan takvim yılı içinde yıllık brüt gelirinin yüzde 2 sinden fazla ek ödeme yaptığını belgeleri ile kanıtlayan kişiler bir dilekçe ile bu yılın kalan kısmındaki ek ödemelerden muaf olur. Ama kişi ağır kronik hasta ve sürekli tedavi gerekiyor ise, hasta bu durumda sadece yıllık brüt gelirinin yüzde 1 ine kadar öder. Bu durum yalnızca geliri olan kişiyi değil, aile sigortasında bulunan ağır kronik rahatsızlığı olan örneğin çocuğu da kapsar. Diş protezi için kişinin ödediği katkı payından muaf tutulması konusunda özel şartlar vardır. Bu şartları sağlık sigortasını yapan kuruma göre değişebilir. Belirli koşullara sahip kişiler (örneğin üç yıl boyunca geliri belli bir seviyenin üzerinde olan çalışanlar, devlet memurları ve serbest çalışanlar), ayrıca özel sigorta da yaptırabilirler. Kanuni sağlık sigortasından farklı olarak, özel sigortanın primleri gelire göre değil, cinsiyet, yaş, sağlık durumu ve üzerinde anlaşılan hizmetlere göre belirlenir. Sigorta sözleşmesine diş protezi, hastanede tek kişilik oda gibi hizmetler eklenebilir. Ayrıca özel sigortalarda yaşlı ve hasta kişiler, genç ve sağlıklı kişilerden daha fazla prim ödemektedir. Kadınlar erkeklerden daha fazla öderler. Sigorta ücretleri sigortalının kuruma getireceği yük riskine göre de belirlenir. Özel sigortalılar H. Ömer TONTUŞ

5 doktor, hastane, ilaç ücretlerini önce kendileri öderler, sonra bu paraların tamamını veya bir kısmını sigorta kurumundan geri alırlar. Alman Sağlık Sigortası Sistemi nin organizasyonu, Yasal Sağlık Sigortası (GKV) ve Özel Sağlık Sigortası sistemi (PKV) arasındaki ikili sistemin etkisindedir. Yasal sağlık sigortası her başvuruda bulunan için ulaşılır olmasına karşın, özel sağlık sigortası için özel şartlar geçerlidir. AB vatandaşları ve Federal Almanya Cumhuriyeti nin sosyal sigorta anlaşması yaptığı ülkelerin vatandaşları, ülkelerindeki sağlık sigortalarına kayıt olabilirler. Fakat sigorta hizmetleri Almanya ile karşılaştırıldığında, maddi olarak vatandaşın kendisi ödeme yapması ya da bir ek sigortanın yapılması gibi büyük farklılıklar gösterebilir. Yasal Sağlık Sigortası (GKV), tüm sigortalıların aynı oranda katkı payı ödeyecekleri şekilde kurulmuştur. Güncel olarak bu oran maaşların yüzde 15,5 idir ve ödenecek olan primler buna göre hesaplanmaktadır: Primler maaştan çekilmektedir ve sağlık sigortası fonuna aktarılmaktadır. Her yasal sigortalı, kapsamı devlet tarafından tespit edilmiş tıbbi hizmetleri almaktadır. Ayrıca sadece yasal sağlık sigortasında, çocukları ve eşleri aile sigortası kapsamında ücretsiz olarak sigortalama imkanı bulunmaktadır. Nüfusun % 90 civarı temel sigortaya kayıtlıdır. İki sigorta sistemi vardır: GKV zorunlu sigorta sistemi ve gönüllülüğe dayalı PKV özel sigorta sistemi. GKV ödemeleri bizdeki SGK benzeri yapı olan EBM listesi üzerinden ödeme yapar temel sigorta yükünü taşımaktadır. Nüfusun bir kısmı ise ya sadece özel sigorta altındadır ya da kamu sigortasına ek olarak özel sigortalıdır. Kısaca PKV denilen özel sigortalara ait ödeme listesine de GOA denilmektedir. Almanya da yıllık geliri Euro nun üzerinde olanlar ile kendi işine sahip olanlar, özel sağlık sigortası yaptırmak durumundadırlar. Bu durum, temel sigortadan daha fazla prim ödemeyi gerektirmektedir. Ancak, sağlık hizmetinden yararlanmada daha ünvanlı doktor seçimi, daha öncelikli randevu, daha geniş işlem listesinden yararlanma, VIP hizmet gibi çeşitli avantajlara sahip olunmaktadır. Bir özel sağlık sigortasına kayıt olmak herkes için mümkün değildir ancak yasal sağlık sigortası olmayanlar özel sağlık sigortalarını yaptırabilir. Özel sağlık sigortasının primleri, her bir sigortalı için farklı olarak, gelirden tamamen bağımsız her bir sigortalının sağlık durumuna, yaşına ve sigorta tarifesine göre belirlenir. Özel sağlık sigortalarının hizmet seçenekleri nerdeyse hiçbir resmi düzenlemeye sahip değildir ve çoğu zaman yasal olandan daha geniş kapsamlıdır. Ayrıca alınacak hizmetler sigortalının özel ihtiyaçlarına uygun hale getirilebilir. Her türlü tedavi masrafları için başta sigorta müşterisi, masrafları kendisi karşılamaktadır. Sigorta şirketi daha sonra bu masrafları fatura karşılığı kendisine geri ödemektedir. Ayrıca tamamlayıcı yada ek sigortalar denilen sigortalar vardır ve bunlar sağlık sigortalarında ortaya çıkan açıkları kapatmada yarar sağlamaktadır. Özel sağlık sigortası şirketlerinde ek sigortalar gelirden bağımsız olarak yapılmaktadır. Ek bakım sigortası, ek diş sağlığı sigortası, ek göz sigortası ve alternatif tedavi sigortası örnek olarak belirtilecek önemli ek sigortalardır SATURK Yayınıdır. Tüm telif hakları saklıdır.

6 Sigorta Federal Hükümet Sağlık Bakanlığı Prim Eyalet Sağlık Bakanlığı Denetim Hasta Denetim Halk Sağlığı Hizmetleri Aile Hekimi Sevk Hastane Federal Hekimler Birliği Federal Hastaneler Birliği Grafik.1. Almanya sağlık ve sigorta sistemi Almanya Sağlık Sistemi Almanya dünyada sağlık hizmetlerinin en güçlü olduğu ülkeler arasında kabul edilmektedir. Hastanelerin, doktor muayenehanelerinin ve tıbbi kuruluşların oluşturduğu geniş bir hizmet ağı herkesin sağlık hizmetlerine kolayca ulaşmasını sağlar. Sağlık sektörü aynı zamanda dört milyonu aşan çalışan sayısıyla Almanya daki en büyük işgücü sektörüdür. Toplamda gayri safi yurtiçi hasılanın yaklaşık yüzde 10,5 i sağlık giderlerine ayrılmaktadır. Bu rakam, OECD ülkeleri oranının yüzde 1,5 puan üstündedir. Halen sürmekte olan sağlık alanındaki reformlar kapsamında çıkarılan yasalardan biri olan masrafları düşürme yasası nın sonucunda Almanya OECD ülkeleri içinde sağlık harcamalarının kişi başına en az yükseldiği ülke konumuna gelmiştir yılında bir yapılan sağlık reformunu ana unsurunu sağlık fonu oluşturmaktadır dan beri yasal sağlık sigortası kapsamında çalışanlardan ve işverenlerden kesilen primler bu fonda toplanmaktadır. Fona vergilerden karşılanan bir ek ödenek de eklenmekte ve fon güçlendirilmektedir. Yasal düzenlemeye bağlı 200 den fazla sağlık sigortası kuruluşu sigortalı başına fondan belli bir ödenek almaktadır. Yasal düzenlemeye bağlı sigortalar, özellikle yaşlıların, kronik hastalığı bulunan kişilerin ve düşük gelirlilerin sigorta kapsamında güvence altında kalmasını fondan aldıkları desteklerle sağlamaktadırlar. Federal Hükümet, sigortanın kişilerin öz gelirlerinden karşılanmasının uzun vadede artması ve daha çok bölgesel farkların oluşmasını H. Ömer TONTUŞ

7 amaçlamaktadır. Ayrıca çalışanlara gelirden bağımsız ama sosyal duruma göre dengelenecek kesintiler getirilmektedir. Bu şekilde sağlık maliyetlerini ücretlilerin yüklendiği konumdan büyük ölçüde ayrılacak ve işveren paylarının artacaktır. Almanya sağlık sistemi, yalnızca AB içinde değil dünyadaki sağlık sistemleri içinde en güçlüsü ve en iyilerinden birisi olarak kabul edilmektedir. Başarılı sistemler olarak kabul edilen İskandinav ülkelerinin nüfusları göz önüne alındığında 82 milyonun üzerinde vatandaş kitlesine hizmet sunan Almanya sağlık sisteminin önemi ortaya çıkmaktadır. Alman sağlık sistemi Federal (Land) Merkezi Hükümet düzeyi (Federal Sağlık Bakanlığı) ve Federe (Lander) Eyalet düzeyinde biçimlenmiş olup, federal ve eyalet çapında çeşitli bakanlıklar, görevliler ve sağlık birimleri yer alır. Sağlık hizmeti sunumundan sorumlu olan hekim ve dişhekimi birlikleri, sağlık harcamalarındaki talep kısmının finansmanını oluşturan hastalık fonu ve sağlık sisteminin diğer elemanları bu Federal ve Federe düzey şablonu içerisinde yer almışlardır. Almanya, Avrupa daki en eski ve dünyadaki en iyilerden biri olan ve bir dizi devlet destekli sigorta planı ile herkes için evrensel sağlık hizmetlerinin sağlandığı sağlık hizmetleri sistemine sahiptir. Sosyal sağlık sigortası, özel planlara katılmak zorunda olan yüksek kazançlı kesim ile serbest meslek sahipleri dışında tüm vatandaşları kapsamaktadır. Buna rağmen sağlık hizmetleri sistemi devlet tarafından işletilmemektedir. Sigorta primleriyle finanse edilen bir grup özerk ulusal ve bölgesel birlik, personel ve tesis sağlamaktadır. Bu sistem, ülke çapında hatta kırsal bölgelerde bile yüksek kalitede tesisler bulunmasını sağlamaktadır ve tedavi için uzun süre beklemek zorunda kalınması ender bir olaydır. Almanya da 37 üniversite hastanesinin de dahil olduğu toplam 2000 den fazla hastane bulunmaktadır. Almanya da, sağlık finansmanı yönünden karma bir model uygulanmaktadır. Bu sistem içerisinde, hastalık sigorta fonları tamamen merkezi hükümetin dışında kendi kendini yöneten bağımsız organizasyonlar tarafından yerine getirilmektedir. Almanya da sistemin finansman kaynağı, esas olarak kazanç esasına dayalı sigorta primleridir. Primler, devlet dışı yönetimlerde ve sigorta kurumlarında toplanmaktadır. Almanya da koruyucu sağlık hizmetlerinin önemli bir bölümü halkın sağlık eğitimi ve kitlelere mesajlara ayrılmıştır. Herkes kendi sağlığını korumakla yükümlüdür. Sağlık eğitiminde devlet, eyalet ve belediyelerce sorumluluğu paylaşılmış, iç içe geçmiş bir sistem vardır. Sağlık Bakanlığı ve eyalet düzeyinde en yüksek sağlık makamları sağlık eğitiminden sorumludur. Bakanlığa bağlı Devlet Sağlık Eğitim Merkezi (BZgA) sağlık eğitimini üstlenmiştir. Buradan hareket edilerek bazı eyaletlerde Sağlık Eğitim ve Çalışma Merkezleri kurulmuştur. Okullardaki sağlık eğitimini de Eğitim Bakanlığı ve eyaletlerin Eğitim Senatoları üstlenmiştir. Almanya sağlık okur yazarlığı seviyesinin yükseltilmesine büyük önem vermektedir. Almanya sağlık sistemi Bismark Sistemi olarak da adlandırılmaktadır. Amaç, toplumun tümünü mümkün olan en geniş yelpazede sağlık hizmeti kapsamına almaktır. Hizmet sunum olanakları büyük ölçüde kamunun elindedir. Sağlık hizmetleri talebinin finansmanı büyük ölçüde sosyal sigorta sistemine dayalı olarak işlemektedir. SATURK Yayınıdır. Tüm telif hakları saklıdır.

8 Alman sağlık sistemi merkeziyetçilik değil; çoğulculuk ve özerk yönetim ilkelerine dayanır. Almanya daki her bir eyalet Lander olarak adlandırılır. Bunlar yerel yönetimlerdir ve yönetimlerine büyük yetkiler bırakılmıştır. Federal devlet sağlık hizmetlerinin pek çok alanını yasalarla düzenleyerek uygulamada birlik sağlamıştır. Bu yasaları federe devletler düzeyinde uygulamak eyaletlerin görevidir. Almanya da, pratisyen hekimler ve aile hekimleri ilk planda birinci basamak sağlık hizmetlerini yürütmektedirler. Aile hekimi, gerekli görürse hastayı bir branş uzmanına sevk edebilir. Genel uygulama olarak, branş uzmanları çoğunlukla kendi muayenehanelerinde çalışmaktadırlar. Hastalar, branş uzmanı görmeden hastaneye başvuramamaktadırlar. Eğer başvururlarsa da, ücreti kendileri ödemek durumundadırlar. Birinci basamağı aile hekimlerinin ikinci basamağı çoğu kendi muayenehanelerinde çalışan uzmanların oluşturduğu sistemde üçüncü basamağı da hastaneler oluşturmaktadır. Hastaneler de belediyeler, vakıflar, üniversite hastaneleri ve özel hastaneler yapısındadır. Hastaneler otonom yapıdadırlar. Gelir-gider dengesini kendileri kurmak durumundadırlar. Almanya da hasta öncelikle aile hekimine başvurmak zorundadır. Aile hekimi, gerekli görürse branş uzmanına sevk eder. Branş uzmanlarının çoğunluğu, muayenehanelerinde çalışmaktadırlar. Eğer hastanın yatarak tedavisi gerekli görülürse, hastaneye sevk edilmektedir. Hastaların büyük çoğunluğu, ayaktan tanı ve tedavi kurumlarında görülmekte ve sorunları çözülmektedir. Hastaneler, yatan hastalar için kullanılmaktadır. Hastalar sevk zinciri dışında başvuru yaparlarsa, ya da listelerde yer almayan işlemleri yaptırmak isterlerse, işlem bedelini kendileri cepten karşılamak zorundadırlar. Aile hekimlerine, muayenehane hekimlerine ve laboratuvarlara ödemeler, hizmet başına yapılmaktadır. Eğer hasta, sevk zinciri dışında başvuru yaparsa, bedelini kendisi ödemek durumundadır. Hastalar, aile hekiminden sonra istediği uzmanı seçmekte özgürdür. Aile hekimleri, uzmanlara ve laboratuvarlara hizmet başına ödeme yapılmaktadır. Eğer hasta özel sağlık sigortasına sahipse, istediği hekimi seçebilir. Daha ünvanlı doktora gidebilir. Daha öncelikli randevu alabilir. Daha geniş laboratuvar testi listesinden yararlanabilir. VIP hizmet alabilir. Hastanelerin altyapı harcamalarını devlet yapmaktadır. Ancak cari harcamaları, sigorta kurumları ile yaptıkları sözleşmelerden sağladıkları gelirlerle sürdürülmektedir. Hastanelerdeki doktorlara maaş şeklinde ödeme yapılmaktadır. Kıdemli doktorlar, ayrıca özel muayenehane de açabilmektedirler. Aile hekimleri, acil vakalara da bakmak zorundadır. Bağımsız çalışan uzman hekimlere ve aile hekimlerine, hizmet başına ödeme yapılmaktadır. Hizmet sunucularına yapılacak ödemeler açısından Almanya da geçerli iki liste vardır. Bunlardan birisi EBM denilen, bizdeki SGK-SUT listesine benzer temel bir listedir. Bu liste, temel sigortaya dahil olanlar için geçerlidir. Daha dar bir listedir ve zorunlu hizmetleri kapsamaktadır. Ödeme birimleri, diğer listeye göre daha düşüktür. Ancak, bizdeki SGK-SUT listesi ile karşılaştırıldığında daha yüksektir. Diğer liste ise, özel sağlık sigortalı hastalara uygulanan GOA listesidir. Her iki liste arasında hem kapsam olarak, hem de fiyat olarak büyük fark vardır. GOA listesi, daha fazla işlemi karşılamaktadır ve aynı işlemlerin bedeli de EBM listesine göre oldukça yüksektir.hem temel sigorta hem de özel H. Ömer TONTUŞ

9 sigortalar aile hekimleri, serbest çalışan muayene hekimleri, laboratuvarlar, klinikler, özel ve vakıf hastaneleriyle sözleşme yapmakta ve kendi listeleri üzerinden ödeme yapmaktadırlar. Özel sağlık sigortalı hastalar, istediği hekimi veya laboratuvarı seçmekte serbesttirler. Ödemeler, hizmet başına yapılmaktadır. Almanya da Robert Koch Institute dışında devlete ait bir laboratuvar bulunmamaktadır. Bu enstitü de, bizdeki Refik Saydam Hıfzıssıhha Enstitüsü gibi daha çok viral ve tropikal hastalıklarla ilgili ulusal bir araştırma ve kontrol merkezi olarak görev yapmaktadır Bunun dışındaki laboratuvar hizmetleri, ülke içine dağılmış olan bir kısmı orta, bir kısmı büyük ölçekli özel laboratuvarlar tarafından verilmektedir. Vakıf, belediye ve özel hastaneler genelde rutin ve acil testleri yapmakta, özellikli test yükü ve hizmeti özel laboratuvarlar tarafından sağlanmaktadır. Aile hekimleri, branş uzmanı muayenehane hekimleri ve kliniklerde hasta örnekleri, özel laboratuvarlar tarafından alınmaktadır. Hastanelerde yapılmayan testler de özel laboratuvarlar tarafından alınarak yapılmaktadır. Alman sigorta sistemlerinin aynı zamanda özel laboratuvarlarla da sözleşmesi bulunmaktadır. Özel laboratuvarların, aile hekimlerinden, muayenehanelerden, kliniklerden ve hastanelerden aldıkları örneklerin bedelleri, temel sigortalar için EBM listesi üzerinden kesintisiz ödenmektedir. Ödeme, testi yapan laboratuvara yapılmakta, hastadan testi isteyen kuruluşun istemi, istem belgesi yerine geçmektedir. Hastalar, istem belgesiyle doğrudan laboratuvara da başvurabilirler. EBM listesinde yer alan testler yine EBM fiyatları üzerinden laboratuvara ödenmektedir. Eğer hastalar, EBM listesinde yer almayan testleri yaptırmak isterlerse, bunun bedelini kendileri ödemek durumundadırlar. Laboratuvar testleri yönünden EBM listesi, zorunlu ve gerekli laboratuvar testlerini kapsamaktadır. Çok geniş bir liste değildir. SATURK Yayınıdır. Tüm telif hakları saklıdır.

10 Özel sigorta yaptırmış olan bireyler GOA laboratuvar test listesinden yararlanmaktadırlar. Bu liste, daha fazla laboratuvar testini kapsayan geniş bir listedir. Test birim fiyatları da EBM listesine göre oldukça farklı ve yüksektir. Laboratuvarlara, özel sigortalılar için bu liste üzerinden ödeme yapılmaktadır. Laboratuvarların, özel sağlık sigortaları ile de sözleşmeleri bulunmaktadır. Laboratuvar test listeleri, Alman Laboratuvar Doktorları Birliği ile, genel ve özel sağlık sigorta temsilcileri ile yıllık düzenli periyotlarla yapılan toplantılarda belirlenmektedir. Fiyatlar da bu toplantılarda tayin edilmektedir. Ondan sonra, belirlenen test listeleri ve fiyatları laboratuvarlara gönderilmekte ve uygulama bu şekilde sürdürülmektedir. Kişi başına düşen sağlık harcamasının 1999 yılındaki 2500 dolarlık tutardan, 2003 yılında 3000 dolara kadar çıkması üzerine, Almanya da ciddi biçimde maliyet sınırlama çalışmaları yapılmaktadır. Bu amaçla yılında hastaneler için DRG (Diagnosis Related Group) sistemine geçilmiş, aile hekimleri için sabit bütçeleme (her üç aylık dönem için belli bir bütçe), reçete edilebilecek ilaçlara sınırlama getirme ve hekimlerin her ilacı yazma serbestliğinin kaldırılması başlatılmıştır. Ayrıca ileri teknoloji kullanımına sınırlama, diş sağlığı hizmetlerinde kısıtlama ve kullanıcı katkı paylarının artırılması uygulanmaya başlamıştır. Her reçete başına 4-5 Euro, diş sağlığı hizmetlerinde %35-50, fizik tedavi işlemlerinde %15, ambulans nakillerinde nakil başına 13 Euro gibi katkı payı uygulamalarına geçilmiştir. Sağlık Politikaları Sağlık Hizmetine Ayrılan Kaynak Sağlık Hizmetinden Memnuniyet (Algılanan Sağlık) Doğumda Yaşam Beklentisi Yenidoğan Mortalitesi ALMANYA Sağlık / Almanya Grafik.1. Almanya Sağlık sistemi kaliteli, kapsayıcı ve maliyet etkin çözümler üretebiliyor mu? SGI (Sustainable Governance Indicators) (1 en kötü 10 en iyi puan) H. Ömer TONTUŞ

11 Sağlık Turizmi Sektöründe Almanya : Alman Devlet Kurumları, mevcut toplam 2000 den fazla sağlık tesislerden faydalanmak için sağlık turizmini aktif bir şekilde teşvik etmektedir ve hastanelerin deniz aşırı ülkelerden gelen ziyaretçileri destekleyen programlar oluşturması özendirilmektedir yılında dünya çapında 178 ülkeden gelen yaklaşık kişi Almanya yı tıbbi tedavi için ziyaret etmiştir ve bu sayı her yıl en az %10 artmakta olduğu izlenimini vermektedir. Resmi verilere göre, Alman hastaneleri son birkaç yıldır dünyanın her yerinden en az yabancı hasta ağırlamaktadır. Sağlık turizmine yönelik artan talep karşısında gittikçe artan sayıda Alman hastanesi yabancı hastalarla ilgilenmek üzere bu işe adanmış birer bölüm oluşturmaktadır. Ayrıca uzmanlaşmış sağlık tesisi yada uzmanlaşmış kinikleri ile marka oluşturmaktadırlar. Uzman tesisler arasında; Dresden deki Carl Gustav Carus Üniversitesi nin diyabet merkezi, Münih teki Alman Kalp Merkezi, Nuremberg deki Nöroşirurji Kliniği, meme kanserinde uzmanlaşan Münih teki Teknik Üniversite ve akciğer ve sindirim sistemi kanserlerinde uzmanlaşan Duesseldorf taki Üniversite Kliniği ciddi sayıda hasta alan merkezler olarak göze çarpmaktadır. Alman Hükümeti ayrıca Almanya ya yönelen sağlık turizminin termal boyutlarını da teşvik etmekte, bazıları bu ülkeye münhasır olan çamur banyosu, mineral tedaviler ve radon gazı tedavileri gibi doğal tedaviler sunan kaplıcaları ve sağlığa yönelik tatil yerlerini desteklemektedir Türkiye Açısından Faktörler : Almanya diaspora sağlık turizmi açısından dünyadaki en güçlü örneklerdendir ve Türkiye nin bunu iyi değerlendirmesi gerekir. Almanya da yaşayan Türk nüfus ülkemizdeki bir çok il nüfusundan daha fazladır. Ana hedef kitlenin bu grup olması gereklidir. Halen Almanya da yaşayan Türk kökenli nüfusun en önemli sağlık turizmi grubunu oluşturduğu ülkemiz açısından baktığımızda bu gruba verilebilecek sağlık hizmetinin ancak %25 ini verebildiğimiz bilinciyle davranıp yaşanan güven sorununu aşmak gerekir. Almanya için diğer önemli grup yaşlı ve engelli sağlık bakım ihtiyacı olan bireylerdir. Alman SATURK Yayınıdır. Tüm telif hakları saklıdır.

12 yaşlı bakım evlerinde yaşayan bir çok kişi vardır ve bu kişilerin adeta yıllık izinmiş gibi kendi ülkeleri dışında bir aya kadar benzer bakım koşulları sağlanarak kalmaları sağlanmaya çalışılmaktadır. İlgili kurum ve kuruluşlar ile bu konuda bağlantı kurmak doğru olacaktır. Mütekabiliyet kapsamında yapılan ödemeler için bir çözüm bulunması gerekmektedir. Tanıtım malzemesi hazırlığında bulunuluyorsa, Alman işadamlarının parlak reklamlardan, gösterilerden ve hatırlanabilir sloganlardan olumsuz etkilendiklerini unutmamak gerekir. Alman pazarı için hazırlanacak olan broşürlerde ciddi bir renk tonunun olmasına özen gösterilmelidir. Ayrıca uzun detayları içermesinde de fayda vardır yılında ülkemize Almanya dan toplamda uluslararası hasta sağlık hizmeti almak için gelmiştir. Gelen bu hastaların ı sağlık turizmi kapsamında ülkemizdeki hastanelerde tedavi olurlarken, ü ise turistin sağlığı kapsamında ülkemizde sağlık hizmeti almışlardır. Almanya dan gelen uluslararası hastalar sağlık hizmetlerini en fazla Dahiliye branşında almışlardır. Bu branşın ardından en fazla sağlık hizmetinin alındığı branşlar ise Göz Hastalıkları ve Ortopedi ve Travmatoloji branşlarıdır. Almanya dan gelen uluslararası hastaların ülkemizde en fazla tercih ettikleri il ise yüksek oranla Antalya olmuştur. Antalya nın ardından ise 2 büyük il olan İstanbul ve İzmir gelmektedir. Alman uluslararası hastaların en fazla tercih ettikleri aylar ise 2014 yılında Ağustos, Eylül ve Haziran ayları olmuştur yılında ülkemize Almanya dan gelerek sağlık hizmeti alan uluslararası hastaların dağılımlarına ilişkin grafikler aşağıdaki gibidir: Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Diş Tedavi Nefroloji Genel Cerrahi Kardiyoloji Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Ortopedi ve Travmatoloji Göz Hastalıkları Dahiliye Grafik 1: 2014 Yılında Alman Uluslararası Hastaların En Fazla Sağlık Hizmet Aldıkları İlk 10 Branş ANTALYA İSTANBUL İZMİR KÜTAHYA SAMSUN Grafik 2: 2014 Yılında Alman Uluslararası Hastaların En Fazla Sağlık Hizmeti Aldıkları İlk 5 Şehir H. Ömer TONTUŞ