Antikoagu lasyon: Heparin ve Sitrat Protokolleri

Transkript

1 Antikoagu lasyon: Heparin ve Sitrat Protokolleri Doç. Dr. C. Bülent GÜL Bursa Yüksek İhtisas EAH Nefroloji Kliniği

2 Anti-koagu lasyona neden ihtiyaç duyuyoruz? Ekstrakorporal setin içinde kan pıhtılaşırsa: Kan kaybı ile sonuçlanır. Membran ömrü azalır. Set değişimi nedeniyle olan zaman kaybı total RRT dozunda azalma Maliyet artışı Personele iş yükü

3 İlaç dışı yaklaşım Antikoagülan yöntemler

4 İlaç Dışı Yaklaşımlar Yapacağımız en önemli hata anti-koagülasyonun sadece ilaçlarla ilişkili olduğu inancıdır.

5 Damar Yolu Fg kateter kullanılmalı Juguler kateter ise sağ atriuma yakın yerleşimli olmalı. Femoral yol tercih edilebilir. Side by side kateterler tercih edilmeli. Kateterin yeterli kan akımı sağlayıp sağlamadığı test edilmeli** * *Continuous renal replacement therapy. Edited by John A. Kellum, Rinaldo Bellomo, Claudio Ronco. ** Cardiovasc Intervent Radiol Jul-Aug;29(4):576-9.

6 Continuous renal replacement therapy. Edited by John A. Kellum, Rinaldo Bellomo, Claudio Ronco.

7 Set ve Hava Tuzağı Set priming yapılırken içindeki tüm hava kabarçıkları izotonik -heparin- ile çıkarılmalı. Bu aşamada HCO 3 içeren replasman sıvısı, yada diyalizat kullanılması hava kabarcığı oluşumunu artırır. Hava tuzağı kan seviyesi yukarıda tutulmaya çalışılmalı.

8 Filtrasyon Fraksiyonu (FF) Hemofiltre Kan akımı

9 Filtrasyon Fraksiyonu (FF) Filtre (membran) içinde oluşan hemokonsantrasyonu ölçmek için kullanılır. Konvektif yöntemle plazmadan yapılan UF filtre içinde kanda hemokosantrasyon meydana getirir. FF arttıkça hemokonsantrasyon artar Pıhtılaşma Filtre içimdeki fiberlerin pıhtılaşmasını önlemek için FF<%20 Pre-dilüsyon hemokonsantrasyona katkıda bulunmaz Hemodiyalizde sadece NET sıvı kaybı hemokonsantrasyona neden olur

10 Hct= %30 Hct= %60 Kan akımı 100mL/saat Kan akımı 70mL/saat FF=Q Total UF / Q plazma Q total UF =Q Rep + Uzaklaştırılan sıvı (UF) UF/EF 30mL/saat Q plazma =Q kan X(1-Hct) + Q sitrat + Q rep

11 Yöntem seçimi: Mümkünse pre-dilüsyonel akım uygulanmalı. Membran seçimi: Yeterince geniş yüzeyli membran kullanılmalı, eğer bir membran türünde sürekli pıhtı oluyorsa başka bir membran mutlaka denenmeli. Personel eğitimi: En önemli ilaç dışı yöntem denilebilir. Access yetmezliği, anti-koagülanların kullanımı, Alarmlara hakim olması ve hemen tepki

12 Hastaya ait Faktörler Anaesth Intensive Care 2014; 42: 59-64

13 Antikoagu lan yöntemler

14 Antikoagülasyon için hangi yöntemleri kullanıyoruz Antikoagülasyon kullanmama Unfraksiyone heparin Rejyonel Sitrat Antikoagülasyonu Rejyonel heparin DMA Heparin Argatroban Prostaglandinler - PGI 2, PGE 1 Danaparoid,fondaparinux

15 Du şu k moleku l ağırlıklı heparin (DMAH) CCRT de tercih edilmezler. Filtre ömrü ve kanama açısından heparinle farkı gösterilememiştir. Uzun yarı ömür nedeniyle geç kanamalar olabilir. Protamin ile etkisi tam olarak antagonize olmaz. Antifaktör-Xa düzeyi ile monitörize edilirler. HIT daha az görülür. Crit Care Med. 1999;27(10):2224

16 DMAH protokol Hedef Anti-Xa: 0,25-0,36 U/mL

17

18 DMAH: Enoxaparin (Cleaxane R ) Pre-filter Bolus 0,15 mg/kg (1ml=100mg enoxaparin = Ü anti-xa İdame: 0,05mg/kg/saat Hastaya 40 mg (0,4 ml), 12 saatte bir ( 0,5-0,7 mg/kg/saat) Anti-Xa hedefte olmalı Minör kanama olursa doz %50 azaltılır. Pıhtılaşma ya da venöz hatta >100mmHg dan büyük basınç artışında doz %50 artırılır. Doz azaltılmasından 12 saat sonra minör kanama devam ediyorsa kesilir. Renal Failure, 32, , 2010 Intensive Care Med (2007) 33:

19 DMAH

20 HEPARİN Etkisi Antitrombin bağımlıdır, Antitrombin etkisini X kat artırarak, F-IIa (trombin) ve Fxa inhibisyonu yapar. Antitrombin Faktör Xa Pentasakkarit

21 İdeal bir anti-koagu lan nasıl olmalıdır? İDEAL Ucuz olmalı Yarı ömrü kısa olmalı Kolay monitörize edilmelidir. Etkisi geri döndürülebilir olmalıdır. HEPARİN En ucuzu Kısadır. 90 dk, KBY: 3 saate uzayabilir aptt, ucuz ve her yerde var. Protamin. 1mg 100 Ü.

22 Heparin in ideal olmayan yanları-dezavantajları Etkinliği kişiden kişiye ve hatta aynı kişide farklı klinik durumlarda farklılık gösterebilir. Çünkü bazı plazma proteinlerine bağlanır (glikoproteinler, fibronektin, lipoproteinler, vitronektin, fibrinojen ). AT bağımlıdır, sepsis gibi durumlarda AT azaldığından etkisine direnç gelişebilir Bu nedenle standart protokol vermek zordur. Standart bir şekilde başlanır, idame aptt veya ACT düzeyine göre yapılır. Heparin ilişkili trombositopeni ye daha sık sebep olur.

23 Heparin protokolu BAŞLANGIÇ (Bolus) IU ü/kg İDAME (İnfüzyon) 5-10 IU/kg/saat HEDEF aptt (venöz hat) sn x 1,5-2 kat

24 Heparin takip aptt izlemi ilk bir saat her dakikada bir kontrol edilmelidir. Kararlı heparin infüzyon hızına ulaşıldığında aptt 4-6 saatte bir yapılabilir. Her set değişikliğinden veya kan transfüzyonundan 20 dakika sonra aptt kontrolü yapılmalıdır. Hastaya melena ve varsa dren takibi. Damar girişlerinden sızıntı, endotrakeal tüp, ağız içi, burun kanaması takibi. Hb ve Hct takibi gözden kaçmamalı.

25 DİKKAT: aptt (saniye) Pre-filtre heparin bolus İnfüzyon doz değişimi. >178-1 saat DUR. 500ü (2cc) azalt ü (2cc) azalt. Her hastada heparin farmakodinamiği - 250ü farklıdır (1cc) azalt ü (0.4cc)azalt Doz mutlaka hastaya göre kişiselleştirilmelidir ü (0.2cc) azalt Dokunma ü 200ü (0.2cc) artır < ü 400ü (0.4cc)artır 47.5 cc SF + 2.5cc Heparin = 38cc SF + 2 cc Heparin = 1 cc= 250Ü

26 Rejyonel Sitrat Antikoagu lasyonu

27

28 Ca solüsyonu Ca içermeyen diyalizat Sitrat

29 Sitrat metabolizması Biyolojik Krebs (sitrik asit) siklüsünün ara elemanı Organik bir tampon KC, Kas hücre mitokondrilerinde hızla metabolize olur. T 1/2 =5 Extrakorporal klirens Üreye benzer Elenme katsayısı= Filtredeki sitrat konsantrasyonu ve filtrasyon fraksiyonuna bağlı.

30 Tipik bir sitrat protokolu nde amaç Post-filter ica = mmol/l Hasta ica = mmol/l (0,9 a kadar güvenli)

31 CVVHF CVVHDF

32 Sitrat Sitrat solüsyonu ya da sitratlı replasman sıvısı katetere yakın bir yerden verilir Sitrat miktarı fix protokollerde 3-4 mmol/l olacak şekilde başlanır dakika sonra post-filtre alınan kandan kan gazı yollanır. ica <0,50 olması istenir.

33 %4 Tri-Na citrate ACD-A Prism0citrate Sitrat mmol/l Na mmol/l Sitrik aist mmol/l

34 Kalsiyum Hastaya 2-3 mmol/saat gidecek şekilde hazırlanan Ca glukonat solüsyonu verilir. 30 dakika sonra kan gazı yollanır. ica düzeyi mmol/l olması istenir. Hastanın hipokalsemisi varsa, RCA başlamadan önce hipokalsemi düzeltilmelidir.

35 MutiFiltrate 500cc %5 Dextroz alınır 220 cc boşaltılır. 22 amp=220cc %10 Ca Glukonat eklenir. 100mmol/L solüsyon hazırlanmış olur. Makinenin Ca pompasına takılır. Prismaflex 50 cc enjektöre %10 Ca glukonat amp. çekilir. 1 amp=10 ml=2.325mmol 0.23 mmol/ml solüyon hazırlanmış olur. Ayrı bir enjektör pompası ile santral ven ya da venöz hattan 10-20mL/s hızla verilir.

36 TAKİP Parametre Başlangıçta İdamede Postfiltre ica Stabil* olana kadar saatlik 6 saate bir Hasta ica Stabil* olana kadar saatlik 6 saate bir Total Ca/iCa oranı 6 saat sonra Günlük Mg/P Günlük Günlük Hemotokrit/CBC Günlük Günlük *Müteakip iki ölçüm değerinin örtüşmesi.

37 Sistem Sitrat Diyalizat Replasman Kalsiyum %4 TriNa-Citrate Ci-Ca K 2-4 /plus MultiBic K mmol/l Sitrat= 136 mmol/l Na = 420 mmol/l HCO 3 = 20 mmol/l Na = 132 mmol/l

38

39 Postfiltre ica (mmol/l) Sitrat İnfüzyon hızı Hasta ica (mmol/l) Kalsiyum infüzyon hızı > mmol/l artır > mmol /L azalt mmol/l artır mmol/l azalt Hedef aralık Hedef aralık mmol/l azalt mmol/l artır < mmol/l azalt < mmol/l artır Morgera S, multifiltrate Ci-Ca ile rejyonel antikoagülasyon.temel Prensipler ve Klinik Uygulama

40 Sistem Sitrat Diyalizat Replasman Kalsiyum Prismocitrate 10/2 Prism0cal Dialisan CVVHD 50 cc saf Ca Glu. Sitrat= 10 mmol/l Na = 136 mmol/l HCO 3 = 32 mmol/l Na = 140 mmol/l

41

42 Postfiltre ica >0.50 Postfiltre ica Postfiltre ica <0.25 Hasta ica <1.0 Sitrat dozunu 0.5mmol/L artır ve Kalsiyum kompansasyonunu %10 artır Kalsiyum kompansasyonunu %10 artır Sitrat dozunu 0.5mmol/L artır Hasta ica Sitrat dozunu 0.5mmol/L artır HEDEF Sitrat dozunu 0.5mmol/L artır Hasta ica >1.3 Kalsiyum kompansasyonunu %10 azalt Kalsiyum kompansasyonunu %10 azalt Sitrat dozunu 0.5mmol/L artır ve Kalsiyum kompansasyonunu %10 azalt HER DEĞİŞİKLİKTEN 1 SAAT SONRA KONTROL KAN GAZI BCU Citrate Guideline v6 Nov 2015

43 Sitrat antikoagu lasyonunun metabolik komplikasyonları Metabolik alkaloz Metabolik asidoz Hiperkalsemi Hipokalsemi Hipomagnezemi Hipernatremi

44 Sitrat Metabolizması Na-Sitrat Kalsiyum Hipernatremi Metabolizm Kalsiyum Sitrat Hipokalsemi Difüzyon/konveksiyon Sitrat birikir Metabolik asidoz Total Ca ica Kalsiyum Bikarbonat Metabolik Alkaloz 44

45 Metabolik alkaloz Metabolik asidoz Sorun Çözüm Sorun Çözüm Bikarbonatı fazla solüsyon Sıvıların bikarbonat içeriğini azalt Yetersiz tampon verilmesi Sitrat akışını artır Bikarbonat Replasmanı artır Fazla sitrat Diyalizat akımını artır Yetersiz klirens Replasman/ diyalizat akımını artır Kan akımını/sitrat akımını azalt Sitrat birikmesi Sitrat dozunu azalt/sonlandır

46 Hiperkalsemi Hipokalsemi Sorun Çözüm Sorun Çözüm Fazla Ca infüzyonu İnfüzyonu azalt Sitrat-Ca komleksi ile kayıp fazla Ca infüzyonunu artır Sitrat birikmesi Sitrat dozunu azalt/sonlandır

47 Sitrat Birikmesi/toksikasyonu Sitratın metabolize olmayıp birikmesidir (Ca-sitrat kompleksi) Takibi total Ca / ica ++ oranı ile yapılır. Kalsiyum oranı= Total Ca x 0.25 ica < 2.5

48 Sitrat Toksikasyonu Sitrat metabolizmasında sorun olduğunu gösterir. Karaciğer yetmezliği Kas doku harabiyeti Ağır sepsis ve laktik asidozda dolaşım yetmezliği (KC-Kas perfüzyon azlığı) Mitokondriyal hastalık Sistem yanlış kurulmuştur. Sitrat post-filtre takılmış. Anyon açığı artar, metabolik asidoz kötüleşir.

49 Kime yapalım: Endikasyonlar Kanama riski yüksek durumlar Yakın zamanda cerrahi ve/veya travma Aktif veya yakın zamanda mukozal kanama İntrakranyal lezyonlar Üremik perikardit Malign hipertansiyon Ciddi koagülopati HIT??? Guidelines for regional anticoagulation with citrate in continuous hemofiltration, H.M. Oudemansvan Straaten, in cooperation with the Nephrology and Intensive Care Committee of the NVIC

50 Kime yapmayalım: Kontraendikasyonlar Ağır karaciğer yetmezliği Ciddi kas hasarı, rabdomiyoliz Mitokondriyal hastalığı olanlar Laktik asidozlu ağır septik hastalarda dikkatli. Guidelines for regional anticoagulation with citrate in continuous hemofiltration, H.M. Oudemansvan Straaten, in cooperation with the Nephrology and Intensive Care Committee of the NVIC

51 Sitrat kullanımını kısıtlayan nedenler? Eğitimli personel Her alette sitrat ve ca pompası yok Setlerin bulunması zor olabilir Zaten karışık olan CVVHD devresini daha da karışık yapabilir En önemlisi eğer metabolik komplikasyonların takibini iyi yapamayacaksanız Asla rejyonel sitrat antikoagülasyonu başlamayın.

52 Kılavuz ne diyor? : Kanama riski düşük olan yada koagülasyon sistemi bozukluğu olmayan hali hazırda anti-koagülan başlanmamış hastalarda : CRRT antikoagülasyonunda, eğer sitrat kullanımına karşı bir kontraendikasyon yoksa, heparinden daha ziyade sitrat öneririz. (2B) : Sitrata karşı kontraendikasyon varsa, diğer antikoagülanlardan daha ziyade, standart heparin ya da DMAH öneririz. (2C)

53 Kılavuz ne diyor? : Kanama riski yüksek olan ve hali hazırda anti-koagülan başlanmamış hastalarda : Sitrat kullanımına karşı bir kontraendikasyon yoksa, koagülasyonsuz CRRT den daha ziyade sitrat öneririz. (2C) 5.3.3:1: Yüksek kanama riski olan hastaları heparinize etmekten kaçınılmasını öneririz. (2C)

54 Kılavuz ne diyor? : HIT olan hastalarda, tüm heparinler kesilmelidir. Bu hastalarda diğer ajanlarla ya da antikoagülasyonsuz CRRT yerine direkt trombin inhibitörleri (argatroban gibi) ya da Faktör Xa inhibitörleri (fondaparinux, danapronoid gibi) kullanılmasını tavsiye ederiz. (1A) : Ağır KC yetmezliği olmayan HIT hastalarında, diğer trombin ya da faktör Xa inhibitörlerinden ziyade Argatroban kullanılmasını öneririz. (2C)

55 VAKA 60 yaşında E hasta HT, DM, KKY öyküsü var, 2 hafta önce larenx ca nedeniyle, cisplatin bazlı KT almış. Hasta acil servise nefes darlığı ile başvurmuş. Ateşi 38.8, takipneik, sağ bazalde ralleri, her iki bacakta +++/+++ ödemi mevcut. KB:90/50. İdrar çıkışı saatlik 10cc Tetkiklerinde WBC: 1000, Hct:30, Plt: INR:1.1, aptt: 30 sn. Cr:8, BUN:110, K:6. PA grafide, KTO artmış, venlerde belirginleşme, bilateral plevral efüzyon, sağ orta zonda infiltrasyon var.

56 VAKA Hasta YBÜ, pnömosepsis, febril nötropeni ve ARY ile yatırılıyor. Hastaya CVVHDF başlanıyor. Trombositopeni olduğu için rejyonel sitrat antikoagülayonu başlanıyor.

57 VAKA CVVHDF parametreleri. Kilo:70, Hct:%30 Kan akım hızı: 100 ml/dk=6000ml/s Diyalizat (kalsiyumsuz) hızı: 1000mL/s Postdilüsyon replasman:1500ml/s UF=50mL/s %4 Tri-Na-Sitrat: 180 cc =4mmol Sitrat Ca glukonat infüzyonu: 40cc/s= 1.7mmol/L Klirens=35 ml/kg/h 5 dk sonra post filtre ica=0.4mmol/l

58 VAKA Takipte 1. saat de hem hastadan hem filtre sonundan aldığımız kan gazında Hasta ica=1.1mol/l Postfiltre ica= 0.35 mmol/l Tedaviye aynı şekilde devam ediyoruz. 6 saat (te bir) sonra, kan gazı ve serum biyokimya istiyoruz. Kalsiyum oranı Anyon gap ve ph Elektrolitler P ve Mg günde bir kez

59 VAKA 24 saat sonra hemşire setin pıhtılaştığını söylüyor. Kateter iyi çalışıyor (20 cc enjektörü 2 sn doldurmuş=600ml/dk akım) Hava tuzağı düzeyini işlem boyunca kontrol etmiş uygun pozisyonda ica seviyelerini, ordera uygun şekilde tutmuş, dosyada kayıtlı Peki filtrasyon fraksiyonu hiç hesap ettik mi? Ya da makinenin ekranında dikkatimizi çekti mi?

60 VAKA FF=Q Total UF / Q plazma Q total UF =Q Rep + Uzaklaştırılan sıvı (UF) = =1550 Güncel reçete Kilo:70, Hct:%30 Kan akım hızı: 100 ml/dk=6000ml/s Diyalizat (kalsiyumsuz) hızı: 1000mL/s Postdilüsyon replasman:1500ml/s UF=50mL/s %4 Tri-Na-Sitrat:180 cc =4mmol Sitrat Ca infüzyonu: 40cc/s= 1.7mmol/L Q plazma =Q kan X(1-Hct) +Q sitrat + Q rep =6000x(1-0.30)+180=4380 FF=1550/4380=%35 (Yüksek)

61 VAKA Hastanın kan akımı 150 ml/s yapıldı. Replasman sıvısı %30 predilüsyon yapıldı (500 ml) Yeni FF Q total UF =1550 (replasman +UF) Q plazma = Q kan X (1-Hct) + Q sitrat + Q rep = 9000 x = 7062 Yeni FF= 1550/7062= %21

62

63 Argatroban BAŞLANGIÇ (Bolus) İDAME (İnfüzyon) HEDEF aptt (venöz hat) 100 mcg/kg/dk 1 mcg/kg/dk kat Hedeften yüksek ise Hedeften yüksek ise HEDEF aptt 0.25 mcg/kg/dk 0.25 mcg/kg/dk Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 1