Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 34, Sayı: 3-4, Sayfa: 29-36, 2010

Transkript

1 ARAŞTIRMA (Research) Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 34, Sayı: 3-4, Sayfa: 29-36, 2010 Atrofik Alveoler Kretlerin Agumentasyonunda İntraoral Otojen Onley Kemik Grefti Uygulamalarının Komplikasyon ve İmplant Sağ Kalım Oranlarının Değerlendirilmesi Evaluation of Complication and Implant Survival Rates of the Intraoral Autogenous Onlay Bone Grafting in Atrophic Alveolar Crest Augmentation *Dt. Yusuf TAMER, *Yrd. Doç. Dr. Firdevs VEZİROĞLU ȘENEL, *Dr. Burak BAYRAM, *Prof. Dr. Sina UÇKAN * Bașkent Üniversitesi Diș Hekimliği Fakültesi Ağız Diș Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı ÖZET Amaç: Sunulan bu çalışmada alveolar kret agumentasyonu gereken hastalara ramus, simfiz veya tüber bölgelerinden alınan onley kemik greftleri uygulanmış, oluşan minör ve majör komplikasyonlara ek olarak ilgili bölgeye yerleştirilen implantların sağ kalım oranları değerlendirilmiştir. Bireyler ve Yöntem: Horizontal ve/veya vertikal kemik defekti olan 24 hastaya 28 intraoral otojen greftle agumentasyon yapılmıştır. Cerrahi sırasında veya sonrasında oluşan majör, minör komplikasyonlar ve implant sağ kalım oranları değerlendirilmiştir. Bulgular: 14 greft uygulamasında herhangi bir komplikasyon gözlenmemiştir. Geriye kalan diğer 14 greftte ise minör komplikasyon oranı (n= 12) % 43.8 iken majör komplikasyon oranı ise (n= 2) % 7.1 dir. Ortalama 35.3 aylık takip periyodu (14 ay 54 ay) sonunda yapılan değerlendirmede 42 implanttan 3 ünün başarısız olduğu görülmüş ve implant sağ kalım oranı % 92.9 olduğu saptanmıştır. Sonuçlar: Atrofik çenelerin agumentasyonunda intraoral kemik greftleri ideal bir tedavi alternatifidir. Özellikle horizontal kemik yetersizliği görülen vakalarda minör komplikasyon oranlarıyla uygulanabilen başarılı bir yöntemdir. ABSTRACT Aim: In this study onlay bone grafts harvested from ramus, symphysis and tuber maxilla have been applied to the patients, in whom alveolar crest augmentation is required for implant insertion. Intraoperative, postoperative minor and major complications and implant survival rates have been evaluated. Subjects and Methods: 24 patient with horizontal and /or vertical alveolar bone deficiencies were augmented by 28 autogenous onlay bone graft that were obtained from various sites. Intraoperative, postoperative complications and implant survival rates were evaluated. Results: No complication was observed in the application of 14 grafts. Minor complication rates were 43.8 % (n= 12) as major complication rates were 7.1 % (n= 2). Failure was observed in 3 of 42 inserted implants at the end of the average 35.3 (14-54) months follow up period and survival rates of implants were 92.9 %. Conclusıon: Intraoral autogenous bone grafting is an ideal choice of treatment in patients with inadequate alveolar crests. Especially in horizontal deficiencies successful bone augmentation could be performed by this technique with minimal complication rates. ANAHTAR KELİMELER Agumentasyon, greft, komplikasyon KEYWORDS Augmentation, graft, complication

2 30 GİRİȘ Dişsizlik, ciddi seyreden periodontitis, travma, malformasyon ya da neoplazmlar alveolar krette atrofiye neden olarak implant ile rehabilitasyonu komplike hale getirebilir 1. İmplant uygulamalarında, implant çevresinin tamamının yeterli genişlik ve yükseklikteki alveolar kemikle çevrili olması gerekir. İdeal alveolar kret yüksekliği ve genişliği elde etmek için çeşitli cerrahi teknikler uygulanmaktadır. Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu, ridge split (kret ayırma), alloplastik materyal ile agumentasyon, alveoler distraksiyon osteogenezi (ADO), intraoral veya ekstraoral otojen kemik greftleri (OKG) ve vaskülarize kemik greftleri kullanılan en yaygın tekniklerdir 2. Kemik grefti uygulamalarında son yıllarda kemik yerini alabilecek birçok materyal tanımlansa da; otojen kemik greftleri osteoindüktif, osteokondüktif olması ve immünojenik problemlerin olmaması nedeniyle altın standart olarak kabul edilmektedirler. Otojen kemik grefti uygulamalarında farklı ekstaoral ve intraoral otojen greft sahaları mevcuttur. Kemik greftinin alınacağı yerin (bölgenin) seçiminde; alıcı bölgenin lokalizasyonu, ihtiyaç olunan kemiğin kalite-kantititesi ve oluşabilecek cerrahi komplikasyonlar değerlendirilmesi gereken faktörlerdir 1,3. İntraoral otojen kemik grefti uygulamalarında oluşabilecek komplikasyonlar minör ve majör olarak sınıfl andırılabilir. Majör komplikasyonlar ek cerrahi gerektiren ve müdahale edilmez ise başarısızlık ile sonuçlanan (prognozu ve tedavi planlamasını değiştiren); minör komplikasyonlar ise basit ek müdahalelerle düzelen, ek cerrahi gerektirmeyen ve prognozu etkilemeyen komplikasyonlar olarak tanımlanabilir 4. Bugüne kadar yapılan çalışmalar değerlendirildiğinde intraoral bölgelerden alınan OKG uygulaması ile ilgili bir çok çalışma 5,6 vaka raporları 7,8 olmasına rağmen, uygulama sırası ve sonrasında oluşan komplikasyonların değerlendirildiği az sayıda çalışma mevcuttur. Sunulan bu çalışmada lokalize alveolar defektlerde intraoral otojen onley kemik grefti (OKG) uygulaması yapılmış, oluşan major ve minor komplikasyon oranları ve implant sağ kalım oranları değerlendirilmiştir. BİREYLER VE METOD Horizontal, vertikal ya da ikisinin kombinasyonu olan alveolar defektli 24 hastaya 28 otojen kemik grefti uygulanmıştır. Uygulamaların 22 tanesi horizontal ve vertikal, 6 tanesi yalnızca horizontal greftlemedir. Hastaların cerrahiyi gerçekleştirmeye kontrendike olacak bir sağlık problemi yoktur (ASA I, ASA II). Tüm cerrahi prosedürler lokal anestezi altında yapılmıştır. Kontrol radyografileri implant yerleştirilmeden önce ve sonra yapıldı. Çapları 3,5 4,0 mm, boyları mm uzunlukta olan implantlar kullanılmıştır. Greftleme bölgesine uygulanan 42 implantın 30 âdeti iki aşamalı 12 âdeti tek aşamalıdır. İmplantlar OKG uygulamasından 6 ay sonra yerleştirilmiştir. Daimi restorasyonlar ise implant yerleştirmeyi takiben en az 3 ay beklendikten sonra yapılmıştır. Cerrahi sırasında ve sonrasında oluşan bütün majör ve minör komplikasyonlar Tablo I de belirlenen kriterlere göre değerlendirilmiştir. Cerrahi Prosedür Ramus cerrahisi Nervus alveolaris inferior blok ve bukkal infiltratif anestezi (Ultracain DS forte, Articain, Aventis, Turkey) uygulamasını takiben alıcı saha hazırlığı yapıldı ve kemik defekti için gerekli olacak blok kemik şekli ve boyutu değerlendirildi (Resim 1). Mandibuler 3. molar diş bölgesinde eksternal oblik sırt boyunca insizyon yapıldı ve mukoperiosteal fl ep kaldırıldı. Anterior vertikal kemik kesisi, alınacak blok kemik greftinin büyüklüğüne göre mandibuler korpusta, posterior vertikal kemik kesisi ise ramusun dışa bakan lateral yüzünde yapıldı (Resim 2 3). Alt sınırda istenilmeyen fraktür oluşumunu önlemek için lateral kortikal kemik kesisi yapıldı. N.Alveolaris inferiora dikkat edilerek alınan blok greftinin endosteal yüzü alıcı sahadaki kemiğin kortikal yüzüne bakacak şekilde adapte edildi. Blok greftin immobilizasyonunu sağlamak için mikro vidalarla fiske

3 31 TABLO I Çalışma sonucu elde edilen greft komplikasyonların yüzdesi Minör komplikasyon Hasta sayısı % Majör komplikasyon Hasta sayısı % Greftte minör açılma Greftte majör açılma Ilımlı enfeksiyon Greft kaybına yol açan enfeksiyon 0 0 Geçici parestezi Daimi parestezi 0 0 Total edildi (Resim 4). Blok greftteki ve alıcı sahadaki keskin köşeler fl ep perforasyonunu önlemek için düzeltildi. Yara marjinlerinin gerilimsizce kapatılması için bukkal fl ebin periostu serbestleştirici insizyonlar yapıldı ve 3 0 ipekle (Dogusan, Türkiye) suture edildi 4. İyileşme tamamlandıktan sonra implantlar yerleştirildi (Resim 5). Simfiz cerrahisi Bilateral mental blok ve infiltratif anestezi uygulamasını takiben mental foramen bölgelerinden yukarı doğru ilerleyen, alt kanin dişler arasında vestibül sulkus boyunca uzanan insizyon yapıldı. Flep mukoperiosteal olarak kaldırıldı. Mental kas ve periost aşağıya doğru eleve edildi, simfiz ve parasimfizin anterior kısmı açığa çıkarıldı (Resim 6). Defektin büyüklüğü göz önünde bulundurularak ve lingual korteksin osteotomi sahası dışında kalmasına dikkat edilerek alt keser dişlerin 5 mm altından işaretlemeler yapıldı. Bukkal korteks eğimli osteotomlar kullanılarak kortikokansellöz kemik grefti elde edildi (Resim 7). Elde edilen kemik greftleri nemli steril gazlı bezler içinde muhafaza edildi. Donör saha primer olarak kapatıldı. Alıcı bölgedeki fl ep mukoperiosteal olarak kaldırıldıktan sonra (Resim 8) kortikokansellöz greft uygun olarak tirimlenip onlay olarak mikrovidalarla alıcı bölgeye fikse edildi (Resim 9). Flep gerilimsiz olarak 3 0 ipekle suture edildi 8. Tuber cerrahisi Lokal anestezi altında kret tepesinde insizyon yapıldıktan sonra eğimli yardımcı vertikal RESİM 1 Ramus grefti alınacak bölgenin model üstünde işaretlenmesi RESİM 2 Ramus greftinin model üstünde freze edilmesi

4 32 RESİM 3 Ramus grefti almak için yapılan uygun vertikal ve horizontal kemik kesileri RESİM 6 Simfi z bölgesinden greft alınacak bölgenin modelde gösterilmesi RESİM 4 Ramus greftinin vidalarla fi kse edilmesi RESİM 7 Ligual kortekse zarar vermeden uygun boyutlarda kortikokanselöz kemiğin simfi zden elde edilmesi RESİM 5 İyileşme tamamlanan greft bölgesine implant yerleşirilmiş RESİM 8 Elde edilen simfi z greftinin yerleştirileceği alıcı bölgenin hazırlanması

5 33 RESİM 9 Elde edilen simfi z greftinin alıcı alana vidalarla fi kse edilesi RESİM 10 Tüber bölgesinden alınacak greftin yeri ve yaklaşık büyüklüğü insizyon yapıldı ve mukoperiosteal olarak kaldırıldı. Kemik uygun genişlik ve boyutta ince rond frezle işaretlendikten sonra (Resim 10) osteotomlarla kemik grefti serbest hale getirildi. Elde edilen kemik nemli steril gazlı bez içinde muhafaza edildi ve alıcı bölgeye uygun halde tirimlenip mikrovidalarla fi kse edildi. Flep gerilimsiz olarak 3 0 ipekle suture edildi. Tüm hastalarda postoperatif olarak antibiyotik, analjezik, antiinfl amatuar ve gargara reçete edilerek önerilerde bulunuldu. BULGULAR Lokalize alveolar defekti olan 24 hasta mandibuler ramustan, simfizden ve tuberden alınan 28 onley otojen kemik grefti ile tedavi edildi. Greftlerin 23 ü ramus (% 82.1) 4 ü simfiz (% 14.2) 1 i tuber (% 3.6) bölgesinden alındı. Alınan greftlerin 4 ü anterior maksilla (% 14.3) 8 i posterior maksilla (% 28.6) 1 i anterior mandibula (% 3.6) 15 i posterior mandibula (% 53.5) bölgesine uygulanmıştır. 14 hastada komplikasyon gözlenmedi. OKG uygulamalarında oluşan komplikasyonların oranı % 50 dir. Bu komplikasyonlardan % 43.8 i minördür (n= 12). Majör komplikasyon oranı ise % 7,1 dir (n= 2) (Tablo I). Yerleştirilen implantların ortalama 35.3 aylık (14 ay 54 ay) takip süreleri sonunda sağ kalım oranları % 92.9 dur (n= 39). TARTIȘMA İmplantın başarısı sert ve yumuşak dokuların ideal hacim ve kalitede olmasına bağlıdır. Yetersiz kemik varlığında ileri cerrahi teknikler uygulanabilir 9,10. Lokalize alveoler defektlerin agumentasyonunda en sık kullanılan yöntemler otojen kemik grefti uygulaması (OKG) ve alveolar distiraksiyon osteogenezidir (ADO). ADO vertikal, OKG ise horizontal defektlerde tercih edilen tedavi seçeneklerdir 3. Alveolar defektlerin greft ile agumentasyonunda otojen kemik kullanımı altın standart olarak kabul edilmektedir. Geniş hacimdeki alveolar defektlerde iliak, tibia, fibula, scapula ve kalvarya gibi ekstaoral donör sahalar tercih edilirken; küçük hacimdeki lokalize alveolar defektlerde maksiller tüber mandibular simfi z ve ramustan gibi intraoral donör sahalar tercih edilir 11,12. İliak kret, tibia gibi ekstaoral kemik greftlemelerde postoperatif problemler oldukça fazladır. Postoperatif olarak enfeksiyon, hematom, ekimoz gibi genel komplikasyonların yanında iliak kretten yapılan greftleme sonrası uzun süre hastanede kalmak, yürümede zorluk görülebilir 13. Tibiadan alınan greft sonrası ise donör sahadaki kemik iyileşmesi tamamlanana kadar gelebilecek zayıf darbelere bile direnç gösteremeyip tibia kırıkları gözlenebilir 14. Genel anestezi ve hospitalizasyon gereksinimi, hastaya maliyetinin yüksek olması, endokondral kemik sahasından

6 34 alınan kemik greftlerinin membranöz kemik bölgesine göre rezorbsiyonunun fazla olması ekstraoral kemik greftlerinin dezavantajlarıdır 15. Dental implant uygulamalarında klinisyen kemik greftine ihtiyaç duyduğunda genellikle olası komplikasyonların daha az olduğu intraoral kaynaklardan simfiz, ramus ve tüberden greft kullanımına yönelmektedir 11. İntraoral kemik grefti uygulamalarında alıcı ve verici sahaların birbirine yakın, operasyon ve anestezi süresinin kısa olması, deri skarı kalmaması, hastaların ekstraoral bölgeyle karşılaştırınca minimum rahatsızlık hissetmesi ve daha az morbidite gibi avantajları 5 yanında donör saha morbitidesi, gerftin alındığı bölgede sinir hasarı sonucu oluşabilecek parastezi, dişlerde devitalizasyon, operasyon sonrası yüzde sişlik, ağrı yanında alınan kemik miktarının limitli olması gibi dezavantajları vardır 16. Kraniofasial bölgeden elde edilen kemik greftleri (örneğin mandibula, maksilla) kaburga, iliak kret, tibiadan elde edilen kemik greftlerine göre hacim ve canlılığını daha fazla korumaktadır 5. Kraniofasial bölgeden elde edilen kemiğin kaburga, iliak kret, tibiadan elde edilen kemik greftlerine göre rezorbsiyona daha dirençli, stabilitesinin daha fazla ve daha iyi bir iyileşme sağlanabilmesini erken revaskülarizasyon göstermesine, maksillofasial bölgedeki protokollegenlerin biokimyasal benzerliğine, BMP ve growth faktörün fazla olması nedeniyle indüktif kapasitenin fazla olmasına bağlanmaktadır 10,11, Greftleme sürecinin başarısı için yumuşak dokuların primer kapatılması, infeksiyon olmaması sağlanması gereken şartlardır. İntraoral kemik greftlemede en sık karşılaşılan komplikasyon iyileşme döneminde oluşan insizyon hattındaki açıklıktır 5. Sunulan bu çalışmada 24 hastanın 8 inde açıklık görülmüştür (% 28.5). Bu açıklıklardan ikisi greftin çıkarılmasına neden olmuştur. 6 tanesinde oluşan açılmalara uygulanan tedavi ile (bölgenin debridmanı sonrası primer kapatma) greftleme öncesi implant konamayacak kadar yetersiz kemik olan bölgeye implant yerleştirilecek kadar yeterli kemik kazanılması sağlamıştır. Schwartz-Arad ve ark. 5 yaptığı çalışmada komplikasyon gözlenmeyen hasta oranı % 71.9 iken bizim çalışmamızda bu oran % 50 dir. Total komplikasyon oranında gözlemlenen farkın nedeni komplikasyon parametrelerinin aynı olmamasından kaynaklanabilir. Greft kaybına yol açan majör açılma oranı bizim çalışmamızda % 7.1 oranındayken Schwartz-Arad ve ark. 5 çalışmasında bu oran % 7.8 dir. Geçici parastezi oranı bizim çalışmamızda % 10.7 iken Schwartz- Arad ve ark 5 yaptığı çalışmada % 3.1 dir. Literatürlerde simfizden alınan greftlerde oluşan geçici parastezi oranı % ramustan alınan greftlerde ise % 0-5 aralığındayken 22 bizim çalışmamızda ramustan alınan greftleme sonrası % 10.7 sinde (n= 3) geçici parastezi oluşmuştur. Oluşan üç parastezilerden bir tanesi yaklaşık dört ay sonra geçerken diğer iki parastezi bölgede oluşan ödemin azalmasıyla yaklaşık iki hafta sonra geçmiştir. Bu farkı çalışmamızdaki tüm vakalar lokal anestezi şartlarında opere edilirken, yurtdışında greftleme vakalarında lokal anestezi yanında genel anestezi şartlarınında tercih ediliyor olmasına bağlamaktayız. Lokal anestezi şartlarında, hasta için travmatik sayılabilecek intraoral greft operasyonu işlemi hasta koperasyonu nedeniyle uzayabilirken, sürenin uzamasıyla orantılı olarak postoperatif ödemde artmaktadır. Bu faktörün parastezi oranımızı yüksek çıkarttığını düşünmekteyiz. Schwartz- Arad ve ark. 5 yayınladığı benzer bir makalede implant sağ kalım oranı % 96.9 olarak rapor etmişlerdir. Bu oran beş yıllık takipte % 88 e düşmüştür. Bizim çalışmamızda yaklaşık 4 yıllık takipte sağ kalım oranı % 92.9 dur. Horizontal kemik agumentasyonunun sonuçları vertikal kemik agumentasyonuna göre daha güvenilir düzeydedir 23. Bizim çalışmamızda da horizontal agumentasyonda 2 adet (% 7.1) komplikasyon oluşmuşken horizontal ve vertikal greftlemede oluşan komplikasyon 12 (% 43.8) dir. Horizontal greftlemede oluşan komplikasyonların hiçbiri greft kaybına neden olmamıştır (minör komplikasyon).

7 35 SONUÇ Lokalize alveolar defektlerin intraoral onley otojen kemik uygulamaları ile rekonstrüksiyonu horizontal defektler için uygun bir alternatiftir. Başarısızlıkla sonuçlanabilecek komplikasyonların oluşma riski oldukça düşüktür. KAYNAKLAR 1. Bernstein S, Cooke J, Fotek P, Wang HL. Vertical Bone Augmentation: Where Are We Now? Implant Dent 2006; 15: Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M. Augmentation Procedures For The Rehabilitation of Deficient Edentulous Ridges With Oral Implants. Clin Oral Implant Res 2006; 17 (Suppl 2): Ersu B. İmplant Diş Hekimliğinde Kullanılan Ağız İçi Otojen Kemik Greftleri. Cum Üni Diş Hek Dergisi 2007; 10: Uckan S, Veziroğlu F, Dayangaç E. Alveolar Distraction Osteogenesis Versus Autogenous Onlay Bone Grafting For Alveolar Ridge Augumentation Technique, Complications and Implant survival rates. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 106: Schwartz-Arad D, Levin L, Sigal L. Surgical Success of Intraoral Autogenoous Block Onlay Bone Grafting for Alveolar Ridge Augmentation. Implant Dentistry 2005; 14: Hutton JE, Heart MR, Chai JY. Factors Related to Success and Failure Rates at 3 Year Follow Up in a Multicenter Study of Overdentures Supported by Brenemark Implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1995; 10: Luca Cordaro, David Sarzi Amade, Massimo Cordaro ; Clinical Results of Alveolar Ridge Augumentation With Mandibular Block Grafts in Partially Edentulous Patients Prior to Implant Placement. Clin Oral Impl Res 2002; 13: Sbordone L, Toti P, Clinical Califona L. Survey of Neurosensory Side-Effects of Mandibular Parasymphyseal Bone Harvesting. Int J Oral Maxillofac Surg 2009; 38: Misch CE, Dietsh F. Bone Grafting Materials in Implant Dentistry. Implant Dent 1993; 2: Marx RE. Clinical Application of Bone Biology to Mandibular and Maxillary Reconstrution. Clin Plast Surg 1994;21: Misch CM. Comparasion on Intraoral Donor Sites for Onlay Grafting Prior to Implant Placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12: Petrungro PS, Amar S. Localized Ridge Augumentation with Allogenic Block Grafts Prior to Implant Placement Case Reports and Histolojik Evaluations. Implant Dent 2005; 14: Rawashdeh AM, Telfah H. Secondary Alveolar Bone Grafting: The Dilemma of Donor Site Selection and Morbidity. Br J Oral Maxillofac Surg 2008; 46: Thor A, Farzad P, Larsson S. Fracture of The Tibia: Complication of Bone Grafting to Site Anterior Maxilla. Br J Oral Maxillofac Surg 2006; 44: Zins JE, Whitaker LA. Membranöz vs Endokondral Bone Autografts: Implications for Craniofacial Reconstraction. Plast Reconstr Surg 1983; 72: Mondili T, Neiva R. Human Histology of Allogenic Block Grafts for Alveolar Ridge Agumentation: Case Report. Int J Periodontics Restorative Dent 2009; 29:

8 Oppenheimer AJ, Tong L, Buncman SR. Craniofacial Bone Grafting:Wolf s Law Revisited. Cranial Maxillofac Trauma Reconstruction 2008; 1: Hardesty RA, Marsh JL. Craniofacial Onlay Bone Grafting: A Prospective Evaluation of Graft Morphology, Orientation and Embryonic Origin. Plast Reconstr Surg 1990; 85: Chen NT, Glowacki J, Bucky LP, Hong HZ, Kim WK, Yaremchuk MJ. The Roles of Revascularization and Resorption on Endurance of Craniofacial Onlay Bone Grafts in The Rabbit. Plast Reconstr Surg 1994; 93: Buchman SR, Ozaki W. The Ultrasrtuctural and Resorptive Pattern of Cancellous Onlay Bone Grafts in The Craniofacial Skeleton. Ann Plast Surg 1999; 43: Smith JD, Abramson M. Membranous vs Endochondral Bone Autografts. Arch Otolarygol 1974; 99: Brugnami F, Caiazzo A, Leone C. Local Intraoral Autologous Bone Harvesting for Dental Implant Treatment:Alternative Sources and Criteria of Choice. Keio J Med 2009; 58: Aykan T. Vertikal Kemik Ögmentasyonu. Türkiye Klinikleri J Dental Sci 2007; 13: Geliş Tarihi : Received Date : 24 August 2010 Kabul Tarihi : Accepted Date : 03 January 2011 İLETİŞİM ADRESİ Dt. Yusuf TAMER Başkent Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı 11.sok No: Bahçelievler Ankara Tel: Faks: E mail: yusuftamer @yahoo.com