Mastektomi Sonras Rekonstrüktif Cerrahi Doç. Dr. Ya mur Ayd n

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Mastektomi Sonras Rekonstrüktif Cerrahi Doç. Dr. Ya mur Ayd n"

Transkript

1 . Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Meme Kanseri Sempozyum Dizisi No: 54 Aral k 2006; s Mastektomi Sonras Rekonstrüktif Cerrahi Doç. Dr. Ya mur Ayd n Meme kanseri gittikçe artan s kl kta kad n etkilemekte ve meme kanseri tedavisi sonucu ortaya ç kan deformiteler bu hastalarda önemli fiziksel ve psikolojik sorunlara yol açmaktad r. Meme çok eski zamanlardan beri kad nl n sembolü olmufltur. Ortaya ç kan fiziksel deformite kad nlar n iç dünyas nda f rt nalar esmesine neden olmaktad r. Hastal n tekrarlama korkusu ile birlikte kad nl k duygusunun kayb, seks iste inin azalmas, kendine güvende azalma ve depresyon gibi psikolojik sorunlar n yan nda sosyal yaflama tekrar adapte olmada güçlük te bu kad nlar n karfl laflt sorunlardand r. Bir baflka sorunda kendilerine uygun elbise bulmada zorluktur. Mastektomi sonras hastalar n yaflam kalitesinde önemli derecede azalma ortaya ç kmaktad r. Meme rekonstrüksiyonu bu güven kayb n düzelterek hastan n normal yaflama dönmesini sa layabilir. Meme kanserini tedavi etmek amac yla yap lan mastektomiler sonucu de iflik derecelerde deformiteler ortaya ç kmaktad r. Günümüzde daha s k olarak uygulanan lumpektomi, kadrenektomi gibi daha koruyucu k smi mastektomiler sonucu ortaya ç kan hafif deformitelerin yan s ra deriyi infiltre eden ve genifl miktarda deri de ç kart lmas n gerektiren geç ve ihmal edilmifl meme kanserlerinin tedavisi ile oluflan büyük deformitelerde söz konusu olabilir. Son y llarda meme koruyucu cerrahi ile birlikte uygulanan radyoterapi de rekonstrüktif cerrah için ayr bir sorun teflkil etmektedir. Meme rekonstrüksiyonu için çesitli seçenekler mevcuttur. Hangi yöntemin uygun olaca n hastan n genel durumu, vücut yap s, mastektomi yeri, karfl memenin durumu ve hastan n tercihi belirler. Meme rekonstrüksiyonu için zamanlama aç s ndan iki seçenek vard r. Mastektomi ile ayn anda yan lan hemen rekonstrüksiyon ya da mastektomi yap ld ktan sonraki dönemde yap lan geç rekonstrüksiyonlar. Hemen Rekonstrüksiyon Mastektomi sonras hemen meme rekonstrüksiyonu gittikçe artan oranda çekici bir seçenek olmaktad r. Özellikle deri koruyucu mastektomi teknikleri ile birlikte yap lan doku geniflletme, subpektoral implant yerlefltirme ve otojen dokularla rekonstrüksiyon gibi tekniklerin birlikte kullan lmas hemen rekonstrüksiyonla elde edilen sonuçlar n daha iyi olmas sa lam flt r. Bunun sonucunda da hastalar art k daha iyi estetik sonuçlar beklemeye bafllam flt r. Deri koruyucu mastektomi hemen meme rekonstrüksiyonu ile birlikte yap ld nda meme alt k vr m n korumakta ve anatomik olarak memenin iç ve d fl s n rlar için bir referans noktas sa lamaktad r. Bu da simetrik do al bir meme oluflturmak için en iyi f rsat vermektedir. Günümüzde majör kanser merkezlerinin ço unda meme kanseri olan ve memelerinin yeniden yap lmas n isteyen hastalar için deri koruyucu mastektomi ve hemen meme rekonstrüksiyonu en s k olarak uygulanan meme rekonstrüksiyon yöntemi olmufltur. Hemen meme rekonstrüksiyonu özellikle genç hastalarda belirgin psikolojik, sosyal, finansal ve zaman aç s ndan avantajlar sa lar. Hemen meme rekonstrüksiyonunu seçen hastalar genellikle elde edilen sonuçtan memnundur, ancak bu hastalar arzu edilen estetik sonucun elde edilmesi için bir kaç ilave giriflim gerekece i konusunda uyar lmal d r. Hemen meme rekonstrüksiyonu daha k sa mastektomi izi oluflmas na ve daha az deri ç kart lmas na olanak sa lar. Ayr ca bu hastalar ameliyat sonras daha az a r kesici ihtiyac göstermekte, daha çabuk iyileflmekte ve hastaneden daha erken taburcu edilmektedir. Bir zamanlar hemen rekonstrüksiyonun uygunlu u konusunda görüfl ayr l klar bulunmas na karfl n günümüzde pek çok majör kanser merkezinde meme tedavi ekibi deri koruyucu mastektomi ve hemen meme rekonstrüksiyonu tedavi protokolüne dahil edilmifltir. Y llar içinde hemen meme rekonstrüksiy nu isteyen hasta say s nda da bir art fl oldu u dikkat çekmektedir. Hemen rekonstrüksiyon son zamanlarda gittikçe artan oranda de iflik derecelerdeki meme deformitesi için tercih edilmektedir. 127

2 Doç. Dr. Ya mur Ayd n Hasta De erlendirme ve Seçimi Meme kanserinin lokal tedavisi ile birlikte hemen memenin yeniden yap lmas pek çok kad na cazip gelmesine karfl n dikkatli bir hasta seçimi, e itim ve iletiflim baflar l bir rekonstrüksiyon için çok önemlidir. Meme tedavi ekibi hastay afla daki kriterlere göre de erlendirmelidir. Psikolojik Durum ve Motivasyon : Hemen rekonstrüksiyona karar verilmeden önce hastan n psikolojik durumu, meme kanseri teflhisine verdi i reaksiyon ve motivasyonlar detayl bir flekilde araflt r lmal d r. Hastan n sonucu daha iyi hale getirmek için s kl kla gerekecek ara giriflimlerin kabul edip etmeyece i belirlenmelidir. E er hasta mastektomi, hemen rekonstrüksiyon, adjuvan tedavi, karfl memenin tedavisi gibi olas l klarla bafla ç kamayacak bir psikolojiye sahipse rekonstrüksiyon için beklemek belki de daha iyi olur. Onkolojik Durum : Mastektomi sonras hemen rekonstrüksiyon yapmak güvenilir bir yol mu? Hemen rekonstrüksiyon planland nda bu soru düflünülmelidir. Hemen rekonstrüksiyona bafllamadan önce genel cerrah n tümörü emin s n rlarla ç kartt ndan ve lokal kontrolü sa lad ndan emin olmas gereklidir. Erken meme kanseri olan bir kad n hemen rekonstrüksiyonun do al aday d r. Bu 2 cm. den küçük primer tümörü olan ve belirgin bir aksiller lenf tutulumu olmayan sa l kl hasta grubunu oluflturur. Ayr ca intraduktal karsinomlu kad nlar da uygun adaylard r. ntraduktal karsinomda hastal k yayg n oldu unda ve tüm memeyi tuttu unda basit bir lumpektomi in-situ karsinomu ortadan kald ramaz. E er tedavi edilmezse intraduktal karsinomlar n % 40 invaziv karsinoma döner. ntraduktal karsinom için radyoterapinin etkisi tam olarak kan tlanmam flt r. Bu hastalar total mastektomi sonras yüksek tedavi flans na sahiptir. Bu hastalar s kl kla hemen rekonstrüksiyon seçene i ile ilgilenirler. Evre I ve II meme kanseri olan hastalar da genellikle hemen rekonstrüksiyon için yeterli adaylard r. Cerrah n tümörün lokal rezeksiyon ile yeterli miktarda s n rla ç kartt ndan emin olmas gereklidir. Baz ekipler ameliyat s ras nda rezeksiyonun yeterli oldu unu belirlemek için intraoperatif patolojik inceleme yap lmas n önermektedir. E er cerrah tümörün derinli i hakk nda flüphe duyuyorsa, yeterli estetik sonuç elde etmenin münkün olmad kadar çok fazla doku ç kartmas gerekiyorsa veya hemen rekonstrüksiyon sonras gö se radyasyon verilmesi gerekecekse o zaman rekonstrüksiyonu ertelemek iyi olur. Bu bekleme dönemi meme rekonstrüksiyonu yap lmadan önce cerrahi s n rlar n son de erlendirmesi için kesin patolojik de erlendirmeye zaman tan r. nflematuar meme kanserinde lokal kontrolü elde etmek daha zordur. Üçlü tedavi (radyoterapi, kemoterapi ve cerrahi tedavi) ile bu kanserlerde prognoz düzeltmifltir ve hemen meme rekonstrüksiyonu bu hastalarda da sa kal m olumsuz etkilemeden yap labilir. Belirgin aksiller tutulumla beraber büyük bir primer meme kanseri oldu unda tüm meme tedavi ekibinin düflünceleri önemlidir. Böyle durumlarda ameliyat öncesi uygulanan neoadjuvan kemoterapi tümör büyüklü ünü küçültebilir ve aksiller lenf bezi tutulumunu ortadan kald rabilir. Bundan sonra mastektomi veya lumpektomi ve sonras nda ek olarak kemoterapi ile radyoterapi uygulamas yap l r. Bu kombine yaklafl m cerrahi onkolo a kitleyi ve tutulan deriyi geniflçe ç kartmaya, tümörün mikroskopik yay l m n de erlendirmek için cerrahi s n rlar kontrol etmeye ve bir ameliyatta memeyi yeniden oluflturmaya olanak sa lar. Bu hastalarda otojen dokularla yap lan rekonstrüksiyon yaran n kapat lmas n, eksik derinin yerine konmas n ve hatta ilave olarak deri eksizyonu yap lmas na olanak sa lar. 128

3 Mastektomi Sonras Rekonstrüktif Cerrahi Meme tedavi ekibi ayn zamanda karfl memenin onkolojik durumunu da göz önüne almal d r. Karfl meme onkolojik aç dan yüksek risk tafl maktam d r? Patolo un son raporu ikinci bir mastektomi yap lmas n gerektirecek midir? Hastada ilave risk faktörleri (artm fl risk durumunu gösteren pozitif aile hikayesi ve karfl memeye olas mastektomi yap lmas ) mevcut mu? Bu sorulardan baz lar na cevaplar tam de ilse hemen rekonstrüksiyon emin bir yol olmayabilir. Belki ikinci bir mastektomiye veya iki tarafl mastektomiye kadar rekonstrüksiyonu ertelemek düflünülmelidir. Bu özellikle rekonstrüksiyonda TRAM flep düflünülüyorsa önemlidir, çünkü bu flep sadece bir kez kulllan labilir. Ek Tedavi : Ek bir tedavi gerekecek mi? nvaziv kanseri olan menapoz öncesi kad nlar n büyük bölümünde ek bir tedavi yap lacakt r. Ayr ca aksiller lenf bezlerinde tutulum varsa radyoterapide gerekebilir. Medikal onkologlar mastektomi sonras nda mümkün oldu u kadar erken tedaviye bafllanmas n tavsiye etmektedir. Hemen meme rekonstrüksiyonu sonra yap lacak tedavilerde gecikmeye veya engellemeye neden olmamal d r. Ameliyat sonras meydana gelen deri kayb, enfeksiyon veya flep nekrozu adjuvan kemoterapiyi geciktirebilir çünkü kemoterapi yara iyileflmesi ve enfeksiyona direnç gibi olumsuz etkilere neden olur. Rekonstrüksiyon için hastaya özel olan ve en az komplikasyona yol açacak yöntem seçilmelidir. Ek kemoterapi alan hastalarda meme rekonstrüksiyonu önerilmez, çünkü kemoterapi beyaz hücre say s n azaltarak enfeksiyona karfl direnci azaltabilir. Radyoterapi : Deneyimler üstteki deri korundu unda meme implant n n radyoterapi uygulamalar na karfl dayanabildi ini göstermifltir fakat genellikle meme rekonstrüksiyonu ile elde edilen estetik sonuçlar sorunludur. Bir implant veya doku geniflletici ile hemen rekonstrüksiyon yap ld nda arkas ndan da radyoterapi uygulan rsa baflar oran düfler. Radyasyon alm fl bir deride geniflleme s n rl olur, sonuçlar hayal k r c olabilir ve sonuçlar öngörmek de zordur. TRAM flep radyasyona normal bir dokunun verdi i cevaba benzer bir cevap verir. Bafllang çta deride eritemle birlikte bir ödem vard r. Ancak flep yumuflak ve düzgün konturludur. Zamanla onar lan meme daha sertleflir, büzülür ve giderek küçülür. Sonuçta meme asimetrisi geliflir. Otojen doku ile rekonstrüksiyon planland nda e er rekonstrüksiyon sonras ek olarak radyoterapi yap lmas planlan yorsa flebin boyutlar di er memeden % daha büyük haz rlanmal d r. Radyasyon tedavisinden sonra ister TRAM flep ister meme implant olsun her tür rekonstrüksiyonda komplikasyon oran daha fazla olur. Yara zi : Deri koruyucu mastektomi ile aerola ve meme bafl ç kart lmakta ve buradan tüm meme dokusu ç kart l r. E er aksillaya müdahale gerekiyorsa aeroladan veya d fl tarafa do ru uzat lan insizyonla aksiler içerik ç kart labilir. Hemen rekonstrüksiyon yap ld nda rekonstrüksiyon için implant kullan lacaksa implant pektoral kas alt na yerlefltirilip insizyon kapat lmakta ve düz bir yara izi ile sonlanmaktad r. Otojen dokularla rekonstrüksiyon yap ld nda mastektomi ile boflalan alanda eski aerola bölgesine deri adas gelmekte ve boflluk otojen dokular ile doldurulmaktad r. Geride kalan iz eski aerola yerindeki sirküler izdir. E er aerola çap küçükse meme bafl çevresindeki insizyon meme simetrisini bozmadan torba a z dikifli ile büzülerek kapat labilir. Bu strateji mastektomi insizyonunu küçük yuvarlak bir ize dönüfltürür. Gelecekteki meme bafl /aerola rekonstrüksiyonu bu küçük iz üzerinde yap l r ve sonuçta meme üzerinde belirgin bir yara izi kalmaz. Hemen Rekonstrüksiyon ve Lokal Nüksler : Meme rekonstrüksiyonu yap ld nda sonra oluflabilecek lokal nükslerin gizlenebilece i konusunda baz endifleler olmufl ve hemen onar m yap lmas tavsiye edilmemifltir. Meme rekonstrüksiyonu için meme implant veya doku geniflletici kullan ld nda implant genellikle pektoralis majör kas ve muskülofasyal tabaka alt na yerlefltirilir. mplant ile rekonstrüksiyon yap ld nda tümör nüksünü gizleyebilece i endiflesi uzun dönem hemen rekonstrüksiyona karfl ç k lmas için bir neden olmufltur. Hastal k tekrar olursa genellikle mastektomi bölgesi alt nda meme fleplerinde, 129

4 Doç. Dr. Ya mur Ayd n pektoralis majör kas veya aerolada geliflir. Bu nedenle implant bu tekrarlar saklamaz. Lokal bir nüksün cilt alt ya l dokuda veya nedbe bölgesinde görülmesi daha muhtemeldir. Böyle bir durum geliflirse genellikle lokal eksizyon, lokal radyasyon tedavisi veya kemoterapi ile tedavi edilir. Hemen rekonstrüksiyon için otojen dokular kullan ld nda bu dokular meme parenkimas n yerine koymak için kullan l r. Kar n ya pektoralis majör kas ve kas-fasya tabakas üzerine yerlefltirilir. Derinde hastal n nüksü otojen rekonstrüksiyon için kullan lan dokunun arka taraf nda, pektoral kas n üzerinde olur. Otojen dokularla ve meme küçültme ile rekonstrüksiyon yap ld nda ameliyat sonras takipte meme görüntüleme yöntemleri ile memenin izlenmesi sorun yaratmaz. Mastektomi Deri flepleri : Hemen rekonstrüksiyonun sonuçlar n cerrah n deri ve fasyay tedavi flekli belirler. E er deri flepleri çok ince haz rlan rsa fleplerde iskemik nekroz geliflme ihtimali yüksek oldu undan komplikasyon geliflme ihtimali ve implant n aç a ç kma olas l artar. Deri fleplerindeki canl l belirlemede Floresein yard mc olur. Mastektomiden sonra flep canl l hakk nda flüphe varsa 10 ml floresein intravenöz (IV) olarak verilir ve 10 dakika sonra karanl k odada flep kenarlar ultraviyole fl k ile incelenir. Deri kenarlar nda floresein fl görünmeyen bölgeler daha sonra iskemik nekroz, eskar ve implant n aç a ç kmas n önlemek için eksize edilir. Karfl Meme : Meme rekonstrüksiyonunda amaç yeterli projeksiyona ve belirgin meme alt k vr m na sahip yerleflimi, konturlar ve ölçüleri sa l kl olan bir meme elde etmektir. Memede arzu edilen estetik sonucu elde etmek için simetri elde etmek için karfl memede bir giriflim yapmak gerekli olabilir. Hastalarda hemen rekonstrüksiyondan sonra kabul edilebilir simetrik bir meme edilmelidir. E er karfl memede majör düzeltmeler gerektirecek kadar afl r asimetriler ortaya ç kacaksa rekonstrüksiyonu her iki memeye müdahale ederek daha iyi simetrinin sa lanaca geç döneme b rakmak daha uygun olabilir. Bu özellikle meme rekonstrüksiyonu için TRAM flep düflünülüyorsa önemlidir. Meme Koruyucu Cerrahi (MKC): Meme kanserinin tedavisi için de iflen derecelerde meme dokusu ç kart lmas ifllemi yap lmaktad r. Bu yüzden her mastektomi sonras rekonstrüksiyon sorunlar ve seçenekleri farkl d r. Günümüzde giderek artan s kl kta intraduktal karsinomlar n tedavisinde meme koruyucu cerrahi uygulanmaktad r. n-situ Duktal karsinom (ISDK) veya evre I ve II meme kanserleri Meme Koruyucu Cerrahi, sadece mastektomi veya mastektomi sonras hemen onar m için ile lokal tedavi için uygun hasta grubunu oluflturur. Tedavi rejimleri daha konservatif lokal eksizyonlarla meme koruma üzerine odakland kça bu eksizyonlar sonucu gittikçe daha fazla say da memede kabul edilemeyecek deformiteler ortaya ç kmaktad r. Meme koruyucu cerrahide lokal genifl eksizyon, lumpektomi veya kadrenektomi yap l r. Genellikle ameliyat sonras radyoterapi tedaviye eklenir. Oluflan meme deformitelerinin düzeltilmesi için küçültme mamoplastisi yap labilir. Büyük memeli ve k smi meme defekti olan hastalarda meme bafl aerola kompleksini çeflitli pediküller üzerinde tafl yan küçültme mamoplasti teknikleri ile do al bir flekil ve tatmin edici sonuçlar sa lanabilir. Küçük memeli kad nlarda k smi mastektomi defektlerinin düzeltilmesi için pediküllü latissimus dorsi kas flebi kullan labilir. E er dokuda önemli derecede radyasyon hasar varsa radyasyon hasarl deriyi latissimus dorsi kas-deri flebi ile de ifltirmek gerekli olabilir. Gö üs duvar ndan haz rlanan lokal flepler veya deepitelize pediküllü flepler k smi meme defektlerinin rekonstrüksiyonunda kullan labilir. Superior epigastrik arterin lateral dal bazl thorakoepigastrik flep bu amaçla en s k kullan lan seçeneklerden biridir. S rt bölgesinden döndürülen thorakodorsal arter perforan flep di er lokal rekonstrüksiyon seçene idir. Total mastektomi sonras rekonstrüksiyon yap lmadan önce mastektomi fleplerinin canl l de erlendirilmelidir. Fleplerin ince oldu u özellikle damar sorunu olan hastalarda(sigara içenler, diyabetik hastalar ve radyoterapi alm fl olanlar) nekroz ortaya ç kabilir. Bu yüzden ekspander veya flep yerlefltirilmeden önce sorunlu alanlar kesilerek uzaklaflt r lmal d r. Daha sonra rekonstrüksiyon yöntemi 130

5 hastan n vücut yap s na, mastektominin yerine, karfl memenin durumuna ve hastan n tercihine göre implantlarla veya otojen dokularla yap l r. Teknik Seçimi: Mastektomi yeri : mastektominin yeri tekni in seçiminde önemli bir yer tutar. E er radikal mastektomi yap lm flsa klavikula alt nda çöküklük, ön aksiller k vr m n kayb ve yetersiz yumuflak doku örtüsü ile sonuçlan r. Modifiye mastektomi sonucu geride bolca yumuflak doku kal r. Geride kalan pektoral kas ve derinin durumu ve kalitesi de erlendirilmelidir. Bu de erlendirme sonucu sadece implant n yeterli olup olmad, kas n ve derinin yeterince geniflletilip geniflletilemeyece i ya da flep gerekip gerekmeyece i kararlaflt r l r. Hastan n genel durumu ve vücut yap s : Sa l kl bir hastada her tip onar m yap labilir. Yafll hastalarda olan kas alt protez veya doku geniflletici gibi daha basit yöntemler seçilmelidir. Karn nda gevflekli i olan sa l kl hastalarda transvers rektus abdominis flebi (TRAM) iyi bir seçenektir. Subkostal, orta hat ve paramedyan insizyon ile rektus kas n n kesildi i hastalarda bu flebin kullan m sorun yaratabilir. A r sigara içicisi olan hastalarda ve diyabetik hastalarda TRAM flebin kullan m baz cerrahlar taraf ndan sak ncal bulunmufltur. Latissimus dorsi flebi düflünülüyorsa kas n innervasyonu klinik olarak de erlendirilmelidir. Bu de erlendirme s ras nda s rt derisinin rengi ve yap s da gözden geçirilir. Mastektomi izinde oluflan hipertrofik nedbe ve keloid geliflimi s rt veya kar nda yap lan insizyonlarda da bu olaylar n gerçekleflece ini gösteren bir belirtidir. Doku geniflletici uygulamas mastektomi izini düzeltebilir. Bu tekniklerin uygun olmad hastalarda mikrocerrahi yöntemler seçilebilir. Karfl memenin durumu : Meme onar m nda simetri sa lanmas amaçland için karfl memenin flekli ve büyüklü ü de erlendirilmeli ve buna en uygun olacak onar m yöntemi yap lmal d r. Planlanan onar ma uymas için karfl memeyi de ifltirmek te bir seçenektir. Bunu sa lamak için karfl memeye küçültme, mastopeksi veya büyütme yap labilir. Ayr ca karfl memede meme kanseri geliflmesi için daha fazla risk bulundu u da ak ldan ç kart lamamal d r. E er karfl memede profilaktik mastektomi (total veya subkutan mastektomi) düflünülüyorsa mastektomi yerinde yap lacak onar m yöntemi de iflebilir. Doku Geniflletici/ mplant Rekonstrüksiyonu Mastektomi Sonras Rekonstrüktif Cerrahi mplant rekonstrüksiyonu küçük memeli olan ve otolog doku transplantasyonu istemeyen veya iki tarafl rekonstrüksiyon yap lacak hastalar için uygun bir seçenektir. yi kalitede gevflek derisi ve sa lam pektoralis majör kas olan hastalar implant rekonstrüksiyonu için ideal hastalard r. Önceki insizyonlardan girilerek pektoralis majör ve serratus anterior kaslar n n d fl s n rlar belirlenir. Subpektoral planda implant n yerlefltirilece i cep haz rlan r ve pektoralis majör kas n n alt kenar k smen serbestlefltirilir. Oluflturulan cebe düz yüzeyli veya pürtüklü (textured) yüzeye sahip implantlar konulabilir. Düz yüzeyli protezlerde kapsül kontraktürü daha fazlad r. Pürtüklü yüzeyli protezlerde kapsül kontraktürü daha az görülür ancak Yerlefltirmek için daha büyük insizyon gerekir, daha kal n implant duvar oluflur bu yüzden d flardan elle hissedilme ihtimali daha fazlad r. SF li implantlarda görünür dalgalanma olur. E er kötü pozisyon verilirse deformite geliflebilir. Delinme olas l daha fazlad r ve düz yüzeylilere göre daha pahal d r. mplant n içeri i serum fizyolojik veya silikon jel olabilir. Protez teknolojisinde ortaya ç kan yenikliklerden biri olan anatomik flekilli implantlar elde edilen meme fleklinde önemli geliflmeler sa lad. Anatomik implantlar yuvarlak implantlarla ortaya ç kan üst meme bölgesi dolgunlu unu s n rlar ve 131

6 Doç. Dr. Ya mur Ayd n maksimum projeksiyon noktas n n daha anatomik bir yerleflim olan memenin alt bölümünde olmas n sa lar. Ayr ca pürtüklü yüzeye sahip bir implant kullan lmas implant n konuldu u pozisyonda kalmas n sa lar ve kapsül kontraktürü olas l n azalt r. Silikonun güvenli olup olmad ve implant n kanser araflt rmalar n engellemesi konusunda baz flüpheler olmufl ve araflt r lm flt r. fiimdiye kadar yap lan çal flmalar düz veya pürtüklü yüzeyli silikon meme implantlar ile zararl etkiler saptanmam flt r. Tek bilinen sorun mamografilerin de erlendirme zorlu udur. Özel tekniklerle pozisyon verilerek çekilen mamografi ile memenin de erlendirmesi tecrübeli kifliler taraf ndan yap labilir. Ayarlanabilir implant (ekspander implant-becker tip protez) bu tip rekonstrüksiyonda kullan lan baflka bir protezdir. Bu protezlerin toplam hacminin bir k sm silikon jel iken bir k sm da serum fizyolojikle d flardan fliflirilerek tamamlan r. Bu tip protezlerin hacmi ameliyat sonras de ifltirilebilir. Böylelikle karfl meme ile simetri sa lanmas kolaylafl r. Doku geniflleticilerin kullan lmas yumuflak doku kalitesinin yeterli ancak miktar olarak bir protezi örtecek kadar yetersiz oldu u durumlar için uygundur. Kas alt na ince (k smi olarak doldurulmufl) bir protezin yerlefltirilmesine olanak sa lar. Böylelikle iyileflen deri flepleri üzerinde minimum gerilim olur. yileflme tamamland nda doku geniflleticiyi istenen büyüklü e fliflirme olana sa lar. Bu yöntem meme onar m nda oldukça popüler bir yöntem olmufltur. Daha küçük bir cerrahi müdahale oldu u için ameliyat sonras iyileflme dönemi k sad r. Bu yöntemle yeni oluflturulan deri rengi ve yap s orijinal doku ile ayn özellikleri tafl r ve ilave baflka izlerin yap lmas gerekli de ildir. Bu yöntemin dezavantajlar fliflirme aflamalar nda daha s k doktor ziyaretleri, bas nca ba l rahats zl k hissi ve geniflletmenin son dönemlerinde afl r geniflletme ile ortaya ç kan asimetrilerdir. Kal c implant n yerlefltirilmesi bir kaç ay bulaca ve bu dönem süresince geniflletilen meme bölgesinde bir asimetrik görüntü oluflaca için bu ameliyat için hasta uyumu ve sabr da önemlidir. Pürtüklü yüzeyli (textured) doku geniflleticiler protez çevresinde geliflen kapsülden kollajenin içeri do ru büyümesini sa layarak implant n yerlefltirildi i yerde kalmas nda yard mc olur. Bu yüzden yerlefltirme tam planland flekilde yap lmal d r. Doku geniflletici haftada bir kere olmak üzere toplam hacmin % daha fazlas elde edilene kadar fliflirilir. Tam geniflletilme elde edildikten 3-6 ay sonra ikinci aflamada doku geniflletici kal c implantla de ifltirilir. Son rekonstrüksiyon kemoterapinin tamamlanmas ndan en az 1 ay sonra yap lmal d r. Kal c implant için serum fizyolojikli (SF) veya silikon implant kullan labilir. Silikon daha yumuflak ve do al his sa lar, fakat kapsül kontraktürü geliflme olas l daha azd r. Serum fizyolojikli implantlarda kapsül kontraktürü geliflme olas l daha azd r. Hastalar n ço unlu u SF li implantlar daha iyi projeksiyon sa lad için tercih eder. Fakat serum fizyolojikli implantlar daha serttir, zamanla hacim kayb ortaya ç karak sönebilir ve dalgalanma hissi (rippling) oluflmas gibi sorunlar oldu u ak lda tutulmal d r. E er büyük bir implant (> 500 ml.) gerekliyse meme üst bölümünde dalgalanma hissini engellemek için silikon implant tercih edilir. Bazen bu aflamada meme bafl rekonstrüksiyonu yap labilir, ancak bu rekonstrüksiyon genellikle üçüncü bir seansa b rak l r. Otojen Rekonstrüksiyon Latissimus Dorsi (LD) Rekonstrüksiyonu : Latissimus dorsi ile meme rekonstrüksiyonunda yeterli hacim ve projeksiyon sa lamak için genellikle bir implant kullan lmas gereklidir. E er fleur de lis flep dizayn kulaln l rsa implant gerekmeyebilir. Ancak bu durumda s rttaki iz daha büyük olur. LD flep ile rekonstrüksiyon güvenilir bir tekniktir ve flepte sorun görülmesi nadirdir. S rt bölgesinde bol deri ve deri alt ya dokusu olan, sadece implant ile yeterli hacmin sa lanamayacak büyük sark k memelere sahip olan hastalar ile radyoterapi nedeniyle deri kalitesinin ve kanlanman n iyi ve güvenilir olmad hastalar LD flep ile meme rekonstrüksiyonu için aday hasta grubunu oluflturur. Genellikle Transvers Rektus Abdominis (TRAM ) flebi veya daha büyük bir cerrahi giriflime uygun olmayan hastalar bu 132

7 Mastektomi Sonras Rekonstrüktif Cerrahi gruba girer. Deri adas latissimus dorsi kas üzerinde de iflik flekillerde dizayn edilebilir. Genellikle kas n tamam serbestlefltirilir ve aksillada haz rlanan bir tünelden geçirilerek gö üse getirilir. E er yumuflak doku kitlesi isteniyorsa thorakodorsal sinir korunmal d r. stenmiyorsa thorakodorsal sinir flebin öne getirilmesinden sonra kas atrofisi geliflmesi için kesilir. Kas pektoralis majör kas na dikilir. mplant her iki kas n alt na yerlefltirilir. Meme d fl-alt bölümünün rekonstrüksiyonu için kullan ld nda alt-oblik yerleflimli deri adal flepler kolayl kla defekte adapte olur. Bu dizayn ile do al meme ptozu ve meme alt k vr m iyi bir flekilde oluflturulur. Kas n humerusa olan ba lant s kesilip öne döndürülürse d fl tarafta kontur bozuklu u oluflmaz. Transvers Rektus Abdominis Flebi : TRAM flep otojen meme rekonstrüksiyonu için temel fleptir. Pediküllü olarak, serbest flep fleklinde veya perforatör flep olarak kullan labilir. Daha önceki gebeliklerden gevflek kar n duvar olan ve orta derecede bir beden yap s na sahip ve karn nda bol miktarda ya dokusu olan hastalar bu rekonstrüksiyon için ideal hastalard r. Hastalar n ayr ca kar n alt bölümünde oluflacak izi ve bir miktar kas gücü kayb n kabul etmeleri gerekmektedir. TRAM flebin esas avantaj implant gerektirmeden kal c do al bir meme konturunun sa lamas ve kar n alt bölümündeki fazla ya lar n al nmas ve kar n duvar n n gerginlefltirilmesidir. Mikrocerrahi rekonstrüksiyon Mikrocerrahi alan nda ortaya ç kan geliflmeler platik cerrahlara meme rekonstrüksiyonu için yeni seçenekler sunmufltur. Bunun sonucunda gittikçe artan say da hastada mikrovasküler serbest flepler primer rekonstrüksiyon seçene i olmufltur. Serbest fleplerin teorik avantaj otojen dokuya daha fazla miktarda kan ak m sa lamas, dokuyu flekillendirmede daha esneklik sa lamas ve TRAM flep veya gluteal flepler kullan ld nda estetik aç dan kabul edilebilir verici alanlard r. Serbest TRAM Flep: Mastektomi alan na büyük miktarda kanlanan deri ve deri alt ya dokusunun getirilmesini sa lar. Flep haz rlama tekniklerinde kar n duvar nda f t k oluflumunu azaltmak, rektus kas n n gücü ve fonksiyonunu korumak amac yla kas koruma ve perforatör flepler gibi baz modifikasyonlar yap lm flt r. Derin inferior epigastrik damarlar flebin pedikülünü oluflturur. Tercih edilen al c damarlar thorakodorsal veya internal mamaryal arter ve vendir. E er thorakodorsal arterler seçilirse uzun thorasik sinirin yaralanmas ndan kaç n lmal ve gelecekteki latissimus dorsi kas flebi potansiyelini korumak için thorakodorsal arterin serratus dal korunmal d r. Flebin karfl taraf ya da ayn taraftan m al naca ile ilgili karar mastektomi defekti deri ve hacim ihtiyac ile flebi flekillendirme ile iliflkilidir. Serbest TRAM flebi rekonstrüksiyonunda emniyet ameliyat n uzunlu u ve potansiyel mikrocerrahi komplikasyonlar yüzünden her zaman birinci önceliktedir. A r arteryoskleroz, kalp yetersizli i ve pulmoner hastal klar riski art rabilir ve flebe oksijen tafl nmas n engelleyebilir. Alt ekstremitelerde derin ven trombozu ve pulmoner emboli öyküsü de TRAM flep kullan m için kontrendikasyon oluflturur. ki ekip çal flmas tercih edilir. Flebi haz rlamadan önce al c damarlar n belirlenmesi ve haz rlanmas iyi bir stratejidir. Ameliyat öncesinde flebin pedikülünün ne taraftan olaca (sa, sol) belirlenmelidir. E er hastan n meme taban darsa ve belirgin meme sark kl varsa ayn taraftan haz rlanan flepler genellikle en iyi sonucu verir. Genifl memeler karfl taraf pediküllü fleplerle daha iyi rekonstrükte edilir. Perforatör Flepler : Kas içinde kas-deri flebine kan ak m n sa layan kas-deri perforatörlerinin diseksiyonu yap larak hiç kas almadan sadece perforatörler taraf ndan beslenecek flekilde flepler haz rlan r. Sonuçta perforatör flepler sadece deri ve deri alt ya dokusu içerir. Bu teknik sab r istemesi ve zor olmas na karfl n pek çok cerrah donör bölgenin sa lad ilave kuvvet ve daha iyi konturu gibi avantajlar n n önemli derecede oldu u konusunda hemfikirdir. 133

8 Doç. Dr. Ya mur Ayd n Derin inferior epigastrik perforatör (DIEP) flep rektus kas içinden gelen 1-3 perforatör damar n derin inferior epigastrik arterden ç kt yere kadar diseksiyonu ile haz rlan r. DIEP flep TRAM flebin tüm avantajlar na sahiptir fakat TRAM flep kullan ld nda donör alanda bazen görülen kar n duvar nda kontur bozuklu u gibi sorunlar daha az görülür. Superior gluteal arter perforatör flep DIEP flebe alternatif olarak kullan l r. Perforatör fleplerin ana avantaj ameliyat sonras a r n n az olmas ve daha h zl iyileflme süreleridir. Di er Serbest Flepler : TRAM flepler veya DIEP fleplerin uygulanamad (çok zay f hasta, abdominoplasti sonras, planlanan flep bölgesinde eski ameliyat izi olan hastalar) durumlarda baflka serbest fleplerde meme rekonstrüksiyonu için kullan labilir. Superficial inferior epigastrik arter (SIEA) flebi damarlar yeterli genifllikte ise (olgular n % 15 inden daha az nda) meme rekonstrüksiyonu için bir seçenek olabilir. Kar n duvar nda deformite oluflturmad ve serbest TRAM fleptekine benzer flekilde izin gizlenmesine olanak sa lad için bir bak ma ideal say l r. SIEG flebin ana dezavantaj k sa pedikül uzunlu u ve damar çap n n küçük olmas d r. SIEG % 40 olguda mevcut de ildir ve % 20 olguda ise damarlar kullanmak için uygun de ildir. Tüm TRAM olgular nda önce rutin olarak bu damar araflt r lmal ve e er uygunsa SIEG flep ile ameliyata devam edilmelidir. Rubens flep (periilyak flep) derin sirkumfleks ilyak arterden beslenir. Vasküler anatomisi çok güvenilir olmas na karfl n bu flebin esas dezavantaj kar n duvar n n hasar görmesi ve iyi tamir yap lmad takdirde f t k geliflimi için riskin fazla olmas d r. Superior gluteal flep kan ak m n superior gluteal arterden bir fasyokutan fleptir. Çok iyi projeksiyonu olan, kal c rekonstrüksiyon isteyen aktif genç-orta yafll hastalar bu flep için ideal adaylard r. mplant veya kar n duvar na dokunulmas n istemeyen hastalarda ve di er rekonstrüksiyon seçenekleri baflar z oldu u durumlarda bu flep kullan labilir. Flebin diseksiyonu teknik olarak zordur ve flebin pedikülü k sad r. Ayr ca sert dokusu do al meme düflüklü ü sa lamak için yeterli flekillendirmeye izin vermez. Anterolateral uyluk flebi uyluk d fl taraf nda bol dokusu olanlarda meme rekonstrüksiyonu için alternatif olabilecek fasyokutan bir fleptir. Lateral femoral sirkumfleks damarlar flebin pedikülünü oluflturur. Gluteal flebe göre flekil vermek daha kolayd r. Fakat donör bölgede belirgin bir iz oluflmas dezavantaj d r. Ayr ca lateral femoral sinirde nöropraksi ve seroma da geliflebilir. Genel Strateji : Hemen Rekonstrüksiyon için basit bir implant kas alt na yerlefltirilebilir. E er yeterli yumuflak doku yoksa yumuflak doku sa lamak için mevcut deri doku geniflleticiler ile geniflletilebilir ve daha sonra kal c implant ile rekonstrüksiyon tamamlanabilir. Hastal n yayg nl nedeniyle deri ç kart lmas gereken durumlarda eksik olan deriyi tamamlamak için otojen dokularla rekonstrüksiyon tercih edilir. Latissimus dorsi kas-deri flepleri bir implant ile birlikte veya implant kullanmadan yeni meme oluflturmada kullan labilir. Büyük rezeksiyonlardan sonra veya mastektomi sonras radyasyon uygulamas yap lacaksa kar n alt bölümünde fazla dokusu olan kad nlarda Transvers rektus abdominis kas deri (TRAM) flebi meme rekonstrüksiyonu için kullan labilir. TRAM flep ile rekonstrüksiyon meme rekonstrüksiyonunda alt n standartt r. 134

9 Mastektomi Sonras Rekonstrüktif Cerrahi Geç Dönem Rekonstrüksiyon Teknikleri Mastektomi sonras hemen rekonstrüksiyonun uygun olmad durumlarda bir süre yara iyileflmesinin tamamlanmas n beklemek daha güvenli bir rekonstrüksiyon yap lmas n sa layabilir. Geç dönemde yap lan meme rekonstrüksiyon yöntemleri erken dönmede yap lan tekniklerle benzerlik gösterir. Hangi yöntemin kullan laca hastan n genel durumu, vücut yap s, mastektomi yeri, karfl memenin durumu, hastan n tercihi yan nda radyoterapi al p almamas belirler. Yöntemi seçmeden önce mevcut yumuflak doku özellikleri belirlenmelidir. mplant Rekonstrüksiyonu Küçük ve orta büyüklükte memesi olan kad nlarda gö üs kafesi yumuflak dokular alt na basit bir implant yerlefltirilmesi kabul edilebilir flekil ve büyüklükte bir meme kitlesi oluflturulmas için yeterlidir. mplant n gö üs kaslar alt na yerlefltirilmesi implant n ilave bir sa l kl bir doku ile örtülmesini sa lar. Böylelikle daha yumuflak görünümlü d fl hatlara sahip bir meme görünümü elde edilir ve komplikasyon oluflma olas l azal r. Kas alt implant yerlefltirilece i zaman karfl taraf meme alt k vr m na uyacak flekilde onar lacak tarafta meme alt k vr m iflaretlenir. Bu çizginin 2 cm. alt nda ikinci bir iflaret yap l r. Bu implant için haz rlanan cebin alt s n r n belirler. E er bafllang çta cep afla ya do ru geniflletilmezse implant ( düz duvarl implant) genellikle daha sonra yukar ya do ru yer de ifltirebilir.tam kas alt yerleflimde implant pektoral kas, rektus abdominis fasyas ve ön serratus kas n n alt na yerlefltirilir. mplant sadece k smi olarak pektoralis kas alt na yerlefltirildi inde pektoral kas n bafllang c ndan daha alt k s mda sadece cilt alt ya l doku ile örtülüdür. mplant rekonstrüksiyonu için implant meme alt k vr m nda yap lacak yeni bir insizyondan veya eski mastektomi insizyonunun d fl taraf ndan yerlefltirilir. Cebin haz rlanmas yukar ya do ru kolayl kla yap l rken afla ya do ru diseksiyon pektoral kas, rektus abdominis ve serratus anterior kas ve fasyalar n n birleflti i yerde zor olabilir. Haz rlanan cep yeterince büyük olmal d r. Fakat d fl tarafa do ru cep s n rlanmal ön koltuk alt k vr m n geçmemelidir. Cep haz rland ktan sonra ameliyat masas dik konuma getirilir. De iflik büyüklük ve flekillerdeki ölçü için kullan lan protezler denenerek uygun implant seçilir. Haz rlanan cebin s n rlar simetri sa lamak amac yla kontrol edilir. Meme alt k vr m n n oluflturulmas : Estetik olarak güzel bir meme elde edilmesi için meme alt k vr m n n simetrisi ve konturu önemlidir. Sadece cebin haz rlanmas ve implant yerlefltirilmesi ile genellikle meme alt k vr m oluflurken baz hastalarda bu k vr m cerrahi olarak oluflturmak gereklidir. Yukar ya do ru ilerletilen kar n yumuflak dokular thoraks ön duvar na ayr bir cilt insizyonu ile deepitelize edilmifl flepler veya içeriden dikifllerle tutturulur. Komplikasyonlar : En s k bildirilen komplikasyonlar enfeksiyon, kapsül kontraktürü, meme alt k vr m n iyi oluflmamas ve implant n yer de ifltirmesi sonucu geliflen asimetrilerdir. Enfeksiyon geliflirse implant n ç kart lmas gerekir. Doku Geniflletme ( Tissue Expansion) Erken rekonstrüksiyon için kullan ld gibi yumuflak doku örtüsünün yetersiz oldu u durumlarda ekstra yumuflak doku sa lamak amac yla kullan l r. Doku geniflleticiler yumuflak doku miktar n artt rmak için derinin geniflletilmesine olanak sa lar. 135

10 Doç. Dr. Ya mur Ayd n Düz yüzeyli bir doku geniflleticinin yerlefltirilmesi planlan yorsa karfl taraf meme alt k vr m na uyacak flekilde meme alt k vr m n yeri iflaretlenir. Bu iflaretin 2 cm. alt na ikinci bir çizim yap l r. Haz rlanacak cebin diseksiyonu bu alana kadar yap l r. Cebi haz rlamak için ya meme alt k vr m nda yap lan yeni bir insizyon kullan l r veya eski mastektomi izinin d fl taraf kullan l r. Cep genelde oldu u gibi subpektoral veya tam kas alt olabilir. Doku geniflleticiler ya ön yüzlerinde bulunan bir port ya da biraz daha uzakta yerlefltirilen bir silikon tüp arac l ile fliflirilir. Bu tür kendi üzerinde fliflirme haznesi olan doku geniflleticiler kullan ld nda fliflirme haznesi üzerinde bulunan yumuflak dokular n haznenin hissedilmesini engellemeycek flekilde yerlefltirilmesi gereklidir. Bazen m knat sla bulunabilen bir hazne kullan lmas fliflirme ifllemini kolaylaflt r r. Uzak bir hazne kullan ld nda haz rlanan cilt alt tünel doku geniflletici için haz rlanan cepten uzakta olmal d r. fiiflirme haznesi genellikle orta aksiller çizgi üzerine veya thoraks ön duvar nda alt bölümlere yerlefltirilir. fiiflirme haznesi kolayl kla d flar dan hissedilebilmeli ve ayn zamanda fliflirme s ras nda doku geniflleticinin delinmesini engellyecek flekilde uzakta bulunmal d r. Doku geniflletme için di er teknik detaylar implant yerlefltirme ile benzerdir. Doku geniflleticinin seçimi : Meme rekonstrüksiyonu için kullan lan doku geniflleticilerin dizayn nda önemli geliflmeler olmufltur. Kendinden hazneli olan doku geniflleticiler, doku geniflleticili implantlar, pürtüklü yüzeyli doku doku geniflleticiler ve meme fleklinde olan bir veya çoklu bölümlere sahip olan ve selektif olarak fliflirilebilen doku geniflleticiler gelifltirilmifltir. Kendinden hazneli doku geniflleticilerin kullan lmas daha kolayd r ve hasta içinde daha konforludur. Doku geniflleticili implantlar fliflirme ifllemi bittikten sonra fliflirme portunun ç kart lmas na izin vererek ikinci bir ameliyattan kaç n lmas n sa lar. Anatomik flekilli doku geniflleticiler yuvarlak olanlara göre daha do al bir meme flekli sa larlar ve fliflirme s ras nda ortaya ç kan üst meme bölümü deformitesini de bir miktar azalt rlar.doku geniflleticilerin pürtüklü yüzeyli olmas doku geniflelticilerle görülen iki en önemli sorunu engeller. Doku geniflleticinin etraf nda geliflen kontaksiyona neden olan kapsül doku geniflleticinin yer de ifltirmesine neden olur ve daha sonra meme alt k vr m n n yeniden yap lmas n gerektirir. Kapsül kontraktürü hastada a r ya neden olur ve gereken fliflirmenin tamamlanmas na engel olur. Doku geniflletici ç kart ld nda kapsülektomi gerekir. Bu sorun geliflti inde genellikle gö üs duvar nda bir konkavite görülür. Pürtüklü yüzeye sahip doku geniflleticiler yerlefltirildikleri yerde kald klar için meme alt k vr m arzu edilen bölgede pasif olarak oluflur. Seçilen doku geniflletici hacmi hastan n yap s ve istenen memeye göre genellikle 500 ile 1000 cc aras ndad r. Dizayn edilen doku geniflleticilerin hacminden daha fazla fliflirmek mümkünse de arzu edilen memenin taban geniflli ini gözönüne almak ve bu taban geniflli ine eflit veya biraz daha genifl tabanl bir doku geniflletici seçmek sadece hacme dayal bir doku geniflletici seçmekten daha iyidir. fiiflirme Program : Doku geniflletici yerlefltirildi inde ilk olarak taban açmak, k r fl kl klar gidermek için bir miktar fliflirilir. fiiflirme ifllemi için serum fizyolojik kullan l r. Perkutan fliflirme ifllemi genellikle ameliyat sonras 1-2. haftada yara iyileflmesi tamamlan r tamamlanmaz bafllar. fiiflirme ifllemi dokular n ve hastan n tolerans na göre haftada bir kere veya daha fazla kerede yap l r. Hastadan hastaya çok büyük de ifliklik göstermekle birlikte enjekte edilen miktar genellikle cc aras ndad r. stenen hacme mümkün oldu u kadar h zl ulaflmak hedeflenir. Karfl memeyle hacim olarak nisbi bir simetri elde edildi inde gelece e bir referans sa lamas için fliflirme skalas na bir not düflülür. Doku geniflletici genellikle gerekli görünenden % daha fazla fliflirilir. Toplam fliflirme süresi genellikle 4-6 ayd r. Kal c Protezin yerlefltirilmesi : Bu ifllem sadece doku geniflleticiyi ç kart p yerine implant yerlefltirilmesi ifllemi de ildir. Kapsül kontraktürü geliflmiflse kapsül serbestlefltirmesi, flekil de iflikli i sa lamak için ön kapsülün eksizyonu, meme alt k vr m oluflturulmas ve kal c implant yerlefltirilmesi 136

11 Mastektomi Sonras Rekonstrüktif Cerrahi yap l r. Bu giriflim eski mastektomi izinin d fl taraf ndan veya meme alt k vr m alt-d fl k sm nda yap lan 5-6 cm.lik insizyon kullan larak yap l r. Meme alt k vr m ön kapsülün ya iç dikifl tekni i ile veya deepitelize flebin thoraks ön duvar na dikilmesi ile oluflturulur. deal sonuç doku geniflleticinin sekonder olarak meme alt k vr m n oluflturdu u ve önemli bir kapsül kontraktürünün geliflmedi i durumdur. Kullan lacak implant n en uygun büyüklü ünü belirlemek için ameliyat s ras nda hasta dik duruma getirilir. mplant hacim ölçerler kullan larak en uygun büyüklük saptan r. Meme bafl ve aerola rekonstrüksiyonu genellikle birkaç ay sonra ilave giriflimler olarak yap l r. Kolayl k sa lamas amac yla ayn seansta da bu rekonstrüksiyon yap labilir. Daha do ru bir lokalizasyon sa lamak için bu ameliyat ertelemek do ru bir yaklafl m olabilir. Komplikasyonlar : Dikkatli yap lan bir planlama ve uygulanan teknik komplikasyon olas l n azalt r. En s k bildirilen komplikasyonlar enfeksiyon (doku geniflletilmesinin ç kart lmas n gerektirir), doku geniflleticinin aç a ç kams na neden olan deride erezyon, doku geniflletcinin sönmesi, yer de ifltirme, fliflirme portu ile ilgili sorunlar, kapsül kontraktürü, a r ve fliflirmeyi takip eden deformasyondur. Doku geniflletici/ mplant rekonstrüksiyonunun di er tekniklere olan potansiyel avantaj nispeten daha kolay olmas, ayn renk, yap ve duyuda komflu dokunun kullan lmas, donör bölge deformitesinin olmamas, yeni ameliyat izlerinin bulunmamas, ameliyat süresinin ve ameliyat sonras iyileflme döneminin daha k sa olmas d r. Fakat bu tip rekonstrüksiyonlarda genellikle daha yüksek komplikasyon oranlar bildirilmifltir. Tedavi nedeniyle radyoterapi alm fl hastalar implant/ doku geniflletici rekonstrüksiyonu için iyi aday de ildir. Radyasyon alm fl bir derinin geniflletilmesi güçtür ayn zamanda kapsül kontraktürü, implant n aç a ç kmas ve enfeksiyon gibi komplikasyon geliflme olas l da daha yüksektir. Latissimus Dorsi Rekonstrüksiyonu Latissimus dorsi kas-deri flebi meme rekonstrüksiyonu için güvenilir bir yöntem sa lam flt r. As l faydas tek ameliyatla meme bölgesine kanlanmas iyi kas ve deri sa lamas d r. Dezavantaj gö üs bölgesinde yeni oluflan ize ilaveten s rt bölgesinde yeni bir iz oluflturulmas ve implant ihtiyac n gidermemesi bu yöntemin dezavantajlar d r. Flep anatomisi ve Ameliyat öncesi de erlendirme : Latissimus dorsi kas pektoralis kas n n ayna imaj d r. Thorakodorsal arter ana kan ak m kayna d r. Thorakodorsal yap lar aksiller diseksiyon s ras nda yaralanabilece i için ameliyat öncesi thorakodorsal innervasyon dikkatli bir flekilde de erlendirilmelidir. Serratus dallar ile flebe geriye do ru sa lanan ak m ile thorakodorsal damarlar ba lanm fl olsa bile latissimus dorsi flebi güvenle kald r labilir. Thorakodorsal sinirin kesilmesinden sonra oluflan kas atrofisi sonucu kas n kitlesinde ve flebin kal nl nda önemli derecede azalma olur ve bu flebin faydas z olmas na neden olur. Gö üs duvar insizyonu : Latissimus dorsi flebi dizayn nda ilk ad m deri adas n n gö üs duvar üzerinde nereye yerlefltirilece idir. lk uyguland dönemlerde eski mastektomi nedbesi eksize edildikten sonra oluflan defekte flep yerlefltirilmiflti. Bu flebin kullan m ile elde edilen deneyimler en iyi sonucun deri adas n n memenin alt-d fl bölümüne yerlefltirilmesi ile elde edildi ini göstermifltir. Bu teknik eski mastektomi nedbesi kalitesi kabul edilebilir düzeydeyse, b rak lmas uygun ise uygun olabilir. Baz durumlarda eski nedbe yerinde b rak larak deri adas alt-d fl tarafa yerlefltirilir. Di er durumda eski mastektomi izi ç kart l r ve deri adas oluflan defekte konulur. Deri adas n n dizayn ve yerlefltirilmesi : s rtta deri adas n n yerini iki faktör belirler. 1- gö üs duvar nda rekonstrüksiyon için deri ve kas ihtiyac ; 2- Hastan n s rttaki izin yeri için tercihi. Radikal mastektomiden sonra yap lan rekonstrüksiyonlarda gö üs bölgesinde yukar da kas alt k s mlarda ise 137

12 Doç. Dr. Ya mur Ayd n deri eksikli i vard r. Bu yüzden deri adas s rtta yüksek pozisyonda yerlefltirilmelidir. Modifiye radikal mastektomi sonras yap lan rekonstrüksiyonlarda gö üs duvar ihtiyac hem kas hem de deri için alt k s mlardad r. Bunu sa lamak için deri adas s rt n alt bölümlerinde oblik olarak dizayn edilir. Hasta izin sütyen ask s içinde kalmas n isterse daha yüksekte transvers bir iz b rakacak flekilde veya tek parça mayo ya da gece elbisesi giymek için izin görünmeyece i daha afla da oblik bir iz yarat lacak dizaynlar gerekebilir. Komplikasyonlar : Flep canl l ile iliflkili komplikasyonlar bu flepte nadiren görülür. Denerve latissimus dorsi kas, aksiller bölgeye uygulanan radyasyon ve serratus dal nda bükülmeye veya yaralanmaya neden olan agressif diseksiyon ile flep canl l nda sorunlara yol açabilir. Hematom, enfeksiyon, erken dönemde implant n yer de ifltirmesi, kapsül kontraktürü ve donör bölgede seroma geliflimi bildirilen komplikasyonlard r. Transpoze edilen latissimus kas nda istemsiz fleksiyonlar ortaya ç kabilir. Omuz ve kol hareketlerinde minimal bir azalma ve s rttaki donör bölgede bir çöküklük ortaya ç kar. Transvers Rektus Abominis (TRAM) Flebi Pediküllü TRAM flebin pek çok teorik avantaj mevcuttur. 1- Silikon protez ihtiyac olmadan otojen dokularla rekonstrüksiyon olana sa lar; 2- Donör bölgede abdominal lipektomi etkisi yarat r. Muhtemelen günümüzdeki mevcut rekonstrüksiyon yöntemleri içinde en iyi uzun dönemli sonuçlar TRAM flep ile yap lan rekonstrüksiyonla elde edilir. En önemli dezavantaj di er tekniklere göre daha büyük bir cerrahi giriflim olmas ve iyileflme döneminin daha uzun sürmesidir. Flep anatomisi ve ameliyat öncesi de erlendirme : Sa l sollu rektus kaslar 6,7 ve 8. kaburgalardan orjinlerini al r ve pubik tüberkül ve kreste yap fl r. Rektus kas n n kan ak m yukar da superior epigastrik arterden afla da ise inferior epigastrik arterden olur. Kas içinde bu iki ana kan ak m aras nda normal fizyolojik flartlarda direkt anastomozlar yoktur. Derin epigastrik sitemin ana damar damar kayna oldu u gösterilmifl olmas na karfl n superior epigastrik arter ve ven kar n alt k sm n n yumuflak dokular n tafl yarak TRAM flebin beslenmesini sa layabilir. Kan ak m üst lateral rektus k l f ve ön rektus k l f alt ndaki subfasyal pleksusa girdi i yerden rektus kas na giren duysal ve motor interkostal sinirlere efllik eden arka perforan damarlarla kuvvetlenir. Flebi besleyen kas-deri perforatörleri göbek çevresinde bulunur ve rektus kas n n iç yar s içinden ç karak subdermal pleksusa kan ak m sa lar. Bu ameliyat için hasta seçimi önemlidir. fiiflman, sark k kar n duvar olan hastalar flep dolafl m bozuklu u için büyük risk tafl rlar. Bu yüzden bu ameliyat için iyi aday de ildir. Ayn flekilde afl r sigara kullananlar ve diyabetik hastalarda bu ameliyat için çok iyi aday de ildir. Bu hastalarda TRAM flebi serbest flep olarak kullanmak daha güvenli bir yöntemdir. Rektus abdominis kas n veya ona giden perforanlar yaralayan daha önceden yap lm fl insizyonlar bu flebin kullan m n s n rlar. Bu ameliyat için uygun hasta gevflek, ya l bir karn olan ve abdominal dermolipektomiden faydalanacak hastalard r. Dizayn : Transvers deri adas n n ideal dizayn abdominal dermolipektomi için yap lan dizayn n ayn s d r. As l perforanlar göbek çevresinde bulundu u için her zaman göbek flebe dahil edilmelidir. Baz durumlarda deri adas n daha fazla perforan içermesi için biraz daha yukar da planlama yap lmas gerekli olabilir. Kas Seçimi : Tek bir kas flebi üzerinde flep sa kal m n belirlemek için 4 bölge belirlenir. Bu say sal sekans n do rulu u ispatlanmam flt r. Flebin besleyici arterin bulundu u taraftaki yar s her zaman yaflar. Karfl taraf n beslenmesi hakk nda daha az kesinlik vard r. Bu nedenle ikili kas flebi kullan lmas veya serbest flep uygulamas gündeme gelmifltir. Özellikle fliflman, sark k karn olanlarda, alt vertikal 138

13 Mastektomi Sonras Rekonstrüktif Cerrahi insizyonu olanlarda ve daha büyük doku gerektiren durumlarda bu yöntemler daha güvenilirdir. Standart tek pediküllü flepte ço unlukla karfl taraf kas tercih edilir. Bu durumda flep tünel içinden geçirildi inde daha az pedikül bükülmesi sorunu ortaya ç kar ve flebin flekillendirilmesi daha kolay olur.e er önceki kar nda bulunan insizyonlar karfl taraf n kullan lmas n engellerese ayn taraf kas kullan l r. Kar n duvar rekonstrüksiyonu : Bu giriflimden sonra tam bir kar n duvar bütünlü ünün sa lanmas flartt r. Teknik detaylara çok dikkatli bir flekilde uyularak ve hastan n ameliyat s ras nda gevfletilmesi ile tek pediküllü fleplerde hemen her zaman, ikili kas fleplerin ço unda kar n duvar n n primer kapat lmas mümkündür. Kar n duvar n kuvvetlendirmek için kar n duvar n n üzerine sentetik bir mesh konulabilir. Bazen de sentetik mesh kas n ç kart ld fasyal k l f içine yerlefltirilir. Flebin fiekillendirilmesi : Meme fleklini vermek için flebin flekillendirilmesi için çeflitli teknikler vard r. En s k uygulanan yöntem flebi vertikal olarak yerlefltirmektir. Kanlanman n az oldu u k s mlar yukar ya gelecek ve göbek iç kenarda olacak flekilde yerlefltirilir. Arteryel beslenmenin daha iyi oldu u alt k s mda flep kendi üstüne katlan r. Bu flep bükülmesinin az oldu u en güvenilir yöntemdir. Bu yöntemle yeni oluflturulan memenin d fl taraf n n geniflli i ve projeksiyon yeterli oluflmaz. Flebi biraz oblik pozisyona getirmek memenin lateral k sm n n genifllemesini sa lar. Daha fazla projeksiyonu olan daha büyük bir meme yap lmas isteniyorsa flep 180 derece transvers olarak göbek afla ya gelecek flekilde yerlefltirilir. Göbe in etraf ndaki üçgen k s m deepitelize edilir ve meme projeksiyonu sa lamak üzere kendi üzerine dikilir. Bu katlama tekni i iki pediküllü flepler yap ld durumlarda uygulan r. Di er durumlarda dolafl m sorunu geliflebilir. Ayn taraftan pedikülle haz rlanan fleplerde vertikal dizayn tercih edilir.. ki tarafl TRAM flep rekonstrüksiyonu da en iyi vertikal oryantasyonla yap l r. Teknik Detaylar : Ameliyat öncesi çizimler hasta oturur pozisyonda iken yap l r. Doku eksikli inin miktar ve gerekecek flep ölçüleri belirlenmelidir. Transvers deri adas n n üst kenar göbe in hemen üzerinde çizilir. Alt kenar iste e göre abdominal dermolipektomide yap lan insizyona uyacak flekilde iflaretlenir. Rekonstrüksiyon yap lacak memede meme alt k vr m karfl taraftaki meme alt k vr m n yerine uyacak flekilde iflaretlenir. Eski mastektomi izi kabul edilebilir düzeyde ise bu iflaretin 1-2 cm. üzerinde yeni bir insizyon yap l r ve bafllang çtaki defekt yeniden oluflturulur. Eski mastektomi izi de defekti yeniden oluflturmak için kullan labilir. Mevcut izin yeri ve kalitesi bu karar etkiler. Genel anestezi ile hasta s rt üstü yat r m fl pozisyonda iken transvers deri adas n n üst insizyonu yap l r ve üst abdominal flep kostakondral kartilajlara kadar kald r l r. Ameliyat masas yaklafl k 60 derece bükülür ve üst deri flebi ne kadar afla ya gelece ini belirlemek için afla ya do ru çekilir. Böylelikle alt insizyonun tam yeri belirlenir. Ço u hastada bu iflaret ameliyat öncesi belirlenen iflaretle ayn yere rastlar. Flep pedikülün karfl taraf nda orta hatta kadar ön rektus k l f ndan ç kan perforan damarlar n yerine dikkat edilerek kald r l r. Daha sonra flebin arteryelize taraf ön rektus k l f n yar s na kadar kald r l r. Ön rektus k l f n n ortas na gelindi inde pubis göbek aras alt 1/3 üne uyan k s mda kas bir transvers insizyonla kesilir. Derin inferior epigastrik damarlar bulunur, dikilir ve kesilir. Daha sonra steril bir dopler yard m yla alt kar n flebi üzerinde rektus kas n n derin yüzeyinde superior epigastrik damarlar n yerleri saptan r. Bu yöntemle rektus kas n n ve k l f n n d fl tarafta kalan % 30 veya biraz daha fazlas ile göbe in iç taraf ndaki bir bölümü korunur. D flta kalan kas fleridi innerve olarak kalabilir. Göbek sap insizyonu yap ld ktan sonra rektus abdominis kas ve üzerindeki fasya orta k sm fleple birlikte superior epigastrik damarlar üzerinde transfer için haz r hale gelir. Baz cerrahlar tüm rektus kas n flebe dahil edildi i tekni i kas n bir k sm n n korundu u tekni e tercih ederler. Gö üste deri flepleri yeterli büyüklükte bir cep oluflturmak üzere kald r l r ve sternumun üzerinde iki plan birlefltirmek üzere genifl bir tünel haz rlan r. Flep dikkatli bir flekilde tünel içinden geçirilerek gö üs duvar na getirilir. Tünel içinde pedikül üzerinde afl r bask ya da pedikülde bükülme olmamas na çok dikkat edilmelidir. Kar n duvar n n onar m kalan kaslar n ve ön rektus k l f n n birbirine primer olarak dikilmesi ile yap l r. 139

14 Doç. Dr. Ya mur Ayd n Daha sonra ksifoidden pubise kadar 2/0 Nörilon ile sekiz dikifli kullan larak bu kapama sa lamlaflt r l r. iki kat kapamada tercih edilebilir. Daha sa lam bir kapama isteniyorsa veya flüphe varsa kar n alt k sm üzerine prolen mesh konularak güçlendirme yap labilir. Benzer kas haz rlanmas ve kar n duvar kapama teknikleri hem iki pediküllü hem de iki tarafl ( hemiflap) flepler için geçerlidir. Ameliyat masas bükülür ve göbek yerlefltirildikten sonra kar n kapat l r. Ayn esnada meme kitlesi flekillendirilir. Bunun için çeflitli teknikler kullan labilir. Te el dikiflleri kullan larak arzu edilen flekil elde edilene kadar deneme yap l r. çeride kalacak ve depitelize edilecek doku miktar bu denemeler sonunda belirlenir ve iflaretlenir. flaretlenen alanda depitelizasyon yap l r. Bu ifllem bitince flep yerine yerlefltirilir. Hem kar n için hem de gö üs için dren kullan l r. Komplikasyonlar : Yetersiz anatomi bilgisi, deneyim eksikli i ile birlikte cerrahi detaylara uyulmazsa ameliyat sonras komplikasyon beklenmelidir. Ameliyat öncesi uygun hasta seçimi ameliyat sonras komplikasyonlar en aza indirmede muhtemelen en önemli kriterdir. Hastalar n hareketsiz kalmas na ba l ameliyat sonras yüzeyel veya derin ven trombozu geliflmesi potansiyel komplikasyonlard r. Bu komplikasyon bas nçl çorap giyilmesi, bacak egzersizleri (bald r kaslar n n kas l p gevfletilmesi) ve erken harekete bafllanmas ile önlenebilir. Flep nekrozu ve sonra geliflen ya nekrozundan hasta seçiminde titiz davranarak ve daha s k iki pediküllü fleplerin kullan lmas ile sak nabiliriz. Kar n flebinde doku dolafl m bozuklu u, kar n duvar nda zay fl k ve f t k gibi donör bölge komplikasyonlar ndan kaç nmak için cerrahi teknik detaylara uyulmal d r. Abdiminal seroma da görülen komplikasyonlardan biridir. Deneyimli bir cerrah n en s k gördü ü komplikasyon mastektomi fleplerinde iskemik nekrozla iliflkilidir. Mikrovasküler Meme Rekonstrüksiyonu Son y llarda mikrovasküler meme rekonstrüksiyonu zor ve al fl lmad k durumlar için rezerv ameliyat olarak ifllev görmektedir. Genellikle di er teknik olarak zorlu u daha az olan ameliyatlar n uygulanamad durumlarda uygulanan bir tekniktir. Son zamanlarda gittiçe artan say da cerrah bu fikre karfl ç kmaktad r. Mikrovasküler meme rekonstrüksiyonu di er tekniklere göre bir çok üstünlüklere sahiptir. Bu yüzden bu cerrahlar ilk seçenek olarak düflünülmesi gerekti ini vurgulamaktad r. Teorik avantaj otojen meme dokusuna daha bol kan ak m sa lamas, daha kolay flekil verme ve estetik olarak kabul edilebilir bir meme elde edilmesidir. Fonksiyonel olarak donör bölge de önemli derecede etkilenmez. Mikrovasküler meme rekonstrüksiyonu sonras kar n duvar iki pediküllü TRAM flebe göre daha sa lamd r. Mikrocerrahi teknikler pediküllü TRAM fleple yap lan meme rekonstrüksiyonunu kuvvetlendirmek için de kullan labilir. Bu iki flekilde yap labilir. Bafltan planlanm flsa karfl taraftaki inferior epigastrik damarlar flep haz rlan rken rektus kas içinde korunur, veya acil durumlarda flebi kurtarmak için pedikül taraf ndaki inferior epigastrik damarlar kullan larak flep supercharged TRAM flep olarak kullan l r. Bu durumda inferior epigastrik ven thorakodorsal vene anostomoz edilerek flepteki venöz geri dönüfl düzeltilir. Meme Bafl ve Aerola Rekonstrüksiyonu Çeflitli yöntemlerle yap lan meme rekonstrüksiyonu ile meme kitlesi oluflturulduktan sonra hastalar genellikle rekonstrüksiyonun tamamlanmas n ve simetri sa lanmas n ister. Meme bafl /aerola kompleksi rekonstrüksiyonu ilk ameliyatta yap labilece i gibi 3-6 ayl k bir bekleme döneminden sonra yap lmas genel kabul görmüfltür. Meme bafl /aerola rekonstrüksiyonu oluflturulan meme kitlesinin en ç k nt l olan bölgesi üzerinde yap lmal d r. Bekleme döneminde yara iyileflmesi tamamlan r ve yeni yap lan meme son fleklini al r. Bu yüzden simetri elde edilmesi daha kolay olur. lk ameliyatta yap lan rekonstrüksiyonlarda tam tepe noktas n belirleme güç oldu undan asimetriler ortaya ç kabilir. Meme bafl /aerola kompleksini oluflturmak için çeflitli seçenekler vard r. Meme bafl ve aerola ayr ayr ele al n p onar labilece i gibi lokal fleplerin kullan ld yöntemlerde lokal fleplerin kald r lmas ndan sonra oluflan defekt serbest deri greftleri ile kapat labilir. 140

15 Mastektomi Sonras Rekonstrüktif Cerrahi Aerola : Aerola rekonstrüksiyonu tek aflamal olarak meme bafl onar m ile birlikte yap labilir veya meme bafl onar m tamamlanana kadar beklenebilir. Aerola rekonstrüksiyonu serbest deri greftleri ile veya intradermal pigment dövmesi ile yap l r. Aerola rekonstrüksiyonunda amaç karfl aerola ile ayn büyüklükte, renkte, yap da simetrik duyulu bir aerola elde edilmesidir. Büyüklük ve renk deri greftleri ile veya dövme ile ya da her ikisinin kombinasyonu ile sa lan r. Yap sal uyum en iyi deri greftleri ile sa lan r. Duyu sonuçlar meme bafl /aerola kompleksinin rekonstrüksiyonundan ba ms z olarak ilk mastektomi s ras nda deri zarf n n korunmas ve fleplerin tekrar nörotize olmas ile iliflkilidir. Deri greftlerinin esas önemli avantaj dövmelerle elde edilen düz bir görüntü yerine iyileflme sonras üzerinde normalde aerolada bulunan Montgomery tüberküllerine benzer hafif k r fl kl klar n meydana gelmesidir. Ayr ca greftleme sonras dövme yap lmas ile daha do al bir görüntü ve çevre dokulardan olas bir nörotizasyonla duyu elde edilmesi sa lan r. Aerola rekonstrüksiyonu için kullan lacak tam kat deri greftleri e er karfl memeye küçültme veya diklefltirme yap lacaksa buradan elde edilen derilerle yap l r. Bu rekonstrüksiyon en iyi renk uyumunu sa lar. E er meme bafl lokal dokular n kullan ld dermal fleplerle yap lacaksa fleplerin kald r lmas ile oluflan defektin greftle kapat lmas gerekir. Böyle durumlarda ayn anda deri greftleri ile aerola rekonstrüksiyonu yap lmas tercih edilir. Deri grefti ayr ca pigmentli bölgelerden (perine, labia, kas k gibi) al nabilir. Aç k tenli kiflilerde daha az pigment istenirse uyluk üst bölümünden al nan tam kat deri greftleri kullan l r. Koyu tenlilerde labial veya perineal geri greftleri tercih edilir. Dövme ile aerola oluflturulmas ilave bir donör alana ihtiyaç b rakmaks z n tatmin edici uzun dönemli sonuçlar sa layabilir. Baz merkezlerde dövme ile aerola oluflturulmas daha çok tercih edilmektedir. Bu iki yöntemin birlikte kullan lmas en iyi sonucu verir. Meme bafl Grefti : Meme bafl onar m için meme bafl paylaflma olarak ta bilinen bu teknik ile do al görünümlü meme bafl oluflturulur. Meme bafl paylaflma karfl memede normal görünümlü meme bafl n n bir k sm n n greftlenmesi ifllemidir. Verici meme bafl n n uzunlu una ba l olarak greft wedge eksizyon veya uç ampütasyonu ile al n r. Karfl meme bafl uzunsa uç k sm, geniflse alt yar m meme bafl na kompozit greft olarak aktar labilir. Kulak memesi de kompozit greft olarak meme bafl onar m için kullan lm flt r. Genellikle bu yöntemlerle elde edilen meme bafl projeksiyonu yeterli olmamaktad r. Yeterli projeksiyon oluflturmak için lokal dokular n kullan ld çok say da flep tarif edilmifltir. Bu flepler içinde en s k kullan lanlar skate flep ve C-V fleptir. Meme bafl onar ld ktan sonra renk uyumu sa lamak için dövme uygulanabilir. Skate flep : Bu yöntemle projeksiyonu olan bir meme bafl elde edilir. Lokal bir flep kald r l r ve kendi etraf na sar larak meme bafl oluflturulur. Oluflan doku defektini kapatmak için kas k bölgesinden veya mastektomi izinin d fl taraf ndan al nan deri grefti kullan l r. C-V Flep : Bu yöntemde iki uzun horizontal olarak uzanan üçgen V flep ve bir yar m daire fleklinde V fleplerinin en alt uçlar ndan bafllayan C flep kullan larak meme bafl oluflturulur. Üçgen flepler C flebinin etraf na sar l r. Donör alanlar primer sütürle kapat labilir. Daha sonra oluflacak yükseklik kayb n kompanse etmek amac yla biraz daha uzun olarak haz rlanmal d r. 141

16 Doç. Dr. Ya mur Ayd n KAYNAKLAR 1. Spear SL, Spittler C. Breast Reconstruction with Implants and Expanders. Plast Reconstr Surg 107(1): 2001, Bostwick III J. Decisions in Breast reconstruction in Plastic and Reconstructive Breast Surgery, ed Bostwick III J., second ed., QMP, St. Louis, 2000, Volume II (Reconstructive Breast Surgery), pg Morrow M, Fine N. Breast Cancer in Current Therapy in Plastic Surgery eds. McCarthy JG, Galiano RD, and Buotros SG Saunders-Elsevier Philadelphia, 2006, pg Bostwick III J. Immediate Breast reconstruction in Plastic and Reconstructive Breast Surgery, ed. Bostwick III J., second ed., QMP, St. Louis, 2000, Volume II (Reconstructive Breast Surgery), pg Chiu ES, Bravo FG, Ahn CY Breast Reconstruction in Plastic Surgery eds. McCarthy JG, Galiano RD, and Buotros SG Saunders-Elsevier Philadelphia, 2006, pg Cordeiro PG, Mc Carthy CM. A Single Surgeon s 12-Year Experience with Tissue Expander/Implant Breast Reconstruction: Part I. A Prospective Analysis of Early Complications, Plast Reconstr Surg 118(4): 2006, Kronowitz SJ, Robb GL. Breast Reconstruction with Postmastectomy Radiation Therapy: Current Issues,, 114 (4), 2004, Maxwell GP, Hammond D Breast Reconstruction Following Mastectomy and Surgical Management of the Patient with High Risk Breast Dieasese in Grabb and Smith s Plastic Surgery ed.s Aston SJ, Beasley RW, and Thorne CNM, Lippincott-Raven, Philadelphia, 2000, 5 th ed., pg Carlson GW, Wood WC. Primary treatment of Breast Cancer in Grabb and Smith s Plastic Surgery eds. Aston SJ, Beasley RW, and Thorne CNM, Lippincott-Raven, Philadelphia, 2000, 5 th ed., pg Kronowitz, SJ, Hunt KK, Kuerer HM, Babiera G, McNeese MD, Buchholz TA, Strom EA, and. Robb GL. Delayed-Immediate Breast Reconstruction. Plast Reconstr Surg 113 : (6), 2004, Mathes SJ, Lang J. Breast Cancer:Diagnosis, therapy and postmastectomy Reconstruction in Plastic Surgery ed Mathes S, second ed., Saunders-Elsevier, Philadelphia, 2006, pg

Onkoplastik meme cerrahisi ve yenilikler

Onkoplastik meme cerrahisi ve yenilikler Onkoplastik meme cerrahisi ve yenilikler Dr. Lütfi Eroğlu Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik cerrahi Anabilim Dalı Mastektomi ile ilgili ameliyatların tarihsel süreci

Detaylı

ENDOBUTTON CL ULTRA. Etkili Polyester örgülü sutür (#5 lead and #2 flipping) kullan lm flt r

ENDOBUTTON CL ULTRA. Etkili Polyester örgülü sutür (#5 lead and #2 flipping) kullan lm flt r ENDOBUTTON CL ULTRA Daha geliflmifl güç ve sa laml k sa layan ENDOBUTTON CL ULTRA sistemi en kuvvetli femoral tespiti sa lamaktad r. Anatomik veya geleneksel Ön Çapraz Ba rekonstrüksiyonlar için idealdir

Detaylı

S-1 Silikon Tabanl k 3/4. S-2 Silikon Tabanl k 4/4 nce. Silikon Ürünler. S-3 Silikon Tabanl k 4/4 Mavi Noktal

S-1 Silikon Tabanl k 3/4. S-2 Silikon Tabanl k 4/4 nce. Silikon Ürünler. S-3 Silikon Tabanl k 4/4 Mavi Noktal S-1 Silikon Tabanl k 3/4 Yüksek kaliteli silikondan üretilen 3/4 tabanl k ark takviyesi destekli olup fazla ayakta kalan kifliler ve a r l ayaklar için ayakkab içine kolayl kla tak lmas için yar m tabanl

Detaylı

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm)

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm) 3. KANAL KONSTRÜKS YONU Türk Standart ve fiartnamelerinde kanal konstrüksiyonu üzerinde fazla durulmam flt r. Bay nd rl k Bakanl fiartnamesine göre, bas nç s - n fland rmas na ve takviye durumuna bak lmaks

Detaylı

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6) over kanseri taramas ndaki yetersizli ini göstermektedir. (1) Transvaginal ultrasonografinin sensitivitesinin iyi olmas na ra men spesifitesinin yeterli olmamas kullan m n k s tlamaktad r. Son yay nlarda

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

5.2 CEPHE PANEL 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL. 5.2.1.1 DÜfiEY CEPHE PANEL UYGULAMASI

5.2 CEPHE PANEL 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL. 5.2.1.1 DÜfiEY CEPHE PANEL UYGULAMASI 5.2 CEPHE PANEL Resim 5.16 Mineral yün cephe paneli 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL Is, su, ses yal t m ve yang n güvenli i özelliklerini bünyesinde bar nd ran mineral yün yal t

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel

Detaylı

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN SAYLAR Do al Say lar Parças ve fl n 6. SNF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YLLK PLAN Süre/ KAZANMLAR Ders AÇKLAMALAR 1. Do al say larla ifllemler yapmay gerektiren problemleri çözer ve kurar. Do al say

Detaylı

GÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman

GÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman GÖRÜfiLER Uzm. Dr. Özlem Erman Son y llarda dünyadaki h zl teknolojik geliflmeye paralel olarak t p alan nda da h zl bir de iflim yaflanmakta, neredeyse her gün yeni tan, tedavi yöntemleri, yeni ilaçlar

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,

Detaylı

N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel)

N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel) N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel) Laminasyon tekni i ile kaplanm fl 1 cm lik özel süngerli kumafltan yap lan dizli in sa ve sol yanlar nda 1'er adet arkada ise 3 adet cep içine yerlefltirilmifl sert

Detaylı

P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük. P-2 Anatomik Boyun Yast Küçük. Anatomik Yast klar. P-3 Anatomik Boyun Yast Çocuk

P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük. P-2 Anatomik Boyun Yast Küçük. Anatomik Yast klar. P-3 Anatomik Boyun Yast Çocuk P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük Sürekli elastik ve fleklini koruyabilen poliüretan köpükten üretilen yast k özel tasarlanan ergonomik flekliyle omuz ve boyun bölgesinin gevflemesini sa lar. Fermuarl, kolayl

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

Kendimiz Yapal m. Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz

Kendimiz Yapal m. Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz Kendimiz Yapal m Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz Bu yaz da 8 sat r, 16 sütundan oluflan LED li kayan yaz projesi anlat l yor. Projenin en önemli özelli i gerek donan m gerekse yaz l m olarak basit olmas.

Detaylı

CO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz?

CO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz? CO RAFYA GRAF KLER ÖRNEK 1 : Afla daki grafikte, y llara göre, Türkiye'nin yafl üzerindeki toplam nufusu ile bu nüfus içindeki okuryazar kad n ve erkek say lar gösterilmifltir. Bin kifli 5. 5.. 35. 3.

Detaylı

Ek 1 Kaynakl Yap larda Tasar m Prensipleri

Ek 1 Kaynakl Yap larda Tasar m Prensipleri İMO - 01 / 2005 EK 1 E 1-1 Ek 1 Kaynakl Yap larda Tasar m Prensipleri E1.1. Kayna a Uygun Tasar m Kaynak dikiflleri afla daki durumlarda çentik etkisi yarat r: a) Kesit yüksekli ince uygun olmayan gerilme

Detaylı

B-6 Yün Elastik Dirseklik

B-6 Yün Elastik Dirseklik B-6 Yün Elastik Dirseklik Elastik kumafltan yap lan dirsekli in tak ld bölgeyi s cak tutarak tedaviye yard mc olmas sa lan r. Dirseklik vücut ölçülerine uyum sa layacak flekilde 5 de iflik ölçüde imal

Detaylı

Tepetarla Mahallesi Demiryolu Mevkii Sar mefle Beldesi zmit - Kocaeli / TURKEY Tel: 00 90 262 371 57 00 Fax: 00 90 262 371 57 01 montel@montel.com.

Tepetarla Mahallesi Demiryolu Mevkii Sar mefle Beldesi zmit - Kocaeli / TURKEY Tel: 00 90 262 371 57 00 Fax: 00 90 262 371 57 01 montel@montel.com. Tepetarla Mahallesi Demiryolu Mevkii Sar mefle Beldesi zmit - Kocaeli / TURKEY Tel: 00 90 262 371 57 00 Fax: 00 90 262 371 57 01 montel@montel.com.tr www.montel.com.tr kullan m k lavuzu users manual onderhoudsvoorschrift

Detaylı

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu 30 > 35 nsan Kaynaklar > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu > nsan Kaynaklar Personele Göre fl De il, fle Göre Personel. stanbul Büyükflehir Belediyesi, Personele Göre

Detaylı

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ Deneyde dolu alan tarama dönüşümünün nasıl yapıldığı anlatılacaktır. Dolu alan tarama

Detaylı

Lokal leri Meme Kanseri Doç. Dr. Ali Çerçel

Lokal leri Meme Kanseri Doç. Dr. Ali Çerçel . Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Meme Kanseri Sempozyum Dizisi No: 54 Aral k 2006; s. 121-125 Lokal leri Meme Kanseri Doç. Dr. Ali Çerçel Meme kanserinde uygun tedavi dizilerinin

Detaylı

ÜN TE V SOSYAL TUR ZM

ÜN TE V SOSYAL TUR ZM ÜN TE V SOSYAL TUR ZM Bu ünitede turizmin çeflitlerinden biri olan sosyal turizmi daha ayr nt l bir flekilde ö renip, ülkemizdeki sosyal turizmin geliflimi hakk nda bilgiler edinece iz. Ç NDEK LER A. S

Detaylı

KOMPAKT DUfi ÜN TELER

KOMPAKT DUfi ÜN TELER KOMPAKT DUfi ÜN TELER KOMPAKT DUfi ÜN TELER GENEL GÖRÜNÜfiÜ Dufl Teknesi nin modeline ba l olarak yukar daki görünüm, de iflmekle birlikte parçalar yap itibariyle ayn d r. 1- Dufl teknesi (modele göre

Detaylı

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,

Detaylı

Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ

Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü UYGULAMA VİDEOSU LİTERATÜR GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ SUPRATHEL Geçici Deri Eşdeğeri İle Yenilikçi Yanık ve Yara Tedavisi

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

Haz rlayan: Halime Ayd n Kartal E itim ve Ara rma Hastanesi Stoma ve Yara Bak m Hem iresi

Haz rlayan: Halime Ayd n Kartal E itim ve Ara rma Hastanesi Stoma ve Yara Bak m Hem iresi Haz rlayan: Halime Ayd n Kartal E itim ve Ara rma Hastanesi Stoma ve Yara Bak m Hem iresi *Ac badem Üniversitesi 2. Geleneksel Bilgi Güncelleme Sempozyumunda Sunulmu tur 1-BASINÇ YARASI Tan m Evreleri

Detaylı

önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir

önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir 2002 May s ay nda yap lan Birleflmifl Milletler Çocuk Özel Oturumu öncesinde tüm dünyada gerçeklefltirilen Çocuklar çin Evet Deyin kampanyas na Türkiye

Detaylı

CO RAFYA AKARSULAR. ÖRNEK 1 : Afla daki haritada bir yöredeki akarsular gösterilmifltir.

CO RAFYA AKARSULAR. ÖRNEK 1 : Afla daki haritada bir yöredeki akarsular gösterilmifltir. CO RAFYA AKARSULAR ÖRNEK 1 : Afla daki haritada bir yöredeki akarsular gösterilmifltir. K ÖRNEK 2 : Bir nehrin deltas ndan, on y ll k bir biriktirme kesiti al narak incelenmifltir. Bu inceleme sonucunda

Detaylı

EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ

EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİ? Egzersiz reçetesi bireylere sistematik ve bireyselleştirilmiş fiziksel aktivite önerileri yapılmasıdır. EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

Zihinden fllem Yapal m, Yuvarlayal m, Tahmin Edelim

Zihinden fllem Yapal m, Yuvarlayal m, Tahmin Edelim 3.2 Zihinden fllem Yapal m, Yuvarlayal m, Tahmin Edelim Zihinden Toplayal m ve Ç karal m 1. Afla da verilen ifllemleri zihinden yaparak ifllem sonuçlar n yaz n z. 50 YKr + 900 YKr = 300 + 300 = 998 100

Detaylı

O-11A El Bilek Ateli Anatomik

O-11A El Bilek Ateli Anatomik O-6 El Bilekli i ORSA ORTOPED SANAY 8 cm. eninde özel dokunmufl elastik banttan yap lan bilekli in bir ucu üçgen fleklinde k vr larak dikilmifl ve ucuna welcro monte edilerek genifl bir ayar mekanizmas

Detaylı

Pnömokokal hastal klar

Pnömokokal hastal klar Pnömokokal hastal klar HASTALIK Pnömokokal hastal klar n etkeni nedir? Pnömokokal hastal klara Streptococcus pneumoniae ad verilen bir bakteri neden olur. Bu bakterinin 80 den fazla tipi vard r. Bunlar

Detaylı

standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika

standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika Standartlar ve Sertifikalar.1. Genel Önceki bölümlerde paslanmaz çeliklere ait pek çok özellikler, standartlar ve karfl l klar hakk nda baz bilgiler verilmiflti.

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

İNTRA MÜSKÜLER ENJEKSİYON ( IM)

İNTRA MÜSKÜLER ENJEKSİYON ( IM) 10.Sınıf Meslek Esasları ve Tekniği 14.Hafta ( 15-19 / 12 / 2014 ) İNTRAMÜSKÜLER ( Kas İçi IM ) ENJEKSİYON TEKNİĞİ Slayt No : 24 4 İNTRA MÜSKÜLER ENJEKSİYON ( IM) IM. Enjeksiyon Uygulanan Başlıca Kas Grupları

Detaylı

11. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: KUVVET ve HAREKET 4. KONU AĞIRLIK MERKEZİ - KÜTLE MERKEZİ ETKİNLİK ÇÖZÜMLERİ

11. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: KUVVET ve HAREKET 4. KONU AĞIRLIK MERKEZİ - KÜTLE MERKEZİ ETKİNLİK ÇÖZÜMLERİ 11. SINIF KNU ANLATIMLI 2. ÜNİTE: KUVVET ve HAREKET 4. KNU AĞIRLIK MERKEZİ - KÜTLE MERKEZİ ETKİNLİK ÇÖZÜMLERİ 2 2. Ünite 4. Konu 3. A rl k Merkezi - Kütle Merkezi A nn Çözümleri su 1. BM fiekil I fiekil

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m 1.0 Girifl 1.1 Bu K lavuz Notu nun (KN) amac finansal raporlama için De erleme Raporu nu kullananlar ve haz rlayanlar Uluslararas

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 142

Detaylı

elero SoloTel Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z!

elero SoloTel Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z! SoloTel elero Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z! elero GmbH Antriebstechnik Linsenhofer Str. 59 63 D-72660 Beuren info@elero.de www.elero.com 309400 Nr. 18 101.5401/0305 çerik Güvenlik

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi 1.0 Girifl 1.1 Bir de erlemenin gözden geçirilmesi, tarafs z bir hüküm ile bir De erleme Uzman n n çal flmas n

Detaylı

Is Büzüflmeli Ürünler 3

Is Büzüflmeli Ürünler 3 Is Büzüflmeli Ürünler 3 3.1 CTW-602 2:1 Is ile Daralan Makaron...20 3.2 HSR 2:1 Renkli Is ile Daralan Makaron...21 3.3 MDT-A Is ile Daralan Yap flkanl Hortum...22 3.4 HDT-A Is le Daralan Yap flkanl Hortum...23

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. çindekiler

Detaylı

CO RAFYA. TÜRK YE DE YERfiEK LLER VE ETK LER

CO RAFYA. TÜRK YE DE YERfiEK LLER VE ETK LER CO RAFYA TÜRK YE DE YERfiEK LLER VE ETK LER ÖRNEK 1 : 1990 nüfus say m na göre nüfus yo unluklar Türkiye ortalamas n n alt nda olan afla daki illerin hangisinde, nüfus yo unlu unun azl yüzey flekillerinin

Detaylı

D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler:

D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler: Mikro TESE Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Mikroskopik TESE ameliyatı genel, veya bolgesel anestezi altında yapılabilir. Skrotum (torba) orta hattan 4 cm lik bir kesi yapılırak testislere ulaşılır ve testisler

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Teknik Alan Buluş, sarkopeni nin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu Günümüzde sarkopeni,

Detaylı

6. Tabloya bakt m za canl lardan K s 1 CEVAP B. 7. Titreflim hareketi yapan herfley bir ses kayna d r ve. II. ve III. yarg lar do rudur.

6. Tabloya bakt m za canl lardan K s 1 CEVAP B. 7. Titreflim hareketi yapan herfley bir ses kayna d r ve. II. ve III. yarg lar do rudur. SES DALGALARI 1. Kesik koni biçiminde k vr lm fl bir mukavvan n dar k sm kula a tutuldu unda sesin daha iyi duyulmas sesin mukavvan n yüzeyinde çarp p yans mas n n bir sonucudur. Di erleri sesin iletimi

Detaylı

Tarifname. MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR FORMÜLASYON

Tarifname. MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR Teknik Alan FORMÜLASYON Buluş, madde bağımlılığının tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

PLASTİK CERRAHİ MEME ESTETİĞİ

PLASTİK CERRAHİ MEME ESTETİĞİ PLASTİK CERRAHİ MEME ESTETİĞİ PLASTİK CERRAHİ MEME KÜÇÜLTME VE DİKLEŞTİRME MEME KÜÇÜLTME Meme küçültme ameliyatı, kadının dış görünümünü düzeltmek amacıyla yapılan kozmetik bir ameliyat gibi bilinmekle

Detaylı

CO RAFYA. DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 :

CO RAFYA. DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 : CO RAFYA DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 : K rk nc paralel üzerindeki bir noktan n hangi yar mkürede yer ald afla dakilerin hangisine bak larak saptanamaz? A) Gece-gündüz süresinin

Detaylı

Cerrahi Alan Enfeksiyonu Önleme Talimatı

Cerrahi Alan Enfeksiyonu Önleme Talimatı 1. AMAÇ Cerrahi alan enfeksiyonlarının (CAE) önlenmesidir. 2. KAPSAM Ameliyat sürecinde hastaya sağlık hizmeti sunan tüm birimleri ve bireyleri kapsar. 3. GENEL ESASLAR Cerrahi alan enfeksiyonları; cerrahi

Detaylı

Basit Elektrik Devresi FEN VE TEKNOLOJ

Basit Elektrik Devresi FEN VE TEKNOLOJ Basit Elektrik Devresi FEN VE TEKNOLOJ Temel Kaynak 5 Yaflam m zdaki Elektrik BAS T ELEKTR K DEVRES Devrede Ampullerin n Nas l De ifltirebiliriz? Basit bir elektrik devresinde pil ampul anahtar ba lant

Detaylı

Dr.Ertan BEYATLI ANKARA 11 Aral k 2017 F t k, Göbek Dü mesi

Dr.Ertan BEYATLI ANKARA 11 Aral k 2017 F t k, Göbek Dü mesi Göbek f t : Sebepleri, Belirtilerive Tan s Dr.Ertan BEYATLI ANKARA 11 Aral k 2017 F t k, Göbek Dü mesi Göbek f t nedir? Göbekkordonu, bir anne ile fetüsü rahimdeyken birbirine ba lar. Bebe in göbek ba,

Detaylı

B-10 Yün Elastik Ayak Bilekli i

B-10 Yün Elastik Ayak Bilekli i B-10 Yün Elastik Ayak Bilekli i Elastik kumafltan yap lan bilekli in tak ld bölgeyi s cak tutarak tedaviye yard mc olmas sa lan r. Önden welcrolarla ayarlan r. Bileklik ayak ölçülerine uyum sa layacak

Detaylı

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme

Uluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme Uluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme 1.0. Girifl 1.1. Bu K lavuz Notunun amac ; Uluslararas De erleme Standartlar Komitesine (UDSK) üye tüm ülkelerde,

Detaylı

Santral Disseksiyon. Dr. İbrahim Ali ÖZEMİR. İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği

Santral Disseksiyon. Dr. İbrahim Ali ÖZEMİR. İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Dr. İbrahim Ali ÖZEMİR İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği 7. Endokrin Cerrahi Kongresi Antalya,2015 Profilaktik Santral Disseksiyon; Preoperatif

Detaylı

Tarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname Teknik Alan KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Buluş, kronik yorgunluk sendromunun tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

MEME KANSERİ SONRASI MEME YAPILMASI

MEME KANSERİ SONRASI MEME YAPILMASI MEME KANSERİ SONRASI MEME YAPILMASI Ameliyat öncesi göz önünde bulundurulması gerekenler... Bir kadın meme rekonstrüksiyonu düşünüyorsa, atması gereken ilk adım bir plastik cerrah ile görüşmektir. Mastektomi

Detaylı

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 18 Aral k 1979 da Birle mi Milletler Genel cinsiyet ayr mc l n yasaklayan ve kad n haklar n güvence alt na alan

Detaylı

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz

Detaylı

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu 3.Klinik Farmakoloji Sempozyumu-TRABZON 24.10.2007 Klinik ilaç araştırmalarına

Detaylı

TÜRK PLASTİK REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ DERNEĞİ

TÜRK PLASTİK REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ DERNEĞİ TÜRK PLASTİK REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ DERNEĞİ FLEP KURSU KONGRE PROGRAMI 2018 Baş & Boyun Bölgesi Oturumu TOPLAM SÜRE: 60 Dakika Baş & Boyun Bölgesi Flepleri Bölgenin Damar Anatomisi (5 dakika)

Detaylı

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma) .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9 Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi 1.0 Girifl 1.1 ndirgenmifl nakit ak fl ( NA)

Detaylı

Mak-204. Üretim Yöntemleri II. Vida ve Genel Özellikleri Kılavuz Çekme Pafta Çekme Rayba Çekme

Mak-204. Üretim Yöntemleri II. Vida ve Genel Özellikleri Kılavuz Çekme Pafta Çekme Rayba Çekme Mak-204 Üretim Yöntemleri II Vida ve Genel Özellikleri Kılavuz Çekme Pafta Çekme Rayba Çekme Kubilay ASLANTAŞ Afyon Kocatepe Üniversitesi Teknik Eğitim Fakültesi Makine Eğt. Bölümü Üretim Yöntemleri 1

Detaylı

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r.

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. Hepatit B HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. HBV nas l yay l r? Hepatit B, hepatit B li kiflilerin kan veya vücut s v lar yoluyla

Detaylı

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI 4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli

Detaylı

Boru S zd rmazl k ve Boflluk Doldurma

Boru S zd rmazl k ve Boflluk Doldurma TR Tesisat Ürünleri Boru S zd rmazl k ve Boflluk Doldurma Loctite 511 Düflük mukavemet boru s zd rmazl Su ve gaz tafl yan sistemlerde kullan lan, s kça sökülmesi gereken metal diflli boru ba lant lar için

Detaylı

Aç ve Aç Ölçüsü. Üçgen, Kare ve Dikdörtgen. Geometrik Cisimler. Simetri. Örüntü ve Süslemeler

Aç ve Aç Ölçüsü. Üçgen, Kare ve Dikdörtgen. Geometrik Cisimler. Simetri. Örüntü ve Süslemeler MTEMT K ç ve ç Ölçüsü Üçgen, Kare ve ikdörtgen Geometrik Cisimler Simetri Örüntü ve Süslemeler Temel Kaynak 4 ç ve ç Ölçüsü ÇI VE ÇI ÖLÇÜSÜ ç lar n dland r lmas C Resimde aç oluflturulan yerlerin baz lar

Detaylı

OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl

OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl Altan ÇET NKAL MESS fl Sa l ve Güvenli i Uzman Geliflen yeni yönetim anlay fllar, hiyerarflik yap - lanmadan

Detaylı

Fen ve Teknoloji VÜCUDUMUZDAK S STEMLER Ünite 1

Fen ve Teknoloji VÜCUDUMUZDAK S STEMLER Ünite 1 BOfiALTIM S STEM Besinlerin hücrelerimizde kullan lmas sonucu karbondioksit, amonyak, üre, ürik asit, madensel tuz gibi vücut için zararl maddeler oluflur. Bu zararl maddelerin vücuttan uzaklaflt r lmas

Detaylı

4/B L S GORTALILARIN 1479 VE 5510 SAYILI KANUNLARA GÖRE YAfiLILIK, MALULLUK VE ÖLÜM AYLI INA HAK KAZANMA fiartlari

4/B L S GORTALILARIN 1479 VE 5510 SAYILI KANUNLARA GÖRE YAfiLILIK, MALULLUK VE ÖLÜM AYLI INA HAK KAZANMA fiartlari 4/B L S GORTALILARIN 1479 VE 5510 SAYILI KANUNLARA GÖRE YAfiLILIK, MALULLUK VE ÖLÜM AYLI INA HAK KAZANMA fiartlari Mustafa CER T* I. G R fi Bu yaz da 1479 say l yasaya göre yafll l l k, malullük ve ölüm

Detaylı

TEST Lambalar özdefl oldu- 6. K ve L anahtarlar LAMBALAR. ε ε ε. K anahtar aç k iken lambalar n uçlar aras ndaki gerilimler:

TEST Lambalar özdefl oldu- 6. K ve L anahtarlar LAMBALAR. ε ε ε. K anahtar aç k iken lambalar n uçlar aras ndaki gerilimler: AAA ES -. 4. anahtar aç k iken lambalar n uçlar aras ndaki gerilimler: anahtar kapal iken lambalar n uçlar aras ndaki gerilimler: 0 Sö ner Artar De fl i mez I II aln z anahtar kapat l rsa ve lambalar söner.

Detaylı

MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY

MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY MOTORLU TAfiIT SÜRÜCÜLER KURSLARINDA KATMA DE ER VERG S N DO URAN OLAY brahim ERCAN * 1- GENEL B LG : Motorlu tafl t sürücüleri kurslar, 5580 say l Özel Ö retim Kurumlar Kanunu kapsam nda motorlu tafl

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

6 MADDE VE ÖZELL KLER

6 MADDE VE ÖZELL KLER 6 MADDE VE ÖZELL KLER TERMOD NAM K MODEL SORU 1 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER MODEL SORU 2 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER 1. Birbirine temasdaki iki cisimden s cakl büyük olan s verir, küçük olan s al r. ki cisim bir

Detaylı

Meme kanseri taramasi

Meme kanseri taramasi Meme kanseri taramasi 2015 Bevolkingsonderzoek Neden halk taraması yapılır? BMeme kanseri çok sık görülür. Hollanda da yaklaşık her 8 kadından 1 i hayatında meme kanserine yakalanır. Bu kadınların çoğu

Detaylı

Kıbrıs ın Su Sorunu ve Doğu Akdeniz in Hidrojeopolitiği

Kıbrıs ın Su Sorunu ve Doğu Akdeniz in Hidrojeopolitiği Kıbrıs ın Su Sorunu ve Doğu Akdeniz in Hidrojeopolitiği Dursun Yıldız SPD Başkanı 2 Nisan 2016 Giriş Gelişmenin ve karşı duruşun, doğuya karşı batının, kuzey kıyısına karşı güney kıyısının, Afrika ya karşı

Detaylı

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ Rev. No : 01 Rev.Tarihi : 13 Haziran 2012 1/ 1. Amaç: UÜ-SK da organ ve doku nakli hizmetlerinden yararlanacak hastaların ve/veya canlı vericilerinin başvuru kriterlerinin ve organ bekleme listelerine

Detaylı

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir? Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir?

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir?    Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir? İş Sağlığı İş sağlığı denilince, üretimi ve işyerini içine alan bir kavram düşünülmelidir. İşyerinde sağlıklı bir çalışma ortamı yoksa işçilerin sağlığından söz edilemez. İş Sağlığı nedir? Bütün çalışanların

Detaylı

KAR YER GÜNLER PROJES. Murat F DAN

KAR YER GÜNLER PROJES. Murat F DAN KAR YER GÜNLER PROJES Murat F DAN 2012-2013 AYBASTI ANADOLU L SES KAR YER GÜNLER PROJES PROJE SAH OLAN OKUL AYBASTI ANADOLU L SES PROJEN N ADI KAR YER GÜNLER PROJEN N AMACI rencilerin meslekleri her yönüyle

Detaylı

Meme Radyoterapisi sonrası komplikasyonlar. Dr. Görkem Aksu Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD

Meme Radyoterapisi sonrası komplikasyonlar. Dr. Görkem Aksu Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD Meme Radyoterapisi sonrası komplikasyonlar Dr. Görkem Aksu Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD RT nin amacı: - Mikroskopik rezidüel hastalığı önlemek - Multisentrik hastalık gelişimini önlemek

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

YILDIZ TEKNİK ÜNİVERSİTESİ DERS GÖREVLENDİRME YÖNERGESİ

YILDIZ TEKNİK ÜNİVERSİTESİ DERS GÖREVLENDİRME YÖNERGESİ YILDIZ TEKNİK ÜNİVERSİTESİ DERS GÖREVLENDİRME YÖNERGESİ İÇİNDEKİLER İÇİNDEKİLER...i BİRİNCİ BÖLÜM...1 Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar...1 Amaç...1 Kapsam...1 Dayanak...1 Tanımlar...1 İKİNCİ BÖLÜM...2

Detaylı

STRATEJ K V ZYON BELGES

STRATEJ K V ZYON BELGES STRATEJ K V ZYON BELGES BEYAZ K TAP S UNUfi Sivil toplum; demokrasi, insan haklar ve hukuk devleti kavramlar n n yerleflmesiyle ilgili taleplerden ekonomiyle ilgili endiflelere kadar sosyal yaflama dair

Detaylı

Şeker Hastaları için Genel Sağlık Önerileri

Şeker Hastaları için Genel Sağlık Önerileri ÖNEMLİ! İlaçlarınızı düzenli kullanmanız çok önemlidir. Kilonuza dikkat ediniz. Ani bir kan şekeri düşmesi (hipoglisemi) durumuna karşı yanınızda her zaman birkaç adet şeker bulundurunuz. Mutlaka egzersiz

Detaylı

H-2A Alüminyum Koltuk De ne i - Ekonomik

H-2A Alüminyum Koltuk De ne i - Ekonomik H-1 A aç Koltuk De ne i F r nlanm fl gürgenden,verniklenerek yap lan de ne in yüksekli inin ve el tutma yerinin ayar mümkündür. De nek alt na kauçuk vakumlu lastik tak lm fl olup koltukalt na gelen k sma

Detaylı

Azospermi Nedir, Belirtileri Nedir, Nas l Tedavi Edilir?

Azospermi Nedir, Belirtileri Nedir, Nas l Tedavi Edilir? Azospermi Nedir, Belirtileri Nedir, Nas l Tedavi Edilir? Azospermi, al nan meni örne inde hiçbir sperm hücresinin bulunmamas d r. Azospermi sorunu iki ba l kta incelenmektedir; T kan kl a ba l olan ve

Detaylı

Balans Vanalar Termostatik Radyatör Vanalar. www.gedikdokum.com

Balans Vanalar Termostatik Radyatör Vanalar. www.gedikdokum.com www.gedikdokum.com Balans Vanalar Termostatik Radyatör Vanalar Is tma sistemlerinin balanslanmas sayesinde tüm sisteme do ru zamanda, gerekli miktarda debi ve dolay s yla gereken s her koflulda sa lanabilir.

Detaylı

D fl güzel, içi kaliteli OBO WDK Kablo Döfleme Kanallar, her zaman, her yere uyar

D fl güzel, içi kaliteli OBO WDK Kablo Döfleme Kanallar, her zaman, her yere uyar D fl güzel, içi kaliteli OBO Kablo Döfleme Kanallar, her zaman, her yere uyar OBO Top Modeller LFS Kablo Kanal Sistemleri Her ölçüde çekici Kablo Döfleme Kanal YEN Gelifltirilmifl ürün kalitesi VDE Belgeli

Detaylı

stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye

stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 215 ROMANYA LE BULGAR STAN IN AB YE EKONOM K ENTEGRASYONU Yrd. Doç. Dr. Mesut EREN stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 1. Girifl Avrupa Birli i nin 5. ve son genifllemesi 2004 y l nda 10 Orta ve Do u

Detaylı