Multipl Miyelom ve Ağrı Yönetimi

Transkript

1 DERLEME Multipl Miyelom ve Ağrı Yönetimi Dr. Hakkı Onur KIRKIZLAR, a Dr. Seval AKPINAR, a Dr. Şencan ACAR, a Dr. Muzaffer DEMİR a a Hematoloji BD, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Edirne Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Muzaffer DEMİR Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji BD, Edirne, TÜRKİYE muzaffer@tnn.net ÖZET Mul tip l mi ye lom (MM), plaz ma hüc re le ri nin mo nok lo nal im mung lo bu lin üre ti mi ile so nuçla nan ma lign klo nal aşı rı ço ğal ma sı dır. Mul tipl mye lom, Ame ri ka Bir le şik Dev let le ri nde sap ta nan tüm kan ser le rin yak la şık %1 ini ve he ma to lo jik kan ser le rin %10 unu oluş tu rur. Has ta la rın he ki me baş vu ru anın da en sık rast la nan semp tom ve bul gu lar; yay gın ke mik ağ rı sı, pa to lo jik ke mik kı rık - la rı, yor gun luk, ane mi, in fek si yon, hi per kal se mi, spi nal kord ba sı sı, yük sek se di men tas yon hı zı ve - ya re nal ye ter siz lik tir. Ke mik ağ rı sı en sık rast la nan semp tom olup has ta la rın baş vu ru anın da yak la şık %67 sin de bu lu nur. Bu göz den ge çir me nin ama cı, tüm plaz ma hüc re li has ta lık lar da gö rü - le bi le cek ke mik so run la rın da ağ rı yö ne ti mi ni özet le me ye ça lış mak; ağ rı te da vi sin de anal je zik ler, rad yo te ra pi, cer ra hi gi ri şim ler, bi fos fa nat la rın kul la nı mı ve nö ro pa tik ağ rı yı in ce le mek tir. Anah tar Ke li me ler: Neoplazmlar, plazma hücresi; ağrı; difosphonatlar; radyoterapi; vertebroplasti ABS TRACT Mul tip le mye lo ma (MM) is cha rac te ri zed by the ne op las tic pro li fe ra ti on of a sing le clo ne of plas ma cells pro du cing a mo noc lo nal im mu nog lo bu lin. MM ac co unts for ap pro xi ma tely 1 per cent of all can cers and slightly mo re than 10 per cent of he ma to lo gic ma lig nan ci es in the Uni - ted Sta tes. Pa ti ents mostly pre sents the signs and symptoms as; ge ne ra li ze bo ne pa in, pat ho lo gi cal bo ne frac tu re, fa ti gu e, ane mi a, in fec ti on, hyper cal ce mi a, spi nal cord com pres si on, ele va ted eryt - hrocy te se di men ta ti on ra te and re nal fa i lu re. Pa in is one of the com mo nest symptoms ex pe ri en ced by mye lo ma pa ti ents and it in de ed may ha ve be en the re a son for ini ti al pre sen ta ti on, or of sub se - qu ent re lap se. Up to 67% of pa ti ents re port pa in at di ag no sis. Pur po se of this re vi ew is to sum ma - ri ze the pa in ma na ge ment in pa ti ents with plas ma cell di sor ders. In this re vi ew we will analy se pa in tre at ment with anal ge sics, ra di ot he rapy, sur gi cal in ter ven ti ons, use of bisp hosp ho na tes and ne u ro pat hic pa in. Key Words: Neoplasms, plasma cell; pain; diphosphonates; radiotherapy; vertebroplasty Turkiye Klinikleri J Hem Onc-Special Topics 2011;4(2):73-80 Copyright 2011 by Türkiye Klinikleri ultipl miyelomda ağrının bir çok sebebi olabilir. Tanı anında rastlanan ağrı, özellikle hastalığın kendisi (en sık destrüktif kemik hastalığı, daha nadir olarak da plazmasitomların nöral dokulara basısı) ya da hastalığa eşlik eden durumlara (dejeneratif artrit ya da osteoporoz) bağlı iken, hastalığın takibinde gelişen ağrı ise genellikle uygulanan tedavi (vinkristin, talidomid ya da bortezomib gibi) sonrası gelişen nöropatilere bağlıdır. Kemik ağrıları özellikle vertebraların veya alt ekstremitelerin dahil olması halinde hastanın hareket yeteneğini kısıtlaması nedeniyle belirgin bir morbidite sebebidir. Tanı ve tedavi takibi sırasında yapılan kemik iliği biyopsi/aspirasyon incelemeleri sonrasında gelişen ağrı ise kısa sürelidir. Eğer uzun sürerse biyopsi böl- Turkiye Klinikleri J Hem Onc-Special Topics 2011;4(2) 73

2 Hakkı Onur KIRKIZLAR ve ark. ge sin de ge li şe bi le cek nö ro nom açı sın dan has ta de ğer - len di ril me li dir. Yo ğun te da vi sı ra sın da ge li şen cid di ağ rı semp tom - la rı nın al tın da bü yü me fak tör le ri ne ya da ke mo te ra pi ye bağ lı cid di ora fa rin gi al mu ko zi te bağ lı çe şit li so ma tik ağ - rı sen drom la rı ta nım lan mış tır. 1 Özel lik le yaş lı has ta lar da ise ke mik ağ rı sı nı tak lit ede bi le cek ar trit ve os te o po roz, pe ri fe rik nö ro pa ti ben ze ri ağ rı oluş tu ra bi le cek di ya be tik nö ro pa ti, kar pal tü nel sen dro mu ve ya post her pa tik nöral ji nin ayı rı cı ta nı da dü şü nül me si ge rek mek te dir. AĞ RI YÖ NE Tİ Mİ Bu kı sa göz den ge çir me nin ama cı tüm plaz ma hüc re li has ta lık lar da gö rü le cek ke mik so run la rın da ağ rı yö ne ti - mi ni özet le me ye ça lış mak; ağ rı te da vi sin de anal je zik ler, rad yo te ra pi, cer ra hi gi ri şim sel te da vi ler, bi fos fa nat la rın kul la nı mı ve nö ro pa tik ağ rı yı in ce le mek tir. İyi bir anam nez, fi zik mu a ye ne, la bo ra tu ar in ce le - me le ri ve ge re ğin de gö rün tü le me yön tem le ri (di rekt gra - fi, bil gi sa yar lı to mog ra fi ve ya man ye tik re zo nans) kul la na rak ağ rı nın se be bi ni en kı sa sü re de bul mak önemli dir. Ay rı ca has ta la rın ağ rı de re ce le ri; ta nı ve kon trol vizit le rin de ağ rı öl çek le ri kul la na rak ka yıt al tı na alın ma lı dır. Bu amaç la kul la nı la bi le ne cek çe şit li ağ rı ölçek le ri mev cut tur. Has ta nın kav ra ma ye te ne ği ne gö re sayı sal öl çek (0-10, 10 en şid det li ağ rı) 2, gör sel ana log öl çek (Vi su al ana log sca le-vas) 3 ve ya ağ rı ol ma ma sı ile şid det - li ağ rı ara sın da ki ağ rı la rı ta rif eden dört ba sa mak lı ağ rı öl çe ği kul la nı la bi lir. Bu şekil de has ta nın ta nı ve te da vi sıra sın da ge li şe bi le cek ya nıt ve ya komp li kas yon la rın objek tif ola rak de ğer len di ril me si müm kün ola cak tır. Eğer has ta bir den çok böl ge den kay nak la nan ağ rı - dan şika yet çi ise bir vü cut tab lo su çı ka rı la rak, her ağ rı - nın şid de ti ve ka rak te ri ay rı ay rı işa ret len me li dir. Her ağ rı nın al tın da ya tan eti yo lo jik ne den fark lı ola bi lir. Bu tab lo la rın ha zır lan ma sın da kı sa ağ rı en van te ri 4 ve ya nöro pa tik ağ rı var lı ğın da LANSS (Le eds as ses sent of ne u - ro pat hic symptoms and signs pa in sca le) öl çe ği 5 kul la nı la bi lir. 1. ANAL JE ZİK TE DA Vİ Sİ Kan ser li has ta lar da ağ rı te da vi si için te mel ola rak 1986 yı lın da Dün ya Sağ lık Ör gü tü (DSÖ) ta ra fın dan ya yın la - nan üç ba sa mak lı anal je zik mer di ven yön te mi kul la nıl - mak ta dır. 6 1.Ba sa mak: Non opi o id anal je zik ± ad ju van te da vi 2.Ba sa mak: Za yıf et ki li opi o id ± ad ju van te da vi 3.Ba sa mak: Güç lü et ki li opi o id ± ad ju van te da vi MULTİPL MİYELOM VE AĞRI YÖNETİMİ Ad ju van te da vi te ri mi bir çok ila cı kap sa mak ta dır ve DSÖ anal je zik mer di ven te da vi sin de her ba sa mak ta kul la nı mı uy gun dur. Sık ola rak kul la nı lan ad ju van ilaçlar; tri sik lik an ti dep re san lar, kor ti kos te ro id ler, ad re ner - jik ago nist ler ve nö ro lep tik ler dir. Ha fif ağ rı lar için ge çer li olan 1. ba sa mak ta; pa ra se - ta mol, ase til sa li si lik asit ve di ğer non ste ro id an ti inf la - ma tu ar ilaç lar (NSA İ İ) gi bi non opi o id ilaç lar ile te da vi ye baş la nır. Eğer has ta 1. ba sa mak te da vi den ya rar sağ la ya - maz sa ha fif/or ta ağ rı lar için 2. ba sa ma ğa ge çi le rek ko de - in, di hid rok si ko de in ve ya tra ma dol gi bi za yıf et ki li opi o id ilaç lar baş la nır. Te da vi ye ha len ya nıt alı na ma - dıy sa or ta/şid det li ağ rı için 3. ba sa mak ola rak mor fin, oksi ko do ne ve ya fen ta nil gi bi güç lü et ki li opi o id ek len me li dir. An cak kan ser te da vi si için çok sık kul la nı lan bu yön tem; NSA İ İ la rın re nal tok si ti te si ve baş ta bi fos fa - nat lar, rad yo te ra pi, per ku tan ver teb rop las ti, ba lon ki fop las ti ya da or to pe dik tes pit yön tem le ri gi bi far mo ko lo jik/non far ma ko lo jik yön tem le rin kul la nım ge rek li li ği nin gi de rek art ma sı ne de niy le MM has ta la rın - da ar tık ye ter li ol ma mak ta dır. A. Non Opi o id Anal je zik ler Pa ra se ta mol: Gün de 4 bö lün müş doz ha lin de 1 gra ma ka - dar gü ven li şekil de her tür lü kan ser ve kro nik ağ rı da kulla nı la bi lir. Aşı rı bu lan tı, kus ma ve ya oro fa rin gi al mu ko zit ne de niy le oral alı mın kı sıt lan ma sı ha lin de paren te ral uy gu la na bi lir. Pa ren te ral ola rak 50 kg ın üzerin de olan ye tiş kin ler de 1 gr pa ra se ta mol (10 mg/ml-100 mg fla kon), gün de en faz la 4 de fa ol mak üze re mak si - mum doz 4 gr ı aş ma ya cak ve her bir uy gu la ma 4 sa at ara lık lar ile ola cak şekil de uy gu la na bi lir. NSA İ İ: Re nal ye ter siz li ği ne yol aç ma ola sı lık la rı nede niy le mi ye lom da kul la nı mı kı sıt lı dır. An cak baş ta ke - mik kı rık la rı ol mak üze re akut şid det li ağ rı du rum la rın da kı sa sü re li ol mak üze re (3-5 gün) dik kat li ola cak şekil de kul la nı la bi li nir. B. Opi o id Anal je zik ler a. Ha fif şid det te ağ rı (sa yı sal ağ rı ska la sın da <5/10 ağ rı de re ce si) şika ye ti olan ve da ha ön ce opi o id tü re vi ilaç kul lan ma mış has ta lar da ilk se çe nek tra ma dol ola bi - lir. Tra ma dol, oral mor fi nin yak la şık 1/5 et kin li ği ne sahip tir. Gün lük do zu 50 mg dan 6 sa at te bir ol mak üze re gün de 4 de fa ya ka dar uy gu la na bi lir. Tra ma dol pa ren te - ral kul la nıl mak is te nir se; ye tiş kin ler de mg (50 mg/ml-2 ml fla kon), gün de 4 de fa ya ka dar, mak si mum do zu 400 mg ı aş ma ya cak şekil de kul la nı la bi lir. 74 Turkiye Klinikleri J Hem Onc-Special Topics 2011;4(2)

3 MULTİPL MİYELOM VE AĞRI YÖNETİMİ Eğer has ta tra ma dol te da vi si ne ya nıt ve ri yor an cak gün de 4 de fa uy gu la ma ih ti ya cı his se di yor sa ya vaş sa lı - nım lı form la rı na ge çil me li dir. Bir di ğer al ter na tif, morfi nin ön cül for mu olan ko de in uy gu la ma sı dır. An cak bi lin me li dir ki top lu mun %15 lik bir bö lü mün de ön cül ila cın mor fi ne çev ril me si ni sağ la yan en zim de ek sik lik var dır ve bu ne den le ila cın tok si ti te si ni gör me ris ki mevcut tur. 7 b. Or ta/cid di kro nik ağ rı (sa yı sal ska la da >5/10 ağ rı de re ce si) şika ye ti olan has ta lar da da tra ma dol ile te da vi - ye baş la na bi lir. An cak has ta la rın ço ğu da ha ile ri te da vi - ye ih ti yaç du yar. Ok si ko do ne et kin li ği mor fi nin yak la şık 2 ka tı olan bir ilaç tır. Baş ta uyu şuk luk ve ha lu si nas yon ol mak üze re gö re yan et ki le ri mor fin den da ha az gö rü - lür. Hız lı et ki sağ lan ma sı is te ni yor sa 4-6 sa at lik ara ile gün de 4 de fa uy gu la ma ya baş lan sa da ge nel lik le gün de 2 de fa ve ri len ya vaş sa lı nım lı form la rı ida me te da vi sin de ter cih edi lir. 8 Bir di ğer kul la nı la bi le cek ürün ise, ya vaş sa lı nım lı fen ta nil ya da bup re nor fin içe ren trans der mal flas ter ler - dir. Yan et ki pro fi li de ğer len di ril di ğin de, mor fi ne gö re da ha az bu lan tı, ka bız lık ve se das yon yap ma la rı avan taj ola rak gö rü le bi lir. 9 Has ta nın te da vi ye ya nıt/ya nıt sız lı ğı na gö re doz deği şi mi ya par ken; nor mal sa lı nım lı oral pre pe rat lar da gün lük %30-50 ar tış ola cak şekil de ayar la ma ya pı la bi lir. An cak ya vaş sa lı nım lı oral pre pe rat la rın et kin li ği da ha geç or ta ya çı ka ca ğı için doz art tı rı mı ön ce si 2-3 gün bekle mek, ay nı şekil de trans der mal ürün ler de ise en az 3 gün bek le mek da ha uy gun ola cak tır. Dik kat edil me si ge re ken bir di ğer ko nu da, ida me te da vi si al tın da ki has ta lar da ani den or ta ya çı kan ağ rı la - rın se be bi nin sap tan ma sı ve ge re ğin de kur tar ma te da vi - si uy gu lan ma sı na ka rar ve ril me si dir. Önem li olan bu ye ni or ta ya çı kan ağ rı nın; kul la nı lan opi o i din et kin li ği - nin so na er di ği dö nem de es ki ka rak ter de ki ağ rı sı na mı, kul la nı lan opi o id aja na bağ lı hi pe ral je zi tab lo su na mı, yok sa has ta lı ğın iler le me si so nu cu ge li şen ye ni bir kı rık ya da ben ze ri tab lo so nu cu mu mey da na gel di ği ayırt edil me si dir. 10 Eğer has ta ya kur tar ma te da vi si uy gu la ma - ya ka rar ve rir sek se çe ce ği miz ilaç lar nor mal sa lı nım lı mor fin ya da ok si ko do ne ola bi lir. Ve re ce ği miz ara doz mik ta rı nı gün lük top lam opi o id doz ih ti ya cı nın yak la şık 1/6 sı ola cak şekil de ayar la ya bi li riz. Oral tab let le rin yete rin ce hız lı ağ rı kon tro lü sağ la ya ma dı ğı has ta lar da trans mu ko zal emi li mi yük sek ol ma sı ne de niy le hız lı etki le yen an cak ya rı lan ma sü re si kı sa olan fen ta nil pre pe - rat la rı mev cut tur. An cak bu tip yük sek ma li yet li ürün kul lan ma ih ti ya cı gün lük 2-3 ün üze rin de olan has ta lar - Hakkı Onur KIRKIZLAR ve ark. da alt ta kul la nı lan opi o id do zu ve mik ta rı nı de ğiş tir mek da ha uy gun ol mak ta dır. c. Akut ge li şen or ta/cid di ağ rı (>5/10 şid de tin de) şika ye ti nin al tın da baş ta ver teb ral kı rık lar gi bi uzun ke - mik kı rık la rı nın akut dö ne mi yat mak ta dır. Bu tip has ta lar da sub ku tan opi o id uy gu la ma sı (ör ne ğin ok si ko - don ve ya mor fin) ile ağ rı kon tro lü sağ lan dık tan son ra ya vaş sa lı nım lı oral form la ra ge çil me li dir. İntra ve nöz uygu la ma nın ya da has ta kon trol lü ağ rı pom pa la rı nın, mevcut te da vi ye ya nıt sız akut cid di ağ rı ve ya ağır oral mu ko zit tab lo su/bu lan tı, kus ma ne de niy le oral kul la nı - mın kı sıt lı ol du ğu has ta lar dı şın da mi ye lom has ta la rın da sık kul la nım ge rek li li ği yok tur. d. Opi o id kul la nı mı nın yan et ki le ri: Opi o id kul la - nı mı sı ra sın da en sık ge li şe bi le cek yan et ki ler; bu lan tı, kus ma, ka bız lık, uyuk la ma, ser sem lik his si, ka şın tı, kogni tif bo zuk luk lar, to le rans ge li şi mi, opi o i de bağ lı hi pe - ral je zi, so lu num dep res yo nu ve üri ner re tan si yon dur. Bu yan et ki ler yük sek et kin li ğe sa hip ilaç lar da da ha sık görül mek le bir lik te dü şük et kin lik te ki opi o id tü rev le rin de de rast la nır. Opi o id baş la ma ka ra rı ve ri len has ta la ra yan et ki ler ko nu sun da bil gi len di ril me si ge rek mek te dir. Opi o id ile bir lik te ve ri le ce bi le cek çe şit li pre me di - kas yon ile yan et ki ler sı nır lan dı rı la bi lir. Ör ne ğin opi o id kul la nan has ta la rın yak la şık ya rı sın da gö rü len bu lan tı ne de niy le opi o id ile bir lik te baş ta me tak lor pro mid gi bi an ti e me tik ve ril me si ve ya kons ti pas yon için çe şit li laksa tif kul la nı mı sa ye sin de yan et ki ler kon trol al tı na alına bi lir. So lu num dep res yo nu uy gun doz lar da kul la nım halin de na dir gö rü len an cak ha ya tı teh dit eden bir yan etki dir. Baş ta kro nik obs truk tif ak ci ğer has ta lı ğı gi bi alt ta ya tan so lu num prob le mi olan has ta lar da da ha sık gö rü - lür. Opi o id baş lan dık tan son ra so lu num sı kın tı sı ya ra ta - cak baş ka bir ek ne den yok iken sa tu ras yon de ğer le ri nin %90 ın al tı na düş me si ile ta nı ko nu la bi lir. Bu gi bi durum lar da na lok san kul la na rak so lu num sı kın tı sı ge ri dön dü rü le bi lir. An cak na lok san kul la nı mı son ra sı hasta da şid det li ağ rı şika ye ti nin de ge ri dö ne ce ği unu tul - ma ma lı dır. Opi o i de bağ lı hi pe ral je zi ve to le rans ge li şi mi bir bi - ri ne ben zer iki tab lo dur. An cak to le rans ge li şi mi doz arttı rı mı ile ge ri ler ken, hi pe ral je zi ha lin de doz art tı rı mı ile ağ rı da art ma iz le nir. Hi pe ral je zi den N me til D as par tat (NMDA) ka nal la rı nın, nit rik ok sit ve ak ti ve opi o id resep tör le ri nin so rum lu ol du ğu dü şü nül mek te dir. 11 Te da - vi ola rak kul la nı lan opi o i din de ğiş ti ril me si ve ya ke sil me si, ya nıt alı na mı yor sa da çe şit li NMDA ka nal blo- Turkiye Klinikleri J Hem Onc-Special Topics 2011;4(2) 75

4 Hakkı Onur KIRKIZLAR ve ark. ker le ri nin (ke ta min ve ya met ha don gi bi) kul la nı mı ge reke bi lir. Tab lo 1 de opi o id anal je zik le rin ge nel özel lik le - ri kı sa ca de ğer len di ril miş tir. Eğer has ta la rın yu ka rı da da be lir ti len gün lük maksi mum doz la rın üze rin de anal je zik ih ti ya cı olu yor sa; has ta la rın fark lı kom bi ne te da vi ler ya da si nir blo ka jı gi - bi gi ri şim sel iş lem ler uy gu lan mak üze re bir al go lo ji klini ği ne yön lem di ril me si ge rek mek te dir. II. RAD YO TE RA Pİ Mul tip l mi ye lom has ta la rı nın yak la şık %40 ı te da vi süre ci için de çe şit li se bep ler ile rad yo te ra pi (RT) uy gu lan - ma ih ti ya cı du yar. 13 En sık RT en di kas yon la rı me di kal te da vi ye ref rak ter ke mik li tik lez yon la ra bağ lı ağ rı, plaz - ma si tom/ver teb ra frak tü rü ne bağ lı spi nal kord ba sı sı ve - ya so li ter plaz ma si to mun pri mer te da vi si dir. Mill ve Grif fith ta ra fın dan has ta ya 278 alan da, 2-3 Gy lik bö lün müş doz lar da, or ta la ma Gy RT uy gu lan mış - tır. Has ta la rın yak la şık %91 in de ağ rı şika ye tin de ge ri - le me sap tan mış tır. Le igh ve ark. 15 ise 101 has ta ya top lam 316 alan da RT uy gu la mış tır. Or ta la ma 25 Gy (Doz ara lı - ğı 3-60 Gy) RT uy gu la ma sı son ra sı, has ta la rın %97 sin de ağ rı şika ye tin de ge ri le me iz len miş tir. An cak dik kat edil me si ge re ken önem li bir nok ta, RT e bağ lı ke mik ili ği re zer vi nin azal ma sı dır. Bu du rum ile ri yaş ta ki MM has ta la rı nın ke mo te ra pi do zu, sü re si ve uy gu la na bi lir li ği ni et ki ler ken, da ha genç has ta lar da ise hem ke mo te ra pi pla nı na hem de kök hüc re nak li ne za - rar ve re bi le ce ği için yük sek doz da RT uy gu la ma sın dan MULTİPL MİYELOM VE AĞRI YÖNETİMİ ka çı nıl ma lı dır. Bu ne den le ağ rı pal yas yo nu için ke mo - te ra pi ile bir lik te 8-10 Gy RT ye ter li dir. An cak ke mo te - ra pi ile ye ter li ya nıt alı na ma yan has ta lar da 5-10 bö lün müş doz da top lam Gy RT ve ri le bi lir. So li ter plaz mo si tom te da vi si için ise da ha yük sek doz lar kul la - nı la bi lir. 15 II I. CER RA Hİ Gİ Rİ ŞİM LER Nö ro lo jik ka yıp ge liş me di ği sü re ce ver teb ra kay nak lı ağrı lar da kon ser va tif yak la şım lar ter cih edi lir. An cak medi kal ve rad yo te ra pi nin ye ter siz kal dı ğı ve ya çök me kı rı ğı ge li şen has ta lar da çe şit li or to pe dik gi ri şim ler uy gula na bi lir. Ver teb rop las ti ve ki fop las ti hem çök me kı rık - la rın da hem de te da vi ye ya nıt sız ağ rı kon tro lün de ter cih edi le bi le cek mi ni mal in va ziv cer ra hi gi ri şim ler dir. Her iki iş lem de de ver teb ra kor pu su nu güç len dir mek için per kü tan yol la ke mik çi men to su en jek te edi lir. Ki fop - las ti iş le min de ver teb rop las ti de uy gu la nan iş le me ek olarak ver teb ra kor pu su na trans pe di kü ler yol la yer leş ti ri len ba lon lar ile çö ken ver teb ra nın yük sek lik kay bı dü zel ti - lir. Her iki yön tem ara sın da ağ rı kon tro lü açı sın dan belir gin bir fark yok tur. En önem li komp li kas yon la rı çi men to ka ça ğı na bağ lı pul mo ner em bo li ris ki ve iş lem sı ra sın da ge li şe bi le cek nö ro lo jik ha sar dır. Bu ne den le bu iş lem le rin tec rü be li ekip ler ta ra fın dan, komp li kas yon ge liş me si ha lin de açık cer ra hi iş lem ya pı la bi le cek merkez ler de uy gu lan ma sı ge re kir. a. Ver teb rop las ti: Ge nel anes te zi ya da se das yon altın da per ku tan yol la ver teb ra kor pu su na poly met hacr - TABLO 1: Opioid analjeziklerin genel özellikleri. 12 Opioid Reseptör Uygulama Yolu 24 Saatlik Doz Avantajlar Dezavantajlar Renal Yetersizlik Hepatik Yetersizlik Tramadol MOR, SSRI PO 150 mg (en fazla 400 mg) Daha az konstipasyon, Sadece oral formu olması Dikkatli kullanım önerilir Dikkatli kullanım önerilir SSRI etkinliği ile nöropatik ağrıda etkili Kodein MOR PO 300 mg Ucuz Konstipasyon, sedasyon, kontrendike (Toksik PT uzaması halinde öncül ilaç metabolitleri birikir) dikkatli kullanılmalı Morfin MOR PO, IV, SC, SP PO:30 mg SC/IV:15 mg Ucuz, normal/yavaş Sedasyon, halusinasyon, kontrendike (Toksik PT uzaması halinde ı salınımlı formları mevcut bulantı, konstipasyon metabolitleri birikir) dikkatli kullanılmalı immunsupresyon Oksikodon MOR, KOR PO, IV, SC PO:15 mg IV/SC: 7.5 mg Morfine göre daha az Oral likid formunun Dikkatli kullanım önerilir. Güvenlidir sedasyon ve halusinasyon ağızda hoş olmayan tat Plazma konsantrasyonu (kapsül kullanımı önerilir) artabilir Fentanil MOR TM, TD, IV, SP TD: 72 saatte 12 mcg/saat Morfine göre daha az TM uygulama hızlı etkilidir Güvenlidir Güvenlidir sedasyon, kabızlık, kusma. ama etkisi çabuk biter TD 3 güne yakın kullanabilme. MOR: Mu opioid reseptör KOR: Kappa opioid reseptör SSRI: Selektif seratonin reuptake inhibitorpo: Ağızdan IV: Damariçi SC: Ciltaltı TD: Transdermal TM: Transmukozal SP: Spinal 76 Turkiye Klinikleri J Hem Onc-Special Topics 2011;4(2)

5 MULTİPL MİYELOM VE AĞRI YÖNETİMİ yla te ve ya bi yo eş de ğe ri olan ke mik çi men to su nun enjek te edil me si dir. Ağ rı kon tro lü ve ver teb ra nın güç len - di ril me si ni sağ lar ken çö ken ver teb ra nın yük sek lik kay bı nı dü zelt mez. McDo nald ve ark.nın 16 yap tı ğı 67 has ta lık ver teb rop las ti uy gu la ma sı son ra sı has ta la rın %89 un da ağ rı şika ye tin de ge ri le me, %70 in de ha re ket ar tı şı ve %65 in de anal je zik ih ti ya cın da azal ma sağ lan - mış tır. b. Ki fop las ti: Çök me frak tü rü olan ver teb ra kor pu - su nun bir ba lon ile güç len di ri lip yük sek li ği sağ lan dık tan son ra poly met hacr yla te ve ya bi yo eş de ğe ri olan ke mik çi men to su nun en jek te edil me si dir. ver teb rop las ti nin sağ la dı ğı avan taj la rın ya nın da ek ola rak kay bo lan yüksek li ğin ge ri ka za nıl ma sı nı sağ la ya bi lir. Da ha gi ri şim sel bir iş lem ol ma sı na rağ men yan et ki le ri ver teb rop las ti ye ben zer dir. Uy gu la ma nın ama cı ağ rı kon tro lü nün dı şın - da ver teb ra nın güç len me si ni ve çök me frak tü rü nün stabi li ze ol ma sı nı sağ la mak tır. Zo u ve ark., çök me frak tür lü MM has ta sın da ki fop las ti iş le mi ni uy gu la dık - tan son ra VAS de ğer len dir di ğin de; iş lem ön ce si or ta la ma ağ rı ska la sı skor la rı nın 8.1 den iş lem son ra sı 3.6 a ge ri le - di ği ni sap ta mış lar dır. Bu ko nu da ya pı lan en ge niş in ce le me ler den bi ri ni; Ma lak ve ark ile 2007 yıl la rı ara sın da kli nik le ri - ne baş vu ran 792 MM has ta sın da; top lam 2715 non os te - o po ro tik çök me frak tü rü ne uy gu la dık la rı 904 ver teb rop las ti ve 183 ki fop las ti de ğer len di re rek yap mış - lar dır. Has ta la rın or ta la ma VAS de ğer le ri iş lem ön ce si 7.0 dan iş lem son ra sı 2.7 e ge ri le di ği, ay nı za man da hasta la rın %37 si anal je zik ih ti ya cın da azal ma sağ lan mış iken %48 in de iş lem son ra sı gün lük ha re ket ve ak ti vi te - sin de ar tış mey da na gel miş tir. IV. Bİ FOS FA NAT KUL LA NI MI 2001 yı lın da ya pı lan ve en son 2009 da göz den ge çi ri len Coc hra ne Lib rary Da ta ba se in ce le me sin de top lam 17 çalış ma da 1520 MM has ta sı de ğer len di ril miş tir. Bi fos fo - nat la rın os te ok las tik ak ti vi te yi bas kı la ya rak has ta la rın Hakkı Onur KIRKIZLAR ve ark. çök me kı rı ğı ris ki ni, is ke let sis te mi ile il gi li olay ge çir - me si ni ve ağ rı şika ye ti ni azalt tı ğı, an cak top lam sağ ka lım üze rin de et ki si ol ma dı ğı sap tan mış tır. Ay nı za man da kul la nı lan bi fos fa nat la rın ara sın da et kin lik açı sın dan fark lı lık ol ma dı ğı de ğer len di ril miş tir. 19 En sık kul la nı lan bi fos fa nat lar zo len drik asit, pamid ro nat ve klod ro nat tır. Et kin lik açı sın dan bü yük farklı lık lar sap tan maz ken kul la nım açı sın da klod ra na tın oral an cak gün lük kul la nı mı, zo len drik asit ve pa mid ro na tın in tra ve nöz kul la nım ge rek li li ği ne de niy le bi fos fa nat seçi mi has ta ya gö re ya pıl ma lı dır. Yan et ki açı sın dan değer len di ril di ğin de çe ne ke mi ği os te o nek ro zu nun zo len drik asit te pa mid ro na ta gö re da ha yük sek ol du ğu sap tan mış tır. Bu nun dı şın da yan et ki po tan si ye le ri benzer dir. En sık gö rü len di ğer yan et ki ler ise; nef ro tik sendrom, re nal ye ter siz lik, hi po kal se mi, ek lem ve kas ağ rı sı dır. Eğer ke mik lez yon la rı de vam et mi yor sa öne ri - len te da vi sü re si yak la şık 2 yıl dır. Mul tipl mi ye lom hasta la rın da dik kat edil me si ge re ken nok ta lar dan bi ri de, re nal ye ter siz li ği olan has ta lar da bi fos fa nat kul la nı mı - dır. 19 Kre a ti nin kli ren si 10 ml/dk nın al tı na in di ğin de ve - ya re nal rep las man te da vi si ih ti ya cı olan has ta lar da bi fos fo nat kul la nı mı öne ril mez. An cak ya şa mı teh dit edi ci tü mö re bağ lı hi per kal se mi si olan has ta lar da nef ro - log gö ze ti min de ol mak ve has ta/has ta ya kın la rı na bil gi ve ril mek şar tı ile, has ta için ya ra rı ola sı yan et ki sin den da ha yük sek ol du ğu kli nik ola rak uy gun ola ca ğı dü şü - nü lü yor sa pa mid ro nat 30 mg 2-4 sa at te in füz yon ola cak şekil de ve ri le bi lir (Tab lo 2). 20 V.NÖ RO PA TİK AĞ RI Plaz ma hüc re has ta lık la rın da nö ro lo jik komp li kas yon - lar; spi nal kord ba sı sı, pe ri fe rik nö ro pa ti ya da san tral si - nir sis te mi tu tu lu mu na bağ lı gö rü le bi lir. Spi nal kord ba sı sı bu komp li kas yon lar için de ta nı anın da %5 ora nın - da ol mak üze re en sık gö rü len tab lo dur ve eks tra me dül - ler plaz ma si to ma nın ba sı sı ya da ke mik has ta lı ğı so nu cu ge li şen ver teb ra frak tü rü ne bağ lı gö rü lür. Pe ri fe rik nö- TABLO 2: Böbrek yetersizliğinde bifosfanat kullanımı. 12 Kreatinin klirensi Klodronat Pamidronat Zolendronat >30 ml/dk Doz modifikasyonuna gerek yok Doz modifikasyonuna gerek yok. Doz modifikasyonuna gerek yok İnfuzyon hızı 4 saatte 90 mg'ı geçmemelidir ml/dk Yarı doz verilmedir. 30 mg 2-4 saatte verilmedir. Önerilmez. <10 ml/dk Kontrendikedir. 30 mg 2-4 saatte verilmelidir. Önerilmez. (Hayatı tehdit edici hiperkalsemi varlığında nefroloji gözetiminde verilmelidir.) Turkiye Klinikleri J Hem Onc-Special Topics 2011;4(2) 77

6 Hakkı Onur KIRKIZLAR ve ark. ro pa ti (PN) ise ta nı anın da sık gö rül me mek le bir lik te, da ha çok uy gu la nan ke mo te ra pi le re ikin cil rast la nır. Bu - nun tek is tis na sı wal dens trom mak rog lo bi ne mi si, PO - EMS sen dro mu ya da ami lo i do za bağ lı nö ro pa ti ler dir. San tral si nir sis te mi tu tu lu mu ise çok na dir gö rü lür. İntrak ra ni yal plaz mo si tom ve ya lep to me nin gi al mi ye lo - ma to sis son ra sı ge li şe bi lir. Bu tab lo la rın dı şın da hi per vis ko zi te ye bağ lı san tral si nir sis te mi semp tom la rı da ge li şe bi lir. Pe ri fe rik nö ro pa ti le ri da ha ge niş in ce ler sek; ke mik lez yo nu ve/ve ya M pro te i ni ne bağ lı PN, eş lik eden durum la ra bağ lı PN ve ke mo te ra pi ye bağ lı PN (Che mot he - rapy in du ced pe rip he ral ne u ro pathy-cipn) ola rak ayı ra bi li riz. Has ta la rın kli nik ve elek tro fiz yo lo jik ola rak PN açı sın dan dü zen li ola rak iz le mi nin ya pıl ma sı, kon t- rol le ri sı ra sın da nö ro pa ti de re ce le ri nin çe şit li öl çek ler ile ka yıt al tı na alın ma sı ge rek mek te dir. a. Ke mik lez yo nu ve/ve ya M pro te i ni ne bağ lı PN: Spi nal kord ve ya si nir kö kü ba sı sı; ge nel lik le plaz ma si - to ma, li tik ya da ek tra me dül ler ke mik has ta lı ğı na bağ lı - dır. 21 Bu nun dı şın da M pro te i nin ken di si de PN se be bi dir. Pe ri fe rik nö ro pa ti; el ve ayak la rı tu tan si met - rik, dis tal duy sal/mo tor tu tu lum lu, pa ras te zi ve his siz lik ile ka rak te ri ze dir. Ami lo i doz, wal dens trom ve PO EMS dı şı plaz ma hüc re has ta lık la rın da PN nin te da vi ön ce si %20 e va ran sık lık ta sap tan dı ğı bu lun muş tur. 22 PO EMS sen dro mun da ana pa to lo ji ak so nal de je ne ras yon ve si nir de mi ye li ni zas yo nu dur. Pe ri fe rik nö ro pa ti dis tal, si met rik ve duy sal dır. Sen dro ma sa hip olan has ta la rın % e va ran oran lar da PN mev cut tur. 23 AL ami lo i doz da ise hasta la rın yak la şık %17 si PN den et ki le nir. Pe ri fe rik nö ro - pa ti sık lık la ak so nal tu tu lum lu, ağ rı lı ve si met rik tir. Ay nı za man da sık lık la oto no mik nö ro pa ti eş lik eder. 24 Waldens trom ve kri yog lo bi ne mi de di ğer PN se bep le rin - den dir. b. Eş lik eden di ğer du rum la ra bağ lı PN: Plaz ma hüc re has ta lı ğı na eş lik ede bi len di ya bet, kar pal tü nel ben ze ri si nir ba sı sen drom la rı, kro nik inf la ma tu ar po li - MULTİPL MİYELOM VE AĞRI YÖNETİMİ ra di ku lo pa ti, kro nik böb rek ye ter siz li ği ve vi ta min B 12 ek sik lik le ri PN e se bep ola bi le cek ikin cil has ta lık lar dır. Plaz ma hüc re has ta lı ğın dan ba ğım sız ola rak il gi li kli nikler ta ra fın dan te da vi edil me le ri ge rek mek te dir. c-cipn: Ke mo te ra pi ye bağ lı PN te da vi uy gu la ma - la rı ve doz de ği şik lik le ri ne ne den ol du ğun dan MM yöne ti min de önem li bir nok ta dır. Es ki den kul la nı lan PN ya pa bi le cek vin ka al ka lo id le ri ve pla tin baz lı re jim ler ar - tık sık ter cih edil me mek te dir. An cak son dö nem ler de teda vi nin ana et ken mad de le rin den olan ta li do mi de bağ lı PN (tha li do mi de in du ced PN-TIPN) ve bor te zo mi be bağ lı PN (Bor te zo mib in du ced PN-BIPN) uy gu la ma sı sıra sın da or ta ya çı kan PN da ha ön plan da dır. TIPN ta li do mid alan has ta la rın yak la şık %35-75 inde rast la nır. Et ki si da ha çok kul la nım do zu ve sü re - si ile il gi li dir. Ge nel lik le ha fif/or ta şid det li PN ile or ta ya çı kar. 25 İlk ön ce pa ra es te zi ve hi pe res te zi gi bi duy sal, mo tor semp tom lar ve oto no mik dis fonk si yon mey da na ge lir. İle ri de vib ras yon ve po zi yon his si kay bı na bağ lı atak si ve iler le yi ci yü rü me bo zuk lu ğu ge li şe bi lir. Ta li - do mi de bağ lı PN top lam kul la nı lan do za ba ğım lı ol du - ğun dan Mi les kin ve ark ay dan uzun sü re li kul la nım da dik kat li olun ma sı nı ve TIPN ge liş me si halin de ilaç kul la nı mı nın ke sil me si ni öne rir ken, Raj ku mar ve ark. 26 gra de I ve gra de II 27 tok si ti te ha lin de doz uyarla ma sı ile te da vi ye de vam edi le bi le ce ği ni, an cak gra de III ve IV tok si ti te ha lin de (Tab lo 3) te da vi nin ke sil me si ge rek ti ği ni öner miş ler dir. Bor te zo mi be bağ lı PN al tın da ya tan me ka niz ma ha - la tam bi lin me mek te dir an cak bor te zo mi bin dor sal kök gang li on la rın da bi ri ki mi, Ca den ge si nin mi to kon dri aracı lı ğıy la dü zen len me si nin bo zul ma sı ve nö rot ro pin le ri - nin azal ma sı na bağ lı ge liş ti ği öne sü rül mek te dir. 28 Alt eks tre mi te le ri da ha sık tu tan, nö ro pa tik ağ rı nın eş lik etti ği dis tal du yu sal ka yıp ile ka rak te ri ze bir PN dir. Hasta la rın yak la şık %35 in de ge li şir ve has ta la rın %5 i ila cı kes mek zo run da ka lır ken %12 sin de doz azal tı mı na gidil mek zo run da ka lın mış tır (Tab lo 4). 29 TABLO 3: Ulusal kanser enstitüsü kemoterapiye bağlı nörolojik toksisite derecelendirmesi 27 Nöropatik toksisite Grade I Grade II Grade III Grade IV Motor Nöropati Subjektif olarak güç kaybı ifade eder Hafif objektif güç kaybı vardır. Günlük yaşamsal aktiviteleri engelleyen Paralizi ama objektif bulgu yoktur Fonksiyonlarını etkiler ama objektif güç kaybı günlük yaşamsal aktiviteleri etkilemez Duysal Nöropati Fonksiyonlarını etkilemeyen derin Fonksiyonel kayba yol açan ama günlük Günlük yaşamsal aktiviteleri engelleyen Fonksiyonel yetersizliğe tendon refleksi kaybı ya da parestezi yaşamsal aktiviteleri etkilemeyen objektif duysal kayıp ya da parestezi yol açan kalıcı duysal duysal kayıp ya da parestezi kayıp 78 Turkiye Klinikleri J Hem Onc-Special Topics 2011;4(2)

7 MULTİPL MİYELOM VE AĞRI YÖNETİMİ Hakkı Onur KIRKIZLAR ve ark. TABLO 4: BIPN durumunda bortezomib doz değişimi. 30 BIPN Derecesi Grade I Ağrının eşlik ettiği Grade I ya da Grade II Ağrının eşlik ettiği Grade II ya da Grade III Grade IV Doz Değişimi Doz değişikliği gerektirmez Doz 1 mg/m 2 'ye azaltılır BIPN gerileyene kadar tedaviye ara verilir. BIPN gerileyince 0.7 mg/m 2 haftada bir olarak başlanır. Tedavi sonlandırılır. d. PN de Te da vi Yak la şı mı: Pe ri fe rik nö ro pa ti nin has ta lı ğın iler le me si, al kol kul la nı mı, B 12 ek sik li ği, diya bet, ami lo i do za bağ lı ol ma sı, ke mo te ra pi ve ya ke mo - te ra pi ha ri cin de kul la nı lan nö ro tok sik ilaç ya da mad de ma ru zi ye ti gi bi alt ta ya tan se be bi bul ma mız ge rek mek - te dir. Has ta lık iler le me si için; da ha et ki li te da vi ler ile has ta lı ğı kon trol al tı na al mak, al kol ve ben ze ri tok sik mad de/ilaç ma ru zi ye tin de il gi li et ken mad de ler den uzak laş mak, B 12 ek sik li ği ni ye ri ne koy mak, di ya be ti düzen le mek gi bi ön lem ler ile PN en gel le ne bi lir. Bu nun la bir lik te, has ta la ra DSÖ anal je zik mer di ve ni ile stan dart ağ rı yak la şım te da vis, baş lan ma sı na rağ men bir çok hasta ya kal si yum ka nal blo ker, sod yum ka nal blo ker ve ya SSRI gi bi ad ju van ilaç ek le ne rek çok lu ilaç te da vi si ve rilme si ge rek mek te dir. 31 Bu te da vi yak la şım la rı ko nu sun da baş ta nö ro lo ji ve al go lo ji ol mak üze re di ğer kli nik ler ile iyi bir iş bir li ği için de ol mak has ta nın ağ rı kon tro lü açısın dan önem li dir. SO NUÇ Plaz ma hüc re has ta lık la rın da ağ rı ta nı anın da en sık rastla nan semp tom lar dan bi ri dir. He kim le ri ta nı ya gö tü ren en önem li bul gu lar dan ol ma sı nın dı şın da has ta la rın ya - şam ka li te si ni et ki le me si ne de niy le MM has ta la rı nın des tek te da vi sin de ağ rı kon tro lü önem li bir yer tu tar. Ağ rı nın bir çok se be bi ol ma sı ve te da vi le ri nin fark lı olma sı ne de niy le alt ta ya tan ne de ne uy gun te da vi yak la - şım la rı uy gu lan ma lı dır. Ağ rı kon tro lü için baş ta nö ro lo ji, al go lo ji, rad yas yon on ko lo ji si, gi ri şim sel rad yo lo ji ve be - yin cer ra hi si gi bi bir çok kli ni ğin or tak ça lış ma sı ge rek - mek te dir. Oto log kök hüc re nak li dı şın da di ğer te da vi ler ile ha len top lam ya şam sü re sin de be lir gin bir uza ma el - de edi le me di ğin den, top lam ya şam ka li te si ni ge liş tir mek en önem li he def le ri miz den ol ma lı dır. Bu ko nu da iyi bir ağ rı kon tro lü nün sağ lan ma sı ve yö ne til me si ka na a tin de - yiz. 1. Niscola P, Romani C, Cupelli L, Scaramucci L, Tendas A, Dentamaro T et al. Mucositis in patients with hematologic malignancies: an overview. Haematologica 2006;92(2): Shi H, Mau L, Chang K, Wang W, Chiu C. Responsiveness of the Harris Hip Score and the SF-36: five years after total hip arthroplasty. Qual Life Res 2009;18(8): Wong DL, Baker CM. Pain in children: comparison of assessment scales. Ped Nurs 1988;14(1): Tulunay M, Tulunay FC. Ağrının Değerlendirilmesi ve Ağrı Ölçümleri. Ağrı 2000; Bennet M. The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs. Pain 2001;92(1-2): Ventafridda V, Saita L, Ripamonti C, De ConnoF. WHO guidelines for the use of analgesics in cancer pain. Int J Tissue React 1985;7(1) Lötsch J, Geisslinger G. Current evidence for a genetic modulation of the response to analgesics. Pain 2006;121(1-2):1-5. KAYNAKLAR 8. Mucci-LoRusso P, Berman S, Silberstein T, Citron, L, Bressler L, Weinstein M, et al. Controlled-release oxycodone compared with controlled-release morphine in the treatment of cancer pain: a randomized, double-blind, parallel-group study. Euro J Pain 1998;2(3): Clark J, Ahmedzai H, Allan G, Camacho F, Horbay L, Richarz U,et al. Efficacy and safety of transdermal fentanyl and sustained-release oral morphine in patients with cancer and chronic non-cancer pain. Curr Med Res Opin 2004;20(9): Davies N, Dickman A, Reid C, Stevens M, Zeppetella G. The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Euro J Pain 2006;13(4): Mao J, Sung B, Ji R, Lim G. Chronic morphine induces downregulation of spinal glutamate transporters: implications in morphine tolerance and abnormal pain sensitivity. Jf Neurosci 2002;22(18): Raphael J, Ahmedzai S, Hester J, Urch C, Barrie J, Williams J, et al. Cancer pain: part 1: Pathophysiology; oncological, pharmacological, and psychological treatments: a perspective from the British Pain Society endorsed by the UK Association of Palliative Medicine and the Royal College of General Practitioners. Pain Med 2010;11(5): Featherstone C, Delaney G, Jacob S, Barton M. Estimating the optimal utilization rates of radiotherapy for hematologic malignancies from a review of the evidence: part IIleukemia and myeloma. Cancer 2005;103(2): Mill W, Griffith R. The role of radiation therapy in the management of plasma cell tumors. Cancer 1980;45(4): Leigh B, Kurtts T, Mack C, Matzner M, Shimm D. Radiation therapy for the palliation of multiple myeloma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;25(5): Turkiye Klinikleri J Hem Onc-Special Topics 2011;4(2) 79

8 Hakkı Onur KIRKIZLAR ve ark. 16. McDonald R, Trout A, Gray A, Dispenzieri A, Thielen K, Kallmes D. Vertebroplasty in Multiple Myeloma in a Large Patient Series. Am J of Neurorad 2008;29(4): Zou J, Mei X, Gan M, Yang H. Kyphoplasty for spinal fractures from multiple myeloma. J Surg Oncol 2010;102(1): Malak S, Atherton M, Wood C, Yousaf M, Ajit P, Culp W, Erdem E. Vertebral Augmentation in the Treatment of Non-osteoporotic Vertebral Compression Fractures in 792 Patients With Multiple Myeloma. SIR 35 th Ann Sci Meeting. 2010; abstract Mhaskar R, Redzepovic J, Wheatley K, Clark OAugusto Camara, Miladinovic B, Glasmacher A et al. Bisphosphonates in multiple myeloma. Cochrane Database Syst Rev 2010;(3):CD Kyle RA, Yee C, Somerfield M, Flynn J, Halabi S, Jagannath S et al. Clinical practice guideline update on the role of bisphosphonates in multiple myeloma. J Clin Oncol 2007;25(17): Silberman J, Lonial S. Review of peripheral neuropathy in plasma cell disorders. Hem Oncol 2008;26(2): Richardson PG, Xie W, Mitsiades C, Chanan- Khan AA, Lonial S, Hassoun H, et al. Singleagent bortezomib in previously untreated multiple myeloma: efficacy, characterization of peripheral neuropathy, and molecular correlations with response and neuropathy. J Clin Oncol 2009;27(21): Dispenzieri A, Gertz M.A. Treatment of POEMS syndrome. Curr Treat Options Oncol 2004;5(3): Kyle R.A, Gertz M.A. Primary systemic amyloidosis: clinical and laboratory features in 474 cases. Semin Hematol 1995;32(1): Mileshkin L, Stark R, Day B, Seymour J.F, Zeldis J.B, Prince H.M. Development of neuropathy in patients with myeloma treated with thalidomide: patterns of occurrence and the role of electrophysiologic monitoring. J Clin Oncol 2006;24(27): MULTİPL MİYELOM VE AĞRI YÖNETİMİ 26. Rajkumar SV, Gertz MA, Kyle RA, Greipp PR. Mayo Clinic Myeloma, Amyloid, and Dysproteinemia Group. Current therapy for multiple myeloma. Mayo Clin Proc 2002;77(8): National Cancer İnstitute. Common Toxic Criteria. Version Argyriou A, Iconomou G, Kalofonos H. Bortezomib-induced peripheral neuropathy in multiple myeloma:a comprehensive review of the literature. Blood 2008;112(5): Badros A, Goloubeva O, Dalal J.S, Can I, Thompson, J, Rapoport, A.P, et al. Neurotoxicity of bortezomib therapy in multiple myeloma: a single-center experience and review of the literature. Cancer 2007;110(5): San Miguel J, Blade J, Boccadoro M, Cavenagh J, Glasmacher A, Jagannath S, et al. A practical update on the use of bortezomib in the management of multiple myeloma. Oncologist 2006;11(1): Jensen T.S, Madsen C.S, Finnerup N.B. Pharmacology and treatment of neuropathic pains. Curr Opin Neurol 2009;22(5): Turkiye Klinikleri J Hem Onc-Special Topics 2011;4(2)