KEMOTERAPi ALAN ÇOCUKLARDA DİŞ HEKiMLiĞi YAKLAŞIMI

Transkript

1 Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 3, Sayı 1, 2000 KEMOTERAPi ALAN ÇOCUKLARDA DİŞ HEKiMLiĞi YAKLAŞIMI Dt.Sevgi KAMBEK, * Doç.Dr. Neşe AKAL ** ÖZET Kanser prevalansındaki artış kemoterapinin daha yaygın kullanımını beraberinde getirmektedir. Kemoterapi alan hastaların pek çoğunda immün sistemin baskılanması enfeksiyon riskinde bir artışa yol açarken, kemoterapötik ajanlar da çeşitli oral komplikasyonlara neden olabilir. Bu makalede kemoterapinin bazı önemli klinik kompiikasyonları anlatılmakta ve kemoterapi alan hastaların tedavi planlaması için öneriler sunulmaktadır. Anahtar Kelimeler:Kanser prevalansı, kemoterapi, pedodonti. GiRiŞ Her yıl kansere yakalanan binlerce çocuk, geliştirilmiş tedavi metodları sayesinde hayatını devam ettirmektedir. Hastanın yaşam süresi arttığı zaman, onkoloji tedavisinin diş hekimliği açısından etkileri klinik olarak önemli hale gelmektedir. Kemoterapi, radyoterapi, kemik iliği nakli ile karşı karşıya kalan çocuk hastalar bu tip tedavilerin olumsuz sistemik etkilerinden dolayı ağız/diş sağlığı açısından özen gerektirmektedir. Herhangi bir kanser tedavisi uygulandığında çocuğun ağız sağlığında bozulmalar olabilmektedir. immün sistemi baskılanan çocuğun oral enfeksiyonlardan dolayı septisemi riskinin yüksek olduğu bildirilmektedir. 14 Kemoterapiye Bağlı Ağıziçi Komplikasyonlar Kemoterapi, normal hücrelere minimal toksisite ile tömör hücrelerini yıkmak için uygulanmaktadır. Kemoterapi, sitoplazma taşıma mekanizmaları, RNA kopyalaması, DNA senteziye replikasyonunu önleyerek prolifere olan hücrelere karşı aktif, seçici olarak toksik etki etmektedir. Esas olarak hızla prolifere olan hücrelerden oluşan tümörler kemoterapiye daha hassastır. Kemoterapide kullanılan ajanlar hücre siklus fazına spesifik ya da nonspesifiktirler. Bu ajanlar tablo 1'de özetlenmiştir. 6 Spesifik ajanlar DNA sentezini ya da hücre bölünmesini önlenmektedirler. Nonspesifik ajanlar ise aktif hücre siklusunun tüm fazlarında hücrelere toksiktir. Etkilenmeyen hücreler prolifere olmayan hücrelerdir. SUMMARY The increase in the prevalence on cancer has been accompanied by a more widespread use of chemotherapy. In many of patients who are undergoing chemotherapy,immunosuppression leads to an increased risk of infection, and the chemotherapeutic agents themselves can cause a variety of oral complications. This article presents same of the important clinical complications of chemotherapy and offers guidelines for treating patients receiving chemotherapy. Key Words:Cancer prevalence, chemotherapy, pediatric dentistry, Tablo -1 Kemoterapide Kullanılan Bazı Ajanlar Hücre Siklus Fazına Soesifik Hücre Siklus Fazına Nonspesifik Olanlar Olanlar Antimelabolitler Alkylatorlar ARA-C (Cytorobine) Busulfon 5- Fluorourocil Chlorambucil 6- Mercoptopurine Cytoxan (Cyclophosphamide) MTX (Methatrexate) Nitrogen mustard 6- Thioguanine Melphalan(LP AM) Azoctldine DTlC (Da Carbazlne) Procarbozine Nitrosureas 1-Hydroxyurea BCNU (Carrnostlne) Vinca alkoloidleri CCNU (Lomustine) Vincristine Antibiyotikler Vinblastine Actioomycin D Podophylotoksinler Daunorubicin VP-16 (Etoposide) VM-26 (Teniposide) Antibiyotikler Bleomycin Enzimler Asparaginase Corticosteroidler Prednisone Cisplatin Doxorubicin Tüm hücreleri düzensiz olarak çoğaldığından kemoterapötik ajanlar hızla elimine edilmektedir ve dahası tek doz ilaç tümör hücrelerini etkilememektedir. Bu yüzden takip eden dozlarla ilk dozdan etkilenmeyen hücrelerin ölmesi sağlanmaktadır. 6,8 Çocuğun yaşı, tedavi şekli ve 52

2 C.Ü.DiŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000 dozu kemoterapiden doğacak zararların derece ve şiddetini değiştirmektedir. Sitotoksik ilaçların insan vücudunda yarılanma ömürleri kısadır ve 24 saat ya da en geç birkaç gün içinde metabolize olmaktadırlar. Bu yüzden ameloblastlar ya da odontoblastlar gibi tümüyle farklılaşan hücreler üzerine etki yalnızca geçici olacaktır. Farklılaşmamış, canlı hücrelerde farklılaşma devam edecektir. 3,6 Kemoterapi hücre devinimiyle intraselüler metabolizmaya engel olmaktadır. Bunun sonucunda diş gelişimi gecikmesi, mikrodonti, taurodontizm ve kısa kök oluşumu ortaya çıkmaktadır. Ameloblastik reprodüksiyon değişimleri, sekretuar fonksiyonu, membran permeabilitesindeki değişiklikler ve hücre membranına doğru kalsiyum geçişi, düzensiz mine matriks formasyonu ve mine yüzeyinde düzensizlik şeklinde gözlenebilmektedir. Klinik olarak mine opositeleri gözlendiği belirtilmektedir. 3,6,8 Tedavi öncesi alınan panoramik radyografiler onkoterapi sonucu oluşan diş anomalilerinin tahmininde ve doğru önlemlerin alınmasında kullanılmaktadır. Köklerin yokluğu, prematür kapanış, maiformasyon ya da kısa kökler gibi gelişimsel anomaliler panoramik radyografilerde kolaylıkla gözlenmektedir. Kronlar, kökler yıkıma uğradığında bile normal olabilmektedir. Sürmemiş dişlerin malformasyonu yalnız radyografik olarak değerlendirilebilmektedir. Bu dişler sürdüklerinde malpozisyonda olabilirler. Bu bilgiler özellikle ilerideki ortodontik işlemlerin planlanması için önemlidir. 8 Kemoterapötik ajanların kullanımıyla enfeksiyon, mukositis, xerostomia, kandidiazis hemoraji ve çürük insidansında artma gibi oral komplikasyonlar gözlenmektedir. Kanserli çocuk hastalarda oral komplikasyonlar düşünülerek dişhekimliği hijyenisti, pediatrik dişhekimi ve onkologdan oluşan multidisipliner bir planlama ve tedavi yapılmalıdır. Kemoterapi öncesi ağız-diş bakımı Kemoterapi öncesi ağız-diş bakımı oluşabilecek oral komplikasyonları azaltma ya da önlemeyi amaçlamaktadır. Kemoterapi öncesi yardımcı hijyenist ve/veya hemşire tarafından hastanın anamnezi ve kaydedilen ağız değerlendirmesi gözlenebilecek ağıziçi hastalıkların tanımlanmasında yararlı olacaktır. Oral hijyen, çürük dişler, periodontal yapılar, dişeti, dudak, damak gibi yumuşak dokular değerlendirilmelidir. Ayrıca temel laboratuar değerlerin alınması ve hasta kartına kaydedilmesi önerilmektedir. 13 Kemoterapi tedavisine bağlı olarak myelosupresyon oluşacağından periodontal problemlerin e- CiLT: 3, SAYI: 1 liminasyonu özellikle önemlidir. Myelosupresyon periyodunda kronik periodontal durumların akut duruma geçişi artabilir. Akut enfeksiyonun insidansını azaltmak için mekanik enstrümantasyon yapılmalı ve kimyasal antimikrobial ajanlar kullanılmalıdır. Şiddetli periodontal problemli, restore edilemeyecek diş ya da dişlerde enfeksiyon odağını elimine etmek için çekim yapılması kabul edilmektedir. 9,13,16 Bu vakalarda çekim sonrası primer iyileşmeyi sağlamak için alveolektomi endikedir. Çoğu dental işlemin, kemoterapi öncesindeki haftada uygulanması gerektiği belirtilmektedir. 13 Buna karşın, akut enfeksiyonu elimine etmek için cerrahi tedavi gerektiğinde, kemoterapi tercihen 2 hafta ertelenmelidir. Kemoterapi sonrası ağız-diş bakımı Şiddetli oral komplikasyonların çoğu hasta hastanedeyken ortaya çıkmaktadır. Hasta sürekli gözlem altında tutulmalı ve özellikle oral hijyeni kuvvetlendiriimelidir. 5 Fırçalama ve diş ipi kullanımı ve diğer ağız sağlığı önlemleri platelet sayısı 50000/mm ve altında olan hastalar için yararlı olmaktadır. Bu hastalarda ılık tuz ya da sodyum bikarbonat solüsyonuyla günde 3-4 kez çalkalama da önerilmektedir. %5'lik sodyum bikarbonat müköz sekresyonu dilue edecek, membranları nemlendirecek, ağız sıvılarının ph larını arttıracak ve candida albicans gelişimini inhibe edecektir. 4,5,13 Rutin profesyonel diş tedavisi platelet sayısı 50000/mm 3 ve üzerinde olan hastalarda yapılabilmektedir bu seviyenin altındaki durumlarda diş tedavisinin yararları ve riskleri analiz edilmelidir. Hematolojik problemi olan hastalarda enfeksiyon söz konusu ise diş tedavisine platelet transfüzyonundan sonra başlanmalıdır. 13 Kemoterapi sonrası enfeksiyon riski artmaktadır. Bu yüzden profilaksi için periodontal cerrahi ve endodontik tedavi gibi işlemler öncesinde kan değerleri mutlaka tesbit edilmelidir. 4 Tedavi işlemleri sırasında beyaz kan hücresi sayısı 2000/mm 3 ve granülosit sayısı 1500/mm 3 olmalı ve beyaz kan hücre sayısının sabit kalması önem kazanmaktadır. Akut lösemi için kemoterapi başlanan bireylerde granülosit sayısı 2000/mm 3 ise fonksiyonel granülositler dental işlemler için yeterli olabilir. Buna karşın, kemoterapi sırasında birkaç gün içinde sayılar hızla düşeceğinden hemen hemen tüm işlemler kontrendikedir. Granülosit sayısı kemoterapi tamamlandıktan sonra 2000/mm 3 'e doğru artış gösterirse birkaç gün sonra tüm işlemler güvenle yapılabilir. 13 Granülosit sayısı 2000/mm 3 'den az olduğun- 53

3 C.Ü. DiŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000 da antibiyotik proflaksisi önerilmektedir. Antibiyotik proflaksisi endike olduğunda hastanın onkoloğuyla konsültasyon önerilmektedir. 12 Periodontal tedavinin kemoterapötik ajanlar uygulamadan önce veya kemoterapi seansları arasındaki sürede yapılması önerilmektedir. 9,13 Tıbbi ve dental hikayeler, radyografiler, termal ve elektrik pulpa testi ve perküsyon genellikle pulpa patolojisini tanımlamak için yeterli bilgi sağlayacaktır. Buna karşın, granülosit seviyeleri 1 000/mm 3 'den daha az olduğunda perküsyon testine güvenilemeyeceği vurgulanmaktadır. Pulpal orjinli enfeksiyonların kontrolü ve azaltılması için endodontik tedaviler rahatlıkla uygulanabilmektedir. 9,13 Diş çekimleri öncesinde platelet sayımı protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanı tesbit edilmesi gerekmektedir. Kanser merkezlerindeki destekleyici bakım ünitelerindeki ilerlemeler kemoterapi hastalarında kontrolsüz hemoraji riskini azaltmaktadır. Semba, Overholser'in uygun önlemler alınarak çekim yapılabileceğini söylediğini belirtmiştir. 13 Bu önlemler şu şekilde sıralanabilmektedir. Platelet sayıları 40000/mm 3 'den daha az ise cerrahi işlemin 30 dk öncesi 40000/mm3 üstüne çıkarmak için platelet transfüzyonu yapılmalıdır. - Granülosit sayısı 2000/mm 3 'den az ise ek olarak proflaktik antibiyotik verilmelidir. - Granülosit sayısı 500/mm3 'ün altına düşmeden 10 gün öncesi çekimler yapılmalıdır. Pek çok kemoterapötik rejimlerde diş çekimleri kemoterapi başlamadan en az 3 gün önce yapılmalıdır. Bu şartlar sağlanamazsa çekim yapılmamalıdır. -Çekimler mümkün olduğu kadar primer iyileşme sağlayacak şekilde atravmatik olarak yapılmalıdır. Çekim alanlarında pıhtıyı koruyucu ajanların kullanımı sistemik komplikasyonları ve sekonder enfeksiyon riskini azaltmaktadır. Hemorajik komplikasyonlardan kaçınmak için öncelikle önlem alınmalıdır. Hemoraji ağzın herhangi bir yerinde peteşi, ekimoz, purpura veya açık hemoraji şeklinde olabilir. Kemoterapiye bağlı ağız içi bulgular arasında sıklıkla damak, dişeti, dudak ve dilde peteşiler görülür. Kanama olayı spontan veya travmaya bağlı gelişebilir. Kanama genellikle koyu kırmızı ve yumuşak, dağıtabilir bir pıhtı ile birlikte ya da labial mukozada genellikle kuru kan ile sertleşmiş hemoraji odakları olarak gözlenir. Ağız içinde enflame dokulara sahip kişilerde, sağlıklı kişilere göre daha çok komplikasyon ortaya çıkmaktadır. Periodontal bozukluklar, mobil dişler, travmatik oral hijyen prosedürleri, fraktüre dişler, ortodontik uygulamalar, predispozan faktörlerdir. 10 Ağıziçi hemorajik komplikasyonların % 88'i CilT: 3, SAYI: 1 primer olarak tromsitopeni, sekonder olarak da myelosupresyon sonucu gelişir. Gerekli platelet ve koagülasyon faktörleri olmadan kanamayı kontrol altına almada başarı sağlanamamaktadır. 9,10 Sıklıkla fırçalama, diş ipi kullanımı ve oral hijyen işlemleri platelet sayısı 50000/mm 3 ya da daha fazla olan hastalarda uygulanabilmektedir. Hasta, beyaz kan hücre sayısı 2000/mm 3 'den daha fazla ve plateletler 20000/mm 3 'den daha fazla oluncaya kadar takip edilmelidir. Hemorajiden kaçınmak için rutin fırçalama işlemi platelet sayısı 20000/mm 3 'den aza düştüğünde ve diş ipi uygulaması platelet sayısı 50000/mm 3 altına indiğinde durdurulmalıdır. Beyaz kan hücre sayısı2000/mm 3 'den az olan şiddetli nötropenik hastalarda mekanik temizleme septisemi riskinden dolayı sınırlandırılmalıdır. Fırçalama ve diş ipi kullanımı kontrendike olan hastalarda debrisi uzaklaştırmak için sodyum bikarbonat ya da klorheksidin ve tuz karışımı, gazlı bez yardımıyla daha az travmatik olarak kullanılmaktadır. Hastanın hematolojik durumuna bağlı olarak uygun lenfosit, antijen ve platelet transfüzyonları da endike olabilir. Normal olarak kanama komplikasyonları tam olarak kemik iliği hücrelerinin iyileşmesiyle çözülmektedir. 9,13 Ağıziçi enfeksiyonlar, tüm komplikasyonlar içinde, hayati tehlike açısından en önemli olanlardır. Enfeksiyonlar immün sistem baskılanmış kanser hastalarında en sık gözlenen komplikasyonlardır ve genel kanser popülasyonundaki ölümlerin %50'sinden sorumludurlar. 10 İlaca bağlı savunma hücrelerinde destrüksiyon görülür. Bu durumda fagositik aktivitenin bozulması, B lenfositler tarafından üretilen antikorlarda azalma; T lenfositler tarafından üretilen gecikmiş hipersensitivitede azalma gibi etkiler sonucu koruyucu immün defans bozulur. 10 Klinik olarak bu bozulmuş immün defans mukozada mikrobial kolonizasyon, yüzeyel veya derin ülserasyon, selülit veya alttaki dokuların nekrozu ve perforasyonu şeklinde görüntü verir. En sık etkilenen bölgeler, dudaklar ve dil, daha az sıklıkla bukkal mukoza gingiva, damak ve orofarenkstir. 5 Onkoloji hastalarında oral enfeksiyon insidansı %35 gibi yüksek bir rakamdır. Çünkü kemoterapi, myelosupresyon yaptığı için immün sistem baskılanır. Bu enfeksiyonların %35'i fungal (candida albicans), %25'j herpes simpleks virüsleri, %15'j gram (-) ve %10 gram (+) ko klar tarafından oluşturulmaktadır. 2,10,11,17 Bakteriyel enfeksiyonlar mukozal veya Odontojenik orjinli olabilir. Myelosuprese olmuş hastada, oral kavitedeki normal bir organizma potansiyel bir patojenite gösterebilir. Normal şartlarda ağızda 54

4 C.Ü. DiŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000 mevcut mikroorganizmanın patojenitesi mikroorganizmanın miktarına bağlıdır. Sağlıklı florada bu durum immün defans mekanizması, mikrofloranın dengesi ve uygun oral hijyen işlemleri ile kontrol edilmektedir. Kemoterapötik hastada ise tüm faktörler bozulduğundan enfeksiyona afinite artmıştır. 10 Ağız mukozası enfeksiyonların önlenmesi için mekanik/termal travma minimale indirilmeli, oral mikrobiota dengede oimalıdır. 4,13 Plak ve diştaşının profesyonel olarak uzaklaştırılması mikrobiyal birikmeyi azaltır. Ağız sağlığının korunması myelosuprese hastalarda enfeksiyonu muhtemelen azaltacaktır. 9,13,15 Mukozal ya da periodontal enfeksiyon geliştiğinde onkologla konsültasyon yapılmalıdır. Genellikle enfeksiyöz komplikasyonlar antibiyotiklerle tedavi gerektirir. Buna karşın, gingival ve periodontal lezyonlar lokal tedavi gerektirecektir. Enfeksiyon tedavisi başlamadan önce beyaz kan hücre sayıları ve platelet sayısı tespit edilmelidir. Beyaz kan hücre sayısı 3500/mm 3 ve platelet sayısı /mm 3 'in üzerinde ise hasta normal tarzda tedavi edilebilir. Beyaz kan hücre sayısı /mm 3 ve platelet sayısı /mm 3 altına indiğinde kültür alınmalı ve gerekli antibiyotik uygulaması yapılmalıdır. Kanser hastalarında ağıziçi bakteriyel enfeksiyonların çoğu aerobic gram (-) basil tarafından oluşmaktadır. Bu bakteri penisilin ve sefalosporinlere dirençli olabilir. Böyle bir durumda trimetoprin ve nystatinli sulfamethoxazol kombinasyonu önerilmektedir. 13 Beyaz kan hücre sayısı 1000/mm 3 'den daha az ve platelet sayısı 50000/mm 3 'den az olan hastalara hastane şartlarında i.v. geniş spekturumlu antibiyotik uygulanmalıdır. Nötropenik hastalarda sistemik enfeksiyonlardan kaynaklanan yüksek mortalite oranı pseudomonas enfeksiyonlar neticesi oluşmaktadır. Bu yüzden bu organizmayı yeterince tedavi edecek antibiyotikler seçilmelidir. Kültür ve hassasiyet testleri sonrası spesifik organizmalar için daha çok bakterisidal antibiyotikler tavsiye edilmektedir. Son işlem bir çekim ya da insizyon gibi bir cerrahi girişim ise hasta stabilize edildikten sonra uygulama yapılması önerilmektedir. 2,13 Gram (+) staphylacocus ve streptococus tarafından oluşan enfeksiyon sıklığı I.V. methicillin ya da oxacillin, I.V. penicillin G gibi semisentetik penisilinaz-rezistanslı antibiyotik uygulamasıyla düşürülmektedir. Staphylococcus aureus için vancomycin, methicillin ya da sefalosporin endike olmaktadır. 4,13 Fungal enfeksiyonlarda kandidiazisin durumu enfeksiyonun şiddetiyle çeşitlilik gösterecektir. Lokal kandidiazis tedavisi konservatiftir ve organizmanın CiLT:3,SAYI: 1 nın tanınması esastır. İntraoral ve eosophagal kandidiazis çeşitli ajanlarla tedavi edilmektedir. Kullanılan ajanlar Tablo 2'de gösterilmiştir. 13 Tedavi en az 14 gün 2 kez negatif sonuç alınıncaya kadar ya da kandidiazisin belirti ve semptomları geçtikten 48 saat sonrasına kadar uygulanmalıdır. Enfeksiyon yayılımını önlemek için sistemik antifungal tedavi yapılmalıdır. Ketakonazol alan hastalarda hepototoksisite oluşabileceği için aylık karaciğer fonksiyon testleri yapılmalıdır. Şiddetli sistemik enfeksiyonlar için I.V. amphotericin B gerekebilir ancak hepatik ve renal yan etkileri göz önünde bulundurulmalıdır. Granülosit sayısı 1500/mm 3 den az olan kemoterapi hastalarında antifungal ilaçların proflaktik kullanımı önerilmektedir. 4,11,13 Tablo-2:Kemoterapi Hastalarında Kullanılan Antifungal Ajanlar. 2ml lik nystatin oral süspansiyon (100000ünite/ml)günde 4 kez. Vajinal nystatin tabletler günde 4 kez. 10 mg klotrimazol kapsül günde 4-5 kez. 200 mg ketakonazol tabletler günde lyada 2 kez. 100 mg flukonazol tabletler günde 1 yada 2 kez Kemoterapi hastalarında bakteriyel enfeksiyonlar kadar viral enfeksiyonlar da gözlenmektedir. Oral herpes simpleks virüs (HSV) enfeksiyonları için acyclovir immün sistem yetmezliği olan hastalarda standart tedavidir. HSV üzerine özel bir etki gösterdiği ve normal hücreler üzerine minimum etkisi olduğundan acyclovir tedavisinin risklerinin oldukça az olduğu bildirilmektedir. Bu tedavi genellikle 7 gün, günde 6 kez lezyona topikal olarak uygulanmaktadır, şiddetli durumlarda I.V. yolla uygulama yapılabilmektedir. Bacitracin merhem de sekonder enfeksiyonu önlemek için HSV enfeksiyonu tedavisinde kullanılabilmektedir. Sistemik sekonder bakteriyel enfeksiyonun önlenmesi için ı.v. antibiyotik kullanılabilir. HSV serum titreleri kullanılarak HSV reaktivasyon riski tahmin edilerek Seropozitif grupta proflaktik antiviral tedavi uygulanması tavsiye 9, 13, 17 edilmektedir. Kemoterapinin direkt sitolojik etkileri, bazal epitelin yenilenmesini azaltır ki bu da atrofik incelmeye, oral yumuşak dokuların ülserasyonuna neden olmaktadır. Erişkin lösemi veya meme kanserinden tedavi gören hastaların %20'sinde mukositis görülmektedir. Ağrılı ülseratif lezyonlar önce nonkeratinize dokularda gözlenmekte ve ilaç kullanılmaya devam edildikçe artış göstermektedir. En çok etkilenen ağız içi bölgeleri, bukkal ve labial mukoza, dilin ventral ve lateral yüzeyleri, yumuşak 55

5 C.Ü. DiŞHEKiMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGiSi 2000 damak ve ağız tabanıdir. 5 Mukositisin şiddeti, uygulanan kemoterapötik ajanın tip ve dozu ile hastanın bu ilacı tolere edebilmesine bağlı olarak değişmektedir. Mukositisin belirti ve semptomları yüzeyel dejenerasyon veya erozyondan ağır ülserasyona kadar değişmektedir. 10 Proflaktik klorheksidin gargara kullanımı oral mukositis insidansını düşürmektedir. Orta şiddetteki mukositis yumuşak diş fırçası ya da kürdanla temizlemeyi içeren iyi oral hijyenle tedavi edilebilmektedir. Klorheksidine ek olarak çeşitli topikal ajanlar da önerilmektedir. Bu ajanlar Tablo 3'de belirtilmiştir. 13 Hastalar oral dokuları nemlendirmek ve ağrıyı azaltmak için bu ajanları sıklıkla kullanmalıdır. Piyasadaki ağız gargaraları ve diş macunları gliserin yağları, aromatikler, fenol ve alkol gibi iritan kimyasallar içerdiklerinden mukositisin şiddetini arttırması açısından kullanılmamalıdır. Şiddetli mukositisde; topikal anestezik sprey, kodeinli acetaminofen ya da tetrasiklin, nystatin, hidrokortizon ve klorfeniramin maleatlı gargaralar önerilmektedir. Yumuşak damağa ve boğaza ulaşabilmesi için uzun uçlu anestezik spreyler kullanılma!ıdır. Yemeklerden 5-10 dk önce kullanıldığında hastanın rahat yemek yemesine yardımcı olmaktadır. Kodeinli acetaminofen yemeklerden dk önce ağız çevresine uygulanmalı ve sistemik etki için yutulmalıdır. Klorfeniramin maleat açık lezyonları irite eder. Bu yüzden belirli mukozal ülserasyonlar dışında şiddetli mukositis için kullanılmamalıdır. Şiddetli oral ağrı morfin ya da methadon gibi narkotik 9, 13, 15 analjezikler gerektirebilmektedir. Tablo-3'Oral Mukositis İcin Önerilen Topikal Aianlar Yarım çay kaşığı tuz ve yarım çay kaşığı soda +su solüsyonu 1:1 oranında difenhidramin solüsyon(benadryl) ve pektinli kaolin(kaopctate) karışımı 5-10 ml %21 lik visköz lidokain topikal anestezik 5-10ml %5 lik diklonin topikal anestezik 1:4 oranında hidrojen peroksid: tuz kanşımı Kemoterapötik ajanlar sinir dokularına da toksik olabilir. Nörolojik bozukluklar genellikle plant alkoloid'lerin kullanımına bağlı olarak gelişmektedir. Nörolojik bozukluklara en çok neden olan kemoterapötik ajan vincristine sülfattır. Nadiren de olsa kranial sinir etkilendiğinde, trigeminal sinir ve buna bağlı olarak mandibula, temporamandibular eklem, farinks etkilenmektedir. Böyle bir durumda fasiyal kaslarda bir güçsüzlük hissedilir. Perioral yapılarda parestezi gelişebilir. Ayrıca hastada pulpitis benzeri bir ağrı gözlenmektedir. Ayırıc tanı CiLT: 3, SAYI: 1 tanı, klinik ve radyografik değerlendirme, ilaç protokolü, hastalık hakkında bilgi ve hikaye ile yapılmaktadır. Mukozal değişikliklerin gözlenmediği, çürük, periodontal harabiyet ya da radyografi bulgusu yoksa, dişhekimi nörolojik toksisiteden şüphelenmelidir. Tedavi palyatiftir, kemoterapötik ilaç kesilince semptomlar kaybolmaktadır. 10 Kemoterapiden kaynaklanan ağıziçi komplikasyonların yaklaşık %21 'ini xerostomia oluşturmaktadır. Tükrük akımındaki azalma en erken 2 günde ortaya çıkmaktadır. Kullanılan kimyasal ajanın dozajı ve terapinin süresi xerostomianın oluşumunda önemli faktörlerdir. Kemoterapiye bağlı sitolojik etkiler öncelikle parotis bezini etkiler, bu da tükrük akımında azalmaya neden olur. Salınan tükrük kalın ve adezivdir, ayrıca oral mukoza parlak ve atrofiktir. Sadece belli ilaçlar (öz-doxorubicin) xerostomiaya neden olmaktadır. Azalmış tükrük sekresyonu, hücrelerin yıkımı ve oral kandidiazisin artışı ile birlikte gözlenmektedir. Ayrıca, devam eden xerostamia tükrük ph sında azalma, oral florada dengesizlik, periodontal harabiyet ve çürük insidansında artmayla sonuçlanmaktadır. Tedavi seçenekleri uygun oral hijyen ve florid tedavisidir. Kemoterapiden sonra oluşan xerostomia geçici ve hafiftir, bu yüzden, uzayan tedaviye gerek olmadığı bildirilmiştir. 5,10 Kemoterapi alan hastalarda ağıziçi komplikasyonların prevalansı ise genç bireylerde yaşiıiara göre daha yüksek olduğu bildirilmektedir. Bunun nedeni olarak da üç ana etkenden bahsedilmektedir. Birincisi genç ve yaşlı hasta arasındaki malignite ve tedavi farklılığıdır. Genç hastalar çok daha yüksek oranda maligniteye maruz kalmaktadır. ikincisi,oral epitelin yaşa bağlı fizyolojik rejenerasyonudur. Daha yaşlı hastaların mukoza mitotik indeksi genç hastalardan daha düşüktür. Bu yüzden kemoterapinin etkilerine daha az hassas olabilmektedir. Üçüncüsü yaşlı mukozada hücre yenilenmesi azaldığından kemoterapinin toksik etkilerine karşı da daha az duyarlı olacaktır. 1,7 SONUÇ Onkoterapi hastalarında ağıziçi komplikasyonların önlenmesi dişhekiminin ilk hedefi olmalıdır. Kanser tedavisi öncesi proflaktik işlemlere başlanması gerekmektedir, Koruyucu işlemlerle bile komplikasyonların oluşabileceği düşünülürse tedavinin etkili olabilmesi için komplikasyonlar yeterince tanınmalı ve gerektiğinde onkologla konsültasyon yapılarak bu komplikasyonlar tedavi edilebilmelidir. Bu şekilde herşeyden önce hastanın yaşam kalitesi yükseltilmiş olacaktır. 56

6 C.Ü. DiŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000 CiLT: 3, SAYI: 1 KAYNAKLAR 1.Berg, J.,Bleyer, A.: Pediatrie Dentistry in Care of the Caneer Patient, Pediatrie Dentistry, 17: , Cheatham, B.D., Henry, R.J.: A Dental Complieation Involving Pseudomonas During Chemotherapy for Aeute Lymphoblastie Leukemia, The Journal of Clinical Pediatrie Dentistry, 18: , Dahllöf, G., Rozell, B., Forsberg, C.M., and Borgström, B.: Histologie Changes in Dental Morphology Indueed by High Dose Chemotherapy and Total Body Irradiation, Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology, 77:56-60, Dens, F., Boute, P., Vinekier, F. and Deelerek, D:Salivary Caries Risk Faetors in Long-Term Event-Free Survivors of Pediatrie Malignant Diseases, The Journal of Clinical Pediatrie Dentistry, 20: , Fayle, SA, Curzon, M.E.J.: Oral Complieations in Pediatric Oncology Patients, Pediatric Dentistry, 13: , Goho, C.: Chemoradiation Therapy: Effeet on Dental Development, Pediatrie Dentıstry, 15:6-12, Joyston, S.: Prevention of Dental Diseases Follawing Radiotherapy and Chemotherapy, International Dental Journal, 42:47-53, Koste, S.C., Hopkins, K.P., Jenkins III, J.J.: Abnormal Odontogenesis in Children Treated With Radiation and Chemotherapy: Imaging Findinqs. Americican Journal of Radyology, 162: , Lawson, K.: Oral-Dental Coneerns of the Pediatrie Oneology Patients, Comprehensive Pediatrie Nursing, 12: , Mealey, B.L., Semba, S.E., Halimon, W.W.: Dentistry and the Caneer Patient: Part 1-0ral Manifestations and Complications of Chemotheropy, Compendium, 15: , Myoken, Y., Sugata, T., Kyo, T. and Fujihora, M.: Oral Fusarium Infeetlon in A Granuloeytopenie Patient with Aeute Myelogenous Leukemia: A Case Report, Journal of Oral Pathology and Medicine, , Rhodus, N.L., Litte, JW.: Dental Management of the Bone Marrow Transpaint Patlent, Compendium, 8: , Semba, S.E., Mealey, B.L., Hollmon, WW.: Dentistry and the Caneer Patient: Part 2-0ral Health Management of the Chemotherapy Patient, Compendium, 15: , Sonis, ST, Sonis, AL, Lieberman, A.: Oral Complieations in Patients Reeeiving Treatment for Malignancies Other Than of the Head and Neek, Journal of American Dental Association, 97: , Şener, B.C., Tuncer, T., Baltalı, E.: Metokreksat + 5 Florourasil Kombinasyonuna Bağlı Gelişen Oral Yan etkileri Önlemede Ağız Hijyeninin Etkisi, I.U. Dişhekimliği Fakültesi Dergisi, 31 :55-61, Tai, E.C., Preciouş, D.S., Wood, R.E.: Prophylactie Extraetion of Third Molars in Caneer Patients, Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology, 78: , Woo, S., lee, S.F.: Oral Reerudeseent Herpes Simplex Virus Infection, Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodonties, 83: ,1997. Yazışma Adresi: Dt. Sevgi Kambek C.Ü. Diş Hek.Fakültesi Pedodonti AD. Kampus i Sivas. Tel: / skambek@hotmail.com 57