İnterstisyel Akciğer Hastalıkları Örneğinde Meslek Hastalıklarını Düşünmek. Özlem Özdemir Kumbasar

Transkript

1 İnterstisyel Akciğer Hastalıkları Örneğinde Meslek Hastalıklarını Düşünmek Özlem Özdemir Kumbasar

2 İnterstisyel akciğer hastalıkları (İAH)=Difüz parankimal akciğer hastalıkları (DPAH) Yüzlerce farklı hastalığı içeren heterojen bir grup İAH nın çok farklı sınıflamaları var

3 Alhamad&Cosgrove-Med Clin North Am 2011;95:

4 İAH Sınıflaması İdyopatik İnterstisyel Pnömoniler Bağ doku hastalığı ilişkili İAH Sarkoidoz Hipersensitivite pnömonisi İyatrojenik interstisyel pnömonitis/fibrozis Eozinofilik İAH Mesleksel İAH Kalıtsal hastalıklar (örn.ailesel fibrozis, Hermansky- Pudlak) Primer hastalıklar (örn. LHH) Meyer KC. Translational Medicine 2014;2:4

5 İAH Sınıflaması 1-Nedeni bilinen İAH Mesleksel- Pnömokonyozlar, HP Çevresel İlaca bağlı Kalıtsal 2-Bağ dokusu hastalıklarının akciğer tutulumu (örn.ra, SSc, SLE, DM/PM, AS) 3-Granülomatöz İAH-(örn.sarkoidoz, HP) 4-İdyopatik interstisyel pnömoniler 5-Diğer LGHH LAM KEP Vaskülitler PAP

6 İdyopatik İnterstisyel Pnömoniler Majör IIP İdyopatik interstisyel fibrozis-ipf (usual interstisyel pnömoni-uip) İdyopatik nonspesifik interstisyel pnömoni-nsip Respiratuar bronşiyolitle ilişkili İAH-RB Desquamatif interstisyel pnömoni Kriptojenik organize pnömoni Akut interstisyel pnömoni Nadir IIP İdyopatik lenfoid interstisyel pnömoni İdyopatik plöroparankimal fibroelastozis Sınıflanamayan IIP

7 İAH örneğinde meslek hastalıklarını düşünmek Granülomatöz hastalıklar - Sarkoidoz İdyopatik interstisyel pnömoniler Pulmoner alveoler proteinoz

8 Granülomatöz hastalıklar Sarkoidoz Granülomatöz akciğer hastalığı yapan metaller Berilyum Zirkonyum Titanyum Alüminyum Bakır sülfat Baryum Altın Yabancı cisim granülomu yapan ağır metaller

9 Sarkoidoz Sarkoidoz nedeni bilinmeyen, multisistem, granülomatöz bir hastalıktır Klinik tablolar, klinik seyir, prognoz çok değişkendir

10 Sarkoidoz tanısı Uyumlu klinik ve/veya radyolojik tablo Histopatolojik olarak kazeifikasyon nekrozu içermeyen granülomlar Benzer tabloyu yapabilecek diğer nedenlerin dışlanması Sarkoidoz bir anlamda diğer olasılıkların dışlanması ile konan bir tanıdır; tanıyı klinisyen koymalıdır

11 Sarkoidoz tanısı için her zaman doku tanısı gerekmez. Öte yandan sarkoidoz tanısı için histopatolojik olarak granülomatöz iltihabın gösterilmesi yeterli değildir. Çünkü: Granülomatöz reaksiyon yapan çok değişik nedenler vardır İnfeksiyonlar Çevresel/mesleksel maruziyetler Malign süreçler Otoimmün hastalıklar Diğer

12 Sarkoidozun nedeni bugün için bilinmemektedir Genetik olarak duyarlı bir bireyde bugün için bilmediğimiz etken(ler)le karşılaşılması sonucunda geliştiği kabul edilmektedir.

13 Sarkoidozda inflamasyon alanlarındaki T lenfositlerin belirli bir T hücre reseptörü taşıması, sarkoidozun bir antijenin başlatması ile ortaya çıktığını göstermektedir. Çevresel etkenler (?) İnfeksiyon etkenleri Meslek Organik-inorganik tozlar

14 Sarkoidozla ilişkilendirilmiş meslek grupları: İtfaiyeciler Sağlık çalışanları Tarım çalışanları Fotokopi çekenler ACCSESS ve Toraks Derneğinin çalışmalarında sarkoidozla meslek arasında net bir bağlantı saptanmamıştır.

15 11 Eylül 2001 Dünya Ticaret Merkezi (WTC) saldırında kurtarma çalışmalarına katılan itfaiyecilerde sarkoidoz ve sarkoidoz benzeri granülomatöz hastalık (Izbicki et al. World Trade Center Sarcoid Like Granulomatous Pulmonary Disease in New York City Fire Department Rescue Workers Chest 2007; 131: ) WTC nin yıkılması sırasında açığa çıkan ajanlar Parçacık madde ve lifler Organik kirleticiler Gazlar(CO 2, hidrojen sülfid, dizel egzos dumanı, yanma ürünleri ) Ağır metaller

16 WTC tozunda bulunan parçacık madde, lifler ve yanma ürünlerinin sarkoid benzeri hastalıkla ilişkili olduğu bulunmuş WTC tozunda granülom yaptığı bilinen berilyum, zirkonyum, tungsten vb saptanmamış WTC tozunda hangi bileşenlerin sarkoid benzeri hastalık yaptığı hala net değil

17 Nanopartiküller veya yanma ürünü multiwall carbon nanotube ler (MWCNT) ile deney hayvanlarında sarkoid benzeri kronik granülomatöz hastalık oluşturulmuş (Barna B, Judson M, Thomassen MJ. Carbon nanotubes and Chronic Granulomatous Disease. Nanomaterials (Basel) 2014; 4(2):508-21)

18 Arbak P, et al. Occupation and Sarcoidosis. 3rd combined WasogBal Meeting, 2014, Kuşadası Lastik fabrikasında çalışan 2 işçi Kereste fabrikasında çalışan değişik ağaç tozlarına maruz kalan bir işçi Lehimleme ile uğraşan bir işçi

19 Sarkoidoz meslek/maruziyet ilişkisi tartışmalı bir konu Etyoloji gösterildiğinde tanı sarkoidoz olmaktan çıkar mı?? Kronik berilyum hastalığı klinik, radyolojik, histopatolojik özelikleri ile sarkoidozdan ayrılamaz. Sarkoidoza benzeyen bu tablo berilyum ile ilişkilendirildiğinde tanı sarkoidoz değildir

20 Berilyum savunma, uzay, elektronik endüstrisinde maruz kalınabilen bir metal Berilyumla temas eden çalışanların %15 inde kronik berilyum hastalığı gelişir Semptomatik hastalık ilk maruziyetten aylar, yıllar sonra çıkabilir Berilyum duyarlılığı ve kronik berilyum hastalığı gelişmesi genetik yatkınlıkla ilişkili Minimal temasla hastalık çıkabilirken, uzun süreli, çok yoğun temasla hastalık çıkmayabilir

21 Sarkoidozla uyumlu tablo varlığında berilyum teması sorgulanmalıdır Kronik berilyum hastalığı tanısı berilyum lenfosit proliferasyon testi ile konur Berilyum stimulasyonu sonrası periferik kan veya BAL hücrelerinde in vitro proliferasyon gözlenir

22 Zirkonyum, alüminyum, titanyum ile granülomatöz akciğer hastalığı gelişen olgu sunuları var Üzüm bağlarında küflenmeyi önlemek için kullanılan bakır sülfat içeren Bordeaux karışımı na maruziyet ile yabancı cisim granülomu bildirilmiş

23 Ağır metal akciğer hastalığı Dev hücreli interstisyel pnömoni (GIP) Kobalt, tungsten karbid Tanı kriterleri Ağır metal tozuna maruziyet öyküsü Uzun süreli nefes darlığı ve kronik öksürük Radyolojik olarak difüz akciğer hastalığı GIP ile uyumlu histolojik bulgular Akciğer dokusunda metalin gösterilmesi

24 Radyolojik özellikler/yrbt bulguları değişkendir: Konstriktif bronşiyolite bağlı hava hapsi, mozaik patern Buzlu cam alanları Kistik değişiklikler NSIP, UIP ile uyumlu radyolojik özellikler

25 GIP patolojisi İnterstisyum ve alveol boşluklarında makrofaj, nötrofil gibi diğer hücreleri fagosite eden multinükleer dev hücreler Uygun klinik tablo ve meslek öyküsü varlığında BAL da bu hücrelerin görülmesi durumunda biyopsi gerekmez Olgularda GIP patolojisi dışında interstisyumda lenfoplazmositer infiltrasyon, DIP ve BOOP bulguları da izlenebilir

26 İdyopatik interstisyel pnömoniler En sık görülen IPF dir IPF de radyolojik ve histopatolojik görünüm olağan interstisyel pnömoni (UIP) paternidir IPF tanısı Radyolojik veya histopatolojik olarak UIP paterninin gösterilmesi Tabloyu yapabilecek diğer nedenlerin dışlanması Mesleksel, çevresel, ev içine ait etkilenmeler İlaçlar Bağ doku hastalıkları.

27 Radyolojik veya histolojik olarak UIP olması IPF tanısı koydurmaz: Birçok bağ doku hastalığında UIP paterni görülebilir (RA; skleroderma; Sjögren vb ) İlaçlara bağlı kronik etkilenmede UIP paterni gelişebilir (örneğin amiodaronun kronik toksisitesi) Asbest başta olmak üzere bazı maruziyetlerde UIP paterni gelişir Kronik HP radyolojik olarak UIP paternini taklit edebilir

28 UIP paterni tanısı En önemli bileşen yüksek çözünürlüklü BT dir. YÇBT UIP ile uyumlu ise doku tanısı gerekmez Radyolojik olarak UIP paterni gösterilemeyen hastalarda kesin tanı için cerrahi biyopsi önerilir

29 YÇBT de UIP kriterleri UIP (dört özelliğin hepsi) Olası UIP (üç özelliğin hepsi) UIP ile uyumsuz (yedi özellikten herhangi biri) *Subplevral, bazal tutulumun baskın olması *Retiküler görünüm *Traksiyon bronşektazisi ile birlikte veya olmaksızın bal peteği görünümü *3. sütundaki IPF ile uyumsuzluğu gösteren özelliklerden birinin olmaması *Subplevral, bazal tutulumun baskın olması *Retiküler görünüm *3. sütundaki IPF ile uyumsuzluğu gösteren özelliklerden birinin olmaması *Üst, orta zon tutulumunun baskın olması *Peribronkovasküler tutulumun baskın olması *Yaygın buzlu cam alanları (yaygınlığı>retiküler alanlar) *Ayrık kistler (çok sayıda, bilateral, balpeteği alanlarından uzakta) *Yaygın mozaik havalanma/ hava hapsi (bilateral, üç veya daha fazla lobda) *Bronkopulmoner segment(ler)/lob(lar)da konsolidasyon

30

31

32

33 Radyolojik olarak UIP varsa IPF tanısı koymak için, UIP paterni yoksa gereksiz cerrahi biyopsiyi önlemek için hastanın çok iyi değerlendirilmesi gerekir: Ek hastalıklar Çevre, meslek, hobi öyküsü İlaç öyküsü Aile öyküsü

34 Kollagen doku hastalığını dışlamak için romatolojik belirteçler çalışılmalıdır Kronik HP IPF yi taklit edebilir Bu açıdan çok iyi sorgulanmalı Kuşku olduğunda BAL yapılmalıdır. BAL da >%40 lenfositoz HP lehine kabul edilebilir

35 46 yaşında kadın hasta Giderek artan efor dispnesi ve kuru öksürük ile tetkik edilmiş; klinik radyolojik tablo IPF ile uyumlu bulunmuş, akciğer nakli açısından değerlendirilmek üzere Ankara ya yönlendirilmiş FM: tabanlarda raller, çomak parmak +

36

37

38

39

40

41 Hastanın oğlu 3 yıldır balkonda güvercin besliyormuş Güvercin için presipitan antikor pozitif BAL da lenfosit ve nötrofil artışı var Radyoloji görüşü-kronik HP ile uyumlu Güvercinlerin uzaklaştırılması ve steroid tedavisine belirgin klinik yanıt

42 Hastayı IPF kabul edebilmek için multidisipliner tartışma önemlidir Deneyimli klinisyen, radyolog, patolog Gereken durumlarda romatolog Gerekirse maruziyet sorgulaması ile ilgili destek

43 Sigara IPF için risk faktörü Bazı çalışmalarda metal tozu, odun tozu, taş/silika maruziyeti, çiftçilik IPF riskinde artışla ilişkili bulunmuş Hubbard et al.1996, İngiltere: metal tozu (OR 1.69); tahta tozu (OR 1.71); taş/kum (OR 1.76); tekstil tozu (OR 1.80) Iwai et al 1994, Japonya: tarım (OR 3,01); metal çalışanları (OR 1,34)

44 Baumgartner et al. 2000, ABD, çok merkezli çalışma: çiftlik hayvanları ile temas (OR 2,70); çiftçilik (OR 1,6); kum/taş/silika (OR 3,90); metal tozu (OR 2,00); bitki, hayvan tozu (OR 4,7); kuaförlük (OR 4,4)

45 Lee SH et al.-korean Interstitial Lung Disease Research Group- 2014: Toza maruz kalma öyküsü olan IPF hastalarında hastalık daha erken yaşta başlamış, bu grupta tanı anında semptom süresi daha uzun, mortalite daha yüksek

46 UIP olgularının akciğer dokularında mineralojik analiz yapılan bazı çalışmalarda silika, demir, nikel gibi metaller fazla miktarda izlenmiş Kitamura et al. 2007: otopsi çalışması; IPF olgularının hiler lenf nodlarında silika ve aluminyum kontrollere göre daha fazla saptanmış- inorganik partiküllerin inhalasyonu IPF için risk faktörü olabilir

47 IPF-genetik Surfaktan protein A ve C Telomerase reverse transcriptase MUC5B Seibold MA, et al, N Engl J Med 2011: MUC5B ekspresyonunun disregülasyonu akciğer fibrozisi patogenezi ile ilişkili MUC5B ile ilgili sorun konağın mukozal savunma mekanizmalarını bozar, inhale edilen maddelerle ağır akciğer zedelenmesi olur. Sonuçta IPF gelişir.

48 Eldeki veriler yetersiz olsa da IPF olgularında sigara dışında toz maruziyetlerinin de rolü var UIP saptanan olgularda çok kapsamlı çevre meslek sorgulaması yapılmalı Maruziyet-hastalık gelişimi arasında geçen süre uzun olabilir. Bu nedenle sorgulama uzak geçmişi de kapsamalıdır

49 Asbestoz UIP paterni yapar. BT bulguları IPF ile aynı olabilir. Çevresel veya maruziyet öyküsü varsa, uyumlu radyoloji varlığına doku tanısı gerekmez Maruziyet öyküsü kuşkulu olduğunda UIP paterninin yamı sıra plevral plak veya plevral kalınlaşma varlığı asbestoz lehine kabul edilebilir

50

51 IPF prognozu kötü bir hastalık Pirfenidon ve nindetanib gibi antifibrotikler progresyonu yavaşlatmaktadır İleri olgularda akciğer nakli düşünülmelidir Asbestozun IPF den daha yavaş ilerlediği kabul edilmektedir Asbestozda da IPF deki gibi akut alevlenmeler bildirilmiştir Antifibrotik ajanların asbestozdaki yeri bilinmemektedir

52 Kriptojenik organize pnömoni-cop-boop Subakut bir tablo Akciğer infeksiyonuna benzer. Çoğu zaman olgulara pnömoni tanısıyla tekrar tekrar antibiyotik verilir Radyoloji İki taraflı yamalı infiltrasyonlar Konsolidasyon, buzlu cam, konsolidasyon+buzlu cam Nodüller, kitle benzeri görünüm, ters halo belirtisi Yer değiştiren infiltratlar

53 COP Tipik klinik-radyoloji ile akla gelir, steroide çok iyi yanıt verir Tanı için biyopsi gerekebilir Fibrozise ilerleyen olgular olabilir. Nadir de olsa çok hızlı ilerleyip ölümcül seyreden olgular olabilir

54

55

56

57

58

59

60 COP Kollagen doku hastalıkları İlaç, radyasyon Organ nakli Toksik gaz ve toz inhalasyonu Nitrik asid dumanı Altın tozu Titanyum dioksid Tekstilde kullanılan boyalar Hidrojen sülfid

61 Altın BOOP yapan ilaçlar arasında sayılırdı. Dini sanat eserlerini restore eden bir kişide altın tozuna maruziyet sonrası COP gelişmiş (Riberio PA et al, 2011) İş yerinde küçük çaplı bir yangın söndürüldükten sonra temizlik yapan işçide dumana maruziyetten birkaç gün sonra COP tablosu saptanmış (Lee LT, 2014)

62 Petrol endüstrisinde hidrojen sülfid maruziyeti sonrası akut solunum yetmezliği ile seyreden oragnize pnömoni tablosu ve multiorgan tutulumu bildirilmiş (Doujaiji B, 2010) Polyester toz boya maruziyetinden 3 ay sonra COP gelişen 58 yaşındaki işçinin akciğer dokusu ve boyanın mineralojik analizinde titanyum dioksit nanopartikülleri gösterilmiş (Cheng TH, 2012)

63 Boya ilişkili OP İspanya da tekstil çalışanlarında tanımlanan Ardystil Sendromu Klasik OP den farklı seyretmiş. Steroid yanıtı iyi değil Bir grup olguda irreversible fibrozis ve solunum yetmezliği gelişmiş Nekropside OP yanı sıra fibrozis, difüz alveoler hasar izlenmiş

64 Pulmoner alveoler proteinoz Alveoller fosfolipid ve protein yapıda materyalle dolar İdyopatik- en büyük grup antigm-csf antikorlar Hematolojik maligniteler İnfeksiyon

65

66 İndium bileşenleri ile ilişkili PAP olguları gösterilmiş İndium ilişkili PAP ile GM-CSF otoantikorları ilişkisi tartışmalı Slikoproteinozis radyolojik ve histolojik olarak PAP ile çok benzerdir Xai YL, et al Otoantikor pozitif PAP olgularının %34,2 sinde mesleki maruziyet öyküsü var, ama kontrollerden(%19,6) istatistiksel olarak farklı değil(p:0,072) Mesleki maruziyeti olan, otoantikor negatif PAP olgularının prognozu daha kötü-silikoproteinoz

67 27 yaşında erkek 8 yıldır giderek artan efor dispnesi İAH ön tanısıyla cerrahi biyopsi dahil tetkikleri yapılmış. IPF?, diğer İAH açısından değerlendirilmek üzere kliniğimize yönlendirilmiş 16 yaşından beri tersanede zımpara işçisi olarak çalışmış FM: tabanlarda raller SFT: restriktif değişiklikler, difüzyon testine koopere olamadı AKG: PO2:49,6 PCO2:32,7

68

69

70 BT raporu:her iki akciğerde interlobuler septal kalınlaşmalar, subplevral retiküler gölgeler

71 Cerrahi biyopsi sonucu: fibrozis gösteren akciğer dokusu Biyopsi sonucu konsülte edildi Fibrozis, intraalveoler boşluklar ve interalveoler septumlarda yer yer dağınık ve izole, subplevral bir alanda topluluklar oluşturan multinükleer dev hücreler ile kararkterize granülomatöz inflamasyon, polimorfonükleer lökositler ve eozinofillerin eşlik ettiği mikst tipte iltihabi hücre infiltrasyonu; mültinükleer dev hücrelerin bir kısmında kolesterol yarıklarını andıran görünüm, bu görünüm içinde polarize ışıkta gri-mavi, görece parlak ve ince, uzun iğne şeklinde kristaloid özellikte yapılar Ayırıcı tanıda pek çok hastalık olasılığı ile birlikte dev hücreli interstisyel pnömoni/ hard metal akciğer hastalığı; talcosis gibi olasılıklar sayıldı