POSTERİOR PERKÜTAN TRANSPEDİKÜLER LOMBER DİNAMİK STABİLİZASYON Dr. Erdinç ÖZEK - Dr. Murat COfiAR

Transkript

1 bolum30 4/10/11 4:58 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 31- POSTERİOR PERKÜTAN TRANSPEDİKÜLER LOMBER DİNAMİK STABİLİZASYON 31 POSTERİOR PERKÜTAN TRANSPEDİKÜLER LOMBER DİNAMİK STABİLİZASYON Dr. Erdinç ÖZEK - Dr. Murat COfiAR Uygarl m z n gelece i, bilimsel düflünme al flkanl m z n gitgide yay lmas na ve derinleflmesine ba l d r. John Dewey Bel a r s, s kl kla orta hatta görülen ancak kalça ve üst uylu u da yay labilen, derin ve kemer tarz nda beli saran bir a r olarak tarif edilmektedir. Son y llarda dejeneratif disk hastal, bel a r s - n n en önemli kayna olarak gösterilmektedir. Disk kapsülünün y rt lmas ve bu y rt lma ile aç a ç kan intradiskal kimyasal maddelerin sinir kökü irritasyonu (kimyasal nosisepsiyon), mekanik nosisepsiyon, faset eklem kapsülünün y rt lmas, interspinöz veya supraspinöz ligaman y rt lmas ve oluflan segmental instabilite, a r n n en önemli kaynaklar d r (1,2). Dejenere olan hareketli segmentte meydana gelen patolojik hareketler a r ya neden olmakta, bu nedenle segmentin hareketinin yok edilmesi a r y da ortadan kald rmaktad r. Bu düflünceyle cerrahi füzyon; disk dejenerasyonunda ve segmental instabilitede alt n standart haline gelmifltir. Daha sonra yap lan klinik çal flmalar, füzyon cerrahisi sonuçlar n n bekleneni vermedi i (ortalama ODI: 18,3) ve az msanmayacak say da komplikasyona neden oldu unu göstermifltir. Radyolojik olarak füzyon oranlar n n % 95 e kadar ç kmas na ra men, klinik sonuçlar bu kadar (yaklafl k olarak % 70) baflar l olmam flt r. Bu gerçek, kat kemik füzyonun klinik baflar ile iliflkili olmad n göstermifltir. Dinamik stabilizasyonda ise, k s tl hareket imkân verilerek stabilize edilen segmentte a r n n ortadan kald r lmas amaçlanm flt r. Graf Yapay Ligamenti Dinamik stabilizasyon, ilk olarak 1980 y l nda Henry Graf taraf ndan kullan lm flt r. Graf (3), kronik instabilitede füzyon yerine posterior dinamik stabilizasyon tekni inin kullan lmas n n tek bafl na yeterli olaca n ifade etmifltir. Graf' n gelifltirdi i yapay posterior ligaman sistemi, kompresyon güçleri alt ndaki lomber fasetin hareketlerini k s tlayarak a r n n giderilmesini amaçlamaktad r. Fakat arka kolon, kompresyonda stabilize edildi inden posterior anüler taflma sonucu kanal ve forminal stenoz oluflturabilmektedir. Graf sisteminin uzun dönem sonuçlar n n hayal k r kl yaratmas, araflt rmac lar yeni dinamik stabilizasyon sistemlerinin keflfine sürüklemifltir (4). Dynesys Stabilizasyon Sistemi Graf sisteminin eksikliklerini gidermek için gelifltirilmifltir (5,6). Biyomekanik veriler, posterior gerilim band uygulamalar n n anterior anulustaki direnci azaltt n göstermifltir. Dynesys sisteminde, anüler protrüzyon ve foraminal stenoz riskini en aza indirmek için posterior gerilim band üzerine ek olarak bir ay r c eklenmifltir. Ay r c lar n; eklendi i segmentte artm fl hareket aral (range of motion/rom) n belirgin olarak azaltmas na ra men, aksiyel rotasyon üzerine etkisi olmad gösterilmifltir. Birçok çal flmada, dejeneratif disk hastal nda olumlu rol oynad belirtilmesine ra men, baz çal flmalarda füzyona üstünlü ünün olmad ifade edilmifltir (7,8). Strempel (9), 1999 y l nda transpediküler vidan n bafl ile gövdesi aras na mentefle koyarak ilk dinamik viday gelifltirmifltir (Cosmic, Ulrich AG, Almanya). Bu vida; ilk olarak füzyonu kolaylaflt rmak için kullan lsa da, bu tip olgularda psödoartroz oran n n yüksek olmas - na ra men hastalar n yak nmalar n n geçmesi üzerine füzyon yap lmadan kullan lmaya bafllanm flt r.

2 bolum30 4/10/11 4:58 PM Page Dr. Erdinç ÖZEK - Dr. Murat ÇOfiAR Biyomekanik olarak dinamik ve rijid sistemler, neredeyse ayn stabilizasyon kuvvetine sahiptirler. Mentefleli, kalsiyum fosfatla kaplanm fl bu vidalar, stabilizasyonda ön kolona s n rl fleksiyon ve ekstansiyon imkân sa lamaktad rlar. Bunun yan s ra rijid rod yard m yla aksiyel yüklenmeyi, arka kolonla paylaflmaktad rlar (9). Posterior transpediküler dinamik stabilizasyon sistemleri; posterior gerilim band sa larken, segmental omur hareketlerini de korumaktad r. Dinamik vida ve rijid rod kombinasyon sistemi ile birden fazla hareketli segmenti stabilize etmek için kullan ld nda, sistemin dinamik özelli i ortadan kalkar ve sistemin rijid hale gelmesine neden olur. Bu nedenle, iki segmentten fazla seviyede stabilizasyon gerekti inde dinamik vidalar, dinamik rodlar ile beraber kullan lmal d r. Dinamik stabilizasyon sistemleri, standart rijid sistemler ile karfl laflt - r ld nda daha fazla ROM ve daha az stres koruyucu özelli i ile yeterli stabilizasyon sa lamaktad r (10). Bu sistemler; psödoartroz (11-13) (% 3-55), stres koruma özelli ine ba l oluflan komflu segment hastal (14) (% 12,2-18,5), osteopeni (15) ve füzyon yap lan segmentte hareket kayb gibi rijid enstrümantasyon ile yap lan füzyon komplikasyonlar n önlemek ve spinal cerrahi baflar flans n artt rmak için gelifltirilmifllerdir. Ayr ca literatürde, dinamik vida-dinamik rod kombinasyonu ile baflar l sonuçlar elde edildi i de yer almaktad r (16,17). Ön Kolonun Dinamik Stabilizasyon Araçlar Yapay intervertebral disk protezi, disk yast klar ve nükleus pulposus destekçileridir. Cerrahi Aletler Omurga cerrahisine uygun operasyon masas, C-kollu skopi, operasyon mikroskobu, yüksek h zl drill ve perkütan transpediküler dinamik stabilizasyon sistemi el aletleri kullan lan ekipmanlard r (fiekil 1). fiekil 1: Posterior perkütan dinamik enstrümentasyon cerrahi ekipmanlar görülmektedir.

3 bolum30 4/10/11 4:58 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 31- POSTERİOR PERKÜTAN TRANSPEDİKÜLER LOMBER DİNAMİK STABİLİZASYON laveten nöromonitörizasyon sisteminin kullan lmas da cerrahi komplikasyon riskini düflürebilir. Hasta Seçimi Dinamik stabilizasyon sistemleri; dejeneratif disk hastal, tekrarlayan disk herniasyonu, dejeneratif spondilolistezisi ve lomber spinal stenoz gibi kronik instabilitesi olan hastalarda kullan l rken; belirgin instabilitesi olan hastalarda ise kullan m alan yoktur. Skopi monitörü Anestezi monitörü Anestezi doktoru Ameliyat Odas Düzeni Hasta yüzüstü pozisyonda, C-kollu skopi ve monitör cerrah n pozisyonuna göre karfl tarafta olmal d r. Asistan doktor, cerrah n karfl taraf nda, hemflire ise hastan n ayakucunda olmal d r (fiekil 2). Cerrahi Teknik Posterior perkütan dinamik stabilizasyon, genel anestezi alt nda yap lmal d r. Cilt insizyonu yapmadan yar m saat önce tek doz profilaktik antibiyotik (IV 1,5 gr sefuroksim) verilebilir. Hasta, operasyon masas nda toraks ve pelvisi jel yast klarla desteklenerek yüzüstü pozisyona al nmal d r (fiekil 3). C-kollu röntgen aleti örtülmeden ve gerekli temizlik yap lmadan, posterior dinamik stabilizasyon yap lacak seviyeler C-kol yard m yla iflaretlenir. Operasyon mikroskobu Asistan doktor Monitör Skopi fiekil 2: Operasyon odas düzeninin flematik görünümü. Spinal cerrah Hemflire fiekil 3: Hastan n pozisyonu görülmektedir.

4 bolum30 4/10/11 4:59 PM Page Dr. Erdinç ÖZEK - Dr. Murat ÇOfiAR C-kollu skopi alt nda patoloji tespit edildikten sonra, orta hattan 3 cm yan tarafa her vida için 1,5 cm - lik insizyonlar yap l r. lk olarak, skopi yard m yla, daha önce iflaretlenen pediküllerden vertebra cisminin yar s na kadar rehber tel ilerletilir, daha sonra oluklu drill yard m yla vida için vertebra cismine yiv aç l r. Oluklu dinamik vida, rehber tel üzerinden ön ve yan pozisyonda C- kollu röntgen aleti ile do rulanarak vertebra cismine gönderilir (fiekil 4a, 4b, 4c, 4d, 4e ve 4f). Ayn ifllem, karfl taraf vidalar için de uyguland ktan sonra hedef teller ç kar l r ve rod, hastan n fizyolojik e rili ine göre bükülür ard ndan da vida bafllar na geçirilerek vida kapaklar ile sistem kilitlenir (fiekil 4g, 4h, 4i ve 4j). Bipolar koter ve trombin emdirilmifl jel köpükler yard m yla hemostaz sa land ktan sonra, ameliyat sonras a r y gidermek ve çabuk iyileflmeyi sa lamak amac yla epidural morfin veya benzeri ilaçlar kullan labilir. yi bir hemostaz sa land ysa, dren koymaya gerek yoktur. Fasia emilebilen 0 vicryl sütür ve cilt alt na % 0,25 lik Marcain yap ld ktan sonra cilt alt 3,0 h zl emilen vicryl ile kapat l r. Steri-Strips veya Dermabond su geçirmez özelliklerinden dolay cildi, kapatmak için kullan labilir. a c e b d f Ameliyat Sonras (Postoperatif) Bak m Hasta servise, yata na al nd ktan sonra sistematik olarak steroid olmayan ( nonsteroid ) antienflamatuvar ilaçlar (SA ) ve miyorelaksana bafllanmaktad r. Ameliyat sonras 4 ila 6. saat paravertebral adaleleri gevfletmek amac yla hasta hareket ettirilir. Hasta, ameliyat sonras 1. gün SA ve miyorelaksana reçete edilerek taburcu edilir. Hasta iki hafta içerisinde günlük yaflam na dönebilir. g h Komplikasyonlar Enstrüman n nöral dokuya penetrasyonu sonucu, hastada monopareziden paraplejiye kadar de iflen a r nörolojik komplikasyonlar oluflabilmektedir. Yine, rehber tel veya vida yoluyla büyük damar veya bat n içi yaralanmalar gerçekleflebilmektedir. Operasyon sahas na, kullan lan enstrümanlara, C-kollu röntgen aleti ve operasyon setlerinin sterilizasyonuna azami dikkat derin ve yüzeysel enfeksiyonlar n oluflumunu önleyebilmektedir. Beyin omurilik s v s (BOS) fistülleri, dura do rudan dikilerek veya ya, adale ve dura yamalar ile tamir edilebilmektedir. Do rudan dikilen durada, BOS kaça n engellemek için dikifl hatt na fibrin glue dökülebilir. i fiekil 4a, 4b, 4c, 4d, 4e ve 4f: C-kollu skopi alt nda pediküllerin rehber tel ile iflaretlenerek, oluklu vidan n rehber tel üzerinden vertebra korpusuna gönderilmesi. fiekil 4g, 4h, 4i ve 4j: Ayn taraf vidalar konulduktan sonra, karfl taraf vidalar da yine AP ve lateral C-kollu skopi yard m yla yerlefltirilir. Sistem kilitlenir ve tekrar C-kollu skopi ile konfirme edilir. j

5 bolum30 4/10/11 4:59 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 31- POSTERİOR PERKÜTAN TRANSPEDİKÜLER LOMBER DİNAMİK STABİLİZASYON Örnek Olgu Hipertansiyon ve diyabet hastal olan 63 yafl nda erkek hasta, 30 gündür devam eden bel ve bacak a r s ile baflvurmufltur. Hastan n nörolojik muayenesi, bel a r s d fl nda normal olarak görülmüfltür. Yap lan radyolojik incelemelerinde dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) omur seviyesinde dejeneratif Evre I spondilolistezis ve disk dejenerasyonu (fiekil 5a, 5b, 5c ve 5d) tespit edilmifl ve yap lan diskografi (fiekil 5e) ile a r provokasyon testi pozitif olarak sonuçlanm flt r. Hastaya, bu haliyle dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) omur seviyesinde perkütan transpediküler dinamik vida-rod sistemi uygulanm flt r (fiekil 5f, 5g ve 5h). Hasta, ameliyat sonras birinci günde taburcu edilmifltir. fiekil 5: a ve b) Hastan n ameliyat sonras AP ve lateral lumbosakral direkt grafileri, c ve d) T2 a rl kl sagital ve aksiyel MR kesitleri, e) Bilgisayarl tomografi (BT) de provakatif diskografi, f) Ameliyat sonras dinamik vidalar n aksiyel manyetik rezonans (MR) görüntüleri, g ve h) Ameliyat sonras iki yönlü lumbosakral grafi görüntülenmektedir.

6 bolum30 4/10/11 4:59 PM Page Dr. Erdinç ÖZEK - Dr. Murat ÇOfiAR KAYNAKLAR 1- Freynhagen R, Baron R: The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep 13(3): , Kawakami M, Hashizume H, Nishi H, Matsumoto T, Tamaki T, Kuribayashi K: Comparison of neuropathic pain induced by the application of normal and mechanically compressed nucleus pulposus to lumbar nerve roots in the rat. J Orthop Res 21(3): , Graf H: Lumbar instability: surgical treatent withougt fusion. Rachis 412: , Hadlow SV, Fagan AB, Hillier TM, et al: The Graf ligamentoplasty procedure: Comparison with posterolateral fusion in the management of low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 23: , Cunningham BW, Kotani Y, McNulty PS, Cappuccino A, McAfee PC: The effect of spinal destabilization and instrumentation on lumbar intradiscal pressure: An in vitro biomechanical analysis. Spine 22: , Kotani Y, Cunningham BW, Cappuccino A, Kaneda K, McAfee PC: The effects of spinal fixation and destabilization on the biomechanical and histologic properties of spinal ligaments. An in vivo study. Spine 23: , Bothmann M, Kast E, Boldt GJ, et al: Dynesys fixation for lumbar spine degeneration. Neurosurg Rev 31: , Grob D, Benini A, Junge A, et al: Clinical experience with the Dynesys semirigid fixation system for the lumbar spine; surgical and patient-oriented outcome in 50 cases after an average of 2 years. Spine 30: , Strempel AV, Moosmann D, Stoss C, Martin A: Stabilisation of the degenerated lumbar spine in the nonfusion technique with cosmic posterior dynamic system. WSJ 1(1):40-47, Bozkus H, Senoglu M, Baek S, Sawa AG, Ozer AF, Sonntag VK, Crawford NR: Dynamic lumbar pedicle screw-rod stabilization: in vitro biomechanical comparison with standard rigid pedicle screw-rod stabilization. J Neurosurg Spine 12(2): , February Faundez AA, Schwender JD, Safriel Y, et al: Clinical and radiological outcome of anterior-posterior fusion versus transforaminal lumbar interbody fusion for symptomatic disc degeneration: a retrospective comparative study of 133 patients. Eur Spine J 18: , Maghout Juratli S, Franklin GM, Mirza SK, et al: Lumbar fusion outcomes in Washington State workers' compensation. Spine (Phila Pa 1976) 31: , Waguespack A, Schofferman J, Slosar P, et al: Etiology of long-term failures of lumbar spine surgery. Pain Med 3:18-22, Park P, Garton HJ, Gala VC, et al: Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral fusion: Review of the literature. Spine (Phila Pa 1976) 29: , McAfee PC, Farey ID, Sutterlin CE, et al: The effects of spinal implant rigidity on vertebral bone density: A canine model. Spine 16: , Kaner T, Sasani M, Oktenoglu T, Cosar M, Ozer AF: Utilizing dynamic rods with dynamic screws in the surgical treatment of chronic instability. Turk Neurosurg 19(4): , Sasani M, Aydin AL, Oktenoglu T, Cosar M, Ataker Y, Kaner T, Ozer AF: The combined use of a posterior dynamic transpedicular stabilization system and a prosthetic disc nucleus device in treating lumbar degenerative disc disease with disc herniations. Sas Journal 2(3):62-68, 2008.