VULVA,VAGİNA VE PREKANSERÖZ LEZYONLARI. Prof.Dr. Macit Arvas

Transkript

1 VULVA,VAGİNA VE SERVİKS KSİN PREKANSERÖZ LEZYONLARI Prof.Dr. Macit Arvas

2

3 VIN Son yıllarda y llarda giderek insidansı artmaktadır. r. Ortalama yaş 43 En belirgin semptom kaşı şıntı (% 79) olguda

4 Sınıflama(ISSVD-Yeni) Eski VIN 1 Yeni HPV etkisi, C. Acuminata VIN 2 VIN 3 Undiferansiye VIN # VIN 3, Diferansiye tip Diferansiye VIN * #Undiferansiye VIN: HPV related kanser prekürsör lezyonlar (VIN 2-3, Bowenoid veya bazoloid tip dahil) *Diferansiye VIN: Yaşlı grup, HPV unrelated kanser prekürsör lezyonlar

5

6

7 Risk Faktörleri HPV 16, 18, 31,33,35 % Enfeksiyon Sigara Diğer genital displaziler İmmunsupresyon

8 Premenopozal dönemde d multifokal HPV ile ilişkili Postmenopozal dönemde d unifokal olma eğiliminde HPV ile ilişkisiz

9 Tanı Vulvoskopi % 5 Asetik asit ile -Punktuasyon -Mozaik -Diğer damar anomalileri Vagina ve serviks de incelenmeli

10

11 Tedavi Lokal Eksizyon Laser İmiquimod LEEP CUSA İnterferon enjeksiyonları Fotodinamik tedaviler 5-Flurourasil

12 VIN Tedavi Modaliteleri Lokal Destrüksiyon Lokal Eksizyon Skinning Vulvektomi Kriyoterapi Koterizasyon Lazer vaporizasyon Lezyon kenarlarında nda cm cm uygun cerrahi sınır* s Parsiyel* * veya Total* Cilt Cilt graftli veya Cilt Cilt graftsiz *Patolojik değerlendirmede erlendirmede cerrahi sınır s r negatifliği i için i in >8 mm intakt alan gerekmektedir.

13 Rekürrens Tedavi sonrası VIN invazif kansere dönüşme d riski % yıl y l içerisinde i invazif kanser olabilir. Genel rekürrens rrens %7-32 Rekürrens cerrahi sınır s r pozitifliğinde inde 3 kat yüksek

14 VAIN Genital traktta izlenen prekanseröz lezyonların n % 0.5 den azı Ortalama yaş 50

15 Risk faktörleri Serviksin prekanseröz lezyonları gibi Radyasyon Sigara İmmunsupresyon CIN nedeni ile histerektomi

16 Klinik Asemptomatik PAP smearde saptanabilir Postkoital kanamaya neden olabilir Çoğunlukla unlukla vaginanın 1/3 üst kısmk smında yerleşimli Aseto-beyaz epitel - Punktuasyon - Mozaik - Lökoplaki - Ülsere lezyon

17 Tanı Kolposkopi % asetik asit Lugol Biyopsi Multipl lezyonlar

18 Tedavi Laser- Kriyoterapi % başar arılı 5 FU- % 5 krem 7 gün g n süre s ile 3 haftalık aralarla 3 siklus Biklor asetik asit Yüzeyel LEEP Eksizyon- Margin temiz Smear (+) Postmenopozda lokal östrojen tedavisi sonra smear tekrarı

19 Servikal Kanser Önlenebilir Uzun Preinvazif Dönem Preinvazif Hastalıklar kların n Etkin Tedavisi (Tarama Testleri)

20 Tarama Metodları Görsel tanı testleri (VIA, VILI, VIAM) Sitoloji (Thin prep, Konvansiyonel smear) Kolposkopi HPV DNA testleri (PCR, HC II)

21 Servikal Neoplazi için in Dört D tarama Testinin Karşı şılaştırılması Görsel değerlendirme erlendirme ve kolposkopi, serviksin prekanseröz lezyonlarının taramasında kullanılmamal lmamalıdır. Thin-prep yüksek spesifisite,, PPV ve histoloji ile uyumu açısından a en iyi testtir. HC II nin sensitivite ve NPV si daha yüksektir. Bu iki testin birlikte kombine kullanımı invazif serviks kanserinin insidensi ve mortalitesini düşürecektir.

22 Serviks Kanseri Tarama Önerileri Ne zaman taramalara başlanmal lanmalı (1988 ve ) 2003) 1988 Konsensusu 2002 ACS 18 yaşı şında ya da cinsel birlikteliğin in başlamas laması ile birlikte (American Cancer Society) 21 yaşı şında ya da cinsel birlikteliğin in başlamas lamasından 3 yıl y sonra 2003 ACOG (American College of Obs and Gyn) 21 yaşı şında ya da cinsel birlikteliğin in başlamas lamasından 3 yıl y sonra 2003 USPSTF (U.S.Preventive Services Task Force) 21 yaşı şında ya da cinsel birlikteliğin in başlamas lamasından 3 yıl y sonra Tarama aralığı Arka arkaya 3 smear yeterli, negatif elde edilene kadar yılly llık, daha sonra aralıklar uzattılabilir 30 yaşı şına na kadar yılly llık. Sıvı bazlı sitoloji kullanılıyorsa 2 yıldabir yapılabilir. 30 yaş üzerinde arka arkaya 3 negatif smeardan sonra 2-32 yılda bir smear yapılabilir 30 yaşı şına kadar ister sıvı bazlı sitoloji ya da konvansiyonel yöntem kullanıls lsın yıllık 30 yaş üzerinde arka arkaya 3 negatif smeardan sonra ve CIN 2 ya da 3 öyküsü yoksa yılda y bir smear yapılabilir Her 3 yılda y bir

23

24

25 Patogenez HPV normal hücreler minimal hücresel değişiklik SIL İnvasiv kanser

26 HPV ye Bağlı Serviks Kanserinde AşamalarA HPV enfeksiyon Persistan HPV enfeksiyonu Hücresel disregülasyon Yüksek dereceli CIN İnvazif kanser İmmünolojik Faktörler Ko-karsinojenler

27 HPV Testi ve Servikal Patoloji Taraması Amaç: HPV DNA nın n mevcudiyetini saptamak Tipleme yapılarak risk grubunu belirlemek Hastaların n takibinin yönlendirilmesiy Özellikle kolposkopik incelemeye yönlendirilecek hastaların n seçimi

28 130 dan fazla HPV tipi belirlenmiştir ve bunların yaklaşı şık k olarak 40 ı anogenital epiteli enfekte etmektedir. Bunlar servikal kanser örneklerinde belirlenme oranlarına na göre g serviks kanseri gelişimi imi için i in yüksek riskli (HR) ve düşük d k riskli olarak (LR) olarak sınıflands flandırılmaktadırlar. 15 anogenital HPV tipi yüksek y riskli olarak belirlenmiştir: 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82 3 HPV tipi ise olası yüksek riskli olarak kabul edilmektedir: 26,53,66

29 Human Papillomavirusler Serviks Kanseri % 100 Anüs Kanseri (skuamöz hücreli) % 90 Vulva,vajina kanseri % 40 Penis Kanseri % 40 Orofarinks Kanseri % 12 Ağız Kanseri % 3 Özofagus Kanseri Deri Kanseri

30

31 Bilinmesi Gerekenler HPV servikal kanserin başlıca etiyolojik ajanıdır. HPV varlığı yüksek dereceli CIN riskini en az 100 kat arttırır. r. 14 Yüksek dereceli CIN bulunan tüm t m kadınlarda HPV DNA tespit edilebilir. Neoplazinin derecesi arttıkça a karsinojenik HPV ile ilişkisi de artar Pap yayması negatif, HPV pozitif kadınlarda CIN gelişme riski artmış ıştır.

32 Sitoloji ve HPV DNA test sonuçlar ları ilişkisi (ALTS-2003) Sitoloji HPV DNA Test Sonucu (+) li( liği Yetersiz %33.3 Negatif %31.0 ASCUS %48.9 LSIL %83.4 HSIL(CIN2-3) %92.3 Toplam %50.7

33 HPV ve Servikal Patoloji Taraması HPV taraması hasta ilk geldiğinde inde yapılmal lmalı mı? Smear(-) ) ve HPV(-) Bu hastalar uzun zaman aralıklar kları ile takibe çağrılabilir.

34 ASC-US Yönetimi Y (ASCCP) American Society for Colposcopy and Cervical Pathology HPV testi, yalnızca yüksek y riskli tipler için i in uygulanmalıdır r (Servikal sitoloji, cinsel yolla bulaşan an hastalıklar için i in değil serviks kanseri taramasıdır). r). 1. HPV testi pozitifse, hasta kolposkopiye refere edilir. Negatifse, 12 ay sonra VS tekrarı uygulanır. 2. VS tekrarı 4-66 ay arayla yapılır. Ardışı ışık k iki VS negatifse, hastaya 12 ay sonra VS tekrarı uygulanır. 3. Doğrudan kolposkopik inceleme yapılır. Negatifse, hastaya 12 ay sonra VS tekrarı uygulanır. CIN2-3 3 lezyonların n %22 si tek inisiyal kolposkopinin negatif olarak belirlenmesini izleyen 2 yıl y l içerisinde i tanı almaktadır. Guido, J Low Gen Tract Disease,2002

35 Tarama Testlerinde Pap Smear Tanı Oranları (n:46009 hasta) Sitolojik Tanı % ASCUS 3,5 AGUS 0,5 LSIL 0,9 HSIL 0,3 Toplam Anormal Sonuç 5,2 MANOS et al,1999 Jama

36 CIN in Doğal D Seyri: Literatür Gerileme (%) Aynı Kalma (%) CIN III e İlerleme (%) Invazyon (%) CIN I CIN II CIN III ASGUS

37

38

39

40 HGSIL (biopsi ile tanı koyulmuş) Kolposkopi yeterli Kolposkopi yetersiz Eksizyonel Tedavi Soğuk Konizasyon Leep veya Laser

41

42 TEMEL PRENSİPLER Fiberoptik ışık kaynağı Hareketli ya da sabit muayene masası 6-40 kat büyütme sağlayan büyüteç 200 yada 300 mm lik Monooküler objektif Video kamera Yeşil ışık filtresi

43 KULLANILAN EKİPMAN Hareketli muayene masası Spekulum Tampon forsepsler Tek dişli Biyopsi forsepsleri %3 ya da %5 lik asetik asit Lugol solüsyonu syonu Endoservikal küretk

44

45

46 Terminoloji I. Normal kolposkopi bulguları : a. Orjinal yassı epitel b. Silindirik epitel c. Normal (transformasyon zonu)

47 Terminoloji II. Anormal kolposkopi bulguları : a. Dönüşüm D m bölgesi b (TZ) içerisinde: i asetobeyaz epitel, punktuasyon,, mozaik, lökoplaki,, iyot negatif alanlar, atipik damarlanma b. Dönüşüm D m bölgesi b (TZ) dışıd ışında (vajen( vajen, ektoserviks): asetobeyaz epitel, punktuasyon,, mozaik, lökoplaki,iyot negatif alanlar, atipik damarlanma

48 Terminoloji III. Kolposkopi ile şüpheli invazif karsinom IV. Kolposkopinin yetersiz olması a. Yassı-silindirik silindirik epitel (Skuamo- kolumnar) sınırın n görülememesig b. AğıA ğır enflamasyon veya atrofi c. Serviksin görülememesi V. Diğer : Non-asetobeyaz mikropapiller yüzey, zey,ekzofitikekzofitik kondilom, enflamasyon, atrofi, ülser...

49 İMMATÜR METAPLAZİ Kolumnar epitelden skuamöz epitele dönüşümün n erken aşamalara amalarının tanınmas nmasını sağlayacak bulgular: Kolumnar villusların saydaml damlığının kaybı Villuslar arasındaki füzyon f ve intervillöz mesafelerin kaybı nedeniyle üzüm salkımı görünümünün n kaybı.

50 METAPLASTİK SE Servikal kanser gelişiminin iminin anlaşı şılması ve kolposkopinin öneminin kavranması için in metaplastik SE in bilinmesi esastır. Normal servikal kolumnar epitelin temas halinde olduğu vaginal ortamda skuamöz epitele dönüşmeye eğilimli e olduğu u bilinmektedir ve bu süres reç skuamöz metaplazi olarak adlandırılır. r.

51 METAPLASTİK SE Kolposkopistler tarafından tarif edilen transformasyon zonu (TZ) ise, herhangi bir yaştaki kadında normal kolumnar epitelle örtülü iken zaman içinde i inde skuamöz epitelle yer değiştirmi tirmiş servikal zonu tarif eder. Bu nedenle TZ, normal kolumnar epitel ile orijinal SE arasında yer alan farklı boyut ve yapıdaki servikal alanlar olarak kabul edilir.

52 METAPLASTİK SE Bu alan; kolumnar epiteli,, farklı matürasyon aşamalarındaki metaplastik SE i, servikal kriptleri ve bazen nabothi kistlerini içerir. i Premenopozal kadınlarda TZ bütün b n olarak izlenebilirken, postmenopozal kadınlarda yaşa a bağlı servikal involüsyonun bir sonucu olarak endoservikal kanala doğru çekildiğinden inden çoğunlukla izlenemez.

53

54

55

56

57

58 CIN için i in Tedavi Seçenekleri enekleri Gözlem Lokal Eksizyon Elektrokoter Kriyocerrahi Laser Soğuk Konizasyon LEEP (Loop( Elektrocerrahi Eksizyon Prosedürü) Histerektomi

59 CIN için i in KONSERVATİF Tedavi Yöntem Kriyocerrahi Laser Soğuk Konizasyon LEEP Başar arısızlık k Oranı 540 / 6143 % 8,7 119 / 2130 % 5,6 110 / 1628 % 6,8 95 / 2185 % 4,3

60

61

62

63

64 Soğuk Konizasyon Endikasyonları Kolposkopi altında yapılan biyopside minimal veya şüpheli mikroinvazyonun değerlendirilmesi erlendirilmesi Kolposkopi ile görülemeyecek g kadar servikal kanalın n içine i ine doğru uzanan lezyonların değerlendirilmesi erlendirilmesi Fokal olan ancak o kısımda k yoğun olan lezyonlar Adenokarsinom şüphesinde Kolposkopla lezyon görülmedig lmediği i halde arka arkaya anormal smear çıkması Kolposkopi altında alınan biopsiye göre daha şüpheli smear bulgusunun olması

65

66

67 AIS Kon marjini pozitif ise rekürrens rrens riski % 60 lara varır. r. Negatif kon marjini dahi % 14 risk oluşturabilir. Endoservikal küretaj mutlaka yapılmal lmalıdır. Etherington

68 AIS Herhangi bir metodla yapılan eradikasyonda marjinin temiz olması bu hastalığı ığın eradike edildiğini ini göstermez. g HPV devam ediyorsa, satellit lezyon varsa veya Kolposkopi ile görülüyorsa g risk yüksektir. y Paraskevaidis E, 2000, Obst.Gyn Gyn.