Amerikan Nöroloji Akademisi, Amerikan Nöromusküler ve Elektrodiagnostik T p Derne i ve Amerikan Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Akademisi Raporu

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Amerikan Nöroloji Akademisi, Amerikan Nöromusküler ve Elektrodiagnostik T p Derne i ve Amerikan Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Akademisi Raporu"

Transkript

1 08_ ( ) 4/14/09 2:50 AM Page 106 ÖZEL MAKALE Uygulama Parametresi: Distal simetrik polinöropatinin de erlendirilmesi: Otonom testler, sinir biyopsisi ve deri biyopsisinin rolü (kan ta dayal gözden geçirme) Amerikan Nöroloji Akademisi, Amerikan Nöromusküler ve Elektrodiagnostik T p Derne i ve Amerikan Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Akademisi Raporu J.D. England, MD G.S. Gronseth, MD, FAAN G. Franklin, MD G.T. Carter, MD L.J. Kinsella, MD J.A. Cohen, MD A.K. Asbury, MD K. Szigeti, MD, PhD J.R. Lupski, MD, PhD N. Latov, MD R.A. Lewis, MD P.A. Low, MD M.A. Fisher, MD D.N. Herrmann, MD J.F. Howard, Jr., MD G. Lauria, MD R.G. Miller, MD M. Polydefkis, MD, MHS A.J. Sumner, MD Yaz flma adresi ve reprint istekleri için American Academy of Neurology, 1080 Montreal Avenue, St. Paul, MN guidelines@aan.com ÖZET Girifl: Distal simetrik polinöropati (DSP) nöropatinin en s k görülen fleklidir. Bu bozuklu un de erlendirilmesi standart olmad için, polinöropatinin de erlendirilmesinde otonom testler, sinir biyopsisi ve deri biyopsisi göz önünde bulundurarak kan ta dayal k lavuzlar sa lamak için mevcut literatür gözden geçirildi. Yöntemler: Polinöropati de erlendirmesindeki en iyi kan tlar tan mlamak için MEDLINE, EMBASE ve Current Contents de 1980 ile Mart 2007 aras nda yay nlam fl makaleler tarand. Makaleler dört basamakl kan t flemas na göre s n fland r ld ve öneriler kan t seviyesine dayanarak yap ld. Bulgular ve Öneriler: 1) Polinöropatili hastalar n de erlendirilmesinde otonom sinir sistemi ifllev bozuklu unu belgilendirmek için otonom testler düflünülmelidir (Seviye B). Bu tip testler özellikle flüpheli otonom nöropati (Seviye B) ve distal ince lif duyusal polinöropatinin (SFSN) (Seviye C) de- erlendirmesinde düflünülmelidir. En yüksek tan sal do rulu u elde etmek için geçerlili i yap lm fl testlerden oluflan bir batarya önerilmifltir (Seviye B). 2) Sinir biyopsisi flüpheli amiloid nöropatisi, vaskülite ba l mononöropati multipleks veya kronik inflamatuvar demiyelinizan polinöropatinin (CIDP) atipik formlar gibi baz nöropatilerin de erlendirilmesinde genel olarak yararl kabul edilmifltir. Ancak, DSP de sinir biyopsisinin ne zaman yararl olabilece ine dair bir öneri sunmak için literatür yetersizdir (Seviye U). 3) ntraepidermal sinir lifi yo unlu unu belirlemede deri biyopsisi geçerlili i gösterilmifl bir tekniktir ve DSP tan s, özellikle SFSN, için düflünülebilir (Seviye C). Polinöropatinin de- erlendirmesinde daha kesin k lavuzlar n tan mlanabilmesi için ek ileriye dönük çal flmalar gereklidir. Neurology 2009;72: SÖZLÜK AAN = Amerikan Nöroloji Akademisi; AANEM = Amerikan Nöromusküler ve Elektrodiagnostik T p Akademisi; AAPMR = Amerikan Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Akademsisi; ART = otonom refleks testi; BRSI = barorefleks sensitivite indeksi; CASS = bileflik otonomik etkilenme puan ; CIDP = kronik inflamatuvar demiyelinizan polinöropati; DSFN = distal ince lif nöropatisi; DSP = distal simetrik polinöropati; ED = elektrodiagnoz; EFNS = Avrupa Nöroloji Dernekleri Federasyonu; HRV = kalp h z de iflkenli i; IAN = idiopatik otonom nöropati; IENF = intraepidermal sinir lifleri; MSNA = kas sempatik sinir aktivitesi; NCS = sinir iletim çal flmalar ; PGP9.5 = protein-genürünü 9.5; PN = periferik nöropati; PRT = kan bas nc düzelme zaman ; QAE = nicel otonom muayene; QSART = nicel sudomotor akson refleks testi; QSS = Kalite Standartlar Alt komitesi; QST = nicel duyusal de erlendirme; SFSN = ince lif duyusal polinöropati; TST = termoregulatuvar terleme testi. Polinöropati rölatif olarak s k bir nörolojik bozukluktur. 1 Genel yayg nl yaklafl k de 2400 (%2.4) kiflidir, ancak 55 yafl üstü kiflilerde yayg nl yaklafl k de 8000 e (%8) yükselir. 2,3 Polinöropatinin birçok etiyolojisi oldu u için de erlendirilmesi ve yönetiminde mant kl bir klinik yaklafl m gerekir. Bu uygulama parametresi talep edilmifl de- erlendirme ve bilirkiflilerin de erlendirdi i literatürün incelenmesine dayanarak distal simetrik polinöropatinin (DSP) de erlendiril- da Aral k 3, 2008 de bask öncesi e-pub olarak görünmektedir. Efl zamanl olarak PM&R ve Muscle & Nerve de yay nlanm flt r. Yazarlar n ba l olduklar yerler makalenin sonunda s ralanm flt r. AAN Görev Belgesi, Kan t s n fland rmas, Önerilerin S n fland r lmas ve Ç kar Çat flmas Belgesi (ek e-1 den e-4 e kadar), yan s ra kaynaklar e1 e16, ek veri olarak Neurology A doku sayfas da verilmifltir. Kalite Standartlar Alt Komitesi taraf ndan 10 Kas m 2007; AAN Uygulama Komitesi taraf ndan 30 Ocak 2008; Nöromusküler K lavuzlar dare Komitesi taraf ndan 22 Nisan 2008; AAN Yöneticiler Kurulu taraf ndan A ustos 20, 2008; AANEM Yöneticiler Kurulu taraf ndan 1 May s 2008 ve AAPMR dareciler Kurulu taraf ndan 7 Nisan 2008 de onaylanm flt r. Beyan: Yazar aç klamalar makalenin sonunda verilmifltir. 106 Copyright 2008 by AAN Enterprises Inc.

2 08_ ( ) 4/14/09 2:50 AM Page 107 mesinde öneriler sunar. Veri hekimlere polinöropatinin de erlendirilmesinde otonom testler, sinir biyopsisi ve deri biyopsisinin rolünü dikkate alarak kan ta dayal k lavuzlar sunmak için gelifltirilmifltir. DSP tan s klinik belirtiler, bulgular ve daha önceki vaka tan m nda ana hatlar verilen elektrodiagnostik ölçütlerin bileflkesine dayanmal d r. 1 Ayr nt lar için Amaç Tan m - na bak n z (Neurology a doku sayfas nda ek e-1). UZMAN HEYET N N OLUfiTURULMASI Polinöropati Çal flma Kolu Amerikan Nöroloji Akademisi (AAN), Amerikan Nöromuskuler ve Elektrodiagnostik T p Akademisi (AANEM) ve Amerikan Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Akademisi nin (AAPMR) temsilcisi 19 hekimden oluflturuldu. Çal flma kolunun tüm üyeleri polinöropati alan nda oldukça fazla deneyim ve bilgiye sahipti. Ek olarak, dört üyenin kan - ta dayal yöntem ve uygulama verisi gelifltirilmesinde de uzmanl vard. kisi hala (J.D.E., G.F.) ve ikisi de daha önceden (G.S.G, R.G.M.) AAN nin Kalite Standartlar Alt Komitesi nin üyesidir. Çal flma kolu DSP nin de- erlendirilmesi ile ilgili bir klinik sorular tak - m gelifltirdi ve bu sorular ele alan alt komiteler oluflturuldu. NCELEME SÜREC N N TANIMI Literatür taramas OVID MEDLINE (1966 ile Mart 2007), OVID Excerpta Medica (EMBASE; 1980 ile Mart 2007) ve OVID Current Contents i (2000 ile Mart 2007) kaps yordu. Arama sadece insanlarda ve tüm dillerdeki makaleleri içerdi. Seçilen arama terimleri periferik nöropati, polinöropati ve distal simetrik polinöropatiydi. Bu terimler tan, elektrofizyoloji, otonom testler, sinir biyopsisi ve deri biyopsisi terimleriyle çapraz referansland. Panel uzmanlar ndan ilk arama yönteminde gözden kaçan ek makaleleri belirlemeleri istendi. Ayr ca, seçilen makalelerin kaynakça dizini olas iliflkili makaleler için gözden geçirildi. Komite üyelerinin alt gruplar özgün aramada belirlenen makalelerin bafll k ve özetlerini gözden geçirdi ve polinöropati de erlendirmesi ile iliflkili olanlar seçti. Herhangi bir panel üyesinin ilgili buldu u makaleler de elde edildi. Her bir olas ilgili makale en az üç panel üyesi taraf ndan incelendi. Her bir de erlendirici tan sal test kan t s n fland rmas flemas kullanarak her bir makaleyi hata riski aç s ndan derecelendirdi (ek e-2). Bu flemada, S n f I derecesini elde eden makaleler en düflük hata riskine sahip olanlar olarak de erlendirildi ve S n f IV derecesini elde eden makaleler en yüksek hata riskine sahip olanlar olarak de- erlendirildi. De erlendiriciler aras nda makalelerin derecelendirilmesi ile ilgili uyuflmazl k tart fl larak çözümlendi. Son karar tüm heyet taraf ndan belirlendi. Tavsiye gücünün belirlenmesinde AAN yöntemi kullan ld (ek e-3). QSS (AAN; ek 1), Uygulama Konular De- erlendirme Heyeti (AANEM; ek 2) ve Uygulama K lavuzlar Komitesi (AAPMR; ek 3) makalenin tasla n gözden geçirip onaylad. Taslak daha sonra daha ileri inceleme için AAN, AA- NEM ve AAPMR üyelerine ve sonra da bilirkiflilik için Neurology gönderildi. AAN, AA- NEM ve AAPMR kurullar makalenin son halini de erlendirdi ve onaylad. De erlendirme sürecinin her bir basama nda, baflka de erlendiricilerin önerileri bariz bir flekilde ele al nd. Uygun oldu unda, uzman heyeti belgede de ifliklikler yapt. KANITLARIN NCELENMES Araflt rmada özetleri ile birlikte 1045 kaynak bulundu. Bafll klar ve özetler de erlendirildikten sonra, 106 makale gözden geçirildi ve s n fland r ld. Polinöropatinin de erlendirilmesinde klinik otonomik testlerin rolü. Otonomik sinir sistemi ifllev bozuklu u birkaç fenotipte geliflir. Diyabetteki DSP gibi genel polinöropatinin bir bilefleni olarak ortaya ç kabilir. Bu tip polinöropatiler genellikle nöropatik belirtiler, azalm fl veya kay p aflil refleksi, azalm fl distal duyu, distal kas güçsüzlü ü veya atrofi, anormal sinir iletim çal flmalar n n (NCS) bileflimiyle tan al r. 1 Bu belirtilerin ço u kal n lif duyusal ve motor tutulumun kan t n oluflturur. Bununla birlikte, otonom sinir sitemi tutulumu DSP yi düflündüren bulgularlar da olabilir. Otonom tutulumlu DSP de en s k görülen klinik bulgular terleme ve ayakta dolafl m dengesizli i bozukluklar - d r. 1,3 kinci bir fenotip, otonom sinirlerin somatik sinirlere göre orans z bir flekilde tutuldu u amiloidoz ve otoimmün nöropati örne indeki otonom nöropatidir. 4 Bu nöropatilerde, otonom lifler tek bafl na etkilenebilir ve tutulumlar somatik lif tutulumundan önce olabilir. 5 Bir üçüncü rölatif olarak yayg n fenotip, s kl kla allodini ve bazen eritromelaljinin (k zarm fl, s cak ve a r l cilt) efllik etti i, ayaklar etkileyen yan c a r ile kendini gösteren distal ince lif duysal polinöropatidir (SFSN). nce lif polinöropatide otonom ve somatik C liflerinin tutulumu genellikle efl zamanl d r. 5 Neurology 72 January 13,

3 08_ ( ) 4/14/09 2:50 AM Page 108 Tablo Otonom testler için kanıt şeması Kaynak Yıl Hedef bozukluk Kestirimci Referans standardı Vakalar Kontroller Desen Spektrum Maskelenme Sınıf Duyar Özgül N N III %80 %72 QSART, QST, HRV Nörolojik muayene ve ED Geriye dönük derleme Distal ince lif nöropatisi Diyabetik PN QAE ED * Eşzamanlı B Maskesiz/ II QAE: %97 %90 II %90 %90 B Maskesiz/ QSART Eski ölçekler Eşzamanlı karşılaştırma PN, Parkinson, multisistem atrofi %93 III QSART: %80; QST: %67 B Maskesiz/ Eşzamanlı 357* (Dr Low a göre) 138 ED QSART, QST, klinik belirtiler Periferik (ince lif) nöropati %94 Karşılaştırmasız N N III ART: %93; QSART: % Ağrılı nöropati QSART, ART, CASS Klinik değerlendirme * (Dr Low a göre) II %90 %90 N Maskesiz/ Eşzamanlı Diyabetik PN CASS ED ve standart klinik muayene II %86 %90 B RSI MSNA Eşzamanlı B Maskesiz/ Adrenerjik otonom yetmezlik II %90 %90 B Maskesiz/ PRT, CASS Klinik muayene Eşzamanlı Multisistem atrofi, PN III %95 %90 N Maskesiz/ DSFN, PN, DN, IAN CASS Nörolojik muayene Eşzamanlı QSART = Nicel sudomotor akson refleks testi; QST = nicel duyusal test; HRV = kalp hızı değişkenliği; ED = elektrodiyagnoz; PN = periferik nöropati; QAE = nicel otonom muayene; ART= otonom refleks testi; CASS = bileşik otonomik etkilenme puanı; BRSI = barorefleks sensitivite indeksi; MSNA = kas sempatik sinir aktivitesi; PRT = kan basıncı düzelme zamanı; DSFN = distal ince lif nöropatisi; DN = diyabetik nöropati; IAN = idiyopatik otonom nöropati. Polinöropatinin de erlendirilmesinde klinik otonomik testlerin faydas nedir ve hangi testlerin duyarl l k ve özgüllü ü en yüksektir? Mevcut otonomik testler kardiyovagal, adrenerjik ve postgangliyonik sudomotor ifllev indeksleri sa lar. Asl nda, parasempatik ve sempatik otonom ifllev indeksleri sa larlar. Kalp h z de iflkenli i testi kardiyovagal ifllevi de erlendirmede basit ve güvenilir bir testtir. Diyabetik polinöropati varl n NCS ile hemen hemen ayn duyarl kta saptar (S n f II). 6 Önerilen yafl kontrollü de erler kullan ld nda parasempatik bozukluklar saptamadaki özgüllü ü yüksektir (%97.5) (S - n f II). 7 çsel kalp hastal klar bu test sonuçlar - n etkiler ve yorumlarken bu olas l k düflünülmelidir. Kardiyovagal ifllev zaman ve s kl k alanlar nda farkl indeksler kullan larak de erlendirilebilir. 8 Bir yöntemin di erinden daha iyi oldu unu veya çoklu indekslerin kullan m n n üstünlük sa lad - na dair zorlay c kan tlar yoktur. En yayg n kullan lan kardiyovagal ifllev testi derin solumayla kalp h z de iflkenli idir ve özgüllü ü yaklafl k %80 dir (S n f II). 9 Barorefleksin vagal bilefleni kan bas nc nda (KB) oluflturulan de iflikliklerle kalp periyot cevab n n nicelendirilmesiyle de erlendirilebilir. yi çal fl lm fl bir test de ifltirilmifl Oxford yöntemidir. 10 Test arteriyel KB deki art fl veya düflmeye kalp periyot cevaplar n de erlendirmeyi içerir. Artan dozlarda IV fenilefrin ile art fl ve nitroprusid ile düflüfl oluflturulur. Barorefleks duyarl l kalp periyodu ile KB iliflkisi e risi ile tan mlan r. Do rusall k gereklidir (R > 0.85). Bu testin üstünlü ü vagal barorefleks duyarl l - n de erlendirmesidir, ancak sak ncas giriflimsel olmas ve yayg n olarak uygulanmamas - d r. Buna yak n bir yöntem kalp periyodu de iflimleri Valsalva manevras ile oluflturulan KB de ifliklikleri ile iliflkilendirilerek elde edilebilir. 11 Giriflimsel ve giriflimsel olmayan barorefleks ifllev testlerinin özgüllük ve duyarl yüksektir; ancak bu testlerin önemi mevcut kardiyovagal ifllev testlerine sadece ek bulgu olarak düflünüldü ü için bu testler nöropati çal flmas nda genellikle kullan lmamaktad r (S n f II). 4,9,12,13 Termoregulatuvar terleme testi (TST) sudomotor ifllevde terlemeye maruziyetle rengi de iflen indikatör bir maddenin kullan ld duyarl bir testtir. 14,15 Test sonuçlar anhidrotik cilt yüzeyi yüzdesi hesaplanarak k smen nicelendirilebilir. Test s k c, kirli ve zaman al c oldu u için rutin olarak uygulanmamaktad r. Ek olarak, TST postgangliyonik, pregangliyonik ve santral lezyonlar birbirinden ay rmaz. 4,15 Sudomotor iflle- 108 Neurology 72 January 13, 2009

4 08_ ( ) 4/14/09 2:50 AM Page 109 vin en nicel testi nicel sudomotor akson refleksi testidir (QSART). 16 QSART postgangliyonik sempatik sudomotor akson boyunca önce antidromik sonra ortodromik ilerleyen uyaranlarla yürütülür. QSART distal sudomotor kayb %75 90 duyarl kla saptayabilir (S n f III). 7,17-19 Baz çal flmalar QSART nin birçok polinöropati tipinde sudomotor bozukluklar yüksek duyarl k ve özgüllükle saptayabilece ini göstermifltir (S n f II ve III). 4-7,16,17,19-21 Üç S n f III çal flmas nda, QSART nin distal ince lif polinöropatisini >%75 duyarl kla saptayabilece i gösterilmifltir Lazer Doppler ak mmetre kullan larak deri kan ak m n n izlenmesiyle de erlendirilen deri vazomotor refleksi iyi bir flekilde çal fl lmam flt r. Bu tekni i kullanan bir S n f III çal flmas ndaki s - n rl veri kabul edilemeyecek kadar büyük bir de- iflim katsay s göstermifltir. 22 Otonom testlerle ilgili S n f II ve III çal flmalar n n incelenmesi, otonom refleks izleme testlerinin bilefliminin tek bir modalitedeki yöntemlere göre oldukça üstün oldu unu gösterir (tablo). QSART, ortostatik kan bas nc, e ime kalp h z cevab, derin solumaya kalp h z cevab, Valsalva oran, Valsalva manevras, e im ve derin soluman n II ve IV. fazlar ndaki at m-at m kan bas nc ölçümlerini kapsayan bileflik otonomik etkilenme puan (CASS) otonom ifllevi de erlendiren, yararl 10 puanl k bir ölçektir (S n f II). 4,9 Yaklafl k olarak eflit say da multipl sistem atrofisi, Parkinson hastal, otonom nöropati ve idiyopatik periferik nöropatili hasta seçilerek yap lan otonom yetmezli in derecelendirildi i 78 kiflilik bir çal flmada, bu testlerin bileflimi giriflimsel olmayan, duyarl, özgül ve otonom fonksiyon bozuklu u derecesini evrelendirmede yinelenebilir bir yöntem sunar (S n f II). 9 Sonuçlar. Polinöropatide otonom sinir sistemi tutulumunu belgelendirmek için faydal d r (S n f II ve III). Özgüllük ve duyarl k her bir teste göre de iflir. Otonom fonksiyon bozuklu- u belgilendirmede CASS deki otonom refleks izleme testleri bilefliminin kullan lmas muhtemelen en yüksek duyarl k ve özgüllü ü sa lar (S n f II). Öneriler. Otonom testler, polinöropatili hastalarda otonom sinir sistemi tutulumunu belgilendirmek için düflünülmelidir (Seviye B). Otonom testler otonom nöropatiden flüphelenilen hastalar n (Seviye B) ve distal SFSN den flüphelenilen hastalar n de erlendirilmesinde düflünülmelidir (Seviye C). En yüksek tan sal do rulu u elde etmek için CASS deki otonom refleks izleme testleri bileflimi uygulanmal d r (Seviye B). Polinöropatinin de erlendirilmesinde sinir biyopsisinin rolü. Sinir biyopsisi vaskülit, sarkoidoz, CIDP gibi inflamatuvar hastal klar, lepra gibi infeksiyöz hastal klar ya da tümör veya amiloidoz gibi infiltratif hastal klar n tan s nda genellikle faydal kabul edilir. 3 Sinir biyopsisi en çok mononöropati multipleks veya flüpheli vaskülitte de erlidir. Yukar da belirtilen hastal klar n bazen DSP fleklinde gösterimi olmas na ra men, DSP nin de erlendirilmesinde sinir biyopsisinin rolünü araflt ran çal flma yoktur. Distal simetrik polinöropatinin etiyolojisini belirlemede sinir biyopsisi ne kadar faydal d r? lgili oldu u düflünülen 50 makaleden hiçbiri S n f IV üzerinde bir evreye eriflmedi. Makalelerin ço unda sinir biyopsisini düflündüren klinik flüpheler ve özel hastal klar n sinir biyopsisi bulgular tart fl lm flt Makalelerin hiçbiri DSP de erlendirilmesinde sinir biyopsisinin ne zaman yap lmas na gerekti ine dair bir yol göstermiyordu. Sonuçlar. DSP nin de erlendirilmesinde sinir biyopsisinin rolünü destekleyecek veya çürütecek bir kan t yoktur (S n f IV). Öneriler. DSP nin etiyolojisini belirlemede sinir biyopsisinin rolü ile ilgili bir öneri yap lamaz (Seviye U). Polinöropatinin de erlendirilmesinde deri biyopsisinin rolü. Deri biyopsisi polinöropatili hastalar n de- erlendirilmesinde giderek daha fazla kullan lmaktad r. En yayg n kullan lan teknikte bacaktan 3 mm lik bir delgi deri biyopsisi yap l r. Mikrotomla kesitler al nd ktan sonra, doku anti protein gen ürünü 9.5 (PGP 9.5) antikorlar ile immün boyama yap l r ve immünohistokimyasal ve immünofloresan tekniklerle incelenir. Bu boyama intraepidermal sinir liflerinin (IENF) saptanmas ve say lmas na olanak sa lar. PGP 9.5 immünohistokimyas normal kontrol ve DSP li hastalarda iyi bir gözlemci ve gözlemciler aras güvenilirlik ile IENF yo unlu unun saptanmas nda güvenilir bir yöntemdir Mart 2005 de, Avrupa Nöroloji Dernekleri Federasyonu (EFNS) periferik nöropatide deri biyopsisinin kullan m na dair bir k lavuz yay nlad. 35 Bu ayr nt l derleme deri biyopsisinin teknik yönleri yan s ra normatif veriler ve di er klinik, fizyolojik ve patolojik yöntemlerle ba nt s üzerinde odaklanm flt r. EFNS deri biyopsisinin IENF yo unlu unun saptanmas nda sa lam, geçerli ve güvenilir bir teknik oldu u sonucuna varm flt r. Ana sonuç deri biyopsisinin (IENF yo unlu u) polinöropatili hastalar (ince lif nöropatisi dahil) normal kontrollerden ay rt etmede tan sal olarak etkin oldu udur. EFNS k lavuzu ayn zamanda distal simetrik polinöropatinin bir ölçütü olarak aksonal fliflme gibi IENF morfolojik de ifliklikleri ile Neurology 72 January 13,

5 08_ ( ) 4/14/09 2:50 AM Page 110 ilgili literatürü de gözden geçirmifltir. 35,39,40 EFNS aksonal fliflmenin polinöropatinin ilerlemesinin bir öngörücüsü oldu u sonucuna varm flt r, ancak bu bulgunun tan sal kesinli ini belirlemek için daha ileri çal flmalara gerek vard r. 35 Polinöropatinin de erlendirilmesinde deri biyopsisi tan sal do rulu unun faydas nedir? Belirtisi olmayan normal kontrolleri polinöropati hastalar ndan ay rt etmesinden öte, EFNS k lavuzu taraf ndan ele al nmayan bir klinik soru belirtisi olan polinöropatili hastalar belirtisi olmayan polinöropati hastalar ndan ay rt etmede deri biyopsisinin tan sal do rulu udur. Mesela, a r l aya olan hastalarda, deri biyopsisi polinöropatili hastalar di er a r l aya a neden olan tablolar n oldu u hastalardan do ru bir flekilde ay rabilir mi? Bu farkl soruyu de erlendirmek için Polinöropati Çal flma Kolunun bir alt grubu (J.D.E., R.A.L.,D.H., G.L., M.P. ve G.S.G.) DSP ve DSP nin SFSN formunda deri biyopsisinin tan sal do rulu u için literatürü ba ms z flekilde gözden geçirdi. De- erlendirmeye al nabilmesi için polinöropatisi olan ve olmayan hastalarda IENF yo unlu unu saptayan çal flmalara gereksinim vard. Ayr ca, çal flma verilerinin polinöropatide cilt biyopsisinin duyarl - l k ve özgüllü ünün hesaplanmas na olanak sa layacak flekilde sunulmufl olmas gerekiyordu. Çal flmaya dahil etme ölçütlerini dokuz çal flma karfl l yordu. 36,39-40,e1-e6 Birisi bilateral a r l aya ve normal gücü olan hastalarla yap lan ileriye dönük kohort araflt rmas yd, ancak deri biyopsisi sadece normal NCS olanlarda yap lm flt. e1 Azalm fl IENF yo unlu u ve normal NCS olan hastalarda a r l ince lif nöropatisi oldu u varsay lm flt r. Bununla birlikte, çal flma IENF yo unlu u sonuçlar n ince lif nöropatisi varl n do rulayacak ba ms z standart referanslarla karfl laflt rmam flt r. Bu nedenle, polinöropatide deri biyopsisinin tan sal do rulu unu saptama amac yla, bu çal flma S n f IV olarak evrelenmifltir. Di er çal flmalar vaka-kontrol deseninde yap lm flt r. 36,39,40,e2-e6 Bu çal flmalarda, araflt rmac lar polinöropatisi belirlenmifl hastalar ve normal kontrollerde deri biyopsisi uygulam fllard r. Hiçbir çal flmada polinöropati ile kar flabilecek alt ekstremite a r s veya duyusal flikayetleri olan hastalar al nmam flt r. Bu nedenle çal flmalar n hepsinde olas görünge hatas vard r. Tan sal do ruluk çal flmalar nda kan t s - n fland rmas flemas n izleyerek, bu çal flmalar n hepsi S n f III olarak derecelendirilmifltir. Vaka-kontrol çal flmalar n n hepsi kontrollerle karfl laflt r ld nda polinöropatili hastalarda IENF yo unlu unda belirgin bir azalma göstermifltir. 36,39,40,e2-e6 Polinöropati tan s nda azalm fl IENF yo unlu unun duyarl l orta ile iyi aras ndayd (aral k %45 ile 90). Polinöropati yoklu unda IENF yo unlu unun özgüllü ü çok iyiydi (aral k %95 ile 97). Öyleyse, azalm fl IENF yo unlu- u olmamas (klinik izlenimin standart tan sal referans olarak kullan m yla) polinöropatiyi d fllatt rmaz, ancak azalm fl IENF yo unlu u varl - polinöropati olas l n önemli derecede art r r. IENF de erlendirmesinin özellikle çarp c oldu- u DSP flekli flu nedenlerle SFSN dir: 1) IENF SFSN de bask n olarak etkilendi i düflünülen somatik miyelinsiz C liflerinin sinir sonlanmalar d r. 2) SFSN de ço u tan mlama ile kal n lif ifllevleri (NCS gibi) nesnel ölçütleri normal oldu undan ince lif duyusal sinirlerin direkt nesnel ölçütü yoktur. e7 3) nce lif duyusal ifllev bozuklu u (kar ncalanma, uyuflukluk ve nöropatik a r gibi) belirtileri ile ancak daha az oranda nesnel belirtilerle baflvuran klinik olarak SFSN flüphelenilen hastalarda SFSN yi tan mak ve duyusal flikayetlerin nörolojik olmayan nedenlerinden ay rt etmek güç olabilir. e7 SFSN tan s nda geçerlili i yap lm fl nesnel alt n standart olmad için, yazarlar patolojik lezyon mu (deri biyopsisinde ince duyusal lif patolojisi) geçerli tan sal standart olmal yoksa SFSN klinik izlenimi mi ba ms z referans standart olmal diye düflünmektedir. Bu de iflken için, SFSN saptanmas nda IENF yo unlu unun özgüllük ve duyarl - n n hesaplanmas nda klinik SFSN izlenimi ba ms z referans standart olarak benimsenmifltir. SFSN de erlendirmesinde IENF yo unlu u tan sal do rulu unu de erlendirmek için, literatür klinik olarak SFNS flüphelenilen bireyler (NCS nin normal olmas, DSP belirtileri veya belirti ve bulgular ) ve kontrollerde IENF yo unlu unu de erlendiren ve klinik olarak kesin SFSN için IENF yo- unlu unun tan sal do rulu unun belirlenebilece- i çal flmalar için gözden geçirildi. Dört S n f III çal flmas bu ölçütleri karfl lad. e6,e8-e10 NCS nin normal oldu u DSP de ayak bile inde IENF yo unlu- u de erlendirmesinin duyarl l %58 (SFNS belirtisi olan ama bulgusu olmayan bireyler için %20; SFNS belirti ve bulgusu olan bireyler için %100), e8 %90 e6 ve %24 e9 idi. Bu çal flmalarda testin özgüllü ü %95 ile %97.5 aras nda de iflmifltir. e6,e8,e9 SFSN belirtileri gösteren ve ayakta i ne batmas muayenesi anormal olan, ama aflil refleksleri, vibrasyon hassasiyeti ve NCS leri normal olan ve ayak dorsalinde IENF yo unlu u <8 lif/mm olan hastalarla yap lan bir di er vaka-kontrol çal flmas nda SFSN tan s için duyarl k %88, özgüllük %91, pozitif öngörü de eri 0.9 ve negatif kestirim de eri 0.83 bulunmufltur. e10 Sonuçlar. PGP 9.5 immünohistokimyas kullan larak yap lan IENF yo unluk de erlendirmesi ince lif duyusal patolojisinin geçerli, yinelenebilir bir imlecidir. IENF yo unluk de erlendirmesi ile deri biyopsisi polinöropatiden flüphelenilen belir- 110 Neurology 72 January 13, 2009

6 08_ ( ) 4/14/09 2:50 AM Page 111 tileri olan hastalarda SFSN dahil DSP nin saptanmas nda muhtemelen faydal d r (S n f III). Öneriler. Polinöropatiden flüphelenilen belirtileri olan hastalarda, deri biyopsisi polinöropati varl n, özellikle SFSN, göstermek için düflünülebilir. (Seviye C) GELECEKTEK ARAfiTIRMALAR Ç N ÖNER - LER Bu ayr nt l derleme polinöropati de erlendirmesinde mevcut yaklafl mlardaki baz zay fl klar ortaya koyar ve araflt rma f rsatlar na dikkat çeker. Otonom testler. Otonom testler polinöropatide otonom sistem ifllev bozuklu unu yüksek derecede do rulukla belgelendirebilir. Bu özellikle ince lif polinöropatisi ve otonom nöropatiler için uygundur. Otonomik bozukluklar n belgelendirilmesinin polinöropati de erlendirme ve tedavisinin de- ifltirilmesinde önemli olup olmad n belirlemek için araflt rmalar gereklidir. QSART gibi özgül testler ince lif (sudomotor akson gibi) kayb n yüksek derecede duyarl l kla belgelendirebilir, testi ince lif polinöropatisi tan s n do rulamakta faydal k - labilir. IENF yo unlu unun saptand deri biyopsisi de ince lif kayb n belgelendirdi- inden, iki tekni i karfl laflt racak ve ba nt land racak çal flmalara ihtiyaç vard r. Sinir biyopsisi. DSP de erlendirmesinde sinir biyopsisi çal flmalar yoktur. yi kurgulanm fl ileriye dönük çal flmalar n sonucunu ö renmek faydal olsa da, bu tip çal flmalar n yap lmas pek mümkün de ildir. Deri biyopsisi. IENF yo unlu unun saptand deri biyopsisi ince lif kayb n n belgelendirilmesinde yarar kan tlanm fl bir tekniktir. Bu teknik farkl tipteki nöropatilerin de- erlendirilmesinde eflsiz bir f rsat sunar. fiüpheli polinöropatisi, özellikle SFSN, olan hastalar periferik nöropati ile iliflkisiz duyusal flikayetleri veya a r s olan hastalardan ay rt etmede deri biyopsisinin tan sal do rulu unu tan mlamak için ileri çal flmalara gerek vard r. Alt ekstremite a r veya duyusal flikayetleri olan hastalarda SFSN yi saptamada IENF yo unluk ölçümünün özgüllük, duyarl l k ve öngörü de erlerini belirlemek için uygun di er hastal k kontrollerinin oldu u ileriye dönük çal flmalar yap lmal d r. Bu tip çal flmalarda SFSN tan s için önceden belirlenmifl ba ms z referans standartlar özgül olarak belirlenebilir. SFSN için bir vaka tan m gelifltirilmelidir. Araflt rmac lar n bu vaka tan m n n klinik ölçütlere mi, patolojik ölçütlere mi (deri biyopsisi gibi) yoksa klinik, paraklinik ve patolojik ölçütlerin bileflimine mi dayanaca - n belirlemeleri gerekir. Sa l kl kontroller veya hasta kontrollere karfl SFNS tan s nda morfolojik de iflikliklerin (aksonal fliflme gibi) tan sal do rulu unun daha iyi tan mlanmas gerekmektedir. Deri biyopsisinin SFNS ve DSP nin tan mlanmas ve nicelendirilmesi d fl ndaki kullan mlar n araflt ran çal flmalar bildirilmifltir ve daha da geniflletilmelidir. Tüysüz deri ve dermal deri biyopsileri miyelinli sinir liflerini içerir ve immün arac l nöropatiler, Charcot- Marie-Tooth ve iliflkili hastal klar n tan s nda kullan fll oldu u gösterilmifltir. e2 Di er çal flmalarda deri biyopsisi lepra, kal tsal amiloidoz, vaskülitik nöropati ve Fabry hastal n n izlenmesinde kullan lm flt r. e11-e14 Bu ve di er nöropati tiplerinin tan s ve izlenmesinde deri biyopsisinin faydas n belirleyecek ek çal flmalar gerekmektedir. Seri IENF yo unluk ölçümü ve IENF rejeneratif kapasitesi çal fl lmaktad r ve tedavi çal flmalar nda sonlan m ölçütü olarak kullan lmaktad r. e15,e16 Deri biyopsisinin bu amaçla kullan m n n önemini belirleyecek ve geçerlili ini yapacak daha ileri çal flmalar gerekmektedir. YAZARLARIN ÜYEL KLER Louisiana Devlet Üniversitesi Sa l k Bilimleri Merkezi (J.D.E.,A.J.S.), New Orleans; Kansas Üniversitesi (G.S.G.), Kansas fiehri; Washington Üniversitesi (G.F.), Seattle; Zorunlu Sa l k Sistemi (G.T.C.), Southwest Washington; St. Louis Üniversitesi T p Okulu (L.J.K.), St. Louis, MO; Dartmouth Hitchcock T p Merkezi (J.A.C.), Lebanon, NH; Pennsylvania Üniversitesi T p Okulu (A.K.A.), Philadelphia; Baylor T p Koleji (K.S., J.R.L.), Houston, TX; Weill Cornell T p Koleji (N.L.), New York, NY; Wayne Devlet Üniversitesi T p Okulu (R.A.L.), Detroit, MI; Mayo Klini i (P.A.L.), Rochester, MN; Loyola Üniversitesi Chicago Stritch T p Okulu ve Hines VAH (M.A.F.), IL; Rochester Üniversitesi T p Merkezi (D.H.), NY; North Carolina Üniversitesi (J.F.H.), Chapel Hill; Fondazione IRCCS Ulusal Nöroloji Enstitüsü Carlo Besta (G.L.), Milan, talya; California Pasifik T p Merkezi (R.G.M.), San Francisco ve Johns Hopkins T p Enstitüleri (M.P.), Baltimore, MD. AÇIKLAMA J.D.E. nin Pfizer ile mali ba lant s vard r, ayr ca Wyeth ve Pfizer dan araflt rma deste i alm flt r. G.S.G. Pfizer, GlaxoSmithKline ve Boehringer Ingelheim den konuflmac ücreti alm fl ve Ortho-McNeil IDMC Kurulunda çal flm flt r. Klinik çal flmas n n <%2 sinin EMG ve EEG üzerine oldu unu tahmin etmektedir. G.F., A.K.A. ve K.S. nin bildirecekleri bir fley yoktur. G.T.C klinik çal flmas n n %30 unun EMG üzerine oldu unu tahmin etmektedir. J.A.C. Athena Diagnostics den konuflmac ücreti alm flt r ve klinik çal flmas n n %40 n n EMG/NCS, %10 unun otonom testler ve %10 unun botulinum toksin enjeksiyonu üzerine oldu unu tahmin etmektedir. L.J.K. Amerikan T bbi Seminerler, Ülke Yayg n E itim, Therapath Laboratuarlar ve CME, LLC den konuflmac ücreti alm flt r ve Passnet Hava Ambulans nda hissesi vard r. Klinik çal flmas n n %25 ini NCS/EMG, %4 ünü sinir lifi say m için cilt biyopsisi ve %8 ini otonom çal flmalara harcad n tahmin etmektedir ve hukuki süreçlerde uzman ta- Neurology 72 January 13,

7 08_ ( ) 4/14/09 2:50 AM Page 112 n kl için ücret alm flt r. J.R.L. nin Athena Diagnostics ile mali ba lant s vard r ve NIH/NEI, NIH/NIDCR, Charcot-Marie-Tooth Derne i ve March of Dimes dan araflt rma fonu alm flt r. N.L. Talecris Biopharmaceuticals ve Quest Diagnostics için konsultan olarak çal flmaktad r ve Athena Diagnostics den pay almaktad r, hissesi vard r ve Therapath LLC nin orta d r. Nöropati Derne i nin T bbi ve Bilimsel Yöneticisi dir, klinik çal flmas n n <%1 ini cilt biyopsisi üzerine harcamaktad r ve Talecris Biotherapeutics den araflt rma fonu alm flt r. R.A.L. Talecris de dan flmand r ve MDA, Baxter Pharmaceuticals ve CMTA dan araflt rma fonu alm flt r. Klinik çal flmas n n %33 ünü elektromiyografi üzerine geçirmekte oldu unu tahmin etmektedir. CIDP de IVIg kullan m ve gö üs küçültmeden sonra nöropatik a r konular nda bilirkifli tan kl için ücret alm flt r. P.A.L. klinik çal flmas n n %25 ini otonom refleks de erlendirmesine harcad n belirtmektedir. D.H. NIH, Astellas Farmasötik fiirketi ve MDA/CMT Derne i nden araflt rma fonu alm flt r. Klinik çal flmas n n %25 inin EMG ve %20 sinin cilt biyopsisi üzerine oldu unu belirtmektedir. J.F.H. nin FEMI, Johnson & Johnson, Pfizer ve General Electric ile mali ba lant s vard r. Klinik çal flmas n n %40 n EMG/NCS üzerine için harcad n tahmin etmektedir. G.L. nin GlaxoSmithKline ve Formenti-Grunenthal ile mali ba lant s vard r. Ek olarak, Pfizer, Formenti-Grunenthal, talyan Sa l k Bakanl ve Regione Lombardia dan araflt rma fonu alm flt r. Klinik çal flmas n n %25 ini bir poliklinik a r merkezinde, %25 ini poliklinik ve klinik hasta muayenesi, %25 ini cilt biyopsisi incelemesi ve %25 ini araflt rma için harcad - n tahmin etmektedir. R.G.M. nin Celgene, Knopp Neurosciences, Medivation, Teva Neuro, Taiji Biomedicals ve Translational Genomics ile mali ba lant s vard r. M.P. GSK nin bilimsel dan flma kurulunda, Journal of the Peripheral Nervous System in editöryal kurulunda, Pfizer n konuflmac lar bürosunda çal flmaktad r ve Joslin diyabet CME programlar na kat lm flt r. Astellas Pharma ve Mitsubishi Pharma dan araflt rma fonu alm flt r, klinik cilt biyopsilerini de erlendirir, EMG laboratuar n çal flt r r ve periferik sinir hastal olan hastalarla ilgilenir. A.J.S. periferik sinirlerin olas nörotoksik zedelenmesinde bilirkifli tan kl için ücret alm flt r. BEYAN Polinöropati tan s ve de erlendirmesi karmafl kt r. Uygulama verilerinin polinöropatinin de erlendirilmesinde deneyimli hekimlerin klinik yarg lar n n yerini almas amaçlanmam flt r. Polinöropati de erlendirmesinde hekimin özel tipteki testleri kullan m özgül klinik tablolara ve tedavi eden hekimin t bbi görüflüne dayan r. Bu demeç AAN, AANEM ve AAPMR nin bir e itim hizmeti olarak sunulmufltur. Mevcut bilimsel ve klinik bilgilerin de erlendirilmesine dayan r. Özel bir nörolojik problemin ele al nmas nda uygun olas tüm yöntemlerin veya özgül bir test ve ifllemi seçmedeki zorunlu ölçütlerin kapsanmas amaçlanmam flt r. Ne de mant kl alternatif yöntemlerin d fllanmas amaçlanm flt r. AAN, AANEM ve AAPMR özgül bak m kararlar n n duruma göre hasta ve hastaya bakan hekimin imtiyaz nda oldu unun fark ndad r. EK 1 Kalite Standartlar Altkomitesi (AAN): Jacqueline French, MD, FA- AN (baflkan); Charles E. Argoff, MD; Eric Ashman, MD; Stephen Ashwal, MD, FAAN (eski çal flan); Christopher Bever, Jr., MD, MBA, FAAN; John D. England, MD, FAAN (QSS yard mc s ); Gary M. Franklin, MD, MPH, FAAN (eski çal flan); Deborah Hirtz, MD (eski çal flan); Robert G. Holloway, MD, MPH, FAAN; Donald J. Iverson, MD, FAAN; Steven R. Messe, MD; Leslie A. Morrison, MD; Pushpa Narayanaswami, MD, MBBS; James C. Stevens, MD, FAAN (eski çal flan); David J. Thurman, MD, MPH (eski çal flan); Dean M. Wingerchuk, MD, MSc, FRCP(C) ve Theresa A. Zesiewicz, MD, FAAN. EK 2 Uygulama Konular De erlendirme Paneli (AANEM): Yuen T. So, MD, PhD (baflkan); Michael T. Andary, MD; Atul Patel, MD; Carmel Armon, MD; David del Toro, MD; Earl J. Craig, MD; James F. Howard, Jr, MD; Joseph V. Campellone Jr., MD; Kenneth James Gaines, MD; Robert Werner, MD ve Richard Dubinsky, MD. EK 3 Uygulama K lavuzu Komitesi (AAPM&R): Dexanne B. Clohan, MD (baflkan); William L. Bockenek, MD; Lynn Gerber, MD; Edwin Hanada, MD; Ariz R. Mehta, MD; Frank J. Salvi, MD, MS ve Richard D. Zorowitz, MD. 24 Nisan 2008 de al nd. Son haliyle 29 A ustos 2008 de yay na kabul edildi. KAYNAKLAR 1. England JD, Gronseth GS, Franklin G, et al. Distal symmetric polyneuropathy: a definition for clinical research: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2005;64: Martyn CN, Hughes RAC. Epidemiology of peripheral neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;62: England JD, Asbury AK. Peripheral neuropathy. Lancet 2004;363: Low PA, Vernino S, Suarez G. Autonomic dysfunction in peripheral nerve disease. Muscle Nerve 2003;27: Singer W, Spies JM, McArthur J, et al. Prospective evaluation of somatic and autonomic small fibers in selected neuropathies. Neurology 2004;62: (Class III) 6. Dyck PJ, Karnes JL, O Brien PC, Litchy WJ, Low PA, Melton LJ. The Rochester Diabetic Neuropathy Study: reassessment of tests and criteria for diagnosis and staged severity. Neurology 1992;42: (Class II) 7. Low PA, Denq JC, Opfer-Gehrking TL, Dyck PJ, O Brien PC, Slezak JM. Effect of age and gender on sudomotor and cardiovagal function and blood pressure response to tilt in normal subjects. Muscle Nerve 1997;20: (Class II) 8. Ziegler D, Dannehl K, Muhlen, Spuler M, Gries FA. Presence of cardiovascular autonomic dysfunction assessed by spectral analysis, and standard tests of heart rate variation and blood pressure response at various stages of diabetic neuropathy. Diabet Med 1992;9: Low PA. Composite Autonomic Scoring Scale for laboratory quantification of generalized autonomic failure. Mayo Clin Proc 1993;68: (Class II) 10. Ebert TJ, Morgan BJ, Barney JA, Denahan T, Smith JJ. Effects of aging on baroreflex regulation of sympathetic activity in humans. Am J Physiol 1992;263: Trimarco B, Volpe M, Ricciardelli B, et al. Valsalva maneuver in the assessment of baroreflex responsiveness in borderline hypertensives. Cardiology 1983;70: Vogel ER, Sandroni P, Low PA. Blood pressure recovery from Valsalva maneuver in patients with autonomic failure. Neurology 2005;65: (Class II) 13. Schrezenmaier C, Singer W, Muenter-Swift N, Sletten D, Tanabe J, Low PA. Adrenergic and vagal baroreflex sensitivity in autonomic failure. Arch Neurol 2007;64: (Class II) 14. Low PA, Walsh JC, Huang C, McLeod JG. The sympathetic nervous system in diabetic neuropathy: a clinical and pathological study. Brain 1975;98: Fealey RD, Low PA, Thomas JE. Thermoregulatory sweating abnormalities in diabetes mellitus. Mayo Clin Proc 1989;64: Low PA, Caskey PE, Tuck RR, Fealey RD, Dyck PJ. Quantitative sudomotor axon reflex test in normal and neuropathic subjects. Ann Neurol 1983;14: Neurology 72 January 13, 2009

8 08_ ( ) 4/14/09 2:50 AM Page Stewart AG, Low PA, Fealey RD. Distal small fiber neuropathy: results of tests of sweating and autonomic cardiovascular reflexes. Muscle Nerve 1992;15: (Class III) 18. Tobin K, Guliani MJ, LaComis D. Comparison of different modalities for detection of small fiber neuropathy. Clin Neurophysiol 1999;110: (Class III) 19. Novak V, Freimer ML, Kissel JT, et al. Autonomic impairment in painful neuropathy. Neurology 2001;56: (Class III) 20. Low PA, Zimmerman BR, Dyck PJ. Comparison of distal sympathetic with vagal function in diabetic neuropathy. Muscle Nerve 1986;9: Low PA, Opfer-Gehrking TL, Proper CJ, Zimmerman I. The effect of aging on cardiac autonomic and postganglionic sudomotor function. Muscle Nerve 1990;13: Low PA, Neumann C, Dyck PJ, Fealey RD, Tuck RR. Evaluation of skin vasomotor reflexes by using laser Doppler velocimetry. Mayo Clin Proc 1983;58: (Class III) 23. Argov Z, Steiner I, Soffer D. The yield of sural nerve biopsy in the evaluation of peripheral neuropathies. Acta Neurol Scand 1989;79: Bosboom WMJ, VanderBerg LH, Franssen H, et al. Diagnostic value of sural nerve demyelination in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Brain 2001; 124: Chia L, Fernandez A, Lacroix C, Adams D, Planté V, Said G. Contribution of nerve biopsy findings to the diagnosis of disabling neuropathy in the elderly: a retrospective review of 100 consecutive patients. Brain 1996;119: Deprez M, Ceuterick-DeGroote C. Clinical and neuropathological parameters affecting the diagnostic yield of nerve biopsy. Neuromuscul Disord 2000;10: Deprez M, Ceuterick-DeGroote C, Schoenen J, Reznik M, Martin JJ. Nerve biopsy: indications and contribution of the diagnosis of peripheral neuropathy. Acta Neurol Belg 2000;100: Flachenecker P, Janka M, Goldbrunner R, Toyka KV. Clinical outcome of sural nerve biopsy: a retrospective study. J Neurol 1999;246: Gabriel CM, Howard R, Kinsella N, et al. Prospective study of the usefulness of sural nerve biopsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69: Molenaar DSM, Vermeulen M, de Haan R. Diagnostic value of sural nerve biopsy in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64: Rappaport WD, Valente J, Hunter GC, et al. Clinical utilization and complications of sural nerve biopsy. Am J Surg 1993;166: Said G. Indications and value of nerve biopsy. Muscle Nerve 1999;22: Said G. Value of nerve biopsy. Lancet 2001;357: Said G. Indications and usefulness of nerve biopsy. Arch Neurol 2002;59: Lauria G, Cornblath DR, Johansson O, et al. EFNS Guidelines on the use of skin biopsy in the diagnosis of peripheral neuropathy. Eur J Neurol 2005;12: McArthur JC, Stocks EA, Hauer P, Cornblath DR, Griffin JW. Epidermal nerve fiber density: normative reference range and diagnostic efficiency. Arch Neurol 1998;55: (Class III) 37. Goranson LG, Mellgren SI, Lindal S, Omdal R. The effect of age and gender on epidermal nerve fiber density. Neurology 2004;62: Smith AG, Howard JR, Kroll R, et al. The reliability of skin biopsy with measurement of intraepidermal nerve fiber density. J Neurol Sci 2005;228: Lauria G, Morbin M, Lombardi R, et al. Axonal swellings predict the degeneration of epidermal nerve fibers in painful neuropathies. Neurology 2003;61: (Class III) 40. Herrmann DN, McDermott MP, Henderson D, Chen L, Akowuah K, Schifitto G, and The North East AIDS Dementia (NEAD) Consortium. Epidermal nerve fiber density, axonal swellings and QST as predictors of HIV distal sensory neuropathy. Muscle Nerve 2004;29: (Class III) Neurology 72 January 13,

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

Uygulama Parametresi: Distal simetrik polinöropatinin de erlendirilmesi: Laboratuar ve genetik testlerin rolü (kan ta dayal bir gözden geçirme)

Uygulama Parametresi: Distal simetrik polinöropatinin de erlendirilmesi: Laboratuar ve genetik testlerin rolü (kan ta dayal bir gözden geçirme) 09_114-121 (185-192) 4/14/09 2:51 AM Page 114 ÖZEL MAKALE Uygulama Parametresi: Distal simetrik polinöropatinin de erlendirilmesi: Laboratuar ve genetik testlerin rolü (kan ta dayal bir gözden geçirme)

Detaylı

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6) over kanseri taramas ndaki yetersizli ini göstermektedir. (1) Transvaginal ultrasonografinin sensitivitesinin iyi olmas na ra men spesifitesinin yeterli olmamas kullan m n k s tlamaktad r. Son yay nlarda

Detaylı

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen

Detaylı

Tablo 2.1. Denetim Türleri. 2.1.Denetçilerin Statülerine Göre Denetim Türleri

Tablo 2.1. Denetim Türleri. 2.1.Denetçilerin Statülerine Göre Denetim Türleri 2 DENET M TÜRLER 2.DENET M TÜRLER Denetim türleri de iflik ölçütler alt nda s n fland r labilmektedir. En yayg n s n fland rma, denetimi kimin yapt na ve denetim sonunda elde edilmek istenen faydaya (denetim

Detaylı

T bbi Makale Yaz m Kurallar

T bbi Makale Yaz m Kurallar .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Araflt rmalar ve Etik Sempozyum Dizisi No: 50 May s 2006; s. 7-11 T bbi Makale Yaz m Kurallar Dr. Sebahattin Yurdakul ÖZGÜN ARAfiTIRMA USULE

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi 1.0 Girifl 1.1 Bir de erlemenin gözden geçirilmesi, tarafs z bir hüküm ile bir De erleme Uzman n n çal flmas n

Detaylı

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

CO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz?

CO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz? CO RAFYA GRAF KLER ÖRNEK 1 : Afla daki grafikte, y llara göre, Türkiye'nin yafl üzerindeki toplam nufusu ile bu nüfus içindeki okuryazar kad n ve erkek say lar gösterilmifltir. Bin kifli 5. 5.. 35. 3.

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

KORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ

KORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ KORELASON VE REGRESON ANALİZİ rd. Doç. Dr. S. Kenan KÖSE İki ya da daha çok değişken arasında ilişki olup olmadığını, ilişki varsa yönünü ve gücünü inceleyen korelasyon analizi ile değişkenlerden birisi

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

AR-GE YETENE DE ERLEND R LMES ESASLARI (*)

AR-GE YETENE DE ERLEND R LMES ESASLARI (*) AR-GE YETENE DE ERLEND R LMES ESASLARI (*) Amaç Madde 1. Bu Esaslar, kurulufllar n teknolojik AR-GE yapma yetene inin TÜB TAK taraf ndan de erlendirilmesine iliflkin usul ve esaslar belirlemektedir. Kapsam

Detaylı

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Horlama ve Uyku Apne Sendromu BEZMİÂLEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Polikliniği rtibat : 0212 453 17 00 GH-02 V;01/2010 Horlama ve Uyku Apne Sendromu

Detaylı

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com Giriş Yönetim alanında yaşanan değişim, süreç yönetimi anlayışını ön plana çıkarmıştır. Süreç yönetimi; insan ve madde kaynaklarını

Detaylı

ARAMALI VERG NCELEMES NDE SÜRE. Adalet ilkin devletten gelmelidir Çünkü hukuk, devletin toplumsal düzenidir.

ARAMALI VERG NCELEMES NDE SÜRE. Adalet ilkin devletten gelmelidir Çünkü hukuk, devletin toplumsal düzenidir. ARAMALI VERG NCELEMES NDE SÜRE Adalet ilkin devletten gelmelidir Çünkü hukuk, devletin toplumsal düzenidir. ARISTO 88 ARAMALI VERG NCELEMES NDE SÜRE 1. KONU 213 say l Vergi Usul Kanunu nun (VUK) 142, 143,

Detaylı

Glukoz Metabolizmas Bozukluklar Sonucunda Oluflan Distal Nöropatinin ntraepidermal Sinir Lifi Analizi Yöntemiyle Erken Tan s

Glukoz Metabolizmas Bozukluklar Sonucunda Oluflan Distal Nöropatinin ntraepidermal Sinir Lifi Analizi Yöntemiyle Erken Tan s KL N K ÇALIfiMA/RESEARCH ARTICLE gelifl tarihi/received date 08/01/2009 kabul edilifl tarihi/accepted date 30/01/2009 Glukoz Metabolizmas Bozukluklar Sonucunda Oluflan Distal Nöropatinin ntraepidermal

Detaylı

Diabetik Nöropatide Kök Hücre Tedavisi Doç.Dr.Mehmet Bozkurt Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi; Plastik,Rekonstrüktif ve Estetik

Diabetik Nöropatide Kök Hücre Tedavisi Doç.Dr.Mehmet Bozkurt Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi; Plastik,Rekonstrüktif ve Estetik Diabetik Nöropatide Kök Hücre Tedavisi Doç.Dr.Mehmet Bozkurt Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi; Plastik,Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği,Yara Bakım Merkezi İstanbul Tanım Diabetik

Detaylı

D ABETL LERDE KRON K BÖBREK YETMEZL ve POL NÖROPAT (KL N K ve EMG ÖZELL KLER )

D ABETL LERDE KRON K BÖBREK YETMEZL ve POL NÖROPAT (KL N K ve EMG ÖZELL KLER ) Yeni Symposium 39 (2): 64-69, 2001 D ABETL LERDE KRON K BÖBREK YETMEZL ve POL NÖROPAT (KL N K ve EMG ÖZELL KLER ) Dr. Meral E. KIZILTAN*, Dr. Feray KARAAL SAVRUN**, Dr. Nurten UZUN***, Dr. Mehmet Ali AKALIN****,

Detaylı

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i I DR. NA L YILMAZ HEMfiEHR K ML Kastamonulular Örne i II Yay n No : 2039 Sosyoloji : 1 1. Bas - Ekim 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-936 - 1 Copyright Bu kitab n Türkiye deki yay n haklar BETA Bas m

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m 1.0 Girifl 1.1 Bu K lavuz Notu nun (KN) amac finansal raporlama için De erleme Raporu nu kullananlar ve haz rlayanlar Uluslararas

Detaylı

Deomed Medikal Yay nc l k

Deomed Medikal Yay nc l k Deomed Medikal Yay nc l k Schiltenwolf / Henningsen Muskuloskeletal A r lar Biyopsikososyal Yaklafl mla Tan ve Tedavi Türkçe Editörü / M. Sar do an Çeviri / A. Kasabal gil 16.5 x 24 cm, XVI + 320 Sayfa

Detaylı

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi KİHG/İŞL-005 19.08.2009 07.08.2012 2 1/8 GÜNCELLEME BİLGİLERİ Güncelleme Tarihi Güncelleme No Açıklama 11.11.2009 1 Belge içeriğinde ve belge numarasında değişiklik yapılması 07.08.2012 2 Komite, başlık,

Detaylı

Uygulama Önerisi 2120.A1-3: Üç Ayl k Finansal Raporlama, Özel Durum Aç klamalar ve Yönetim Onaylar Konusunda ç Denetçinin Rolü

Uygulama Önerisi 2120.A1-3: Üç Ayl k Finansal Raporlama, Özel Durum Aç klamalar ve Yönetim Onaylar Konusunda ç Denetçinin Rolü Uygulama Önerileri 229 Uygulama Önerisi 2120.A1-3: Üç Ayl k Finansal Raporlama, Özel Durum Aç klamalar ve Yönetim Onaylar Konusunda ç Denetçinin Rolü Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar

Detaylı

1.Proje nedir? Proje benzersiz bir ürünü ya da hizmeti ortaya koyabilmek için gösterilen s n rl süreli / geçici bir u ra t r.

1.Proje nedir? Proje benzersiz bir ürünü ya da hizmeti ortaya koyabilmek için gösterilen s n rl süreli / geçici bir u ra t r. Proje Döngüsü 1 1.Proje nedir? 1 Tan m Proje benzersiz bir ürünü ya da hizmeti ortaya koyabilmek için gösterilen s n rl süreli / geçici bir u ra t r. Projenin s n rl bir süre içerisinde ve s n rl para

Detaylı

United Technologies Corporation. Tedarikçilerden fl Hediyeleri

United Technologies Corporation. Tedarikçilerden fl Hediyeleri United Technologies Corporation Tedarikçilerden fl Hediyeleri Girifl UTC, malzeme ve hizmetleri bunlar n de erine bakarak sat n al r ve bu süreç içinde hem en iyi de er sa layan fiyat, hem de tedarikçilerle

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme

Uluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme Uluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme 1.0. Girifl 1.1. Bu K lavuz Notunun amac ; Uluslararas De erleme Standartlar Komitesine (UDSK) üye tüm ülkelerde,

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 18 Aral k 1979 da Birle mi Milletler Genel cinsiyet ayr mc l n yasaklayan ve kad n haklar n güvence alt na alan

Detaylı

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu antalya EAH Çalışmaya Katılan

Detaylı

2.000 SOSYOLOG İLE YAPILAN ANKET SONUÇLARINA DAİR DEĞERLENDİRMEMİZ. Anayasa nın 49. Maddesi :

2.000 SOSYOLOG İLE YAPILAN ANKET SONUÇLARINA DAİR DEĞERLENDİRMEMİZ. Anayasa nın 49. Maddesi : 2.000 SOSYOLOG İLE YAPILAN ANKET SONUÇLARINA DAİR DEĞERLENDİRMEMİZ Anayasa nın 49. Maddesi : A. Çalışma Hakkı ve Ödevi Çalışma, herkesin hakkı ve ödevidir. Devlet, çalışanların hayat seviyesini yükseltmek,

Detaylı

KUDOS. Laboratuvar Cihazları. 195 www.sahinlerkimya.com Tel: (0212) 659 54 00 pbx ULTRASON K SU BANYOLARI

KUDOS. Laboratuvar Cihazları. 195 www.sahinlerkimya.com Tel: (0212) 659 54 00 pbx ULTRASON K SU BANYOLARI Laboratuvar Cihazları ULTRASON K SU BANYOLARI en yüksek kalite ultrasonic temizleyicileri dünya çap na sunmaktan gurur duyar. Ultrasonik teknoloji bir lider üreticisi olarak, Kudos yenilikçi ve patent

Detaylı

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama 21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas

Detaylı

ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ

ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ Kuruluş : 27 Ekim 1989 Adres : Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Kampüsü Dikimevi - Ankara Tel : 363 03 26-363 03 27 ANKARA ÜNİVERSİTESİ

Detaylı

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme 2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme Proje bütçesi haz rlarken dikkat edilmesi gereken üç aflama vard r. Bu aflamalar flunlard r: Kaynak belirleme ve bütçe tasla n n haz rlanmas Piyasa araflt

Detaylı

Yakıt Özelliklerinin Doğrulanması. Teknik Rapor. No.: 942/7193278-00

Yakıt Özelliklerinin Doğrulanması. Teknik Rapor. No.: 942/7193278-00 Müşteri : Kozyatağı Mahallesi Sarı Kanarya Sok. No: 14 K2 Plaza Kat: 11 Kadıköy 34742 İstanbul Türkiye Konu : Seçilen Yakıt Özelliklerin Belirlenmesi için Dizel Yakıtlara İlişkin Testlerin, Doğrulanması

Detaylı

OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl

OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl Altan ÇET NKAL MESS fl Sa l ve Güvenli i Uzman Geliflen yeni yönetim anlay fllar, hiyerarflik yap - lanmadan

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9 Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi 1.0 Girifl 1.1 ndirgenmifl nakit ak fl ( NA)

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

KDU (Kazanım Değerlendirme Uygulaması) nedir?

KDU (Kazanım Değerlendirme Uygulaması) nedir? KDU (Kazanım Değerlendirme Uygulaması) nedir? Kazanım Değerlendirme Uygulaması (KDU), Vitamin Ortaokul Kurumsal üyesi olan özel okullarda, öğrencilerin bilgi ve beceri düzeylerinin bilişsel süreçler çerçevesinde

Detaylı

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar

Detaylı

T.C ATAŞEHİR ADIGÜZEL MESLEK YÜKSEKOKULU

T.C ATAŞEHİR ADIGÜZEL MESLEK YÜKSEKOKULU T.C ATAŞEHİR ADIGÜZEL MESLEK YÜKSEKOKULU 2015-2016 EĞİTİM ve ÖĞRETİM YILI MERKEZİ YERLEŞTİRME PUANIYLA YATAY GEÇİŞ İŞLEMLERİ (EK MADDE-1 E GÖRE) ve BAŞVURULARI Yükseköğretim Kurumlarında Ön lisans ve Lisans

Detaylı

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü,

Detaylı

Dünyada ve Ülkemizde Meslek hastalıkları

Dünyada ve Ülkemizde Meslek hastalıkları Dünyada ve Ülkemizde Meslek hastalıkları Dr. Rana GÜVEN, MSc., PhD. Genel Md. Yrd. Dr. R. Güven 01.11.2012 1 İÇERİK Dünyada ve Türkiye de İş Sağlığı ve Güvenliğinin Mevcut Durumu Meslek hastalıklarının

Detaylı

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır.

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. KAVRAMLAR Büyüme ve Gelişme Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. Büyüme Büyüme, bedende gerçekleşen ve boy uzamasında olduğu gibi sayısal (nicel) değişikliklerle ifade edilebilecek yapısal

Detaylı

Topolojik Uzay. Kapak Konusu: Topoloji

Topolojik Uzay. Kapak Konusu: Topoloji Kapak Konusu: Topoloji Topolojik Uzay Geçen yaz da nin, ad na aç k dedi imiz baz altkümelerini tan mlad k ve bir fonksiyonun süreklili ini tamamen aç k kümeler yard m yla (hiç ve kullanmadan) ifade ettik.

Detaylı

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm)

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm) 3. KANAL KONSTRÜKS YONU Türk Standart ve fiartnamelerinde kanal konstrüksiyonu üzerinde fazla durulmam flt r. Bay nd rl k Bakanl fiartnamesine göre, bas nç s - n fland rmas na ve takviye durumuna bak lmaks

Detaylı

Hipertansiyon tan m ve s n flamas

Hipertansiyon tan m ve s n flamas .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri KARD YOLOJ GÜNDEM Sempozyum Dizisi No: 64 Nisan 2008; s. 67-73 Arteryel Hipertansiyon Tedavisi Prof. Dr. Serap Erdine Dünya Sa l k Örgütü

Detaylı

İçindekiler. 2. Zaman Verilerinin Belirlenmesi 47

İçindekiler. 2. Zaman Verilerinin Belirlenmesi 47 İçindekiler 1. Süreç Verileri Yönetimine Giriş 1 1 Giriş 3 2 Temel Bilgiler 5 2.1 Refa ya göre süreç yönelimli zaman verileri yönetimi anlayışı 5 2.2 Standart süreçte veriler 8 2.2.1 Yönetim verileri 9

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

İSG Yasası & Uygulamalar

İSG Yasası & Uygulamalar İSG Yasası & Uygulamalar Dr. Rana GÜVEN, MSc. PhD. Genel Md. Yrd. 24 Mayıs 2013, Bursa İÇERİK Güvenlik Kültürü Kavramı Dünyada ve Türkiye de İSG İSG Yasası İSG Hizmetleri Yetkilendirme Hizmetleri Çalışma

Detaylı

YATAKLI TEDAVİ KURUMLARI ENFEKSİYON KONTROL YÖNETMELİĞİ

YATAKLI TEDAVİ KURUMLARI ENFEKSİYON KONTROL YÖNETMELİĞİ YATAKLI TEDAVİ KURUMLARI ENFEKSİYON KONTROL YÖNETMELİĞİ Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği Resmi Gazete: 11 Ağustos 2005-25903 BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç

Detaylı

6 MADDE VE ÖZELL KLER

6 MADDE VE ÖZELL KLER 6 MADDE VE ÖZELL KLER TERMOD NAM K MODEL SORU 1 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER MODEL SORU 2 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER 1. Birbirine temasdaki iki cisimden s cakl büyük olan s verir, küçük olan s al r. ki cisim bir

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN GEOMETR Geometrik Cisimler Uzunluklar Ölçme 6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN 1. Prizmalar n temel elemanlar n belirler. Tabanlar n n karfl l kl köflelerini birlefltiren ayr tlar tabanlara

Detaylı

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu 3.Klinik Farmakoloji Sempozyumu-TRABZON 24.10.2007 Klinik ilaç araştırmalarına

Detaylı

Kendimiz Yapal m. Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz

Kendimiz Yapal m. Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz Kendimiz Yapal m Yavuz Erol* 16 Sütunlu Kayan Yaz Bu yaz da 8 sat r, 16 sütundan oluflan LED li kayan yaz projesi anlat l yor. Projenin en önemli özelli i gerek donan m gerekse yaz l m olarak basit olmas.

Detaylı

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Prof. Haberal dan Yeni Bir Uluslararas At l m: TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Dünyan n dört bir yan ndan yüzlerce biliminsan Prof. Dr. Mehmet Haberal taraf ndan kurulan Türk Dünyas Transplantasyon

Detaylı

TÜRK YE DE A LE Ç fi DDET Ülke Çap nda Kriminolojik-Viktimolojik Alan Araflt rmas ve De erlendirmeler

TÜRK YE DE A LE Ç fi DDET Ülke Çap nda Kriminolojik-Viktimolojik Alan Araflt rmas ve De erlendirmeler 1 TÜRK YE DE A LE Ç fi DDET Ülke Çap nda Kriminolojik-Viktimolojik Alan Araflt rmas ve De erlendirmeler stanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi Ceza Hukuku ve Kriminoloji Araflt rma ve Uygulama Merkezi 2003

Detaylı

standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika

standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika Standartlar ve Sertifikalar.1. Genel Önceki bölümlerde paslanmaz çeliklere ait pek çok özellikler, standartlar ve karfl l klar hakk nda baz bilgiler verilmiflti.

Detaylı

dan flman teslim ald evraklar inceledikten sonra nsan Kaynaklar Müdürlü ü/birimine gönderir.

dan flman teslim ald evraklar inceledikten sonra nsan Kaynaklar Müdürlü ü/birimine gönderir. TÜB TAK BAfiKANLIK, MERKEZ VE ENST TÜLERDE ÇALIfiIRKEN YÜKSEK L SANS VE DOKTORA Ö REN M YAPANLARA UYGULANACAK ESASLAR (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Esaslar n amac ; Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araflt

Detaylı

D KEY T P S GORTALI YÜK AYIRICILAR

D KEY T P S GORTALI YÜK AYIRICILAR Dikey Sigortal Yük Ay r c lar Üç Faz Ayr Ayr Aç labilen FVS160 NH00 / 160A Üç Faz Birlikte Aç labilen Ç NDEK LER Özellikler Teknik Tablo Teknik Resimler 1 2 FVS2 NH1 / 2A FVS400 NH2 / 400A FVS60 NH / 60A

Detaylı

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER Erol LENGERL / Akis Ba ms z Denetim ve SMMM A.fi. 473 474 2. Salon - Paralel Oturum VIII - Sistem ve Süreç Denetiminde Karfl lafl lan

Detaylı

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları I Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları II Yay n No : 2056 Hukuk Dizisi : 289 1. Bas Kas m 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-953 - 8

Detaylı

AFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD)

AFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD) AFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD) 1 GÜNDEM Tanım Epidemiyoloji (Hastalığın Yayılımı) Mücadele Soru-Cevap 2 Afrika Hastalığı Nedir? Sivrisinek, kene ve sokucu sineklerle

Detaylı

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler ÜN TE II L M T Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler MATEMAT K 5 BU BÖLÜM NELER AMAÇLIYOR? Bu bölümü çal flt n zda (bitirdi inizde), *Bir

Detaylı

NEUROPATHY IN DIABETIC FOOT ULCERATION ABSTRACT

NEUROPATHY IN DIABETIC FOOT ULCERATION ABSTRACT D YABET K AYAK YARALARI VE NÖROPAT L fik S G R fi Diyabetes mellitus (DM) seyri s ras nda görülen ayak yaralar bu hastal kla ilgili en ciddi komplikasyonlardan biridir. Aya n yap s, damarsal bozukluklar

Detaylı

29 Ekim coflkusu. 25-29 Ekim 2008. Maritim Pine Beach Resort Antalya - Belek

29 Ekim coflkusu. 25-29 Ekim 2008. Maritim Pine Beach Resort Antalya - Belek 25-29 Ekim 2008 Maritim Pine Beach Resort Antalya - Belek PDF 28 Ekim 2008 Sal Kongrenin perde arkas Çukurova Patoloji Derne i'nin Patoloji Dernekleri Federasyonu ile ortaklafla düzenledi i kongrenin perde

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit)

fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit) Hasta Rehberi Say 12 fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit) Kolay okunabilir rehber Diyabet nsipid - Say 12 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü, Reading,

Detaylı

Yrd. Doç. Dr. Nurullah UÇKUN YATIRIMLARDA STRATEJ K KARAR VERME SÜREC

Yrd. Doç. Dr. Nurullah UÇKUN YATIRIMLARDA STRATEJ K KARAR VERME SÜREC Yrd. Doç. Dr. Nurullah UÇKUN YATIRIMLARDA STRATEJ K KARAR VERME SÜREC STANBUL-2010 Yay n No : 2332 flletme-ekonomi Dizisi : 386 1. Bas m - Mart 2009 2. Bas m - Nisan 2010 ISBN 978-605 - 377-253 - 8 Copyright

Detaylı

ÜN TE KES RLERDEN ALANLARA. Kesirleri Tan yal m. Basit Kesirler

ÜN TE KES RLERDEN ALANLARA. Kesirleri Tan yal m. Basit Kesirler . ÜN TE KES RLERDEN ALANLARA. Kesirleri Tan yal m Basit Kesirler. Afla daki flekillerde boyal k s mlar gösteren kesirleri örnekteki gibi yaz n z. tane............. Afla daki flekillerin belirtilen kesir

Detaylı

TEMEL MATEMAT K TEST

TEMEL MATEMAT K TEST TML MTMT K TST KKT! + u bölümde cevaplayaca n z soru say s 40 t r + u bölümdeki cevaplar n z cevap ka d ndaki "TML MTMT K TST " bölümüne iflaretleyiniz.. + : flleminin sonucu kaçt r? 4. ört do al say afla

Detaylı

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ

İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ Deneyde dolu alan tarama dönüşümünün nasıl yapıldığı anlatılacaktır. Dolu alan tarama

Detaylı

2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ YAYIMLANDI

2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ YAYIMLANDI 06.04.2009/75 2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ YAYIMLANDI ÖZET : 2008 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde değişiklikler

Detaylı

F Z KSEL TIP. Özgür ORTANCIL MD*, Ece ALANO LU MD*, Cevriye KARACA MD*, Melek SEZG N MD*, Aytül ÇAKCI MD*

F Z KSEL TIP. Özgür ORTANCIL MD*, Ece ALANO LU MD*, Cevriye KARACA MD*, Melek SEZG N MD*, Aytül ÇAKCI MD* Fiziksel T p 2002; 5(2): 83-88 F Z KSEL TIP D STAL S METR K D YABET K POL NÖROPAT L HASTALARDA NÖROPAT SEMPTOM SKORU VE NÖROPAT D SAB L TE SKORU LE ELEKTROF ZYOLOJ K BULGULARIN KARfiILAfiTIRILMASI THE

Detaylı

Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş.

Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. 27 Şubat 2016 ÜNSPED GÜMRÜK MÜŞAVİRLİĞİ VE LOJİSTİK HİZMETLER A.Ş. Kurumsal Yönetim Notu: 7.30 Priv. YÖNETİCİ ÖZETİ ÜNSPED Gümrük Müşavirliği ve

Detaylı

PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU ETİK YÖNERGE TASLAĞI. GEREKÇE: TTB UDEK kararı gereğince, Federasyon Yönetim

PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU ETİK YÖNERGE TASLAĞI. GEREKÇE: TTB UDEK kararı gereğince, Federasyon Yönetim PATOLOJİ DERNEKLERİ FEDERASYONU ETİK YÖNERGE TASLAĞI GEREKÇE: TTB UDEK kararı gereğince, Federasyon Yönetim Kurulunun önerileri doğrultusunda bu çalışma yapılmıştır. GENEL KONULAR: Madde 1.Tanım: 1.1.

Detaylı

TMS 19 ÇALIfiANLARA SA LANAN FAYDALAR. Yrd. Doç. Dr. Volkan DEM R Galatasaray Üniversitesi Muhasebe-Finansman Anabilim Dal Ö retim Üyesi

TMS 19 ÇALIfiANLARA SA LANAN FAYDALAR. Yrd. Doç. Dr. Volkan DEM R Galatasaray Üniversitesi Muhasebe-Finansman Anabilim Dal Ö retim Üyesi 1 2. B Ö L Ü M TMS 19 ÇALIfiANLARA SA LANAN FAYDALAR Yrd. Doç. Dr. Volkan DEM R Galatasaray Üniversitesi Muhasebe-Finansman Anabilim Dal Ö retim Üyesi 199 12. Bölüm, TMS-19 Çal flanlara Sa lanan Faydalar

Detaylı

Baflkanl n, Merkez : Türkiye Bilimsel ve Teknik Araflt rma Kurumu Baflkanl na ba l Marmara Araflt rma Merkezi ni (MAM),

Baflkanl n, Merkez : Türkiye Bilimsel ve Teknik Araflt rma Kurumu Baflkanl na ba l Marmara Araflt rma Merkezi ni (MAM), TÜRK YE B L MSEL VE TEKN K ARAfiTIRMA KURUMU YAYIN YÖNETMEL (*) B R NC BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tan mlar Amaç ve Kapsam Madde 1. Bu Yönetmelik ile; Baflkanl k, Merkez ve Enstitülere ait tüm yay nlar

Detaylı

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet

Detaylı

Nüfus Planlaması Hizmetlerini Yürütecek Personelin Eğitimi. Görev, Yetki ve Sorumlulukları Hakkında Yönetmelik

Nüfus Planlaması Hizmetlerini Yürütecek Personelin Eğitimi. Görev, Yetki ve Sorumlulukları Hakkında Yönetmelik Nüfus Planlaması Hizmetlerini Yürütecek Personelin Eğitimi. Görev, Yetki ve Sorumlulukları Hakkında Yönetmelik Tarih:10 Eylül 1983 Sayısı : 507 10 Eylül 1983 Tarih ve 18161 Sayılı Resmi Gazetede yayınlanmıştır.

Detaylı

ELEKTRON K DEVRE ELEMANLARI

ELEKTRON K DEVRE ELEMANLARI LKTRO K DVR LMALARI MODL SORU 1 DK SORULARI ÇÖZÜMLR MODL SORU 2 DK SORULARI ÇÖZÜMLR 1. Diyot kare dalgan n negatif parças n geçirmeyece inden ç k fl gerilimi; 1. fiekildeki K transistörü ; L transistörü

Detaylı

Ders 13: DO RULAMA KAYNAKLARI

Ders 13: DO RULAMA KAYNAKLARI Do rulama kaynaklar nedir? Do rulama kaynaklar, göstergelerde belirtilen bilginin bulunabilece i kayna a iflaret eder. Bu bilgi kaynaklar ayn zamanda projenin belgelenmesinin bir parças n oluflturur. Göstergede

Detaylı

Sermaye Piyasas nda Uluslararas De erleme Standartlar Hakk nda Tebli (Seri :VIII, No:45)

Sermaye Piyasas nda Uluslararas De erleme Standartlar Hakk nda Tebli (Seri :VIII, No:45) SMMMO MEVZUAT SER S 5 Sermaye Piyasas nda Uluslararas De erleme Standartlar Hakk nda Tebli (Seri :VIII, No:45) Dr. A. Bumin DO RUSÖZ Marmara Üniversitesi Mali Hukuk Ö retim Üyesi stanbul, Nisan 2006 1

Detaylı

4/B L S GORTALILARIN 1479 VE 5510 SAYILI KANUNLARA GÖRE YAfiLILIK, MALULLUK VE ÖLÜM AYLI INA HAK KAZANMA fiartlari

4/B L S GORTALILARIN 1479 VE 5510 SAYILI KANUNLARA GÖRE YAfiLILIK, MALULLUK VE ÖLÜM AYLI INA HAK KAZANMA fiartlari 4/B L S GORTALILARIN 1479 VE 5510 SAYILI KANUNLARA GÖRE YAfiLILIK, MALULLUK VE ÖLÜM AYLI INA HAK KAZANMA fiartlari Mustafa CER T* I. G R fi Bu yaz da 1479 say l yasaya göre yafll l l k, malullük ve ölüm

Detaylı

Başbakanlık Mevzuatı Geliştirme ve Yayın Genel Müdürlüğü 07.03.2012 06:18

Başbakanlık Mevzuatı Geliştirme ve Yayın Genel Müdürlüğü 07.03.2012 06:18 http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2012/03/201203... 1 of 5 6 Mart 2012 SALI Resmî Gazete Sayı : 28225 Atatürk Üniversitesinden: YÖNETMELİK ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ ASTROFİZİK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ

Detaylı

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz

Detaylı

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ Rev. No : 01 Rev.Tarihi : 13 Haziran 2012 1/ 1. Amaç: UÜ-SK da organ ve doku nakli hizmetlerinden yararlanacak hastaların ve/veya canlı vericilerinin başvuru kriterlerinin ve organ bekleme listelerine

Detaylı

BÜYÜME HORMONU EKS KL

BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 2 BÜYÜME HORMONU EKS KL Kolay okunabilir rehber Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 2 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü, Reading,

Detaylı

Ard fl k Say lar n Toplam

Ard fl k Say lar n Toplam Ard fl k Say lar n Toplam B u yaz da say sözcü ünü, 1, 2, 3, 4, 5 gibi, pozitif tamsay lar için kullanaca z. Konumuz ard fl k say lar n toplam. 7 ve 8 gibi, ya da 7, 8 ve 9 gibi ardarda gelen say lara

Detaylı

COP 21 Paris Değerlendirme Toplantısı Herkes elini taşın altına koymalı!

COP 21 Paris Değerlendirme Toplantısı Herkes elini taşın altına koymalı! COP 21 Paris Değerlendirme Toplantısı Herkes elini taşın altına koymalı! TÜSİAD ve Birleşik Krallık Ankara Büyükelçiliği Refah Fonu İşbirliği, REC Türkiye ve Amerikan Büyükelçiliği desteği ile yapılan,

Detaylı

Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi

Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi Kurumsal Yönetim ve Kredi Derecelendirme Hizmetleri A.Ş. Kurumsal Yönetim Derecelendirmesi 30 Temmuz 2012 ĐÇĐNDEKĐLER Dönem Revizyon Notları........ 3 Derecelendirme Metodolojisi........ 5 Notların Anlamı.........

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

KADİR HAS ÜNİVERSİTESİ LİSANSÜSTÜ ÖĞRENCİLERİNİN BURSLARDAN YARARLANDIRILMALARINA İLİŞKİN BAŞVURU VE KAYIT KABUL YÖNERGESİ

KADİR HAS ÜNİVERSİTESİ LİSANSÜSTÜ ÖĞRENCİLERİNİN BURSLARDAN YARARLANDIRILMALARINA İLİŞKİN BAŞVURU VE KAYIT KABUL YÖNERGESİ KADİR HAS ÜNİVERSİTESİ LİSANSÜSTÜ ÖĞRENCİLERİNİN BURSLARDAN YARARLANDIRILMALARINA İLİŞKİN BAŞVURU VE KAYIT KABUL YÖNERGESİ Amaç Madde 1- Bu Yönergenin amacı; Kadir Has Üniversitesi nde Lisansüstü Eğitim

Detaylı

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN SAYILAR Kümeler 6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN 1. Bir kümeyi modelleri ile belirler, farkl temsil biçimleri ile gösterir. Belirli bir kümeyi temsil ederken afla da belirtilen bafll

Detaylı