AMNİOTİK MEMBRANIN FLEP YAŞAYABİLİRLİĞİNE ETKİSİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2.PLASTİK REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ KLİNİĞİ Klinik Şefi : Prof.Dr.Lütfü Baş AMNİOTİK MEMBRANIN FLEP YAŞAYABİLİRLİĞİNE ETKİSİ (Deneysel Çalışma) UZMANLIK TEZİ DR. ÖZAY ÖZKAYA İstanbul-2007

2 Uzmanlık eğitimim boyunca, geniş mesleki bilgi ve tecrübesinden yararlandığım, bugünlere gelmemde sonsuz emekleri olduğuna inandığım değerli hocam ve klinik şefim Prof. Dr. Lütfü Baş a Eğitimim ve tez çalışmam sırasında her türlü yardım ve desteği sağlayan Doç.Dr.Kemal Uğurlu ve Op.Dr.Ayşin Karasoy Yeşilada ya Eğitimim sırasında değerli bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan klinik başasistanlarına İhtisasımın boyunca tecrübe ve bilgisiyle her zaman bana destek olmuş Prof. Dr. İsmail Kuran a Tez çalışmamda yardımlarından dolayı hastanemiz Patoloji Kliniği Başasistanı Dr.Damlanur Sakız a Tüm öğrenim hayatım boyunca benden desteklerini ve sevgilerini eksik etmeyen aileme Birlikte çalışmaktan büyük keyif aldığım asistan arkadaşlarım, hemşirelerimiz ve diğer klinik çalışanlarına. Sonsuz teşekkür ederim. 2

3 İÇİNDEKİLER SAYFA. SİMGE VE KISALTMALAR 2. GİRİŞ VE AMAÇ 4 3. GENEL BİLGİLER Flep Tarihçesi Flep Sınıflandırması Flep Fizyolojisi Flep Kan Akımının Regülasyonu Flep kaybı Flep Neovaskülarizasyonu Flep Sağkalımı Amniotik Membranın Özellikleri Amniotik Membranın kullanıldığı Alanlar 24 GEREÇ VE YÖNTEM Kullanılan denekler Kullanılan alet ve malzemeler Amniotik Membranın Hazırlanması Sıçan dorsal Mc Farlane flebinin hazırlanması Sıçan dorsal Mc Farlane flebinin anatomisi Cerrahi Yöntem Deney Protokolü ve Deneklerin Gruplandırılması Hayvanların Bakımı Değerlendirmeler Klinik ve Yüzey Alanı (Topografik) Değerlendirmesi Histolojik Değerlendirme İstatistiksel Değerlendirme 39 3

4 5. BULGULAR Topografik Değerlendirme Sonuçları Histopatolojik Değerlendirme Sonuçları TARTIŞMA SONUÇ ÖZET SUMMARY KAYNAKÇA 58 4

5 . SİMGE VE KISALTMALAR TGF ß: Transforming Growth Factor TIMPs:Tissue inhibitors of metalloproteinase inhibitors IL: Interleukin PG: Prostoglandin AV: Arteriovenöz MDA: Malondialdehit TxA2: Tromboksan A2 PMNL: Polimorf nukleuslu lökosit 5

6 2. GİRİŞ VE AMAÇ Doğumsal veya edinsel defektlerin uygun şekil ve fonksiyonda onarımı yüzyıllar boyu tıbbın uğraş alanlarından birisini oluşturmuştur. Plastik ve Rekonstruktif Cerrahi dalının gelişmesi ile birlikte doku eksikliklerinin onarımında farklı yöntemler ortaya çıkmıştır. Vücudun herhangi bir yerinde oluşan defekte yaklaşım en basitten komplike olana doğru sıralanır. Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi de bir defektin örtümü için sekonder iyileşme, deri greftiyle onarım, primer iyileşme, yakın flepler, uzak flepler ve serbest doku aktarımları dizgesi izlenir. (23,24) Koşullara göre en basit seçenek kimi zaman ilk tercih olabilirse de artan bilgi, gelişen mikrocerrahi ve teknoloji nedeniyle uygun olgularda daha üst basamaklar ilk tedavi seçeneği olabilmektedir04. Artan anatomik çalışmalar ile flep tasarımlarının ve anjiozomların tanımlanmasına rağmen, halen rekonstrüktif cerrahide kısmi ya da tam flep nekrozu bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Günümüzde, gittikçe yaygınlaşan serbest doku uygulamalarında, başarı oranları %90 ları geçse de, pediküllü fleplerde kısmi veya tam flep kayıplarının ve komplikasyonlarının, farklı serilerde %25 e kadar çıktığı bildirilmiştir(4-8). Bazı fleplerin tamamı yaşarken, bazılarının distal veya periferik kısımlarında kayıp olmasında pek çok faktör etkili olmakla birlikte mekanizmanın tam olarak açıklanamadığı olgular bulunmaktadır Plastik ve Rekonstrüktif cerrahide aksiyel ve rastlantısal paternli flepler mikrocerrahi uygulanamayan merkezlerde ya da hastanın serbest doku aktarımına uygun olmadığı durumlarda sıkça kullanılmaktadır. Rastlantısal paternli deri flepleri subdermal-dermal pleksusdan beslenirler. Bu fleplerin yaşayabilmesinde flep boyutları(en-boy oranı) ve flebin kaldırılacağı bölge önem taşır. Baş-boyun bölgesinin iyi kanlanan yapısı /6 boyutunda flep hazırlanmasına olanak sağlarken gövdede bu oran /3 e düşer. Aksiyel paternli flepler ise direkt kutanöz arter ve vene sahiptir. Ancak bu fleplerin boyutunun arttırılması gereken durumlarda flep distali subdermal-dermal pleksusdan beslenir ve random olarak kaldırılır (Cantilever prensibi). Araştırmacılar özellikle rastlantısal ya da uzatılmış aksiyel paternli fleplerin sağkalımı ve perfüzyonun düzeltilmesine, flep nekrozunun azaltılmasına yönelik farklı farmakolojik ajanlar denemişlerdir. 6

7 Deneysel flep modellerinde vasküler endotelial büyüme faktörü(vegf), ketorolak, topikal lidokain ve prilokain (EMLA), deksametazon ya da karnitin, topikal oleik asit ya da nitrik oksit gibi farmakolojik ajanların yanı sıra (6-9) sempatolitikler, serbest radikal savurucular, hemorheologic ajanlar ve vazodilatatörler kullanılmıştır. Tüm bu deneysel çalışmalara rağmen, günümüzde flep yaşayabilirliğini arttıran klinik olarak denenmiş, güvenilir ya da geniş olarak kabul görmüş farmakolojik bir ajan bulunmamaktadır. Cerrahi geciktirme(delay fenomeni) ile flep uzunluğuna en azından bir vaskuler sulama alanının güvenle eklenebileceği bildirilmiştir(88,2). Fizyolojik vaskuler alanlar, cerrahi geciktirme gibi bir uyarana cevap olarak, anastomotik ( choke ) damarları genişlemesiyle birbirlerine bağlantı kurarlar(3,88,2) İlk olarak Murry ve arkadaşları, köpek kalbinde, koroner arter üzerinde klempleme ile oluşturdukları kısa iskemik periyotları ve bunu takiben doku reperfüzyonları ile daha uzun bir iskemik periyoda toleransın arttığını göstererek, iskemik önkoşullama fenomenini tanımladılar(9). Plastik cerrahide önkoşullama uygulanması ile flep sağkalımının arttığına dair pekçok çalışma yapılmıştır(0,05-06). Flep geniş bir random kısım ile birlikte planlanıyorsa, iskemik önkoşullama yöntemlerinden birinin uygulanması önerilmektedir(88). Ancak önkoşullama esnasında damarın klemplenmesinin yaratacağı endotelial hasar konusu henüz çözümlenememiştir. Amniotik membran plasentanın en içtabakasından elde edilen, taze ya da dondurulmuş olarak kullanılabilen biyolojik bir örtüdür. Uzun yıllardan beri yanıklarda, deri ülserlerinde, greft donör alanlarında biyolojik örtü olarak ve oftalmatolojide kullanılmaktadır. Oftalmatolojideki kullanımı 940 da derotth un konjuktival defektlerde membranı kullanmasıyla başlamıştır(95). O tarihten itibaren klinik olarak en sık persistan epitelial defektlerde oküler yüzey rekonstrüksiyonunda ve limbal kök hücre transplantasyonu ile birlikte deneysel modellerde yer almaktadır. Amniotik membran; stromal enflamasyonu ve fibrosisi azaltır, buna karşın kalın bazal tabakası, hem yeni epitelizasyonun oluşmasını sağlar hem de defekt kenarındaki sağlam epitel hücrelerinin ilerleyebileceği bir iskelet oluşturur. Amniotik membranın iskemik dokularda iyileşmeyi hızlandıran sitokin ve büyüme faktörlerini üretimini sağlaması ve klinikte halen yaygın olarak kullanım görmesi nedeniyle Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi de sık kullanılan deri flepleri üzerinde de olumlu etkisi olabileceğini düşüdük. Bu amaçla amniotik membranı, deneysel olarak ratlarda oluşturduğumuz flep modelinde kullanarak, sonuçları klinik ve histopatolojik olarak değerlendirdik. 7

8 3. GENEL BİLGİLER Flep doku eksikliklerinin onarımı için vücudun belirli bölgelerinden hazırlanılan, tabanı veya pedikülünden giren arter ve venlerle beslenen deri, derialtı, fasya, kas, kemik ya da bu dokuların bir kısmını bir arada içerebilen doku parçasıdır. Hazırlandığı bölgeye verici (donör) alan, taşındığı bölgeye(defekt) de alıcı alan adı verilir. Flebin verici alana bağlı kalan proksimalindeki deri kısmına tabanı ya da pedikülü denilmektedir. Flebin vaskuler kaynağı deri, derialtı, derin fasya ve kas içerebilen bu pedikül içerisinden geçer. 3.. FLEP TARİHÇESİ Flep teriminin kökeni, tek taraftan bağlanan geniş ve gevşek olarak asılı olan anlamına gelen 6.yy da Hollandaca bir sözcük olan flappe kelimesinden gelmektedir. Fakat fleplerle onarımın tarihi Sushruta Samhita nın yanak flebi ile burun rekonstrüksiyonunu açıkladığı M.Ö. 600 e uzanmaktadır(). Baş-boyun bölgesi ve alt ekstremitelerde oluşan defektlerin sekonder iyileşmesindeki güçlükler, fleplerin ilk olarak bu bölgelerde uygulanmasına neden olmuştur. Başlangıçta spesifik kan akımına sahip olmayan ve nasıl yaşadıkları bilinmeyen rastlantısal paternli flepler kullanılmış ve ilk Plastik Cerrahi kitabı 597 yılında Gaspare Tagliacozzi tarafından yayınlanmıştır(2). Bu kitapta Tagliacozzi burun onarımında kol fleplerinin kullanımını ayrıntıları ile açıklayarak modern plastik cerrahiye doğru, adımların atılmasına öncülük yapmıştır. İngiliz Cerrah Carpue nin 9.yy da burun rekonstrüksiyonunda alın flebini kullanmasını 20.yy da rastlantısal paternli tüp flepler izlemiştir. O dönemlerde rastlantısal paternli fleplerin viabilitesinin arttırılmasının tek yönteminin cerrahi geciktirme olduğu vurgulanmıştır. Alman Anatomist Carl Manchot cildi besleyen damarların anatomik dağılımlarını 889 da yayınlamasıyla derinin beslenmesinin fizyolojisi daha iyi anlaşılabilmiş bu da yeni flep modellerinin geliştirilmesine öncülük etmiştir(3). Davis 99 da aksiyal pediküllü kas fasya flepleriyle kompozit flepleri tanımlamıştır(4). Mc 8

9 Gregor ın(5), temporal flebi donör alan morbiditesi oluşmaksızın kullanmasıyla Carpue nin alın flebi popüleritesini kaybetmiştir. Yüzün alt /3 bölümünün, oral ve ösofageal defektlerin onarımı Bakamjian nın deltopektoral flebi tanımlamasıyla çözümlenmiştir(5). 97 de Ger alt ekstremitede muskulokutanöz flepleri, 972 de Mc Gregor ve Jackson kasık flebini, yine aynı yılda Orticochea muskulokutanöz flep kavramını tanımlamıştır(6). 970 ler ve 980 ler arasında dönemde birçok yeni flep tanımlanmış, kas ve kas deri flebi kullanımı yaygınlaşmaya başlamıştır. Fasya-deri ve kas-deri fleplerindeki olağanüstü gelişmeye ek olarak, ameliyat mikroskobunun kullanılmaya başlanmasıyla birlikte serbest doku aktarımları gündeme gelmiş ve cerrahide yeni bir çağ açılmıştır. Buncke, Harii, Taylor, Daniel ve diğerlerinin öncülüğünde mikrovaskuler serbest doku aktarımları gerçekleştirilmiştir(7-0) FLEP SINIFLANDIRMASI Flep kendine ait vasküler bölgesi ile kaldırılan dokulardır. Flepler deri, yağ, periost, bağırsak, sinir, tendon, kas ve kemiği içerebilirler. Flebin yaşayabilirliği için kendine ait bir damarsal yapısının olması önemlidir. Flep geliştirilmesinde deri ve alttaki dokuların vasküler anatomisinin bilinmesi ve buna uygun flep planlaması yaşayabilirliği arttıran en önemli etkendir. Dokuların kanlanması segmental, perforatör ve kutanöz arterlerden sağlanır. Segmental Arter ler, direkt olarak Aorta dan köken alırlar ve gövde ile ekstremiteleri kanlandıran büyük ana damarlardır. Perforatör damarlar ise segmental ile kutanöz damarlar arasındaki bağlantıyı sağlarlar. Kutanöz arterler kendi aralarında muskulokutan ve septokutan damarlar olarak ikiye ayrılırlar. Muskulokutan Arterler kası besledikten sonra üzerinde yeralan dermal pleksusa doğru ilerleyen ana damarlardır. Random deri flebi, deri ve derialtı dokusu içerir ve pedikülünden giren muskulokutan damarlarla beslenir. Kas-deri flebi ise kas dokusunu besleyen muskuler arterlere ek olarak çok sayıda uç muskulokutan arterden de kanlanan oldukça güvenilir fleplerdir(9). Septokutan damarlar, segmental veya muskuler damarlardan kaynaklanıp kaslar arasındaki fasiyal septalardan geçerek üstteki fasya ve deriyi besleyen damarlardır. Fasyokutan Flep, Septokutan bir damar üzerinden güvenle hazırlanılabilir. Deriye paralel 9

10 olarak seyreden septokutan arterler çok sayıda yan dallar vererek geniş boyutlu arteryel fleplerin hazırlanmasına olanak verirler(9). Bahsedilmiş olan bu iki arter tipi üç anatomik seviyede ( fasya, derialtı, deri) beş ayrı pleksus oluşturarak derinin beslenmesini sağlar. Fasyal pleksusta; kan damarları fasyanın içinde, altında ve üzerinde seyreder. Baskın olan Prefasyal Pleksus tur. Kan akımı septokutan ve muskulokutan arterlerden gelir. Subkutan pleksus; yağ dokusunu yüzeyel (yoğun) ve derin ( gevşek) olarak ikiye ayırır. Bu plan anatomik olarak platisma ve skarpa fasyasına denk düşer. Bu sistem özellikle gövdede iyi gelişmiştir. Subdermal Pleksus, retiküler dermis in hemen altında subkutan yağın hemen üzerindedir. Bu bölge deri flebinin kenar kanamasının olduğu bölgedir. Buradan çıkan arteriyoller dermal pleksusu besler (Şekil ). Dermal Subepidermal Pleksus; papiller dermis ten başlar dermoepidermal bileşke ye kadar uzanır. Bu iki pleksus asıl deri kan dolaşımından sorumludur. Dermal Pleksus un asıl amacı ısı düzenlemesidir. Şekil : Deri fleplerinin sınıflandırılması Random Flepler direkt kutanöz, muskulokutanöz veya fasyakutanöz damarlardan kaynaklanan arterioller tarafından perfüze edilen dermal, subdermal pleksus tarafından beslenilirler. Arteryel ya da direkt kutanöz flepler ise segmental ya da muskuler damarların 0

11 fasya ve üzerindeki deriyi beslemek üzere kaslar arasındaki fasyayı geçmeden önce verdikleri septokutanöz arterler tarafından beslenir. Muskulokutan flepler; kas, subkutan yağ ve cilt dokusu içerirler ve kas üzerindeki cilt arteriyel perforatörlerden beslenirken, kas komponenti major damarların dalları tarafından beslenir. Fasyokutan flepler ise heterojen bir gruptur. Bu fleplerin perforatörleri intermuskular olabileceği gibi, kutanöz arterleri fasyanın yüzeyindeki arteryel pleksustan da kaynaklanabilir. Flepler içerdikleri doku komponentlerine göre ya da pedikül özelliklerine göre başlıca beş ana grupta incelenebilir().. Kas, kas-deri flepleri 2. Fasya, fasyokutan flepler 3. Perforatör flepler 4. Abdominal visseral flepler 5. Modifiye flepler a. Segmental transpozisyon flepleri b. Vaskülerize kemik c. Fonksiyonel kas flepleri d. Sensoriyel flepler e. Kombine flepler f. Venöz flepler g. Prefabrike flepler h. Mikrovasküler kompozit doku flepleri i. Distal pediküllü ya da ters akımlı flepler.kas, kas-deri flepleri Mathes ve Nahai(2) 98 de kas ve kasın vasküler pedikülü arasındaki anatomik ilişkiye dayalı bir sınıflandırma tanımlamışlardır (Şekil 2). Bu sınıflamada; Kasın pedikülünün bölgesel kaynağı Pediküllerin sayısı ve boyutu Kasın başlangıç ve yapışma yerine göre pedikülün lokalizasyonu Kas içindeki damarların angiografik paternleri göz önüne alınmıştır.

12 Tip I: Tek vasküler pediküle sahip kas flepleridir. Bu grubun içinde gastroknemiusun medial ve lateral başı, derin sirkumfleks iliak arter flebi, tensor fasya lata, vastus lateralis, abduktor pollicis brevis kasları bu gruptadır. Tip II: Bir dominant pedikül ve minor vasküler pediküle sahiptirler. Bu kaslardan kaldırılan fleplerde minör pediküller kesildikten sonra dominant pedikül tüm kasın beslenmesini sağlayabilir. İnsan vücudundaki kaslarda en sık gözlenen beslenme şeklidir. Vastus medialis, sternokleidomastoid, trapez, rektus femoris ve biceps femoris bu gruptadır. Tip III: Farklı kaynaklardan gelen iki dominant pediküle sahiptirler. Bu pediküller aynı kas içinde farklı bölgelerin dolaşımını sağlarlar ya da birbirlerine zıt yönlerden kasa girerler. Her dominant pedikülün beslediği alandan flep eleve edilebilir. Bu beslenme şekli, kasın bölünerek sadece bir kısmının kullanımını sağlar. Gluteus maksimus, serratus anterior, rektus abdominis, pektoralis minör, temporal kaslar bu gruptadır. Tip IV: Kas gövdesi boyunca kasa giren multipl segmental vasküler pediküle sahiptirler. Flep elevasyonu esnasında iki veya üç pedikülün kesilmesi kasın distalinde nekroza neden olabilir. Tibialis anterior, sartorius, eksternal oblik, fleksör hallucis longus, ekstensor digitorum longus ve ekstensör hallucis longus kasları bu gruptadır. Tip V: Bir dominant vasküler pedikül ve sekonder segmental vasküler pediküle sahiptirler. Bu kas grubunda, kasın yapışma yerine yakın bir dominant vasküler pedikül ile originine yakın birkaç segmental pedikül bulunur. İnternal oblik, latissimus dorsi, pektoralis major kasları bu gruptadır. Şekil 2: Kas fleplerinin sınıflandırılması 2

13 2. Fasya, fasyokutan flepler Derinin altındaki derin faysa ile birlikte kaldırılması, flep dizaynında yeni bir vasküler kaynağın ortaya çıkmasını sağlamıştır. Bu fleplerde kan akımı flep tabanındaki muskulokutan perforatörlerden ya da major arterlerin septokutan dallarından sağlanır. Fasyokutan sistem, bölgesel arterlerin perforatör dallarının kas gövdeleri ya da kas kompartmanlarının arasındaki fibröz septalardan geçen damarları içerir. Derin faysa düzeyinde bu perforatör dallar fasyanın üzerine ve altına doğru dağılarak pleksuslar oluştururlar. Schafer(3) 975 de derin fasyanın üç major vasküler sistemini tanımlamıştır. Kastan çıkan perforatör arterlerin radial uzanımlı dalları fasyayı delerek subkutan bölgeye ulaşıp derin fasyanın superfisyal pleksusuyla anastomoz yaparlar. Muskulokutanöz perforatörlerde mevcut varyasyonların tersine direkt kutanöz ve septokutanöz pediküllerin lokalizasyonu çoğunlukla sabittir ve bu pediküller ile spesifik fasyal ve fasyokutan flepler hazırlanabilir. Mathes ve Nahai fasyal ve fasyokutanöz flepleri tip A,B ve C olarak 3 e ayırmışlardır().. Tip A: Direkt kaynak arterden çıkan vasküler pediküle sahiptir. Tip A fleplerde pedikül derin fasyanın altında seyrettikten sonra derin fasyanın üst kısmına dağılır. Bu pedikül deriye pek çok sayıda fasyokutan perforatör verir. Pedikül kaynak arterden çıktıktan sonra longitudinal şekilde cilde dağıldığından bu tipteki flepler aksiyel paternli olarak kabul edilir. Dominant pedikülün uzun ve yüzeyel yerleşimi palpasyonla ya da Doppler probu ile saptanabilmesine olanak verir. 2. Tip B: Septokutanöz pediküle sahiptir. Pedikül major kas grupları arasındaki intermuskuler septumda veya komşu kaslar arasında ilerler. En geniş septokutanöz pedikül spesifik fasyokutan fleplerin dominant pedikülü olarak kabul edilir ve sabit lokalizasyonda bulunurlar. 3. Tip C: Deriyi ve derin fasyayı besleyen muskulokutan perforatöre sahiptirler. Tip C fasyokutan flepler perforatör fleplerin anatomik modelini oluştururlar. 3

14 3.3. FLEP FİZYOLOJİSİ Tüm dokularda olduğu gibi flebin vasküler dolaşımı mikrosirkülasyon ve makrosirkülasyon komponentlerini içermektedir. Her iki komponent de dış ve iç faktörlere bağlıdır ve bu faktörler dramatik olarak flep perfüzyonunu dolayısıyla yaşayabilirliğini etkilerler. Makrosirkülasyonun anatomisi flebin tanımlanmasında ve dizaynında kullanılır. Flebin ana arteriyal akımı ve venöz geri dönüşü mikrosirkülasyon yatağı tarafından oluşturulur ve bu şekilde flebin beslenmesi ve oksijen ihtiyacı karşılanırken karbondioksit ve metabolik atıkların flepten uzaklaştırılması sağlanmış olur. Bu mikrosirkülasyon düzeyi arterioller, venüller, kapiller damarlar ile arteriovenöz anatamozlardan oluşur ve perfüzyon kontrolünün en fazla olduğu, asıl metabolik değişimin gerçekleştiği yerdir. Taylor(4-7) potansiyel bir flebin kan akımının sadece derideki damarlara değil, flebi oluşturan tüm dokulardaki damar ağının üç boyutlu yapısına bağlı olduğunu açıklamıştır. Deri ve derin dokuları besleyen bir ana arterin oluşturduğu alan angiozom konsepti olarak tanımlanır. Derinin primer beslenmesini sağlayan direkt kutanöz arterlerin çapları, uzunlukları ve yoğunlukları anatomik bölgelere göre değişiklik gösterir. Direkt kutanöz arterlerin dolaşımını sağladığı alanlar, indirekt damarlar denilen derin dokuların dolaşımını sağlayan arterlerin terminal dalları tarafından desteklenir. Anatomik çalışmalar vücutta yaklaşık 374 ana perforatörün olduğunu dolayısyla henüz tanımlanmamış pek çok potansiyel deri flebi alanının olduğunu göstermektedir. Bu tanımlamalarla angiozom kompozit doku aktarımına uygun dokulardır. Derinin ana görevlerinden biri ısı regülasyonudur ve bu fonksiyon deri kan akımının düzenlenmesiyle sağlanır. Isı derinin kan akımının arttırılmasıyla dağıtılır ve deri kan akımın azaltılmasıyla muhafaza edilir. Deri kan akımının ana düzenlenmesi arteriolar düzeydedir. Sempatik tonus, prekapiller sfinkterler, arterioller ve arteriovenöz anastamozlardaki akımı düzenler. Lokal ya da sisitemik sempatik tonusa cevap olarak prekpiller sfinkterlerin kontraksiyonu, kan akımının kapiller yatağı arteriovenöz anastamozlar aracılığıyla bypass etmesine neden olur. Bunun dışında flep kan akımı; sistemik santral kan basıncı ve mikrosirkülasyondaki endotel, trombosit, kan hücreleri gibi hücresel faktörlerden de etkilenir. Derinin normal kan akımı her 00 gr. doku için yaklaşık 00 ml dir. Kasların kan akımı ise bu orandan fazladır(8). 4

15 Flebin yaşayabilirliği kan akımı ve metabolik ihtiyaçlar arasındaki kritik dengeye bağlı olduğundan flep dizaynı ve hazırlanması esnasında dokunun spesifik ihtiyaçlarının akılda tutulması gerekir. Mikrosirkülatuar perfüzyonun etkinliği onun besleyici damara yakınlığına bağlı olduğundan, aksiyel paternli flepler daha güvenilir kabul edilirler. Rastlantısal(Random) flepler ana besleyici arter içermeksizin subdermal ve subfasyal pleksustan gelen kan akımıyla beslenirler. Bu nedenle ratlantısal flepler, aksiyal fleplere göre daha az güvenilir ve flep uzunluğu pedikülün başlangıç yerinden itibaren kısa ve sınırlıdır. Aksiyel bir flebin ana arterinin sonlandığı yerden itibaren uzanan kısımları rastlantısal olarak kabul edilir FLEP KAN AKIMININ REGÜLASYONU Deri kan akımı sistemik ve lokal olarak düzenlenir. Sistemik kontrol nöral ve humoral mekanizmalar kullanılarak yapılır(8). Nöral regülasyon predominanttır ve sempatik lifler aracılığıyla α-adrenerjik reseptörler ve arteriovenöz anastamozlar düzeyinde mevcut serotonerjik reseptörler aracılığıyla vazokonstrüksiyon, ß-adrenerjik reseptörlerle de vazodilatasyon oluşturur. Sempatik lifler arteriol ve arteriovenöz anastamozlar düzeyinde vasküler düz kas tonusunu düzenlerler. Humoral regülasyon sistemik vazoaktif maddelerin, spesifik reseptörlere etkisi sonucunda ortaya çıkar. Sistemik vazoaktif maddelerden epinefrin ve norepinefrin αadrenerjik reseptörlere etkilidir. Diğer sistemik vazokonstrüktörler ; serotonin, tromboxan A2, ve PG F2α dan oluşurlar. Vazodilatatörler ise PG E, PG I2 ( prostasiklin), histamin, bradikinin, lökotrien C4 ve D4 ü içerir. Kan akımının lokal kontrolü tüm vücut dokuları için, özellikle de iskelet kası gibi yüksek metabolik aktiviteye sahip alanlarda önemlidir. Lokal düzeyde deri kan akımını etkileyen metbolik faktörler hiperkapni, hipoksi ve asidozdur. Bunların hepsi vazodilatasyona neden olurlar. Ayrıca kan basıncının artması gibi bir takım fiziksel faktörler arteriyal perfüzyon basıncından bağımsız olarak miyojenik refleksi tetikleyerek vazokonstrüksiyon yaratır ve sabit kapiller kan akımını devam ettirmeye çalışırlar. Hipotermi damar düz kaslarına etki gösterip vazokonstrüksiyona neden olur ve lokal kan akımını azaltır. Hipertermi ise vazodilatasyon yaratarak buna ters etki gösterir. Kas fleplerinin kan akımının düzenlenmesi aynı konseptlere bağlı olsa da bazı özel farklılıklar mevcuttur. Kas dokusunun kapiller yoğunluğu deriden fazladır ve arteriovenöz 5

16 şantlar mevcut değildir. Kas dokusu ve benzer yüksek metabolik aktiviteye sahip dokularda kan akımının düzenlenmesi gerekli metabolik ihtiyaca bağlı olarak değişir. Tehlike durumlarında( kaçma, dövüşme) salınan epinefrin deride vazokonstrüksiyon oluştururken, kas dokusunda vazodilatasyona neden olur. Bunun yanında kas dokusu deri gibi termoregülasyondan sorumlu bir doku olmadığından ısı değişikliklerinin kan akımı üzerine etkisi çok daha azdır. Damar endoteli direkt olarak beyaz kan hücreleri ve trombositleri aktive eden vazoaktif maddeler salmak suretiyle kan akımı regülasyonunda rol oynar. Flep elevasyonu dokunun kan akımını sağlayan dikkatlice oluşturulmuş dengenin ciddi şekilde bozulmasına neden olur. Sempatik innervasyon akut bir şekilde kaybolur ve spontan olarak vazokonstrüksiyona neden olan nörotransmitterler salınır(8). Bununla birlikte akım sağlayan damarların fiziksel olarak ortadan kalkması flebin kenarlarında akut iskemiye neden olur. Bunu takip eden 24 saat içinde bu alanlardaki mikrosirkülasyonun durumu flebin ne kadarlık bir kısmının yaşayacağını belirler. Banbury ve ark.(9) kremester kasının periferik mikrosirkülasyonunda trifazik, dinamik cevap tariflemişlerdir. Buna göre başlangıçtaki akut hiperadrenerjik fazı, ciddi vazodilatasyona neden olan nonadrenerjik faz izler ve en son olarak artmış kapiller perfüzyon, vazoaktif maddelere aşırı cevap ile duyarlılaştırılmış faz ortaya çıkar. Flebin kaldırılmasından sonra ortaya çıkan hemodinamik, metabolik ve anatomik değişiklikler sonucu belirlerler. Palmer, Nathanson, Kerrigan(20,2) gibi araştırıcılar hemodinamik değişikliklerin saptanması amacıyla işaretlenmiş mikrosferler ile başarılı çalışmalar yapmışlardır. Buna göre flep elevasyonundan sonra pedikül tabanındaki akım aynı şekilde korunurken flebin en distalindeki akım yaklaşık 6-2 saat sonra normalin % 20 sine kadar düşer. Flep dolaşımı -2 hafta içinde normalin % 75 ine, 3-4 hafta içinde ise normale döner. Flebin iskemik bölümüne kademeli olarak pedikülden gelen longitüdial akımın yanında, flep tabanından inoskülasyon ve neovaskülarizasyonla ek akım sağlanır. Bu durum özellikle hayvan modellerinde oluşturulan deneysel flepler gibi ince fleplerde önemlidir. Klinikte kullanılan kalın fleplerde ise daha az öneme sahiptir. Deneysel flep modellerinde flep elevasyonunu takiben flep ile flep yatağı arasına bariyer konulmasının amacı bu farklılıktan kaynaklanmaktadır. Muskulokutanöz fleplerin deri komponentinin dolaşımı alttaki kas dokusundan çıkan perforatörler aracılığıyla sağlanmaktadır. Gottrup ve ark.(22) muskulokutanöz fleplerin elevasyonundan sonra kan akımında erken ve devamlı bir artış olduğunu ancak rastlantısal 6

17 paternli fleplerde erken düşüş olduğunu göstermişlerdir. Flep elevasyonunu takip eden 6 günü aşan sürede muskolokutanöz fleplerde doku oksijen basıncı, rastlantısal fleplerden yüksektir. Her iki flep tipinde de flep proksimalindeki doku oksijen miktarı distalden yüksektir. Rastlantısal fleplerde proksimal-distal arasındaki fark, kas ve kas-deri fleplerine göre daha yüksektir. Kas, kas-deri fleplerindeki yüksek doku oksijen oranları bu fleplerin rastlantısal fleplere göre neden daha güvenilir olduklarını ve enfeksiyon varlığında neden daha etkili şekilde bakteri yok etme fonksiyonuna sahip olduğunu açıklamaktadır. Flep elevasyonunu takiben oluşan olayları özetleyecek olursak; Başlangıçta besleyici damarlar ve sempatik sinirler ayrılırlar. İlk 2-8 saatte, sempatik vazokonstriktörlerin salınımı ve gelen akımın azalmasıyla özellikle flebin distal kısmında akım dramatik olarak azalır. Distal kısmın yaşamının devamlılığı besleyici damarların 6-2 saat içinde bu bölgeye ulaşması ile sağlanabilir saat içinde sempatik nörotransmitterlerin azalması ve 2-3 gün içinde inoskülasyonla flep yatağından beslenmenin başlamasıyla flep perfüzyonu kademeli olarak onarılmış olur. Ancak ilk 6-2 saatte flebin distal kısmındaki ileri derecedeki iskemi sonrasında, akımın geri dönmesi reperfüzyon hasarına ve mikrovasküler dolaşımın durmasına dolayısıyla doku nekrozuna neden olur FLEP KAYBI Fleplerin bazılarında distal veya periferal nekroz oluşması, kimi flepte ise total sağkalımın sağlanması fleplerin doğal kan akımlarına ve iskemi toleransına bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Deri flepleri kas fleplerine göre çok daha az kan akımına, daha düşük metabolik ihtiyaçlara sahiptirler ve deri flebinin iskemi toleransı kas fleplerine göre çok daha fazladır. Pek çok çalışma distal flep viabilitesinin arttırılması için klinikte en uygulanabilir ve güvenilir yöntem olarak geciktirme fenomeni üzerinde odaklanmıştır. Reinisch(23) tarafından yapılan çalışmalarda distal flep viabilitesinde AV şantların önemli rol oynadığını ve akut olarak kaldırılan fleplerde AV şantlar kapiller yatağa yeterli kan akımı gidişini önlediği gösterilmiştir. Geciktirilmiş fleplerde ise distal AV şantların kapanması akımın devamlılığını sağlamaktadır. Pediküllü fleplerin kaldırılmasından sonra proksimal kısımda gerçekleşen sempatektomi, katekolamin salınımı ve oluşan hasara verilen lokal cevap sonucunda kan akımı azalır. Distal kısımda ise lokal iskemi maksimal vazodilatasyona neden olsa da proksimal kısımdaki yetersiz perfüyon basıncı distalde akımın azalmasına neden olur(24-26). 7

18 Deneysel deri fleplerine karşılık kas fleplerinin iskemi- reperfüzyona verdikleri cevap birbirinden farklıdır. Flep iskelet kasında, reperfüzyon boyunca oluşan erken hiperemik faz, tüm dokunun kan akımının devamlılığını sağlar. Flep derisinde ise akım oranında ciddi düşme vardır. Bu farklılık flep viabilitesinin arttırılması için intravenöz yolla verilen terapötik ajanların uygulanmalarında önem taşır. Arteriyele karşın venöz yetmezlik pediküllü fleplerde başlıca nekroz nedeni olmaktadır. Yeterli arteryel akıma karşılık venöz dönüşün azalması flebin nekrozuna neden olur(27). Deneysel primer venöz ve arteriyel iskemi çalışmaları venöz iskeminin flep nekrozu açısından çok daha tehlikeli olduğunu göstermektedir(28,29). Benzer olarak sekonder iskemi modellerinde, sekonder iskeminin primer iskemiden, venöz yetersizliğin aynı oranda yaratılan arteriyel yetersizlikten çok daha tehlikeli olduğu saptanmıştır. Kerrigan ve ark.(30) üç durumda flebin total nekroza gideceğini bildirmişlerdir. Bunlar; Intrinsik kan akımından daha geniş hazırlanmış flepler, arteriyel tromboz ve venöz tromboz olarak sıralanmaktadır. Rastlantısal ya da axial paternli pediküllü fleplerde tromboz genellikle hatalı flep planlaması sonucunda mikrosirkülasyonda düşük akım paterninin gelişmesine, iskemi reperfüzyon hasarına, mikrosirkülasyonu etkileyen (hipotansiyon, sepsis, sigara kullanımı, vazokonstriktörler) sistemik faktörlere ya da flebin fiziksel kompresyonuna (uygun olmayan adaptasyon, king, hematom) sekonder olarak ortaya çıkar. Serbest fleplerde ise aksiyel arteriyel ya da venöz tromboz sonucunda total flep nekrozu ortaya çıkar ve bu tromboz sıklıkla anastamoz hattından kaynaklanır. Bu durum genellikle zayıf mikrocerrahi teknik nedeniyle damarın protrombotik adventisya veya media tabakasının lümen kan akımıyla teması, bunu takiben trombosit ve fibrin depozisyonu sonucunda ortaya çıkar. Bu nedenle mikrovasküler fleplere antitrombotik, antitrombotik tedavi eklenir. Flep elevasyonundan sonra ortaya çıkan metabolik değişiklikler özellikle flebin iskemik distal kısmındakiler çok sayıda ve ileri derecededir. İskemik dokular oksijen, glukoz ve ATP seviyelerinin hızlı düşüşü, buna karşın karbondioksit ve laktik asit seviyesinin artışı sonucunda anaerobik metabolizmaya geçiş yaparlar. Prostasiklin ve trombokasan düzeyleri ciddi şekilde yükselir. Glukoz ve glikojen tüketimi flebin iskemik ancak yaşayan bölümlerinde, iskeminin derecesine göre artış gösterir. Glukoz tüketimi 3. günde pik yapar ve 7. günde normale düşer(3,32). Anaerobik mekanizmaya geçişle ilişkili olarak toksik superoksit radikallerini üretimi artar(32,33). Toksik oksijen radikalleri direkt sitotoksik etkiye neden olabilecekleri gibi, daha önemli olarak lokal akut enflemasyonu tetikleyip lökositlerin adezyonuna ve birikimine, bunu takiben endotelial hasara neden olup mikrovasküler dolaşımı 8

19 durdurabilirler. Vücudun anahtar koruyucu enzimi olan süperoksit dismutaz enzimi, akut flebin distal kısmında doku koruyucu mekanizma nedeniyle süperoksiti oksijene çevirerek tüketilir. İskemi sorasında reoksijenasyon esnasında pek çok mekanizma kullanılır. Ksantin dehidrogenaz ksantin oksidaza dönüşür, ksantin oksidaz enzimi de oksijenle birlikte iskemi boyunca ATP nin yıkılması sonucunda ortaya çıkan hipoksantini ksantine ve yan ürün olarak süperoksit anyona dönüştürür. Süperoksit anyon başka oksijen radikallerinin ortaya çıkmasına neden olur ve bu durum direkt hücre hasarıyla sonuçlanır. ATP AMP Adenozin İnozin Ksantin Dehidrogenaz Ca++ Proteaz Ksantin Oksidaz Hipoksantin O2 Ksantin O2 Reperfüzyon Reperfüzyon hasarının mekanizması Bir kez metabolitler oluştuktan sonra hücre hasarının iki mekanizmadan birisiyle gerçekleştiğine inanılmaktadır. Birinci mekanizma; superoksit radikallerinin direkt endotel membranıyla reaksiyonunun lipid peroksidasyonuna neden olup membran proteinlerinin yıkımına ve hücre geçirgenliğinin arttırdığı, bunların sonucunda stoplazmik şişme ve disfonksiyonun ortaya çıkmasıdır. İkinci mekanizma oksijen radikallerini özellikle süperoksit anyonun kemotaktik özellik göstermesi, reperfüze alanlara nötrofil migrasyonuna neden olmasıdır. Damar içinde hızla nötrofil birikimi perfüzyonun ilerleyen şekilde düşmesine ve iskemi reperfüzyonla ile ilişkili no reflow fenomenine yol açar. 9

20 Nötrofiller doğrudan endotel hasarına sebep olabilecekleri gibi mikro damarlarda tıkanma yaparak da iskemiye neden olabilirler. Oksijen metabolitleri ve bunların doku hasarındaki etkileri günümüzde iyi bilinmektedir. Deneysel fleplerin iskemik distal alanlarında ksantin oksidaz ve serbest radikal formasyonunun göstergesi olarak kabul edilen diğer bir indikatör olan malonildialdehit düzeylerinin yüksek olduğu saptanmıştır(34,35). Deneysel fleplerde tek doz süperoksit dismutaz uygulamasının rastalantısal fleplerin yaşayabilirliğini % 38-% 76 oranında arttırdığı saptanmıştır(36). Bu bulgular ksantin oksidaz inhibitörü olan allopurinol, demir tutucu ve serbest radikal toplatıcısı olarak bilinen deforaksamin ile yapılan çalışmalarla desteklenmiştir(37,38). Ancak bu çalışmaların klinik kullanımı konusunda hala soru işaretleri bulunmaktadır. Serbest radikallerin hematom nedeniyle oluşan flep nekrozunda da etkileri bulunmaktadır. Hemoglobin ve demir kataliz kimyasal reaksiyonları, hidroksil radikali gibi yüksek destrüktif serbest radikallerin üretimine neden olurlar. Desforaksaminin deneysel flep modellerinde hematom varlığında demir şalazyonu ve serbest radikalleri toplama etkisiyle flep yaşayabilirliğini arttırdığı gösterilmiştir(39). Reperfüzyon hasarına etkili diğer bir madde ise araşidonik asit deriveleridir. Lökotrien B4 ü oluşturan lipooksijenaz potent bir kemoatraktandır, bu madde superoksit anyonun oluşumunu indükler ve lökosit degranulasyonuna neden olur. Aktive nötrofiller kökotrienlerin üretimine ve inflamatuar reaksiyonun devam etmesine neden olurlar. İskemide aktive olan siklooksijenaz tromboksan ve PG üretimine neden olur. Tx A2 vazokonstriksiyon yapar indükler, ve trombosit agregasyonunu PG I2 vazodilatasyon ve trombosit agregasyonunu engelleyen etkide bulunur. Tromboksan sentez inhibitörlerinin flep yaşayabilirliğine olumlu etkileri deneysel flep modellerinde gösterilmiştir(40,4) FLEP NEOVASKÜLARİZASYONU Son yıllarda bazı büyüme faktörlerinin tanımlanması ve identifikasyonu flep vaskülarizasyonu ve yaşayabilirliğinin arttırılmasına yardımcı olabilecek yeni metodların gelişimini sağlamıştır. En önemlisi vasküler endotelial büyüme faktörü olmak üzere flep neovaskülarizasyonu geniş miktarda angiojenik büyüme faktörleri ile sağlanmaktadır. İskemik deneysel flep modellerinde basic fibroblast büyüme faktörünün, flep ile alıcı alan arasında yeni damarların oluşumunu arttırdığı, pediküllü fleplerde distal perfüzyonu iyileştirdiği ve sınırda perfüze alanları nekrozdan koruduğu gösterilmiştir(42,43). 20

21 3.7. FLEP SAĞ KALIMI Fiziksel Faktörler Pek çok araştırmacı flep sağkalımının arttırılması amacıyla deri fleplerinin fiziksel çevre koşullarına manipülasyonunu denemişlerdir. Sasaki ve ark. flebin yaşayan kısmının uzunluğunun arttırılması amacıyla flep kenarlarını nemli tutmuşlardır(44). Mc Grath, nemli ortamın iskemik dokuların kurumasını minimalize etmek suretiyle, doku kaybının derinliğini azalttığını ve flep sağ kalımını arttırdığını bildirmiştir(45). Awward ve ark. Ada flepleri ve serbest fleplerde lokal ısı ile kan akımı arasında doğrudan ilişki olduğunu saptamışlardır(46). Hipotermi vazokonstüriksiyona neden olup, kanın akışkanlığını azaltırken, flebin ısıtılması tersine neden olur. Hussl ve ark. flebin 20 C ye kadar sağutulmasının flep kan akımının bazal kan akımına göre % 65 oranında ve oksijen tüketiminin % 25 oranında azaldığını, 4 C de ise plazma akışkanlığının artmasından dolayı flep kan akımının tamamen durduğunu saptamışlardır. Koenig(47), Wang(48) ve diğerleri deneysel olarak flep sağ kalımının arttırılması amacıyla, şok ısıtma ve geri soğutma yöntemini stres koşullama olarak uygulamışlardır. Bu çalışmalar fizyolojik düzeylerin üstündeki ısıya maruz kalan hayvanların, stressin toksik etkilerinden koruyucu birtakım ısı-şok proteini sentezlediklerinin gösterildiği yayınlara dayanılarak yapılmıştır. Organizma birkez strese maruz kalınca, ikinci bir stresin toleransı için en az 6-8 saat düzelme döneminin geçmesi gerekmekteydi. Bu sürede organizma ısı-şok proteini sentezler, dolayısıyla stres koşullama ortaya çıkmış olur. Isı- şok cevabı; iskemi, hipoksi, hipoglisemi, hücresel toksinler gibi diğer stres faktörleriyle de indüklenebilir. Organizma bir kez strese koşullandıysa, diğer etkenler karşısında da korunmuş olur. Bu rat modelinde ısı-şok grubunda flep sağ kalımı anlamlı şekilde artmıştır. Otörler, ısı şok proteinlerin kapiller endoteline yüksek afinite gösterdiklerini ve bu şekilde stress koşullamanın kapiller bütünlüğün korunması yoluyla deri flep sağ kalımını arttırdığını öne sürmüşlerdir. Mounsey, Pang ve Forest önkoşullama terimini açıklamışlardır(49). Kalp kasında iskemik hasardan kaçınılması için koroner arterlerin kısa süreli oklüzyonu prensibini iskelet kasında uygulamışlardır. Kas fleplerinin sağkalımını ve normotermik iskemiyi devam ettirmek için aralıklı iskemi ve reperfüzyon uygulamışlardır. Mounsey 30 dakikalık aralıkların flep sağ kalımını % 20 arttırdığını göstermiştir. Flep yaşayabilirliğini arttırmak amacıyla ön koşullama hem deri fleplerinde hem de pediküllü muskulokutanöz fleplerde denenmiştir(50). 2

22 Muskulokutanöz flepler ön koşullamaya deri fleplerine göre çok daha iyi yanıt vermişlerdir ve her iki flep türü de serbest olarak kaldırıldığında yaşamlarında artış saptanmıştır. Ön koşullamanın mekanizması tam olarak bilinmese de bu konuya ilişkin birtakım teoriler öne sürülmüştür. Bunlar; kan akımında değişikliklerin olması, doku metabolizmasının azalması, zorunlu olmayan bazı hücresel fonksiyonların kaybı, oksijen kaynaklı serbest radikallerin miktarının azalması ve vazodilatasyona neden olup distal kan akımının artmasını sağlayan endoteliel kaynaklı gevşetici faktörün salınımı olarak sayılabilir(49,5). Tan(52), Ramon(53) ratlarda abdominal fleplerin yaşayabilirliğinin hiperbarik hava ( %2 O2) ve hiperbarik %00 O2 ile arttığını bildirmişlerdir. Nemiroff ve arkadaşları hiperbarik oksijenin akut deri fleplerinde yararlı etkilerini göstermişler ve bu faydanın sağlanabilmesi için HBO nin cerrahinin hemen ardından uygulanması gerektiğine dikkat çekmişlerdir. Bu bulgular Quirinia ve Viidik(54) ile Esclamado ve arkadaşlarının(55) HBO tedavisinin deri fleplerinin viabilitesini arttırdığına yönelik çalışmalarını desteklemektedir. Kaelin ve ark. uzun süreli preoperatif ve postoperatif HBO tedavisinin rat deri flep modelinde sağ kalımı arttırdığını bulmuşlardır. HBO tedavisinin yararlı etkisi superoksit dismutaz aktivitesinin artmasına bağlıdır. Angel(56) HBO nin faydalı etkilerine soğuk uygulamayı kombine etmiş ve uzamış soğuk iskemi sonrasında serbest fleplerde ( %70 den %20 ye kadar) başarının arttığına işaret etmiştir. Otörler, serbest fleplerde HBO nin etkinlik penceresinin 8 saat normotermik ve 72 saat hipotermik iskemi olduğunu bildirmişlerdir. Bu sonuç; hipoterminin, iskemi etkisiyle artan xantin oksidaz aktivitesinden korumadığını ancak HBO nin bunu sağladığını göstermektedir. Zamboni ve ark.(57) HBO tedavisi sonrasında rat deri flebinin distal mikrovasküler dolaşımının arttığını kesinleştirmek amacıyla laser doppler flowmetriyi kullanmışlardır. Uhl ve ark.(58) doppler perfüzyon incelemesini kullandıkları çalışmalarında HBO tedavisinin normal ve iskemik yaralarda reepitelizasyonu arttırdığını ancak mikrovasküler perfüzyonda önemli bir değişiklik yapmadığını bildirmişlerdir. HBO tedavisinin flep yaşayabilirliği üstüne olumlu etki sağladığı tüm araştırıcılar tarafından kabül görmemiştir. Steward ve ark(59). HBO tedavisinin tek başına flep yaşayabilirliğine olumlu etki yaratmadığını, alfa tokoferol, veya superoksit dismutaz ve katalaz ile birlikte kullanıldığında etkili olduğunu savunmaktadırlar. Alfa tokoferol E vitamininin oluşturduğu 4 tokoferoden birisidir ve peroksiradikallerle yarışarak serbest radikal reaksiyonlarını sonlandırır. Katalaz ise hidrojen peroksit temizleyicisidir. 22

23 Flep yaşayabilirliğine etkili farmakolojik ajanlar: Pang, Forrest ve Morris(60) deri flebi nekrozunu ve flep nekrozunu önleyecek ya da geri döndürebilecek farmakolojik maniplasyonların patofizyolojisini yayınlamışlardır. Flep yaşayabilirliğine olumlu etkileri olduğu düşünülen farmakolojik ajanlar başlıca beş grupta incelenebilir.. Antikuagulanlar 2. Reseptör ve akson blokerleri 3. Direkt düz kas gevşeticileri 4. Reolojik ajanlar 5. İskemi toleransını arttırıcılar. Antikuagulanlar: Dekstran; mikrovasküler cerrahların uzun yıllardır kullandıkları bir volüm arttırıcı olsa da iskemik flepler üzerindeki etkinliği halen sorgulanmaktadır. Rothkopt(6) dekstranın; trombosit adezyonunu azaltıcı, kanama zamanını uzatıcı, trombosit aggregasyonunu ve kan vizkozitesini azaltıcı etkileri olduğunu bildirmiştir. Dextran 40 ın perfüzyonunun arteriyel greftlerin patensini kontrol grubuna göre iki kat arttırdığını göstermişlerdir. Venöz modelde çalışan Zhang ve Wieslander dekstran 70 in mikrosirkülatuar patensi arttırdığını göstermişlerdir. Düşük moleküler ağırlıklı heparinin dekstranla kullanılmasının mikroperfüzyonu daha da arttırmıştır. Salemark, Knudsen ve Douga dekstran 40 ın mikrosirkülatuar patensi kısa vadeli olarak arttırdığını, hafta kullanıldıktan sonra çok az etkili olduğunu bildirmişlerdir. Anaflaksiyi de içerebilen alerjik eaksiyonlar ve aşırı hacim artışı özellikle yaşlı hastalarda akciğer ödemine yol açmaktadır. Bu nedenle uygulama öncesi test dozu uygulanmalıdır ve yaşlı hastalar için göreceli olarak kontrendikedir. Dekstranın flep ve mikro cerrahide kullanılması desteklense de etkinliğini ispatlayan randomize klinik çalışmalar bulunmamaktadır0. Heparin: Heparin cerrahide en sık kullanılan antitrombotiktir. Antitrombine bağlanarak etki gösterir. Düşük molekül ağırlıklı heparinin mikrovasküler prosedürlerde irigasyon solüsyonu olarak kullanılmasını araştıran Rumbolo ve ark. na(62) göre Heparinin güçlü antikuagulan özeliklerine rağmen serbest fleplerin survisini arttırıcı özelliği bulunmamaktadır. 23

24 Heparinin flebin spesifik alanlarına sürekli ve topikal uygulanmasının vazodilatasyon yada kan akımının arttırıcı etkisi bulunmadığı sadece trombosit ayrışmasına yararlı etkileri olduğu gösterilmiştir. Heparinin damar içi tromboz oluşumunu engellediği kesin olarak bilinse de flep yaşayabilirliğine olumlu etki sağladığı kesin olarak gösterilmemiştir. Flep cerrahisinde aşırı hematom oluşturma riski sebebiyle sistemik heparin ameliyat esnasında tromboz ile karşılaşıldığında uygulanabilir(63-66). Steroidler; flep cerrahisinde hem deneysel hem de klinik olarak kullanılmaktadır.membran stabilazatörü ve özgün olmayan anti-inflamatuar ajan olarak etkili olur. Klinik kullanımında genel eğilim, flep ödemini azalttığı yönündedir. Sistemik steroid uygulamasının enfeksiyon gibi, içerdiği pek çok risk, olası faydalarından ağır basmaktadır(67,68,69). Aspirin; trombosit kümelenmesini ve tromboz oluşumunu bloke eden etkisi nedeniyle flep cerrahisinde sıklıkla kullanılmaktadır. Prostasiklin inhibisyonu yapmadan tromboksaninhibisyonu sağlayan ideal dozu mg dır. Tek doz bebe aspirini (8 mg) ile tedavi dozuna ulaşılabilir(63,69,70). Sülükler; (Hiruda medicinalis) uzun yıllardır flep komplikasyonlarının tedavisinde ve replantasyon başta olmak üzere fleplerdeki venöz konjesyonu azaltmak için sıklıkla kullanılmaktadır. Sülük terapisindeki en belirgin riskler aşırı kanama ve tedavi boyunca profilaktik antibiyotik kullanımı gerektiren Aeromanas hidrofili infeksiyonudur(63) AMNİOTİK MEMBRANIN ÖZELLİKLERİ Amniotik membran ilk defa 90 da Davis tarafından deri transplantasyonunda kullanılmıştır(7). Bunu takip eden yıllarda yanık tedavisinde, cerrahi pansumanlarda, oral kavite, mesane, vagina rekonstrüksiyonunda, timpanoplasti, artroplasti, omfoloselde ve pelvik, abdominal yapışıklıkların önlenmesinde yaygın olarak kullanım görmeye başlamıştır. Fetal membranlar ekstraembriyonik dokuda gelişirler ve maternal hücrelerle temas halinde olan koryonun en dış tabakasını oluştururlar. Bu tabaka koryon ve mezenkimal yapıların trofoblastik dokularından meydana gelir. Amniotik membran(en iç tabaka) mezenkim tabakasıyla bazal membrana yapışmış tek tabakalı ektodermal kökenli aktif sekretuar kolumnar hücreleri içerir(72,73). Amnion ve koryon hücreleri farklı hücre terapileri ve transplantasyon uygulamalarında kullanılabilecek olan progenitör hücreler için potansiyel bir kaynak olarak gösterilmektedir. 24

25 . Epitelizasyona etkisi: Amniotik membran bazal membrana benzer şekilde etkinlik gösterir ve epitelial hücrelerin migrasyonunu kolaylaştırır(74,75). Bazal epitelial hücrelerin adezyonunu ve epitelial diferansiyasyonu arttırırken epitelial apoptozu engeller(76,77). Bu etkileri epitelial hücrelerin büyümesinde etkili Growth Faktör üretimine bağlıdır(78,79). 2. Antiskar etki ve nörotrofik faktörler Fibroblastlar yara iyileşmesinde skar oluşumundan sorumludurlar ve Transforming Growth Factor ß tarafından aktive edilirler. Amniotik membranın TGF-ß ve fibroblast ekspresyonunun downregulasyonuna neden olması fibrosisi azaltır. Amniotik membran sinir büyümesini ve çeşitli nörotransmitterlerin, nöropeptidlerin, nörotrofik faktörlerin sentezini destekler(80,8). Amniotik membranın bu nörotrofik faktörleri içermesi ve üretimini arttırıcı etkisinin, fetusun sinir sisteminin gelişimine yardımcı olduğu ve intauterin sakarsız yara iyileşmesini sağladığı düşünülmektedir. 3. Antienflamatuar ve Antiangiogenik etki: Amniotik membran antienflematuar etkisini birkaç mekanizma üzerinden oluşturmaktadır. Bu mekanizmalardan ilki aktivin üretiminin düzenlenmesiyle antienflemauar etki göstermesidir. Diğer mekanizma amniotik membran üzerinde bulunan laktoferrin ve IL- reseptör antagonistleri ile gerçekleşir. Bir antibakteriyel protein olan laktoferrinin, antioksidan demir şelazyonu ve tutucu etkileri mevcuttur. Amniotik membran; Tissue inhibitors of metalloproteinase inhibitors ( TIMPs ),2,3,4, Interleukin (IL) -0, IL- reseptör antagonist (antienflamatuar faktörler) ve endostatin (epitelial hücre proliferasyonunu, angiogenezi ve tümör büyümesini inhibe eder) içerir. IL-α ve IL-ß gibi yüksek potentli proenflamatuar sitokinlerin üretimi de amniotik membran stroması ile suprese olur(82). Bunların yanında proteinaz inhibitörleri iyileşmeyi hızlandırır(83). Kim ve ark.(84) yaptıklar çalışmada korneadaki epitelial defektlerin amniotik membran ile örtülmesinin hızlı epitelizasyon sağladığını aynı zamanda proteinaz ve matrix metalloproteinaz aktivasyonunu azalttığını göstermişlerdir. Higa ve ark.(85) yüksek moleküler ağırlıklı bir glikozaminoglikan olan hyaluronik asidin enflematuar hücreler için ligand görevi yaptığını ve lenfosit dahil olmak üzere enflematuar hücrelerin amniotik membran stromasına yapışmasında önemli rolü olduğunu saptamışlardır. Ayrıca amniotik epitelial hücreleri, doğal ve sonradan gelişen immün sistemi baskılamaktadırlar(86). 25

26 Amniotik membranın iskemik sklera dokusunda kullanıldığı çalışmalar membranın çevre dokuların sağlıklı olduğu iskemik alanlarda epitelizasyonu arttırmasının yanı sıra neovaskülarizasyonu da arttırdığı saptanmıştır(87). Membran uygulama yerinde yarı geçirgen bir bariyer oluşturarak oksijenin geçişine izin vermekte ancak enflamatuar hücrelerin ve mediatörlerin geçişine engel olmaktadır(88). 5. Antimikrobiyal ve antiviral özellikleri: Amniotik membran postoperatif enfeksiyon riskini azaltacak antimikrobiyal özelliklere sahiptir(89). Membran antiviral özelliğe sahip sistein proteinaz analoğu olan sistatin E içerir(90). Amniotik embranın antienfektif özelliğinin, antienflamatuar özelliğine sekonder olarak geliştiği düşünülmektedir. Membran enfeksiyöz ajanların yarattığı güçlü enflematuar reaksiyonları engellemektedir. Bu şekilde kullanılan antibiyoterapinin etkinliğini arttırmaktadır(9,92). 6. Yüksek hidrolik geçirgenlik: İdeal bir örtü materyalinde olması gereken özellikler amniotik membranda mevcuttur. Düşük antijenik özelliği, oksijen ve hücreler için gerekli yaşamsal metabolitleri geçirgenliği bunun yanında laktoferrin gibi antibakteriyel proteinleri içermesiyle enfeksiyona karşı dirençli, IL- reseptör antagonisti içermesiyle lökosit infiltrasyonunu ve akut enflemasyonu engelleyici özelliği mevcuttur. Sadece yapısal komponentleri ile değil aynı zamanda seçici geçirgenliği farklı alanlarda kullanımını kolaylaştırmaktadır. 7. İmmunojenik olmaması: Amniotik membranda HLA-A, HLA-B ve HLA-DR antijeni ekspresyonu mevcut değildir ve transplantasyondan sonra rejeksiyon gelişmez(93,94). Amniotik membranın kullanıldığı alanlar:.oftalmatolojide kullanımı: DeRott 940 da konjuktival defektlerin onarımında amniotik membranın kullanıldığı serisini yayınlamıştır(95). Membranın cerrahi sonrası birkaç gün içinde küçüldüğünü ve on gün sonra tamamen kaybolduğunu saptamıştır. 946 da Lavery kimyasal yanık sonrasında göze amniotik membran uyguladığı hastasını sunmuştur(96). Aynı yıl Sorsby ve Symmons un yayınladıkları 30 vakalık seride gözün kimyasal madde ile yanıklarında sadece amniotik membranın kullanımıyla ilgili başarılı sonuçlarını yayınlamışlardır(97). 995 e kadar membranın gözde kullanılmasıyla ilgili çok az gelişme saptanmış, 995 te ise Kim ve Tseng in amniotik membranı tavşan korneasında greft olarak yeniden 26

27 yüzeylendirme ve aşırı neovaskülarizasyonu engellemek için kullanmasıyla membranın oftalmatolojide klinik kullanım alanları ile mekanizması açıklık kazanmıştır(98). Amniotik membran transplantasyonu pek çok durumda kullanılmaktadır. En sık kullanım yeri persistan epitelial defektler (99-03) ve oküler yüzey rekonstrüksiyonudur. Klinikte yalnız membran ya da limbal kök hücre ile birlikte membran kullanılabilir(03-05). Membranın etkinliğinin arttırılması amacıyla membranın üzerine kültüre otolog ya da heterolog limbal kök hücreler yerleştirilmektedir(06,07). Amniotik membran transplantasyonu; semptomatik büllöz keratopati, kimyasal-termal yanıklar, primer ya da kullanılmaktadır(08,09). tekrarlayan Amniotik pterigum membranın vakalarında stromal ve bant keratopatide enflemasyonu, fibrosisi, immünojenik reaksiyonu azalttığı deneysel modellerde gösterilmiştir(0,). Gris O. Ve ark (2) membranın kullanımının kontrendike olarak kabul edildiği iskemik sklera dokusunda debridman sonrasında ilk tercih olarak amniotik membran greftlemesini kullanmışlar ve neovaskülarizasyonun, epitelizasyonun oldukça iyi olduğunu göstermişlerdir. Günümüzde amniotik membranın oftalmatolojide kullanım alanları Kornea rekonstrüksiyonu Limbal kök hücre eksikliği Kısmi Total Limbal kök hücre otogreft ya da allogreft Kültür limbal kök hücre Ülser/ Perforasyon Büllöz keratopati Konjuktiva rekonstrüksiyonu Pterigium Tümör Simbleferon Diğer Yama: Akut enflematuar durumlar Bant keratopati Konjuktivokalasis Vernal konjuktivit Glukom cerrahisi / Komplikasyonları 27