ÇOCUKLUK VE PUBERTE ÇAĞINDA PERİODONTAL DURUM VE AĞIZ KOKUSUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ÇOCUKLUK VE PUBERTE ÇAĞINDA PERİODONTAL DURUM VE AĞIZ KOKUSUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ A. Tuncer KARAMAN PERİODONTOLOJİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Elif ÜNSAL 2006 ANKARA

2 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ÇOCUKLUK VE PUBERTE ÇAĞINDA PERİODONTAL DURUM VE AĞIZ KOKUSUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ A. Tuncer KARAMAN PERİODONTOLOJİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Elif ÜNSAL ANKARA

3 ii

4 iii İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay İçindekiler Önsöz Simgeler ve Kısaltmalar Şekiller Çizelgeler ii iii v vi vii viii 1.GİRİŞ Halitosis Tanımı Halitosisin Tarihçesi Halitosisin Prevalansı ve Sosyal Önemi Kokunun İçeriği Halitosisin sınıflandırılması Halitosisin Etiyolojisi Halitosisis sistemik etiyolojisi Halitosisin Oral Etiyolojisi Halitosis ve Periodontal Hastalık Arasındaki İlişki Periodontal Patojenler Yoluyla VSC Üretimi Oral Kavitedeki Sülfür kaynakları Periodontal Hastalıklarda VSC`nin Etkisi Dil Kaplaması ve Oral Malador Oral Maladorla İlişkili Diğer Hastalıklar Oral Malador Ölçümleri Direkt Yöntemler Organoleptik Ölçümler Volatil Sülfür Bileşiklerinin Ölçümü İndirekt Yöntemler BANA Testi Halitosisin Tedavisi Çocuklarda Sağlıklı Periodonsiyumun Özellikleri Dişeti Periodontal Membran Sement Alveol Kemiği Karışık Dişlenme Dönemi Çocuklarda Ağız Mikroflorası Çocuklarda Subgingival Mikroflora Çocuklarda Periodontal Muayene Coçuklarda Temel Periodontal Muayene Sırasında Göz Önünde Bulundurulması Gereken Özel Durumlar Türkiye'de Çocuklarda Ağız Sağlığı İle İlgili Yapılan Çalışmalardan Örnekler Dünya'da Çocuklarda Ağız Sağlığı İle İlgili Yapılmış Çalışmalardan Örnekler Çocuklarda Halitosis İle İlgili Yapılmış Çalışmalar Çocuklarda Diş Sağlığı Eğitimi Ülkemizde Okul Sağlığı GEREÇ VE YÖNTEM Klinik muayene ve VSC Ölçümleri 56

5 2.2. Öğrencilere sorulan sorular Volatil Sülfür Bileşiklerinin Ölçümü Ağız Muayenesi ve Periodontal Durumun Belirlenmesi Veri Analiz Yöntemleri BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER 130 ÖZET 133 SUMMARY 134 KAYNAKLAR 135 ÖZGEÇMİŞ 146 iv

6 v ÖNSÖZ Doktora öğrenimim ve tez çalışmam boyunca değerli katkılarını esirgemeyen Prof. Dr. Hamit Bostancı ve Prof. Dr. Nejat Arpak olmak üzere Prof. Dr. Meral Günhan, Prof. Dr. Yaşar Aykaç, Prof. Dr. Murat Akkaya ve Doç. Dr. Gülden Ereş`e teşekkür ederim. Altı yıl boyunca hem zor hem de güzel günlerde yanımda olan, desteğini hissettiren ve değerli bilgilerini paylaşan sevgili danışman hocam Prof. Dr. Elif Ünsal`a şükranlarımı sunarım. Bir hocadan çok abim olarak gördüğüm sevgili Yar. Doç Dr. Cem Gürgan`a hem öğrenciliğim hem de asistanlığım süresince gösterdiği destek, yardım ve dostluk için teşekkürlerimi bir borç bilirim. Tezimin yazımında bilgisini ve yardımını esirgemeyen ve hayatımın her anında yanımda olan Neslihan Güney`e yaşamımı güzelleştirdiği için teşekkür ederim. Çalışmam sırasında bana elinden gelen yardımı yapan canım kardeşim Raşit Erten`e teşekkürlerimi sunarım. Sevgili Dt. Kerem Öktemer ve Dt. Burak Bilecenoğlu olmadan dostluğun anlamını öğrenemezdim. Her zaman yanımdaydınız. Çalışma arkadaşlarım Dt. Güney Yılmaz, Dt. Ahu Adalı ve Dr. Dt. Hilal Sonbay`a teşekkürlerimi sunarım. Çalışmamın yürütülmesinde değerli katkıları için Özel Büyük Kolej yönetim kurulu ve eğitim ailesine, Yenimahalle Osman Ülkümen İlköğretim Okulu öğretmeni sayın Ümit Morsünbül`e ve Haymana İstiklal İlköğretim Okulu Beden Eğitimi öğretmeni Cem Satman`a teşekkür ederim. Hayatımı yönlendiren en güzel faktöre, aileme beni ben yaptıkları için teşekkür ederim. Yaşamım boyunca elde ettiğim tüm başarıların mimarı, doktora eğitimimin sonunu en çok görmesi gereken kişi sevgili anneannem Emine Tuncer`in anısına

7 vi SİMGELER ve KISALTMALAR AAP A.D. ADA ANUG CPITN dmft DMFT DNA DPT FDI GI Kat KBB Max Min mm OHE Ort PI ppb PRF PSR sd TG WHO WTCI VSC VSC- VSC+ American Academy of Periodontology Anlamlı Değil American Dental Association Akut Nekrotizan Ülseratif Gingivitis Community Periodontal Index of Treatment Needs Decay Missing Filling Tooth (süt dişler için) Decay Missing Filling Tooth (daimi dişler için) Deoksi Ribo Nükleik Asit Devlet Planlama Teşkilatı Federation Dentaire Internationale Gingival Index Kategori Kulak Burun Boğaz Maksimum Minimum Milimetre Oral Hijyen Eğitimi Ortalama Plak Index Parts Per Billion Plak Retansiyon Faktörü Periodontal Screening and Recording Standart Deviation Tedavi Gereksinimi World Health Organization Winkel Tonque Coating Index Volatile Sulphur Compounds (Volatil sülfür bileşikleri) VSC 150 ppb VSC>150 ppb

8 vii ŞEKİLLER Şekil 1.1. Oral bakteriyel putrefaksiyonun oral malodor ve gingivitis periodontitisle ilişkisi 14 Şekil 1.2. Volatil sülfür bileşiklerinin oluşumu (Sanz ve ark. 2001) 17 Şekil 1.3.Volatil sülfür bileşiklerinin gingivitis ve periodontitis üzerine etkisi (Ratcliff ve Johnson, 1999) 20 Şekil 1.4. PSR için indeks dişler, skorlar ve tedavi ihtiyacı 40 Şekil 3.1. Çalışma grubunun diş fırçalama sıklığı 70 Şekil 3.2. Büyük Kolej öğrencilerinin diş fırçalama sıklığı 70 Şekil 3.3. Yenimahalle Osman Ülkümen öğrencilerinin diş fırçalama sıklığı 71 Şekil 3.4. Haymana İstiklal öğrencilerinin diş fırçalama sıklığı 71 Şekil 3.5. Tüm populasyonda PSR skorlarının dağılımı 79 Şekil 3.6. Büyük Kolej`de PSR skorlarının dağılımı 79 Şekil 3.7. Yenimahalle Osman Ülkümen`de PSR skorlarının dağılımı 80 Şekil 3.8. Haymana İstiklal`de PSR skorlarının dağılımı. 80 Şekil 3.9. Çalışma Populasyonunda TCI skorlarının dağılımı. 83 Şekil Büyük Kolej`de TCI skorlarının dağılımı. 83 Şekil 3.11 Yenimahalle Osman Ülkümen`de TCI skorlarının dağılımı 84 Şekil Haymana İstiklal`de TCI skorlarının dağılımı. 84 Şekil Çalışma grubunda VSC kategorilerinin PSR skorları, TCI skorları ve fırçalama sıklığına göre dağılımı. 102 Şekil Büyük Kolej öğrencilerinde VSC kategorilerinin PSR skorları, TCI skorları ve fırçalama sıklığına göre dağılımı. 103 Şekil Yenimahalle Osman Ülkümen öğrencilerinde VSC kategorilerinin PSR skorları, TCI skorları ve fırçalama sıklığına göre dağılımı. 104 Şekil Haymana İstiklal öğrencilerinde VSC kategorilerinin PSR skorları, TCI skorları ve fırçalama sıklığına göre dağılımı. 105

9 viii ÇİZELGELER Çizelge 1.1. Sistemik hastalıklarda oral uçucu bileşikler (Preti ve ark., 1992) 7 Çizelge 1.2. İn vitro olarak en aktif volatil sülfür bileşikleri üreten mikroorganizmalar 16 Çizelge 1.3. Dilden alınan örneklerde saptanan çeşitli bakteriyel türler 22 Çizelge 1.4. Halitosis için tedavi gereksinimi (TG) (Sanz ve ark., 2001) 31 Çizelge 3.1. Araştırmaya katılan bireylerin yaş gruplarına göre okul ve cinsiyet dağılımları 68 Çizelge 3.2. Araştırmada yer alan okullarda öğrencilerin fırçalama alışkanlıkları ve sıklığı ile yaş grubu,okullar ve cinsiyet arasındaki korelasyonlar 69 Çizelge 3.3. VSC değerlerinin okul, cinsiyet ve yaş grupları arasındaki dağılımı 74 Çizelge 3.4. VSC kategorilerinin okul, cinsiyet ve yaş gruplarına göre dağılımı. 76 Çizelge 3.5. PSR skorlarının okul, cinsiyet ve yaş gruplarına göre dağılımı 78 Çizelge 3.6. TCI skorlarının okul, cinsiyet ve yaş gruplarına göre dağılımı. 82 Çizelge 3.7. dmf/dmf değerlerinin okullar, cinsiyet ve yaş gruplarına göre dağılımı. 85 Çizelge 3.8. VSC kategorilerinin fırçalama sıklığına göre dağılımı. 87 Çizelge 3.9. Büyük Kolej`de VSC kategorilerinin fırçalama sıklığına göre dağılımı. 88 Çizelge Yenimahalle Osman Ülkümen VSC kategorilerinin fırçalama sıklığına göre dağılımı. 89 Çizelge Haymana İstiklal`de VSC kategorilerinin fırçalama sıklığına göre dağılımı. 90 Çizelge VSC kategorilerinin PSR skorlarına göre dağılımı 90 Çizelge Büyük Kolej`de VSC kategorilerinin PSR skorlarına göre dağılımı 91 Çizelge Yenimahalle Osman Ülkümen`de VSC kategorilerinin PSR skorlarına göre dağılımı. 92 Çizelge Haymana İstiklal`de VSC kategorilerinin PSR skorlarına göre dağılımı. 92 Çizelge VSC kategorilerinin TCI skorlarına göre dağılımı 93 Çizelge Büyük Kolej`de VSC kategorilerinin TCI skorlarına göre dağılımı. 94 Çizelge Yenimahalle Osman Ülkümen`de VSC kategorilerinin TCI skorlarına göre dağılımı 95 Çizelge Haymana İstiklal`de VSC kategorilerinin TCI skorlarına göre dağılımı 95 Çizelge Veriler arasındaki korelasyon. 96 Çizelge Büyük Kolej`de veriler arasındaki korelasyon. 98 Çizelge Yenimahalle Osman Ülkümen`de veriler arasındaki korelasyon. 99 Çizelge Haymana İstiklal`de veriler arasındaki korelasyon. 100

10 1 1.GİRİŞ 1.1. Halitosis Tanımı Düşünülenin aksine ağız kokusuna en büyük katkı oral kavite tarafından yapılmaktadır. Ekspirasyon havasındaki hoş olmayan veya tahammül edilemeyen kokuları tanımlamak için halitosis, breath odor, malodor, bromopnea, fetor ex ore, fetor oris, ozostomia, stomatodysodia ve bad breath terimleri kullanılmaktadır (McDowell ve ark., 1993, Scully ve ark., 1997, Paryavi-Gholami ve ark., 1999). Ağız kokusu ile ilgili olarak dental literatürde ilk bilgiler 1939`da ortaya konmuştur (Brening ve ark., 1939). Daha sonra ağız kaynaklı ve sinüslerle ilişkili kötü kokular için fetor ex ore teriminin, sistemik kaynaklı ağız kokusu için ise halitosis teriminin kullanılması önerilmiştir (Crohn ve ark., 1941). Oral malador ise kötü kokunun ağız kaynaklı olduğu durumları tanımlamak için önerilmiştir (Kleinberg ve ark., 1990). Halitosis ve bad breath terimlerinin aynı durumu tarif ettikleri ve tüm bu terimleri kapsayan durumların bir hastalık değil, semptom olarak kabul edilmesi gerektiği belirtilmiştir (Lucente ve ark., 1993). Halitosis oral kavitede hoş olmayan veya tahammül edilemeyen kokuyu tanımlamak için kullanılan genel bir terimdir. Alt ve üst solunum yolları, gastro intestinal kanal ve bazı böbrek ya da karaciğer hastalıklarını kapsayan geniş bir hastalık grubu kötü koku ile ilişkili olsa da, kötü kokunun kaynağı % 87 oranında oral kavitenin kendisinden kaynaklanmaktadır (Delanghe ve ark., 1999). Oral halitosis oral kavite orijinli halitosisi tanımlamak için kullanılan spesifik bir terimdir. Oral halitosis dental hastalarda çok sık rastlanılan bir durumdur. Aslında yetişkinlerin bir çoğunda sabahları kalkıldığında hoş olmayan ağız kokusu olsa da bu problem uyku sırasında tükürük akışının azalması gibi fizyolojik faktörler sonucunda ortaya çıkan normal bir durumdur. Bunun gibi geçici durumlar kolayca kontrol altına alınabilse de, kalıcı ağız kokusu periodontal hastalıklar ya da ağızdaki bakteriyel rezervuarların bulunduğu oral hastalıkların ya da hiatus hernia, hepatic siroz ya da diabetes mellitus gibi sistemik problemlerin habercisi olabilir. Sosyal ilişkilerin artış gösterdiği günümüz dünyasında bu problemin önemi gittikçe artmaktadır. Amerika Birleşik

11 2 Devletleri`nde telefonla yapılan bir anket çalışmasında kadınlarda % 60, erkeklerde ise % 50 oranında ağız spreylerinin kullanıldığı gösterilmiştir. (Rosenberg ve ark., 1994) Halitosis antik çağlardan beri bilinen ve sık rastlanan bir durum olmasına karşın, modern dünyada son zamanlarda ilgi çeken ve araştırılan bir konu olmuştur (Scully ve ark., 1997). Objektif değerlendirmenin zor olması nedeniyle gerçek prevalansının bilinmemesine rağmen, Japonya`da yapılan bir çalışmada populasyonun % 25`inde normalin üstünde volatil sülfür bileşikleri (VSC) oranına rastlanmıştır (Miyazaki ve ark., 1995). ABD`de 60 yaş ve üzeri bireylerde yapılan bir araştırmada % 24 oranında ağız kokusu bulunduğu gösterilmiştir (Loesche ve ark., 1996). Kuzey Amerika`da toplumun % 50`sinden fazlasının halitosis problemi olduğu tahmin edilmektedir (Bosy, 1994) Halitosisin Tarihçesi Ağız kokusu ile ilgili kaynaklar antik dönemlere kadar dayanmaktadır. Bu çağlarda dahi insanlar periodontal hastalığın halitosise neden olduğunu biliyorlardı. Hipokrat, kötü kokunun dişetinin sağlığı yerine geldiğinde ortadan kalkacağını söylemiştir. Musevilerin, tarihi iki bin yıl öncesine dayanan Talmud kitabında, eşlerden birinde ağız kokusu varlığında evlilik anlaşmasının kanuni olarak bozulabileceği açıkça ortaya konmuştur. Yunan, Roma, erken Hıristiyan ve İslam kaynaklarında da benzer referanslara rastlanmaktadır (Rosenberg, 1995). Günümüzde de halitosis için kullanılan halkbilimsel çareler oldukça fazladır. Akdeniz ülkelerinde binlerce yıldır kullanılan, İncil`de de adı geçen Pistacia lentiscus adı verilen sakız ağacından elde edilen Ladanum (Laden zamkı), İtalya`da maydanoz, Irak`ta karanfil, Tayland`da guava ağacı kabukları ve Çin`de yumurta kabuklarının kullanımı bu çarelere örnek olarak gösterilebilinir. Ağız kokusu ile ilgili olarak modern literatür 19. yüzyılda Howe tarafından yayınlanan bir monografiye dayanmaktadır. Deneysel çalışmalar ise altmış yıldan fazlaya dayanmaktadır. 1960`lı yıllardan beri bu alanda çalışan seçkin araştırıcılardan biri British Columbia Üniversitesi`nden Dr. Joseph Tonzetich`tir. Tonzetich ve ark. (1977) oral maladorun primer

12 3 olarak hidrojen sülfid ve metil merkaptan olan volatil sülfür bileşikleri (volatile sulfur compounds, VSC) ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. 1.3.Halitosisin Prevalansı ve Sosyal Önemi Halitosisin prevalansı ile ilgili bilgiler oldukça azdır. Toplumun yüzde kaçında oral malador bulunduğunu söyleyebilmek bu konudaki epidemiyolojik çalışmaların yetersizliğinden dolayı mümkün değildir. Bununla birlikte, halitosis hastasını üniversal olarak kabul görmüş standart kriterlerle, objektif veya subjektif olarak tarif edebilme imkanı yoktur. (Newman ve ark., 1996). Japonya`da 2672 kişilik geniş bir populasyonda yapılan bir araştırmada bireylerin % 6-23`ünde VSC`nin 75 ppb`den (parts per billion) yüksek olduğu gösterilmiştir. Eğer bu çalışma diğer populasyonlar için de örnek olarak alınırsa, oral malodorun toplumda çok ciddi bir ağız problemi olduğunu söylemek mümkündür. (Sanz, 2001). ABD`de yapılan bir başka çalışma altmış yaş üstü bireylerin % 24`ünde oral malador varlığını bildirmektedir (van Steenberghe ve ark., 1996). ADA (American Dental Association) 1995 yıllık toplantısında diş hekimlerinden hastanın kendi beyanına göre kronik ağız kokusu olanları bildirilmesi istenmiştir. Diş hekimlerinin % 92`sinin katıldığı anket sonucunda yaklaşık olarak diş hekimlerinin yarısı her hafta ağız kokusu şikayeti olan altı veya daha fazla hastaları olduğunun bildirmişlerdir (Meskin ve ark., 1996). Diğer taraftan, ağız kokusu şikayeti olan bireylerin hemen hemen hepsi şikayetlerinin epizodik olduğunu belirtmişlerdir. Yine birçok araştırmacı orta yaş ve üstü bireylerin % 50`sinin sabah kokusu gibi fizyolojik nedenlere de bağlanan ağız kokusuna sahip olduğunu bildirmişlerdir(sanz ve ark.,2001). Bosy (1997) populasyonun % 50`sinin persiste ağız kokusuna sahip olduğunu ve bu grubunda yarısının şiddetli kronik ağız kokusu problemi olduğunu söylemiştir. Yine ABD`de ağız kokusu probleminin yaygın olduğuna inanılmaktadır. Hastaların genel şikayet sıralamasında diş çürükleri ve periodontal hastalıklardan sonra halitosis gelmektedir (Loesche ve ark., 1999, 2002). İsveç Stockholm`de yaş arası genç erişkinlerde periodontal hastalık varlığı ile birlikte ağız kokusu araştırılmıştır. Rasgele seçilmiş 1681 bireyde yürütülen epidemiyolojik araştırmada ağız kokusu varlığı muayene eden klinisyen üzerinde etkiye sahip ve oral

13 4 muayeneyi katlanılmaz hale getiren, hastanın ağzından kaynaklanan güçlü koku şeklinde tanımlanmıştır. Araştırmaya katılan bireylerin sadece % 2.4`ünde bu derecede ağız kokusu olduğu belirlenmiştir (Söder ve ark., 2000). Fransa`da yapılan ve genel populasyonu temsil eden 15 yaş ve üzeri 4815 bireyin katıldığı bir ankette, bireylerin % 22`sinin ağız kokusuna sahip olduğunu düşündüğü bildirilmiştir (Frexinos ve ark., 1998). Yapılan çalışmalarda, kadın ve erkek populasyonu arasında görülme sıklığı ve şiddeti açısından bir farka rastlanılmamıştır (Iwakura ve ark., 1994, Rosenberg ve ark., 1991). Bununla birlikte, tedavi için başvuran kadınların sayısı erkeklere oranla daha fazla olmaktadır (Miyazaki ve ark., 1995, Iwakura ve ark., 1994). Bu durum ise kadınların sağlık ve görünümlerine daha fazla önem vermeleri ile açıklanabilmektedir. Ayrıca yaş söz konusu olduğunda, değişik yaş grupları arasında ağız kokusunun nedeni olan VSC`nin ortalama değerlerinin belirgin şekilde farklı olduğu görülmektedir. Her ne kadar populasyonda halitosis görülme sıklığı yüksek olsa da, bu problem nedeniyle dental kliniklere başvuran kişi sayısı oldukça düşüktür. Bu durum halitosisi olan bireylerin kokunun farkında olmamaları ile yani bad breath paradox (ağız kokusu paradoksu, kötü nefes paradoksu) terimi ile açıklanmaktadır. Bu terim aynı zamanda ağız kokusu olmayan fakat olduğunu düşünen kişileri açıklamak için de kullanılır (Rosenberg, 1996) Kokunun İçeriği Oral malador başlıca hidrojen sülfid, metil merkaptan ve dimetil sülfid gibi volatil sülfür bileşikleri (VSC) tarafından ortaya çıkan bir durumdur (Tonzetich ve ark., 1964, 1971). Ancak volatil aromatik bileşikler (indol, skatol), organik asitler (asetik, propiyonik asit) ve aminler (kadaverin, putresin) gibi sülfür içermeyen bileşiklerde kötü kokunun oluşumuna katkıda bulunurlar (Reingewirtz, 1999). İn vitro olarak tükrük veya dil kaplaması tarafından ortaya çıkartılan volatil organik bileşikleri listesi aşağıdadır:

14 5 1. Sülfür bileşikleri: Hidrojen sülfid, metil merkaptan 2. Kısa zincirli Yağ asitleri: propiyonik, bütirik, valerik 3. Poliaminler: Kadaverin, putresin 4. Alkoller: 1-propoksi-2-propanol 5. Fenol bileşikleri: İndol, skatol, piridin 6. Alkaliler: 2-metil-propan 7. Ketonlar 8. Nitrojen ihtiva eden bileşikler: Üre, amonyak Bilinmeyen bileşikler (n=34) 1.5. Halitosisin sınıflandırılması Halitosis ile yada halitosis şikayetine sahip hastalarla çalışılırken, genuine halitosis (gerçek halitosis) ve pseudo halitosis (yalancı halitosis) arasındaki ayrımı doğru yapmak çok önemlidir. Gerçek halitosis, organoleptik veya fizikokimyasal yollarla saptanabilen gerçek ağız kokusudur. Oysa yalancı halitosis, gerçekte varolmayan fakat hasta tarafından kötü kokunun olduğuna inanılan durumdur. Yalancı veya gerçek halitosisin başarılı tedavisinden sonra hasta hala ağız kokusundan şikayet ediyorsa, bu durum halitofobia olarak adlandırılır. Bu basit sınıflandırma karşılık gelen tedavi ihtiyacını da içerir ve klinisyenin patolojik ve fizyolojik durumu ayırt etmesini de sağlar (Yaegaki ve ark., 2000). Gerçek halitosis kendi içinde fizyolojik ve patolojik halitosis olarak ikiye ayrılır. Fizyolojik halitosis, geçici halitosis olarak da adlandırılır. Kaynağı dilin dorsumudur. Sınırlı bir durumdur ve hastanın normal yaşamını etkilemez. Tedaviye gerek yoktur. Sabah nefesi (morning breath) olarak ta adlandırılan bu durum sağlıkla ilişkili bir durum olmaktan çok kozmetik bir problemdir. Patolojik halitosis ise kalıcı, oral hijyen metotlarıyla geçmeyen ve kişinin normal hayatını yaşamasını engelleyen bir durumdur. Mutlaka tedavi edilmesi gerekir. Tedavi sırasında izlenecek strateji halitosisin kaynağına yönelik olmalıdır. Kokunun kaynağına göre patolojik halitosis, aşağıdaki alt gruplara ayrılır:

15 6 Oral: patolojik durumun kaynağı oral kavite ve\veya dil dorsumunun arka kısmıdır. Ekstra oral: patolojik durumun kaynağı oral kavite dışındadır (üst\alt solunum yolu, sindirim sistemi, sistemik hastalıklar vs.) 2001). Halitosis ile başa çıkmanın anahtarı kokunun kaynağını bulmaktır (Sanz ve ark., 1.6. Halitosisin Etiyolojisi Halitosisin etiyolojisinde intrensek ve ekstrensek faktörler rol oynamaktadır. Ekstrensek nedenler tütün, alkol, soğan, sarımsak ve çeşitli baharatlar gibi yiyecekleri içerir. Uçucu kokulu bileşikler dolaşım sistemi ile akciğer havasına veya tükrüke salınır (McDowell ve Kassebaum, 1993, Scully ve ark., 1997). Ekstrensek nedenlerle oluşan halitosisin kontrolü bu yiyeceklerin tüketilmemesi ile giderilebilir. İntrensek nedenler ise oral ve sistemik orijinlidirler. Özellikle akut nekrotizan ülseratif gingivitis (ANUG), ileri periodontitis gibi periodontal hastalıklar, perikoronit, alveolit, oral enfeksiyon ve ülserler oral malador ile ilişkilidir. Bu ilişki, vaka raporları ve klinik deneyimlere dayandırılmaktadır. Oral maladorun kaynağını ortaya çıkarmada en önemli çalışma Delanghe ve ark. yaptığı çalışmadır (1999). Kendi kliniklerine başvuran 260 halitosis şikayetine sahip kişide yaptıkları araştırmada, % 87`sinin oral, % 8`inin kulak, burun, boğaz orijinli olduğu, % 5`inin ise nedeninin bulunamadığını göstermişlerdir. Halitosisin oral orijinli olduğu kişilerde % 41 dil kaplaması, % 31 gingivitis ve % 28 periodontitis bulunduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada da diğer çalışmalarda gösterildiği üzere vakaların sadece çok küçük bir bölümü dental kliniklerde tedavi edilememektedir. Bu vakalar daha işleri tetkikler için tıp doktorlarına yada KBB uzmanlarına başvurmalıdırlar(sanz ve ark., 2001). Her ne kadar çok küçük bir kısımda olsa, halitosis ciddi lokal veya sistemik bir hastalığın sonucunda olabilir. Halitosis akciğer apsesi veya neoplazmları sonucunda

16 7 görülebileceği gibi özellikle kronik sinüzit veya tonsillit gibi üst solunum yolu anaerobik hastalıklarında da sıkça ortaya çıkmaktadır. Sistemik hastalıkların halitosise neden olması her ne kadar sıkça rastlanmayan bir durum olsa da çok önemli hastalıklar olabileceğinden göz ardı edilmemelidirler. Diabetik asidoz, karaciğer yetmezliği veya enfeksiyonu veya trimetilaminüri gibi rahatsızlıklar bu hastalıklar içinde yer almaktadır. Sindirim sistemine ait rahatsızlıklar sonucu halitosis görülmesi ise oldukça nadirdir Halitosisin sistemik etiyolojisi Ağız kokusunun sistemik sistemik nedenleri bu durumların erken teşhisi yönünden önemli olduğundan dental literatürde dikkat çekici hale gelmiştir (Tonzetich ve ark., 1978, Attia ve Marshall, 1982). Ağız kokusuna neden olan bu patolojilerin diş hekimi tarafından biliniyor olması, gerektiğinde hastaları yönlendirmesi açısından önemlidir. Yapılan çalışmalarda kokuya neden olan uçucu bileşiklerin ortaya çıkmasına neden olduğu gösterilmiş patolojiler çizelge 1.1.`dedir. Çizelge 1.1. Sistemik hastalıklarda oral uçucu bileşikler (Preti ve ark., 1992) Hastalık Uçucu Bileşik Literatür Diabetes mellitus (ketonik Aseton ve diğer ketonlar Booth ve ark., 1966 nefes) Üremi/böbrek yetmezliği Dimetilamin Simenhoff ve ark., 1977 (balık kokusu) Trimetilamin Karaciğer sirozu (fetor C2-C5 alifatik asitler Chen ve ark., 1970 hepaticus) Metilmerkaptan Ethanethiol Dimetilsülfid Çizelgede yer almayan fakat ağız kokusuna neden olan enzim yetersizliği veya transport problemleri ile ilgili doğuştan gelen metabolizma bozuklukları da vardır(rosenberg ve ark., 1974, Sastry ve ark., 1980). Bu hastalıkların bir çoğunda nefeste dahil olmak üzere tüm vücutta kötü koku mevcuttur. Metabolik defektler kalıcı beyin hasarı veya ölüme neden

17 8 olmaları nedeniyle homozigotik olanlar yaşamın ilk birkaç gününde belirlenirler. Her ne kadar ön teşhis koklama ile ortaya konulabilse de, asıl teşhisin konulması için hastalık sonucu ortaya çıkan kokunun içeriğinin gaz kromatografi veya gaz kromatografi /mass spektrometri yöntemi ile belirlenmesi gerekir (Sastry ve ark, 1980). Yine sülfür içeren amino asidüriler için heterozigotik olan yetişkinlerde kalıcı ağız kokusu olabilir. Oral kavitede anaerobik enfeksiyonlar yada kanser gibi akciğerlerden yada üst solunum yollarından kaynaklanan kokularda görülebilir (Attia ve ark., 1982, Sastry ve ark., 1980, Lorber, 1975, McGregor ve ark., 1982). Bu raporlar gazların içeriğinin belirlenmesinden çok organoleptik yöntemlerle kokunun varlığını belirtmektedir. Ancak, normal bireylerin nefeslerinde de çok sayıda uçucu bileşiklere rastlamak mümkündür. Bu bileşiklerin orijini ağız ve akciğerlerden kaynaklanan organik bileşiklerin bir karışımından kaynaklanmaktadır. Bu bileşikler sistemik fizyoloji veya akciğer fizyolojisi hakkında önemli bilgi kaynaklarıdır çünkü bunlar kandan endojen olarak yada emilerek ortaya çıkmaktadırlar. Bununla birlikte, akciğer havasındaki birçok madde, alveoler sıvılar, tümör hücreleri de dahil olmak üzere akciğer hücreleri ve alveoler makrofajlar gibi bronşiyal epitele tutunmuş hücreler ile uyum içerisindedir (Preti ve ark., 1992) Ekspirasyon havası için yapılmış çalışmalar sağlıklı bireyler üzerinde yürütüldüğü gibi bronkojenik karsinom vakaları üzerinde de yürütülmüştür (Gordon ve ark., 1985, Preti ve ark. 1988). Bu çalışmalarda oral malador veya kokunun içeriğinin hastalığın durumu ile bir ilişki gösterdiğine dair kanıt bulunamamıştır. Bununla beraber, gaz kromatografi /mass spektrometri yöntemi ile yapılan ölçümler sonucu kanser vakalarının, kontrol grubundan rahatlıkla ayrılabildiği gösterilmiştir (Gordon ve ark., 1985). Bu ayrımın yapılabilmesini sağlayan uçucu bileşikler ise aseton, metiletilketon ve n-propanoldur. Preti ve ark. (1988) yeni teşhis edilmiş 10 bronkojenik karsinomalı hasta ile yaş eşlemeli kontrol grubunu karşılaştırmışlardır. Kanser grubunda kontrol grubuna göre belirgin derecede daha yüksek o- toluidin göstermişlerdir. Anilin hasta grubunun yarısında bulunmakla beraber yaş eşlemli kontrol grubunda bulunmamaktadır. Bunun sonucunda, gruplar oldukça benzer olsa da uçucu bileşiklerin minör içeriğinin her iki grupta da farklı olduğunu belirlemişlerdir. Oral malador oluşumunda üst solunum yolu ve orofarengeal bölge karsinomları daha ilgilidir. McGregor ve ark. (1982), orofarinksi anaerobik florasının zenginliği ve skuamoz

18 9 hücreli karsinom kolonizasyonu ve/veya bu organizmalar tarafından meydana getirilebilecek cerrahi yaralanmalara karşı potansiyel riski nedeniyle vajinal bölgeye benzetmiştir. Dankert ve ark. (1981), anaeroblar tarafından meydana çıkan vajinal tümör ve yaralanmaların C 2 -C 6 alifatik asitler ile ilişkilerini göstermişlerdir. McGregor ve ark.`da (1982) orofarengeal tümörlerden kaynaklanan koku için, Dankert ve ark. (1981) gibi farklı bölgelerdeki bu aynı bileşikleri içeren benzer kokuların engellenmesi için metronidazol grubu antibiyotikleri önermişlerdir. Preti ve ark. (1992) akciğer karsinomlu ve baş ve boyun bölgesinde kanseri olan kişiler üzerinde yaptıkları çalışmalarında, larynx kanseri olan bir hastada C 2 -C 9 alifatik asitleri göstermişlerdir. Bu bulgu diğer araştırmacıların bu tip kanserli kişilerde varolduğunu organoleptik yollarla saptadıkları verileri doğrular ve açıklar niteliktedir. Kanser hastalarına ek olarak, Preti ve ark., kalıcı, idiyopatik malador üretimi olan hastaların akciğer ve vücut sıvıları üzerine yıllardır çalışmaktadırlar. Bu araştırmacılar idiyopatik malador üretimi terimini halitosis nedeniyle iki veya daha fazla tıp doktoru veya diş hekimine başvurup, kötü kokunun oluşumunda herhangi bir neden bulunamayan kişilerin maladorunu tanımlamak için kullanmaktadırlar. Bu hastaların kokunun oral/nasal bölgelerden kaynaklandığını söylemelerine rağmen, araştırmacılar aksiller ve genital bölgelerden de kaynaklanan kokuyu da incelemişlerdir. Kronik idiyopatik malador üretimi dışında dysgeusia ve dysosmia gibi tat duyusu değişikliği şikayeti olan bireyler de kimyanın muhtemel katkısını incelemek için araştırılmıştır. Bu sebeple Preti ve ark. (1992) 18 normal, 55 dysgusic / dysosmic ve 20 idiyopatik malodorlu bireyi incelemişlerdir. Bu bireyler organoleptik ölçümler ve gaz kromatografi yöntemiyle incelenmişlerdir. Ayrıca hatalardan istirahat konumu saliva ve stimule saliva örnekleri de alınmıştır. Buna göre, dysgusic / dysosmic gruptaki hastalar normal tat ve koku alma hislerinde bozukluk olduğundan şikayet etmişlerdir. Tad ve koku almadaki bozukluklar altered chemosensation olarak adlandırılmıştır ve: sigara kokusu, metalik koku, küf kokusu gibi kötü kokular yanma hissi ve ekşi ve tuzlu tatları alamama

19 10 ekşi, metalik acı tatlar tuzlu, acı, çürük tatlar tatlı koklama ve tatlı tat tat alma ve koklamada bozukluklar şeklinde gruplandırılmıştır. Bu şikayetlerin çeşitliliği multiple etiyolojilere ve/veya hastaların bu şikayetleri tanımlamalarındaki bireysel farklılıklara bağlanmıştır. Catalanotto ve Sweeney (1991) bu şikayetlerin bir çoğunun oral kaynağının olabileceğini bildirmişlerdir. Ancak, Preti ve ark. (1992) bu çalışmada teşhisi konmuş anatomik hastalar arasında klinik bir korelasyon bulamamışlardır. Bu nedenle, hastaların oral ve sistemik kimyalarında değişikliğe neden olan gizli kalmış durumlar tekrar düşünülmelidir. Tat ve koku duyularında değişiklik meydana gelen hastaların gruplandırılmasının ardından, bir veya daha fazla hasta grubunun akciğer havalarında ve salivalarında normal bireylerde görülmeyen bir çok uçucu bileşik olduğu görülmüştür. Akciğer havasının bileşenleri C 2 -C 5 alifatik asitlerden oluşurken (asetik, propiyonik, bütirik, 2-metilbüritik ve isovalerik asit), salivar bileşenler ise anilin, dimetilsülfit ve dimetiltrisülfitten oluşmaktadır. Tat ve koku alma bozukluğu görülen hastalarda hem salivar anilinde hem de akciğer havası alifatik asitlerin daha fazla olduğu görülmüştür. Bu bileşiklerin orijini ve gözlenen bu disfonksiyon fenomeniyle nasıl bir ilişkisi olduğu bilinmemektedir. Ancak, bu bileşiklerin oral kavitede bulunmasının hoş olmayan duyuları oluşturabileceği mantıklıdır. Bireysel veya grup olarak örneklendiğinde bu bileşikler hoş olmayan koku stimuluslarıdır. İdiyopatik malador şikayeti olan hastalar da şikayetleri ve bunların nedenlerine göre gruplandırılmıştır. Bu gruplar; trimetilaminüri nedeniyle artmış trimetilaminden kaynaklanan uzun süreli ve kalıcı, diyetle değişebilen kötü tat ve koku semptomu; ağız havası, saliva ve/veya ekspirasyon havasındaki yüksek uçucu sülfür bileşikleri nedeniyle uzun süreli oral malador ve/veya nasal odor semptomu, analiz edilen komponentlerde bir yükselme görülmeden oral malador semptomu ve aksiller, genital ve/veya genel vücut kokusu şeklindedir. Trimetilaminürili hastalar kalıcı kötü lezzet, koku ve/veya tat olduğunu belirtmişlerdir. Bu hastalarda; nefes, ter ve idrarda bulunan aşırı trimetilaminle sonuçlanan metabolik defektin değişmiş oral duyulara neden olduğu görülmüştür. Trimetilamin, vücut

20 11 ısısında gaz olan balık kokulu bir amindir. Normal bireylerde, trimetilamin, dalakta idrar ve feçesle atılan kokusuz ürünlere (trimetilamin N-oksit gibi) dönüşür. Trimetilaminürili hastalarda dalağın bu yeteneğini kaybettiği düşünülmektedir. Bu defekt, otozomal resesif olarak kalıtım yoluyla geçer ve beş binde bir görülür. Ancak, Tjoa ve ark. (1991) bu hastalarda bileşiğin mide ve barsak bakterilerinde aşırı üretimden kaynaklandığını bildirmişlerdir. Bu hastalarda görülen kalıcı kötü tat veya koku trimetilaminin varlığından kaynaklanabilir. Fakat, bu hastalarda akciğer havasında ve salivada diğer uçucu bileşiklerin miktarında bir aşırılık olduğu da görülmüştür. Preti ve ark. (1992)`nın çalışmalarında hastaların bazılarında hidrojen sülfid ve metil merkaptanın yüksek seviyelerde olduğu görülmüştür. İncelenen tüm hastaların ikisinde en yüksek miktarlarda total VSC görülmüştür. Bu kişilerin muayenesinde son 6 ay içinde diş hekimine gitmelerine rağmen orta derecede plak birikimi olduğu görülmüştür ve daha sık proflaksi almaları gerektiği ve oral hijyenlerine daha fazla dikkat etmeleri gerektiği belirtilmiştir. Bu iki hastanın kötü nefesinin kalıcılığı nedeniyle her iki hastaya da üriner amino asit profilinin dublike analizi yapılmıştır ve sonuçlar oldukça anlamlı bulunmuştur. Bir hastada sistin seviyesi yüksek bulunurken, diğerinde sistationin seviyesinde artış görülmüştür. Bu sonuçlara göre, hastalarda sülfür amino asit metabolizma problemi olduğu ve sistinüri ve sistationüri için heterozigotik oldukları ortaya çıkmaktadır. Artmış sistationin seviyeleri görülen hastada olay yüksek seviyelerde sülfür içeren (soğan, sarımsak ve brokoli gibi) yiyeceklerin tüketilmesiyle daha komplike hale gelmiştir. Bu hastalarda sülfür içeren amino asitlerin anormal miktarlarından mide barsak mikroorganizmaları VSC üretir. Bu bileşikler mide barsak duvarından emilerek dolaşım sistemine geçer. Bu bileşikler tüm vücut sıvılarında bulunmasına rağmen uçuculuklarından dolayı akciğer havasına da geçebileceklerinden dolayı, bireyin nefesinde de bulunurlar Halitosisin Oral Etiyolojisi Kötü oral hijyen, periodontal hastalıklar, hatalı dental restorasyonlar ve post nasal akıntıyı da içeren dil dorsumunda posterior birikinti oluşumu ağız kokusunun oral kaynaklı nedenlerini oluşturmaktadır (Attia ve Marshall, 1982). Dil maladorun majör kaynağıdır. İkincil olarak ise

21 12 nasal bölgeler gösterilmektedir (Rosenberg, 1995). Ağız kokusu için predispoze edici faktörler şu şekilde sıralanmıştır (Rosenberg, 1996, Attia ve Marshall, 1982): Post nasal akıntı Periodontal hastalıklar Kötü oral hijyen Hatalı dental uygulamalar (restorasyon veya protez) Ağız kuruluğu Stres Menstruasyon Bazı gıdalar (soğan, sarımsak, alkol) Tonsil enfeksiyonları Nasal enfeksiyon ve obstrüksiyonlar Tonsillolitler (ara sıra) Bronşial ve akciğer enfeksiyonları (nadiren) Karsinomalar (nadiren) Diabet (nadiren) Böbrek yetmezliği (nadiren) Trimetilaminüri (nadiren) Gastrointestinal problemler (çok nadiren) Kokunun ağız kaynaklı olduğunu gösteren belirtileri ise şunlardır: Koku burundan değil, ağızdan çıkar Etkili bir ağız gargarası ile bir haftada azalır Hasta konuşmaya başladığında koku artar Oral hijyenin düzelmesi ve dil fırçalaması ile azalır Ağız kuruluğu ile birlikte koku artar (Rosenberg ve ark., 1996).

22 Halitosis ve Periodontal Hastalık Arasındaki İlişki Birçok çalışma oral maladorun periodontal hastalık veya dil kaplamasında artış ile sonuçlanan kötü oral hijyen varlığında ortaya çıktığını göstermektedir (Miyazaki ve ark., 1995, Morita ve ark., 2001, Yaegaki ve ark., 1992). Salya veya subgingival plak in vitro olarak putrifiye olmaya bırakıldığında gram negatif bakterilerin baskın hale geldiği görülmektedir (Goldberg ve ark., 1996, McNamara ve ark., 1972). Birçok bulgu periodontal hastalığın oral maladora katkısının indirekt olduğunu göstermektedir. Nitekim subgingival plakta bulunan mikroorganizmalar in vitro olarak volatil sülfür bileşiklerini üretme kapasitesine sahiptir. F. nucleatum, T. denticola, P. intermedia, P. gingivalis, B. forsythus, Eubacterium ve diğer subgingival türler methionin, sistin veya serum proteinlerinden büyük miktarlarda CH 3 SH ve H 2 S üretebilmektedir (Persson ve ark., 1989,1990). Bu bulgular periodontal mikrofloranın malador oluşumuna katkısını göstermektedir. Bu mikroflora kokuyu oluşturan maddelerin üretiminde gerekli enzimlere ve dişeti sıvısı ve kanamalar nedeniyle sülfür içeren peptid ve amino asitlere rahatlıkla ulaşabilmektedir (Morita ve ark., 2001). Fakat oral maladorun majör nedenlerinden biri olarak periodontal hastalığın rolü şüphelidir. İsveç`te yapılmış bir epidemiyolojik çalışmada periodontal hastalığa sahip bireylerde ağız kokusuna (% 7.4), periodontal hastalığı olmayanlardan (% 1.4) daha fazla rastlanmıştır (Sharma ve ark., 1999). Yine aynı çalışmada ağız kokusu olan periodontal hastalıklı bireylerde 5 mm olan periodontal cepli bölgelerin, ağız kokusu olmayan periodontal hastalıklı bireylerden daha fazla olduğu gösterilmiştir. Fakat bu çalışmada dil kaplaması hakkında bir veri bulunmamaktadır. Japonya`da işçiler üzerinde yapılan bir çalışmada, hem dil kaplaması hem de CPITN ile periodontal durumun belirlendiği ve bu verilerin volatil sülfür bileşikleri ile karşılaştırıldığı bir çalışma yürütülmüştür (Miyazaki ve ark., 1995). Çalışma sonuçlarına göre oral maladorun, genç bireylerde dil kaplaması, daha yaşlı bireylerde ise hem dil kaplaması hem de periodontal hastalık nedeniyle ortaya çıkabileceği belirtilmektedir. Berg ve ark. (1947) periodontal olarak sağlıklı ve periodontal hastalığı olan 200 kişiden tükrük örneği toplamışlardır. 37ºC`de 3 saat inkübe edilen örneklerde, periodontal hastalıklı bireylerde daha yüksek miktarda hidroliz, indol ve sülfide rastlanmıştır. Sonuç olarak periodontal hastalıklı bireylerin tükürüğü farklı bir koku üretmektedir. Periodontal cep

23 14 sayısı ve cep derinliği arttıkça ağız havasındaki VSC miktarı artmaktadır. Yaegaki ve Sanada (1992 a,b) cep derinliği > 4 mm olan hastalarda ağız havasında sağlıklı bireylere göre daha yüksek konsantrasyonlarda hidrojen sülfid ve metil merkaptan bulunduğunu bulmuşlardır. Ayrıca, periodontal hastalığı olan bireylerin metil merkaptan / hidrojen sülfid oranlarının anlamlı olarak yüksek olduğunu ve metil merkaptanın periodontal hastalığın bir hızlandırıcısı olarak rol oynadığını göstermişlerdir. Solis ve ark (1980) 240 dişeti cebi sıvısı örneğinde hidrojen sülfid üretimini ölçmüşlerdir. Gingival indeks, dişeti cebi sıvısı volümü ve hidrojen sülfid üretimi arasında pozitif korelasyon gözlemlemişlerdir. Coil ve Tonzetich (1992) periodontal hastalığa sahip bireylerde VSC analizi yapmışlardır. Enflamasyonlu ceplerde (BOP +) daha yüksek seviyelerde sülfid bulmuşlardır. Morita ve Wang (2001) ise radyografik olarak kemik kaybı olan 70 periodontal hastalıklı bireyde 210 periodontal cebin VSC miktarlarını ölçmüşlerdir. Çalışmada, VSC`nin radyografik kemik kaybıyla doğru orantılı olduğunu, cep derinliği, klinik ataçman seviyesi ve sondlamada kanama gibi klinik parametrelerle yüksek korelasyon içinde olduğunu göstermişlerdir. Peptidler / proteinler Proteolizis Aminoasitler Aminolizis Putrefaksiyon ürünleri Oral malodor Gingivitis - periodontitis Şekil 1.1. Oral bakteriyel putrefaksiyonun oral malodor ve gingivitis periodontitisle ilişkisi Periodontal Patojenler Yoluyla VSC Üretimi Metil merkaptan (CH 3 SH) ve hidrojen sülfid (H 2 S) gibi volatil sülfür bileşikleri oral malador ile en sık ilişkilendirilen bileşiklerdir. Oral malador şikayeti olan bazı hastaların nefes havasında bulunan dimetil sülfid (CH 3 SCH 3 ) ve dimetil disülfid (CH 3 SCH 3 ) de VSC grubuna ait olmakla birlikte normal olarak dikkate alınacak seviyelerde bulunmamaktadırlar

24 15 (Tonzetich, 1971). Metil merkaptan (CH 3 SH) ve hidrojen sülfid (H 2 S) serbest tiol (-SH) içerirler ve serbest tiol DNA ve proteinler ile kimyasal reaksiyona girme potansiyeline sahiptirler. VSC`nin sülfür içeren amino asitlerin proteinler ile bakteriyel putrefaksiyonu sonucu ortaya çıktığı gösterilmiştir. Bu proteinler dökülmüş epitel hücreleri ve beyaz kan hücrelerinin artıklarından türemektedirler. VSC`nin yiyecek artıklarından ortaya çıktığını gösteren herhangi bir veri yoktur. Diğer bir deyişle, VSC oluşumu için gerekli temel konak dokusu kaynaklıdır. Ek olarak, ortamda kanın bulunması VSC üretiminin belirgin bir şekilde artmasını sağlamaktadır (Tonzetich ve ark., 1969). Ağız boşluğunda VSC`nin iki ana kaynağı gingival sulkus ve dildir (Rosenberg, 1996). Her ne kadar dil oral maladorun ana kaynağı olsa da, gingival sulkus da ağız havasına tiollerin salınmasına katkıda bulunmaktadır. Bunlara ek olarak, her iki bölgenin ürettiği metil merkaptan (CH 3 SH) ve hidrojen sülfidin (H 2 S) miktarları belirgin farklılık göstermektedir (Coil ve Tonzetich, 1992). Ağız havasında bulunan VSC ağırlıklı olarak H 2 S `den oluşmaktadır. Ancak periodontal ceplerden alınan örneklerde CH 3 SH `nin daha ağırlıklı olarak bulunduğu gözlemlenmektedir. Persson ve ark. (1993, 1989, 1990) CH 3 SH / H 2 S oranlarının derin ceplerde az çok artış gösterdiğini göstermişlerdir. Bununla birlikte, periodontal ceplerde hastalığın olup olmaması sondalamada kanama varlığı açısından baz alındığında bu oranın hastalığın varlığında en yüksek seviyelerde bulunduğu ve hastalıkla yüksek korelasyon gösterdiğini belirtmektedirler. Persson ve ark. (1993, 1989, 1990) VSC üretiminde spesifik bakterilerin varlığını belirtmişlerdir. Bu bakterilerin bir çoğunun periodontal patojenler olduğu gösterilmiştir. Oral maladora katkıda bulunduğu farz edilen mikroorganizmaların büyük çoğunluğunu gram ( ) bakteriler oluşturmaktadır. Gingivitis ve periodontitisli hastalarda bu türler subgingival plaktan izole edilebilirken, periodontal olarak sağlıklı bireylerin dil dorsumundan da izole edilebilmektedirler (Sanz ve ark., 2001). T. denticola, P. gingivalis, P. intermedius, B. forsythus, ve Fusobacteria gibi periodontal patojenler hidrojen sülfid ve metil merkaptan

25 16 üretme yeteneğine sahiptir (Persson ve ark., 1990, Claesson ve ark., 1990, Tonzetich ve ark., 1971). VSC dişeti cebinden izole edilebilmektedir ve özellikle ataçman kaybı olan bölgeler ve derin periodontal ceplerden salınmaktadır (Coil, 1996, Miyazaki ve ark., 1996). Tonzetich ve McBride (1981) Bacteriodes melaninogenicus`un proteolitik zincirlerinin proteolitik olmayan zincirlerden daha fazla VSC ürettiğini bulmuşlardır. T. denticola, P. gingivalis, P. intermedius, P. endodontalis ve Bacteriodes loescheii diğer bakterilerden oldukça yüksek miktarlarda sülfid üretmektedir (Persson ve ark., 1990). Periodontal ceplerde bulunan Entero bacteraceae, bacteriodes forsythus, Centipeda periodontii, Eikenella Corrodens, Fusobacterium periodonticum gibi bakteriyel türlerde in vitro olarak yüksek seviyede VSC üretme kapasitesine sahiptirler (Persson ve ark., 1990, Goldberg ve ark., 1997). Çizelge 1.2. İn vitro olarak en aktif volatil sülfür bileşikleri üreten mikroorganizmalar Sisteinden H 2 S Metioninden CH 3 SH Serumdan H 2 S Serumdan CH 3 SH *Peptostreptococcus anaerobius *Micros prevotii *Eubacterium limosum *bacteroides spp. *Centipedia periodontii *Selenomonas artermidis *Fusobacterium nucleatum *Fusobacterium periodonticum *Eubacterium spp. *Bacteroides spp. *Prevotella intermedia *Prevotella loescheii *Porphyromonas gingivalis (BANA +) *Treponema denticola (BANA +) *Treponema denticola (BANA +) *Porphyromonas gingivalis (BANA +) *Porphyromonas endodontalis Oral malador oluşumu ve tükrük arasında da bir ilişki vardır. Bakteriyel ortamın değişimine tükrük akış hızı ve durgunluğu katkıda bulunmaktadır (Kleinberg ve Westbay, 1990). Hafif alkali durumdaki tükrük tipik bir koku üretirken, hafif asit durumdaki tükrük tam tersi etkiye sahiptir (McNamara ve ark., 1972). Asidik ortam, amino asitlerin putrefaksiyonu için gerekli enzimleri inaktive etmektedir (Kleinberg ve Codipilly, 1999). Tükrük veya plaktaki oksijen azalması da kötü koku oluşmasında rol oynamaktadır. Oksijen azalması, amino asit degregasyonu boyunca oksidasyon redüksiyon potansiyeli düşüşünün ne kadar olduğunu belirlemede önemli bir yoldur. Bu, hangi bakterilerin ürediğini ve oral putrefaksiyonla kötü kokunun ortaya çıkıp çıkmadığını belirlemede önemli bir yoldur. Bundan dolayı, oksijen azalması elde edilebilirliği kokulu bileşiklerin tipini kontrol edebilir. Ağız kaynaklı kokulara sadece mikroorganizmaların neden olmadığı unutulmamalıdır (McNamara ve ark., 1972). Periodontal olarak sağlıklı veya dişsiz kişilerde, belirlenebilen neden olmaksızın ağız kokusunun olması, dil ile tonsillerin yüzeyindeki ve tükürükteki sülfür içeren organik bileşiklerin ve proteinlerin degregasyonu ile ilgili görünmektedir. Yine oral

26 17 olarak sağlıklı bireylerde koku, post nasal akıntı ile ilişkili sülfür ve proteinden zengin sekresyonlardan kaynaklanabilmektedir (Morita ve Wang, 2001). Diyet proteinleri Tükrük proteinleri Dişeti sıvısı proteinleri Bakteriyel proteazlar Konak proteazları Peptidler Diğer amino asitler Sülfür içeren amino asitler Anaerobik Gram (-)`lerin ashacarolytic katabolizması Volatil sülfür bileşikleri Oral malador Şekil 1.2. Volatil sülfür bileşiklerinin oluşumu (Sanz ve ark. 2001) Oral Kavitedeki Sülfür kaynakları Tonzetich ve Kestenbaum (1969), tükürüğü, tükürüğün santrifüj edilmesiyle elde edilen salivar sedimenti ve üstte kalan süper natant salivayı malodor üretme yeteneklerine göre kıyaslamışlardır. Elde edilen veriler tükürüğün en fazla koku oluşturduğunu göstermektedir. Dökülmüş epitel hücrelerini içeren sediment de tek başına malodor üretmektedir. Ancak, üstte kalan süper natant tükrük tek başına her hangi bir kokuya neden olmamaktadır. Sonra, Tonzetich ve Johnson (1977) tükürükteki, salivar sedimentteki ve süper natant bölümlerdeki tiyol, disülfid, total sülfür ve inorganik sülfatı analiz etmişlerdir. Tüm tükürüğün sonicationu, süper natantın tiyol ve disülfid konsantrasyonunu anlamlı düzeyde arttırır. Sedimentte ise bunların konsantrasyonu azalır. Bu iki çalışmanın sonuçları, tükrük sedimentindeki hücresel elemanların koku üretimi için gerekli olduğunu göstermektedir. Salivar sedimentte var olan disülfidin çoğu sistindir. Tükrük bir süre inkübe edildiğinde sistin koku üreten sisteine

27 18 dönüşebilir (Kleinberg ve Westbay, 1990). Bunun tersi olarak, taze tükürüğün belirgin bir malodor üretme potansiyeli yoktur. Çünkü taze tükrük çok düşük derecelerde serbest amino asit içerir. Plak, salivar sediment gibi koku oluşumu için oldukça güçlü bir potansiyele sahiptir (Tonzetich ve Kestenbaum, 1969). Salivar sedimentte olduğu gibi salınan kokuların çoğu hidrojen sülfid ve metil merkaptandır. Plak, salivar proteinler ve bakterilerden oluşur. Plağın en dıştaki gevşek bağlanmış tabakası materia alba olarak adlandırılır ve deskuame olmuş epitel hücreleri ile bazı kan elemanlarını içerir (Mandel, 1966). Gingival sulkus sıvısı da kan hücreleri ve sulkus epiteli gibi çeşitli sülfür kaynakları içerir (Yaegaki ve Sanada, 1992b) Periodontal Hastalıklarda VSC`nin Etkisi Ağız kokusu ve periodontal hastalık arasında önemli bir ilişki vardır. VSC`nin iki majör bileşeni hidrojen sülfid ve metil merkaptan periodontal hastalığın patogenezinde önemli rol oynar. Domuz sublingual keratinize olmayan mukozası bu iki bileşiğe maruz kaldığında permeabilitesinin % 75 ve % 103 oranlarında arttığı gösterilmiştir (Ng ve Tonzetich, 1984). Lipopolisakkaritler gibi bakteriyel antijenler gingival enflamasyona neden olurlar. Fakat, gingivitis oluşumu için sadece bu antijenlere maruz kalmak yeterli değildir (Offenbacher, 1996). Gingival epitele bu ajanların penetre olmaları gerekmektedir (Rizzo, 1970) ve VSC bu penetrasyonu sağlama potansiyeline sahiptir (Ratcliff ve Johnson, 1999). VSC ayrıca değişik yollarla direkt ve indirekt olarak periodontal doku yıkımına da neden olabilir. Domuz epitel dokularına metil merkaptan uygulandığında, belirgin doku azalması ve hücre ölümü görülmektedir (Johnson, 1992a). İnsan gingival fibroblast hücrelerine hidrojen sülfid ve metil merkaptan uygulandığında da total protein sentezi sırasıyla % 18 ve % 35 oranında azalmaktadır. Total proteindeki değişikliklere, artmış degradasyon ve baskılanmış sentezden kaynaklanan kollagenöz proteindeki azalma eşlik etmektedir (Johnson ve ark., 1992b). Metil merkaptan DNA sentezini % 44 oranında önlemektedir ve fibroblast kültürlerinde kollagen metabolizmasını değiştirmektedir (Johnson ve ark., 1992a). Ayrıca, metil merkaptan kollagen sentezini % 39 oranında azaltırken, yeni sentezlenmiş kollagenin hücre içi degredasyonunda % 62 oranında artışa neden olmaktadır

28 19 (Johnson ve ark., 1996). Metil merkaptanın tek başına veya interlökin-1 veya lipopolisakkaritle kombine kullanılması sonucu, insan gingival fibroblastlarında prostoglandin E 2, camp ve prokollagenaz üretimi belirgin biçimde artmaktadır. Bu ürünler, periodontal hastalıkta kollagenaz üretimi ve doku yıkımının artımına katkıda bulunabilir (Ratkay ve ark., 1995). Polimorfonükleer lökositler sülfid varlığında bile bakterileri öldürebilme yeteneğine sahiptirler (Claesson ve ark., 1989). Ancak, sülfitlerin C3bi`nin opsonizasyonunu bozduğu ve böylece bakterilerle savaşabilme yeteneğini de etkilediği gösterilmiştir. Metil merkaptan ve hidrojen sülfid, -tiol (-SH) gruplarının doğal aktivitesi yoluyla proteinlerle reaksiyona girerler. Her iki bileşik de Tip 1 kollagene sülfür yoluyla bağlanırlar ve Tip 1 kollagenin normal fonksiyonunu etkilerler. Ayrıca metil merkaptan alkilleyici bir ajan olarak da rol oynayabilir (Johnson ve ark., 1992b). sonuç olarak metil merkaptan hidrojen sülfidden daha zararlıdır. Metil merkaptan / hidrojen sülfid oranlarının periodontal hastalığın şiddetiyle arttığı gösterilen klinik çalışmalarda da bu sonuca varılmıştır (Coil ve Tonzetich, 1992, Yaegaki ve Sanada 1992a,b).

29 20 Bakteriyel veya epitelyal hücre ölümü Patogenez İntraoral gıda proteini degredasyonu Polipeptid zincir degredasyonu Sistein ve metioninin tükrük ve gingival sıvıya ileri degredasyonla salınması Sistein Metionin H 2 S CH 3 SH Epitel yoluyla antijen geçişi Epitel yoluyla antijen geçişi Gingivitis Bağ dokusu yıkımıyla Enflamatuar reaksiyon sonuçlanan enflamatuar Fibroblastlar ve fibrositler reaksiyon üzerine ters etki Periodontitis Bağ dokusunun ilerleyici degredasyonu Komşu mineralize dokuda aksi değişiklikler Şekil 1.3.Volatil sülfür bileşiklerinin gingivitis ve periodontitis üzerine etkisi (Ratcliff ve Johnson, 1999) Dil Kaplaması ve Oral Malador Yaegaki ve Sanada (1992) periodontal olarak hastalıklı ve sağlıklı bireylerde VSC miktarlarını araştırmışlardır. Periodontal hastalığa sahip bireylerde dört kat daha fazla VSC varlığını belirtmişlerdir. Bu çalışma ile Söder ve ark. (2000) İsveç`te yürüttüğü çalışma, periodontitisin yüksek VSC oranlarıyla ilişkisini göstermektedir. Dil kaplaması uzaklaştırıldığında dahi, periodontal hastalığa sahip bireylerin dilleri üzerinde sağlıklı bireylere göre daha fazla madde birikimi olduğu gösterilmiştir. Sağlıklı bireylerde 14mg madde bulunurken periodontal hastalıklı bireylerde 90mg birikim bulunmaktadır. Bu miktar

30 21 ise mevcut subgingival plak ağırlığından fazladır. Sonuç olarak, ağız ortamının dil yüzeyi ile ilişkili alanı, subgingival plağın ağız ortamı ile ilişkili alanından daha fazladır ve bu da dil kaplamasının periodontal hastalıklı bireylerde daha yüksek miktarlarda VSC bulunmasında ana etken olduğunu göstermektedir. Dilin, oral maladorun ana kaynağı olduğu Bosy ve ark. (1994) tarafından gösterilmiştir. 127 oral malador şikayeti olan bireyle yürüttükleri çalışmada, VSC seviyeleri, organoleptik ağız ve dil skorları ve periodontal parametreleri incelemişlerdir. Çalışma grubu halitosisi ve periodontitis varlığına bağlı olarak dört gruba ayrıldığında halitosis ve periodontitis arasında belirgin bir ilişki gösterilememiştir. Halitosisi olan bireylerin % 69`unda periodontitise rastlanılmamıştır. Bosy ve ark.`nın (1994) ortaya koyduğu bulgular De Boever ve ark. (1994) 55 kişi üzerinde yaptıkları çalışmanın bulguları ile benzerdir. Bu çalışmada da VSC ve periodontal sağlık arasında bir ilişki gösterilmemiştir. Dil odörü VSC ile pozitif korelasyon bulunmaktadır ve 2 skorundan büyük organoleptik skorlar ve dil kaplaması veya dildeki derin fissürler arasında belirgin ilişki gösterilmiştir. Bu bulgular, dilin oral maladorun ana kaynağı olduğunu göstermektedir. Dil kaplaması dil yüzeyinden uzaklaştırıldığında VSC üretimi belirgin olarak azalmaktadır (Tonzetich ve Ng, 1976) ve oral maladoru olan bireylerde dil temizliği, diş fırçalama ve su ile gargara sonrasında yapılan VSC ölçümlerinde, dil temizliğinin daha uzun süreli düşük VSC oranlarıyla ilgili olduğu gösterilmiştir (Kaizu ve ark., 1978). Oral maladorun ana kaynağının dil olduğunu gösteren en önemli bulgular sistein, methionin ve glutathione içeren gargaralar kullanan gönüllüler üzerinde yapılan çalışmalardan elde edilmiştir (Waler, 1997). Ekspirasyon havasında en fazla sistein kullanımında ve daha az olarak methionin kullanımından hemen sonra VSC olduğu gösterilmiştir. Ağzın değişik bölgelerine belirli miktarda sistein 30 sn uygulanıldığında en fazla VSC üretimi 1233 ile 2500 ppb arasında dil dorsumunda olmaktadır. Bukkal sulkus ve sublingual bölgelerde VSC üretimi olmasına rağmen dilin dorsumuna göre daha az miktarlarda ortaya çıkmaktadır. Bir başka çalışmada (Loesche ve Kazor, 2002) bir casein enzimi olan triptikaz dile uygulanıp, uygun