Kanser, iþaret ettiði anlamýn ötesinde etkilere. Kanser ve Depresyon. Özet

Transkript

1 Kanser ve Depresyon Prof. Dr. Hayriye ELBÝ* Özet Bu yazýda, kanserli hastalarda depresyonun doðasý, özellikleri ve taný sorunlarý anlatýlmýþtýr. Ayrýca, aile ve ekip sorunlarý ile tedavide dikkat edilmesi gereken özelliklere deðinilmiþtir. Kanser, iþaret ettiði anlamýn ötesinde etkilere sahip, içerdiði riskten daha fazla korkutan, kiþiyi bütün içindeki yerinden, baðlantýlarýndan kopartan bir yük taþýr. Saðlýðýný yitiren kiþi bu kayýp karþýsýnda þaþýrýr, olanlara inanamaz, öfkeye kapýlýr, kederlenir. Karýþýk duygularýn hakim olduðu yas dönemi bir kaç hafta sonra yerini uyum çabalarýna, savaþma isteðine ve umutlara býrakmaya baþlar. Ancak bazen hastalýk kiþiye bir toparlanma þansý tanýmayacak kadar aðýr seyreder. Ya da kiþi kendine özgü duyarlýlýklarý nedeniyle bir türlü toparlanamaz, yas dönemi uzar, sýkýntý ve endiþe klinik bir tabloya, depresyona dönüþür. * Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, ÝZMÝR Kanser tanýsý ile karþýlaþma, tekrarlama ya da metastaz haberini alma ile hayatýn anlamý deðiþir, hastalýk dýþýnda birþey düþünmek imkansýz hale gelebilir. Hasta herþeye karþý ilgisiz ve isteksiz olabilir. Tedaviler ve iyi sonuçlarla birlikte yeni umutlar, üstesinden gelinecek güçlükler bu endiþeleri tamamen ortadan kaldýrmasa da azaltýr, zamanla endiþeler, kuþkular daha az düþünülür ve günlük hayatýn akýþý daha fazla önem kazanmaya baþlar. Bu akýþý bozan, kansere yakalanan kiþilerin hemen hemen beþte birini depresyona duyarlý kýlan bazý etmenler kederin, hastalýðý yenme isteðine egemen olmasýna neden olabilir. Kanser tanýsý ile baþa çýkabilme gücü bir çok deðiþkenle ilgilidir. Hasta ile ilgili özellikler (yaþ, cinsiyet, eðitim, kiþilik özellikleri), hastalýða ve saðaltýmlara iliþkin deðiþkenler (yeti yýkýmý yapan belirtiler, kanser yerleþimi, prognoz, aðrý, yaþam kalitesini ne oranda düþürdüðü, yaþam amaçlarýný kariyer, evlilik, aile gibi) nasýl etkilediði ve çevresel özellikler (sosyal 5

2 ELBÝ H. destek aðý, duygusal alanda destekleyici olarak algýlanan bir kiþinin varlýðý, ekonomik olarak tedavileri karþýlayabilme gücü) kanser tanýsý ile baþ etmeyi etkiler. En sýk görülen psikiyatrik bozukluklar uyum bozukluðu ve depresyondur. Taný Güçlükleri Kanserli hastalarýn psikiyatriste baþvurmada çekinceleri olduðu ya da kanserli hastalarla çalýþan ekibin ruhsal sorunlarý tanýma ve psikiyatri konsültasyonu istemede güçlükleri olduðu bilinen bir gerçektir. Hastalarýn bilgilendirilmesi, onkoloji birimleri ile liyezonun geliþmesi, böylece sorunlarýn tanýnmasý ve konsültasyon oranlarýnýn artmasý saðlanabilir. Bir hastanýn günlük yaþamýný etkileyen ve yaþam kalitesini düþüren herhangi bir sorun olduðunda ya da bir psikiyatrik bozukluk saptandýðýnda, zaman yitirmeden saðaltýma baþlamak hastanýn bu dönemi daha rahat geçirmesini saðlar. Sýklýk Kanserli hastalarda en sýk görülen ruhsal bozukluk depresyondur; sýklýðý için %4.5 - %58 gibi çok geniþ bir aralýk içinde deðiþen oranlar bildirilmiþtir. Sýklýðýn bu kadar deðiþken oluþu araþtýrmalarýn farklý taný yöntemleri ve hasta gruplarý ile yapýlmasýyla baðlantýlýdýr. Depresyon, son dönem hastalarý da içeren ve taný ölçütleri kullanmayan çalýþmalarda yüksek oranda bildirilmiþtir. Uyum bozukluðunu ayýran ve fiziksel olarak iyi durumda olan hastalarla yapýlan çalýþmalarda ise düþük oranlar bulunmuþtur. Önceleri kanserde depresyon görülme riski bedensel olarak ayný derecede etki gösteren diðer týbbi hastalýklarla benzer denilmiþse de son çalýþmalar bu görüþü desteklememektedir. Derogatis ve arkadaþlarýnýn (1988) bir araþtýrmalarýnda 215 kanserli hastada %13 major depresyon bildirilmiþtir. Massie ve Holland (1989) ise konsültasyon istenen 546 kanser hastasýnda %54 uyum bozukluðu, %9 major depresyon saptamýþtýr. Jenkins ve arkadaþlarý (1991) lokal rekürrensi olan mastektomili hastalarda %45.5 oranýnda depresyon bildirmiþtir. Taný ölçütleri kullanýlan araþtýrmalarda ortalama %5-8 oranýnda major depresyon gözlenmektedir. Radyoterapi hastalarý ile yapýlan bir araþtýrmamýzda, konsültasyon istenen 70 hastada DSM-III-R taný kriterlerine göre %38 oranýnda major depresyon, %43 uyum bozukluðu, rastgele alýnan 30 hastalýk kontrol grubunda ise %13 uyum bozukluðu, %7 major depresyon saptanmýþtýr. Ayýrýcý Taný ve Klinik Kanserli hastada depresyon tanýsý için eþik deðerin ne olacaðý ve bedensel belirtilere týbbi durumun yol açmýþ olabileceði, saðaltýmýn yan etkilerinin, laboratuvar bulgularýnýn depresyon belirtileri ile örtüþebileceði göz önünde bulundurulmalýdýr. Tanýyý güçlendirmek için biyolojik ayýrt edicilerden yararlanýlmasý önerilmiþtir. Kanserde organik depresif sendrom nedenleri Tablo 1'de özetlenmiþtir. Bazý belirtiler depresyon habercisi olabilir. Aþýrý baðýmlýlýk, öfke, sosyal çekilme (göz temasýndan, aile ile birlikte olmaktan kaçýnma), çaresizlik, umutsuzluk, aþýrý aðrý yakýnmalarý ve saðaltýma uyumsuzluk gibi. Kanserli hastalarda depresyon için risk etkenlerini araþtýran çalýþmalarda nevrotik özelliklerin fazla oluþu, psikiyatrik hastalýk öyküsü, aile desteðinin olmayýþý, aðrý, disfori, hastalýðýn ilerlemiþ aþamalarýndan söz edilmiþtir. Bir araþtýrmamýzda hasta grubumuzda depresyon için risk etkenleri, kadýn cinsiyeti, meme kanseri, metastaz, uzun eðitim süresi ve önceki psikiyatrik öykü olarak bulunmuþtur. Hastanýn aðrýsý varsa depresyonun varlýðýný ayýrdetmek için önce aðrýyý kontrol altýna almak, sonra depresyonu yeniden deðerlendirmek gerekir. Hastalarýn çoðu aðrýnýn kötüleþme belirtisi olduðuna inanýr. Umutsuzlukla birlikte görülen depresyon, ajitasyon, tedaviye uymama, irritabilite, iþbirliði yapmama, öfke, akut anksiyete, insomni aðrýya tepki olabilir ve aðrýnýn saðaltýmý ile düzelebilir. Tablo 1. Kanserde organik depresif sendrom nedenleri Tümör etkisi Hormon salgýlayan tümör, SSS tümörü Týbbi durumlar Üremi, elektrolit dengesizliði, anemi, B 12 yetmezliði, ateþ, hipotiroidizm, hiperparatiroidizm, adrenal yetmezlik Ýlaçlar Kemoterapötikler: Ýnterferon, tamoksifen, vinkristin, vinblastin, prednizon, prokarbazin, L asparaginaz, deksametazon, amfoterisin B, östrojen, aðrý kesici ve diðer ilaçlarýn (antihipertansif, benzodiazepin, β bloker gibi) etkileþimi ile depresyon 6

3 KANSER VE DEPRESYON Kanserde intihar giriþimi sýk olmamakla birlikte kendisinde ya da ailede intihar öyküsü, kötü prognoz, kontrol edilemeyen aðrý, sosyal destek azlýðý, bir yakýnýn ölümü, psikopatoloji öyküsü, anksiyete, umutsuzluk risk faktörleri olarak sayýlabilir. Ayrýca deliryumda da intihar davranýþlarýnýn olabileceðini, kontrolünü yitiren hastanýn kendine zarar verebileceðini akýlda tutmak gerekir. Kanserli bir hastada depresyon tanýsý koyarken bazý belirtiler öncelik taþýr, iþtahsýzlýk, halsizlik gibi belirtilerden çok disforik mizaç, özgüven kaybý, çaresizlik, deðersizlik, suçluluk, konsantrasyon güçlüðü, ölüm isteði, intihar düþünceleri ile taný koyulmasý önerilmiþtir. Farmakolojik Saðaltýmlar Nedeni ne olursa olsun depresyon saðaltýlabilir. Tüm antidepresanlarý kullanmak mümkündür. Antidepresan seçimi hedef belirtiler, hastanýn týbbi durumu ve ilaç yan etkilerine göre yapýlýr. Ayrýca ilaç etkileþimleri de dikkate alýnmalýdýr. Genellikle antidepresanlar kemoterapötiklerle etkileþmezler, ancak Hodgkin'de kullanýlan prokarbazin ýlýmlý bir MAO inhibitörü olup psikotroplarýn metabolizmalarýný etkiler, hipertansif kriz riski nedeni ile özellikle SSRI'larla birlikte kullanýlmamalýdýr. Trisiklik antidepresanlar kardiyak sorunu olmayan hastalarda, düþük bir dozda (10-25 mg) baþlanýp, yararlaným elde edilene dek 1-2 günde bir 25 mg arttýrýlýr. Bir çok nedenle deprese kanser hastalarý trisikliklere bedensel açýdan saðlýklý kiþilerle ( mg/gün) karþýlaþtýrýldýðýnda çok daha düþük dozlarda ( mg/gün) terapötik yanýt verirler. Belirtilerin gerilemesinden 4-6 ay sonra yavaþ yavaþ doz azaltýlarak kesilebilir. Amitriptilin, kanser hastalarýnda aðrý saðaltýmýnda sýk kullanýlmýþtýr. Depresyonda gerekenden daha düþük dozda aðrý giderici etki görülür. Ýkinci nesil antidepresanlarýn trisikliklere benzer yan etkileri vardýr ve daha az kardiyotoksik kabul edilirler. Maprotilin nöbet sýklýðýný arttýrabilir, riskli hastalarda kaçýnmalýdýr. Trazodon ve mianserin düþük dozlarda güçlü sedasyon yapar, insomnisi olan deprese hastalarda kullanýlabilir. Seçici serotonin gerialým inhibitörleri (SSRI) (fluoksetin, fluvoksamin, sertralin, paroksetin, sitalopram) toksisite açýsýndan daha güvenli kullanýmlarý ve yan etkilerinin daha az oluþu ile son yýllarda kanserli hastalarda yoðun olarak kullanýma girmiþtir. Antikolinerjik ve sedatif yan etkilerinin olmamasýna karþýn, baþlangýçta anksiyete artmasý, gastro intestinal yan etkiler, bulantý, iþtahsýzlýk sorun olabilir; yan etkiler genellikle bir iki haftada geçer. Bazý hastalar geçici kilo kaybýna uðrayabilir, fakat iþtah kesici etki genellikle kýsýtlayýcý olmaz. Özellikle de kemoterapiye baðlý kilo alýmý olan hastalarda yararlý olabilir. Hasta kanser tedavisinden önce lityum kullanýyorsa bazý özel koþullara dikkat edilerek sürdürülebilir. Operasyon öncesi ve sonrasý dönemlerde, tuz kýsýtlamasý gibi diyet uygulamalarýnda serum düzeyi yakýndan izlenmeli ve doz ayarlamasý yapýlmalýdýr. Aðýr hastalarda idame lityum dozunu azaltmak gerekebilir. Cis-Platin alan hastalarda iki ilacýn da nefrotoksisite potansiyelleri olduðundan dikkatli olunmalýdýr. Lityum lökositozunun nötropenik kanserli hastalarda yararlý olabileceði düþünülmüþtür; fakat lökositlerin iþlev gücü kuþkulu olup kemik iliði uyarýmý geçici gözükmektedir. Kranial radyoterapide lityum kesilmelidir. Kemoterapi alacak hastada lityum kemoterapiden 2-3 gün önce kesilip hasta ilacý alabilecek duruma geldiðinde baþlanmalýdýr. Organik affektif sendromlarda da kullanýlabilir. Antidepresanlarýn kontrendike olduðu, hastalarýn yanýt vermediði ya da hastanýn üç hafta vaktinin olmadýðý durumlarda psikostimülanlar kullanýlabilir. Düþük doz psikostimülan, dekstroamfetamin, metilfenidat ve pemolin iyi hissetme halini baþlatabilir, yorgunluðu azaltýp iþtahý arttýrabilir. Psikostimülanlar narkotik analjeziklerin aðrý giderici etkisini arttýrabilir ve opioidle oluþmuþ sedasyonu düzeltebilir. Kabuslar, uyku bozukluðu, bunaltýda artma, psikotik belirtiler gibi yan etkiler nadiren görülür. Ülkemizde bulunan metilfenidat ile saðaltým genellikle sabah 8.00 ve öðlen saatinde 2.5 mg'lýk dozla baþlatýlýr. Tipik olarak hastalar 1-2 ay ilaç alýr, daha sonra yaklaþýk üçte ikisi depresif belirtiler tekrarlamadan ilacý býrakabilir. Depresif belirtilerin tekrarladýðý hastalarda uzun süre (bir yýla dek) ilaç kullanýlabilir. Tolerans geliþebilir ve doz düzenlemesi gerekebilir. Benzodiazepinler anksiyolitik ve antidepresan olarak kullanýlabilir. Karaciðer toksisitesi düþük olan oksazepam, lorazepam, alprazolam tercih edilmelidir. Alprazolamýn anksiyete giderici olduðu kadar, etkin bir antidepresan olduðu da belirtilmektedir ve özellikle depresyon ve anksiyete belirtilerinin birlikte olduðu hastalarda yararlý olabilir. 7

4 ELBÝ H. Psikoterapiler Bir yaþam krizi olan kanser yalnýzca týbbi tedavilerle içinden çýkýlamayacak kadar karmaþýk sonuçlara yol açar. Hastalýkla yaþamanýn güçlükleri, iþ ve aile sorunlarýnýn yaný sýra anksiyete ve depresyon sýk görülür. Seçilecek terapötik yöntemler, fazla zaman alýcý olmayan, hastalarýn genel durumlarýný dikkate alan, gerektiðinde aileyi ve tedavi ekibini de içeren özellikte olmalýdýr. En sýk kullanýlan yöntemler bilgilendirme, davranýþcý eðitimler ve grup psikoterapileridir. Krize müdahale modeline dayanan kýsa süreli, destekleyici psikoterapiler özellikle tanýnýn koyulduðu, rekürrens ya da metastazýn saptandýðý kriz dönemlerinde yararlý bulunmuþtur. Ýlk dönemde yönlendirilmiþ imgelem ve gevþemenin birlikte kullanýmýyla hastalarýn anksiyetelerini yatýþtýrabildikleri, rehabilitasyon programlarýna uyumlarýnýn arttýðý bildirilmiþtir. Terapilerde amaç hastanýn zedelenmiþ olan benlik deðerini yeniden kazanmasýna yardým etmek, yanlýþ anlamalarý düzeltip, yeni bir yaþam dengesi kurmasýný desteklemektir. Sýnýrlýlýklarý kabullenme, yeni bir yaþam planý ve gelecek planlarý oluþturmada destek olmaya çalýþýlýr. Hastanýn, güçlü yönlerini fark etmesi ve krizle mücadelede kendine özgü baþa çýkma yollarýný geliþtirmesi desteklenir. Benzer sorunlarý olanlarla yapýlan gruplar hem kýsa sürede çok kiþiye ulaþma hem de farklý olma ve yabancýlaþma duygusunu azaltmada yararlý olur. Bu gruplar için en ö- nemli gruba hasta seçme ölçütü ayný evredeki hastalarý birlikte almaktýr. Kanser özellikle iletiþimi iyi olmayan ailelerde uzaklaþma ve sorunlarý paylaþamamaya neden olur. Birlikte zaman geçirme ve konuþmayý yüreklendirmenin yaný sýra bazý seanslara aile bireylerini dahil etme aile içi ilgi ve yakýnlaþmayý, destek alma ve vermeyi arttýrýr. Bazen iyileþmiþ bir hasta ile görüþme yardýmcý olabilir. Bireysel terapiler, destekleyici, dinamik, eðitici olabilir. Psikoterapi modelleri karþýlaþtýrýldýðýnda birbirine yakýn etkinlikte olduklarý izlenimini vermektedirler. Genel sonuçlar, psikoterapi ile hastalarda anksiyete düzeyinin azaldýðý, yaþam kalitesininin iyileþtiði, kendini iyi hissetme halinin arttýðý yolundadýr. Psikoterapilerin hastalýk ilerlemesi ve yaþam süresine etkisi ancak bir kaç araþtýrma ile gösterilebilmiþtir. Bunlardan en bilinenleri Fawzy ve arkadaþlarýnýn (1993) malign melanom çalýþmalarýyla, metastatik meme kanserli hastalarda Spiegel ve arkadaþlarýnýn (1989) yaptýklarý çalýþmadýr. Malign melanom çalýþmasýnda altý hafta yapýlandýrýlmýþ grup sonrasý, altýncý ayda NK (natural killer) aktivitesinde artmanýn %50 sürdüðü, altý yýl sonra rekürrens ve mortalitede azalma görüldüðü bildirilmiþtir. Metastatik meme kanserli hastalarla yapýlan bir çalýþmada ise, bir yýl hipnozla aðrý kontrolün öðretildiði destek grubunda, beþ yýl sonra yaþam süresi kontrol grubundan onsekiz ay daha uzun, on yýl sonra yaþam süresi kontrol grubundan yirmi ay daha uzun bulunmuþtur. Davranýþsal yaklaþýmlar: Kanser, hastalarda kontrol duygusunu bozar. Buna karþýn davranýþsal yaklaþýmlar saðaltýma aktif katýlým ve kontrol duygusunu arttýrýr. Bu yaklaþýmlar aðrý ve anksiyetenin azaltýlmasýnda yararlý bulunmuþlardýr. Bunaltýsý çok fazla olan hastalar, davranýþcý yaklaþýmlardan daha fazla yararlanýrlar. Gevþeme eðitimi, biliþsel baþ etme, yönlendirilmiþ imgelem gibi yöntemlerle olumlu sonuçlar bildirilmiþtir. Yaþam Kalitesi ve Kanser Geliþmelerle birlikte beklentiler artmýþ, hastalar yalnýzca hayatta kalabilmeyi deðil mümkün olduðunca az kayýpla iyileþmeyi umabilme þansýna sahip olmuþtur. Yaþam kalitesi kavramý ile, beden bütünlüðünü koruyan saðaltým modellerinin yanýsýra ruhsal saðlýðý da dikkate almak, kanser ve tedavileri ile ortaya çýkan ruhsal sorunlarý, bozukluklarý tanýyýp tedavi etmek önem kazanmýþtýr. Genelde bir çok hastanýn yaþamsal önem taþýmasý nedeni ile aðýr görünüm deðiþikliklerini tolere edebilmesine karþýn bir çalýþmada %18 kadar hastanýn þekil deðiþikliði ya da iþlev kaybýna yol açan bir ameliyatýn sonuçlarýný tahammül edilemez bulduðu ve yararlarýnýn zararlarýný aþtýðýný düþündüðü gözlenmiþtir. Bu durumda en iyi önlemin hastalarýn operasyon öncesi yeterince hazýrlanmasý, bilgilendirilmesi, yani ameliyat sonrasýnda günlük yaþamýn, yutma, tat alma, iþitme, görmenin nasýl olacaðýnýn anlatýlmasý hatta depresyon ve bunaltý görülebileceðinin hastaya aktarýlmasý olduðu belirtilmiþtir. Özellikle de benzer operasyonu geçirmiþ ve iyi uyum saðlamýþ biri ile görüþmek yararlý bulunmuþtur. Hasta Aileleri Hasta yakýnlarý, ailede meydana gelen rol deðiþiklikleri, hastanýn iþlevlerini üstlenme, çalýþamayan kiþi ile azalan gelir kaynaklarý ve hastalýkla artan giderleri karþýlama çabalarý içinde yorgun ve depresif olabilir- 8

5 KANSER VE DEPRESYON ler. Sevdiklerinin acýlarý karþýsýnda çaresizlik sýk yaþanan bir duygudur. Hastaya bakým veren kiþi kendine vakit ayýramaz, suçluluk duymadan dinlenebilmesi, kýsa süreli de olsa evden uzaklaþabilmesi güçleþir. Böyle bir durumda mümkün olduðunca diðer aile bireylerinden yardým alýnmasý tükenmeye karþý iyi bir önlemdir. Yakýn ve sýcak iliþkileri olan ailelerde genellikle bilgiler açýktýr. Taný, endiþeler konuþulur. Hastayý koruma isteði, ne söyliyeceðini bilememe ya da hastanýn tepkisi ile yüzleþmekten korkma ailenin tanýyý hastadan gizlemesine neden olabilir. Ailelerden 'karþýlýklý bir tiyatro oynuyoruz, herkes ayrý odalarda aðlýyor' açýklamasýný sýk sýk duyarýz. Oysa çoðunlukla hasta tanýyý bilmekte, bilmediði kýsýmlar içinse en kötü yorumlarý yapmaktadýr. Konuþmama, karþýlýklý yabancýlaþma ve uzaklaþma duygusunu arttýrýr. Hem hastalar, hem de eþleri iyimser ve güvenli gözükmek için endiþelerini, ümitsizlik duygularýný gizleyebilirler. Duygularýn açýkca konuþulmasý, saðaltým kararlarýnýn paylaþýlmasý uyumu arttýrýr. Bu boyutlarý ile kanser, bir aile hastalýðý olarak tanýmlanabilir. Çalýþanlarla Ýlgili Sorunlar Kanserli hastalarla çalýþan ekip üyeleri yüksek teknoloji ve yoðun iþ temposu ile çalýþanlarýn ortak sorunlarýnýn yanýsýra, kansere özgü bazý güçlüklerle de karþýlaþýrlar. Ölümcül bir hastalýðýn yarattýðý üzücü ortam, saðaltýmýn aðýr yan etkileri, hasta ve ailelerin tedavi ekibine yansýttýðý duygusal tepkiler (yüceleþtirme ya da aþýrý bir beklenti ve gerçekleþmediðinde öfke) gibi. Kanserli hastalarla yoðun çalýþýlmaya baþlandýðýnda görülen normal uyum aþamalarý, ilk aylarda belirgin disfori, anksiyete, elem ve duyarsýzlaþmadýr. Bilgi ve beceriler geliþip meslekte yeterlilik hissedildikce bu duygular çözümlenerek varoluþsal sorgulamalar ve daha derin bir uyum çabasý geliþir. Uyum, bazen zamanla geliþmez. Yakýnýnda kanser görülmesi gibi bir tetikleyici etkenle kriz dönemlerine girebilir. Destek gruplarý, iþ ortamýný iyileþtirme uyum çabalarýný kolaylaþtýrýr. 1. Chochinov HM, Wilson KG, Enns M et al. (1994) Prevalence of depression in terminally ill: effects of diagnostic criteria and symptom threshold judgments. Am J Psychiatry, 151: Çevik A (1996) Onkolojik hastalýklarýn psikosomatik yönü. Psikosomatik Bozukluklar, Çevik A, Ýzmir M, Kuzugüdenlioðlu D (Ed), Hekimler Yayýn Birliði, Ankara, s Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J et al. (1988) The prevalance of psychiatric disorders among cancer patients. JAMA, 249: Elbi H, Haydaroðlu A (1992) The recognition of psychiatric morbidity and risk group on radiation oncology department. Ann Oncol, 3(Suppl): Fawzy FI, Fawzy NW, Arndt LA et al. (1995) Critical review of psychosocial interventions in cancer care. Arch Gen Psychiatry, 151: Fawzy FI, Fawzy NW, Hyun CS et al. (1993) Malignant melanoma. Effects of an early structured psychiatric intervention, coping and affective state on recurrence and survival 6 years later. Arch Gen Psychiatry, 50: Fawzy IF, Greenberg DB (1996) Oncology. Textbook of Consultation Liaison Psychiatry, Rudell JR, Wise MG (Ed), American Psychiatric Press, Washington DC, s Grunebaum M, Luber P, Callaha M et al. (1996) Predictors of missed appointments for psychiatric consultations in a primary care clinic. Psychiatr Serv, 47: Harrison J, Maguire P (1994) Predictors of psychiatric morbidity in cancer patients. Br J Psychiatry, 165: Yararlanýlan ve Önerilen Kaynaklar 10. Holland JC (1991) Progress and challenges in psychosocial and behavioral research in cancer in the twentieth century. Cancer, 67(3 Suppl): Jenkins PL, May VE, Hughes LE (1991) Psychological morbidity associated with local recurrence of breast cancer. Int J Psychiatry Med, 21: Kathol RG, Mutgi A, Williams J et al. (1990) Diagnosis of major depression in cancer patients according to four sets of criteria. Am J Psychiatry, 147: Lederberg MS, Holland JH (1995) Psycho-Oncology. Comprehensive Textbook of Psychiatry, Kaplan HI, Sadock BJ (Ed), 6. Baský, Williams & Wilkins, Baltimore, s Lederberg MS, Massie MJ, Holland J (1990) Psychiatric consultation to oncology. Review of Psychiatry, A Tasman, SM Goldfinger, CA Kaufmann (Ed), Vol 9, Washington DC, American Psychiatric Press, s Massie MJ, Holland JC, Straker N (1989) Psychotherapeutic interventions. Handbook of Psychooncology, JC Holland, JR Rowland (Ed), New York, Oxford University Press, s Massie MJ, Gagnon P, Holland JC (1994) Depression and suicide in patients with cancer. J Pain Symptom Manage, 9: McDaniel JS, Musselman DL, Porter ML et al. (1994) Depression in patients with cancer: diagnosis, biology and treatment. Arch Gen Psychiatry, 52: Özkan S (1993) Psikiyatrik ve psikososyal açýdan kanser. Psikiyatrik Týp: Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi. Özkan S (Ed), Ýstanbul, Roche Müstahzarlarý Sanayi AÞ, s Pasnau RO, Fawzy FI, Skotzko CE et al. (1996) Surgery and surgical subspecialties. Textbook of Consultation 9

6 ELBÝ H. Liaison Psychiatry, Rudell JR, Wise MG (Ed), Washington DC, American Psychiatric Press, s Rait D, Lederberg M (1989) The family of the cancer patient. Handbook of Psychooncology. JC Holland, JH Rowland (Ed), Oxford University Press, New York, s Redd WH (1994) Behavioral intervention for cancer treatment side effects. Acta Oncol, 33: Spiegel D, Bloom JR, Kraemer HC et al. (1989) Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer. Lancet, 1: Spiegel D (1994) Health caring. Psychosocial support for patients with cancer. Cancer, 74(4 Suppl): Staudemire A, Moran MG, Fogel BS (1995) Psychopharmacology in the medically ill patients. Textbook of Psychopharmacology, AF Schatzberg, CB Nemeroff (Ed), Washington, American Psychiatric Association, s Valente SM, Saunders JM, Cohen MZ (1994) Evaluating depression among patients with cancer. Cancer Prac, 2: