Çocuk Hekimleri için Akıl Defteri / Klinik İpuçları*

Transkript

1 Hazırlayan: Mustafa Hacımustafaoğlu, Bursa * Bu sayfaya, konusunda uzman akademisyenlerin Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları radyolojisi ile ilgili ve kısa klinik bilgileri de içeren konusunda klinik açıdan önemli kısa yazıları alınmaktadır. Bu bölümdeki yazılarla ilgili eleştiri, görüş, kendi klinik deneyimleriniz ile ilgili ek görüşlerinizi Journal of Pediatric Infection (Çocuk Enfeksiyon Dergisi) editörlüğüne iletebilirsiniz. İletişim için: Journal of Pediatric Infection (Çocuk Enfeksiyon Dergisi) Editörlüğü Adres: Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, Görükle-Bursa Telefon: Faks: mkemal@uludag.edu.tr, vildancesu@gmail.com. Not: Bu bölümdeki yazıların sorumluluğu yazarına aittir. Ayrıca bu bölümdeki bulgular kısa kaynak göstererek (örneğin; J Pediatr Inf 2008; 2: 133 gibi) sunu ve eğitimlerde kullanılabilir.

2 İzleme aldığım 4 aylık bebeği olan ve bebeğini emziren bir anne tekrar hamile kalmış. Bu durumda bebeğini emzirmeye devam edip etmemesi konusunda ne önerirsiniz? Bu durumda bunla bağlantılı diğer durumlarda dikkate alınması gereken birkaç faktör vardır. 1) Anne sütü aslında özelikle ilk 6 ay içinde etkin bir doğum kontrolu sağlar ve gebeliği önleyici özelliği vardır. Süt gelmesini sağlayan prolaktin hormonu aynı zamanda yumurtalıklardan yumurta salınımını, dolayısı ile gebeliği engeller. Ancak her kadının vücut içi dengeleri ve metabolizması ve hormon düzeyleri farklıdır. Bu nedenle emzirme gebeliğin kesin önlenmesi için garanti sağlamaz. Emziren bir annede; eğer bebek sadece anne sütü ile besleniyorsa, anne bebeğini düzenli aralıklarla (gündüz ve gece) emziriyorsa, anne hastalık vs. gibi nedenlerden ötürü emzirmeye hiç ara vermemişse, annenin adetleri henüz başlamamışsa ilk 6 ay içinde maksimal kontraseptif etki sağlanır ve bu etki oral kontraseptiflere yakındır (yaklaşık %99 a yakın). Emzirme kesildikten kısa bir süre sonra overlerden tekrar yumurta salınımı başlar ve emzirmenin kontaseptif etkisi ortadan kalkar. 2) Aslında emziren annelere oral kontraseptif verilebilir. Her türlü oral kontraseptif verilebilir ama kombine oral kontraseptiflerin anne sütünü azaltıcı etkileri nedeniyle tercih edilmemesi uygundur. Sadece progesteron içeren oral kontraseptif veya hormon implantları verilebilir. Bunlarla anne sütüne bir miktar hormon geçebilir ama bunun bebeğe olumsuz etkisi olmaz. 3) Emen çocuk açısından değerlendirme: Gebe kalmış annenin bebeğini emzirmesinde bir sakınca yoktur ve emzirme prensip olarak desteklenmelidir. Halk arasında gebe annenin bebeğini emzirdiğinde sütün çocuğu hasta edebileceğine yönelik inançların aslı yoktur. Ancak gebe annenin beslenme gereksinimleri yeterli destek yapılmadığı takdirde sütün azalmasına yol açabilir. Azalan süt bebeğin gelişimini ve kilo alınımını engelliyorsa çocuk hekiminin önerisi ile ek mama veya ek gıdalar anne sütüne eklenebilir Gebelik sırasında emzirme sırasında belli oranda uterus kasılmaları olabilir. Aslında bu tip kasılmalar emzirme olmadan da belli aralıklarla olabilir (egzersiz veya orgazm sırasında olabilir), ve genellikle anne karnındaki bebeğe bir zararı yoktur. Bebeğini emziren birçok gebe kadında gebeliğinin 2. trimestrinde sütünde azalma olabilir. Bazen bu zamanlarda sütün tadı ve kokusunda değişiklik olabilir ve bebek bu değişiklik nedeniyle sütü almakta isteksiz davranıp emmeyi bırakabilir. 4) Anne ve anne karnındaki bebek aşısından değerlendirme: Emziren anne gebe kaldıysa metabolizması hem emen çocuğa süt temini hem de anne karnında gelişen bebek için olmak üzere iki ağır yükün altına birden girer. Annenin sütü azalabilir. Bu durum annede aşırı halsizlik ve yorgunluğa yol açabilir, bu durum psikolojik sorunları tetikleyebilir. Bu açılardan destek verilmesi önemlidir. Anne dinlenmeye daha fazla zaman ayırmalıdır. Anne günlük beslenmesine çok daha fazla dikkat etmeli gereken ek beslenme desteğini almalıdır. Bu konuda anneyi izleyen kadın doğum hekimi ve gerekirse bir beslenme uzmanı ile yakın ilişkide olmak ve onların önerilerine göre davranmak uygun olacaktır. Emziren annenin gebe kalması tahliye endikasyonu değildir. Ancak özellikle annenin ek risk faktörleri, beslenme durumu, ailenin psikososyal istekleri yeni bir gebeliği kaldırmaya müsait olmazsa anneyi izleyen kadın doğum hekimiyle birlikte ve ailenin istekleri ön plana alınarak bir karara varılabilir. Hacımustafaoğlu M. Soru Yanıt. J Pediatr Inf 2008; 2: 38. Yazışma Adresi/Correspondence Address: Dr. Mustafa Hacımustafaoğlu, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Görükle, Bursa, Türkiye Tel.: Faks: E-posta: mkemal@uludag.edu.tr Anahtar kelimeler: Gebe, emzirme, bebek, anne sütü.

3 Enterokokta antibiyotikler Steril vücut sıvılarında (örneğin idrarda) üreyen bir enterokok üremesi durumda bunun aminoglikozid (normal dozda), klindamisin, 3. kuşak sefalosporin, trimetoprim/sulfametoksazol ve aztreonama intrensek dirençli olduğu bilinmektedir. Bu nedenle bu antibiyotikler antibiyogramda test edilmemeli ve antibiyogramda duyarlı bildirilse bile hastaya verilmemelidir. Ampisilin duyarlı enterokoklar tüm diğer aminopenisilinlere duyarlıdır, birbirlerinin yerine verilebilir. Ampisilin duyarlı bir enterokokun beta laktamaz enzimi salgılamadığı kabul edilir ve ampisilin duyarlılığı bu açıdan bir beta laktamaz testi olarak ta kabul edilebilir. Klinik değerlendirmede önemli olabilecek bazı Streptokok tipleri Lancefield sınıflamasına göre streptokok tipleri içerdikler temel antijenlere göre ayrılarak büyük harflerle adlandırılır. Zaman zaman değişik mikrobiyoloji kültür raporlarında değişik streptokokların farklı adlarla raporlandığı görülebilir. Pediatri pratiğinde bunların önemli olanları aşağıda özetlenmiştir. Grup A streptokok (Streptococcus pyogenes) esas olarak akut eksüdatif tonsilofarenjit ve bazen diğer enfeksiyonlara da yol açar. Pirojenik toksin taşıyan (eski adıyla eritrojenik toksin) kızıl etkenidir. Komplikasyon olarak (non-supuratif sekel) akut romatizmal ateş veya akut poststreptokoksik glomerulonefrite yol açabilir. Grup B streptokok (S. agalactica), yenidoğanın önemli enfeksiyon etkenlerindendir. Grup D streptokoklar: Enterokoklar bu grup içindedir, bu grupta ayrıca non-enterokokal olarak S. bovis (ve ayrıca S. equinus) te bulunur. Viridans grubu streptokoklar, geniş ve kompleks bir grup olup değişik streptokok tiplerini (grup D non-enterokokal S. bovis, ağızda bulunan S. mutans, S. mitis, S. salivarius gibi) içerebilir. Grup C ve G streptokoklar Grup A streptokoklar gibi boğaz enfeksiyonuna yol açabilir ve kültürde de GAS gibi büyük koloniler yapar, ancak GAS ın aksine non-supuratif komplikasyon ve sekellere (akut romatizmal ateş ve glomerulonefrit gibi) genellikle yol açmaz. Grup A, B, C ve G kültürlerde beta hemoliz (tam hemoliz) yapar, bir başka deyişle beta hemolitik streptokok gruplarıdır. Bu nedenle bir boğaz kültürü sonuç raporunda beta hemoliz yanında antijenik grubun da belirtilmesi klinisyene yön verici olabilir. Hacımustafaoğlu M. Akıl Defteri Klinik İpuçları. J Pediatr Inf 2008; 2: 39. Yazışma Adresi/Correspondence Address: Dr. Mustafa Hacımustafaoğlu, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Görükle, Bursa, Türkiye Tel.: Faks: E-posta: mkemal@uludag.edu.tr Anahtar kelimeler: Enterokok, antibiyotik, klinik değerlendirme, streptokok tipleri.

4 Bazı yeni doğanlarda menenjit tedavi süresini tamamladıktan sonra BOS şekeri hala bir miktar düşük (30-35 mg/dl civarı) geliyor. Bu normal midir? Bakteriyel menenjit tanısında yenidoğan ve prematüre bebeklerde BOS şeker ve protein bulgularının değerlendirilmesi diğer bebek veya çocuklardan prensip olarak farklı mıdır? Bakteriyel menenjiti (BM) hayati risk taşıyan ciddi enfeksiyonlardandır. Tanı ve tedavideki kısa süreli bile olsa gecikmeler, tedavi başarısızlığı, komplikasyon ve sekel oranında önemli artış ve mortalite riskinin artmasına yol açar. Bu durum özellikle yenidoğan ve prematüre bebeklerde daha önemlidir. BM tanısında klinik değerlendirme ve laboratuar tetkiklerinin önemli yeri vardır. Ancak menenjitin tanı ve ayırıcı tanısında en önemli olan yaklaşım Lumbal ponksiyon (LP) yapılması ve BOS örneğinin hücre, biyokimyasal (şeker, protein gibi), Gram boyama ve kültür açısından değerlendirilmesidir. Bazı olgularda bütün BOS bulguları (hücre sayısı hücre tipi, şeker, protein gibi) tipik BM bulgularını göstermez, bu gibi durumlarda her bir değeri ayrı ayrı değerlendirmek yanında karşılıklı ilişkilerini de dikkate alarak ve diğer klinik ve genel laboratuar bulgularıyla birlikte değerlendirerek tanıya gitmek gerekir. Yenidoğan ve özellikle prematürelerde BM tanısında BOS değerlendirmesi büyük bebek ve çocuklardan farklıdır; normalde yenidoğan ve prematurelerde daha fazla hücre, daha yüksek polimorf nüveli lökosit yanıtı, daha düşük şeker, daha yüksek protein, daha yüksek BOS/kan şeker oranları gözlenir, BOS ta daha fazla sayıda bakteri bulunabildiği için kültürde üretme ihtimali artar (sadece Listeria monositogenes bakterisinde diğer BM lere göre BOS ta daha az sayıda bakteri bulunur). Yenidoğan ve prematürelerdeki normal BOS ve BM de beklenen BOS bulguları tabloda özetlenmiştir. Bir BM etkeni olmasına rağmen L. monocytogenes bakteriyel menenjitinde mononükleer hücre artışı görülür. Yenidoğanda bazen etkene göre BOS hücre sayısında farklılıklar olabilir. Yenidoğanlardaki gram negatif menenjitlerde grup B streptokok menenjitlerine göre daha fazla sayıda hücre gözlenmiştir (sırasıyla >2000 hücre ve <100 hücre). Yenidoğanda BM komplikasyonu olarak ventrikülit gelişebilir, takipte bu açıdan izlenmelidir. BOS sterilizasyonunda gecikme ventrikülit riskini ciddi oranda arttırır. Ventrikül sıvısında >100 hücre ve/veya ventrikül sıvısında kültürde üreme olması ventrikülit düşündürür.büyük bebek, çocuk ve adölesanlarda BOS ta birden fazla polimorf nüveli lökosit saptanması normal kabul edilmez, halbuki yenidoğan ve prematurelerde normalde BOS hücre sayısının %60 a kadar bölümü polimorf nüveli lökosit olabilir. Normalde yenidoğan ve prematürelerde BOS ta mm3 te 30 a kadar hücre olabileceği dikkate alınırsa BM tanısı koyarken dikkatli olmak gerektiği açıktır. L. monositogenez menenjitlerinde bazen de yeni doğanlarda gram negatif menenjitlerinde BOS ta lenfosit hakimiyeti (>%50) rastlanabilir. BOS şeker değerlendirmesi: BM de kaide olarak BOS şekeri düşüktür. BOS/kan şekeri oranı; normalde >0.5 olup, bu değer yenidoğan ve prematurelerde >0.6 ( arasında değişir) dır. BM kriteri olarak büyük bebek e çocuklarda <0.4, yenidoğan ve prematürelerde ise <0.5 kabul edilir. Sağlıklı yenidoğanlarda BOS şekeri daha büyük bebeklere göre daha düşük seyreder, BOS şekeri 30-34mg/dl, prematürelerde ise 20-24mg/dl arasında olabilir. Bu nedenle soru 1 in yanıtı; diğer klinik ve laboratuvar bulguları düzeldiyse, bu seviyedeki BOS şekerinin normal olduğu şeklindedir. BOS protein değerlendirmesi: Normalde BOS proteini genellikle <40 mg /dl dır. BM de BOS proteini yükselir, bebek ve çocuklarda genellikle >100mg/dl saptanır. Yenidoğan ve prematurelerde proteinin normalde de yüksek olabileceği (170 mg/dl ye kadar), genellikle ortalama 90mg/dl civarında olabileceği hatırda tutulmalıdır. Miadında bebeklerde BOS normaldeki yüksek protein düzeyleri genellikle 3 aya kadar normal düzey olan <40 mg/dl düzeylerine düşer, prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerde bu süre biraz daha uzayabilir. Özetle yenidoğan ve prematürelerdebm değerlendirmesi büyük bebek, çocuk ve erişkinlere göre farklılıklar gösterir. Sadece tek kritere dayanıldığında ve genel kriterler dikkate alındığında tanı hataları ortaya çıkabilir, bu nedenle tanıda birden çok kriter ortak bir çerçevede dikkate alınmalıdır.

5 Hacımustafaoğlu M. Soru Yanıt. J Pediatr Inf 2008; 2: Yazışma Adresi/Correspondence Address: Dr. Mustafa Hacımustafaoğlu Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Görükle, Bursa, Türkiye Tel.: Faks: E-posta: mkemal@uludag.edu.tr Anahtar kelimeler: Yenidoğan, menenjit, BOS şekeri, prematüre bebek, BOS protein.

6 Amebiyazis Amebiazis sık görülen bir parazitozdur, ancak bazen değerlendirme tedavide yetersizlikler olabilir. Bu nedenle aşağıda amebiyazisli bir çocuğun genel değerlendirmesi ve dışkı taze bakı ve boyalı preparat örnekleri sunulmuştur. 10 yaşında erkek çocuk 2 gündür süren yaygın karın ağrısı, kramp, gaz gibi şikayetlerle birlikte günde kez tenezm ve ishal şikayetiyle başvuruyor. Ailesi dışkının şeffaf mukuslu ve kanlı görünümlü olduğunu belirtiyor. Hastanın dışkı kültür sonucu negatif olarak saptanıyor. Dışkının parazitoloji laboratuvarında yapılan nativ lugol incelemesinde Entamoeba histolytica trofozoitleri ve kistlerine benzer yapılar gözlendi. Taze dışkıdan yapılan Formol etil asetat konsantrasyon yöntemi ile E.histolytica kistleri ve trikrom boyalı preparatlarda da E.histolytica trofozoitleri görüldü. Hastaya 10 gün boyunca 50 mg/kg/gün metronidazol ile (üç doza bölünerek) tedavi uygulandı ve ardından yapılan dışkı kontrolünde parazite rastlanmadı ve klinik şikayetlerinin geçtiği gözlendi. Sorular 1. Ameobiosis in en belirgin şikayeti nedir? 2. Ameobiosis parazitin hangi formu ile nasıl bulaşmaktadır? 3. Ameobiosis tanısı nasıl konmaktadır? 4. E.histolytica ile mikroskobik görünüm olarak karışabilen ancak apatojen kabul edilen parazit hangisidir ve ayrımı nasıl yapılır? 5. Ameobiosis tedavisinde ilk tercih edilecek ilaç hangisidir? Cevaplar 1. Ameobiosis in en önemli ve belirgin şikayeti dışkının şeffaf mukuslu ve kanlı görünümlü (Ağaç çileği ezmesi) olmasıdır. 2. Ameobiosis; E.histolytica nın dört nükleuslu kist formu ile kontamine gıdalar ve su ile fekal oral olarak bulaşmaktadır. 3. Ameobiosis in tanısı nativ (0,09 NaCl)-Lugol solüsyonu ile direkt bakı, formol etil asetat konsantrasyon yöntemi ve trikrom boyama yöntemlerinin üçü birden uygulanarak konulur. Boyanın bulunmadığı durumlarda taze dışkı örneği serum fizyolojik ile de incelenebilir. Bunun için tercihan mukuslu bölümden bir mercimek kadar dışkı lam üzerinde bir iki damla serum fizyolojik ile karıştırılır ve üzerine lamel kapatarak büyük kuru büyütmede (x400) veya immersiyon büyütmesi (x1000) incelenir (Resim A, B, C, D). 4. Entamoeba dispar morfolojik olarak E.histolytica ile karışabilir. E.histolytica / E.dispar ayrımı için ticari olarak piyasada bulunan hazır tanı kitleri ile dışkıda antijen bakılarak tanı konabilir. 5. Ameobiosis te ilk tercih edilecek ilaç metronidazol dür.

7 Aşar K, Özbilgin A. Akıl Defteri Klinik İpuçları. J Pediatr Inf 2008; 2: Yazışma Adresi/Correspondence Address: Dr. Ahmet Özbilgin Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Anabilim Dalı Manisa, Türkiye Tel.: Faks: E-posta: a.ozbilgin@yahoo.com Anahtar kelimeler: Amebiyazis.

8 Respiratuvar sinsityal virus gibi viral enfeksiyonların ülkemizdeki sıklığı nedir? Akut bronşiyolit kliniği olan bir bebekte akciğerde krepitasyon saptanması durumunda bronkopnömoni ek tanısıyla antibiyotik başlanabilir mi? Respiratuvar sinsityal virus gibi viral enfeksiyonların tanısında hızlı antijen testlerinin güvenilirliği nasıldır? Akut bronşiyolit ile yatan bir hasta diğer hastalarla aynı odada kalabilir mi? Birden çok doktorun sorusu özetlenerek verilmiştir. Respiratuvar sinsityal virus (RSV) özellikle küçük bebeklerde bronşiyolit ve pnömoni gibi alt solunum yolu infeksiyonlarının (ASYE) majör nedenidir. Bir hekim alt solunum yolu infeksiyonu olan herhangi bir yaştaki kişide ayırıcı tanıda RSV yi düşünmelidir. Gelişmiş ülkelerde RSV akut bronşiyolitlerin yarıdan fazlasını oluşturur. İngiltere de <2yaş tüm yatışların %14ünün RSV ye %3 ünün influenza virusa bağlı bulunmuştur. Asya, Güney Amerika ve Afrika daki birçok gelişmekte olan ülkede yapılan çalışmalarda, akut bronşiyolit saptanan çocukların %33-64 ünde RSV izole edilmiştir. Türkiye de İstanbul da yapılan ve iki aşamada yürütülen çalışmada akut bronşiyolitli bebeklerde nazofarengeal salgılarda RSV %35 ve %39 oranında saptanmıştır. Bursa da yapılan bir çalışmada ilk 6 ay içindeki akut bronşiyolitli olguların yarısında etken olarak RSV saptanmıştır. Ankara da yapılan çok merkezli bir çalışmada, 24 ay altında ve ASYE bulgularıyla yatırılan riskli bebeklerde (gebelik yaşı <35 hafta ve <6 ay bebekler veya bronkopulmoner displazi ve/veya konjenital kalp hastalığı olan <24 ay bebekler) %29.5 RSV saptanmıştır. Bu çerçevede bakıldığında ülkemizde akut bronşiyolitlerde %50ye yakın RSV etkeni saptanmıştır. Ankara da yapılan bir çalışmada Ocak-Mart aylarında, çocuklarda üst solunum yolu enfeksiyonlarında beşte birinden fazlasında (influenzadan daha çok) RSV saptanmıştır. Bu nedenle kış aylarındaki üst solunum yolu enfeksiyonu olan olgularda da RSV saptanma olasılığı az değildir. Bu olguların bulaştırıcı oldukları ve RSV de tüm yaşam boyu olabilen tekrarlayıcı enfeksiyonların olması dikkate alındığında ülkemiz için de RSV nin önemli bir hastalık yükü oluşturabileceği açıktır. Akut bronşiyolit genellikle iyi huylu bir hastalıktır sıklıkla sorunsuz ve ayaktan düzelir, ancak enfeksiyon sık görülür. Gelişmiş ülkelerde tüm alt solunum yolu hastalığı ilişkili yatışların %40 a yakınının in akut bronşiyolite bağlı olduğu belirlenmiştir. RSV infeksiyonlarında mevsimsel özellik önemlidir. RSV ile ilişkili kuzey yarımküre epidemileri Ekim- Haziran ayları arasında oluşur. Ülkemizde de İstanbul da yapılan çalışmada akut bronşiyolitli olguların %88 i Kasım-Nisan ayları arasında kliniğe başvurmuştur. Bursa da yapılan bir çalışmada RSV ye bağlı akut bronşiyolit olgularının %92 sinin Ekim-Nisan ayları arasında başvurduğu, mevcut epideminin yaklaşık 7 ay kadar sürdüğü gözlenmiştir. Pediatri pratiğinde birçok olguda akut bronşiyolit+bronkopnömoni tanısıyla bebeğin yatırılıp antibiyotik tedavisi alabildiğini görüyoruz. Akut bronşiyolit akciğerlerde fizik muayene bulgusu olarak olguların yarısından fazlasında lokalize veya daha yaygın krepitasyon veya sub krepitasyon saptanabilir. RSV ile eş zamanlı başka bakteriyel enfeksiyon saptanma oranı çok düşüktür (%5 ve altı). Ayrıca RSV enfeksiyonu bronşiyolit dışında özellikle küçük bebeklerin viral pnömonilerinde de en önemli etkenlerdendir. Bu nedenle bakteriyel enfeksiyonu destekleyen anlamlı bulguların olmaması durumunda, sadece krepitasyon saptanmasıyla bakteriyel pnömoni tanısıyla antibiyotik tedavisinin başlanması akılcı antibiyotik kullanımı ile çelişir. RSV tanısında altın standart viral etkenin solunum yolu sekresyonlarından alınan kültürde üretilmesidir. PCR da son zamanlarda kullanılmaya başlayan bir yöntemdir. Çift serum örneğinde RSV spesifik-igg titresinde artış (2-4 kat) gösterilmesi veya tek serum örneğinde RSV spesifik-igm gösterilmesi tanıda yardımcı olabilir. Ancak, özellikle küçük bebeklerde olmak üzere enfeksiyon daima serokonversiyonla birlikte değildir. RSV enfeksiyonlarında IgM antikor sonuçları güvenilir olmaktan uzaktır ve duyarlılığı değişik çalışmalara göre değişkenlik göstermektedir, ayrıca küçük bebeklerde yanlış negatiflik oranı yüksektir. Klinik ve radyolojik olarak akut bronşiyolit düşünülen bir bebekte etkenin gösterilmesi için serolojik ve viral kültür yapılması önerilmez. Nazal salgılarda ELISA veya immünofloresan yöntemiyle RSV antijeni bakılabilir ve hızlı tanı testleri olarak kabul edilir. Kültüre göre sensitivite ve spesifiteleri yüksektir (>%80). Günümüzde ELISA yöntemiyle nazofarengeal sekresyonda RSV antijeni bakılması en yaygın kullanılan, hızlı sonuç veren ve güvenilir

9 bir yöntemdir. RSV enfeksiyonunun geç dönemine bağlı olarak canlı olmayan viral kalıntı antijenlerinin de bu teknikle saptanabilmesi de hücre kültürüne karşı bir avantajdır. Bu testler ülkemizde de ticari olarak mevcut olup çok pahalı olmayan testlerdir. RSV ve RSV ilişkili bronşiyolit bulaşıcı bir hastalıktır, yatan olgularda hastane kaynaklı enfeksiyon ve epidemilere yol açabilir. Akut bronşiyolitli bir hastada RSV günlerce yüksek titrelerde atılır, bu sıralarda bulaş riski en fazladır. Bulaşma büyük damlacık veya daha önemli olarak olarak enfekte sekresyonlarla kontamine yüzeylere dokunmakla olur. RSV ile ilişkili epidemiyolojik çalışmalarda en düşük atak hızı %17 ile erişkinlerde, en yüksek atak, hızı ise % 98 ile yoğun bakım ünitelerinde yatan ve daha önce infekte olmamış bebeklerde bulunmuştur. RSV nin aile içinde sekonder atak hızı yaşlara göre değişir, <1 yaşta %45 kadarken, 1-17 yaş arasında %16-21 kadardır. RSV epidemisi sırasında başka sebeplerle hastaneye yatan bebeklerin (özellikle riskli bebekler) yatıştan bir hafta sonra %45 i, 1 ay süresince ise %100 ü infekte olur. Hastanede diğer hastalara ve personele infeksiyonun geçmemesi açısından gereken önlemler alınmalıdır. Çocuktan çocuğa kontağın sınırlanması, ellerin dikkatle yıkanması, eldiven ve önlük giyilmesi ile RSV infeksiyonunun hastane içi yayılımı dramatik bir şekilde azaltılabilir. Akut bronşiyolitli bir bebek hastaneye yattığında akis ispat edilene kadar RSV kabul edilmeli ve temas izolasyon önlemleri (tek kişilik oda, el yıkama, önlük, eldiven, mümkünse aynı personelin bakım vermesi gibi) uygulanmalıdır. Hacımustafaoğlu M. Soru Yanıt. J Pediatr Inf 2008; 3: Yazışma Adresi/Correspondence Address: Dr. Mustafa Hacımustafaoğlu, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Görükle, Bursa, Türkiye Tel.: Faks: E-posta: mkemal@uludag.edu.tr Anahtar kelimeler: Respiratuvar sinsityal virus, Türkiye, hızlı antijen testi, akut bronşiyolit, bulaşıcılık. Kortikosteroid Komplikasyonu Olarak Striya: MS, 15 yaşında erkek hasta. Akciğer tüberkülozu (Hiler bası yapan büyük lenfadenopati ve plevral efüzyon ile birlikte) nedeniyle anti tüberküloz tedavi ve 1mg/kg/g prednizolon alan hastada tedavinin birinci ayında kortikosteroid komplikasyonu olarak gelişen strialar görülmekte. Steroid kesildikten sonra 3-6 ay içinde strialar tamamen kayboldu. (Resim 1)

10 Herpes Zoster Enfeksiyonu (Zona): Resim a ve b (yakından görünüş): NS, 6 yaşında kız. 15 aylıkken suçiçeği geçirmiş. Son bir haftada giderek artan döküntüleri olmuş. İmmun yetmezliği yok. Gittikleri doktor lokal antihistamnik jel vermiş. Hastaya torakal dermatomları tutan Herpes zoster tanısı konuldu, lokal tedavi kesildi, kaşıntı için difenhidramin verildi, asiklovire gerek duyulmadı. Yaklaşık 12 günde döküntüler gerileyerek kayboldu. Herpes zoster, genellikle eritematöz papül olarak başlar, üç dört günde veziküler ve pustuler görünüme dönüşür, hemorajik görünüm alabilir, sistemik bulgular genellikle beklenmez. Tanı sıklıkla klinik olarak konulur. Bir iki hafta içinde düzelmesi beklenir. Sistemik tedavi önceden sağlıklı çocuklarda genellikle gerekmez. İmmün baskılanmış çocuklarda daha ağır ve yaygın olabilir ve sistemik antiviral tedavi (asiklovir) gerekebilir. Hacımustafaoğlu M. Akıl Defteri, Klinik İpuçları. J Pediatr Inf 2008; 3: 130. Yazışma Adresi/Correspondence Address: Dr. Mustafa Hacımustafaoğlu, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Görükle, Bursa, Türkiye Tel.: Faks: E-posta: mkemal@uludag.edu.tr Anahtar kelimeler: Herbes Zoster, zona, kortikosteroid, komplikasyon, striya

11 Yeni bir oral sefalosporin; Sefdinir Sefdinir 3. kuşak oral seforosporin olarak, dünyada 1991 yılından beri kullanımdadır. Ancak ülkemizde diğer sefalosporinlere göre daha sonra piyasaya verilmiş olan bir sefalosporindir. 125ml/gr 100 ml süspansiyon ve 300 ml/gr kapsül şeklinde bulunmaktadır. Sefdinirin 100 ml lik bir kutusu genellikle 5 yaş ve altındaki çocukların 10 günlük tedavileri için genellikle yeterlidir. İlaç sulandırıldıktan sonra oda ısısında 10 gün kadar stabildir. Bir ölçekte 2.86 gr skroz bulunur. Tadı çilek tadında genellikle uyumu kolay bir antibiyotik olarak kabul edilir. Antibiyotik tedavisi gerektiren üst solunum yolu enfeksiyonları (akut otitis media, akut sinüzit, akut streptokoksik tonsilofarenjit), toplum kaynaklı pnömoniler ve deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarında kullanım endikasyonu vardır. Sefdinir derivezikül sıvısına orta kulak sıvısına ve tonsil ve akciğer dokularına tedavi dozlarında geçer. Sefdinir solunum yolu ve deri enfeksiyonlarının en sık görülen ajanlarına karşı (Penisilin duyarlı Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, metisilin duyarlı Staphylococcus aureus a etkilidir). Sefdinir metisilin duyarlı Staphylococcus aureus a diğer oral sefalosporinlerden daha düşük MIC düzeyi gösterir. Penisilin orta duyarlı S. pneumoniae etkisi; sefuroksime benzerdir. Bir üçüncü kuşak seforosporin olması itibari ile diğer üçüncü kuşak oral seforosporinlere (sefiksim, seftitoren gibi) benzer gram negatif aktivite gösterir. Bu çerçevede sefdinir hafif-orta ve genellikle ayaktan tedavi edilebilecek enfeksiyonların tedavisinde endikedir. Sefdinir 6 ay ve üzeri çocuklara verilebilir, çocuk dozu (>6 ay-12 yıl) 14mg/kg/gün, ergen ve erişkinlerde 600mg/gün olup, 2 doza bölerek ağızdan verilir Günlük maksimum doz 600 mg dır. Grup A streptokoksik tonsilofarenjitte günde bir veya iki dozda 5 veya 10 gün olarak ta verilebilir. Gıdalarla birlikte verilebilir. Yüksek yağlı gıdalar emilimi %10 a varan oranlarda azaltabilir. Demir ile güçlendirilmiş bebek mamaları dahil gıdalar, sefdinir emilimini etkilemez. etkilenmez. Ancak demir preparatları ile birlikte verilmez, demir sefdinir emilimi %80 e varan kadar oranlarda azaltır. Alüminyum veya magnezyum içeren anti asitler sefdinir emilimini %40 a kadar azaltabilir. Bu nedenle antiasit veya demir preparatlarından iki saat önce veya sonra verilir. Biyo yararlanımı süspansiyon formunda %25, kapsül formunda %16-21 kadardır. Maksimum plazma düzeyine ortalama 2-4.saatte ulaşır ve yarılanma ömrü 1.7 saat kadardır. %60-70 oranında proteine bağlanır. İdrarla değişmeden atılır. Sefdinir böbrek yolu ile atılır. Kreatin klirensi <30 ml/dk doz ayarı gerekir (çocuklarda 7ml/kg/doz günde bir kez ergen ve erişkinlerde 300 ml/gr günde bir kez olacak şekilde) verilir. Hemodiyalizle yaklaşık %63 ü elimine edilir. Hemodiyaliz alan olgularda dozlar hemodiyaliz sonrasında verilir. Yan etkileri diğer sefalosporinlerle benzer düzeydedir ve düşük oranlardadır. Direkt coombs testini, idrarda glukoz ve keton reaksiyonlarını yanlış pozitif yapabilir, dışkının renginin değişimine (kırmızı) yol açabilir. Sefdinir, gebelik risk faktör kategori B sınıfındadır, bu çerçevede güvenli sayılabilecek antibiyotikler grubunda yer alır. Moleküler ağırlığı plesentadan fetusa geçebilecek kadar düşük olarak kabul edilir. Ancak fetusu etkilediğine dair kanıt yoktur bu nedenle gebelikte kullanımı güvenilir olarak kabul edilir. Anne sütüne geçebilir ancak 600 ml/gr tek oral doz sonrası anne sütünde ilaç saptanamamıştır. Amerikan Pediatri Akademisi emziren annelerin sefdinir kullanmasını bebek açısından bir sorun olmadığı kanaatindedir. Emziren annelerde sefdinir anne sütü ile uyumlu olarak kabul edilir. Penisilin (veya sefalosporin) + Aminoglikozid Tedavisi; Uygulamada Dikkat!* Penisilin (penisilin, ampisilin, ampisilin/sulbaktam vs.) veya sefalosporin (birinci, ikinci veya üçüncü kuşak) ile aminoglikozid (gentamisin, amikasin gibi) kullanımı yatan hastalarda sık verilen bir uygulamadır. Bu iki ilaç aynı enjektörde karıştırılmaz, aynı anda yapılmaz. Aksi takdirde antagonizma gelişir, özellikle aminoglikozid inaktive olur. Bu nedenle her ikisi arasında en az bir saat süre olması uygundur. Tercihan önce penisilin veya sefalosporin intravenöz puşe veya yavaş intravenöz verilir, ondan bir saat sonra aminoglikozid 20 dakika yavaş infüzyon ile verilir.

12 Kreatinin Klirensi hesaplanması hakkında pratik notlar*: Glomeruler filtrasyon hızı (GFR) veya onun bir fonksiyonu kabul edilebilen kreatinin klirensi (CrCl); renal yetmezlikte özellikle bazı antibiyotiklerin doz ayarlanmasında çok işimize yarar. CrCl ölçümü, aslında 24 saatlik idrar toplanmasını gerektirir ama bazen buna fırsat olmayabilir ve 2 saatlik idrarda da bakılabilir. Hesaplama için aşağıdaki formül kullanılabilir. İdrar Cr (mg/dl) x İdrar Volum (ml/dk) CrCl (ml/dk) = Plazma Cr (mg/dl) Küçük çocuklar için bu ölçüm, çocuğun yüzölçümüne göre düzeltme yapılmadığı takdirde beklenenden düşük çıkar, bu nedenle aşağıdaki formüle dayanarak yüzölçümüne göre düzeltme yapılmalıdır. (CrClc; yüz ölçüme göre düzeltilmiş klirens). Düzeltilmiş kreatinin klirensi (CrClc), 3 yaşından sonra erişkin düzeylere ulaşır. Altı ayın altındaki sağlıklı bebeklerde genellikle normalde 40-60ml/dk/1.73m2 civarındadır. 1.73m2 CrCIc (ml /dk /1.73m2)=CrCI x çocuk m2 si Çocuğun yüzölçümü nomogramlardan saptanabilir veya aşağıdaki formüle göre hesaplanabilir. 4 x ağırlık (kg) + 7 Yüzölçüm (m2) = ağırlık (kg) Çocuklarda düzeltilmiş kreatinin klirensini (CrClc) hesaplamanın aşağıdaki formülde görüldüğü üzere hızlı ve pratik bir yolu daha vardır; Ancak bu formül genel fikir vermek için kullanılmalıdır, şüphe olduğunda idrar toplayarak CrClc bakılmalıdır. L (cm) CrClc (ml/dk/1.73m2) = k x Plazma Cr (mg/dl) (CrClc; yüz ölçüme göre düzeltilmiş klirens, L; cm olarak çocuğun boyu, PCr; plazma kreatinin düzeyi, mg/dl, k; yaş grubuna göre değişen bir sabit). k sabiti; Düşük doğum ağırlıklı çocuklarda <1yaş içinde; 0.33, Miadında doğan normal çocuklarda <1yaş içinde; 0.45, 2-12 yaş; 0.55, yaş kız; 0.55, yaş erkek; 0.70 kabul edilir. Hacımustafaoğlu M. Akıl defteri, Klinik İpuçları. J Pediatr Inf 2008; 4: Yazışma Adresi/Correspondence Address: Dr. Mustafa Hacımustafaoğlu, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Görükle, Bursa, Türkiye Tel.: Faks: E-posta: mkemal@uludag.edu.tr Anahtar kelimeler: Oral, sefalosporin, sefdinir, penisilin, sefalosporin, aminoglikozid, tedavi, kreatinin klirensi, hesaplama.