GÜNCEL PROSTAT OLMALI? Dr.Haluk Özen. Kasım 2007

Transkript

1 GÜNCEL PROSTAT BİYOPSİSİ NASIL OLMALI? Dr.Haluk Özen Kasım 2007

2 GÜNCEL PROSTAT BİYOPSB YOPSİSİ Biyopsi öncesi antibiyotik kullanımı Biyopsi öncesi barsak temizliği Biyopsi öncesi aspirin vb kesilmeli mi? Biyopsi sırasında anestezi Biyopsi iğneleri Kor sayısı ve yeri Tekrar biyopsileri

3 NASIL BİR B R ANTİBİYOT YOTİK K PROFİLAKS LAKSİSİ? Antibiyotik profilaksi mutlaka Antibiyotik almayanlarda enfeksiyon %10,3 Antibiyotik alanlarda enfeksiyon %3,7 Hangi antibiyotik? 20 değişik AB protokol TMP-SMX-direnç Metronidazol(İngiltere) Florokinolonlar (ABD) Ampisilin+gentamisin (protez ve kapak hastaları) Ne zaman Biyopsi öncesi veya bir gün önce başla 1-3 günlük dozlar Puig ve ark 2006 Eur Radiol Aron ve ark 2000 BJU Int Davis ve ark 2002 J Urol

4 Biyopsi öncesi barsak temizliği USG görüntüsü daha iyi olabilir Çelişkili sonuçlar Enfeksiyon oranı düşük Lindert ve ark 2000 J Urol 164 Jeon ve ark 2003 Urology 62 Komplikasyonda fark yok Carey ve Korman 2001 J Urol 166 Morbidite artıyor Vallancien ve ark 1991 J Urol 146 Rutin kullanımda değil

5 Biyopsi öncesi aspirin, NSAID ve Warfarin kesilmeli mi? Aspirin ve NSAID Uzun süreli kullananlarda 7-10 gün önce kes Kısa süreli kullananlarda kesmeden yapabilirsin Rodriguez ve ark 1998 J Urol 160 Herget ve ark 1999 Can Assoc Radiol 50 Maan ve ark 2003 BJU Int 91 Warfarin INR değeri 2 civarında olmalı Spandorfer ve ark 2001 Med Clin North Am Kesilmeden yapılabilir? Ihezue ve ark 2005 Clinical Radiology İşlemden 1-2 gün önce kes, işlem sonrası başla Rifkin ve ark 1993 Practical Interventional Radiology Kovich ve ark 2003

6 Nasıl l bir anestezi? NSAID (Oral, intrarektal) İntrarektal %40 DMSO (Dimetil sülfoksit) Perianal enjeksiyon Prostat içine enjeksiyon Sedasyon-genel anestezi Rektal jel Periprostatik sinir blokajı Kombinasyon

7 NSAID Biyopsi öncesi oral refokoksib plaseboya üstün değil Moinzadeh ve ark 2003 Urology Biyopsi öncesi intrarektal diklofenak hasta memnuniyetini artırmakta Haq ve ark 2004 J Urol 171

8 İntrarektal DMSO ve Perianal enjeksiyon Anorektal problemleri olanlar ve daha önce anal cerrahi geçirenlerde İntrarektal %40 DMSO+lidokain %1 Lidokain perianal enjeksiyonu Kravchick ve ark 2005 Urology 65

9 Prostat içine i ine enjeksiyon ve sedasyon-genel anestezi Prostatın içine lidokain enjeksiyonu Anestezi etkinliği iyi Patoloji? Morbidite? Mutaguchi ve ark 2005 J Urol 173 Sedasyon(entonox, propofol) çok özel durumlar dışında kullanma Autorino ve ark, J Urol, 2005 Aralık Tramadol(kodein benzeri) ile sedasyon etkili Öbek ve ark 2004 J Urol, 172

10 İntrarektal jel Periprostatik sinir blokajı kadar etkili değil Plaseboya üstünlüğü yok Avantajları ne olabilir: Prob girişine bağlı ağrısı çok olanlarda kullanılmalı Anestezik madde infiltrasyonu için yapılan iğne ağrısı olmaz Özden ve ark 2003 J Urol, 170 Matlaga ve ark 2003 Urology 61 Çevik ve ark 2002 Eur Urol 42 Öbek ve ark 2004 J Urol, 172

11 Periprostatik sinir blokajı nereye yapılmal lmalı? Bilateral bazal Bilateral midlober Apikal Nörovasküler demet etrafına Seminal vezikül-prostat birleşim yerine Rektal duvar-prostat kapsülü arasına

12 Periprostatik sinir blokajı teknik Anestezik madde cinsi %1 lidokain önerilmekte Bupivakain(uzun etkili) kullanılabilir Anestezik madde miktarı 5-10 cc lidokain önerilmekte 10 cckullanımı daha etkili olabilir Anestezik madde nereye? Apical, Bazal Özden ve ark 2003 J Urol 170 Lee-Eliott ve ark 2004 J Urol 171 Autorino ve ark 2005 J Urol Aralık

13 Periprostatik sinir blokajı teknik

14 Prostat bazaline enjeksiyon: Hiperekojen alan (Everest dağı işareti) bazal enjeksiyon için yol gösterici

15 Prostat apikal enjeksiyon

16 Optimal teknik tam olarak belli olmamasına rağmen Periprostatik sinir blokajı şu an için Altın standard Autorino ve ark, J Urol, 2005 Aralık

17 Ne tip iğnei 1. Standard side-notch iğne(22 mm) 2. End-cut iğneler (23mm ve 33 mm) Kanser saptama oranı, morbidite aynı End-cut iğneler daha çok doku örnekliyor (uzun ve ağır) ve doku kalitesi daha iyi Fakat 0 biyopsi oranı End-cut iğnelerde yüksek(%1,%7,%12) Doğan ve ark 2005 Eur Urol 47

18 Biyopsi tekniği i ve kor sayısı nasıl olmalı?

19 Klasik Sekstant Biyopsi Her türlü hasta grubunda sekstant biyopsi yetersiz Presti ve ark, J Urol, 2003 Sekstant biyopsiler kanserlerin %20-25 ini kaçırır Eskew et al, J Urol, 1997 Babaian et al, J Urol, 2000

20 Modifiye Seks kstant Teknik Laterale kaydırılan Biyopsiler % 14,6 daha fazla ca Stamey,Urology, 1995

21 8 kor biyopsi Optimal biyopsi kor sayısı 6 yerine en az 8 olmalı Presti et al J Urol, 2000; 163, On biyopsi sekiz biyopsiden daha üstün(%15 daha fazla kanser) Eskiçorapçı et al Eur Urol, 2004; 45, >=10 kor biyopsi kanser saptama oranını artırır Sıu ve ark, J Urol, 2005 Ağustos

22 10 kor Biyopsi Klasik sekstant biyopsinin kaçırdığı % 25 kanseri yakalıyor. Her türlü alt grupta sekstant biyopsiden daha iyi Saturasyon biyopsilerine benzer kanser saptama oranı var(>%30) 8 Kor biyopsiden daha iyi Eskiçorapçı ve ark, Eur Urol, 2004 Sıu ve ark, J Urol, 2005

23 10 kor biyopsi sekstant Lateral sekstant 8kor 10kor Eskiçorapçı ve ark 2004 Presti ve ark 2003

24 12 kor biyopsi Presti ve ark J Urol hasta Çok merkezli çalışma A.B.D. Seksant biyopsi yetersiz En az 10 kor biyopsi yapılmalı

25 11 kor biyopsi RAH RBase RMid RApex RTZ LTZ ML L Base L Mid L Apex LAH 33% kanser saptama oranı İkinci biyopsilerde daha yararlı Sekstant biyopsi + 2 Anterior boynuz + 2 TZ + 1 ML Babaian et al, J Urol,2000

26 5 BölgeB Prostat Biyops opsisi( isi(13 Bi 13 Biyopsi) False negative oranını 35% düşürdü Far lateral Lateral Mid Lateral (Sextant) (Sextant) Far lateral Eskew et al,jurol,1997 Bu teknikle kor alınabilir Şu an için en yüksek kanser saptama oranı %48 ek kanser

27 Ekstended biyopsi SONUÇ Kanser oranlarını artırıyor Morbiditeyi etkilemiyor KOR biyopsi en ideal protokoller İlk biyopside TZ bx kullanma Yaş ve PSA değerlerinden bağımsız olarak kanserlerin neredeyse tümünü saptıyor

28 SATURASYON BİYOPSB YOPSİSİ kor(ideal sayı bilinmiyor) Sedasyon ve genel anestezi ile yapılabilir Kanser saptama oranı % İlk biyopside kor biyopsiden üstün değil Klinik önemsiz kanser saptama oranı artmıyor(tartışmalı?) Komplikasyon oranı artar Ne zaman kullanalım? Tekrar biyopsilerde (ilk biyopsi kor ise) Aktif izlem yapılan hastalarda Stewart ve ark 2001 J Urol Rabets ve ark 2004 J Urol Jones ve ark 2006 J Urol

29 Prostat hacmine göre g Bx >50cc en az 8 kor alınmalı Presti 2004 Urol Oncol <35 cc 8 Kor(apeks-mid-lateral midlateral baz) >35 cc 10 kor Eskiçorapçı et al J Urol 2005

30 Transizyonel zon biyopsileri İlk biyopside gereksiz Kanser saptama oranı % 1 - %4 Terris ve ark 1997 J Urol Sekstant biyopsi sonrası ikinci biyopsilerde yapılacak 4TZ biyopsisi %10-15 kanser saptar Keetch ve Catalona 1995 J Urol 10 kor biyopsi sonrası TZ biyopsilerinin tanısal değeri düşüyor %3-6 Biyopsiler orta hatta, apex ve mid bölgeden alınmalı; iğneler 2 cm kadar prostata saplanmalı Eskiçorapçı ve ark 2004 Eur Urol Presti 2004 Urol Oncol

31 Nodülden ayrıca Bx alınmal nmalı mı?

32 Nodülden ayrıca Bx alınmal nmalı mı? Nodülden ayrıca alınan biyopsinin kanser saptama oranına katkısı yok Onur ve ark 2004 J Urol 172 Sekstant biyopsiye ilave olduğunda kanser saptama oranını %5,7 arttırıyor Extended biyopsiye(10-kor) ilave edilirse tanı değeri çok düşük Presti 2004 Urol Oncol Eskiçorapçı ve ark 2004 Eur Urol

33 TEKRAR BİYOPSİLERİ Referans No Ort BX sayısı PCa % Biyopsiler arası ort. zaman Keetch (1994) Ellis (1995) Babaian (2000) Eskiçorapçı (2007) ,6 - Stewart (2001) Applewhite (2002) ,4 24

34 HGPIN Re-bx Ca oranları %25-79 Matlaga ve ark, J Urol, 2003, 169, 12 İlk biyopsisi sextant olanlarda Ca oranı % İlk biyopsisi 10 kor olanlarda Ca oranı % 4-37 Eskiçorapçı ve ark 2007 Int Urol Nephrol Herawi ve ark 2005 J Urol (Epstein grubu) Moore ve ark 2005 J Urol

35 Önceki biyopsiye göre g tekrar biyopsi bulguları HGPIN oranı ekstended bx ile düşüyor-daha iyi örnekleme Eskiçorapçı ve ark 2007 Int Urol Nephrol Önceki BXde HGPIN olan bölgeden ek bxler almaya gerek yok fakat ASAP+ise gerekli Presti J, NCP Urology, 2007

36 Tekrar Bxde hangi korlar önemli? Tekrar biyopsilerde özellikle apeks ve lateral periferal bölgelere dikkat. Eskiçorapçı ve ark 2007 Int Urol Nephrol

37 ASAP Ülkemizde nadiren rapor ediliyor Patolog eğitimi Re-bxCaoranları: >% 35 Extended rebiyopside en önemli faktör Mian et al, Urology, 2002; 60, 836 İlk biyopsi extended ise HGPIN den daha önemli (%36 Ca oranı) Moore et al, J Urol, Şubat 2005, 173, 70

38 S/t PSA, PSAD, TZPSAD, PSA velosite... Rebiyopside özgüllüğü artırmak amacı ile kullanılması kesinleşmiş hiçbir parametre yok ASAP dışında kalan S/t PSA, PSA Velosite, biyopsi aralığı, HGPIN, PRİ... Anlamsız Mian et al, Urology, 2002; 60, 836 S/T PSA yararsız, PSAD ve TZPSAD kullanılabilir fakat yararları sınırlı Eskiçorapçı et al 2004 Eur Urol %30 S/T PSA ve 0,26 TZPSAD sınır olarak kulanılabilir Djavan et al, J Urol, 2000, 163, 1144

39 Rebiyopsi nomogram Lopez-Corona et al, J Urol; ; Ekim 2003, 170, 1184

40 Re-bx nomogram 343 hasta Re-bx %20 Ca. PIN, ASAP, PSA değişim hızı ve negatif korların yüzdesi re-bx pozitifliği ile ilgili Lopez-Corona, J Urol, 170; 1184, Ekim 2003

41 Tekrar biyopsi SONUÇ İlk biyopsiden ne kadar zaman sonra? Daha fazla sayıda BX Satürasyon TZ Biyopsileri HGPIN Sekstant sonrası çok önemli 10 kor sonrası tekrar bx için çok acele edilmemeli ASAP en önemli kriter Önceki biyopsi sekstant ise Daha yüksek kanser saptama oranı Daha kötü patolojik özellikler Apeks ve lateral biyopsiler önemli Önceki biyopsi ekstended ise Apeks iyi örneklenmeli Saturasyon biyopsileri ikinci biyopsiden itibaren kullanılabilir(morbiditeye dikkat)

42 Ne zaman durmalı? Biyopsi sayısı Djavan et al, J Urol, % 23% 11% 1% - - Roehl et al, J Urol, % 14% 6% 2% <1% <1% 3. Ve 4. Biyopsilerde yakalanan kanserler daha düşük grade, evre ve volüme sahip Hastaların üçte biri tekrar bx reddediyor

43 GÜNCEL PROSTAT BİYOPSB YOPSİSİ Daha fazla biyopsi (10-12 kor en ideal) Uygun hastada rebiyopsi (>=10+TZ, saturasyon) TRUS eşliğinde ve anestezi ile biyopsi Her biyopsi örneği ayrı tüpte (Haritalama) Gerekli hastada yeni görüntüleme teknikleri eşliğinde biyopsi (Doppler USG, 3B teknikler, kontrastlı USG,MRG)

44 Sorular

45 3 BOYUTLU USG

46 3 BOYUTLU USG Avantajları Yapması kolay Prostat boyut ve şeklini daha iyi değerlendirme Evreleme ve tedavi için daha iyi yol gösterici? Optimal prostat biyopsisi? Prostat kanserli lezyonların daha iyi tanınması?? Dezavantajları Real time değil Sonuçların kaydı zor Teknik henüz gelişmekte, sonuçlar net değil Sedeleaar ve ark 2001 Urology Taylor ve ark, 2005 Radiology

47 Renkli dopler Power dopler

48 Renkli Dopler USG- Power Dopler USG Yapan kişiye ve aletin teknolojisine bağımlı Sonuçlar tutarsız Duyarlılık %43-87, %17-92 Agresif tümörleri tanımada iyi fakat erken evre küçük pca tanımada yetersiz Ekstended biyopsi protokollerinde kanser saptama oranını artırmaz Tekrar biyopsi yapılanlarda kullanılabilir Kravchick ve ark 2003 Urology 61 Remzi ve ark 2004 Eur Urol 46 Pelzer ve ark 2005 J Urol 173

49 Kontratlı USG

50 Kontrastlı USG Mikrokabarcıklar Yapan kişiye ve aletin teknolojisine bağımlı Henüz hasta sayıları yetersiz Duyarlılık %40-94 Özgüllük %44-84 Frauscher ve ark 2002 J Urol 167 Pelzer ve ark 2005 J Urol 173 Heijmink ve ark 2006 Eur Radiol

51 İlk biyopsi cinsinin patoloji üzerine etkisi Sekstant 10 kor p poz. kor # Kanser uzunluğu mm Gleason skor Presti ve ark 2003 J Urol

52

53 Biyopsi öncesi PSA yı düşürmek için i in antibiyotik verilmeli mi? Tüm hastalara verildiğinde %18-46 biyopsiden kaçınılıyor Fakat kanser atlanıyor mu Kanıtlanmış prostatit veya prostatiti düşündürecek kliniği olanlarda verilebilir Prostatit bulgusu olmayanlarda veriler yeterli değil!!!! Potts et al, 164(5), 2000 Bozeman et al, 167(4) 2002

54 Vazovagal reaksiyon Vazodilatasyona bağlı Hipotansiyon(<90mmHg), diaforez, bradikardi, çok nadir konvülziyon Genç hastalarda daha fazla İyi anestezi ile çok az DM hastalarda dikkat %8 hastada, genelde hafif Ciddi olgularda Trandelenburg pozisyonuna al IV mayi infüzyonu gerekebilir Oral glukoz Rodriguez ve ark 1998 J Urol 160

55

56

57 Seminal vezikül l biyopsisi gerekli mi? Rutin kullanımda değil Riskli hastalarda alınabilir PSA>=20 ng/ml Klinik evre> T2b Peyromaure ve ark 2002 Eur Urol

58 PROSTAT BİYOPSB YOPSİSİ SADECE PROSTAT BİYOPSİSİ DEMEK DEĞİ ĞİL DAHA DOĞRU PROSTAT KANSERİ TANISI DAHA KONFORLU BİYOPSİ US İLE PROSTAT GÖRÜNTÜLEME VE ANATOMİK DEĞERLENDİRME RADİKAL TEDAVİYE HAZIRLIK (SİNİR KORUYUCU CERRAHİ VS) PROGNOSTİK PARAMETRELER (%KOR+ TM, TM VOLUM VS)

59 GÜNCEL PROSTAT BİYOPSB YOPSİSİ-2 Doğru patolojik rapor sadece Benign veya Malign değil: Her biyopsi örneği üropatolog tarafından ayrı ayrı rapor edilmeli Doğru Gleason skorlama Biyopsi örneklerinde tümör yüzdesi-uzunluğu Perinöral invazyon PIN-ASAP Gerekirse hakem patolog