K r m-kongo kanamal atefli

Transkript

1 DERLEME Hacettepe T p Dergisi 2008; 39: K r m-kongo kanamal atefli Levent Ak n 1 1 Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Ankara ÖZET Kırım-Kongo kanamalı ateşi (KKKA) ne neden olan etmen Bunyaviridae ailesinden bir virüstür. Afrika, Asya, Güney Doğu Avrupa ve Ortadoğu dan 30 dan fazla ülkede etmen ve/veya hastalık bildirilmiş ve etmen izole edilmiştir. Ülkemizde Sağlık Bakanlığına (Eylül 2008 e kadar) toplam 2970 vaka ve 146 ölüm bildirilmiştir. Bulaşma yolu kene tutması, infekte hayvanların kan, doku ve vücut sıvıları ile temas olmakla birlikte nozokomiyal bulaşma da söz konusudur. Kuluçka süresi; kene ile teması takiben 2-12 gün olup, infekte hayvanların kan veya vücut sıvıları ile temas sonrası 5-6 gündür. Ülkemizde görülen vakalarda fatalite hızı ortalama %5 (% ) kadardır. Vakaların %70 den fazlasında kene ile temas, %30 unda çiftlik hayvanları ile temas öyküsü vardır. Başlangıç döneminde en sık görülen belirtiler ateş, titreme, baş ağrısı, halsizlik ve miyaljidir. Ağır vakalarda hemoraji gelişmektedir. Korunma ve kontrol programında sürveyans çalışmaları yapılarak hastalığın bulaşma yolları, tutunmuş keneyi çıkarma yöntemleri, kene tutan vakaların sağlık kurumlarına gitmeleri, hayvanlarla temasta korunma ve giysilerde %0.5 lik permetrin kullanımı, nozokomiyal infeksiyonlar ve erken vaka yakalama konularında hizmet içi eğitim ve halk eğitimleri yapılmalıdır. Anahtar Kelimeler: Kırım-Kongo kanamalı ateşi, kontrol, korunma. ABSTRACT Crimean-Congo haemorrhagic fever Crimean-Congo haemorrhagic fever (CCHF) virus is in Bunyaviridae family. CCHF virus isolation and/or disease have been reported from more than 30 countries in Africa, Asia, south-eastern Europe, and the Middle East. Between 2002 and 2008 (up to September 2008), a total of 2970 confirmed cases, including 146 deaths, were reported to the Ministry of Health (MoH) of Turkey. The main transmission routes of the virus are tick-bite and contact with tissues, body fluids and blood of infected animals. Nosocomial transmission is also possible. The incubation period is generally described as 2-12 days after tick-bite and 5-6 days after exposure to infected animal or human blood or body fluid. The average case fatality rate between 2002 and 2008 was 5%, (range 4.5%-6.2) among reported cases in Turkey. Seventy percent of the cases had a history of tick contact, while most of the remaining 30% had a history of contact with livestock. Fever, chills, headache, fatigue and myalgia are the most frequent symptoms in initial period. In severe cases haemorrhagic form developed. In preventin and control programme should be established by conducting a surveillance programme and included in-service training, public education about the disease and pathway of transmission, tick removal, handling tick-bite cases, protected contact with animals, using permethrine repellent 0.5% for treating clothes, prevention of nosocomial infections and early detection of cases. Key Words: Crimean-Congo haemorrhagic fever, control, prevention. 134 H ACETTEPE T IP D ERG S

2 K r m-kongo kanamal atefli Dünyada farklı bölgelerde görülen ve yeni görülen infeksiyonlar olarak değerlendirilen viral hemorajik ateş (VHA) infeksiyonları, insanlarda farklı virüsler tarafından oluşturulan, ateş ve kanama ile seyreden klinik bir sendromdur. Ayrıca, bu grup infeksiyonların seyri sırasında hastalarda ishal, kas ağrısı, öksürük, baş ağrısı, pnömoni, ensefalopati ve hepatit gibi oldukça geniş klinik belirtiler de görülmektedir. Bugün için bilinen hemorajik ateş oluşturan virüsler: Bunyaviridae [Kırım-Kongo kanamalı ateş virüsü (KKKAV)], Filoviridae (Marburg virüsü ve Ebola virüsü), Arenaviridae (Lassa virüsü ve Junin, Machupo, Sabia ve Guanarito virüsleri), Rift Vadisi Ateşi Virüsu, Hantavirüs ve Flaviviridae (sarı ateş virüsü ve dang virüsü) gibi RNA virüsleridir [1]. Günümüzde ileri düzeyde tıbbi bakım ve tedavi uygulamaları olmasına rağmen bu infeksiyonlar önemli oranda ölümle sonuçlanmaktadır. Ayrıca, tropikal ve subtropikal bölgelerde endemik olan bu infeksiyonlar, bu bölgelere yapılan seyahatler nedeniyle dünyanın diğer bölgelerinde de görülebilmektedir [2,3]. Kırım-Kongo kanamalı ateşi (KKKA) hastalığının etkeni Bunyaviridae ailesinin Nairovirus cinsine türünde bir RNA virüsüdür. Hastalık tarihte ilk kez II. Dünya Savaşı yıllarının yaz aylarında Batı Kırım steplerinde tarımsal çalışmalara yardım eden Sovyet askerleri arasında görülmüş ve 200 den fazla kişiyi etkilemiştir [4]. Hastalığın keneler vasıtasıyla bulaştığı belirlenmiş ve hastalığa Kırım Kanamalı Ateşi adı verilmiştir. İlerleyen yıllarda bu hastalığın Rusya, Orta Asya Cumhuriyetleri nde de uzun yıllardır bilindiği, Balkan ülkelerinde de var olduğu anlaşılmıştır. Virüsün bulaşma yolları araştırıldıkça hastalığın akut döneminde kanda ve Hyalomma marginatum marginatum kenesi ve larvalarında bulunduğu saptanmıştır. Kongo virüsü ise 1956 yılında Zaire de ateşli bir hastadan izole edilmiş olmasına karşın 1967 yılında 1956 yılında izole edilen virüs ile aynı virüs olduğu fark edilmiştir [5]. Bunun sonucu hastalık Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi adını almıştır. Yapılan çalışmalarda virüsün Doğu ve Batı Afrika da da var olduğu gösterilmiştir. Aynı gruptan bir başka virüs olan Hazara virüsü ise ilk kez Pakistan da izole edilmiştir. KKKAV ın Hazara virüsü ve Nairobi koyun virüsü ile bağlantılı olduğu laboratuvar çalışmalarından anlaşılmıştır. Günümüzde bu virüsler Nairovirüs cinsini oluşturmaktadır [6]. İlerleyen yıllarda hastalığın Bulgaristan, Pakistan, Irak, Büyük Sahra nın güneyindeki Afrika ülkeleri, eski Sovyetler Birliği ve Yugoslavya, Yunanistan, Arabistan Yarımadası, Dubai, Kuveyt ve Kuzeybatı Çin de epidemiler yaptığı görülmüştür [5]. REZERVUAR KKKAV, insanlara Hyalomma cinsi keneler ile bulaşmaktadır [7]. KKKAV Hyalomma truncatum, Hyalomma marginatum rufipes, Hyalomma impeltatum, Hyalomma impressum, Amblyomma variegatum ve Boophilus decolaratus türü de olan 30 civarında keneden izole edilmiştir. Etken virüs sığır, koyun, keçi, yabani tavşan ve tilki gibi hayvanlardan da izole edilmiştir [8]. BULAfiMA YOLU Virüs, genelde insanlara ya infekte kenelerin ısırmasıyla ya da viremik hayvanların kesilmesi sırasında hayvana ait kan ve dokulara temasla bulaşmaktadır [9]. Başka bir bulaşma yolu ise nozokomiyal bulaşmadır. Yapılan bir çalışmada 123 KKKA olgusunun %44 ünde kene ısırığı öyküsü, %37 sinde hayvan teması ile birlikte kene ısırığı öyküsü bulunduğu bildirilmiştir [10]. Ayrıca, KKKA olguları incelendiğinde kene ısırığı hikayesi, kene bulunulan ortamlarda yaşanması, olası infekte hayvanlara ait organ teması veya infekte hastalar ile temasın da bulaşmada önemli olduğu gösterilmiştir [11]. Hastalık insanlara kenelerin kan emmesi sırasında bulaşmaktadır. Bunun dışında; kenelerin el ile ezilmesi, taze kesilmiş viremik hayvanların vücut sıvıları ve dokuları ile temas ve hasta insanların vücut sıvıları ile temas sonucu da bulaşma olabilmektedir. Keneler hastalığın doğadaki esas taşıyıcısı ve rezervuarı (saklayıcı) olarak bilinir. Evcil ve yabani hayvanlar virüsü ancak 7-10 gün kadar barındırabilmelerine karşın, virüs kenelerde ömür boyu (1-1.5 yıl), hatta nesiller boyu (transovaryal + transstadiyal geçiş) kalmakta ve çoğalabilmektedir. Virüs 30 kadar kene türünden izole edilmiştir. Ancak, bu durum, hiçbir zaman söz konusu 30 türün gerçek vektör (taşıyıcı) olduklarını göstermez. Bir kenenin gerçek anlamda vektör olduğunu kabul etmek için bunun larva ve/veya nimf döneminde kan emdiği viremik bir konaktan virüsü alabilmesi ve gömlek değiştirdikten sonra, erişkin döneminde bunu duyarlı başka konaklara verebilmesi gerekmektedir (transstadiyal geçiş). Aynı şekilde, erişkin döneminde infekte konaklardan kan emen bir dişi kenenin virüsü yumurtalarına aktarabilmesi (transovaryal geçiş) de kenenin vektörlük işlevi gördüğünü göstermektedir. Günümüzde, vektör potansiyeli kanıtlanmış 4 ü Hyalomma soyundan olmak üzere, 8 kene türü vardır. Bu türlerden H.m. Cilt 39 Say

3 Ak n marginatum ile Hyalomma anatolicum anatolicum un Avrasya nın farklı bölgelerinde, H.m. rufipes in ise Afrika da Kırım-Kongo virüsünün ana vektörleri oldukları kabul edilmektedir. Vektörlük potansiyeli kanıtlanmış kenelerden H.m. marginatum, H.a. anatolicum ve Dermacentor marginatus ülkemizde de yaygın olarak bulunur. Ancak, hastalığın Balkanlar, Kırım ve Kafkaslarda olduğu gibi, Anadolu daki yayılışıyla da ilişkili tek kene türü şimdilik H.m. marginatum olarak göze çarpmaktadır [12]. KKKAV ın ana vektörü olan H.m. marginatum yaban hayatı ile çok yakından ilişkili olup, bozkır ikliminin diğer iklim kuşakları ile kesiştiği bölgelerde, özellikle de kuru taban örtüsüne sahip bodur ormanlık (meşelikler) alanlarda yayılış gösterir. H.m. marginatum iki konutlu bir yaşam döngüsüne sahiptir (Şekil 1). Larva ve nimf evreleri beslenmek için küçük yabani hayvanlar (özellikle tavşan ve kirpi) ile yerden beslenen kuşları (karga, keklik, sığırcık vs.) tercih etmektedir. Larvadan nimfe dönüşüm aşaması (gömlek değiştirme) konak üzerinde gerçekleşir. Bu hayvanlardan gün boyunca kan emip beslenir ve doymuş nimf olarak yere düşer. Yere düşen nimfler, çevre şartlarına bağlı olarak 4 ile 20 gün arasında bir sürede gömlek değiştirerek aç erişkin haline gelmektedir (erkek ve dişi erişkin aç keneler). Söz konusu bu erişkin keneler, toprakta veya bodur bitkiler altında gizlenmiş halde etraflarından kan emebilecekleri bir büyük konağın (domuz vb. gibi yabani hayvanlar ile sığır, koyun ve at gibi evcil hayvanlar ile insan) geçmesini bekler. Hayvanların yaydığı titreşimler, ısı ve kokular (CO 2, amonyak, butirik asit, laktik asit) kenenin konağını hissetmesini ve ona yönelmesini sağlar. Uygun konağa tutunan erişkin keneler, bu konaklarından 9-14 gün boyunca kan emer ve bu sırada çiftleşir. Doyan dişi keneler toprağa düşer ve kendilerine yumurtlamaya uygun bir yer bulup ortalama 7000 kadar yumurta bırakıp ölür. H.m. marginatum un yaşam döngüsü, konak hayvan bulabilmeleri ve mevsime bağlı olarak (uygun ısı, ışık, nem ve diğer bazı ekolojik faktörler) 4 ay ile 1.5 yıl arasında değişen bir sürede tamamlanır. Örneğin; sonbaharda virüs taşıyan bir tavşandan kan emdikten sonra doymuş nimf halinde yere düşen bir kene, ya bu halde ya da gömlek değiştirip aç erişkin olduktan sonra kışı geçirebileceği uygun bir korunağa (taş altları, kemirici yuvaları, ağaç kabuklarının altı, ot balyaları vb.) girer. Kışı doymuş nimf veya aç erişkin olarak inaktif halde geçiren keneler, havaların ısınmasıyla tekrar aktif hale gelip biyolojik döngülerine buradan devam eder. Bu durum, hastalığın bir yıldan diğer yıla geçişini sağlayan en önemli unsurlardandır. Virüs, küçük memeli hayvanlarda da viremi ve hafif infeksiyon oluşturmak suretiyle bu hayvanları keneler için kaynak haline getirebilmektedir [7]. Yabani kuşlarda KKKAV antikorlarına rastlanmasına rağmen daha önceleri kuş ve kümes hayvanlarının KKKA ya dirençli olduğu bilinmesine rağmen yoğun kene ısırıklarına maruz kalmaları ile infekte olabildikleri düşünülmektedir Kırım-Kongo kanamalı ateşi virüsünün doğadaki döngüsü: Doğada yerleşik fokal odaklar şeklindedir. Yabani hayvan-kene arasında geçer; insanlar hastalandığında fark edilir. Ekolojik dengenin bozulduğu durumlarda odaklar genişler. renkli Şekil 1. Hyalomma marginatum marginatum un iki konutlu bir yaşam döngüsü. 136 H ACETTEPE T IP D ERG S

4 K r m-kongo kanamal atefli [13]. Bir bölgede virüs bulaşmasını başlıca vektör kenelerin yoğunluğu ve vektörleri infekte edecek olan konağın bolluğu gibi faktörler de etkilemektedir [14]. KULUÇKA SÜRES Hastalığın kuluçka süresi, kene ısırığını takip eden 2-12 gün arasında çıkmaktadır [7,29]. Nozokomiyal infeksiyonlarda ise bu süre ortalama 5-6 gündür [15]. KKKAV, kenelere deneysel şartlarda intraanal yoldan inoküle edildikten 36 saat sonra replike olmaya başlar ve 3-5 gün sonunda maksimum virüs seviyesine ulaştıktan sonra azalarak aylarca kenelerde bulunabilir [16]. Vektör kenelerin larval ve nimfal fazının, Güneydoğu Avrupa ve Güney Afrika arasında göç eden göçmen kuşlar da dahil olmak üzere kuşlar üzerinde bulunabildiği gösterilmiştir. Bu kuşların virüsün kıtalar arasında taşınmasına neden olduğu düşünülmektedir. Virüs, sığır ve koyun gibi Hyalomma türü keneler için konak olan hayvanlarda belirtisiz infeksiyon ve 1 hafta kadar süren geçici viremi oluşturmasına rağmen insanlarda hastalığa neden olmaktadır [17]. Şekil 2. Kırım-Kongo kanamalı ateşi vakalarının ve ölümlerinin yıllara göre dağılımı (Türkiye; ) (Veriler tarihi itibariyle) (Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü verileri). Renkli KKKA: Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi KKKAV: Kırım-Kongo Kanamalı Ateş Virüsü KKKA hastalığı görülen alanlar Kene toplanan alanlar KKKAV pozitif olan keneler Şekil 3. KKKA olgularının ilçeler bazında nüfusa oranı, kene toplanan yerler ve pozitif keneler (Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü). Cilt 39 Say

5 Ak n R SK GRUPLARI Hastalık görülen başlıca risk gruplarının başında tarım çalışanları ve hayvancılıkla uğraşanlar (tarla işçileri, çobanlar, kasaplar, mezbaha çalışanları, et ve et ürünleri market işçileri), veterinerler, hasta hayvan ile teması olanlar ve akut hastalarla temas olasılığı olan sağlık personeli, kamp yapanlar sayılmaktadır [7]. ÜLKEM ZDEK DURUM 2002 yılından itibaren Sağlık Bakanlığına genellikle bahar ve yaz aylarında İl Sağlık Müdürlüğü tarafından KKKA vakaları bildirilmektedir. Bu nedenle Sağlık Bakanlığı bir bilimsel komisyon oluşturarak bu konuda yapılması gerekenleri (klinik tanımlama, vaka tanımı ve vakalara yaklaşım önerileri, Kırım-Kongo Vaka Takip Çizelgesi ve sağlık çalışanlarına yönelik bilgi dokümanı) tarihli ve B100TSH /20409 sayılı Genelge vasıtasıyla tüm sağlık kurum ve kuruluşlarına bildirmiş olup, bu konuda ortaya çıkan yeni gelişmeler ve uygulamalar da her yıl sonunda duyurulmaktadır. Bu konuda Sağlık Bakanlığı tarafından oluşturulan bir web sitesi de mevcuttur ( Vakalar yıllar itibarı ile artmaktadır yılında tarihine kadar 1150 vaka bildirilmiş olup, bunlardan 54 ü ölümle sonuçlanmıştır (Şekil 2). Türkiye de vektör keneler ve hayvanlar ile ilgili yapılan çalışmalar 2004 yılından itibaren Sağlık Bakanlığı, Tarım ve Köy İşleri Bakanlığı ve üniversitelerin katkılarıyla keneler ve evcil hayvanlarda KKKAV ın boyutları ile kenelerin yayılışı ve risk haritalarının oluşturulması konusunda üniversiteler ve araştırma enstitüleri çalışmalar yapmıştır [18]. Bu dağılıma ait harita Şekil 3 te sunulmuştur. Yapılan çalışmalar ile elde edilen bilgilerin bir kısmı şu şekilde özetlenebilir: Türkiye de KKKA yayılışında etkili kene türünün H.m. marginatum olduğu anlaşılmış ve olguların görüldüğü bölgelerde en baskın kene türü olduğu görülmüştür. Özellikle hastalığın çıktığı bölgelerde yüksek oranda virüs dolaşımının olduğu ve aynı zamanda insan-kene (H.m. marginatum) temasının (kene tutmaları) hastalığın yayılışında önemli olduğu görülmüştür. Hastalık riskinin, vektör kene yayılışı yanında, özellikle parçalı arazi yapısına sahip alanlarda yoğunlaştığı (orman içi açıklıklar ve tarım alanları, ormana yakın tarım arazileri) ortaya konmuştur. Hastalık özellikle kuru taban örtüsüne sahip ve yaban hayvanınca zengin ormanlık (meşelik) bölgelerde gözlenmiştir. Buralarda sayısal artış ile en çok dikkat çeken hayvan yaban domuzu olmuştur. Tavşan ve yerden beslenen kuşların popülasyonu ile ilgili çelişkili bilgiler vardır. Hayvanlardan ve kenelerden izole edilen virüsün Balkanlar, Kırım ve Rusya dan izole edilenle aynı grupta olduğu gösterilmiştir. Vektör keneleri için uygun yaşam alanları ve buna ilişkin olarak hastalık açısından riskli bölgelerin haritaları oluşturulmuştur yılında İstanbul da insanlara tutunan keneler ile ilgili bir çalışma yapılmıştır. Bu çalışmada kenelerin %50 si Hyalomma nimfi, %25 i Ixodes ricinus erişkini olarak bulunmuştur. Gömlek değiştiren Hyalomma nimflerinin tamamı da Hyalomma aegyptium olarak teşhis edilmiştir. Bu da İstanbul da gözlenen Hyalomma türlerinin kaplumbağa kaynaklı olduğunu göstermektedir. Bu durum İstanbul bölgesinde saptanan kene türlerinin KKKA ile ilişkisi olmadığını, I. ricinus un insanları tutması sonucu; İstanbul da öncelikli olarak Lyme ve Tick-borne ensefalitin göz önünde bulundurulması gerektiğini göstermektedir. KL N K [19-22] İlk semptom genellikle şiddetli baş ağrısıdır. Daha sonra üşüme-titreme ile yükselen ateş, boğaz ağrısı, aşırı halsizlik ve yorgunluk, yaygın kas ve eklem ağrıları ortaya çıkar. Başlangıç bulguları gribe benzer. Şikayetlere baş dönmesi, ense ağrısı, fotofobi, sarılık, duygudurum değişikliği eklenebilir. Başlangıçta bulantı ve kusma olabilir; bu belirtilere karın ağrısı ve sulu ishal eşlik edebilir. Hasta huzursuzluk içindedir. Çeşitli derecelerde duygudurum değişiklikleri olabilir. Birkaç gün içinde hastaların bilinci bulanıklaşır, konfü ve ajite hale gelebilir. İki-dört gün sonra, ajitasyon yerini bitkinlik ve depresyona bırakır. Hastaların konjunktivalarında konjesyon gelişmiştir. Hepatik tutulum tabloda mutlaka yer alır. Olguların çoğunda karaciğer enzim değerlerinde yükselme, yaklaşık yarısında hepatomegali gibi hepatit bulguları da saptanır. Lenfadenopati ve splenomegali de saptanabilir. Başlangıçta bradikardi, kanamalardan sonra taşikardi görülebilir. Hastalığın 3-6. günlerinde hem ağız, burun ve mide gibi iç mukozal yüzeylerde hem de deride peteşiyal bir döküntü ortaya çıkar. Peteşiler ekimoza ilerleyebilir ve büyük ekimozlar gelişebilir. Hastalarda kanama eğilimi vardır. Hematemez, melena, epistaksis, hematüri, diş eti kanaması, vajinal kanama ve iç organlarda kanama gibi diğer hemorajik bulgular ortaya çıkar. İnce 138 H ACETTEPE T IP D ERG S

6 K r m-kongo kanamal atefli bağırsaklardaki kanamalardan dolayı hastalarda karın ağrısı gelişir. Bazı olgulara akut batın ön tanısı ile cerrahi müdahalede bulunulmuştur. Gastrointestinal sistem, burun, ağız ya da uterustan açık kanamalar sonucu hipotansif kriz görülebilir. Laboratuvar bulguları olarak, lökopeni ve trombositopeni görülür. Klinik tablosu ağır hastalarda eritrosit sayısında ve hemoglobinde de düşme saptanır. Başlangıçta proteinüri, daha sonra hematüri saptanır. Serum transaminaz değerleri (ALT, AST ve GGT), CPK ve LDH değerleri artmıştır. Total protein ve albumin değerleri azalabilir. Kanama zamanı, PT, aptt uzamıştır, fibrin yıkım ürünleri artar; fibrinojen azalır. Ciddi olgularda bilirubin, üre ve kreatinin değerleri de artabilir. Ağır seyreden formlarda hastalığın 5. gününden sonra hepatorenal sendrom ve akciğer yetmezliği gelişebilir. Terminal dönemde kardiyovasküler kollaps, şok, hepatorenal yetmezlik ve yaygın damar içi pıhtılaşma gelişebilir. Santral sinir sistemi tutulumu kötü prognoz göstergesidir. Hastalar beyin, karaciğer, böbrek, kalp ve akciğer yetmezliğinden ölür. Ölümler genellikle klinik bulguların 2. haftasında görülür. Hafif ve orta derecede klinik seyir gösterenler yaklaşık 9-10 günde iyileşir. Tam iyileşme süreci genellikle 2-6 haftalık bir sürede gerçekleşir. Güçsüzlük ve halsizlik iyileşmeden sonra haftalarca sürer. İyileşen olgularda sekel görülmez. Ortalama ölüm hızı %20-50 arasındadır. Ülkemizde ise % arasında değişmektedir. TEDAV [23] KKKA nın ana tedavisi destek tedavisidir. Vital bulgular yakından izlenmeli ve desteklenmelidir. Ciddi olgularda solunum desteği ve mekanik ventilatör ihtiyacı hastanın yoğun bakımda izlenmesini gerektirebilir. Hemodinamik yönden hastalar yakın takip edilmeli, sıvı ve elektrolitler izlenmelidir. Gerektiğinde vazopresörler ve kardiyotonik ilaçlar kullanılmalıdır. Hematolojik parametreler yakından izlenmeli, gerekirse trombosit ve pıhtılaşma faktörleri yerine konulmalı, ciddi hemoraji varlığında tam kan transfüzyonu yapılmalıdır. Trombositler için toksik olan ya da fonksiyon bozukluğu yapan aspirin benzeri ilaçlar, nonsteroid antiinflamatuvarlar, antikoagülan tedavi ve intramusküler enjeksiyon kontrendikedir. Steroidler tedavide kullanılmaz. Antiviral tedavi Özgül antiviral tedavi yoktur. Kendiliğinden iyileşen (self-limited) özelliğe sahip bu infeksiyonda RNA virüslerine karşı geniş spektrumlu bir antiviral ajan Cilt 39 Say olan ribavirinin in vitro çalışmalarda hücre kültüründe virüs replikasyonunu durdurduğu saptanmıştır. Ancak kontrollü çalışmaların olmayışı ribavirinin klinik iyileşme üzerindeki katkısının yeterince açık olmayışına neden olmaktadır. Ribavirinin doza bağlı reversibl hemolitik anemi yaptığı bilinmektedir. Ayrıca, hayvan deneylerinde teratojen olduğu gösterilmiştir. Yüksek dozlarda ribavirinin tolerabilitesi ile ilgili geniş kitleleri saptayan çalışmalar yoktur. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Viral Hemorajik Ateşler Çalışma Grubu nun ve Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ın önerisine rağmen Food and Drug Administration (FDA), henüz KKKA da tedavi ya da profilakside ribavirin kullanımını ve önerilen dozları onaylamamıştır [24]. Ülkemizde de geriye dönük vakaların incelenmesinde, ribavirinin tedavideki etkisine dair bir kanıt bulunamamıştır [25]. KORUNMA YOLLARI Kenelerle mücadele [12] Günümüzde, kene eradikasyonunun imkansız olduğu kabul edilmektedir. Bu nedenle izlenen temel strateji, ekolojik dengeleri bozmadan ve hayvan ile insan sağlığına zarar vermeden, artan kene sayısının kabul edilebilir sınırlara indirilmesi yönündedir. Söz konusu olan insan sağlığını etkileyen bir epidemi olduğundan, kene sayısını hızla azaltabilecek önlemlerin acilen alınması gerekmektedir. Başlıca önlemler şu şekilde sıralanabilir: 1. Çiftlik hayvanlarının akarisid/insektisid ilaçlarla ilaçlanması: Çiftlik hayvanları, keneler için iyi bir konak olduğundan, kene sayısının artışına katkıda bulunmaktadır. Keneler kan emme sırasında hayvanlara günlerce tutunmuş olarak bulunur. Bu nedenle, günümüz şartlarında en uygun yollarından biri, evcil hayvanları ilkbahardan sonbahara kadar periyodik olarak akarisidlerle ilaçlayarak, kene enfestasyonlarını olabildiğince azaltmaktır. Bu uygulamanın risk altındaki her yerde eşzamanlı ve periyodik olarak yapılması gerekmektedir. Kontrollü şekilde yapılmadığında başarı şansı düşmektedir. Çiftlik hayvanlarında kullanılacak akarisidlerin et ve sütte kalıntı bırakmayan ve kolay uygulanabilir olmasına dikkat edilmelidir. 2. Çevre ilaçlaması: Keneler yaşamlarının büyük kısmını konakları dışında (toprakta, yarık ve çatlaklarda, orman taban örtüsü altında) yumurtlama, gömlek değiştirme, kışlama veya konak arama şeklinde geçirmektedir. Çevre ilaçlamaları da bu dönemlerin yok edilme- 139

7 Ak n sine yönelik düşünülmektedir. Geniş çaplı çevre mücadelesi hem stratejik ve maddi olarak zor hem de ekolojik dengeleri olumsuz etkilemesi bakımından kabul edilemezdir. Ancak, KKKA nın ve vektör kenenin gözlendiği bölgeler dikkatle incelenecek olursa, bunların bilinen anlamda meraya sahip olmadığı görülecektir. Bu bölgelerin tamamına yakın bir bölümünde hayvanlar orman veya çalılıklar (yaban hayatı ile iç içe) içinde otlatılmaktadır. Dolayısıyla bu gibi yerlerde ilaçlama yapmak hem sakıncalı, hem de olanaksızdır. Hayvan barınaklarının ilaçlanması konusunda çeşitli görüşler vardır. Hayvanlar üzerinde kene mücadelesi yapıldığı sürece barınaklarda kene mücadelesi yapılmasına gerek yoktur. H.m. marginatum, hayvan barınakları yerine, küçük yaban hayvanları ve yerden beslenen kuşların dolaştığı alanlarda bulunduğu için, bu tip ilaçlamaların KKKA yayılışı konusunda etkinliği sınırlı kalacaktır. Park ve mesire yeri gibi küçük alanların ilaçlanması olası kene varlığını ortadan kaldırması bakımından çok etkili olmamasına rağmen toplum psikolojisinin düzeltilmesi açısından yararlı olabilir. Yaban hayvanlarının ilaçlanması konusunda ise özellikle ABD de Ixodes scapularis in konağı durumundaki yaban hayvanları özellikle geyiklerin ilaçlanması konusunda başarı elde edilmiştir. Bu uygulama H.m. marginatum un konağı olan tavşan ve yaban domuzları için de düşünülebilir. Ancak bu belli bir araştırma sürecini gerektirmektedir. 3. Kenelerin yaşam alanlarının değiştirilmesi: Bu konuda geçmişte denenen ancak etkisi ortaya konamayan bazı yöntemlerin uygulanmasından söz edilmektedir. Anızların yakılması orada bulunan gömlek değişimi, yumurtlama veya konak arama aşamasındaki keneleri öldürebilir. Ancak bunun H.m. marginatum için kullanılması zordur, çünkü bu kene genellikle orman kenarındaki arazilerde bulunmakta ve bu da anız yakma yönteminin kullanımını engellemektedir. Diğer taraftan bu yöntem ormanda kalın yaprak tabakası altında bulunan keneleri etkilemediğinden, kene popülasyonunu azaltmadaki etkinliği daha da sınırlanmaktadır. Meraların sürülmesi de bir başka yöntem olarak önerilmektedir. Bu tip bir işlem meraları kullanılmaz hale getireceğinden kabul edilebilir değildir. Diğer taraftan H.m. marginatum daha çok ormanlık alanlarda yaygın olduğundan, bu yöntemin KKKA açısından etkinliği olmayacaktır. Tarım arazilerinin sonbaharda sürülmesi de önerilen başka bir yöntemdir. Bu yöntemin kısmen etkili olabileceği düşünülse bile uygulamanın geç sonbaharda derin sürüm şeklinde yapılması gerekmektedir. Diğer taraftan bu yöntem kışı ormanda kalın yaprak tabakası altında geçiren keneleri etkilememektedir. 4. Kene aşıları: Günümüzde kenelere karşı etkili ve hayvanlarda kullanılan kene antijenlerine dayalı bazı aşılar vardır. Ancak bunların H.m. marginatum a etkileri sınırlıdır. Boophilus annulatus a karşı etkili GAVAC ve TickGARD isimli aşılar Küba ve Avustralya da kullanılmaktadır, ancak günümüzde etkinlikleri tartışmalı hale gelmiştir. Diğer kene antijenlerinden hazırlanan aşılar henüz laboratuvarlarda test aşamasındadır. 5. Biyolojik mücadele: Bu konu oldukça sık olarak gündeme gelmekte, ancak şimdilik sansasyonel olmaktan öteye geçememektedir. Kenelerin doğal düşmanlarının kullanılarak ortadan kaldırılmaları veya azaltılmaları amaçlanmaktadır. 6. Kanatlıların kullanılması: Ülkemizde keklik bu konuda üzerinde durulan kanatlılardandır. Keklikler keneleri yiyebilir ancak bu hiçbir zaman kene popülasyonunu kontrol edecek düzeyde değildir. Diğer taraftan H.m. marginatum un erişkinlerinin saklanarak konak bekleyen keneler olduğu düşünülürse, kekliklerin bu konuda sağlayacakları başarı kuşkuludur. Daha ve en önemlisi H.m. marginatum larvalarının özellikle keklik gibi yerden beslenen kanatlılar üzerinde beslendikleridir. Bu durumda doğaya kene mücadelesi amacıyla keklik salmanın tam tersine kene sayısını arttırmayacağını kimse söyleyemez. 7. Diğer predator canlılar: Keneler üzerinde parazitlenen veya bunlarla doğrudan beslenen predatörlerin (örümcek, yaban arısı, karınca gibi) etkinlikleri bilinmemektedir. Bunların tek başlarına kene popülasyonu üzerinde etkileri olmayacağı düşünülmektedir. Bazı küf ve mantarların keneleri infekte ederek öldürdüğü bilinmektedir, Bu konuda yapılan çalışmalar oldukça umut verici olsa da, henüz laboratuvar aşamasındadır. Kenelerden korunma yolları Dünyanın her yerinde kenelerle bulaşan hastalıklardan korunmanın en önemli yolu kişisel korunmadır. Bu da kenelerin biyolojisinin iyi bilinmesini gerektirmektedir. Örneğin; insanların gereksiz yere paniğe kapılmasına yol açan bazı yanlış düşüncelerin ve bilgilerin aksine, keneler uçmaz, sıçramaz, havadan düşmez 140 H ACETTEPE T IP D ERG S

8 K r m-kongo kanamal atefli veya tutundukları bir konağı bırakıp başka bir konak (insan) üzerine gitmez. Hyalomma soyundaki keneler konaklarına yerden veya kısa bitkilerin üzerinden gelir. KKKA ve H.m. marginatum u ele alacak olursak, insanların dikkat etmesi gereken iki önemli konu vardır. Birincisi, doğada bulunan ve konak arayan erişkin aç kenelerin insanları bulup tutunmasını engelleyecek önlemleri içermektedir. Bunlar kısaca şöyle sıralanabilir: Vektör kenelerin bulunabileceği alanlardan uzak durmak veya dikkatli olmak. H.m. marginatum genellikle yaban hayvanınca zengin bodur meşelik ormanlar ile kaplı, kurak veya yarık kurak bozkır geçiş alanlarında bulunur. Parçalı arazi yapısının (orman içi tarım arazileri ve açıklıklar, orman kenarındaki tarım arazileri) gözlendiği alanlar, yüksek oranda kene-insan temasının yaşandığı, KKKA açısından en riskli yerlerdir. Dietiltoluamid (DEET) içeren böceksavar (repellent) ilaçların cilde sürülmesi koruma sağlayabilmektedir. Bu gibi böceksavar maddeler kan emici dış parazitler için daha çok caydırıcı bir etkiye sahip olup, öldürücü etkileri yoktur. Caydırıcı etkileri ve süresi yoğunluklarıyla ilgilidir. Örneğin; %20 lik preparatları sadece sineklere karşı etkili olurken, %30-45 lik formülasyonlar kenelere karşı da etkilidir. Bu etki birkaç saat kadar sürmektedir. Böceksavar preparatların, elbiselerin ve ayakkabıların üzerine sıkılması da çok etkili bir korunma yoludur; ancak bazı sentetik tekstil ürünlerine ve plastik malzemelere zarar verebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Keneden korunmada en etkili yöntemlerden birisi de insektisid/akarisid (böcek öldürücü) emdirilmiş elbiselerin giyilmesidir. Sentetik piretroid grubu bir insektisid olan permetrin, %0.5 yoğunlukta sprey tarzında elbiselere uygulandığında, kenelere karşı birkaç hafta süren çok etkili bir koruma sağlamaktadır. Keneler, insektisidle muamele edilmiş bu gibi elbiselere temas ettiklerinde ölür. Riskli alanlarda bulunulan zamanlarda, kenelerin elbiselerin altına girebileceği muhtemel açıklıkları kapatmak çok önemlidir. Örneğin; uzun kollu kapalı elbiseler giymek ve pantolon paçalarını çorapların içine sokmak, basit görünse de hayli etkili bir önlemdir. Elbiselerin açık renkte olması, gelen kenelerin kolayca görülmesini sağlar. Yine riskli alanlarda bulunulması durumunda, her 2 saatte bir vücudu kene yönünden gözden geçirmek, akşamları eve gelindiğinde vücudu tamamen muayene etmek, kenelerin henüz hastalık etkenini vermeye başlamadan bulunması ve uzaklaştırılması bakımından oldukça önemlidir. Bir başka önemli nokta; evcil hayvanlar üzerinde bulunan kenelere temas etmekten (ezmekten) kaçınmaktır. Aslında hayvanlar üzerinde bulunan kenelerin bu konağı bırakıp insana gelmesi söz konusu değildir; ancak, özellikle kırsal alanda yaşayan vatandaşlarımız sağım, tımar veya kırkım sırasında hayvanlar üzerinde bulunan keneleri elle koparıp ezme (kene kırma) eğilimindedir. Bu durumda, eğer kenede virüs varsa eldeki çatlaklardan insana bulaşabilmektedir. Bu nedenle, hayvanların üzerindeki keneler kesinlikle elle toplanmamalı, hayvanların uygun insektisid/akarisidlerle ilaçlanması tercih edilmelidir. Coğrafik ve ekolojik yapıdan dolayı, bölgede yaşayanlar yaban hayatı ile iç içe yaşamak zorunda olduklarından sürekli olarak kene enfestasyonlarına maruz kalmaktadır. Yukarıda değinilen korunma yolları, çiftçilik veya hayvancılıkla uğraşan bölge insanlarına bazen anlaşılmaz gelmekte veya gereksiz eziyet olarak görülmektedir. Diğer taraftan kent merkezlerinde kenelerle ilgili olarak gereksiz boyutlarda bir panik yaşanırken, kırsal kesimde bunun tam aksine çok duyarsız kalmaktadır. Bu konuda, özellikle bölgede çalışan hekimlerin ve veteriner hekimlerin halkı bilgilendirmesi ve korunmaya ikna etmesi çok önemlidir. ÖNER LER İçinde bulunduğumuz koşullar göz önünde bulundurulduğunda, Türkiye de KKKA hastalığından korunmada öncelikli eylemin, kenelere karşı kişisel korunma önlemlerinin alınması ve özellikle kırsal kesimde kenelere karşı olan duyarsızlığın ortadan kaldırılması şeklinde olması gerekmektedir. Bunun yanında özellikle hastalık odakları ve bunların etrafında H. marginatum için uygun yaşam alanlarına sahip köylerde çiftlik hayvanlarının akarisidler ile düzenli olarak ilaçlanması, kene sayısının azaltılması yönünde etkili olabilecektir. 1. Topluma yönelik önlemler: a. Eğitim ve bilgilendirme çalışmaları: Televizyon, radyo ve gazetelerde bakanlık üst düzey temsilcilerinin konu ile ilgili açıklamaları yer almalıdır. Televizyon ve radyo prime-time saatlerinde uyarıcı mesajlar yayınlanmalıdır. Riskli alanlar açıkça tanımlanmalıdır. Riskin kırsal alanda çalışanlarda olduğu, şehirlerde KKKA açısından risk bulunmadığı konusunda halk sıklıkla bilgilendirilmelidir. Cilt 39 Say

9 Ak n Gerek medya, gerekse ilgili bakanlıklar aracılığı ile köy düzeyinde, özellikle kişisel korunma konusunda, eğitim çalışmaları yapılmalıdır (uygulama vs.). Kişisel korunma ile ilgili broşür ve afişler riskli alanlardaki her köye ulaştırılmalıdır. Bunlar görsel yönden zengin bir biçimde hazırlanmalıdır. b. Kişisel korunma uygulamaları: Kişisel korunma için gerekli repellent ve insektisidler halka doğrudan ulaştırılmalıdır. Riskli bölgelerdeki tarım arazilerinde çalışanlara akarisid emdirilmiş özel iş elbiseleri dağıtılmalıdır. c. Evcil hayvan ve çevre ilaçlamaları uygulamaları: Riskli alanlarda bulunan çiftlik hayvanlarının kalıntı sorunu olmayan ilaçlar ile eşzamanlı ve periyodik olarak ilaçlanması. Bölgede kene için çiftlik hayvanlarına alternatif başka konakların (yaban domuzu) olmaması durumunda kene sayısında sürece dayalı bir azalma olacaktır. Ancak alternatif konakların olması durumunda bu konuda çok belirgin bir azalmanın sağlanması beklenmemelidir. d. Yaban hayatına ilişkin uygulamalar: Yaban hayvanlarının virüsün yayılışındaki rolü araştırılmalıdır. Yaban hayvanlarının kene popülasyonuna etkisi araştırılmalıdır. Yaban hayvanı popülasyon artışları belirlenmelidir. e. Hastanelerde alınması gereken önlemler: KKKA vaka tanımlarına uyan hastalar için uygun hasta odaları hazırlanmalıdır. KKKA konusunda, hastane çalışanlarının eğitimleri ve infeksiyon kontrolü için bir ekip oluşturulmalıdır. Hastane çalışanlarının (hekim, hemşire, laboratuvar teknisyeni, temizlikçi vb.) konuya ilişkin olarak bilgilenmesi ve bilinçlenmesi sağlanmalıdır. KKKA hastası veya şüpheli bir vakanın varlığı söz konusu olursa, gerekli yerlere uyarıcı levhalar asılmalı, hasta yanına giriş çıkışlar sınırlandırılmalıdır. Hasta ziyaretçilerinin hasta ile teması önlenmeli, gerekirse kontrollü ziyarete izin verilmelidir. Üniversal korunma önlemleri için gerekli olan malzemeler (eldiven, maske, gözlük, önlük vb.) eksiksiz olarak tedarik edilmeli ve sürekli olarak hastalara müdahale edenlerin veya laboratuvar çalışanlarının kullanabileceği şekilde hazır bulundurulmalıdır. Hasta odalarının, hastanın kullandığı malzemelerin ve hastaya ait dışkı, idrar ve vücut sıvılarının uygun şekilde bertaraf edilmesi sağlanmalıdır. Hastaların, gerek hastane içi gerekse hastane dışı nakillerinde gerekli önlemler alınmalı ve bu nakilleri yapacak olanlar uyarılmalıdır. KKKA dan vefat edenlerle ilgili olarak, gerekli korunma önlemlerinin alınmasından sonra cenaze usulüne uygun olarak yıkanmalı, kefenlenmeli ve durumdan il sağlık müdürlükleri haberdar edilmelidir. Kaynaklar 1. Le Guenno B. Emerging viruses. Sci Am 1995; 273: Drosten C, Gottig S, Schilling S, et al. Rapid detection and quantification of RNA of Ebola and Marburg viruses, Lassa virus, Crimean-Congo hemorrhagic fever virus, Rift Valley fever virus, dengue virus, and yellow fever virus by real-time reverse transcription-pcr. J Clin Microbiol 2002; 40: Schwarz TF, Jager G, Gilch S, et al. Travel-related vector-borne virus infections in Germany. Arch Virol Suppl 1996; 11: Chumakov MP, Butenko AM, Chalunova NV, et al. New data on the virus causing Crimean haemorrhagic fever. Vop Virusol 1968; 13: Elaldı N. Kırım-Kongo hemorajik ateşi epidemiyolojisi. Klimik Dergisi 2004; 17: Anonymous. Zaire lymedisease/cchf56.html 7. LeDue JW. Epidemiology of hemorrhagic fever viruses. Rev Infect Dis 1989; 11: Zeller HG, Cornet JP, Diop A, Camicas JL. Crimean-Congo hemorrhagic fever in ticks (Acari: Ixodidae) and ruminants: field observations of an epizootic in Bandia, Senegal ( ). J Med Entomol 1997; 34: Capua I. Crimean-Congo haemorrhagic fever in ostriches: A public health risk for countries of the European Union? Avian Pathology 1998; 27: Van de Wal BW, Joubert JR, van Eeden PJ, King JB. A nosocomial outbreak of Crimean-Congo haemorrhagic fever at Tygerberg Hospital. Part IV. Preventive and prophylactic measures. S Afr Med J 1985; 68: Anonymous. South Africa punk/lymedisease/cchf81.html 12. Vatansever Z, ve CCHF.pdf 15 Haziran Anonymous. USSR punk/lymedisease/cchf44.html 14. Hoogstraal H. The epidemiology of tick-borne Crimean/ Congo hemorrhagic fever in Asia, Europe, and Africa. J Med entomol 1979; 15: World Health Organization. Viral hemorrhagic fever, Pakistan. Wkly Epidemiol Rec 1976; 51: Gonzalez JP, Cornet JP, Wilson ML, Camicas JL. Crimean- Congo haemorrhagic fever virus replication in adult Hyalomma truncatum and Amblyomma variegatum ticks. Res Vir 1991; 142: Zeller HG, Cornet JP, Diop A, Camicas JL. Crimean-Congo hemorrhagic fever in ticks (Acari: Ixodidae) and ruminants: field observations of an epizootic in Bandia, Senegal ( ). J Med Entomol 1997; 34: H ACETTEPE T IP D ERG S

10 K r m-kongo kanamal atefli 18. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Çevik MA. Kırım-Kongo hemorajik ateşi: klinik özellikler Klimik Dergisi 2004; 17: Aydın M, Bakır M, Ugurlu M, Dokuzoguz B, Bodur H, Tasyaran MA, Vahaboglu H and the Turkish CCHF Study Group Crimean-Congo haemorrhagic fever outbreak in Middle Anatolia: a multicentre study of clinical features and outcome measures. Journal of Medical Microbiology 2005; 54:1-5 DOI. 21. Gozalan A, Esen B, Rolain JM, Akin L, Raoult D. Is Q fever an emerging infection in Turkey? Eastern Mediterranian Health Journal 2005; Gozalan A, Esen B, Fitzner J, et al. Crimean-Congo haemorrhagic fever cases in Turkey. Scand J Infect Dis 2007; 39: Taşyaran MA, Özkurt Z. Kırım-Kongo hemorajik ateşi: tedavi ve korunma. Klimik Dergisi 2004; 17: Goad JA, Nuyen J. Haemorrhagic fever viruses. Top Emerg Med 2003; 25: Cevik MA, Elaldı N, Akıncı E, et al. A preliminary study to evaluate the effect of intravenous ribavirin treatment on survival rates in Crimean-Congo hemorrhagic fever. J Infect 2008 (in press). Cilt 39 Say