ABSTRACT: Are the cognitive functions in schizophrenia affected by demographic and clinical characteristics?

Transkript

1 Araştırmalar / Original Papers DOI: /bcp Şizofrenide Bilişsel İşlevler Nüfus ve Klinik Özelliklerden Etkilenir mi? Mustafa Yıldız 1, Hüseyin Kutlu 2, Ümit Tural 1 ÖZET: Şizofrenide bilişsel işlevler nüfus ve klinik özelliklerden etkilenir mi? Amaç: Bu çalışmanın amacı şizofreni hastalarında bilişsel işlev bozukluklarının nüfus ve klinik özelliklerle ilişkisini incelemektir. Yöntem: Klinik olarak dengede olan ve zekâ geriliği bulunmayan 80 şizofreni hastası Wechsler Bellek Ölçeği Geliştirilmiş Formu (WBÖ-GF), Wisconsin Kart Eşleme Testi (WKET) ve Stroop Renk Sözcük Testi (SRST) ile değerlendirildi. Nöropsikolojik test sonuçları cins, yaş, meslek yaşamı, eğitim düzeyi, ailede psikotik bozukluk öyküsü, fiziksel şiddet davranışı, özkıyım girişimi, günlük sigara tüketimi, hastalığın başlangıç yaşı, başlangıç şekli, süresi, tedavisiz geçen süre, hastanede yatış sayısı, toplam yatış günü, elektro konvulsif tedavi (EKT) uygulaması, hastalığın tipi ve hastalığın gidişi gibi nüfus ve klinik özellikler arasındaki ilişki MANCOVA analizi ile değerlendirildi. Bulgular: Hastaların zekâ puan ortalaması 86.7±10.8 idi. Nöropsikolojik test puanları ile nüfus ve klinik özellikler arasında anlamlı ilişki sadece eğitim düzeyinde (MANCOVA F=4.070, p=0.001) saptandı. Eğitimin bilişsel işlevsellik üzerinde etki gücü orta düzeyde idi (η 2 =0.372). Alt grup ileri analizde eğitim WBÖ-GF zihinsel kontrol, sayı dizisi, şekil belleği, sözel çağrışım çiftleri ve WKET başarılmış kategori sayısı ile ilişkili bulunurken SRST, WKET yineleyici hata sayısı ve WBÖ-GF mantıksal bellek ile ilişkili bulunmadı. Tartışma: Hastaların eğitim düzeyleri dışındaki nüfus ve klinik özellikleri ile bilişsel işlevleri arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Şizofreni hastalarında görülen bilişsel işlev bozulmalarının hastalık ortaya çıkmadan önce belirti vermeye başlayan temel bir bozukluğu yansıttığı söylenebilir. Anahtar sözcükler: Şizofreni, biliş, yönetsel işlev, dikkat, bellek, zekâ Kli nik Psikofarmakoloji Bülteni 2011;21(2):131-8 ABSTRACT: Are the cognitive functions in schizophrenia affected by demographic and clinical characteristics? Objective: The purpose of this study was to explore the cognitive dysfunctions and related factors in a group of outpatients with schizophrenia. Method: Participants were 80 clinically stable outpatients with schizophrenia who are not mentally retarded. Neuropsychological profiles of the patients were evaluated by using the Wechsler Memory Scale Revised (WMS-R), Wisconsin Card Sorting Test (WCST), and Stroop Color- Word Test (SCWT). Neuropsychological tests results were evaluated by comparing the patients demographic and clinical characteristics (sex, age, occupational status, level of education, family history of psychosis, pyhical aggressive behavior, suicide attempt, daily consumption of cigarettes, age of illness onset, onset type, duration of illness, duration of untreated psychosis, number of hospitalizations, total duration of hospital stay, application of electro-convulsive treatment, subtype of schizophrenia, and course of illness) using MANCOVA analysis. Results: Patients mean level of IQ was 86.7±10.8. A significant relationship between neuropsychological test results and demographic and clinical variables was only determined on the level of education (F=4.070, p=0.001). Effect size of the education was moderate on the cognitive functioning (η 2 =0.372). In the further subgroup analyses, while the level of education was found to be related with the WMS-R mental control, digit span, figural memory, verbal paired associates, and WCST completed categories, it was not related with the SCWT, WMS-R logical memory, and WCST perseverative errors. Conclusions: Patient s demographic and clinical characteristics except for the level of education were not related with their cognitive functioning. One may say that the cognitive dysfunctions seen in patients with schizophrenia can reflect a core disturbance, which starts to show signs before the onset of illness. Key words: Schizophrenia, cognition, executive function, memory, attention, intelligence Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2011;21(2): Profesör Dr., Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD, 2 Psikolog, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD Kocaeli-Türkiye Yazışma Adresi / Address reprint requests to: Profesör Dr. Mustafa Yıldız, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD, Kocaeli-Türkiye Telefon / Phone: Elektronik posta adresi / address: myildiz60@yahoo.com Kabul tarihi / Date of acceptance: 7 Mart 2011 / March 7, 2011 Bağıntı beyanı: M.Y., H.K., Ü.T.: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir. Declaration of interest: M.Y., H.K., Ü.T.: The authors reported no conflict of interest related to this article. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 21, Sayı: 2, 2011 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 21, N.: 2,

2 Şizofrenide bilişsel işlevler nüfus ve klinik özelliklerden etkilenir mi? GİRİŞ ve AMAÇ Şizofrenide bilişsel kusurlar klinik görünümün önemli bir bileşenidir (1-3). Bilişsel işlevlerdeki bozulmalar pozitif belirtilerle bağıntısız, negatif belirtilerle orta derecede bağıntılı olup (4) toplumsal, mesleki ve akademik alanlardaki işlevsel yetersizliklerin altında yatan en önemli etmenlerdendir (5-9). Hemen her şizofreni hastasının bilişsel işlevsellik açısından beklenen düzeyin altında bir başarım gösterdiği düşünülmektedir (10). Hastaların dil, premorbid işlevsellik, dikkat, bellek, görsel-uzamsal yetiler, bilgi işleme hızı, psikomotor hız, zekâ düzeyi ve yönetsel işlevsellik açısından hem hastalanmadan önce hem ilk atakta hem de hastalık sürecinde kendi akranlarından ortalama standart sapma daha düşük başarım gösterdikleri bildirilmektedir (11-16). Şizofreni hastalarında bilişsel bozuklukların ilk atak sırasında (17), öncül evrede (prepsikoz) (18) ve dahası birinci derece akrabalarda (19) da saptanabilmesi sorunun hastalığın süreğen yapısından, diğer psikopatolojik özelliklerden ya da ilaç yan etkilerinden bağımsız olduğunu düşündürmektedir. Bilişsel bozuklukların düzenli antipsikotik ilaç tedavisinden yararlandığı (20-22) gösterilmiş olmakla birlikte genel olarak zamanla pek değişmedikleri (16,23,24), bazı hastalarda da özellikle negatif belirtilerle ilişkili olarak bazı bilişsel işlevlerin (görsel-uzamsal işlevsellik) daha kötüye gittiği (25) ve ileri yaşlarda da bir kötüleşmenin olduğu (26) bildirilmektedir. Bilişsel işlevsellikteki bozulmaların hastaların cinsiyetinden, yaşından ve tedavide olup olmamalarından bağımsız olduğu ilk atak şizofreni hastalarında gösterilmiştir (8). Erken yaşta başlayan şizofrenide geç yaşta başlayana göre bilişsel bozulmanın derecesi daha fazla bulunmuştur (27). Süreğen şizofreni hastalarında bilişsel işlevsellik yaşla ve hastalığın süresi ile negatif bağıntı gösterirken eğitimle pozitif bağıntı göstermiştir (4). Bilişsel bozulma (yönetsel işlevsellik) hastaların hastanede daha uzun süre kalmaları ile ilişkili bulunmuştur (28). Bilişsel işlev bozulmaları psikopatolojinin tipinden (12) bağımsızdır, tedavisiz geçen süre (12,29) ile ve tedavide kullanılan antipsikotik ilaç tipi (20,22) ile ilişkili değildir. Bilişsel işlevsellik kannabis ve nikotin kullanımı ile de ilişkili bulunmamıştır (12,30). Bilişsel işlevselliğin çalışma yaşamı olanlarda (4) ve yalnız yaşayanlarda (12) daha iyi olduğu bildirilmiştir. Özkıyım girişimi olan hastaların bilişsel işlevsellik (dikkat, sözel akıcılık, psikomotor hız) açısından girişimi olmayanlara göre daha iyi olduğu bildirilmiştir (31,32). Şizofrenide bilişsel işlev bozulması ile nüfus ve klinik özellikler arasında farklı bildirimler olmakla birlikte bilişsel bozulmanın genelde bağımsız bir süreç olduğu çocukluk ve ergenlikte belirtiler vermeye başladığı, negatif ve pozitif belirtilerden önce ortaya çıktığı, hastaların akranlarından daha düşük bir başarım göstermelerine neden olduğu ve ilk atakta biraz daha arttığı genel olarak kabul edilmektedir (18,33). Bu çalışmada ayaktan izlenen ve klinik durumu dengede olan şizofreni hastalarında dikkat, sözel ve görsel bellek, işlem belleği, sözel öğrenme, işleme hızı ve yönetsel işlevsellik gibi bilişsel işlevlerin nüfus ve klinik özelliklerle anlamlı bir ilişkisinin olup olmadığını test etmek amaçlanmıştır. YÖNTEM Çalışmaya Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Psikotik Bozukluklar Biriminde takip edilen ve DSM-IV (34) tanı ölçütlerine göre şizofreni tanısı alan hastalar alındı. Çalışmaya alınma ölçütleri olarak yaş arası olmak, zekâ geriliğinin olmaması, bilişsel başarımı etkileyecek bir nörolojik hastalık (beyin tümörü, epilepsi, deliryum vb) öyküsünün olmaması, son 6 ayda elektro konvulsif tedavi görmemiş olmak, son üç aydır hastane yatışının olmaması, saatlik görüşmeyi engelleyecek düzeyde bir psikopatolojinin olmaması ve testlerin uygulanmasına onay vermek kabul edildi. Hastaların nüfus özellikleri olarak yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi (başarıyla tamamladığı yıl), meslek yaşamı (çalışıyor & çalışmıyor), ailede başka bir psikotik bozukluk (şizofreni, şizoaffektif bozukluk, şizofreniform bozukluk, sanrılı bozukluk) hastasının varlığı ve hastalığın başlangıç yaşı kaydedildi. Klinik özellikler olarak da tedavisiz geçen süre (ilk belirtiler başladıktan ilk tedaviye kadar geçen süre, ay olarak), hastalığın başlangıç şekli (ani & sinsi), hastalığın süresi (yıl olarak), hastanede yatış sayısı, hastanede toplam yatış günü, günlük sigara tüketimi (adet/gün), özkıyım girişimi, fiziksel şiddet davranışı (eşyaya ya da insana), elektro konvulsif tedavi (EKT) uygulaması, hastalığın tipi (paranoid ve paranoid olmayan) ve hastalığın gidişi (sürekli ya da kalıntı belirtili ve dönemsel ve kalıntı 132 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 21, Sayı: 2, 2011 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 21, N.: 2,

3 M. Yıldız, H. Kutlu, Ü. Tural belirtisiz) kaydedildi. Hastalara sözel zekâ yetilerini değerlendirmek için Kent E.G.Y, performans zekâlarını değerlendirmek için Porteus Labirentleri (35) uygulandı. İki testin ortalaması toplam zekâ puanı olarak değerlendirildi. Bilişsel işlevlerden işleme hızını değerlendirmek için Stroop Renk Sözcük Testi (36), sözel bellek, görsel bellek, işlem belleği, öğrenme ve dikkati değerlendirmek için Wechsler Bellek Ölçeği Geliştirilmiş Formu nun (WBÖ-GF) (37) ilgili alt ölçekleri, yönetsel işlevselliği değerlendirmek için de Wisconsin Kart Eşleme Testi (WKET) (38) tamamlanan kategori sayısı ve perseveratif hata sayısı alt ölçekleri kullanıldı. Testler tüm hastalara 1,5-2,5 saat arasında değişen sürelerle ve tek oturumda yazarlardan ilgili sertifikaları olan HK tarafından uygulandı. Bilişsel değerlendirmede kullanılan nöropsikolojik testler Wisconsin Kart Eşleme Testi (WKET) yetişkinlerde soyutlama/sorun çözme ve alınan geribildirimlere göre davranışlarda değişiklik yapmayı değerlendiren bir testtir. Strateji oluşturma ve iptal etme yeteneğiyle zihinsel esneklik gibi frontal lop işlevlerini değerlendirir. Türk toplumunda geçerlik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır (39). Test 64 çift tepki kartından ve dört uyarıcı karttan oluşmaktadır. Hastadan her bir tepki kartını doğru olduğunu düşündüğü dört uyarıcı karttan biriyle eşlemesi istenir. Doğru eşleme kategorisi test boyunca değişmektedir. Bu çalışmada testin bilgisayar formu kullanıldı ve tamamlanan kategori sayısı ile perseveratif hata sayısı değerlendirmeye alındı. Stroop Renk Sözcük Testi dikkat edilen uyarıcılarla dikkat edilmeyen uyarıcıları paralel biçimde işleme yeteneğini, bilgi işleme hızını, kişinin algısal kurulumunu değişen talepler doğrultusunda ve özellikle de bir bozucu etki altında değiştirebilme kolaylığını, alışılmış bir davranış örüntüsünü bastırabilme ve olağan olmayan bir davranışı yapabilme yeteneğini ölçmektedir (39-41). Türk toplumunda geçerlik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır (39). Okuma ve renk isimlendirmeyle ilgili ikişer alt test içermektedir. Alt testler tamamlama süreleri üzerinden hesaplanmaktadır. Bu çalışmada bilgi işleme hızını değerlendirmek için çeldirmeye karşı koyma puanı değerlendirmeye alındı. Bu puan aynı zamanda karmaşık dikkat (bölünmüş ve sürdürülen dikkat) puanı olarak da değerlendirilebilir. Wechsler Bellek Ölçeği Geliştirilmiş Formu (WBÖ- GF) belleğin çeşitli alanlarını değerlendiren 13 alt testten oluşmaktadır. Testin Türk toplumu için geçerlilik güvenirlik çalışması yapılmıştır (39). Çalışmada sözel bellek için mantıksal bellek, görsel bellek için şekil belleği, işlem belleği için sayı dizisi, dikkat için zihinsel kontrol, sözel öğrenme için sözel çağrışım çiftleri alt ölçekleri kullanıldı. İstatistiksel Analiz Nüfus ve klinik özellikler yüzdeler ve oranlar olarak tanımlayıcı istatistiklerle sunuldu. Bilişsel işlev testlerinden alınan toplam puanlarla bu işlevlerle ilişkili olma olasılığı olan bağımsız değişkenler arasındaki ilişkiler MAN- COVA analizi ile incelendi. Bilişsel işlevleri değerlendiren Stroop Renk-Sözcük Testi, Wechsler Bellek Ölçeği Geliştirilmiş Formu alt ölçekleri ve Wisconsin Kart Eşleme Testi puanları bağımlı değişkenler olarak, yukarda bahsedilen bağımsız değişkenler ise ek değişken (kovaryet) olarak MANCOVA testine alındı. F testinin anlamlılığı için pillai s trace testi kullanıldı. Etki gücü eta kare (η 2 ) olarak bildirildi. Bilişsel testlerle anlamlı ilişkisi olduğu bulunan bağımsız değişkenler ileri Univariate ANOVA testine alındı. BULGULAR Hastaların 51 i paranoid, 25 i ayrışmamış ve 4 tanesi de kalıntı tip şizofreni tanısı aldı. Hastaların %52.5 u düzenli sigara kullanıcısı idi. Ektanı olarak biperiden bağımlılığı ve alkol kötüye kullanımı %2.5 oranında, major depresif bozukluk %5.0, obsesif kompulsif bozukluk %3.7 oranında saptandı. Çalışmamızda zekâ düzeyi 70 ve altında olan hastalar çalışma dışı bırakıldığı halde şizofreni hastalarında ortalama zekâ düzeyi (86.7±10.8) normalden ( arası) aşağıda ve donuk normal zekâ olarak değerlendirildi. Hastaların zekâ düzeyi ile eğitim düzeyi arasında pozitif bir bağıntı (r=0.41, p<0.001) vardı. Çalışmaya katılan 80 hastanın nüfus ve bazı klinik özellikleri Tablo 1 de, nöropsikolojik test değerlendirme sonuçları Tablo 2 de, bilişsel işlev puanları ile nüfus ve klinik değişkenler arasındaki çözümleme Tablo 3 te, ilişkili çıkan değişken için ileri analiz sonucu da Tablo 4 te sunuldu. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 21, Sayı: 2, 2011 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 21, N.: 2,

4 Şizofrenide bilişsel işlevler nüfus ve klinik özelliklerden etkilenir mi? Tab lo 1: Şizofreni hastalarının (n=80) nüfus ve bazı klinik özellikleri Özellikler Sayı (Yüzde) Cins (erkek) 57 (71.2) Meslek (işsiz) 44 (55.0) Ailede psikoz varlığı 21 (26.3) Özkıyım girişimi 18 (22.5) Fiziksel şiddet davranışı 43 (53.8) EKT uygulaması 16 (20.0) Başlangıç şekli (ani) 48 (60.0) Hastalığın alt tipi (paranoid) 51 (63.8) Gidiş (sürekli ve kalıntı belirtili) 49 (61.3) Ortalama ± SS (Aralık) Yaş 31.00±9.36 (18-59) Eğitim yılı 10.13±3.31 (0-17) Hastalığın başlangıç yaşı 22.35±6.56 (10-45) Hastalığın süresi (yıl) 8.63±6.72 (1-34) Hastane yatış sayısı 1.70±2.18 (0-9) Toplam yatış günü 40.71±54.45 (0-270) Tedavisiz geçen süre (ay) 7.18±16.64 (0-120) Günlük sigara tüketimi 26.45±12.59 (5-60) Tab lo 3: Bilişsel bozukluklarla ilişkili olabilecek risk etmenlerinin bilişsel ölçek puanlarıyla ilişkisi (MANCOVA a ) Değişkenler F(8,55) P değeri Etki Gücü (parsiyel η 2 ) Yaş,840,572,109 Cins,877,542,113 Eğitim 4,070,001,372 Meslek,734,661,096 Ailede psikoz öyküsü,313,958,044 Hast. başlama yaşı,829,581,108 Başlangıç şekli 1,122,363,140 Hastalığın süresi,863,553,111 Toplam yatış günü,705,686,093 Toplam yatış sayısı 1,082,389,136 Tedavisiz geçen süre,515,840,070 Sigara kullanımı,960,476,123 Fiziksel saldırganlık 1,239,294,153 Özkıyım girişimi,604,771,081 EKT uygulaması 1,444,199,174 Paranoid / diğerleri,898,525,116 Hastalığın gidişi 1,031,425,130 a Stroop Renk-Sözcük Testi, Wechsler Bellek Ölçeği Geliştirilmiş Formu alt ölçekleri, Wisconsin Kart Eşleme Testi puanları bağımlı değişkenler Tab lo 2: Şizofreni hastalarının (n=80) nöropsikolojik test sonuçları Ölçüm aracı Değerlendirilen bilişsel işlev/ler Ortalama±SS (Aralık) Stroop Renk-Sözcük Testi Bilgi işleme hızı / Dikkati sürdürme 78.72±50.81 (20-350) WBÖ-GF 1 Mantıksal bellek Sözel bellek 15.08±6.79 (4-35) WBÖ- GF Şekil belleği Görsel bellek 8.16±3.27 (1-14) WBÖ-GF Zihinsel kontrol Dikkat 6.88±2.36 (0-9) WBÖ-GF Sözel çağrışım çiftleri Sözel öğrenme 15.11±4.25 (2-24) WBÖ-GF Sayı dizisi İşlem belleği 8.54±2.09 (4-14) WKET 2 -tamamlanan kategori sayısı Yönetsel işlevler 2.71±1.94 (0-6) WKET-yineleyici hata sayısı Yönetsel işlevler 43.52±27.96 (8-122) 1 Wechsler Bellek Ölçeği Geliştirilmiş Formu, 2 Wisconsin Kart Eşleme Testi. Tab lo 4: Eğitim düzeyinin bilişsel ölçek puanlarıyla ilişkisi (Univariate ANOVA) Bağımlı Değişkenler df F Sig. Partial Eta Squared Egitim WBÖ-R 1 Zihinsel kontrol 1 16,463,000,210 WBÖ-R Sayı dizisi 1 14,024,000,184 WBÖ-R Şekil belleği 1 11,473,001,156 WBÖ-R Sözel çağrışım çiftleri 1 13,968,000,184 WKET 2 -tamamlanan kategori sayısı 1 5,518,022,082 Stroop Renk-Sözcük Testi 1 3,641,061,055 WBÖ-R Mantıksal bellek 1 2,708,105,042 WKET-perseveratif hata sayısı 1 1,487,227,023 1 Wechsler Bellek Ölçeği Geliştirilmiş Formu 2 Wisconsin Kart Eşleme Testi 134 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 21, Sayı: 2, 2011 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 21, N.: 2,

5 M. Yıldız, H. Kutlu, Ü. Tural Nöropsikolojik testlerle demografik özelliklerin etkileşimi MANCOVA analizinden şizofreni hastalarındaki bilişsel bozuklukları açıklamada eğitim düzeyinin istatistiksel düzeyde anlamlı tek etmen olduğu anlaşılmıştır. Eğitim düzeyi şizofreni hastalarındaki dikkat (zihinsel kontrol), işlem belleği (sayı dizisi), görsel bellek (şekil belleği), sözel öğrenme (sözel çağrışım çiftleri) ve başarılmış kategori sayısı üzerinde anlamlı ve orta (η 2 =0.372) düzeyde bir etki gücüne sahiptir. Bununla beraber eğitimin bilgi işleme hızı ya da sürdürülen dikkat (Stroop), sözel bellek (mantıksal bellek) ve perseveratif hata sayısı ile anlamlı bir etkileşimi gözlenmemiştir. TARTIŞMA Çalışmanın sonuçları ayaktan tedavi gören, klinik olarak dengeli dönemde olan ve ortalama 8.5 yıllık bir hastalık süresi olan şizofreni hastalarının bilişsel işlevlerini yansıtmaktadır. Tüm bağımlı (test sonuçları) ve bağımsız değişkenler (nüfus ve klinik özellikler) arasındaki etkileşim kontrol edilerek analiz yapıldığında; hastalığın başlangıç yaşı, süresi, başlama şekli, tedavisiz geçen süre, hastanede yatış sayısı, toplam yatış günü, ailede başka bir psikotik bozukluk hastasının varlığı, hastanın yaşı, cinsiyeti, çalışma durumu, özkıyım girişimi, fiziksel şiddet davranışı, günlük sigara tüketimi, EKT uygulaması, hastalığın tipi ve gidişi ile bilişsel işlevler arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Şizofreni hastalarında eğitim düzeyi bilişsel bozuklukları açıklamada istatistiksel olarak anlamlı tek etmen olarak saptanmıştır. Eğitim düzeyi şizofreni hastalarındaki dikkat (zihinsel kontrol), işlem belleği (sayı dizisi), görsel bellek (şekil belleği), sözel öğrenme (sözel çağrışım çiftleri) ve başarılmış kategori sayısı üzerinde anlamlı ve orta düzeyde (η 2 =0.372) bir etki gücüne sahiptir. Eğitim düzeyi yüksek olan hastaların bu alanlardaki bozulmaları görece daha azdır ya da korunmuştur denebilir. Bununla beraber eğitimin bilgi işleme hızı ya da karmaşık dikkat (Stroop), sözel bellek (mantıksal bellek) ve yineleyen hata sayısı ile anlamlı bir etkileşimi gözlenmemiştir. Ancak Stroop testi ile eğitim düzeyi arasındaki ilişki istatistiksel anlamlılığa yakın olup (p=0.06), bu noktada kesin bir yargıya varmadan önce durumun daha fazla sayıda hastada sınanması gerektiği söylenebilir. Benzer şekilde WKET testinde tamamlanan kategori sayısı eğitimle ilişkili bulunurken yineleyen hata sayısının eğitimden bağımsız bulunması şizofrenide yönetsel işlevsellikle eğitim düzeyi arasındaki ilişkinin incelenmesi için yeni araştırma desenlerine gereksinim olduğunu göstermektedir. WKET yineleyici hata sayısının şizofrenide yönetsel işlevselliği değerlendirmek için daha duyarlı ve özgül olduğu ve tanısal amaçlı olarak kullanılabileceği bildirilmektedir (42). Bulgularımızla bilgi işleme hızı ya da karmaşık dikkat, sözel bellek ve yineleyici hata yapma sorunlarının, eğitim düzeyiyle pek etkileşmeksizin, hastalıkla birlikte belirginleştiği ileri sürülebilir. Bilişsel işlev puanlarının eğitim düzeyi ile olan pozitif bağıntısı çok sayıdaki hastanın verilerini sunan EUFEST (12) ve CATIE (4) çalışmalarında da saptanmıştır. Çalışmamızda tüm değişkenlerin aynı anda denkleme sokulmuş olması ile diğer değişkenlerle bilişsel işlevsellik arasında ilişki saptanmaması eğitim düzeyi üzerine olan vurguyu ön plana çıkarmaktadır. Bilişsel işlev düzeylerinin sadece eğitimden etkilenmiş olması, eğitim düzeyi ile zekâ düzeyi arasındaki pozitif bağıntı da dikkate alındığında, şizofreni ile zekâ düzeyi arasındaki ilişkiye dikkat çekmektedir. Toplum çalışmalarından gelen veriler de bu görüşü desteklemektedir. Avustralya da yapılan bir epidemiyolojik kohort çalışmasında (43) zekâ geriliği olan bireylerde ikili tanı olarak şizofreni, diğer ruhsal hastalıklardan daha fazla (%5.2) saptanmıştır. Yazarlar bu oranda bir birlikteliği şizofreni ve mental retardasyon için ortak bir patogenezin söz konusu olabileceği şeklinde yorumlamışlardır. İsrail de uzunlamasına yapılan bir epidemiyolojik çalışmada (44) ergenlik döneminde zekâ düzeyinin beklenenden aşağıda olması ile daha sonra şizofreni gelişimi arasında anlamlı ilişki bulunmuş ve zekâ düzeyindeki düşüklüğün şizofreni için bağımsız bir risk etmeni olduğu gösterilmiştir. Yeni Zellanda da 3 yaşından 32 yaşına kadar izlenen 1037 kişilik bir kohort çalışmasında (45) da daha sonra şizofreni gelişen bireylerin çocukluklarında ve ergenlik dönemlerinde şizofreni gelişmeyen bireylerle karşılaştırıldığında okul başarısında zorlandıkları (sözel ve görsel bilgi kazanımı, akıl yürütme, kavramsal düşünce) ve bilgi işleme, dikkat, görsel-uzamsal sorun çözme yetisi ve işlem belleği gibi bilişsel işlevsellik alanlarında gelişme geriliği gösterdikleri saptanmıştır. 28 yıllık bir izlem çalışmasında (46) şizofreni hastalarının zekâ düzeylerinin çocukluklarında akranlarına göre daha düşük olmanın ötesinde zamanla da düşme gösterdiği bildirilmiştir. Zekâ gelişimi ile şizofreni arasında saptanan ilişki Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 21, Sayı: 2, 2011 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 21, N.: 2,

6 Şizofrenide bilişsel işlevler nüfus ve klinik özelliklerden etkilenir mi? şizofreni etyolojisi için ileri sürülen sinir gelişimsel modeli (47) desteklemektedir. Çocuklukta görülen hafif bilişsel kusurlar nörogelişimsel anormalliğin ilk görünümleri olabilir; bu bilişsel kusurlar daha sonra ergenlik boyunca kötüleşerek negatif belirtilerin hafif düzeyde görünümlerine (örneğin toplumsal yalıtım) ve daha sonra da pozitif belirtilerin hafif şiddette belirmelerine yol açabilir, arkasından da psikoz ortaya çıkar (48). Çalışmamızın sonuçları şizofreninin ilerleyen bir gelişimsel bozukluk olduğu görüşü (49) ile örtüşmektedir. Çalışmamızda bazı kısıtlılıkların olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Hastalarda klinik psikopatoloji düzeyleri ve çalışma esnasında kullandıkları ilaçlar (tipik, atipik, karma vs) değerlendirilmediği için bunların bilişsel işlevlerle olan ilişkileri incelenememiştir. Hastaların zekâ düzeyleri Wechsler yetişkinler için zekâ ölçeği geliştirilmiş formu (WAIS-R) ile değil eğitim düzeyi düşük kişiler için geliştirilmiş ve kullanımı pratik olan, zekâ geriliğine odaklı Kent E.G.Y. ve Porteus Labirentleri testleri ile değerlendirilmiştir. Bunlar çalışmanın yapıldığı dönemde kliniğimizde rutin olarak kullanılan testlerdi. WAIS-R kullanılmış olsaydı zekâ sonuçlarının saptanandan daha farklı çıkması beklenebilirdi. Hastalarda eşlik eden diğer ruhsal bozukluklar (obsesif kompulsif bozukluk, madde bağımlılığı, major depresif bozukluk gibi) çok düşük oranda (%5 den az) saptandığından ayrıca değerlendirmeye alınmamıştır. Çalışmanın sonuçları bilişsel alanları değerlendirmek için kullanılan testlerin puanlarını yorumlamakla sınırlıdır. Her bir bilişsel alanın ayrıntılı olarak değerlendirilmesi için daha fazla test aracı ile çalışmaya gereksinim vardır. Wechsler bellek ölçeğinin bilişsel işlevleri alt türlerine ayırmada güçlüğü olduğu kabul edilmektedir (37). Kontrol grubunun olmaması da çalışmanın ayrı bir eksikliğidir. Çalışma kesitsel bir çalışma olduğu için eğitimle bilişsel işlevsellik arasındaki ilişkiden eğitim düzeyinin mi hastalıktan etkilendiği yoksa hastalığın ve eğitimin temelde yatan bilişsel bozukluğu mu yansıttığını kesin olarak söyleyebilmek olası değildir. Ancak hastalığın başlangıç yaşının ortalama 22.3, eğitim ortalamasının 10.1 yıl olduğu düşünülürse zekâ ve eğitim sorunlarının hastalığa öncelik ettiği söylenebilir. Daha hastalık ortaya çıkmadan altta yatan bilişsel sorunların eğitim düzeyini etkilemiş olabileceği yorumu diğer çalışmaların verileriyle birlikte düşünüldüğünde hiç de tutarsız değildir. Sonuç olarak şizofreni hastalarında görülen bilişsel işlev bozulmalarının, diğer nüfus ve klinik değişkenlerle ilişkili bulunmayıp da sadece eğitim düzeyi ile ilişkili olması nedeniyle hastalık ortaya çıkmadan önce belirti vermeye başlayan temel bir bozukluğu yansıttığı kabul edilebilir. Özellikle risk grubunda olan bireylerin eğitim sorunları yaşamaya başladıklarında şizofreni öncesi dönemde olduklarından kuşku duyulması ve önleme girişimlerinde bulunulmasının uygun olacağı söylenebilir. Kaynaklar: 1. Gold JM, Green MF. Schizophrenia: Cognition. Sadock BJ, Sadock WA. (Editors). Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8. edition. Volume 2. Baltimore: Williams and Wilkins; p Heinrichs RW, Zakzanis KK. Neurocognitive deficit in schizophrenia: a quantitative review of the evidence. Neuropsychology, 1998; 12(3): Green MF, Nuechterlein KH, Gold JM, Barch DM, Cohen J, Essock S et al. Approaching a consensus cognitive battery for clinical trials in schizophrenia: The NIMH-MATRICS conference to select cognitive domains and test criteria. Biol Psychiatry, 2004; 56(5): Keefe RS, Bilder RM, Harvey PD, Davis SM, Palmer BW, Gold JM et al. Baseline neurocognitive deficits in the CATIE schizophrenia trial. Neuropsychopharmacology, 2006; 31(9): McGurk SR, Moriarty PJ, Harvey PD, Parrella M, White L, Davis KL. The longitudinal relationship of clinical symptoms, cognitive functioning, and adaptive life in geriatric schizophrenia. Schizophr Res, 2000; 42(1): Harvey PD, Howanitz E, Parrella M, White L, Hoblyn J, Mohs RC et al. Cognitive adaptive and clinical symptoms in geriatric patients with lifelong schizophrenia: A comparative study across treatment sites. Am J Psychiatry, 1998; 155(8): Velligan DI, Mahurin RK, Diamond PL, Hazleton BC, Eckert SL, Miller AL. The functional significance of symptomotology and cognitive function in schizophrenia. Schizophr Res, 1997; 25(1): Milev P, Ho BC, Arndt S, Andreasen NC. Predictive values of neurocognition and negative symptoms on functional outcome in schizophrenia: a longitudinal first-episode study with 7-year followup. Am J Psychiatry, 2005; 162(3): Green MF, Kern RS, Heaton RK. Longitudinal studies of cognition and functional outcome in schizophrenia: implications for MATRICS, Schizophr Res, 2004; 72(1): Keefe RS, Eesley CE, Poe MP. Defining a cognitive function decrement in schizophrenia. Biol Psychiatry, 2005; 57(6): Bozikas VP, Kosmidis MH, Kiosseoglou G, Karavatos A. Neuropsychological profile of cognitively impaired patients with schizophrenia. Compr Psychiatry, 2006; 47(2): Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 21, Sayı: 2, 2011 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 21, N.: 2,

7 M. Yıldız, H. Kutlu, Ü. Tural 12. Galderisi S, Davidson M, Kahn RS, Mucci A, Boter H, Gheorghe MD et al. Correlates of cognitive impairment in first episode schizophrenia: the EUFEST study. Schizophr Res, 2009; 115 (2-3): Addington J, Brooks BL, Addington D. Cognitive functioning in first episode psychosis: initial presentation. Schizophr Res, 2003; 62(1): Bilder RM, Goldman RS, Robinson D, Reiter G, Bell L, Bates JA et al. Neuropsychology of first-episode schizophrenia: initial characterization and clinical correlates. Am J Psychiatry, 2000; 157(4): Heydebrand G, Weiser M, Rabinowitz J, Hoff AL, DeLisi LE, Csernansky JG. Correlates of cognitive deficits in first episode schizophrenia. Schizophr Res, 2004; 68(1): Hoff AL, Sakuma M, Wieneke M, Horon R, Kushner M, DeLisi LE. Longitudinal neuropsychological follow-up study of patients with first-episode schizophrenia. Am J Psychiatry, 1999; 156(9): Saykin AJ, Shtasel D, Gur RE, Kester DB, Mozley LH, Stafiniak P et al. Neuropsychological deficits in neuroleptic naive patients with first episode schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 1994; 51(2): Lencz T, Smith CW, McLaughlin D, Auther A, Nakayama E, Hovey L et al. Generalized and specific neurocognitive deficits in prodromal schizophrenia. Biol Psychiatry, 2006; 59(9): Sitskoorn MM, Aleman A, Ebisch SJH, Appels MCM, Kahn RS. Cognitive deficits in relatives of patients with schizophrenia: a metaanalysis. Schizophr Res, 2004; 71(2-3): Davidson M, Galderisi S, Weiser M, Werbeloff N, Fleischhacker WW, Keefe RS et al. Cognitive effects of antipsychotic drugs in first-episode schizophrenia and schizophreniform disorder: a randomized, open-label clinical trial (EUFEST). Am J Psychiatry, 2009; 166(6): Sergi MJ, Green MF, Widmark C, Reist C, Erhart S, Braff DL et al. Cognition and neurocognition: effects of risperidone, olanzapine, and haloperidol. Am J Psychiatry, 2007; 164(11): Keefe RS, Bilder RM, Davis SM, Harvey PD, Palmer BW, Gold JM et al. Neurocognitive working group. Neurocognitive effects of antipsychotic medications in patients with chronic schizophrenia in the CATIE trial. Arch Gen Psychiatry, 2007; 64(6): Hoff AL, Svetina C, Shields G, Stewart J, DeLisi E. Ten year longitudinal study of neuropsychological functioning subsequent to a first episode of schizophrenia. Schizophr Res, 2005; 78(1): Albus M, Hubmann W, Mohr F, Hecht S, Hinterberger-Weber P, Seitz NN et al. Neurocognitive functioning in patients with firstepisode schizophrenia: Results of a prospective 5-year follow-up study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 2006; 256(7): Stirling J, White C, Lewis S, Hopkins R, Tantam D, Huddy A. et al. Neurocognitive function and outcome in first-episode schizophrenia: a 10-year follow-up of an epidemiological cohort. Schizophr Res, 2003; 65(2): Friedman JI, Harvey PD, Coleman T, Moriarty PJ, Bowie C, Parrella M et al. Six-year follow-up study of cognitive and functional status across the lifespan in schizophrenia: a comparison with Alzheimer s disease and normal aging. Am J Psychiatry, 2001;158(9): Rajji TK, Ismail Z, Mulsant BH. Age at onset and cognition in schizophrenia: meta-analysis. Br J Psychiatry, 2009; 195(4): Fujii DE, Wylie AM. Neurocognition and community outcome in schizophrenia: long-term predictive validity. Schizophr Res, 2003; 59(2-3): Perkins DO, Gu H, Boteva K, Lieberman JA. Relationship between duration of untreated psychosis and outcome in first-episode schizophrenia: a critical review and meta-analysis. Am J Psychiatry, 2005; 162(10): Rund BR, Mele I, Friis S, Larsen TK, Midbøe LJ, Opjordsmoen S et al. Neurocognitive dysfunction in first-episode psychosis: correlates with symptoms, premorbid adjustment, and duration of untreated psychosis. Am J Psychiatry, 2004; 161(3): Nangle JM, Clarke S, Morris DW, Schwaiger S, McGhee KA, Kenny N et al. Neurocognition and suicidal behaviour in an Irish population with major psychotic disorders. Schizophr Res, 2006(1-3); 85: Kim CH, Jayathilake K, Meltzer HY. Hopelessness, neurocognitive function, and insight in schizophrenia: relationship to suicidal behavior. Schizophr Res, 2003; 60(1): Caspi A, Reichenberg A, Weiser M, Rabinowitz J, Kaplan Z, Knobler H et al. Cognitive performance in schizophrenia patients assessed before and following the first psychotic episode, Schizophr Res, 2003; 65(2-3): American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association Öner N. Türkiye de Kullanılan Psikolojik Testler, Bir Başvuru Kaynağı. 3.Baskı. İstanbul: Boğaziçi Üniversitesi Yay; Stroop RJ. Studies of interference in serial verbal reactions. J Exp Psychol, 1935; 18: Wechsler D. WMS-R: Wechsler Memory Scale- Revised. New York: The Psychological Corporation. Harcourt Brace Jovanovich, Inc Heaton RK. Wisconsin Card Sorting Test Manual. Odessa: Psychological Assessment Resources Karakaş S. BİLNOT Bataryası El Kitabı. Nöropsikolojik Testler için Araştırma ve Geliştirme Çalışmaları. İkinci Basım. Ankara: Eryılmaz Ofset; 2006: Lezak MD. Neuropsychological Assessment. 3rd edn. New York: Oxford University Press, MacLeod CM. Half a century of research on the Stroop Effect: An integrative review. Psychol Bull, 1991; 109(2): Koren D, Seidman LJ, Harrison RH, Lyons MJ, Kremen WS, Caplan B et al. Factor structure of the Wisconsin Card Sorting Test: dimensions of deficit in schizophrenia. Neuropsychology, 1998; 12(2): Morgan VA, Leonard H, Bourke J, Jablensky A. Intellectual disability co-occurring with schizophrenia and other psychiatric illness: population-based study. Br J Psychiatry, 2008; 193(5): Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 21, Sayı: 2, 2011 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 21, N.: 2,

8 Şizofrenide bilişsel işlevler nüfus ve klinik özelliklerden etkilenir mi? 44. Reichenberg A, Weiser M, Rapp MA, Rabinowitz J, Caspi A, Schmeidler J et al. Elaboration on premorbid intellectual performance in schizophrenia: premorbid intellectual decline and risk for schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 2005; 62(12): Reichenberg A, Caspi A, Harrington HL, Houts R, Kefe RSE, Murray RM et al. Static and dynamic cognitive deficits in childhood preceding adult schizophrenia: a 30-year study. Am J Psychiatry, 2010; 167(2): Seidman LJ, Buka SL, Goldstein JM, Tssuang MT. Intellectual decline in schizophrenia: evidence from a prospective birth cohort 28 year follow-up study. J Clin Exper Neuropsychology, 2006; 28(2): Keshavan MS, Gilbert AR, Diwadkar VA. Neurodevelopmental theories. In: Lieberman JA, Stroup TS, Perkins DO (Editors). Texbook of schizophrenia. Washington, DC. American Psychiatric Publishing, Inc. 2006: Cornblatt BA, Lencz T, Correll CU, Smith CW, Auther A, The schizophrenia prodrome revisited: A neurodevelopmental perspective. Schizophr Bull, 2003; 29(4): Woods BT. Is schizophrenia a progressive neurodevelopmental disorder? Toward a unitary pathogenetic mechanism. Am J Psychiatry, 1998; 155(12): Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 21, Sayı: 2, 2011 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 21, N.: 2,