Girifl. H zl uyar lar oluflturan odak? / "reentry" bafllayabilmesi ve devaml l ndaki potansiyel rollerinin incelenmesi ve tart fl lmas amaçlanm flt r.

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Girifl. H zl uyar lar oluflturan odak? / "reentry" bafllayabilmesi ve devaml l ndaki potansiyel rollerinin incelenmesi ve tart fl lmas amaçlanm flt r."

Transkript

1 244 Atriyal Fibrilasyonun Elektrofizyolojik Temelleri Dr. Özgür Aslan, Dr. Sema Güneri Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal, zmir Özet : Atriyal fibrilasyonun elektrofizyolojik mekanizmalar neredeyse yüz y ld r merak ve iddia konusu olmufltur. Atriyal fibrilasyonu bafllatan mekanizma yüksek h zda elektriksel uyar lar ç karan tek otomatik bir odak (örn. pulmoner venler) olabilece i gibi atriyum içindeki bir makro- ya da daha çok mikro- reentran devre /ler de olabilir. Belli bir odakla iliflkili mekanizman n AF lerin en az ndan özel bir bölümünden sorumlu oldu u art k gösterilmifltir. Atriyumlarda k smen depolarize olmufl hücreler, fibrozis, iletim anormallikleri, refrakterli in k salmas ve refrakterli in dispersiyonunun artmas gibi kimi anatomik ve elektrofizyolojik özellikler AF geliflmesi için zemin haz rlayabilirler. Otonom sinir sistemi, yafllanma, atriyumun büyümesi gibi etmenler bu elektrofizyolojik özellikleri etkileyip de ifltirebilir. AF belli elektrofizyolojik koflullar n varl nda devaml l n sürdürebilir. AF tekrarlayan kereler olufltu unda ya da yeterli bir süre devam edebildi inde kendi kendisinin devaml l n sa lamas na zemin oluflturdu u düflünülen yeni de ifliklikler gözlenir. Atriyumun elektrofizyolojik ve anatomik özelliklerinde ortaya ç kan bu de ifliklikler atriyumun AF ye ba l yeniden biçimlenmesi olarak an - l r. Bafllat c mekanizma ne olursa olsun AF nin devaml l n sa layan mekanizman n çok say da reentran halkac k ( multiple wavelet reentry ) oldu u konusunda hemen hemen bir görüfl birli i vard r. Sonuçta; farkl mekanizmalarla bafllayabilen, devam etmesi için belli koflullar gereken ve EKG de benzer bulgularla karfl m za ç - kan farkl atriyal fibrilasyon tipleri oldu u düflünülebilir. (Anadolu Kardiyol Derg, ) Anahtar Kelimeler: Atriyal fibrilasyon, elektrofizyolojik mekanizmalar Girifl Atriyal fibrilasyon (AF), aritmilerin en s k nedenidir ve genel popülasyonda %0.4, hastane popülasyonunda %4 ve kalp yetersizli i olgular nda %25-40 oran nda görülür (1). Atriyal fibrilasyonun mekanizmas n n incelenmesi 1900 lü y llar n bafllar na dek uzan r. Bafllang çta fokal mekanizmalar üzerinde durulurken giderek reentry mekanizmas kabul görmüfltür (2, 3). Son y llarda ise fokal mekanizmalar yeniden öne ç kar lmaktad r (4, 5). Bu yaz da, temel elektrofizyolojik mekanizma olarak fokal ve reentran mekanizmalar destekleyen çeflitli görüfllerin gözden geçirilmesi, AF mekanizmalar için zemin oluflturabilecek yap sal-hücreselelektrofizyolojik özellikler ve bu özelliklerin AF nin Yaz flma Adresi: Yard.Doç.Dr. Özgür Aslan Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal, nciralt, ZM R deu.edu.tr. bafllayabilmesi ve devaml l ndaki potansiyel rollerinin incelenmesi ve tart fl lmas amaçlanm flt r. H zl uyar lar oluflturan odak? / "reentry" Atriyal fibrilasyonun uyar oluflumunda bir art fl / anormallikle mi yoksa reentry ile mi iliflkili oldu u sorusu uzun y llard r sorula gelmifltir. Çeflitli dönemler boyunca bunlardan biri di erine göre öne ç km fl ancak daha sonra yeniden di er mekanizma üstünde durulmufltur. Moe ve Abildskov un 1950 li y llardaki çal flmalar (5) ile atriyal fibrilasyonun çok say da halkac n oluflturdu u reentry (multipl wavelet reentry) sayesinde devam etti i gösterilmifltir. Daha sonraki y llarda bu konuda bir görüfl birli- ine var lm fl gibi görünse de özellikle 90 l y llarda artm fl otomatisite nedeniyle belli bir odaktan sürekli ve h zl uyar oluflumunun, AF nin en az ndan bir bölümünün sorumlu mekanizmas olabilece i kabul edilmeye bafllam flt r.

2 Anadolu Kardiyol Derg 245 Winterberg 1906 da Lewis ise 1912 de Bir ya da daha fazla odakta h zl fokal aktivite nin atriyal fibrilasyondan sorumlu oldu unu iddia etmifllerdir (4). Mines 1913 te, izole kardiyak preparatlarda circus movement reentry yi göstermifl ve Garrey 1914 te fibrilasyonun do as nda bir dizi halkaya benzer kompleks devrede de iflken karakterli ve de- iflken yerleflimli bloklar n bulundu unu yazm flt r (4). Circus movement teorisi 1947 y l na de in gündemdeki yerini korumufl; ancak bu y lda Scherf, fokal olarak atriyuma akonitin uygulad nda AF oluflturmay baflarm flt r (4). Daha sonra Moe ve ark. taraf ndan yap lan deneylerde; akonitin atriyum apendiksine uyguland ktan sonra oluflan AF nin, atriyum klempe edildi i zaman apendikste h zl ve düzenli bir ritim olarak devam etti i, atriyumun geri kalan k sm nda sona erdi i gösterilmifl ve bu durum fokal mekanizmay desteklemifltir (5). Ne var ki, AF h zl atriyal uyar ya da apendikse uygulanan faradik floklarla oluflturuldu unda, apendiks klempe edilirse fibrilasyonun apendikste sonland ancak geri kalan atriyumda devam etti i ortaya konmufltur. Gene böyle oluflturulmufl AF lerde vagal uyar ya da asetilkolin uygulamas yla refrakter periyod k salt lmazsa aritminin genellikle k sa süreli oldu u gösterilmifl ve bu bulgular Moe ve Abildskov u multipl wavelet reentry hipotezini tarif etmeye götürmüfltür (5). Bu hipoteze göre; fibrilasyon, refrakter doku gruplar ve adac klar çevresinde miyokard boyunca rasgele gezinen bir dizi ba ms z dalgac k sayesinde sürer gider, fibrilasyonun sürebilmesi için çok say da birbirinden ba ms z reentran halkan n birbirini izleyen her eksitasyonda pozisyon, biçim, büyüklük ve say ca de iflmesi zorunludur, fibrilasyon aktivitesinin yay labilmesi için kritik bir miyokard dokusu gereklidir.. ve fibrilasyonun kendili inden sonlanmas ortamdaki ortalama dalgac k say s na ba l d r (2, 5). Moe nun hipotezi, Allessie ve ark. taraf ndan atriyal fibrilasyon s ras nda çok say da atriyal alandan kay t yap larak do rudan test edilmifl ve çok say da birbirinden ba ms z reentry dalgac klar n n varl gösterilmifltir (6). Fibrilasyonun devam edebilmesi için her iki atriyumda bulunmas gereken kritik dalgac k say s n n 3 ila 6 aras nda olmas gerekti i tahmin edilmifltir. Gerek hayvanlarda gerekse insanlarda daha sonra yap lan çal flmalar bu bulgular büyük ölçüde do rulam flt r (7, 8). Bu önemli çal flmalarda genel olarak iki tip reentran eksitasyon gözlenmiflti: 1) Dokunun onu daha önce uyaran ayn dalga kümesi ile yeniden uyar ld leading circle reentry. Bu durumda reentran devreler ço u kez dura an de il doku boyunca yer de ifltiren özellikteydiler. 2) Yay lmakta olan bir dalga kümesinin çok k sa bir süre önce baflka bir dalgac k taraf ndan uyar lm fl olan bir alan yeniden uyard random reentry (7). zole insan atriyumu preparatlar nda yap lan daha yak n tarihli araflt rmalar, dolaflarak ilerleyen ( meandering ) tek bir fonksiyonel reentran dalga kümesinin h zl ve düzensiz atriyal aktiviteler oluflturdu unu ve bu mekanizman n da AF den sorumlu olabilece ini gösterdi (9). Görünen o ki reentry nin tek, stabil bir mikroreentran devre, stabil ya da dolana dolana ilerleyen tek makro-reentran devre ya da çok say da dalgac k ( multiple wavelet ) reentry si gibi çeflitli formlar h zl, düzensiz atriyal elektriksel aktiviteye neden olabilmektedir. Yukar da say lan ve ço u reentran mekanizmay temel alan araflt rmalar n yan nda, insanlardan son 10 y lda elde edilen veriler baz atriyal fibrilasyon olgular nda (görece genç, yap sal kalp hastal olmayan s k tekrarlarla seyreden lone AF olgular ) AF nin sorumlu mekanizmas n n çok h zl elektriksel uyar üreten bir odak olabilece ini ortaya koydu (10-13). Bu konudaki bilgiler asl nda atriyal fibrilasyonun nas l bafllad n aç klayabilecek mekanizmalardan birini de iflaret etmifl oldu. Atriyal fibrilasyonun bir kez bafllad ktan sonra kendi kendisinin devaml l n sa layabilecek elektrofizyolojik de iflikliklerin geliflmesine neden oldu u bilinmektedir. Bu de ifliklikler ilerleyen bölümlerde tart fl lacakt r. Atriyal fibrilasyonu bafllatt ya da tetikledi i gösterilen aktivitelerin esas olarak pulmoner venlerden (11, 12), daha az olarak da vena kava süperior (14) ya da Marshall ligaman ndan (15) kaynaklanan odaksal bir aktivite art fl oldu u düflünülmektedir Chen ve ark. pulmoner ven kaynakl ektopik uyar lar n elektrofizyolojik özelliklerini ayr nt lar yla inceleyip bunlar n özelliklerinin atriyumun elektrofizyolojik özelliklerinden farkl oldu unu gösterdiler (12). Öte yandan, pulmoner ven aktivitesinin AF nin sadece bafllat c s olarak de il süreklili inde de merkezi bir rol oynad öne sürülmektedir (16). Kronik AF li hastalarda cerrahi (17) ya da kateter ablasyonu yoluyla (18, 19) pulmoner ven izolasyonu yap ld nda küratif sonuçlar al nd bildirilmifltir, ki bu gözlemler AF ye ba l geliflen atriyal yeniden biçimlenmenin fokal kaynak ortadan kald r ld nda ya da anatomik substrat bir biçimde de ifltirildi inde geri dönebilece ini düflündürmektedir.

3 246 Anadolu Kardiyol Derg Atriyal fibrilasyonu bafllatan oda n pulmoner venlerden kaynakland n gösteren Bordeaux grubu, bu tip AF de temel mekanizman n anormal otomatisite veya tetiklenmifl aktivite olabilece ini öne sürmektedir (3, 11). Bafllat c mekanizma ne olursa olsun olgular n ço unda AF nin devaml l ndan sorumlu mekanizma multiple wavelet reentry gibi görünmektedir. Atriyal fibrilasyon için olas hücresel-anatomik ve elektrofizyolojik zemin (Tablo 1). K smen depolarize olmufl hücreler ve bu nedenle yavafllam fl iletim o Azalm fl dinlenme membran potansiyeli o Ç k fl h zlar düflük ve üçgen biçimli aksiyon potansiyeli Post-repolarizasyon refrakterli i Refrakterli in da l m nda anormallikler H za ba l refrakterlik de iflikliklerinin olamamas Çok k sa refrakter periyodu olan atriyum dokular Atriyumun genifllemesi o L-tipi kalsiyum ak mlar nda azalma o Aksiyon potansiyel süresinin k salmas Yafllanma ve Fibrozis o Hücreler-aras elektriksel eflleflmede bozulma o Hücreler-aras kollajen septalar Refrakterli in dispersiyonunda art fl Fibrilasyondaki insan atriyumlar ndan elde edilen izole preparatlar inceleyen ilk çal flmalarda dinlenme-membran potansiyelleri azalm fl ve aksiyon potansiyeli ç k fl h zlar düflük hücrelerle s kça karfl lafl ld bildirilmifltir (20 22). Böyle k smen depolarize olmufl hücrelerin iletimi yavafllataca, bunun da reentry olas l n n artmas na katk da bulunaca öne sürülmüfltür. Ayr ca, bu gibi hücrelerde post-repolarizayon refrakterli i olarak an lan uyar labilirli in toparlanmas n n repolarizasyonun tamamlanmas ndan sonraya kalmas n n, refrakterli in da l m nda anormalliklere yol açarak reentry için zemin haz rlayabilece i de düflünülmüfltür. Daha sonraki dönemlerde yay nlanan çal flmalarda böyle az polarize olmufl hücrelerin çok da s k görülmedi i bildirilmifltir (23). Normal insanlarda gözlenen h za ba l refrakterlik de iflikliklerinin atriyal fibrilasyonlu hastalarda olmad ya da azald yani, kalp h z n n azalmas yla (döngünün uzamas yla) birlikte refrakter periyodun uzamad ve ms döngü uzunlu unda normal insan atriyumlar na göre fibrilasyonlu atriyumlar n refrakter periyodlar n n çok daha k sa oldu u gösterilmifltir (24 26). Sinüs ritmindeki olgulardan elde edilen hücrelerin aksiyon potansiyelinin daha çok belirgin bir platosunun bulundu u, atriyal fibrilasyonlu hücrelerin %97 sinde ise bu platonun kayboldu u ve aksiyon potansiyelinin üçgen biçiminde oldu u ortaya konmufl (24) ve bu durum genifllemifl atriyumlardan elde edilen preparatlarda da gösterilmifltir (27). Genifllemifl atriyum hücrelerinde hem d fla do ru geçici ak mlarda (Ito) hem de L-tipi kalsiyum ak mlar nda azalma saptanm fl ancak kalsiyum ak mlar ndaki azalman n daha fazla oldu u saptanm flt r (27). Böylece, kalsiyum ak mlar ndaki azalman n tek bafl na azalmas halinde aksiyon potansiyelinin uzamas na neden olabilecek olan d fla do ru geçici ak mlara (Ito) bask n hale geldi i, bu yolla da aksiyon potansiyelinin k salmas na ve platonun kaybolmas na neden oldu u düflünülmüfltür. Atriyumun refrakter periyodunun k salm fl olmas ve refrakterli in h za ba l de iflimlerinin azalmas atriyal fibrilasyon geliflimiyle iliflkili bulunmufltur (24). Ancak bu elektrofizyolojik özelliklerin fibrilasyonun nedeni olmaktan çok sonucu olabilece i de ak lda bulundurulmal d r ki bu konu ilerleyen bölümlerde biraz daha ayr nt l olarak ele al nacakt r. Atriyal fibrilasyona özgü bir histolojik anormallik bulunmamakla birlikte atriyum miyokard n n yama biçiminde odaksal dejenerasyonu ve fibrozis AF li olgularda s k görülen de iflikliklerdir (28). Bu lezyonlar, sonraki bölümlerde tart fl lacak olan yafllanma durumunda görülen de ifliklikleri düflündürmektedir ve asl nda refrakterli in heterojenli ini daha da art - ran yap sal de ifliklikler gibi kabul edilebilir. Atriyal fibrilasyonun oluflumu ve belki de devaml l için alt yap y oluflturabilecek olan bütün bu atriyal elektrofizyolojik özellikler atriyum içinde homojen olarak bulunmaz ve çeflitli faktörlerden etkilenir. Bunlar n bir özeti Tablo 2 de gösterilmifltir. Bunlar Tablo 1: Atriyal fibrilasyonda reentry mekanizmas için olas hücresel-anatomik ve elektrofizyolojik zemin

4 Anadolu Kardiyol Derg 247 aras nda özellikle otonom sinir sisteminin rolü önemlidir. AF u inceleyen birçok modelde AF nin indüklenmesi için vagal uyar yap lm flt r (5, 6). Vagal uyar n n etkileri atriyum miyokard n n her yerinde tek tip homojen de ildir (29, 30). Coumel, AF daki otonom sinir sisteminin rolü için flu özeti yapm flt r: otonom sinir sisteminin intra-atriyal iletime etkisi homojen olmayabilir ve refrakterli in atriyumdaki da l m n de- ifltirebilir, vagal ve sempatik sinirler birbirlerini etkileyebilir vagal ve sempatik etkiler farkl zamanlarda ortaya ç kar (31). Coumel, ayr ca vagal etkilerin normal atriyumlarda daha belirgin oldu unu ve etkinin refrakterli in k salmas biçiminde ortaya ç kt n ; adrenerjik etkilerin ise hasta atriyumlarda ön planda oldu unu ve burada etkinin otomatik aktivite art fl veya mikro-reentry biçiminde sonuçland - n öne sürmüfl ve klinik AF tablolar n vagal ve adrenerjik AF olmak üzere iki gruba ay rm flt r (31). Atriyumun büyümesi/genifllemesi -yafllanma- fibrozis ve AF Boyden ve ark. köpeklerde yapt klar araflt rmalar nda atriyumun genifllemesinin önemine dikkat çekmifl ve bu durumun, dalga boyu de iflmeden kalabildi i zaman bile çok say da reentran devrenin birlikte bulunmas na olanak sa layabilece ini öne sürmüfllerdir (32). nsanlardaki atriyal fibrilasyonun, atriyumun genifllemesinden miyokardiyal liflerde kopukluklara ve fonksiyonel iletim gecikmelerine uzanan çok çeflitli anormalliklerin de iflken bir kombinasyonuyla iliflkili oldu u düflünülebilir. Atriyum dilatasyonu kronik AF li olgularda oldukça s k görülen bir durumdur ve ço u kez bu duruma kas liflerinde kopukluklar ve fibrozis efllik eder. Genifllemifl boyut ile bozulmufl yap n n kombinasyonu potansiyel olarak iletim yavafllamas n ve fibrilasyondaki gibi kompleks bir reentry geliflmesinin zeminini haz rlar (33). Atriyum büyüklü ü ile iletim yetene inin korelasyonunu Tablo 2: AF oluflumu için homojen olmayan atriyal elektrofizyolojik özellikleri etkileyebilen faktörlerden baz lar. Otonom sinir sistemi Hipotermi Hipoksi skemi Volüm yükü Gerilme Yafllanma Alkol inceleyen kimi çal flmalar, s kl kla AF ile iliflkili olan EKG deki atriyal büyüme görünümlerinin genifllemeden çok intra-atriyal iletim anormalliklerini yans t yor olabilece ini öne sürmüfllerdir (34, 35). EKG de inferior derivasyonlarda bifazik p dalgas yla karakterize inter-atriyal iletim blo u görüntüsünün saptanmas önemlidir; çünkü bu durumun AF s kl yla çok yak ndan iliflkili oldu u gösterilmifltir (36). Buna karfl n AF li pek çok olgunun EKG sinde atriyum büyümesi ya da iletim anormalli i bulgusu yoktur. Paroksismal AF de de, özellikle hasta sinüs sendromlu olgularda atriyal fibrozis ve kas lifi diziliflinde sorunlar oldu u bildirilmifltir (33). Paroksismal AF li olgular n atriyumlar nda sinüs ritmi s ras nda yap lan elektrofizyolojik incelemelerin ele al nd bir derlemede özellikle sa atriyumda yayg n olmak üzere, genifl aktivasyon süreli, fragmante defleksiyonlar biçiminde anormal atriyal elektrogramlar saptand ve bu tür atriyal elektrogramlar n AF s kl ile yak n bir iliflki gösterdi i vurgulanm flt r (37, 38). Ayr ca, paroksismal AF li hastalarda programl atriyal uyar yap ld nda normal bireylere göre daha fazla tekrarlay c atriyal yan tlar, fragmante atriyal aktiviteler ve intra-atriyal iletim gecikmeleri gözlenmifltir (38). Bunlara ek olarak, t pk kronik AF lilerde oldu u gibi, bu olgularda da çok daha k sa atriyal refrakter periyod ölçümleri ve refrakterlik dispersiyonunda belirgin art fl elde edilmifltir (37). Atriyal fibrilasyon tipik olarak bir yafll l k hastal - d r: atriyal fibrilasyonlu insanlar n %70 civar ndaki bölümü yafl aras ndad r (39). Artan yaflla birlikte yan-yana lif ba lant lar ndaki elektriksel eflleflmenin bozuldu u ve kollajen septalar n geliflti i bildirilmifltir (40). Fibrozis, yaln zca yavafl, homojen olmayan iletimle de il ayn zamanda refrakterli in dispersiyonunda bir art flla da sonuçlan r, çünkü iyi eflleflmifl hücrelerde repolarizasyon s ras nda hücreler aras ndaki elektriksel ak m zaten k sa süreli olan aksiyon potansiyellerini uzatarak ve uzun süreli olanlar k saltarak repolarizasyondaki dispersiyonu azaltma e ilimi gösterir. Hücresel eflleflmenin bozulmas aksiyon potansiyel süreleri aras nda zaten var olan farkl l aç - a ç kar r. Atriyal erken uyar lar, "dalga boyu" kavram ve atriyal fibrilasyon Atriyumun anatomik ve elektrofizyolojik özelliklerinin fibrilasyonun bafllamas ve yay lmas nda ne

5 248 Anadolu Kardiyol Derg ölçüde rolü oldu u henüz çok kesin de ildir. Atriyumun yap sal ve elektrofizyolojik özelliklerindeki olas bir heterojenite erken uyar lar n iletiminde tek yönlü bloklar n oluflma olas l n art rabilir, bu nedenle de reentry nin bafllamas nda önemli bir rol oynad düflünülür (41). Miyokard n mikro-yap s ve anizotropik özellikleri de uyar n n homojen olmayan, kesintili biçimde yay lmas na neden olabilir (42, 43). Bu yap sal heterojenite ile birlikte refrakter periyod, eksitabilite, kardiyak liflerin pasif elektriksel eflleflmesi gibi elektrofizyolojik özelliklerdeki dispersiyon (da - n kl k olarak tan mlanabilir) bir erken uyar n n iletiminin bölgesel olarak bloklanmas na (yerel iletim blo- u) neden olabilir. Reentry nin oluflabilmesi için bu yerel iletim blo undan baflka ikinci bir koflulun gerçekleflmesi gerekir. Blok alan n n çevresinden dolaflan uyar n n iletim zaman, blok hatt n n proksimalindeki liflerin eksitabilitelerini kazanabilmelerine olanak verecek kadar uzun olmal d r. flte uyar n n dalga boyu burada önem kazan r. Dalga boyu ; refrakter periyod süresince depolarizasyon dalgas taraf ndan katedilen mesafe olarak tan mlanm fl ve dalga boyu = iletim h z X refrakter periyod olarak formüle edilmifltir (44). letim h z ne kadar yavaflsa ve refrakter periyod ne kadar k saysa, reentry o kadar kolay oluflabilirken çok k sa dalga boylar fibrilasyon gibi daha kompleks reentry formlar n n oluflmas n kolaylaflt r r. Reentran aritmilerin indüklenebilirli i büyük ölçüde atriyal uyar n n dalga boyuna ba l d r. Erken uyar n n dalga boyu uzun oldu unda, reentry nin oluflmas için çok genifl bir iletim blo u alan gereklidir. Öte yandan erken uyar n n dalga boyu ne kadar k saysa (ister iletimin yavafllamas ndan, isterse refrakterli in k salmas ndan, ya da her ikisinden dolay olsun) görece küçük iletim blo u alanlar reentry için yeterli olacakt r. Atriyal fibrilasyonun devaml l için gezinen kritik say da dalgac k olmas gerekti inden fibrilasyonun yay lmas için de dalga boyu önem tafl r (44). Fibrilasyon s ras ndaki dalga boyu görece uzunsa daha az say da dalgac k atriyumu dolaflabilecektir ve fibrilasyon kendi kendine sonlanacakt r. Dalga boyu k sa oldu unda ise daha çok say da dalgac k bulunabilecek ve fibrilasyon daha uzun sürebilecektir. Dalga boyunda anlaml bir uzama en etkili olarak refrakter periyodun uzat lmas ve iletim h z n n art r lmas yla elde edilebilir. Bu bileflenlerden birine etkili ilaçlar n ço u di- erine negatif etki yapt ndan antifibrilatuar etkiler s n rl kalmaktad r (45). Refrakterli in dispersiyonu ve AF Refrakterli in dispersiyonu yafll olgularda ve atriyal fibrilasyonlu hastalarda artm flt r (46). Dokunun yeni gelen uyar ya yan ts z kald dönem olan refrakterlik atriyum miyokard boyunca de iflkenlik gösterir. Bu durum refrakterli in dispersiyonu olarak tan mlan r (47) ve normal miyokardiyumda da vard r. Michelucci ve ark. refrakterli in dispersiyonuna iliflkin bilgileri flöyle özetlemifllerdir: Refrakterli- in dispersiyonunda bir art fl temel aritmojenik faktörlerden bir tanesidir ve ifllevsel olarak, iletim ve dalga boyu gibi atriyumun di er elektrofizyolojik özellikleriyle do rudan iliflkilidir. Refrakterli in ve iletimin dispersiyonu ve da l m statik (örn. yafllanma ve hastal k) ya da dinamik (örn. otonom sinir sistemi, gerilme, erken uyar lar, ilaçlar) bir biçimde de ifltirilebilir ve statik ya da dinamik bu etmenler AF nin ortaya ç k fl için birlikte ifl görebilirler (47). Yukar da AF li olgularda daha s k görüldü ünden söz edilen k smen depolarize olmufl hücrelerde, bu hücrelerin toparlanma kinetiklerindeki belirgin gecikmeden dolay, post-repolarizasyon refrakterli i söz konusudur. Böyle hücreler hasta atriyumda homojen olarak da lm fl olmad klar ndan refrakterli in homojen olmama durumunu daha da art rabilirler. Homojen olmayan refrakterlik ve iletim h z n n bir sonucu olarak bir atriyal dokuda farkl dalga boylar - n n oluflmas mümkündür. Bu durumda, erken uyar lar refrakterli in ve iletim h z n n dispersiyonunu iyice art r p sonuçta AF ye neden olabilirler. Atriyumun genifllemesi ve fibrozisten baflka gerilme de elektrofizyolojik de iflikliklere neden olabilir. Gerilme atriyumun her yerinde ayn sonuçlar do urmayabilir. Atriyumun ince segmentleri krista terminalis gibi kal n segmentlerden daha fazla gerilebildi inden bu segmentlerdeki refrakterlik sürelerine de farkl etkileri olabilir bu da refrakterli in dispersiyonunu art rabilir (48). Akut gerilmenin kronik gerilmeyle benzer etkiler yap p yapmad bilinmemektedir. AF nin devaml l /"atriyumun yeniden biçimlenmesi"/"af begets AF" Kronik AF tablosundan önce s kl kla paroksismal AF ataklar oldu u bilinir (49). Paroksismal AF den kronik AF ye de iflimin altta yatan etiyolojik sürecin daha da ilerlemesinden kaynaklanabilece i ya da bizzat fibrilasyonun kendisinin ilerleyici miyokardiyal de ifliklikler yapmas n n sonucu olabilece i düflünül-

6 Anadolu Kardiyol Derg 249 mektedir (13). Kimi elektrofizyolojik özelliklerin, devaml l olan ya da en az ndan yeterince uzun sürmüfl AF lerde gözlendi inden yukar da söz etmifltik. Fibrilasyonun devam edebilmesi için gerekli koflullar ve uzun süren AF dönemleriyle birlikte atriyumun yeniden biçimlenmesi sonucu geliflen ve atriyal fibrilasyonun devaml l ndan sorumlu olabilece i düflünülen elektrofizyolojik de iflikliklerin bir özeti Tablo 3. te sunulmufltur. Uzun süren atriyal fibrilasyonun kendi kendisinin devaml l n sa lad 1968 de Bailey taraf ndan gözlenmifl ve AF nin yayg n bir kas atrofisine yol açt, böylece AF nin geri dönüflsüz hale geldi i bildirilmiflti (50). Wijffels ve ark., aral klarla h zl atriyal pacing yap larak AF indüklendi inde, atriyal refrakterli in h za adaptasyonunu kaybetmesine ve k salmas na neden oldu unu ve sonuçta da AF nin h z, indüklenebilirlik ve stabilitesinin artmas na yol açt - n gösterdiler (26). H zl atriyal pacinge maruz kalan atriyumlar n giderek büyüdü ü de gösterilmifltir (51). Tekrarlayan kereler oluflturulan atriyal fibrilasyon ya da sürekli h zl atriyal pacing, nedeni ne olursa olsun h zl atriyal aktivite uzun süreli oldu unda geliflen bu anatomik ve elektrofizyolojik de ifliklikler AF nin AF ye yol açt ( AF begets AF ) biçiminde yorumlanm flt r (26, 51 53). Taflikardiyle oluflan elektriksel yeniden biçimlenmenin yani aksiyon potansiyelinde k salma ve fizyolojik h z uyumunun kayb n n, gösterilmesinden k sa bir süre sonra bu aritmojenik sürecin iyonik mekanizmalar çeflitli araflt rmac lar taraf ndan aç klanmaya bafllanm flt r (52). Aksiyon potansiyelinin süresi ve atriyumun refrakterli indeki sözü edilen k salman n nedeninin L-tipi kalsiyum ak mlar ndaki azalma oldu una inan lmaktad r (52). Bu durum, atriyumun aksiyon potansiyelindeki k salmay ve aksiyon potansiyel süresinin fizyolojik h z uyumundaki kayb aç klar (52). Aksiyon potansiyelinde k salma ve fizyolojik h z uyumunun kayb ilk 24 saatte ortaya ç kmaktad r. Elektriksel yeniden biçimlenmenin tamamlanmas ise AF nin ilk günlerinde gerçekleflmekte ve refrakter periyod yeni kararl durumuna yaklafl k 2-3 gün sonra ulaflmaktad r Ritim sinüse dönse bile de ifliklikler uzun süre devam edebilmekte ve kronik atriyal fibrilasyon geliflmesinde önemli bir rol oynamaktad r. Ancak kronikleflme sürecinde baflka etmenlerin de rolü olmas gerekti i düflünülmektedir çünkü tekrarlayan AF indüklendikten k sa bir süre sonra refrakter periyod kararl bir duruma gelirken AF nin kal c hale gelmesi için birkaç hafta daha geçmesi gerekmektedir (26). Uzun bir süre geçtikten sonra ise, olas l kla atriyumun genifl ölçüde anatomik-yap sal yeniden-biçimlenmesinden sonra, bu kez de sinüs ritminin sürdürülmesi zorlaflmaktad r. Atriyal aksiyon potansiyeli k - salmas n n kal c AF geliflimindeki tek etmen olmad - düflünülmektedir (54). Atriyal fibrilasyonun sürekli hale gelmesi için gereken uzun zaman süreci ve tekrarlayan AF dönemlerinin birikici etkileri, güçlü biçimde çok daha yavafl bir ikinci faktör ün rol ald n düflündürmektedir (55, 56). Atriyal fibrilasyonun ilk günlerinden sonra refrakter periyodla birlikte ve atriyal kontraktilitede de 3-5 gün içinde yeni bir kararl durum olufluncaya kadar ilerleyici bir azalma ortaya ç karken AF ye ba l bu elektriksel ve kontraktil yeniden biçimlenmenin geri dönüflü de birkaç gün sürer (55). nsanlarda uzun süren (aylar-y llar) AF den sonra bile elektriksel yeniden biçimlenme birkaç gün içinde tümüyle geri dönebilirken (57) AF süresine ba l olarak kas lma ifllevinin toparlanmas için birkaç ay gerekebilmektedir (58). Kontraktil yeniden biçimlenmenin geri dönüflündeki bu gecikme, uzun süren AF lerde L-tipi kalsiyum ak m n n down -regülasyo- Tablo 3: Fibrilasyonun devam edebilmesi için gerekli koflullar ve uzun süren atriyal fibrilasyon olgular nda gözlenen elektrofizyolojik de ifliklikler. Fibrilasyonun devam edebilmesi için gerekli koflullar ERP de ilerleyici k salma Refrakterli in dispersiyonunda art fl Kalsiyum kanallar n n rolü Kritik atriyal doku gereksinimi Kritik say da dolaflan dalgac k gereksinimi Dalga boyu hipotezi Geliflen elektrofizyolojik de ifliklikler H zl atriyal aktivitenin uzun süreli oldu u durumlarda AP süresi k sal r Atriyal refrakter periyod k sal r Kronik h zl pacing ile Geçici d fla ak m ve L-tipi kalsiyum ak mlar azal r (di er ak mlar pek etkilenmez) AP süresi ve Refrakter periyod k sal r Refrakter periyodun h z uyumunun bozulmas (büyük ölçüde L-tipi kalsiyum ak m nda azalmayla iliflkili) Sinüs nodu fonksiyonlar nda bask lanma

7 250 Anadolu Kardiyol Derg nundan baflka mekanizmalar n ifl gördü ünü düflündürmektedir. AF nin kal c hale gelmesi birkaç hafta sürmektedir (55). AF nin kal c hale gelmesiyle kontraktil yeniden biçimlenmenin geri dönebilmesi aras ndaki bu paralellik her iki süreçte de elektriksel yeniden biçimlenme d fl nda baflka mekanizmalar n ya da daha önce sözü edildi i gibi ikinci faktörler in söz konusu olabilece ini akla getirmektedir. Bu mekanizmalar n birisi belki de en önemlisi olas l kla atriyal miyositlerin yap sal yeniden biçimlenmesidir. Bir ile 4 hafta aras nda gap-junctional yeniden biçimlenme olarak tarif edilen (59) konneksin da l m nda azalma ve heterojenleflme ile miyolizis (60) gibi di er de ifliklikler gözlenir. Atriyal fibrilasyon 1 aydan daha fazla sürdü ünde tüm bu de ifliklikler artarak devam eder ve 4 ay sonra toplam atriyal ba doku miktar de iflmemesine karfl n atriyal hücreler iyice büyüdü ünden miyosit bafl na düflen ba doku miktar artm flt r. Uzun süren AF nin neden oldu u yap sal de ifliklikler, elektriksel yeniden biçimlenme tümüyle geri dönmesine karfl n, uzun süre sabit kal rken (61) örne in konneksin ekspresyonu ancak sinüs ritmi sa land ktan haftalar sonra normalleflir. Sonuçta, AF nin elektro-anatomik substrat n, dalga boyundaki azalma (refrakterli in k salmas ve iletimin yavafllamas ) ve üniform olmayan doku anizotropisi (zig-zag iletim) nedeniyle küçük boyutlu intra-atriyal devrelere olanak veren genifllemifl bir atriyumun oluflturdu u kabul edilebilir (54). Sonuç Atriyal fibrilasyonu bafllatan mekanizma yüksek h zda elektriksel uyar lar ç karan tek otomatik bir odak (örn. pulmoner venler) olabilece i gibi atriyum içindeki bir makro- ya da daha çok mikro- reentran devre /ler de olabilir. Belli bir odakla iliflkili mekanizman n AF lar en az ndan özel bir bölümünden sorumlu oldu u art k gösterilmifltir. Atriyumlarda k smen depolarize olmufl hücreler, fibrozis, iletim anormallikleri, refrakterli in k salmas ve refrakterli in dispersiyonunun artmas gibi kimi anatomik ve elektrofizyolojik özellikler AF geliflmesi için zemin haz rlayabilirler. Otonom sinir sistemi, yafllanma, atriyumun büyümesi gibi etmenler bu elektrofizyolojik özellikleri etkileyip de ifltirebilir. AF belli elektrofizyolojik koflullar n varl nda devaml l - n sürdürebilir. Bafllat c mekanizma ne olursa olsun AF nin devaml l n sa layan mekanizman n çok say da reentran halkac k ( multiple wavelet reentry ) oldu u konusunda hemen hemen bir görüfl birli i vard r. Sonuçta; farkl mekanizmalarla bafllayabilen, devam etmesi için belli koflullar gereken ve EKG de benzer bulgularla karfl m za ç kan farkl atriyal fibrilasyon tipleri oldu u düflünülebilir. Kaynaklar 1. Camm AJ. Preface.In Murgatroyd FD, Camm AJ, editors: Nonpharmacological Treatment of Atrial Fibrillation. Armonk, NY: Futura Publ.Co; Moe GK. On the multiple wavelet hypothesis of atrial fibrillation. Arch Int Pharmacodyn Ther. 1962;140: Shah DC, Haissaguerre M, Jais P. Toward a mechanism based understanding of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12: Janse MJ. Mechanism of atrial fibrillation. In Zipes DP and Jalife J, editors. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. Third Ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; pp Moe GK, Abildskov JA. Atrial fibrillation as a self-sustaining arrhythmia independent of focal discharge. Am Heart J 1959;58: Allessie MA, Lammers WJEP, Bonke FIM, Hollen J. Experimental evaluation of Moe s multiple wavelet hypothesis of atrial fibrillation. In Zipes DP, Jalife J editors. Cardiac Arrhythmias. New York: Grune&Stratton; pp Konings KT, Kirchhof CJ, Smeets JR, Wellens HJ, Penn OC, Allessie MA. High density mapping of electrically induced atrial fibrillation in humans. Circulation 1994;89: Schuessler RB, Grayson TM, Bromberg BI, Cox JL, Boineau JP. Cholinergically mediated tachyarrhythmias induced by a single extrastimulus in the isolated canine right atrium. Circ Res 1992; 71: Ikeda T, Czer L, Trento A, et al. Induction of meandering functional reentrant wave front in isolated human atrial tissues. Circulation 1997;96: Haissaguerre M, Marcus FI, Fischer B, et al. Radiofrequency catheter ablation in unusual mechanisms of atrial fibrillation: a report of three cases. J Cardiovasc Electrophysiol 1994;5: Haissaguerre M Jais P, Shah D, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339: Chen SA, Hsieh MH, Tai CT, et al. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the pulmonary veins. Electrophysiological characteristics, pharmacological responses and effects of radiofrequency ablation. Circulation 1999;100:

8 Anadolu Kardiyol Derg Zipes DP. Atrial Fibrillation: a tachycardia induced atrial cardiomyopathy. Circulation 1997;95: Chen SA, Tai CT, Yu WC, et al. Right atrial focal atrial fibrillation: electrophysiologic characteristics and radiofrequency catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10: Kim DT, Lai AC, Hwang C, et al. The ligament of Marshall: a structural analysis in human hearts with implications for atrial arrhythmias. J Am Coll Cardiol 2000;36: Chen PS, Wu, TJ, Hwang C, et al. Thoracic veins and the mechanisms of non-paroxysmal atrial fibrillation. Cardiovasc Res 2002;54: Sueda T, Imai K, Oshii O, Orihashi K, Watari M, Okada K. Efficacy of pulmonary vein isolation for the elimination of chronic atrial fibrillation in cardiac valvular surgery. Thorac Surg 2001;71: Pappone C, Rosanio S, Oreta G, et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: a new anatomic approach for curing atrial fibrillation. Circulation 2000;102: Kumagai Ki Yasuda T, Tojo H, et al. Role of rapid focal activation in the maintenance of atrial fibrillation originating from the pulmonary veins. Pacing Clin Electrophysiol 2000;23: Hordof AJ, Edie R, Malm JR, ehoffman BF, Rosen MR. Electrophysiological properties and response to pharmacologic agents of fibers from diseased human atria. Circulation 1976;54: Ten Eick RE, Singer DH. Electrophysiological properties of diseased human atrium: low diastolic potentials and altered cellular response to K+. Circ Res 1979;44: Mary-Rabine L, Albert A, Pham TD, et al. The relationship of human atrial cellular electrophysiology to clinical function and ultra structure. Circ Res 1983;52: Le Heuzey J Y, Boutjdir M, Gagey S et al, Cellular aspects of atrial vulnerability. In Attuel P, Coumel P, Janse MJ (Eds). The Atrium in Health and Disease. Mount Kisco, NY, Futura Publ.Co 1989, pp Attuel P, Childers R, Cauchemez B, et al. Failure in rate adaptation of the atrial refractory period: Its relationship to vulnerability. Int J Cardiol 1982;2: Boutjdir M, Le Heuzey JY, Lavergne T, et al. Inhomogeneity of cellular refractoriness in human atria: Factor of arrhythmia? Pacing Clin Electrophysiol 1986;9: Wijffels MC, Van der Zee L, Dorland R, et al. Atrial fibrillation shortens the duration and inverses the physiological rate-adaptation of the monophasic action potential duration in the goat. Circulation 1996; 94:I Le grand B, Hatem S, Deroubaix E, Couetil JP, Coraboeuf E. Depressed transient outward and calcium current in dilated human atria. Cardiovasc Res 1994;28: James TN. Diversity of histopathologic correlates of atrial fibrillation. In Kulbertus HE, Olsson SB, Schlepper M (Eds). Atrial Fibrillation. Lndger-Soner Pub Molndal, Sweden 1981, p Alessi R, Nusynowitz M, Abildskov JA, et al. Nonuniform distribution of vagal effects on the atrial refractory period. Am J Physiol 1958;194: Zipes DP, Mihalck MJ, Robbins GT. Effects of selective vagal and stellate ganglion stimulation on atrial refractoriness. Cardiovasc Res 1974;8: Coumel P. Autonomic arrhythmogenic factors in paroxysmal atrial fibrillation. In Olsson SB, Allessie MA, Campbell RWF, editors. Atrial Fibrillation: Mechanisms and Therapeutic Strategies. New York: Futura Pub Co.: pp Boyden PA, Tilley LP, Pham Td, et al. Effects of left atrial enlargement on atrial transmembrane potentials and structure in dogs with mitral valve fibrosis. Am J Cardiol 1982;49: Cosio FG. Intra-atrial conduction and atrial fibrillation. In Olsson SB, Allessie MA, Campbell RWF, editors: Atrial Fibrillation: Mechanisms and Therapeutic Strategies. New York: Futura Pub Co.; 1994, pp Josephson ME, Kastor JA, Morganroth J. Electrocardiographic left atrial enlargement: electrophysiologic, echocardiographic and hemodynamic correlates. Am J Cardiol 1977;39: Kumagai K, Akimitsu S, Kawahira K, et al. Electrophysiologic properties in chronic lone atrial fibrillation. Circulation 1991;84: Bayes de Luna A, Cladellas M, Oter R, et al. Interatrial conduction block and retrograde activation of the left atrium and paroxysmal supraventricular tachyarrhythmia. Eur Heart J 1988; 9: Hashiba K, Centurion OA, Shimizu A. Electrophysiologic characteristics of human atrial muscle in paroxysmal atrial fibrillation. Am Heart J 1996;131: Cosio FG, Palacios J, Vidal JM, et al. Electrophysiologic studies in atrial fibrillation: slow conduction of premature impulses a possible manifestation of the background for reentry. Am J Cardiol 1983;51: Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, Kronmal R, Hart RG. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Analysis and implications. Arch Intern Med 1995;155: Spach MS, Dolber PC. Relating extracellular potentials and their derivatives to anisotropic propagation at a microscopic level in human cardiac muscle: evidence for electrical uncoupling of side to side fiber connections with increasing age. Circ Res 1986;58: Waldo AL. Atrial fibrillation following open heart surgery. In Olsson SB, Allessie MA, Campbell RWF. editors. Atrial Fibrillation: Mechanisms and Therapeutic Strategies. New York: Futura Pub Co.; pp

9 252 Anadolu Kardiyol Derg 42. Spach MS, Miller WT, Geselowitz DB, Barr RC, Kootsey JM, Johnson EA. The discontinuous nature of propagation in normal canine cardiac muscle. Evidence for recurrent discontinuities of intracellular resistance that affect the membrane currents.. Circ Res 1981;48: Spach MS, Kootsey JM, Sloan JD. Active modulation of electrical coupling between cardiac cells of the dog: a mechanism for transient and steady state variations in conduction velocity. Circ Res 1982;51: Allessie MA, Konings K, Kirchhof C. Mapping of atrial fibrillation.. In Olsson SB, Allessie MA, Campbell RWF (Eds): Atrial Fibrillation: Mechanisms and Therapeutic Strategies. Futura Pub Co., New York, 1994, pp Wang Z, Page P, Nattel S. Mechanism of flecainide s antiarrhythmic action in experimental atrial fibrillation: importance of use dependent effects on refractoriness. Circulation 1993;88: Misier AR, Opthof T, Van Hemel NM, et al. Increased dispersion of refractoriness in patients with idiopathic paroxysmal atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1992;19: Michelucci A, Padeletti L, Porciani MC, et al. Dispersion of refractoriness and atrial fibrillation. In Olsson SB, Campbell RWF, Allessie MA (Eds): Atrial fibrillation: Mechanisms and Therapeutic Strategies. Armonk NY, Futura Pub Co. 1994, pp Satoh T, Zipes DP. Unequal atrial stretch in dogs increases dispersion of refractoriness conductive to developing atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1996;7: Alpert JS, Petersen P, Godtfredsen J. Atrial fibrillation: natural history, complications and management. Ann Rev Med 1988;39: Bailey GWH, Braniff BA, Hancock EW, et al. Relation of left atrial pathology to atrial fibrillation in mitral valvular disease. Ann Intern Med 1968;69: Morillo CA, Klein GJ, Jones DL, Guiraudon CM. Chronic rapid atrial pacing: structural, functional and electrophysiological characteristics of a new model of sustained atrial fibrillation. Circulation 1995;91: Yue L, Feng J, Gaspo R, Li GR, Wang Z, Nattel S. Ionic remodeling underlying action potential changes in a canine model of atrial fibrillation. Circ Res 1997;81: Zipes DP. Electrophysiological remodeling of the heart owing to rate. Circulation 1997;95: Allessie M, Ausma J, Schotten U. Electrical, contractile and structural remodeling during atrial fibrillation. Cardiovasc Res 2002;54: Wijffels MC, Kirchhof CJ, Dorland R, Allessie MA. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats. Circulation 1995;92: Todd DM, Walden AP, Fynn SP, Hobbs WJ, Garrat CJ. Repetitive one-month periods of atrial electrical remodeling promote stability of atrial fibrillation. Circulation 2000;102-II: Yu WC, Lee SH, Tai CT, et al. Reversal of atrial remodeling following cardioversion of long-standing atrial fibrillation in man. Cardiovasc Res 1999;42: Manning WJ, Silverman DI, Katz SE, et al. Impaired left atrial mechanical function after cardioversion: relation to the duration of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1994;23: Van der Velden HM, Ausma J, Rook MB, et al. Gap junctional remodeling in relation to stabilization of atrial fibrillation in goat. Cardiovasc Res 2000;46: Schotten U, Ausma J, Stellbrink C, et al. Cellular mechanisms of depressed atrial contractility in patients with chronic atrial fibrillation. Circulation 2001;103: Everett TH, Li H, Mangrum JM, et al. Electrical, morphological and ultrastructural remodeling and reverse remodeling in a canine model of chronic atrial fibrillation. Circulation 2000;102:

ATRİYAL FİBRİLASYON MEKANİZMALARI ve KLİNİK ÖZELLİKLERİ. Dr. Ayşen Ağaçdiken Ağır Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD

ATRİYAL FİBRİLASYON MEKANİZMALARI ve KLİNİK ÖZELLİKLERİ. Dr. Ayşen Ağaçdiken Ağır Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD ATRİYAL FİBRİLASYON MEKANİZMALARI ve KLİNİK ÖZELLİKLERİ Dr. Ayşen Ağaçdiken Ağır Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD Paroksismal AF; 7 gün içinde spontan düzelen rekürren AF. Elektriksel

Detaylı

ATRiYAL FiBROZiS ve YENiDEN SEKiLLENME yüz yıldan beri süren çabalar

ATRiYAL FiBROZiS ve YENiDEN SEKiLLENME yüz yıldan beri süren çabalar ATRiYAL FiBROZiS ve YENiDEN SEKiLLENME yüz yıldan beri süren çabalar Yrd. Doç. Dr. Uğur CANPOLAT Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara ATRİYAL FİBRİLASYON ZİRVESİ 2015

Detaylı

Koroner sinüs anatomisi ve klinik önemi

Koroner sinüs anatomisi ve klinik önemi 436 Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2007;35(7):436-440 Koroner sinüs anatomisi ve klinik önemi The anatomy of the coronary sinus and its clinical significance Dr. Mustafa Karaca, 1 Dr. Mustafa

Detaylı

Atriyal fibrilasyonda inflamasyon ve fibrosis

Atriyal fibrilasyonda inflamasyon ve fibrosis Atriyal fibrilasyonda inflamasyon ve fibrosis Özgür Aslan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fak Kardiyoloji A.D, İzmir AF zirvesi 2014, Mayıs,Antalya Atriyal fibrilasyonda inflamasyon ve fibrosis AF nin nedeni

Detaylı

ATRİAL FİBRİLASYONUN DOĞAL SEYRİ ve PRONOZ. Dr. Ahmet Vural Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD Aritmi-Elektrofizyoloji

ATRİAL FİBRİLASYONUN DOĞAL SEYRİ ve PRONOZ. Dr. Ahmet Vural Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD Aritmi-Elektrofizyoloji ATRİAL FİBRİLASYONUN DOĞAL SEYRİ ve PRONOZ Dr. Ahmet Vural Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD Aritmi-Elektrofizyoloji Atriyal Fibrilasyon (AF) Tanım Etkili ve koordineli atriyal kasılma

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

Atriyal fibrilasyonun ablasyon tedavisi - Dayanakları, gelişmesi ve geleceği - Özgür Aslan

Atriyal fibrilasyonun ablasyon tedavisi - Dayanakları, gelişmesi ve geleceği - Özgür Aslan Atriyal fibrilasyonun ablasyon tedavisi - Dayanakları, gelişmesi ve geleceği - Özgür Aslan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji A.D., İzmir, Nisan 2014 Atriyal Fibrilasyon Ablasyonu için

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI 4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet

Detaylı

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,

Detaylı

Serpil ABALI Koç Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Semahat Arsel Hemşirelik Eğitim ve Araştırma Merkezi (SANERC), Okutman

Serpil ABALI Koç Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Semahat Arsel Hemşirelik Eğitim ve Araştırma Merkezi (SANERC), Okutman EKG KÖŞESİ Serpil ABALI Koç Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Semahat Arsel Hemşirelik Eğitim ve Araştırma Merkezi (SANERC), Okutman Güzelbahçe sok. No:20, 34365 Nişantaşı/İSTANBUL Tel: 0212 311 36 06

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen

Detaylı

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin

Detaylı

Fibrilasyonun Cerrahi Tedavisi

Fibrilasyonun Cerrahi Tedavisi Atriyal Fibrilasyonun Cerrahi Tedavisi IGK Akademisi Toplantısı 10 Haziran 2011 Prof. Dr.Belhhan Akpınar Florence Nightingale Hastanesi Şişli-Istanbul AF ve Kardiyak Cerrahi girişimler Mitral cerrahisi

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü

Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü Nükleer Santrallerde Enerji Üretimi ve Personel E itimi Mehmet TOMBAKO LU* Girifl Sürdürülebilir kalk nman n temel bileflenlerinden en önemlisinin enerji oldu unu söylemek abart l olmaz kan s nday m. Küreselleflen

Detaylı

SİRKÜLER. 1.5-Adi ortaklığın malları, ortaklığın iştirak halinde mülkiyet konusu varlıklarıdır.

SİRKÜLER. 1.5-Adi ortaklığın malları, ortaklığın iştirak halinde mülkiyet konusu varlıklarıdır. SAYI: 2013/03 KONU: ADİ ORTAKLIK, İŞ ORTAKLIĞI, KONSORSİYUM ANKARA,01.02.2013 SİRKÜLER Gelişen ve büyüyen ekonomilerde şirketler arasındaki ilişkiler de çok boyutlu hale gelmektedir. Bir işin yapılması

Detaylı

KARTO TEKNİĞİ İLE ATRİYAL FİBRİLASYON ABLASYONU: Yöntem ipuçları ve çözümler

KARTO TEKNİĞİ İLE ATRİYAL FİBRİLASYON ABLASYONU: Yöntem ipuçları ve çözümler KARTO TEKNİĞİ İLE ATRİYAL FİBRİLASYON ABLASYONU: Yöntem ipuçları ve çözümler Dr. Sedat Köse Liv hospital Ankara 4. Atriyal Fibrilasyon Zirvesi 2015 Antalya AF ablasyonu medikal pratikte en kompleks girişimsel

Detaylı

Dr. Sabri DEMİRCAN İstanbul Bilim Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Sabri DEMİRCAN İstanbul Bilim Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Dr. Sabri DEMİRCAN İstanbul Bilim Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Aritmini başlamasını veya devamını sağlayan lokalize kardiyak dokunun tahrip edilmesi Odak İleti yolları Anatomik substrat Direk

Detaylı

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar

Detaylı

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır.

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. KAVRAMLAR Büyüme ve Gelişme Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. Büyüme Büyüme, bedende gerçekleşen ve boy uzamasında olduğu gibi sayısal (nicel) değişikliklerle ifade edilebilecek yapısal

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

BURSA DAKİ ENBÜYÜK 250 FİRMAYA FİNANSAL ANALİZ AÇISINDAN BAKIŞ (2005) Prof.Dr.İbrahim Lazol

BURSA DAKİ ENBÜYÜK 250 FİRMAYA FİNANSAL ANALİZ AÇISINDAN BAKIŞ (2005) Prof.Dr.İbrahim Lazol BURSA DAKİ ENBÜYÜK 250 FİRMAYA FİNANSAL ANALİZ AÇISINDAN BAKIŞ (2005) Prof.Dr.İbrahim Lazol 1. Giriş Bu yazıda, Bursa daki (ciro açısından) en büyük 250 firmanın finansal profilini ortaya koymak amacındayız.

Detaylı

NTERNET ÇA I D NAM KLER

NTERNET ÇA I D NAM KLER Mustafa Emre C VELEK NTERNET ÇA I D NAM KLER www.internetdinamikleri.com STANBUL-2009 Yay n No : 2148 letiflim Dizisi : 55 1. Bas m - stanbul - Haziran 2009 ISBN 978-605 - 377-066 - 4 Copyright Bu kitab

Detaylı

: TRE Investment-TRE II Proje Tarihi : 01.2005-06.2005 nflaat Tarihi : 06.2005-12.2006 Ana Strüktür. : Betonarme Karkas Ana fllev

: TRE Investment-TRE II Proje Tarihi : 01.2005-06.2005 nflaat Tarihi : 06.2005-12.2006 Ana Strüktür. : Betonarme Karkas Ana fllev EGEM MARLIK 00/ - 0 Yap Tan t m Genel görünüm O live Park Evleri Mimari Tasar m : M art D Mimarl k, Metin K l ç Mimari Proje ve Uygulama Ekibi: Özgür Dinçer, Gökhan Yadel, Okan Taflk ran, brahim Deniz,

Detaylı

Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i. 3. Ödemeler Dengesi

Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i. 3. Ödemeler Dengesi Türkiye Odalar ve Borsalar Birli i 3. Ödemeler Dengesi 2003 y l nda 8.037 milyon dolar olan cari ifllemler aç, 2004 y l nda % 91,7 artarak 15.410 milyon dolara yükselmifltir. Cari ifllemler aç ndaki bu

Detaylı

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Prof. Haberal dan Yeni Bir Uluslararas At l m: TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Dünyan n dört bir yan ndan yüzlerce biliminsan Prof. Dr. Mehmet Haberal taraf ndan kurulan Türk Dünyas Transplantasyon

Detaylı

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler ÜN TE II L M T Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler MATEMAT K 5 BU BÖLÜM NELER AMAÇLIYOR? Bu bölümü çal flt n zda (bitirdi inizde), *Bir

Detaylı

T ürk Gelir Vergisi Sisteminde, menkul sermaye iratlar n n ve özellikle de

T ürk Gelir Vergisi Sisteminde, menkul sermaye iratlar n n ve özellikle de KURUMLARDAN ELDE ED LEN KAR PAYLARININ VERG LEND R LMES VE BEYANI Necati PERÇ N Gelirler Baflkontrolörü I.- G R fi T ürk Gelir Vergisi Sisteminde, menkul sermaye iratlar n n ve özellikle de flirketlerce

Detaylı

ZOR AKSESUAR YOLLARIN ABLASYONU

ZOR AKSESUAR YOLLARIN ABLASYONU ZOR AKSESUAR YOLLARIN ABLASYONU Epikardiyal Yerleşimli Aksesuar Yollar Dr. Sabri Demircan İstanbul Bilim Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Ablasyon Tedavisi Başarı Oranları Aritmi Tipi Başarı oranı

Detaylı

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu 30 > 35 nsan Kaynaklar > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu > nsan Kaynaklar Personele Göre fl De il, fle Göre Personel. stanbul Büyükflehir Belediyesi, Personele Göre

Detaylı

Selülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com

Selülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com Be Selülit ile mücadelede son nokta Cellulaze www.ortadoguas.com Cellulite Laser Workstation Sadece tek bir uygulamadan sonra etkinli i kan tlanm fl, baflar l sonuçlar Cellulaze minimal invaziv bir selülit

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Teknik Alan Buluş, sarkopeni nin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu Günümüzde sarkopeni,

Detaylı

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI Portal Adres NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI : www.cayyolu.com.tr İçeriği : Gündem : http://www.cayyolu.com.tr/haber/nijerya-dan-gelen-yolcuda-ebolaya-rastlanmadi/96318 1/3 SAGLIK IÇIN EGZERSIZ

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9 Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi 1.0 Girifl 1.1 ndirgenmifl nakit ak fl ( NA)

Detaylı

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle bu ifllemlerin üzerinden al nan dolayl vergiler farkl l k arz etmektedir. 13.07.1956 tarih 6802 say l Gider Vergileri Kanunu

Detaylı

YÖNETMELİK ANKARA ÜNİVERSİTESİ YABANCI DİL EĞİTİM VE ÖĞRETİM YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

YÖNETMELİK ANKARA ÜNİVERSİTESİ YABANCI DİL EĞİTİM VE ÖĞRETİM YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar 24 Mart 2016 PERŞEMBE Resmî Gazete Sayı : 29663 YÖNETMELİK ANKARA ÜNİVERSİTESİ YABANCI DİL EĞİTİM VE ÖĞRETİM YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmeliğin

Detaylı

YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ

YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ Hazırlayan: Doç.Dr. Hakan Güler Sakarya Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, İnşaat Mühendisliği Karlsruhe Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, Almanya

Detaylı

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme 2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme Proje bütçesi haz rlarken dikkat edilmesi gereken üç aflama vard r. Bu aflamalar flunlard r: Kaynak belirleme ve bütçe tasla n n haz rlanmas Piyasa araflt

Detaylı

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ 120 kinci Bölüm - Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi 1. ARAfiTIRMANIN AMACI ve YÖNTEM Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi, tüketici enflasyonu, iflsizlik

Detaylı

EKONOMİ POLİTİKALARI GENEL BAŞKAN YARDIMCILIĞI Şubat 2014, No: 85

EKONOMİ POLİTİKALARI GENEL BAŞKAN YARDIMCILIĞI Şubat 2014, No: 85 EKONOMİ POLİTİKALARI GENEL BAŞKAN YARDIMCILIĞI Şubat 2014, No: 85 i Bu sayıda; 2013 Cari Açık Verileri; 2013 Aralık Sanayi Üretimi; 2014 Ocak İşsizlik Ödemesi; S&P Görünüm Değişikliği kararı değerlendirilmiştir.

Detaylı

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları I Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları II Yay n No : 2056 Hukuk Dizisi : 289 1. Bas Kas m 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-953 - 8

Detaylı

PULMONER VEN İZOLASYONU 3 Boyutlu Haritalama Teknikleri İle. Dr. Sedat Köse 3. Atriyal Fibrilasyon Zirvesi 2014 Antalya

PULMONER VEN İZOLASYONU 3 Boyutlu Haritalama Teknikleri İle. Dr. Sedat Köse 3. Atriyal Fibrilasyon Zirvesi 2014 Antalya PULMONER VEN İZOLASYONU 3 Boyutlu Haritalama Teknikleri İle Dr. Sedat Köse 3. Atriyal Fibrilasyon Zirvesi 2014 Antalya N Engl J Med. 1998 AF Ablasyonunda Kullanılan Enerji Türleri Radyofrekans enerjisi

Detaylı

Emtia Fiyat Hareketlerine Politika Tepkileri Konferansı. Panel Konuşması

Emtia Fiyat Hareketlerine Politika Tepkileri Konferansı. Panel Konuşması Emtia Fiyat Hareketlerine Politika Tepkileri Konferansı Panel Konuşması Erdem BAŞÇI 7 Nisan 2012, İstanbul Değerli Konuklar, Dünya ekonomisinin son on yılda sergilediği gelişmeler emtia fiyatları üzerinde

Detaylı

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER:

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER: YASAL TEMERRÜT FA Z ORHAN YILMAZ (*) A- G R fi: Bilindi i üzere, gerek yasal kapital faizi ve gerekse yasal temerrüt faizi yönünden uygulanmas gereken hükümler, 19.12.1984 gün ve 18610 say l Resmi Gazete

Detaylı

Atriyal Fibrilasyon Ablasyonunda CARTO ve EnSİTE- Navx Teknolojisi. Dr.Ahmet Kaya Bilge İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD

Atriyal Fibrilasyon Ablasyonunda CARTO ve EnSİTE- Navx Teknolojisi. Dr.Ahmet Kaya Bilge İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD Atriyal Fibrilasyon Ablasyonunda CARTO ve EnSİTE- Navx Teknolojisi Dr.Ahmet Kaya Bilge İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD Atriyal Fibrilasyon Kateter Maze İşlemi Başarı: % 13

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

ÖLÇÜ TRANSFORMATÖRLERİNİN KALİBRASYONU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR

ÖLÇÜ TRANSFORMATÖRLERİNİN KALİBRASYONU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR 447 ÖLÇÜ TRANSFORMATÖRLERİNİN KALİBRASYONU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR Hüseyin ÇAYCI Özlem YILMAZ ÖZET Yasal metroloji kapsamında bulunan ölçü aletlerinin, metrolojik ölçümleri dikkate alınmadan

Detaylı

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i I DR. NA L YILMAZ HEMfiEHR K ML Kastamonulular Örne i II Yay n No : 2039 Sosyoloji : 1 1. Bas - Ekim 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-936 - 1 Copyright Bu kitab n Türkiye deki yay n haklar BETA Bas m

Detaylı

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm)

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm) 3. KANAL KONSTRÜKS YONU Türk Standart ve fiartnamelerinde kanal konstrüksiyonu üzerinde fazla durulmam flt r. Bay nd rl k Bakanl fiartnamesine göre, bas nç s - n fland rmas na ve takviye durumuna bak lmaks

Detaylı

Milli Gelir Büyümesinin Perde Arkası

Milli Gelir Büyümesinin Perde Arkası 2007 NİSAN EKONOMİ Milli Gelir Büyümesinin Perde Arkası Türkiye ekonomisi dünyadaki konjonktürel büyüme eğilimine paralel gelişme evresini 20 çeyrektir aralıksız devam ettiriyor. Ekonominin 2006 da yüzde

Detaylı

B ilindi i üzere; Gelir Vergisi Kanunu na 4444 say l Kanun la1 eklenen Geçici

B ilindi i üzere; Gelir Vergisi Kanunu na 4444 say l Kanun la1 eklenen Geçici GEL R VERG S KANUNU NUN GEÇ C 55 NC MADDES UYARINCA 2003 VE 2004 YILINDA STOPAJA TAB OLMASI NEDEN YLE BEYANA TAB OLMAYAN GEL RLER N 2005 DURUMU Necati PERÇ N Gelirler Baflkontrolörü 1- G R fi B ilindi

Detaylı

Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif

Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif Dr. Yeflim Toduk Akifl Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif flirket birleflmeleri ve sat nalmalar, türkiye deki küçük iflletmelerden, dev flirketlere kadar her birinin gündeminde olmaya devam

Detaylı

2008 YILI MERKEZİ YÖNETİM BÜTÇESİ ÖN DEĞERLENDİRME NOTU

2008 YILI MERKEZİ YÖNETİM BÜTÇESİ ÖN DEĞERLENDİRME NOTU 2008 YILI MERKEZİ YÖNETİM BÜTÇESİ ÖN DEĞERLENDİRME NOTU I- 2008 Mali Yılı Bütçe Sonuçları: Mali Disiplin Sağlandı mı? Maliye Bakanlığı tarafından açıklanan 2008 mali yılı geçici bütçe uygulama sonuçlarına

Detaylı

Paroksismal Supraventriküler Taşikardilere Yaklaşım

Paroksismal Supraventriküler Taşikardilere Yaklaşım Paroksismal Supraventriküler Taşikardilere Yaklaşım DOÇ.DR. M. MURAT SUCU GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI Supraventriküler Taşikardiler Supraventriküler Taşikardiler Tanımlanması

Detaylı

YARGITAY 2. HUKUK DA RES

YARGITAY 2. HUKUK DA RES YARGITAY 2. HUKUK DA RES 2674 STANBUL BAROSU DERG S Cilt: 81 Say : 6 Y l 2007 YARGITAY 2. HUKUK DA RES E: 2005/20742 K: 2006/5715 T: 18.04.2006 M RASÇILIK SIFATI M RASIN NT KAL ZAMAN YÖNÜNDEN UYGULANACAK

Detaylı

Firmadaki Mevcut Öğrenme Faaliyetleri 2.2. Aşama

Firmadaki Mevcut Öğrenme Faaliyetleri 2.2. Aşama DE/11/LLP-LDV/TOI 147 420 Firmadaki Mevcut Öğrenme Faaliyetleri 2.2. Aşama 1. Adınız: 2. İşletmenin Adı: 3. Tarih: Evet Hayır Bilmiyorum 1. Mevcut işinizde mesleki eğitim fırsatlarına erişebiliyor musunuz?

Detaylı

WCDMA HABERLEŞMESİNDE PASİF DAĞITILMIŞ ANTEN SİSTEMLERİ KULLANILARAK BİNA İÇİ HÜCRE PLANLAMA. Ferhat Yumuşak 1, Aktül Kavas 1, Betül Altınok 2

WCDMA HABERLEŞMESİNDE PASİF DAĞITILMIŞ ANTEN SİSTEMLERİ KULLANILARAK BİNA İÇİ HÜCRE PLANLAMA. Ferhat Yumuşak 1, Aktül Kavas 1, Betül Altınok 2 Fırat Üniversitesi-Elazığ WCDMA HABERLEŞMESİNDE PASİF DAĞITILMIŞ ANTEN SİSTEMLERİ KULLANILARAK BİNA İÇİ HÜCRE PLANLAMA Ferhat Yumuşak 1, Aktül Kavas 1, Betül Altınok 2 1 Elektronik ve Haberleşme Mühendisliği

Detaylı

MİKRO İKTİSAT ÇALIŞMA SORULARI-10 TAM REKABET PİYASASI

MİKRO İKTİSAT ÇALIŞMA SORULARI-10 TAM REKABET PİYASASI MİKRO İKTİSAT ÇALIŞMA SORULARI-10 TAM REKABET PİYASASI 1. Firma karını maksimize eden üretim düzeyini seçmiştir. Bu üretim düzeyinde ürünün fiyatı 20YTL ve ortalama toplam maliyet 25YTL dir. Firma: A)

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Hücre zedelenmesi etkenleri Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Homeostaz Homeostaz = hücre içindeki denge Hücrenin aktif olarak hayatını sürdürebilmesi için homeostaz korunmalıdır Hücre zedelenirse ne olur? Hücre

Detaylı

3 0.12.2007 tarih ve 26742 say l Resmi Gazetede yay mlanan 2007/13033

3 0.12.2007 tarih ve 26742 say l Resmi Gazetede yay mlanan 2007/13033 mali ÇÖZÜM 151 B NEK OTOMOB L K RALAMA fi RKETLER NDE (RENT A CAR) KULLANILMIfi B NEK OTOMOB L TESL MLER NDE KDV ORANI %18 OLDU I-G R fi: Memifl KÜRK* 3 0.12.2007 tarih ve 26742 say l Resmi Gazetede yay

Detaylı

LE LG L YÖNETMEL KLER N DE ERLEND R LMES TOPLANTISI YAPILDI

LE LG L YÖNETMEL KLER N DE ERLEND R LMES TOPLANTISI YAPILDI Haberler 4857 SAYILI fi KANUNU LE LG L YÖNETMEL KLER N DE ERLEND R LMES TOPLANTISI YAPILDI 14 May s 2004 tarihinde Sendikam z Binas Mesut Erez Konferans Salonunda 4857 Say l fl Kanunu le lgili Yönetmeliklerin

Detaylı

Unipolar Radyofrekans Ablasyon Uygulamasının Erken ve Orta Dönem Sonuçları

Unipolar Radyofrekans Ablasyon Uygulamasının Erken ve Orta Dönem Sonuçları Araştırmalar / Researches DOI: 10.5350/BTDMJB201410302 Unipolar Radyofrekans Ablasyon Uygulamasının Erken ve Orta Dönem Sonuçları Gündüz Yümün, Tamer Türk, Yusuf Ata, Faruk Toktaş, Osman Tiryakioğlu, Cüneyt

Detaylı

Radyofrekans ablasyon işlemi sonrası tekrarlayan atriyoventriküler nodal re-entran taşikardinin başarılı perkütan kriyoablasyonu

Radyofrekans ablasyon işlemi sonrası tekrarlayan atriyoventriküler nodal re-entran taşikardinin başarılı perkütan kriyoablasyonu Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2008;36(6):407-411 407 Radyofrekans ablasyon işlemi sonrası tekrarlayan atriyoventriküler nodal re-entran taşikardinin başarılı perkütan kriyoablasyonu Successful

Detaylı

MADDE 3 (1) Bu Yönetmelik, 4/11/1981 tarihli ve 2547 sayılı Yükseköğretim Kanununun 14 ve 49 uncu maddelerine dayanılarak hazırlanmıştır.

MADDE 3 (1) Bu Yönetmelik, 4/11/1981 tarihli ve 2547 sayılı Yükseköğretim Kanununun 14 ve 49 uncu maddelerine dayanılarak hazırlanmıştır. AĞRI İBRAHİM ÇEÇEN ÜNİVERSİTESİ YABANCI DİLLER YÜKSEKOKULU EĞİTİM, ÖĞRETİM VE SINAV YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmeliğin amacı Ağrı İbrahim Çeçen

Detaylı

Gerçekten liberalleflmifl bir biliflim sektörü...

Gerçekten liberalleflmifl bir biliflim sektörü... Gerçekten liberalleflmifl bir biliflim sektörü... 44 Gerçekten liberalleflmifl bir biliflim sektörü... 44 44 Doç Dr. Hüseyin ALTAfi Ankara Üniversitesi Hukuk Fakültesi Ö retim Üyesi Türk Telekom ve Türksat

Detaylı

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,

Detaylı

Uzay Keflfediyoruz. Günefl Sistemi Nerede? Her Yer Gökada Dolu! n yaln zca biri! evrendeki sonsuz Dünya bizim evimiz ve

Uzay Keflfediyoruz. Günefl Sistemi Nerede? Her Yer Gökada Dolu! n yaln zca biri! evrendeki sonsuz Dünya bizim evimiz ve uzayi kesfet 13/2/6 19:35 Page 34 Uzay Keflfediyoruz n yaln zca biri! de in is kc gö da y sa evrendeki sonsuz Dünya bizi eviiz ve ister isiniz? ak n ta z r la flu renek, ko Evrendeki adresiizi ö Her Yer

Detaylı

BRADİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM

BRADİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi BRADİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi İzmir, 24-27 Mart 2011 Sunumu Hazırlayan Yrd. Doç. Dr Ayhan ÖZHASENEKLER

Detaylı

Diabetik Nöropatide Kök Hücre Tedavisi Doç.Dr.Mehmet Bozkurt Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi; Plastik,Rekonstrüktif ve Estetik

Diabetik Nöropatide Kök Hücre Tedavisi Doç.Dr.Mehmet Bozkurt Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi; Plastik,Rekonstrüktif ve Estetik Diabetik Nöropatide Kök Hücre Tedavisi Doç.Dr.Mehmet Bozkurt Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi; Plastik,Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği,Yara Bakım Merkezi İstanbul Tanım Diabetik

Detaylı

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama 21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas

Detaylı

Akreditasyon Çal malar nda Temel Problemler ve Organizasyonel Bazda Çözüm Önerileri

Akreditasyon Çal malar nda Temel Problemler ve Organizasyonel Bazda Çözüm Önerileri Akreditasyon Çal malar nda Temel Problemler ve Organizasyonel Bazda Çözüm Önerileri Prof.Dr. Cevat NAL Selçuk Üniversitesi Mühendislik-Mimarl k Fakültesi Dekan Y.Doç.Dr. Esra YEL Fakülte Akreditasyon Koordinatörü

Detaylı

C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER

C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER 1. Patates ve sütün miktar nas l ölçülür? 2. Pinpon topu ile golf topu hemen hemen ayn büyüklüktedir. Her iki topu tartt n zda bulaca n z sonucun ayn olmas n bekler misiniz?

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

6 MADDE VE ÖZELL KLER

6 MADDE VE ÖZELL KLER 6 MADDE VE ÖZELL KLER TERMOD NAM K MODEL SORU 1 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER MODEL SORU 2 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER 1. Birbirine temasdaki iki cisimden s cakl büyük olan s verir, küçük olan s al r. ki cisim bir

Detaylı

Endovenöz Lazerde Ultrason Kılavuzluğunda Femoral ve Siyatik Sinir Blokajları Saim Yılmaz, Kağan Çeken, Mustafa Çetin, Emel Alimoğlu, Timur Sindel

Endovenöz Lazerde Ultrason Kılavuzluğunda Femoral ve Siyatik Sinir Blokajları Saim Yılmaz, Kağan Çeken, Mustafa Çetin, Emel Alimoğlu, Timur Sindel Endovenöz Lazerde Ultrason Kılavuzluğunda Femoral ve Siyatik Sinir Blokajları Saim Yılmaz, Kağan Çeken, Mustafa Çetin, Emel Alimoğlu, Timur Sindel Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim

Detaylı

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com Giriş Yönetim alanında yaşanan değişim, süreç yönetimi anlayışını ön plana çıkarmıştır. Süreç yönetimi; insan ve madde kaynaklarını

Detaylı

AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR

AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR SEÇ LM fi TÜRK YE F NANSAL RAPORLAMA STANDARTLARI AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR Prof. Dr. Cemal B fi (Marmara Üniversitesi) Doç. Dr. Yakup SELV ( stanbul Üniversitesi) Doç. Dr. Fatih YILMAZ ( stanbul Üniversitesi)

Detaylı

Almanya dan Bir Örnek WESER-EMS UNION

Almanya dan Bir Örnek WESER-EMS UNION Almanya dan Bir Örnek WESER-EMS UNION Prof.Dr. Selahattin Kumlu Akdeniz Üniversitesi Ziraat Fakültesi Zootekni Bölümü Antalya Faaliyet Onayı Alma Koşulları Hayvansal üretimin geliştirilmesine katkıda bulunacak

Detaylı

BRADİARİTMİLERE YAKLAŞIM DOÇ. DR. TAYFUN AÇIL ACIBADEM INTERNATIONAL HOSPITAL ISTANBUL

BRADİARİTMİLERE YAKLAŞIM DOÇ. DR. TAYFUN AÇIL ACIBADEM INTERNATIONAL HOSPITAL ISTANBUL BRADİARİTMİLERE YAKLAŞIM DOÇ. DR. TAYFUN AÇIL ACIBADEM INTERNATIONAL HOSPITAL ISTANBUL 3. Atriyal Fibrilasyon Zirvesi 31 Mayıs 2014 Antalya Kalbin elektriksel anatomisi Bradiaritmilerin patofizyolojisi

Detaylı

BYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha

BYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Adana Eriflkin Kemik li i Nakil ve Hücresel Tedavi Merkezi, Türkiye

Detaylı

Pulmoner ven ostiumu çevresinde multipl lezyonlar oluşturulur

Pulmoner ven ostiumu çevresinde multipl lezyonlar oluşturulur Dr. Sedat KÖSE Pek çok kateter kalbe yerleştirilir Transseptal kateterizasyon Yüksek seviyeli antikoagülasyon Pulmoner ven ostiumu çevresinde multipl lezyonlar oluşturulur PV izolasyonu AF ablasyonunun

Detaylı

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 18 Aral k 1979 da Birle mi Milletler Genel cinsiyet ayr mc l n yasaklayan ve kad n haklar n güvence alt na alan

Detaylı

YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ

YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ Savaş AYBERK, Bilge ALYÜZ*, Şenay ÇETİN Kocaeli Üniversitesi Çevre Mühendisliği Bölümü, Kocaeli *İletişim kurulacak yazar bilge.alyuz@kou.edu.tr, Tel: 262

Detaylı

DR. ERGÜN ÇİL. www.erguncil.com

DR. ERGÜN ÇİL. www.erguncil.com DR. ERGÜN ÇİL www.erguncil.com TAŞİARİTMİLER BURSA TABİP ODASI 2014 2 TAŞİARİTMİLER BURSA TABİP ODASI 2014 3 DR. ERGÜN ÇİL www.erguncil.com Taşiaritmiler: Dar QRS li ( 0.08 sn) taşikardi Sinüzal taşikardi

Detaylı

Başbakanlık (Hazine Müsteşarlığı) tan: 30.11.2015

Başbakanlık (Hazine Müsteşarlığı) tan: 30.11.2015 Başbakanlık (Hazine Müsteşarlığı) tan: 30.11.2015 BİREYSEL EMEKLİLİK SİSTEMİ HAKKINDA YÖNETMELİKTE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR YÖNETMELİĞİN UYGULANMASINA İLİŞKİN GENELGE (2015/50) Bu Genelge, 25.05.2015

Detaylı

BĐSĐKLET FREN SĐSTEMĐNDE KABLO BAĞLANTI AÇISININ MEKANĐK VERĐME ETKĐSĐNĐN ĐNCELENMESĐ

BĐSĐKLET FREN SĐSTEMĐNDE KABLO BAĞLANTI AÇISININ MEKANĐK VERĐME ETKĐSĐNĐN ĐNCELENMESĐ tasarım BĐSĐKLET FREN SĐSTEMĐNDE KABLO BAĞLANTI AÇISININ MEKANĐK VERĐME ETKĐSĐNĐN ĐNCELENMESĐ Nihat GEMALMAYAN Y. Doç. Dr., Gazi Üniversitesi, Makina Mühendisliği Bölümü Hüseyin ĐNCEÇAM Gazi Üniversitesi,

Detaylı

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal

Detaylı

Banka Kredileri E ilim Anketi nin 2015 y ilk çeyrek verileri, Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankas (TCMB) taraf ndan 10 Nisan 2015 tarihinde yay mland.

Banka Kredileri E ilim Anketi nin 2015 y ilk çeyrek verileri, Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankas (TCMB) taraf ndan 10 Nisan 2015 tarihinde yay mland. 21 OCAK-MART DÖNEM BANKA KRED LER E M ANKET Doç.Dr.Mehmet Emin Altundemir 1 Sakarya Akademik Dan man nin 21 y ilk çeyrek verileri, Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankas (TCMB) taraf ndan 1 Nisan 21 tarihinde

Detaylı

F inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme

F inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme S GORTA KOM SYON G DER BELGES mali ÇÖZÜM 171 Memifl KÜRK* I-G R fi: F inans sektörleri içinde sigortac l k sektörü tüm dünyada h zl bir büyüme göstermifltir. Geliflmifl ekonomilerde lokomotif rol üstlenen

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı