Baş Editör (Editor in Chief) Aynur Ayşe KARADUMAN. Editör Yardımcıları (Associate Editors) Teknik Editör (Technical Editor)

Transkript

1 ISSN: e-issn: TÜRKİYE FİZYOTERAPİSTLER DERNEĞİ nin bilimsel yayın organı ve süreli yayınıdır. (The official scientific journal of Turkish Physiotherapy Association) Sahibi (Owner) Türkiye Fizyoterapistleri Derneği adına (On Behalf of Turkish Physiotherapy Association) Bülent ELBASAN Editör ve Yazı İşleri Müdürü (Editor in Chief and Editorial Manager) Aynur Ayşe KARADUMAN Tasarım (Design) Merdiven Reklam Tanıtım Telefon: Baskı (Printing) Ankara Ofset Büyük Sanayi 1. Cadde Necatibey İş Hanı Alt Kat No: 93/43-44 İskitler - Ankara Türk Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi ; Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), EBSCO, Excerpta Medica EMBASE), AMED Physiotherapy Index, SPORT Discus, Türkiye Atıf Dizini ve Ulakbim Türk Tıp Dizini nde yer almaktadır. Turkish Journal of Physiotherapy and Rehabilitation is listed in Cumulative Indexto Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), EBSCO, Excerpta Medica (EMBASE), AMED Physiotherapy Index, SPORT Discus, Turkey Citation Index and Ulakbim Medical Index. Açık Erişim Dergi Yılda 3 kez (Nisan, Ağustos, Aralık) yayınlanır. Open Access Journal Published three times (April, August, December) a year. İletişim (Correspondence) Türkiye Fizyoterapistler Derneği Genel Merkezi Adres: Kültür Mah. Mithatpaşa Cad. 71/13 Kızılay/ANKARA Telefon : (0312) Fax : (0312) Gsm : (0507) editor@turkjphysiotherrehabil.org Dergi Basım tarihi:??????? TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ Baş Editör (Editor in Chief) Aynur Ayşe KARADUMAN Editör Yardımcıları (Associate Editors) Semin AKEL Hacettepe Üniversitesi (İng. ED) İpek ALEMDAROĞLU Bezmialem Vakıf Üniversitesi (İng. ED) Ummühan BAŞASLAN Pamukkale Üniversitesi Gürsoy COŞKUN Hacettepe Üniversitesi İlkim ÇITAK KARAKAYA Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi (İng. ED) İrem DÜZGÜN Hacettepe Üniversitesi Bülent ELBASAN Gazi Üniversitesi Tüzün FIRAT Hacettepe Üniversitesi Arzu GENÇ Dokuz Eylül Üniversitesi Mehmet Gürhan KARAKAYA Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Defne KAYA Hacettepe Üniversitesi Akmer MUTLU Hacettepe Üniversitesi (İng. ED) Çiğdem ÖKSÜZ Hacettepe Üniversitesi (İng. ED) Zübeyir SARI Marmara Üniversitesi Ela TARAKCI İstanbul Üniversitesi Emine ASLAN TELCİ Pamukkale Üniversitesi Semra TOPUZ Hacettepe Üniversitesi Baki Umut TUGAY Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi (İng. ED) Emine Handan TÜZÜN Kırıkkale Üniversitesi İpek YELDAN İstanbul Üniversitesi Öznur YILMAZ Hacettepe Üniversitesi Gül Deniz YILMAZ Turgut Özal Üniversitesi Nuray YOZBATIRAN Texas Üniversitesi (İng. ED) Teknik Editör (Technical Editor) Numan DEMİR Hacettepe Üniversitesi Yardımcı Teknik Editörler (Associate Technical Editors) Selen SEREL Hacettepe Üniversitesi Elif ÇAMCI Hacettepe Üniversitesi Orkun Tahir ARAN Hacettepe Üniversitesi Şulenur SUBAŞI Hacettepe Üniversitesi Özgün KAYA KARA Hacettepe Üniversitesi Bioistatistik Editörü (Biostatistics Advisor) Levent EKER Sağlık Bak. Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü Ulusal Danışma Kurulu (National Advisory Board) Esra AKI Candan ALGUN Berna ARDA Hülya ARIKAN Sinan BEKSAÇ Uğur CAVLAK Arzu DAŞKAPAN Mahmut Nedim DORAL Hakan GÜR Nilgün GÜRSES Hülya HARUTOĞLU Serap İNAL Özgür KASAPÇOPUR Hülya KAYIHAN Uluslararası Danışma Kurulu (International Advisory Board) Peter C. BELAFSKY (USA) Ayşenur TUNCER (USA) Richard Wallace BOHANNON (UK) Michael CALLAGHAN (UK) Victor DUBOWITZ (UK) John A. NYLAND (USA) Barbara H. CONNOLY (USA) Michelle EAGLE (UK) Ayşe EDEER (USA) Christa EINSPIELER (AT) Web Tabanlı Danışma ve Hakem Kurulu Listesi adresinde yer almaktadır. Nilüfer ÇETİŞLİ KORKMAZ Feza KORKUSUZ Mahmut KÖMÜRCÜ Mehtap MALKOÇ Arzu RAZAK ÖZDINÇLER Levent ÖZTÜRK Gülden POLAT Cem SARAÇ Sema SAVCI Bilsen SİRMEN Haluk TOPALOĞLU Mine UYANIK Özlem ÜLGER Sibel AKSU YILDIRIM Andre FARASYN (BEL) P. Senthil KUMAR (India) Sheila LENNON (AU) Carole B. LEWIS (USA) Rusu LIGIA (RO) Jerilyn A. LOGEMANN (USA) Jarmo PERTTUNEN (Fi) Paul ROCKAR (USA) Guy G. SIMONEAU (USA) Deborah Gaebler SPIRA (USA) (2)

2 YAZARLARIN DİKKATİNE Yazım Kuralları ve Genel Bilgiler Türk Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi, Türkiye Fizyoterapistler Derneği nin yayın organı olup, yılda 3 kez (Nisan, Ağustos ve Aralık) Türkçe ve İngilizce olarak yayınlanmaktadır. Dergi fizyoterapi ve rehabilitasyon konuları ile ilişkili özgün araştırmalar, çağrılı derlemeler, olgu sunumları, editöre mektupları değerlendirmek üzere kabul eder. Türk Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi yayınladığı makalelerin konu ile ilgili en yüksek etik ve bilimsel standartlarda olması ve ticari kaygılarda olmaması şartını gözetmektedir. Derginin yazım kurallarında Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals - International Committee of Medical Journal Editors ( adlı belge temel alınmıştır. İletişimden sorumlu yazar makalenin sunum aşamasından basımına kadar olan süreçlerde her türlü yazışmayı gerçekleştiren yazardır. İletişimden sorumlu yazar makaleyi dergiye Yayın Hakları Sözleşmesi ve Çıkar Çatışması Formu nu tamamlayarak göndermelidir. Makalenin sunum yazısı e-imza ile imzalanarak ya da çıplak imza ile imzalandıktan sonra taranarak gönderilmelidir. Dergi gerektiğinde çıplak imzalı sunum yazısını isteme hakkına sahiptir. Makalede kitap ya da dergilerde daha önce yayınlanmış alıntı yazı, tablo, şekil vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve bunu makalede belirtmek zorundadır. Bilimsel toplantılarda sunulan bildiler özet şeklinde daha önce sunulmuş ve/veya basılmış ise başlık sayfasında belirtilmesi koşulu ile kabul edilir. Yazıların bilimsel içeriği ve etik kurallara uygunluğu yazar(lar)ın sorumluluğundadır. Dergiye Etik kurul onayı almış ve Helsinki Bildirgesi ne uygun yazılar kabul edilir. Çalışmada Hayvan öğesi kullanılmış ise yazar(lar), makalenin Gereç ve yöntem bölümünde Guide for the Care and Use of Laboratory Animals ( prensipleri doğrultusunda çalışmalarında hayvan haklarını koruduklarını ve kurumlarının etik kurullarından onay aldıklarını belirtmek zorundadır. Yazar(lar), araştırmaya katılan bireylerden Bilgilendirilmiş Onam Formu (informed consent) alındığını yazılarında belirtmeli ve gerektiğinde onam formlarını belgeleyebilmelidir. Dergiye gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise editör ve editör yardımcılarına ek olarak en az iki hakemin incelemesinden geçip, gerek görüldüğü takdirde, istenen değişiklikler yazarlarca yapıldıktan sonra yayınlanır. Makale bilimsel değerlendirme için işleme alındıktan sonra yayın hakları devir sözleşmesinde belirtilmiş olan yazar isimleri ve sıralaması esas alınır. Bu aşamadan sonra hiçbir aşamada makaleye yayın hakları devir sözleşmesinde imzası bulunanlar dışında yazar ismi eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez. Makale yazarlarından herhangi birinin isminin makaleden çıkartılması için konuyla ilgili tüm yazarların açıklamalı ve yazılı izinleri alınır. Yayın hakları devir sözleşmesinde ismi belirtilmiş olan yazarların gönderilen makalede doğrudan katkısının olması gerekir. Yazar olarak belirlenen isim aşağıdaki özelliklerin tümüne sahip olmalıdır. Çalışmanın planlanmasına ve verilerin toplanmasına veya verilerin analizine ve yorumlanmasına katkısı olmalıdır. Makale taslağının hazırlanması veya revize edilmesine katkıda bulunmalıdır. Makalenin dergiye gönderilecek ve yayınlanacak son halini okuyup kabul etmelidir. Yazım Kuralları Türkçe makalelerde Türk Dil Kurumu nun Türkçe Sözlüğü esas alınmalıdır. İngilizce makaleler ve İngilizce özetler, dergiye gönderilmeden önce dil uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Makaleyi İngilizce yönünden değerlendiren yazarlardan biri değil ise bu kişinin ismi makalenin sonunda TEŞEKKÜR (Acknowledgement) bölümünde belirtilmelidir. Makaleler, sayfa A4 boyutunda olacak şekilde, PC uyumlu Microsoft Word programı ile Times New Roman yazı tipi kullanılarak 12 punto ile makalenin tüm bölümlerinde çift aralıklı olarak yazılmalıdır. Sayfanın her iki kenarında 2.5 cm boşluk bırakılmalı, sayfalar numaralandırılmalıdır. Orijinal araştırma makaleleri 3000 kelime, derlemeler 5000 kelime, olgu sunumları 1000 kelime ve editöre mektuplar ise 500 kelimeyi aşmamalıdır. Makale dergiye yayımlanmak üzere gönderilmeden önce, Yazar için Son Kontrol Listesi ne göre gözden geçirilmelidir. Başlık Sayfası Makalenin başlığı kısa fakat içeriği tanımlayıcı ve amaçla uyumlu olmalıdır. Başlıkta kısaltma kullanılmamalıdır. Makale başlığının hem Türkçe hem de İngilizcesi yazılmalıdır. Ayrıca yazının 40 karakterlik kısa bir başlığı da hem Türkçe hem de İngilizce olarak başlık sayfasında belirtilmelidir. Yazarların açık adları, soyadları ve akademik unvanları, çalıştıkları kurum, çalışmanın yapıldığı klinik, bölüm, enstitü, hastane veya üniversitenin açık adı ve adresi belirtilmeli ve her yazar için üst numaralandırma kullanılmalıdır. İletişimden sorumlu yazarın iletişim bilgileri ayrıca belirtilmelidir. İletişim bilgileri, adres, güncel e-posta adresi, faks ve GSM numaralarını içermelidir. Yazı özet ve/veya bildiri şeklinde daha önce sunulmuş ise sunum yeri, tarihi ve basılmışsa basımı yapılan yayın organı bu sayfada belirtilmelidir. Ayrıca dergiye gönderilen yazı ile ilgili herhangi bir kuruluştan destek alınıp alınmadığı, alınmışsa bu desteğin kapsamı başlık sayfasında belirtilmelidir. Özetler Her makale hem Türkçe hem de İngilizce özet içermelidir. Türkçe Özet ve Anahtar Kelimeler Türkçe özet ayrı bir sayfadan başlamalı ve 250 kelimeden fazla olmamalıdır. Türkçe özet bölümü çalışmanın amacını, uygulanan yöntemi, temel bulguları ve sonucu içermelidir. Özet, Amaç, Yöntemler, Sonuçlar, Tartışma alt başlıklarına ayrılmalıdır. Anahtar kelimeler 3 ten az, 5 ten çok olmamalıdır. Anahtar kelimeler Türkiye Bilim Terimleri listesinden seçilmelidir ( Türkiye Bilim Terimleri, MeSH (Medical Subject Headings) terimlerinin Türkçe karşılıklarının bulunduğu bir anahtar kelimeler dizinidir. MeSH listesinde henüz yer almamış yeni bir kavram için liste dışı kelimeler kullanılabilir. Anahtar kelimeler noktalı virgül ile birbirinden ayrılmalıdır. Yazı içerisinde kullanılacak kısaltmalar için org/ ltwa.php adresinden yararlanılabilir. İngilizce Özet (Abstract) ve Anahtar Kelimeler (Key Words) İngilizce özet ayrı bir sayfadan başlamalı ve 250 kelimeden fazla olmamalıdır. İngilizce özet Purpose, Methods, Results, Discussion alt başlıklarına ayrılmalıdır. İngilizce özet ve anahtar kelimeler, Türkçe özet ve anahtar kelimelerin birebir aynısı olmalıdır. Anahtar kelimeler MeSH (Medical Subject Headings) terimlerinden seçilmiş olmalıdır. MeSH listesinde henüz yer almamış yeni bir kavram için liste dışı kelimeler kullanılabilir. Anahtar kelimeler noktalı virgül ile birbirinden ayrılmalıdır. Araştırma Makalelerinin Bölümleri Makale metni Giriş, Yöntemler, Sonuçlar ve Tartışma bölümlerinden oluşur. Metin içinde kısaltma kullanılacak ise 5 defadan fazla tekrar eden ifadeler için kullanılmalıdır. Kısaltmalar standart ifadeler şeklinde olmalıdır. Giriş Çalışma konusuyla ilgili önceki yayınlardan elde edilen temel bilgilerin özetini içermelidir. Çalışmanın yapılmasındaki gereklilik ve amaç kısaca belirtilmelidir. Yöntemler Çalışmadaki klinik, teknik veya deneysel yöntemler açıkça belirtilmelidir. Yöntemler için uygun kaynaklar verilmelidir. İstatistiksel analiz, alt başlık halinde belirtilmelidir. İstatistik çözümlemede herhangi bir istatistik program kullanılmış ise kullanılan programın adı ve sürüm numarası belirtilmeli ve istatistik çözümleme yöntemleri gerekçeleri ile birlikte sunulmalı, gerektiğinde kaynaklarla desteklenmelidir. Sonuçlar Bulgular yorum yapmadan tanımlanmalıdır. Tablolarda sunulan verilerin metin içinde tekrar edilmesinden kaçınılmalı, en önemli bulgular vurgulanmalıdır. Tartışma Giriş ve Sonuçlar bölümündeki ifadelerin tekrarı olmamalıdır. Çalışmadan elde edilen sonuçlar yorumlanmalı ve önceki çalışmaların sonuçları ile ilişkilendirilmelidir. Bu bölümde çalışmanın kısıtlılıkları alt başlık halinde belirtilmelidir. Kısıtlılıklar çalışmanın amacıyla uyumlu olmalıdır. Tartışma bölümü çalışmanın literatüre olan katkısını da içermelidir. Sonuçlar bölümünde ve tablolarda yer alan bulguların, detayları ile tartışma bölümünde tekrar edilmesinden kaçınılmalıdır. Araştırmada elde edilmeyen veriler tartışılmamalıdır (Tip III hata). Teşekkür Makalenin sonuna, yazının hazırlanmasında emeği geçen kişi ve kuruluşlar için teşekkür notu eklenebilir. Teşekkür bölümü referanslardan sonra ayrı bir sayfada olmalıdır. Kaynaklar Kaynakların sunumuna makalenin giriş, gereç ve yöntem, sonuçlar ve tartışma bölümlerinin oluşturduğu ana metinden hemen sonra başlanılmalıdır. Kaynaklar yazıda geçiş sırasına göre numaralandırılmalıdır. Kaynaklar metinde cümle sonunda parantez içinde Arabik numaralarla gösterilmelidir (Örnek:...meydana geldiği bulunmuştur (21).). Birden çok kaynağa atıf varsa: (3,7,15-19) şeklinde olmalıdır. Burada 15-19, 15. kaynaktan 19. kaynağa kadar olan beş yayını kapsamaktadır. Ayrıca, kaynaklar arasına virgül konulmalı, virgülden önce ve sonra boşluk bırakılmamalıdır (Örnek: 21,34,37). Dergi adları Index Medicus ta gösterilen şekilde kısaltılmalıdır. Yayınlanmamış gözlem ve kişisel görüşme lerin ve kitapların (en fazla 2-3 kitap) kaynak olarak kullanılmasından kaçınılmalıdır. Standart dergide yazar sayısı 6 ve daha az ise tüm yazarların adı yazılmalı, 6 dan çok ise ilk 6 yazar yazılmalı ve diğerleri Türkçe kaynaklarda ve ark. İngilizce kaynaklarda ise et al. olarak belirtilmelidir. Endnote kullanacak yazarlar Endnote programı içerisinde bulunan VANCOUVER stilini kullanmalıdır. Vancouver stilinde verilen bir referansta mutlaka olması gereken bilgiler aşağıda belirtilmiştir: - Yazar(lar) ad(ları) - Makale adı - Dergi adı (Medline kısaltmalarına uygun olarak) - Basım yılı - Dergi seri numarası (volume) - Dergi sayısı (issue) - Sayfa aralığı (10-15 vb) Kaynak yazım örnekleri aşağıdaki gibidir: Makale Örneği - Yazarlı yayınlar Brooks C, Siegler JC, Cheema BS, Marshall PW. No relationship between body mass index and changes in pain and disability after exercise rehabilitation for patients with mild to moderate chronic low back pain. Spine. 2013;38(25): Makale Örneği - Araştırma grupları veya organizasyon yayınları Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension. 2002;40(5): Dergi İlavesi Geraud G, Spierings ELH, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42:Suppl 93-p9. Kitap Bölümü Kılınç M, Atay Yılmaz S, Aksu Yıldırım S. İnme. In: Karaduman A, Aksu Yıldırım S, Tunca Yılmaz Ö, editors. İnme sonrası fizyoterapi ve rehabilitasyon. Ankara: Pelikan Kitapevi, 2013; p Kitap Murtagh J. John Murtagh s General practice. 4th ed. Sydney: McGraw-Hill Australia Pty Ltd; Kongre Bildirisi Suttrup I, Hamacher C, Oelenberg S, Dziewas R, Warnecke T. Assessment of laryngeal movement during swallowing to detect dysphagia in parkinson s disease. In: Reza S, editor. 2nd Congress of European Society for Swallowing Disorders; 2013 October 25-27; Barcelona: Dysphagia; p Online Dergi Makalesi Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet] Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: Online Kitap Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: edu/books/ /html/ Web Sayfası American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: Tablolar, Şekiller ve Grafikler Tablolar, her biri farklı sayfada olacak şekilde makalenin sonunda Microsoft Word dosyası olarak yer almalıdır. Her kolona kısa bir başlık yazılmalıdır. Tablo başlığı tablonun üst kısmında, notlar alt kısmında yer almalıdır. Tabloda kullanılan tüm kısaltmaların açıklamaları tablonun alt kısmında yazılmalıdır. Ayrıca, tabloda kullanılan verilerin birimleri, verilerin yanında parantez içinde belirtilmelidir (Örnek: yaş (yıl), vücut ağırlığı (kg), vb). Belirli bir aralığı kapsayan birimler aralık dilimi ile sayısal olarak ifade edilmelidir (Örnek: VAS (0-10 cm)). Şekiller profesyonel olarak çizilmeli, fotoğraflanmalı veya fotoğraf kalitesinde dijital baskı olarak sunulmalıdır. Şekil isimleri şeklin altında yer almalıdır. Makale içinde kullanılan fotoğraflar net olmalıdır. Fotoğraf, tablo ve çizimler metin içinde geçiş sırasına göre numaralandırılmalıdır. İnsan öğesinin bulunduğu fotoğraflarda kişinin kimliğini gizleyecek önlemler alınmalı, makalede fotoğrafı kullanılacak kişiden yazılı izin alınarak sunum yazısı ile birlikte dergiye gönderilmelidir. Makale Gönderme Formatı Makalelerin yazar adlarını içeren ve içermeyen kopyaları aynı içerik olmak şartıyla iki ayrı Microsoft Office Word dosyası olarak editor@turkjphysiotherrehabil.org adresine, yazışmaların yapılacağı yazarın güncel e-posta adresinden gönderilmelidir. Yazar adlarını içeren kopyada yazar bilgileri başlık sayfasında yer almalıdır. Yazar adlarını içermeyen kopyada ise yazarlara ait herhangi bir bilgi yer almamalı ve metnin içinde çalışmanın yapıldığı yeri veya yazarların kimliğini açığa çıkarabilecek herhangi bir ifade yer almamalıdır. Makale Değerlendirme Süreci Makaleler derginin yayın kriterleri doğrultusunda değerlendirmeye alınacaktır. Dergiye gönderilen her makaleye bir takip numarası verilecek ve e-posta yoluyla ilgili yazara bildirilecektir. Gerek görüldüğü takdirde, yazardan ilk teknik düzeltmeler istenecek, daha sonra hakem değerlendirme süreci başlayacaktır. Makaleler ilgili alanda uzman hakemler tarafından çift kör değerlendirmeye tabi tutulacak ve hakem raporları ilgili yazara bildirilecektir. Telif Hakkı Dergimizde yayınlanan yazıların tüm telif hakları Türkiye Fizyoterapistler Derneği ne aittir. Makale gönderimi ile ilgili aksaklıklardan dergimiz sorumlu değildir.

3 Information and Instructions for Authors Turkish Journal of Physiotherapy and Rehabilitation is the official journal of the Turkish Physiotherapy Association, and is published in Turkish and English, three times per year (April, August and December). The journal welcomes original articles, invited reviews, case presentations and letters to the editor that are relevant to the science or practice of physiotherapy and rehabilitation. Turkish Journal of Physiotherapy and Rehabilitation stipulates that its published articles comply with the highest ethical and scientific standards, and are free from commercial concerns. Submission guidelines of the journal are based on the document entitled Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, issued by the International Committee of Medical Journal Editors ( The corresponding author is the one who carries out all correspondence of the paper from submission to publishing process. The corresponding author should submit the manuscript to the journal after completing the Copyright Agreement Form and Conflict of Interest Form. A cover letter, which is electronically signed, or the scanned version of the cover letter after being originally signed, should be submitted to the journal. The journal holds the rights for asking the originally signed cover letter, when required. If the paper includes extracted statements, tables, figures, etc. from previously published journals or books, the authors should specify in the paper that they have obtained the written permission from the copyright owner and the authors of the related publications. The presentations of scientific meetings can be accepted, if they had been previously presented and/or published as an abstract, and if this statement is included in the title page. The scientific content of the paper and its accordance with the ethical principles are under the responsibility of the author(s). The journal accepts papers which; have been approved by the relevant Ethical Committees; and are in accordance with ethical principles stated in the Declaration of Helsinki. In case of involving animals in the study, the author(s) should state in the Methods section that they have; protected the rights of the animals in accordance with the principles of Guide for the Care and Use of Laboratory Animals ( and obtained approval from the relevant Ethical Committees. The authors should state in their paper that they have obtained informed consent from the participants of the study, and also should be able to present informed consent forms, if required. If submitted papers are in accordance with the formal principles of the journal, they are subjected to peer-review of at least two reviewers, as well as the Editor s and Editor Assistants, and are published after being revised by the authors, if required. By the beginning of the scientific assessment process, the name(s) and order of author(s) that were specified in the Copyright Agreement Form will be based on. After this stage, no author name can be added to the paper, except the ones who have signatures in the Copyright Agreement Form, and no change of author(s) name(s) order can be made. In order to delete an author name, a written permission from all authors, including the justifications, should be obtained. The authors, whose names were specified in the Copyright Agreement Form, should have had direct contribution to the paper submitted. Authorship requires all three of the following: Substantial contributions to conception and design of the study, and acquisition of data, or analysis and interpretation of data; Contributions to drafting the article or revising it critically for important intellectual content; and Final approval of the versions to be submitted and published. Instructions for Authors Turkish dictionary of Turkish Language Institution should be considered in Turkish manuscripts. A linguistic specialist should edit the manuscripts and abstracts in English before being submitted to the journal. If the person who evaluated the manuscript in terms of English is not one of the authors of the manuscript, his/her name should be declared in the ACKNOWLEDGEMENT section, at the end of the manuscript. All text should be prepared by a PC compatible Microsoft Word program, double-spaced, with 2.5 cm margins on both sides of an A4 page, using 12-point type in Times New Roman font. The pages should be numbered. Original research articles should not exceed 3000 words, reviews 5000 words, case reports 1000 words and letters to the Editor 500 words. The manuscript should be checked according to the Final Check List for Authors, before submitting to the Journal. Title Page The title of the manuscript should be brief but descriptive for the content and compatible with the purpose. Abbreviations should not be used in the title. Both Turkish and English titles should be written. In addition, a short title (not exceeding 40 characters) should be specified both in Turkish and English, in the title page. Full names, surnames, academic titles and institutions of the authors, full name and address of the clinic, department, institute, hospital or university which the study was conducted at should be declared, superscript numbers should be used for all authors. The communication information of the corresponding author should also be specified. The communication information should include; address, updated address, fax and GSM numbers. If the study was previously presented as oral or poster presentation, the date and place of presentation and publication information (if published), should be defined in this page. In addition, all sources and scope of funding should be declared in the title page, if exist. Abstracts Each manuscript should include both Turkish and English abstracts. Turkish Abstract and Key Words: The Turkish abstract should begin from a separate page and should not exceed 250 words. It should include the aim of the study, the method, major findings and results. The abstract must be divided into subheadings of Purpose, Methods, Results, and Discussion. The number of key words should not be less than 3 and more than 5. Key words should be selected from Turkey Science Terms list ( Turkey Science Terms is a key word index that includes Turkish equivalents of the terms in MeSH (Medical Subject Headings). The out-of-list terms may be used for a new concept that has not taken place in MeSH, yet. Key words should be separate by semicolons. The following website - may be useful for abbreviations in the text. English Abstract and Key Words: The English abstract should begin in a separate page and should not exceed 250 words. It must be divided into subheadings of Purpose, Methods, Results, and Discussion. The English abstract and key words should be exactly the same with the Turkish abstract and key words. Key words should be selected from MeSH (Medical Subject Headings) terms. The out-of-list terms may be used for a new concept that has not taken place in MeSH, yet. Key words should be separate by semicolons. Sections of the Original Research Articles The text includes Introduction, Methods, Results and Discussion sections. Abbreviations can be used for the expressions, which are repeated more than 5 times in the manuscript. Abbreviations should be in standard expressions. Introduction The introduction should contain the summary of the basic knowledge obtained from previous studies related to the study topic. The rationale and purpose of the study should be described briefly. Methods The clinical, technique or experimental methods used in the study should be specified clearly. Appropriate references should be given for the methods. Statistical analysis should be described as a subheading. If it is used for the statistical analysis, name and version number of the statistical program must be identified. The methods of statistical analysis should be justified, and supported by references, if needed. Results The findings should be defined without interpretation. It should be avoided to duplicate data by presenting it both in the text and in a table, and the most important data should be emphasized. Discussion This section should not be the repetition of the statements of Introduction and Results. The results of the study should be interpreted and the association with the results of previous studies should be provided. The limitations of the study should be provided as a subheading in this section. The limitations should be consistent with the study aim. The Discussion section should also contain the contribution of the study to the literature. Details and repetition of the results provided in the Results section and in the tables should be avoided. Data not obtained from the study should not be discussed (Type III error). Acknowledgement An acknowledgement may be provided at the end of the manuscript, for persons and institutions contributed to the preparation of the article. The Acknowledgements section should be in a separate page following the references. References The references should be presented right after the main text that consists of the Introduction, Methods, Results and Discussion sections of the article. The references should be numbered in their order of appearance in the text. The references should be shown in Arabic numbers in the text (example:... has been found (21).). If more than one reference is used, this should be in the form of (3,7,15 19). The here covers the 5 references from reference 15 to reference 19. A comma should also be placed between the references and no spaces should be used before and after the comma (for example: 21,34,37). Journal names should be abbreviated as in Index Medicus. The use of unpublished observations and personal conversations and books (2-3 books can be used at most) as references should be avoided. All authors should be written if the number of authors is 6 or less in the standard journal. If the number of authors is more than 6, only 6 authors followed by ve ark. for Turkish references, and et al. for English references should be used. The authors, who use Endnote program, should use VANCOUVER style that was shown in Endnote program. In Vancouver style referencing, the following information should be presented: - Author(s) name(s) - Article name - Journal name (According to Medline abbreviations) - Publication Year - Journal volume - Journal issue - Page numbers (10-15, etc.) Reference samples are as follows: Article Articles by authors Brooks C, Siegler JC, Cheema BS, Marshall PW. No relationship between body mass index and changes in pain and disability after exercise rehabilitation for patients with mild to moderate chronic low back pain. Spine. 2013;38(25): Article Articles by research groups or organizations Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension. 2002;40(5): Journal Supplement Geraud G, Spierings ELH, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42:Suppl 93-p9. Book Chapter Kılınç M, Atay Yılmaz S, Aksu Yıldırım S. İnme. In: Karaduman A, Aksu Yıldırım S, Tunca Yılmaz Ö, editors. İnme sonrası fizyoterapi ve rehabilitasyon. Ankara: Pelikan Kitapevi, 2013; p Book Murtagh J. John Murtagh s General practice. 4th ed. Sydney: McGraw-Hill Australia Pty Ltd; Published Congress Presentation Suttrup I, Hamacher C, Oelenberg S, Dziewas R, Warnecke T. Assessment of laryngeal movement during swallowing to detect dysphagia in parkinson s disease. In: Reza S, editor. 2nd Congress of European Society for Swallowing Disorders; 2013 October 25-27; Barcelona: Dysphagia; p Online Journal Article Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet] Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: nursingworld.org/ajn/2002/june/wawatch.htm. Online Book Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: books/ /html/. Web Site American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: Tables, Figures and Graphics Tables, each at separate pages, should be placed at the end of the manuscript as a Microsoft Word file. A short title should be written in each column. Table titles should be placed above, and footnotes should be given at the bottom of the tables. The explanations of all abbreviations should be written below the tables. Units of the data used in the table should be indicated in parentheses (for example: age (year), body weight (kg), etc.). Intervals should be indicated numerically (for example: VAS (0-10 cm)). Figures should be drawn or photographed professionally or must be submitted in photo-quality digital printing. Titles of the figures should be included below the figures. The photographs used in the manuscript should be clear. Photos, tables and figures should be numbered consecutively according to the order in which they have been cited in the text. For images containing a human element, measures should be taken to hide the identity of the person; a written permission from the people, whose photo was used, should be sent to the journal with a presentation letter. Manuscript Submission Two copies of the manuscript as separate Microsoft Office Word files; one including the author names, and the other not including the author names, and both providing the same content, should be submitted to editor@turkjphysiotherrehabil.org address from the corresponding author s actual address. For the copy including author names, title page should include author information. Information of all authors should be removed from the other copy, and the text should not include any information that might reveal the place where the study was conducted or the identity of the authors. Peer Review Process Manuscripts will be assessed according to the publication criteria of the journal. A tracking number will be given to each submitted manuscript and the related author will be notified via . If necessary, the corresponding author will be asked to m ake initial technical revisions, and then, the process of peer review will begin. Manuscripts will be subjected to a double-blind review process by reviewers who are experts in the related fields, and their reports will be send to the corresponding author. Copyright Copyrights of all published articles will be hold by the publisher: the Turkish Physiotherapy Association. The journal is not responsible for the hitches related to manuscript submission. weight (kg), etc.). Intervals should be indicated numerically (for example: VAS (0-10 cm)). Figures should be drawn or photographed professionally or must be submitted in photo-quality digital printing. Titles of the figures should be included below the figures. The photographs used in the manuscript should be clear. Photos, tables and figures should be numbered consecutively according to the order in which they have been cited in the text. For images containing a human element, measures should be taken to hide the identity of the person; a written permission from the people, whose photo was used, should be sent sponsible for the hitches related to manuscript submission.

4

5 EDİTÖRDEN EDITORIAL Değerli meslektaşlarım, Türk Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi nin Ağustos 2014 sayısını 5 araştırma makalesi ve Protez Ortez 2014 Kongresi nin bildiri özetlerini kapsayan bir içerikle sizlere sunuyoruz. Fizyoterapi ve Rehabilitasyon alanındaki süregelen gelişmeler, ülkemizde her geçen yıl sayısı yükselen fizyoterapi bölüm/okulları ile büyüyen akademisyen ihtiyacı, bilimsel çaĺışmaların ve projelerin sayısında artışa yol açmıştır. Klinik çalışmaların makaleye dönüştürülmesi genellikle zordur çünkü farklı bir akademik çaba ve teknik bilgiyi de gerektirir. Türk Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi olarak misyonumuz yalnızca nitelikli bilimsel makaleleri yayınlamak değil, aynı zamanda makale yazımı konusunda genç akademisyenlere yol göstermektir. Dergimizin web sayfasında yayınlanan, istatistik editörümüz Dr. Levent Eker tarafından hazırlanan Makale yazımında kilit noktalar başlıklı sunudan yararlanabilirsiniz. Ayrıca Ulakbim in web sayfaları da bu konuda yararlı olacaktır. Çevrim içi makale sistemine geçilmesi ile birlikte dergimize yapılan üye başvuruları ve değerlendirilmek üzere gönderilen makale sayısı artmıştır. Yayın kurulu olarak gönüllülük ve özveri ile yürüttüğümüz çalışmalarımızda, bu ilginiz en büyük motivasyon kaynağımızdır. İlgi ve desteğinize en içten teşekkürlerimizi sunarım. Saygılarımla, Prof. Dr. A. Ayşe KARADUMAN Baş Editör

6

7 EDITORIAL EDİTÖRDEN Dear Colleagues, We are presenting the August 2014 issue of Turkish Journal of Physiotherapy and Rehabilitation with a content of 5 research articles and abstract presentations of the 2014 Prostethics and Orthotics Congress. The ongoing developments in physiotherapy and rehabilitation area, the increasing number of physiotherapy departments/schools in our country, and hence, the increasing demand of academicians, has led to a growing number of scientific researches and projects. Transformation of clinical studies into research articles is usually difficult, since it also necessitates an academic effort and technical knowledge. Our mission as Turkish Journal of Physiotherapy and Rehabilitation is not only to publish qualified scientific researches, but also to guide young academicians for article writing. You can benefit from the presentation entitled Key points in article writing by Levent Eker, PhD., published in our journal s web site. Also, Ulakbim (Turkish Academic Network and Information Center) web sites can be helpful for this subject. By transferring into online article submission system, the numbers of member applications and submitted articles to our journal have increased. Your growing interest to our journal is the main source of motivation in our works, which we carry on voluntarily and devotedly, as the Editorial Board. I present our sincere thanks to your interest and support. Kind regards, Ayşe Karaduman, PT. PhD. Prof. Editor-in-Chief

8

9 TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ (2) İÇİNDEKİLER (CONTENTS) (2) ARAŞTIRMA MAKALELERİ (RESEARCH ARTICLES) EFFECTS OF LONG-TERM CALISTHENICS ON PHYSICAL FITNESS AND QUALITY OF LIFE IN OLDER WOMEN YAŞLI KADINLARDA UZUN SÜRELİ KALİSTENİK EGZERSİZLERİN YAŞAM KALİTESİ VE FİZİKSEL UYGUNLUĞA ETKİSİ Lamia PINAR, Bilge KARA, Ömer KOZAN DİSMENORESİ OLAN KADINLARDA MENSTRUASYONA YÖNELİK TUTUM VE STRES ALGISI DEĞİŞİKLİKLERİ CHANGES OF MENSTRUAL ATTITUDE AND STRESS PERCEPTION IN WOMEN WITH DYSMENORRHEA Emel SÖNMEZER, Hayri Baran YOSMAOĞLU TÜRKİYE DE FARKLI ENGELLERE SAHİP ÇOCUKLARIN ANNELERİNİN YAŞAM KALİTESİNİN VE PSİKOSOSYAL DESTEK İHTİYAÇLARININ ARAŞTIRILMASI: PİLOT ÇALIŞMA INVESTIGATION OF THE QUALITY OF LIFE AND PSYCHOSOCIAL SUPPORT NEEDS OF THE MOTHERS HAVING CHILDREN WITH DIFFERENT DISABILITIES IN TURKEY: A PILOT STUDY Semra TOPUZ, Özlem ÜLGER, Bülent ELBASAN, Hatice YAKUT, Yavuz AYHAN FARKLI NÖROMUSKÜLER HASTALIKLARDA AYAK BİLEĞİ LİMİTASYONUNUN YÜRÜME BECERİSİ ÜZERİNE ETKİSİ EFFECT OF ANKLE JOINT LIMITATION ON WALKING ABILITY IN DIFFERENT NEUROMUSCULAR DISEASES Pınar KAYA, İpek ALEMDAROĞLU, Öznur YILMAZ, Ayşe KARADUMAN, Haluk TOPALOĞLU DUCHENNE MUSKÜLER DİSTROFİ DE ÜST EKSTREMİTE DİNAMİK EGZERSİZİNİN SOLUNUM FONKSİYONU VE YAŞAM KALİTESİ ÜZERİNE ETKİSİ EFFECTS OF UPPER EXTREMITY DYNAMIC EXERCISE ON RESPIRATORY FUNCTION AND QUALITY OF LIFE IN DUCHENNE MUSCULAR DYSTROPHY İpek ALEMDAROĞLU, Ayşe KARADUMAN, Öznur YILMAZ, Haluk TOPALOĞLU TABANLIK KULLANIMININ PLANTAR TEMAS ALANLARI VE BASINÇ DAĞILIMINA ETKİSİ EFFECTS OF THE INSERT TO PLANTAR CONTACT AREA AND PRESSURE DISTRIBUTION Banu ÜNVER, Nilgün BEK PROTEZ ORTEZ KONGRESİ S1-28

10

11 Pınar L, Kara B, Kozan Ö. Effects Of Long-Term Calisthenics On Physical Fitness and Quality Of Life In Older Women, Turk J Physiother Rehabil. 2014; 25(2): RESEARCH ARTICLE Türk Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi (2)47-55 Lamia PINAR, Prof. Dr. Bilge KARA, Prof. Dr. Ömer KOZAN, Prof. Dr. EFFECTS OF LONG-TERM CALISTHENICS ON PHYSICAL FITNESS AND QUALITY OF LIFE IN OLDER WOMEN ABSTRACT Purpose: Investigate the effects of long-term regular aerobic exercise to physical fitness and quality of life in older women. Methods: The volunteer subjects were selected between a hundred older people who were the members of a solidarity center. Fulfilling the international criteria for exercising standards for the aged, forty-five female volunteers with a mean age of 68.04±5.56 years (range, years) participated to the study. After the cardiovascular and general health care evaluation, the older women were evaluated for exercise indication. An aerobic program of submaximal-level calisthenics was designed and the older women gathered at three times a week for exercising, min a day for 4 months under a physiotherapist s supervision. Before and after the 4-month exercise program, subjects underwent tests including a set of physical fitness and a quality of life assessment (short form-36). Results: Four month submaximal-level aerobic calisthenics led to a significant improvement (p<0.05) in body composition (fat weight, waist-to-hip ratio); cardiopulmonary fitness (VO- 2max); musculoskeletal fitness (vertical jumping, dynamometer test and flexibility); and motor fitness (equilibrium). Life quality of subjects improved significantly (p<0.05). Discussion: Four month regular calisthenics enhanced physical fitness and parameters of quality of life such as physical functioning, bodily pain, general health perceptions, vitality, social functioning, role limitation of emotional, role limitation of physical, mental health in elderly women. Key words: Aging, calisthenics, physical fitness, quality of life ARAŞTIRMA MAKALESİ Geliş Tarihi: (Received) Kabul Tarihi: (Accepted) İletişim (Correspondence): Prof. Dr. Bilge KARA Dokuz Eylül Üniversitesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu İnciraltı - İzmir - TÜRKİYE Tel: e-posta: bparlaksteer@gmail.com YAŞLI KADINLARDA UZUN SÜRELİ KALİSTENİK EGZERSİZLERİN YAŞAM KALİTESİ VE FİZİKSEL UYGUNLUĞA ETKİSİ ÖZET Amaç: Uzun süreli aerobik egzersizlerin, yaşlı kadınlarda, fiziksel uygunluk ve yaşam kalitesine olan etkilerini incelemektir. Yöntem: Gönüllü katılımcılar, bir yaşlı dayanışma merkezinin 100 üyesi arasından seçilmiştir. Yaşlılar için saptanmış Uluslararası, Standart Egzersiz Kriterleri ne uygun ve yaş ortalaması 68.04±5.56 olan kırk beş kadın çalışmaya katılmıştır. Kardiyovasküler ve genel sağlık taramasından geçen yaşlılar, egzersiz indikasyonu açısından değerlendirilmiştir. Submaksimal seviyede kalisteniklerden oluşmuş bir aerobik egzersiz program hazırlanmış ve yaşlı kadınlar 4 ay boyunca, haftada 3 gün, dakika olacak şekilde, bir fizyoterapist gözetiminde egzersize alınmıştır. Katılımcılara bu 4 aylık eğitim sürecinin başında ve sonunda fiziksel uygunluk ve yaşam kalitesini (short form-36) ölçen testler uygulanmıştır. Sonuçlar: Dört ay süre ile uygulanan submaksimal aerobik kalistenikler, vücut kompozisyonunda (yağ ağırlığı, kalça-bel oranı); kardiyopulmoner uygunlukta (VO 2 max); muskuloskeletal uygunlukta (vertikal sıçrama, dinamometre testi ve fleksibilite) ve motor uygunlukta (denge) anlamlı (p<0.05) iyileşmeler sağlamıştır. Yaşam kalitelerinde anlamlı düzelmeler saptanmıştır (p<0.05). Tartışma: Dört ay süresince uygulanan düzenli kalistenik egzersiz, yaşlı kadınlarda fiziksel uygunluğu arttırmış; fiziksel fonksiyon, ağrı, genel sağlık algısı, canlılık, sosyal fonksiyon, emosyonel rol güçlükleri, fiziksel rol güçlükleri, mental sağlık gibi bazı yaşam kalitesi parametrelerinde iyileşmeler sağlamıştır. Anahtar Kelimeler: Yaşlanma, kalistenikler, fiziksel uygunluk, yaşam kalitesi 47

12 Effects Of Long-Term Calisthenics On Physical Fitness And Quality Of Life In Older Women INTRODUCTION The number of people over 60 years of age is projected to double in the next 20 years; hence, reducing age-related disability is an essential public health goal. Declining physical function is associated with institutionalization, morbidity and mortality (1,2). Older adults have the highest rates of disability, functional dependence and use of healthcare resources, so effective interventions for older individuals are of special interest (3,4). Regular physical activity has many health benefits for older people, contributing to a healthy and independent lifestyle and improvements in functional capacity, quality of life, and body composition (5,6). Paterson et al suggested that increasing physical activity levels is the most important intervention to improve health in populations. For older adults, extending life is an important factor, but the maintenance of functional independence is also of high importance, both to maintain quality of life and to manage health resources (7). Various modalities of exercise have been demonstrated to improve physical function and quality of life in older adults. These exercises consist of strengthening of muscles, improving cardiovascular capacities, training of flexibility and equilibrium. Exercises can also minimize the physiological effects of an otherwise sedentary lifestyle by reducing the development and progression of chronic disease and disabling conditions (1,8-10). The exercise models that are most suitable for the elderly are walking, running, swimming, cycling, aquatic type exercise, weightlifting and yoga-type aerobic and dynamic exercises (11). Calisthenics are aerobic exercises and are suitable for older people. They are rhythmic, smooth, enjoyable exercises that are easy to perform alone or in group format, and can be modified according to subjects fitness levels (12). Exercise program must improve physical activity in health care and cause to change the life style of subjects. To set up physiological adaptations, the exercises must be applied regularly at least for 3 days a week for 12 weeks. After 3 months, exercise is called as long-term exercises (13). Although calisthenics are claimed to be as suitable exercises for older people, there are not much knowledge for the effects of these exercises on physical activities and quality of life of elderly. Our aim in this study was to assess whether a 12- week calisthenics increases the endurance, muscular strength and balance and helps to improve health-related quality of life (HRQL) of elderly women. Methods Subjects About 100 women and men attending a solidarity center for the aged for daily activities were willing to participate to the exercise training. First, the subjects were chosen from both genders, although the number of men was lower than that of the women. After clinical examinations in Cardiology Department and exercise tests, only 48 women and men out of 100 subjects met the physical and mental health conditions mentioned below (fig1); therefore, only women subjects were enrolled in this program to provide standardization. We followed internationally agreed criteria for the selection of older subjects for exercise studies designed both for safety and to define degrees of freedom from diseases that might affect the exercise performance (14). According to these criteria; subjects who had any form of acute cardiovascular, pulmonary, cerebrovascular, metabolic, psychotic, rheumatic or infectious illness, severe obesity, systemic diseases such as rheumatoid arthritis, severe osteoarthritis; bone fracture or history of joint surgery or high systolic blood pressure (>200 mmhg) or high diastolic blood pressure (>100 mmhg) were excluded from the study. As a result, 45 volunteered elderly women aged between years participated to the study. Each subject enrolled in the study was informed about the purpose of the study, and gave a written informed consent. The study was approved by the Dokuz Eylul University, Faculty of Medicine Ethics Committee. Study population and design A standardized 4-month calisthenic group exercise program was designed for the elderly women. The participants body composition, musculoskeletal fitness, motor fitness and quality of life were assessed during a week before the initiation of the exercise program and during a week following the 3 months program. 48 TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(2)

13 Pınar L, Kara B, Kozan Ö. Figure 1. The Flow of Participants Through Each Stage of the Study Calisthenics Calisthenics are consists of exercises aiming to improve the muscle and cardiovascular endurance (15). The intensity of the calisthenics depends on the numbers of sets and repetitions, and on the length of resting periods. In the exercise program, a training session began at a low level of intensity and was gradually increased to the training zone; that is, the state where target heart rate was reached and sustained. Each person s target heart rate was estimated by subtracting one s chronological age from 220 and multiplying this value by 60-70%. This provides a safe target heart rate for exercise (16). In our study, each subject followed her own initial and target heart rate during the warming exercise and tried to stabilize her heart rate in target heart rate. The exercise program was applied as min in a day, three days a week, for 3 months. To prevent injury, each workout contained warm-up and cool down phases at the beginning and at the end of trial, for 5 to 10 minutes. After warm-up, the exercise program consisted of spine lateral flexion, spine twisting, neck rotation, neck flexion and extension, trunk flexion and extension, trunk lateral flexion and arm circles. Then, the subjects performed the strengthening exercises including sit-ups/crunches and push-ups. Sit-up exercise was started with the back on the floor, knees bent, bottoms of feet against the floor. The shoulders were lifted off the floor by tightening abdominal muscles bringing the chest closer to the knees to strengthen the abdominal muscles. Push-up exercise was performed with face down on floor, keeping the back straight, palms tight on the back. Then, the head and shoulders were raised off the floor. This movement aims to strengthen the back extensor muscles. Each model of the exercises was repeated about ten times. When there was lack of continuity for several excuses, women were encouraged to make up the program in another day of that week. INTERVENTIONS Assessment of body composition In terms of body composition, body mass index (BMI), skinfold thickness, body fat ratio, fat weight, fat-free mass, and waist-to-hip ratio were evaluated. BMI was calculated as body weight in kilograms divided by the square of height in meters (kg/m 2 ). Skinfold thickness was measured using calipers (Croswell, Crymych, Dyfed SA41 3UF.U.K.) and values for the biceps, triceps, subscapular area, abdominal area, suprailiac region, and thigh were noted. Three measurements were carried out at each site and averaged. Assessments of skinfold were done by the formula below (17-19). Body fat ratio Assessment: J-P (Jackson-Pollock) Method For female (sum of the three areas) triceps + suprailiac + thigh = sum of skinfolds (ST) Body density = ( x ST) + ( x ST2) - ( x age) % Body Fat = (495 /Body density) Body fat ratio was expressed as the proportion of fat relative to total body weight. It was assessed using the skinfold values as described above (20). Fat weight was calculated using the following equation: Total Body Weight [lb] Body Fat Ratio 100 (1 pound [lb]= kg). Then, the fat-free mass was calculated by subtracting the fat weight TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(2) 49

14 Effects Of Long-Term Calisthenics On Physical Fitness And Quality Of Life In Older Women from the total body weight. Waist-to-hip ratio was calculated by dividing the circumference of waist just above the belly button, by the circumference of the hip at the widest part of the buttocks. Evaluation of the VO 2 max for aerobic capacity VO 2 max as the measure of aerobic capacity or fitness was evaluated at baseline before the initiation of the exercise program and following the 4-month training session. We used 6-minute walk (6MWT) test in order to predict peak oxygen uptake simply. This test is used both for healthy adults and older people. We tested subjects in a 30-m length corridor with vinyl flooring in a warm (22-24 C) environment. The subjects were asked to walk as fast as she could, up and down the course, in a 6-min period. Systolic and diastolic blood pressure measurements were performed daily just before the group exercise session and after the recovery period in relaxed and sitting position. Following formula was used for the calculation of VO 2 max (21). VO 2 max = (0.02 D [m] ) (Age [yrs] ) (W [kg] ) (H [cm] ) (RPP [ 10-3] ) D is distance walked, W is body weight, H is height, and RPP is the rate pressure product (calculated as heart rate systolic blood pressure/1000). The participants also noted their perception of the exercise intensity before and after the program using the Borg scale (recording of perceived exertion), with higher values indicating 20 points and lower values indicating 6 points (22). Assessment of musculoskeletal fitness Musculoskeletal fitness involving endurance, muscular strength, and flexibility was tested by collecting data for vertical jumping ability, muscle strength, and flexibility, respectively (23). Vertical jumping ability test The subject was asked to stand with her legs straight and body slightly separated in front of a wall with knees unlocked. The subject jumped three times as high as possible and the distance she jumped was measured. Vertical jumping test is one parameter of Eurofit test battery. The mean jumping distance was calculated (23,24). Jump and reach height = Take off Height + Flight Height + Reach Height Loss Height These tests were performed using a back and leg strength dynamometer (Takai Back and Leg Dynamometer, Japan). Back strength was recorded with the subject in upright position with legs extended and the leg strength was measured with the legs flexed (25). Flexibility tests The extent of lateral flexion of the thoracic and lumbar spine was measured. The subject was asked to stand upright against a wall with feet placed on two parallel lines that were 15 cm apart and oriented at right angles to the wall. The body was positioned with the scapulae and buttocks contacting the wall and the heels slightly away from the wall, so that a comfortable upright stance could be maintained. The subject was asked to hold her arms in relaxed natural position straight down beside the body. The position of the middle finger on each lateral thigh area was marked with a horizontal line. Then, the subject was instructed to flex as far as possible to each side and the position of the middle finger at maximum flexion was marked. The distance between the markings on each thigh was then recorded (26). The lesser distance between the top of the middle finger and the floor shows increase of the flexibility. Assessment of motor fitness We assessed body balance by testing each subject s ability to balance on one leg on a flat firm surface with eyes closed and eyes open. For each subject, we recorded three attempts that were needed to achieve 30 continuous seconds of balance on dominant leg with eyes open, and then with eyes closed. After measurement of the length of time the subjects stayed on one leg with eyes open and eyes closed with a chronometer, the mean of three attempts succeeded by the subject was calculated (23,27). Assessment of quality of life The short Form 36 Health Survey (SF-36) was used to measure HRQOL and perceived changes in health status before and after the exercise program. The SF-36 questionnaire covers eight scales: physical functioning, role limitation because 50 TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(2)

15 Pınar L, Kara B, Kozan Ö. of physical health, bodily pain, general health perceptions, vitality, social functioning, role limitation because of emotional health problems, and mental health. These scales were scored from 0 (poorest health) to 100 (optimal health) (28). Statistical analysis Descriptive statistics including frequency distributions of categorical variables and means and standard deviations for continuous variables. Statistical analyses were performed using the software program SPSS for Windows version Parametric comparisons between the measurements for body composition, aerobic fitness, musculoskeletal fitness, motor fitness and the parameters of quality of life were made using paired-samples t test. P values <0.05 were considered to indicate statistical significance. Pre-and post-exercise mean values were all calculated in 95% confidence interval (CI). Results were analyzed using both p and CI values. Even paired sample t-test results were significant, results with close CI intervals have been considered as statistically non-significant. Results Data indicating physical fitness including four main parameters as body composition; aerobic fitness; musculoskeletal fitness and motor fitness are shown in Tables 1, 2, 3 and 4. Evaluation of body composition The mean values for body composition parameters such as body fat ratio, fat weight, fat-free body weight and skin-fold values were significantly lower after exercise compared to pre-exercise values (Table1). Although the difference between BMI were significant after two-tailed paired sample t-test, it has been considered as non-significant since 95% CI limits were overlap to each other (95% CI limits, pre-exercise= , 95% CI limits, post-exercise= ). Pre-and post-exercise waistto-hip ratio were statistically insignificant (p>0.05). Evaluation of aerobic fitness A summary of the aerobic fitness parameters have been shown in Table-2. The mean distances recorded for the 6-min walking test between preand post-exercise were not significantly different (Table 2). Pre-and post-exercise V0 2 max and Borg Scale data were significantly different in 95 % CI. VO 2 max showed a significant increase after the exercise program (p<0.001) Comparing before and after 3 month exercise program, there was a significant decrease in Borg scale points (p<0.05). Evaluation of musculoskeletal and motor fitness The changes in the parameters showing musculoskeletal and motor fitness which are the components of the physical fitness are demonstrated in Table 1. Parameters of body composition and skinfold of the study population pre-and-post-exercise program Pre-exercise Post-exercise Standard deviation of the difference p value BODY COMPOSITION SKIN FOLD BMI (kg/m 2 ) 26.96± ± ± Body fat ratio (%) 35.76± ±3.21-0,64± Fat weight (kg) 24.03± ± ± Fat-free body weight (kg) 42.10± ±5.18 0,001± Waist-to-hip ratio 0.75± ± ± Biceps (mm) 11.97± ± ± Triceps (mm) 15.22± ± ± Subscapular (mm) 18.78± ± ± Suprailiac (mm) 17.92± ± ± Abdominal (mm) 25.75± ± ± Thigh (mm) 21.84± ± ± TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(2) 51

16 Effects Of Long-Term Calisthenics On Physical Fitness And Quality Of Life In Older Women Table 2. Parameters of aerobic fitness of the study population pre-and-post-exercise program AEROBIC FITNESS Pre-exercise Post-exercise Standard deviation of the difference p value Walking distance (m) ± ± ± SBP (mmhg) ± ± ± DBP (mmhg) 90.22± ± ± Heart rate (pulse/min) 84.00± ± ± Respiration rate (breath/min) 24.84± ± ± VO2max (ml/kg/min) 12.24± ± ± Borg scale score 14.20± ± ± Data are given as mean±sd. BMI: Body mass index; SBP: Systolic blood pressure; DBP: Diastolic blood pressure Table 3. There was a significant improvement in vertical jump, back muscle strength, leg muscle strength, flexibility (right lateral flexion, left lateral flexion) after the exercise program (p<0.05). Preand post-exercise comparisons for musculoskeletal and motor fitness parameters were done using paired sample T test and results have been found as statistically significant in 95 % CI. Evaluation of life quality As given in Table 4, post-exercise scores; role limitations due to emotional problems (Role Emotional) (p=0.002) physical function, role limitation due to physical problems, bodily pain, general health, vitality, social activity, and general mental health demonstrated significant improvement (p=0.001). According to the scale of health-related quality of life HRQOL, the difference between pre- and post-exercise values was significantly different in 95% CI (p<0.05). DISCUSSION Aging is associated with declines in physical and mental functioning that may be altered by exercise. In addition to the well-documented health benefits of regular exercise, this type of activity is also known to improve mood, and reduce depression and anxiety (29). In our study, our elderly women showed statistically significant increase in much of the parameters of body composition related with Table 3. Parameters of musculoskeletal and motor fitness of the study population pre-and-post-exercise program Pre-exercise Post-exercise Standard deviation of the difference p value MUSCULOSKELETAL FITNESS Vertical jump test (cm) 13.64± ± ± Dynamometer tests Flexibility tests Back (kg) 41.12± ± ± Leg (kg) 43.12± ± ± Right lateral flexion (cm) Left lateral flexion (cm) 47.53± ± ± ± ± ± MOTOR FITNESS Eyes open (s) 18.30± ± ± Eyes closed (s) 3.50± ± ± TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(2)

17 Pınar L, Kara B, Kozan Ö. Table 4. Quality of life as indicated by SF-36 results pre-and post-exercise program Pre-exercise Post-exercise Standard deviation of the difference p value Physical functioning 48.33± ± ± Role physical 53.44± ± ± Bodily pain 52.91± ± ± General health 49.48± ± ± Role emotional 47.26± ± ± Vitality 52.00± ± ± Social functioning 58.60± ± ± Mental health 55.91± ± ± Data are listed as mean±sd their physical fitness. Their cardiovascular, motor and musculoskeletal fitness improved significantly after 4-month calisthenics. Calisthenics, asone of the aerobic submaximal exercise are considered an appropriate, effective, entertaining and safe exercise model for older people. Aerobic exercise is necessary to ensure cardiovascular health. Even low-level activity decreases deposition of visceral adipose tissue and reduces blood glucose and lipid levels (1,30,31). In our study, we found that the older women s skinfold value changed significantly at all sites tested. Participants lost 2% of their body weight in average during the 4-month exercise period. However because the values were evaluated in the 95 % confidence interval, we couldn t find significant difference in their BMI after 4-month training. There was no significant difference in waist-hip ratios of the women after 4-month exercise program. On the other hand, the assessments of body fat ratio, fat weight and fat free body weight of elderly women decreased significantly after 4-month exercise period. In our study, only long-term exercise training was applied to elderly women. We didn t recommend any program related with weight control. We evaluated that, the period of exercise for 4-month was rather short for significant weight loss. The most important findings of our study were that regular aerobic activity increased the women s exercise capacity. It is shown that in elderly, a peak aerobic capacity for walking is closely linked with decreasing indices of lifestyle-related diseases (32). The most fundamental measurement of fitness is VO 2 max, which represents the individual s maximum capacity to transport and use oxygen during physical activity (33). Some investigations have demonstrated that VO 2 max declines with age at a rate of approximately 1% per year. It was postulated that part of the decline associated with aging might be due to sedentary life-style rather than aging itself. Following the 4-month calisthenics, we found that our subjects had increased their aerobic capacity significantly. We observed no remarkable change in the distance the women were able to walk in 6 min, possibly because of existing walking habits; however, drops in the other parameters that comprise the formula resulted in significantly increased VO 2 max at the end of the training period. These results are in line with those of Pierce et al. (34) who noted a 16% increase in their elderly subjects with mild hypertension in VO 2 max after a 4-month exercise program. The exercises also had positive effects on joint flexibility, muscle strength and balance. Exercise programs for older adults can delay age-induced impairment of personal mobility that is needed to perform routine activities (35). It is suggested that exercising elderly perceived control and mastery of a given activity, in conjunction with overall satisfaction and enjoyment of that activity. It has also been stated that self-esteem and a generally positive outlook provides a compliment effect on life satisfaction (36-39). It was reported that a 2-month program of resistance training once a week for elderly men and TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(2) 53

18 Effects Of Long-Term Calisthenics On Physical Fitness And Quality Of Life In Older Women women led to reduced anxiety and greater muscle strength (40). As noted above, physical activities that improve muscle strength, endurance, and flexibility in older people also enhance their ability to perform the tasks of daily living (41). Similarly in our study, 4-months calisthenics improved muscle strength and the flexibility of the bodies in elderly women (Table 3). Balance is another important factor in providing mobility (37). Furthermore, deficits in postural control and muscle strength represents important risk factors to fall (38) and this fear prevents older people to be independent in the basic activities of daily living (39). In our study, an improvement in balance was observed by the end of the training program in elderly women. The increase in daily activities, also can affect the quality of life in older people. Measures of quality of life have been increasing in popularity because they have been shown to be positively associated with objective health outcomes (e.g., body mass index and number of chronic conditions) and mortality (42, 43). For example, it was observed that men who reported poor health had an eightfold increase in total mortality as compared with those reporting excellent health. Nowadays, researchers intend to better understand which factors are determinant in perception of quality of life for elderly people. Personal habits such as smoking and sedentarism, seems to play a major role in the etiology of the diseases of civilization. On the other hand, it is believed that promotion of physical activity is a viable pathway of public health intervention, which includes increasing or maintaining quality of life. In accordance with this idea, Lorraine et al. have suggested that physical activity is associated with self-rated health, one indicator of quality of life (44). In support of these results, it was previously demonstrated a positive association between physical activity and self reported quality of life among older adults. Over a 5-year period, Leinonen et al. observed that decreases in physical activity levels were related with decline in self-assessment of health (45). Rejeski and Mihalko, in a review of physical activity and quality of life in older adults, concluded that physical activity could lead to improved perception of physical function and mental health in older adults (12). According to these authors, physical activity may provide a global indicator of health and functioning through which deterioration in health and functional performance can be perceived and reflected in everyday life. Although some studies showed associations between physical activity and perceived quality of life; there is not much study about the relationships between fitness and perceived quality of life. Also there is not much researches about the effects of calisthenics applied to elderly people. Our study revealed that, after 4-month calisthenics, all parameters of quality of life of elderly woman improved significantly (Table 4). The increased self-esteem and positive feelings that came from the exercise program seemed to help the participants engage more effectively in their daily activities. Because integration to a social networks independently effect mood and wellbeing and prevent their feelings of loneliness in the elderly. As a conclusion, simple performed regular aerobic exercise in the form of calisthenics has shown a positive impact on physical fitness and quality of life of our older women. They also declared their well-being feelings in all aspects of daily activities after exercise program. The Limitations of the Study This study did not have a control group consisting of elderly people. We evaluated the bodily and emotionally fitness only in older women, not in older men, because of the least number of the men fulfilled the inclusion criteria. Exercise periods longer than this 4-month could be more effective. We need more researches related with calisthenics applied to elderly people with wide contributions and wide parameters. REFERENCES 1. Baker MK, Atlantis E, Fiatarone Singh MA. Multi-modal exercise programs for older adults. Age Ageing. 2007;36(4): Guralnik JM, Simonsick EM, Ferrucci L, Glynn RJ, Berkman LF, Blazer DG, et al. A short physical performance battery assessing lower extremity function: association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission. J Gerontol. 1994;49(2):M Nylen ES, Kokkinos P, Myers J, Faselis C. Prognostic effect of exercise capacity on mortality in older adults with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc. 2010;58(10): Ouslander JG, Griffiths PC, McConnell E, Riolo L, Kutner M, 54 TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(2)

19 Pınar L, Kara B, Kozan Ö. Schnelle J. Functional incidental training: a randomized, controlled, crossover trial in veterans affairs nursing homes. J Am Geriatr Soc. 2005;53(7): Strasser B, Keinrad M, Haber P, Schobersberger W. Efficacy of systematic endurance and resistance training on muscle strength and endurance performance in elderly adults-a randomized controlled trial. Wien Klin Wochenschr. 2009;121(23-24): Toraman NF, Erman A, Agyar E. Effects of multicomponent training on functional fitness in older adults. J Aging Phys Act. 2004;12(4): Paterson D, Jones G, Rice C. Ageing and physical activity: evidence to develop exercise recommendations for older adults. Can J Public Health. 2007;98(S2):S Lau D, Agborsangaya C, Sayah FA, Wu X, Ohinmaa A, Johnson JA. Population-level response shift: novel implications for research. Qual Life Res. 2012;21(9): Chodzko-Zajko WJ, Proctor DN, Fiatarone Singh MA, Minson CT, Nigg CR, Salem GJ, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc. 2009;41(7): Cress ME, Buchner DM, Prohaska T, Rimmer J, Brown M, Macera C, et al. Best practices statement: physical activity programs and behavior counseling in older adult populations. J Aging Phys Act. 2005;13(1): Mazzeo RS, Cavanagh P, Evans W, Fiataron M, HagbergJ, McAuley E, et al. ACSM position stand on exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc.1998;30(6): Rejeski WJ, Mihalko SL. Physical activity and quality of life in older adults. J Gerontol A J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(2): Seco J, Abecia LC, Echevarría E, Barbero I, Torres-Unda J, Rodriguez V, et al. A long-term physical activity training program increases strength and flexibility, and improves balance in older adults. Rehabil Nurs. 2013;38(1): Shankar K. Exercise prescription. Philadelphia, Hanley and Belfus,1999; p Greig CA, Young A, Skelton DA, Pippet E, Butler FM, Mahmud SM. Exercise studies with elderly volunteers. Age Ageing. 1994;23(3): Withall J, Stathi A, Davis M, Coulson J, Thompson JL, Fox KR. Objective indicators of physical activity and sedentary time and associations with subjective well-being in adults aged 70 and over. Int J Environ Res Public Health. 2014;11(1): Kispert CP, Merrifield HH. Interrater reliability of skinfold fat measurements. Phys Ther. 1987;67(6): Jackson AS, Pollock ML. Generalized equations for predicting body density of men. Br J Nutr. 2004;91(1): Jackson A S, Pollock ML, Ward A. Generalized equations for predicting body density of women. Med Sci Sports Exerc. 1980;12(3): Mueller WH, Wear ML, Hanis CL, Emerson JB, Barton SA, Hewett-Emmett D, et al. Which measure of body fat distribution is best for epidemiologic research. Am J Epidemiol. 1991;133(9): Cahalin LP, Mathier MA, Semigran MJ, Dec GW, DiSalvo TG. The six-minute walk test predicts peak oxygen uptake and survival in patients with advanced heart failure. Chest. 1996;110(2): Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982;14(5): Yurdalan SU, Kondu S, Malkoç M. Assessment of health-related fitness in the patients with end-stage renal disease on hemodialysis: using Eurofit Test Battery. Ren Fail. 2007;29(8): Ditroilo M, Forte R, McKeown D, Boreham C, De Vito G. Intra- and inter-session reliability of verticaljump performance in healthy middle-aged and older men and women. Muscle strength tests. J Sports Sci. 2011;29(15): Akbari M, Mousavikhatir R. Changes in the muscle strength and functional performance of healthy women with aging. Med J Islam Repub Iran. 2012;26(3): Lan C, Lai JS, Wong MK, Yu ML. Cardiorespiratory function, flexibility, and body composition among geriatric Tai Chi Chuan practitioners. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77(6): Tsigilis N, Douda H, Tokmakidis SP. Test-retest reliability of the Eurofit test battery administered to university students. Percept Mot Skills. 2002;95(3f): Koçyiğit H, Aydemir Ö, Ölmez N, Memiş A. Kısa Form-36 nın (KF- 36) Türkçe versiyonunun güvenilirliği ve geçerliliği. Ilaç ve Tedavi Dergisi. 1999;12(2): Wanderley FA, Silva G, Marques E, Oliveira J, Mota J, Carvalho J. Associations between objectively assessed physical activity levels and fitness and self-reported health-related quality of life in community-dwelling older adults. QualLife Res. 2011;20(9): Raven PB, Mitchell J. The effect of aging on the cardiovascular response to dynamic and static exercise. In: Weisfeldt ML, Eds. Th eaging heart: its function and response to stress. New York; Raven Press;1980: Bellotto F, Palmisano P, Compostella L, Russo N, Zaccaria M, Guida P, et al. Anemia does not preclude increments in cardiac performance during a short period of intensive, exercise-based cardiac rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011;18(2): Morikawa M, Okazaki K, Masuki S, Kamijo Y, Yamazaki T, Gen-no H, et al. Physical fitness and indices of lifestyle-related diseases before and after interval walking training in middle-aged and older males and females. Br J Sports Med. 2011;45(3): Blumenthal JA, Emery CF, Madden DJ, George LK, Coleman RE, Riddle MW et al. Cardiovascular and behavioral effects of aerobic exercise training in healthy older men and women. J Gerontol. 1989;44(5):M Pierce TW, Madden DJ, Siegel WC, Blumenthal JA. Effects of aerobic exercise on cognitive and psychosocial functioning in patients with mild hypertension. Health Psychol. 1993;l12(4): Drewnowski A, Evans WJ. Nutrition, physical activity, and quality of life in older adults: summary. J Gerontol A BiolSci Med Sci. 2001;56(2): Gudlaugsson J, Gudnason V, Aspelund T, Siggeirsdottir K, Olafsdottir AS, Jonsson PV, et al. Effects of a 6-month multimodal training intervention on retention of functional fitness in older adults: a randomized-controlled cross-over design. Int J BehavNutr Phys Act.2012;(9): Frank J S, Patla AE. Balance and mobility challenges in older adults: implications for preserving community mobility.am J Prev Med. 2003;25(3): Granacher U, Muehlbauer T, Zahner L, Gollhofer A, Kressig RW. Comparison of traditional and recent approaches in the promotion of balance and strength in older adults. Sports Med. 2011;41(5): Drusini AG, Eleazer GP, Caiazzo M, Veronese E, Carrara N, Ranzato C. et al. One-leg standing balance and functional status in an elderly community dwelling population in northeast Italy. Aging ClinExp Res. 2002;14(1): Perrig-Chiello P, Perrig WJ, Ehrsam R, Staehelin HB, Krings F. The effects of resistance training on well-being and memory in elderly volunteers. Age Aging.1998; 27(4): Olivares PR, Gusi N, Prieto J, Hernandez-Mocholi MA. Fitness and health-related quality of life dimensions in community-dwelling middle aged and older adults. Health Qual Life Outcomes. 2011;9: Mossey JM, Shapiro E. Self-rated health: A predictor of mortality among the elderly. Am J Public Health. 1982;72(8): Brown DW, Brown DR, Heath GW, Balluz L, Giles WH, Ford ES, et al. Associations between physical activity dose and health-related quality of life. Med Sci Sports Exerc. 2004;36(5): Lorraine P, Hammock R, Blanton J. Predictors of self-rated health status among Texas residents. Prev Chronic Dis. 2005;2(4):A Leinonen R, Heikkinen E, Jylhä M. Predictors of decline in self-assessments of health among older people A 5-year longitudinal study. Soc Sci Med. 2001;52(9): TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(2) 55

20 Sönmezer E, Yosmaoğlu HB. Dismenoresi Olan Kadınlarda Menstruasyona Yönelik Tutum ve Stres Algısı Değişiklikleri, Turk J Physiother Rehabil. 2014; 25(2): ARAŞTIRMA MAKALESİ Türk Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi (2)56-62 Emel SÖNMEZER, Dr. Fzt. Hayri Baran YOSMAOĞLU, Doç. Dr. DİSMENORESİ OLAN KADINLARDA MENSTRUASYONA YÖNELİK TUTUM VE STRES ALGISI DEĞİŞİKLİKLERİ ÖZET Amaç: Bu çalışma dismenoresi olan ve olmayan kadınların menstruasyona yönelik tutumlarını ve stres düzeylerini karşılaştırmak böylece dismenore ile menstruasyona yönelik tutum arasındaki ilişkiyi belirlemek amacıyla planlandı. Yöntemler: Çalışmaya 18 yaş üzeri, 52 dismenoreli, 48 sağlıklı toplam 100 kadın öğrenci dahil edildi. Kadınların menstruasyon dönemindeki tutum ve davranışları Menstruasyon Tutum Ölçeği, yaşantılarındaki stres vericilerin algılanış düzeyi ise Algılanan Stres Ölçeği kullanılarak menstruasyon esnasında ve menstruasyondan 15 gün sonra değerlendirildi. Menstruasyon sırasında oluşabilen karın krampları, mide bulantısı, kusma, ishal, iştah kaybı, baş dönmesi, güçsüzlük, baş, bacak ile sırt ağrıları gibi ek semptomlar sorgulandı. Sonuçlar: Menstruasyon tutum ölçeğinin sadece menstruasyonu doğal bir olgu olarak görme alt ölçeği skorları dismenoreli grupta kontrol grubuna göre istatistiksel açıdan anlamlı olarak düşüktü (p<0.05). Ancak diğer alt ölçeklerinde iki grup arasında istatistiksel bir fark yoktu (p>0.05). Algılanan stres ölçeği skorları menstruasyon sırasında dismenoreli grupta kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek iken (p<0.05), menstruasyondan 15 gün sonra algılanan stres ölçeği skorlarında her iki grup arasında istatistiksel bir fark yoktu (p>0.05). Menstrüel semptomlardan karın krampları, mide bulantısı ve güçsüzlük şiddeti dismenoreli grupta istatistiksel olarak yüksekti (p<0.05). Tartışma: Bu çalışma dismenoresi olan kadınların menstruasyona yönelik bazı önemli tutum değişiklikleri olduğunu göstermektedir. Özellikle menstruasyonu doğal bir süreç olarak kabul etmede problem yaşamaktadırlar. Aynı zamanda dismenoreli kadınlarda normal menstruasyon geçiren kadınlara oranla daha fazla iştah kaybı, kramp, güçsüzlük gibi fizyolojik ya da psikolojik kaynaklı semptomlar görülmektedir. Bu kişilerde uygulanacak bilişsel davranış ve algı terapisi gibi uygulamalar menstruasyona yönelik algıyı değiştirmesi durumunda dismenore tedavisine katkı sağlayabilir. Anahtar kelimeler: Dismenore; tutum; stres RESEARCH ARTICLE Geliş Tarihi: (Received) Kabul Tarihi: (Accepted) İletişim (Correspondence): Dr. Fzt. Emel Sönmezer Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Bağlıca Kampüsü Eskişehir yolu 20. km Etimesgut/Ankara, Tel: Fax: Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Bağlıca Kampüsü Eskişehir yolu 20. km Etimesgut/Ankara, CHANGES OF MENSTRUAL ATTITUDE AND STRESS PERCEPTION IN WOMEN WITH DYSMENORRHEA ABSTRACT Purpose: This study was planned to compare the attitudes toward menstruation and stress levels of women with and without dysmenorrhea. Methods: A total of 100 female students (52 subjects with and 48 subjects without dysmenorrhea, respectively) over 18 years old were enrolled in this study. The attitude of women was assessed during menstruation by Menstruation Attitude Questionnaire. Level of perceived stress was evaluated with Percieved Stress Scale during menstruation and 15 days after menstruation. Additional menstrual symptoms such as abdominal cramps, nausea, vomiting, diarrhea, loss of appetite, dizziness, weakness, headache, back pain, leg symptoms were questioned during menstruation. Results: Only menstruation as a natural event subscale scores of Menstuation Attitude Questionnaire were significantly lower in women with dysmenorrhea than controls. Perceived Stress Scale scores during menstruation were significantly lower in the group with dysmenorrhea than the control group; however, Perceived Stress Scale scores 15 days after menstruation were not significantly different between two groups. The severity of menstrual symptoms such as abdominal cramps, nausea, loss of appetite, dizziness, and weakness were significantly higher in the group with dysmenorrhea. Discussion: This study shows that women with dysmenorrhea have some important changes in attitude towards menstruation. Especially they have problems to accept menstruation as a natural event. At the same time, physiological or psychological symptoms such as loss of appetite, muscle cramps, weakness were seen more in women with dysmenorrhea. Applications such as cognitive behavior therapy and perception therapy changing perception of menstruation can contribute to the treatment of dysmenorrhea. Key Words: Dysmenorrhea; attitude; stress 56 TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(2)

21 Sönmezer E, Yosmaoğlu HB GİRİŞ Menstrüel siklus normal olarak yaşları arasında başlayan menarştan menapoza kadar devam eden, organizmada her ay düzenli değişimlerle kadının yaşam kalitesini etkileyen fizyolojik bir süreçtir (1). Menstrüel siklus problemleri, dünyanın her yerinde sağlık ve toplum üzerine etkileri olan, adölesan kızların yaklaşık % 75 i gibi büyük bir çoğunluğunu etkileyen ve yaygın bir şekilde tıbbi tedavi aranmasına neden olan bir durumdur (2,3). Yapılan çalışmalarda en çok yaşanan menstrüel siklus probleminin dismenore olduğu görülmüştür (4-6). Dismenore terimi Yunanca dan gelmekte ve ağrılı menstrual kramplar olarak tanımlanmaktadır (7,8). Dismenore, menapoz öncesi dönemde % 52-% 93 oranında görülmektedir (9-11). Ülkemizde yapılan bir çalışmada 200 üniversite öğrencisinden 162 sinin dismenore şikayeti olduğu gözlenmiştir (12). Dismenoreye baş ağrısı, baş dönmesi, bel ağrısı, ishal, kusma ve yorgunluk gibi semptomlar eşlik edebilmektedir (13-16). Ayrıca depresyon ve anksiyete gibi psikolojik bozuklukların yüksek oranda görüldüğü ve dismenorenin sosyal ve mesleki fonksiyonlar üzerine olan olumsuz etkilerini artırdığı yapılan çalışmalarla gösterilmektedir (13,17,18). Dismenore şiddetli olduğunda ve kadınlar bu sorunlarla baş edemediğinde; beden algısında değişiklik, yaşam aktivitelerinde değişiklik, işteki verimliliği ve çalışma kalitesinde azalma, ekonomik kayıplar ve kaza potansiyelinde artış, kendine olan güvende azalma, toplumsal ilişkilerinin ve derslere devamının olumsuz etkilenmesi ve eğitim hedeflerine ulaşmada engel oluşturabilmektedir (19-23). Bu nedenle kadınların dismenoreye yönelik tutumunun belirlenmesi, yaşam kalitelerinde oluşan değişiklikleri açıklamak için kritik öneme sahiptir. Menstruasyona ilişkin tutumların bilinmesi bize kadınların menstruasyona ilişkin durumlarla nasıl baş ettiklerini anlama ve açıklama olanağı tanıyacaktır. Literatürdeki çalışmalar, genellikle yapılan tedavilerin ağrı üzerine etkisine odaklanmıştır (2,6,24-27). Stres algısına ve menstrüel tutuma yönelik çalışma sayısı oldukça sınırlıdır. Aynı zamanda menstruasyon dışı periyotta karşılaştırma yapan çalışma yoktur. Dolayısıyla çalışmamız literatürdeki bu boşluğu dolduran, menstruasyona karşı tutumu sağlıklı bireyler ile karşılaştırmalı olarak inceleyen bir araştırma olması amacıyla planlanmıştır. Bu çalışmanın amacı dismenoresi olan kadınlarla olmayanların menstruasyona yönelik tutumlarını ve stres algısı düzeylerini kıyaslamaktır. Çalışmanın hipotezi; dismenoresi olan kadınların menstruasyona yönelik tutumlarının olmayanlara göre daha olumsuz olduğudur. YÖNTEM Bu çalışma Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi nde eğitim gören 18 yaş üzeri, adet siklusu devam eden, kadın doğum uzmanı tarafından primer dismenore teşhisi konmuş 52 dismenoreli ve 48 dismenoresi olmayan toplam 100 sedanter kadın öğrenci üzerinde, yılları arasında gerçekleştirildi. İntrauterin kontraseptif cihaz veya doğum kontrol hapı kullanan ve sekonder dismenore tanısı almış olan kadınlar, nörolojik defisiti olan ve sistemik herhangi bir hastalığı olanlar çalışmaya dahil edilmedi. Ayrıca hormon tedavisi alan, stres bozukluğu ya da anksiyete nedeniyle psikiyatrik tedavi görenler düzenli adet siklusu olmayan olgular çalışmaya alınmadı. Düzenli adet siklusu son bir yıldaki menstruel düzenleri sorgulanarak belirlendi. Hastalardan ayrıntılı anamnez alınarak yukarıda belirtilen problemler sorgulandı. Çalışmaya başlamadan önce kadın öğrencilerden yazılı olarak bilgilendirilmiş onam formu alındı. Soru formları uygulanmadan önce araştırmacılar kendini tanıttı. Katılımcılara araştırmanın amacı ve süresi konusunda bilgi verilerek katılımın gönüllü olacağı ve isterlerse çalışmadan ayrılabilecekleri söylendi. Soru formlarına isimlerini yazma zorunluluğunun olmadığı, bilgilerin güvenli bir şekilde saklanacağı ve yalnızca araştırma amacıyla kullanılacağı konusunda güvence verildi. Soru formu katılımcılara tek tek verildi. Kendilerinin okuyarak yanıtlamaları beklendi. Tüm soru formlarının doldurulması yaklaşık 20 dakika sürdü. Çalışmaya katılan tüm olgulara yapılan değerlendirmeler menstrüasyon siklusun kanama fazı sırasında uygulandı. Bu çalışma Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu Tarafından onaylandı ( Tarih ve KA 10/141 numaralı). Çalışmaya katılan kadınlardan fiziksel özelliklerini, alışkanlıkları, menstrüasyon siklusları hakkındaki bilgileri sorgulayan bir anket doldurmaları istendi. Anket, kadınların yaş (yıl), boy (m), vücut ağırlığı (kg) ve vücut kütle indekslerini (kg/m 2 ) gibi fiziksel özellikleri, menstrual kanama durasyonu (gün) ve TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(2) 57

22 Dismenoresi Olan Kadınlarda Menstruasyona Yönelik Tutum ve Stres Algısı Değişiklikleri Tablo 1. Grupların Fiziksel Özellikleri ve Menstrüel Siklus Özelliklerinin Karşılaştırılması Dismenore Grubu (Ort±ss) (n= 52) Kontrol Grubu (Ort±ss) (n= 48) Yaş (yıl) 24.7± ± Boy (cm) 164.7± ± Vücut Ağırlığı (kg) 58± ± Vücut Kütle İndeksi (kg/m²) 21.3± ± İlk adet yaşı (yıl) 13.2± ± Siklus süresi (gün) 27.3± ± Menstrual Kanama Durasyonu (gün) 5.4± ± Bağımsız İki Grup Arasındaki Farkın Anlamlılığı Testi, p<0.05 p siklus süreleri (gün) ile ilgili soruları kapsamaktaydı. Ayrıca dismenoreli kadınların menstrüasyon boyunca hissettikleri en şiddetli ağrı 10 cm lik Görsel Analog Skalası (VAS) ile menstrual kanama sırasında sorgulandı (28). Menstruasyon sırasında görülebilen karın krampları, mide bulantısı, kusma, ishal, iştah kaybı, baş dönmesi, güçsüzlük, baş, bacak ile sırt ağrıları gibi semptomları değerlendiren 5 li likert tipi bir skala ile hazırlanan formu doldurmaları istendi (29). Skalada alt ve üst sınırı belirleyen ifadeler yok ve çok şiddetli şeklindeydi. Olguların yaşantılarındaki stres vericilerin algılanış düzeyini belirlemek amacıyla Algılanan Stres Ölçeğinin (ASÖ) Türkçe versiyonu kullanıldı. Bu anket hangi durumların ne derecede stres değeri taşıdığını ölçen 14 maddeden oluşur. Puanların yüksek oluşu bireyin yaşamını stres verici olarak değerlendirdiğini göstermektedir (30). Bu ölçek olgulara hem menstruasyonun ilk günü hem de menstruasyon bitiminden 15 gün sonra uygulandı. Kadınların menstruasyon dönemindeki tutum ve davranışlarını belirlemek amacıyla 5 alt ölçek ve toplam 33 maddeden oluşan Menstruasyon Tutum Ölçeğinin (MTÖ) Türkçe Versiyonu uygulandı. MTÖ menstruasyona ilişkin olumsuz yönlerin yanı sıra olumlu yönleri de sorgulayan aşağıdaki alt ölçeklerden oluşmaktadır: 1. Güçsüz bırakan bir olgu olarak menstruasyon, 2. Rahatsız edici bir olgu olarak menstruasyon, 3. Doğal bir olgu olarak menstruasyon, 4. Menstruasyonun olacağını önceden fark etme/sezinleme ve 5. Menstruasyonun etkilerini inkar başlıklarından oluşmaktadır. MTÖ de alt ölçeklerden alınan puanların yüksek olması, menstruasyona ilişkin tutumun olumlu olduğunu göstermektedir (31). İSTATİSTİKSEL ANALİZ Verilerin analizi Statistical Processing For The Social Sciences Software 17.0 (SPSS Inc., Chicago, Illionis, ABD) programı ile yapıldı. H 0 hipotezimiz iki grup ortalamalarının eşit olduğu, Alternatif H 0 hipotezimiz ise dismenoresi olan grubun menstruasyona yönelik tutum skorları ortalamalarının daha düşük olduğudur. Dolayısıyla, hipotez testimiz sol tek kuyruklu sonucu analiz edecek şekilde dizayn edil- Tablo 2. Menstruasyon Tutum Ölçeği ve Algılanan Stres Ölçeğinden Aldıkları Puanlara Göre Grupların Karşılaştırılması MTÖ ASÖ Dismenore Grubu (Ort±ss) (n= 52) Kontrol Grubu (Ort±ss) (n= 48) Güçsüz bırakan bir olgu olarak menstruasyon alt ölçeği 20.34± ± Rahatsız edici bir olgu olarak menstruasyon alt ölçeği 12.65± ± Doğal bir olgu olarak menstruasyon alt ölçeği 11.23± ± Menstruasyon sırasında ve esnasındaki değişiklikleri sezinleme alt ölçeği 25.17± ± Menstruasyon etkilerini inkar alt ölçeği 16.98± ± MTÖ toplam skor 87.26± ± Menstruasyon esnasında 33.11± ± Menstruasyon bitiminden 15 gün sonra 28.32± ± p MTÖ: Menstruasyon tutum ölçeği, ASÖ: Algılanan Stres Ölçeği, p< TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(2)

23 Sönmezer E, Yosmaoğlu HB Tablo 2. Menstruasyon Tutum Ölçeği ve Algılanan Stres Ölçeğinden Aldıkları Puanlara Göre Grupların Karşılaştırılması Karın krampları Mide bulantısı Kusma İştah kaybı Baş ağrısı Bacak ağrısı Baş dönmesi Güçsüzlük İshal Menstrüel Semptomlar Yok Nadiren Orta derecede Şiddetli Çok şiddetli Yok Nadiren Orta derecede Şiddetli Çok şiddetli Yok Nadiren Orta derecede Şiddetli Çok şiddetli Yok Nadiren Orta derecede Şiddetli Çok şiddetli Yok Nadiren Orta derecede Şiddetli Çok şiddetli Yok Nadiren Orta derecede Şiddetli Çok şiddetli Yok Nadiren Orta derecede Şiddetli Çok şiddetli Yok Nadiren Orta derecede Şiddetli Çok şiddetli Yok Nadiren Orta derecede Şiddetli Çok şiddetli Dismenore Grubu (n= 52) n (%) 6 (11.5) 11 (21.2) 14 (26.9) 10(19.2) 11(21.2) 14 (26.9) 22 (42.3) 10(19.2) 5 (9.6) 1(1.9) 38 (73.1) 10 (19.2) 3 (5.8) 1 (1.9) 0 (0) 18 (34.6) 17 (32.7) 12 (23.1) 4 (7.7) 1 (1.9) 15(28.8) 13(25) 15 (28.8) 6 (11.5) 3 (5.8) 9 (17.3) 12 (23.1) 15 (28.8) 13 (25) 3 (5.8) 18 (34.6) 17 (32.7) 12 (23.1) 4 (7.7) 1 (1.9) 3 (5.8) 5 (9.6) 21 (40.4) 13 (25) 10 (19.2) 26 (50) 15 (28.8) 6 (11.5) 4 (7.7) 1 (1.9) Kontrol Grubu (n= 48) n (%) 14 (29.2) 7 (14.6) 22 (45.8) 5(10.4) 0 (0) 27(56.3) 17(35.4) 3(6.3) 0(0) 1(2.1) 38 (79.2) 8 (16.7) 2 (4.2) 0 (0) 0 (0) 23 (47.9) 20 (41.7) 4 (8.3) 0 (0) 1 (2.1) 14 (29.2) 16 (33.3) 15 (31.3) 1 (2.1) 2 (4.2) 8 (16.7) 17 (35.4) 18 (37.5) 4 (8.3) 1 (2.1) 28 (58.3) 15 (31.3) 4 (8.3) 1 (2.1) 0 (0) 6 (12.5) 14 (29.2) 15 (31.3) 11 (22.9) 2 (4.2) 31 (64.6) 8 (16.7) 6 (12.5) 2 (4.2) 1 (2.1) x 2 p Pearson Ki Kare Testi, x 2, p<0.05 di. Verilerin dağılım özellikleri Kolmogorov-Simirnov Testi ile belirlendi. Normal dağılım göstermeyen parametrelerde (rahatsız edici bir olgu olarak menstruasyon, doğal bir olgu olarak menstruasyon, menstruasyon etkilerini inkar, menstruasyon öncesinde ve sonrasında olan değişiklikleri fark etme/ sezinleme,) iki grup arasındaki farkı test etmek için Mann Whitney U Testi kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametrelerde ise Bağımsız İki Grup Arasındaki Farkın Anlamlılığı Testi (Independent Sample T Test) kullanıldı. Menstruel semptomları sorgulamak için kullanılan likert tipi skaladan elde edilen veriler Pearson Ki-Kare Testi ile analiz edildi. İstatistiksel yanılma olasılığı p<0.05 olarak alındı. TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(2) 59

24 Dismenoresi Olan Kadınlarda Menstruasyona Yönelik Tutum ve Stres Algısı Değişiklikleri SONUÇLAR Çalışmaya katılan kadınlarda, yaş (yıl), boy (m), vücut ağırlığı (kg) ve vücut kütle indeksleri (kg/m 2 ), ilk adet yaşı, siklus süreleri (gün) ve menstrual kanama durasyonu (gün) açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05) (Tablo 1). VAS ile ölçülen menstruasyon ağrısı şiddetlerinin ortalamaları dismenoreli grupta 6.8±2.4 idi. MTÖ nün menstruasyonu doğal bir olgu olarak görme alt ölçeği puanları dismenoreli grupta kontrol grubuna göre istatistiksel açıdan anlamlı olarak düşüktü (p=0.002). Aynı ölçeğin güçsüz bırakan bir olgu olarak menstruasyon, rahatsız edici bir olgu olarak menstruasyon, menstruasyonun olacağını önceden fark etme/sezinleme ve menstruasyonun etkilerini inkar alt ölçeklerinden alınan puanlar ile toplam MTÖ puanında iki grup arasında istatistiksel bir fark yoktu (p>0.05) (Tablo 2). ASÖ puanları menstruasyon sırasında dismenoreli grupta kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksekti (p=0.025). Menstruasyondan 15 gün sonra sorgulanan ASÖ puanlarında ise her iki grup arasında istatistiksel bir fark yoktu (p>0.05) (Tablo 2). Menstruasyon sırasında görülebilen karın krampları, mide bulantısı, güçsüzlük gibi semptomların şiddeti dismenoreli grupta istatistiksel olarak yüksek iken (sırasıyla, p=0.001, p=0.010, p=0.020); iştah kaybı, baş dönmesi, kusma, ishal, baş ile bacak ağrıları gibi semptomların şiddeti açısından her iki grupta istatistiksel bir fark yoktu (p<0.05) (Tablo 3). TARTIŞMA Bu çalışmanın bulguları dismenoresi olan kadınların, önemli bir tutum belirleyici faktör olan menstruasyonu doğal bir olgu olarak görmek konusunda problem yaşadıklarını göstermektedir. Bu önemli bir sonuçtur çünkü yapılan çalışmalar dismenoreli kadınlarda ortaya çıkan fizyolojik ya da psikolojik belirtilerin şiddeti üzerinde, menstruasyonun negatif ya da pozitif algılanmasının etkili olduğunu işaret etmektedir (32-36). Kadınların menstruasyona yönelik tutumları da aynı şekilde premenstrüel ve menstrüel fazdaki fiziksel, bilişsel, davranışsal ve psikolojik semptomlar ile ilişkilidir. Premenstrüel ve menstrüel semptomların şiddeti arttıkça, menstruasyona yönelik olumsuz tutum artmaktadır ve birbirini besleyen bir kısır döngü oluşmaktadır (37). Bu noktada genellikle en önemli belirti menstruasyon ağrısının yüksek hissedilmesidir. Ancak bu belirtiler sadece menstruasyon ağrısı ile sınırlı değildir. Aynı zamanda kusma, eklem ağrısı, ishal, baş dönmesi gibi semptomları da içerebilir (13-16). Çalışmamızdaki dismenoreli grupta, menstruasyonu doğal bir olgu olarak görmemenin yanı sıra ağrı, kramp, mide bulantısı ve güçsüzlük gibi fizyolojik ve psikolojik belirtilerin normal gruba oranla daha yoğun hissedildiği bulunmuştur. Bu durum literatürde menstruasyon algısı bozukluğu sonucunda gösterilen semptomlar ile tutarlılık göstermektedir. Ancak ilginç bir şekilde çalışmamızdaki dismenoreli kadınlar, menstruasyonu rahatsız edici ya da güçsüz bırakan bir olgu olarak tanımlamamaktadırlar. Bu enterasan bir bulgudur çünkü menstruasyona yönelik bu kadar olumsuz deneyim yaşayan bireylerin, menstruasyon ile ilgili tutum belirleyici parametrelerin tümünde olumsuz tutum göstermesi beklenebilir. Ancak çalışmamız dismenoreli kadınların menstruasyonu her ne kadar doğal olgu olarak görmeseler de, güçsüz bırakacak kadar yaşamlarını etkileyen bir olgu olarak da görmediklerini ortaya koymaktadır. Çalışmamızdan çıkan bir diğer sonuç dismenoreli kadınların menstruasyon sırasında stres algısının değişmesidir. Bu sonuç önceki çalışmalar ile paralellik göstermektedir (38,39). Kollipaka ve ark. tıp fakültesi öğrencilerinde psikososyal stres ile menstrüel anormallikler arasındaki ilişkiyi araştırdıkları çalışmada, 164 öğrenciye çalışmamızda da kullanılan Algılanan Stress Ölçeği ni uygulamıştır. Çalışmanın sonucunda stress algı düzeyi, şiddetli dismenore, düzensiz siklus ve premenstrüel sendromla ilişkili bulunmuştur (38). Benzer şekilde Gagua ve ark. primer dismenoresi olan ve olmayan olguların depresyon ve anksiyete durumlarını kıyaslamışlardır. Çalışmanın sonucunda dismenorelilerin % 1.5 u düşük % 29.6 sı orta, % 68.9 u yüksek şiddete anksiyete düzeyine sahipken kontrol grubunun % 33.1 i düşük % 41.9 u orta % 25 i yüksek anksiyete düzeyine sahip olduğu tespit edilmiştir. Araştırmacılar dismenore ile anksiyete ve depresyon arasında kuvvetli bir ilişki bulmuşlar ve dismenore tedavisi ile bu semptomların tedavi edilebileceği sonucuna varmışlardır (39). Dismenore algısında en önemli problem menstruasyon ağrısıdır. Literatürde pek çok çalışmada düzenli siklus ya da menarş yaşı gibi yapısal özelliklerin ağrıya etki edip etmediği araştırılmıştır (40-42). 60 TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(2)

25 Sönmezer E, Yosmaoğlu HB Teperi ve Rimpela düzensiz menstrüel siklusa sahip olan genç kızların, düzenli olmayanlara oranla daha fazla menstrüel ağrı şikayeti olduğunu; düzensiz menstruel siklusun dismenoreye neden olabileceğini bildirmiştir (41). Bizim çalışmamızda olguların tamamının düzenli menstrüel siklusa sahip olmalarına rağmen primer dismenoreleri olduğu görülmüştür. Bu durum dismenorede ağrının her zaman tek bir etkenden etkilenmeyebileceğini göstermektedir. Robinson ve ark. ise dismenorenin şiddeti ile erken menarş arasında anlamlı bir ilişki olduğunu; erken yaşta menarş olan kadınlarda dismenorenin şiddetinin daha fazla olduğu belirtmişlerdir (42). Ancak menarş yaşı toplumdan topluma farklılık gösteren bir olgudur. Afrika kökenli Amerikalı kadınların menarş yaşı ortalamalarını 12.2 yıl, Kafkas kadınların menarş yaşı ortalamalarını ise 12.9 yıl olarak bulunmuştur (43). Bu ortalama ülkemizde biraz daha yüksektir. Tugay ve ark. Türk toplumunda yaptığı çalışmada ilk adet yaşı ortalamasının olduğunu tespit etmiştir (12). Ünsal ve ark. kadın üniversite öğrencilerinde dismenore prevelansını araştırdıkları bir çalışmada 623 kadın öğrenciyi sorgulamışlar ve % 72.7 sinin dismenoresi olduğunu bildirmişlerdir. Aynı çalışmada dismenoreli bireylerin menarş yaşı ortalamalarını yıl olduğunu ve menarş yaşının dismenoresi olan ve olmayan bireylerde değişiklik göstermediğini bulunmuştur (40). Çalışmamızda yer alan 100 olgunun menarş yaşı ortalaması 13.45±1.35 olarak tespit edilmiştir. Dismenoreli ve normal menstruasyon geçiren kadınların menarş yaşı ortalamaları ve siklus düzenleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bu bulgu menarş yaşının toplumumuzda dismenoreyi etkileyen bir faktör olmadığını göstermektedir ve önceki çalışmalar ile uyumlu bir bulgudur (12,40). Çalışmamızın limitasyonu dismenore semptomlarının kadınlarda menstruasyon algısını değiştirebileceğini göstermesine rağmen bunun sebep mi sonuç mu olduğunu ortaya koyamamasıdır. Dismenore semptomları menstruel algı değişikliklerinin kaynağı olabileceği gibi, menstruasyon algısının değişmesi de dismenore semptomlarının fazla ya da abartılı hissedilmesine neden olabilir. Bu konuda literatürde kesin bir fikir birliği yoktur. Ancak yapılan çalışmalar dismenoreli adölesanlarda menstrüel sağlık eğitimin olguların tutum ve davranışları üzerinde çok etkili olduğunu göstermektedir. Chiou ve ark. (2007) adolesan kızlar üzerinde yaptıkları çalışmada sekiz haftalık menstruel sağlık eğitimi ile adölesanların menstruasyona yönelik tutumlarının 2 aylık izlem periyodu boyunca olumlu şekilde değiştiği gözlenmiştir (44). Davranış terapisi ve menstrüel sağlık eğitiminin bu kadar önemli bir değişiklik yaratması, menstruasyona yönelik negatif algı ve tutumun dismenoreyi tetikleyen bir etken olabileceği teorisini güçlendirmektedir. Bu çalışma dismenoresi olan kadınların menstruasyona yönelik bazı önemli tutum değişiklikleri olduğunu özellikle menstruasyonu doğal bir olgu olarak görmek konusunda problem yaşadıklarını göstermektedir. Aynı zamanda normal menstruasyon geçiren kadınlara oranla daha fazla mide bulantısı, kramp, güçsüzlük gibi fizyolojik ya da psikolojik kaynaklı semptomlar göstermektedirler. Bu hastalarda uygulanacak bilişsel davranış ve algı terapisi gibi uygulamalar menstruasyona yönelik algıyı değiştirmesi durumunda dismenore tedavisine katkı sağlayabilir. KAYNAKLAR 1. Hawkins J, Roberto DM, Stonky JL. Protocols for nurse practitioners in gynecologic setting. Newyork: The Tiresias Press; Dorn LD, Negriff S, Huang B, Pabst S, Hillman J, Braverman P, et al. Menstrual symptoms in adolescent girls: association with smoking, depressive symptoms and anxiety. J Adolesc Health. 2009;44(3): Slap GB. Menstrual disorders in adolescence. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17(1): Chan SS, Yiu KW, Yuen PM, Sahota DS, Chung TK. Menstrual problems and health-seeking behaviour in Hong Kong Chinese girls. Hong Kong Med J. 2009;15(1): Sharma P, Malthotra C, Taneja DK, Saha R. Problems related to menstruation amongst adolescent girls. Indian J Pediatr. 2008;75(2): Cakir M, Mungan I, Karakas T, Girisken I, Okten A. Menstrual pattern and common menstrual disorders among university students in Turkey. Pediatr Int. 2007;49(6): Akerlund M. Pathophysiology of dysmenorrhea. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 1979;87: Rosenwaks Z, Seegar-Jones G. Menstrual pain: its origin and pathogenesis. J Reprod Med. 1980;25;Suppl 4: Nasir I, Bope ET. Management of pelvic pain from dysmenorhea and endometriosis. J Am Board Fam Med. 2004;17(1): Şahin İ, Saraçoğlu F, Kurban Y, Türkkanı B. Dysmenorrhea treatment with single daily dose of rofecoxib. Int J Gynaecol Obstet. 2003;83(3): Derman O, Kanbur NÖ, Baltacı G, Akbayrak T, Tokur T. The pain intensity level in adolescent with primary dysmenorhea. Pain Clinic. 2004;16(3): Tuğay N, Karaduman A, Akarcalı İ, Tuğay BU, Kara F. Primer dismenorede transkutaneal elektriksel sinir stimülasyonunun (TENS) etkisi. Med Netw Klin Bilim Dr Cerrahi Tıp Bilim Derg. 2001;7(3): TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(2) 61

26 Dismenoresi Olan Kadınlarda Menstruasyona Yönelik Tutum ve Stres Algısı Değişiklikleri 13. Lefebvre G, Pinsonneault O, Antao V, Black A, Burnett M, Feldman K, et al. Primary dysmenorrhea consensus guideline. J Obstet Gynaecol Can. 2005;27(12): Coco AS. Primary dysmenorrhea. Am Fam Physician. 1999;60(2): French L. Dysmenorrhea. Am Fam Physician. 2005;71(2): Tzafettas J. Painful menstruation. Pediatr Endocrinol Rev. 2006;3;Suppl 1: Walsh TM, LeBlanc L, McGrath PJ. Menstrual pain intensity, coping and disability: the role of pain catastrophizing. Pain Med. 2003;4(4): Weismann AM, Hartz AJ, Hansen MD, Johnson SR. The natural history of primary dysmenorrhea: a longitudinal study. BJOG. 2004;111(4): Erci B, Okanlı A, Kılıç D. Premenstrual sendromun sağlıklı yaşam biçimi davranışları ve depresyon düzeyi ile ilişkisi. Atatürk Üni HYO Derg. 1999;2(2): Çıtak N, Terzioğlu F. Abant İzzet Baysal Üniversitesi nde öğrenim gören kız öğrencilerin primer dismenoreye ilişkin bilgi ve uygulamaları. Sağlık ve Toplum. 2002;12(3): Bölükbaş N, Tiryaki N. Öğrencilerin premenstrual sendrom hakkında bilgi, tutum ve davranışları. Hemşire Forum. 2003;6(3): Korkmaz SÇ, Akdeniz F, Tamar M. Depresif bozukluk tanılı genç kızlarda adet öncesi belirti dağılımı ve şiddeti. Anadolu Psikiyatri Derg. 2005;6: Yücel U, Bilge, A, Oran N, Ersoy MA, Gençdoğan B, Özveren Ö. Adolesanlarda premenstruel sendrom yaygınlığı ve depresyon riski arasındaki ilişki. Anadolu Psikiyatri Derg. 2009;10(1): Akin MD, Weingand KW, Hengehold DA, Goodale MB, Hinkle RT, Smith RP. Continuous low level topical heat in the treatment of dysmenorrhea. Obstet Gynecol. 2001;97(3): Navvabi Rigi S, Kermansaravi F, Navidian A, Safabakhsh L, Safarzadeh A, Khazaian S, et al. Comparing the analgesic effect of heat patch containing iron chip and ibuprofen for primary dysmenorrhea: a randomized controlled trial. BMC Womens Health. 2012;12: Tugay N, Akbayrak T, Demirtürk F, Karakaya İC, Kocaacar Ö, Tugay U, et al. Effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation and interferential current in primary dysmenorrhea. Pain Med. 2007;8(4): Wang SF, Lee JP, Hwa HL. Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on primary dysmenorrhea. Neuromodulation. 2009;12(4): Dixon JS, Bird HA. Reproducibility along a 10 cm vertical visual analogue scale. Ann Rheum Dis. 1981;40: Chesney MA, Tasto DL. The development of the menstrual symptom questionnaire. Behav Res Ther. 1975;13(4): Yerlikaya EE, Yazgan İnanç B. Algılanan Stres Ölçeği nin Türkçe çevirisinin psikometrik özellikleri. IX. Ulusal PDR Kongresi; 2007 Ekim 17-19; İzmir: IX. Ulusal PDR Kongresi Özet Kitabı; p Kulakaç Ö, Öncel S, Fırat MZ, Akcan A. Menstruasyon tutum ölçeği: geçerlik ve güvenirlik çalışması. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst. 2008;18(6): Siegel SJ. The effect of culture on how women experience menstruation: Jewish women and Mikvah. Women Health ;10(4): Fitzgerald MH. The interplay of culture and symptoms: menstrual symptoms among Samoans. Med Anthropol. 1990;12(2): Chaturvedi SK, Chandra PS. Sociocultural aspects of menstrual attitudes and premenstrual experiences in India. Soc Sci Med. 1991;32(3): Sveinsdóttir H. The attitudes towards menstruation among Icelandic nursing students- the relationship with menstrual preparation and menstrual characteristics. Scand J Caring Sci. 1993;7(1): McMaster J, Cormie K, Pitts M. Menstrual and premenstrual experiences of women in a developing country. Health Care Women Int. 1997;18(6): Lu ZJ. The relationship between menstrual attitudes menstrual symptoms among Taiwanese women. J Adv Nurs. 2001;33(5): Kollipaka R, Arounassalame B, Lakshminarayanan S. Does psychosocial stress influence menstrual abnormalities in medical students? J Obstet Gynaecol. 2013;33(5): Gagua T, Tkeshelashvili B, Gagua D, McHedlishvili N. Assessment of anxiety and depression in adolescents with primary dysmenorrhea: a case-control study. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013;26(6): Unsal A, Ayranci U, Tozun M, Arslan G, Calik E. Prevelance of dysmneorrhea and its effects on quality of life among a group of female university students. Ups J Med Sci. 2010;115(2): Teperi J, Rimpelä M. Menstrual pain, health and behaviour in girls. Soc Sci Med. 1989;29(2): Robinson JC, Plichta S, Weisman CS, Nathanson CA, Ensminger M. Dysmenorrhea and use of oral contraceptives in adolescent women attending a family planning clinic. Am J Obstet Gynecol. 1992;166(2): Herman-Giddens ME, Slora EJ, Wasserman RC, Bourdony CJ, Bhapkar MV, Koch GG, et al. Secondary sexual characteristics and menses in young girls seen in office practice: a study from the pediatric research in office settings network. Pediatrics. 1997;99(4): Chiou MH, Wang HH, Yang YH. Effect of systematic menstrual health education on dysmenorrheic female adolescents knowledge, attitudes and self-care. Kaohsiung J Med Sci. 2007;23(4): TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(2)

27 Topuz S, Ülger Ö, Elbasan B, Yakut H, Ayhan Y. Türkiye de Farklı Engellere Sahip Çocukların Annelerinin Yaşam Kalitesinin ve Psikososyal Destek İhtiyaçlarının Araştırılması: Pilot Çalışma, Turk J Physiother Rehabil. 2014; 25(2): ARAŞTIRMA MAKALESİ Türk Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi (2)63-71 Semra TOPUZ, Doç. Dr. Özlem ÜLGER, Doç. Dr. Bülent ELBASAN, Dr. Fzt Hatice YAKUT, Uzm. Fzt. Yavuz AYHAN, Dr. TÜRKİYE DE FARKLI ENGELLERE SAHİP ÇOCUKLARIN ANNELERİNİN YAŞAM KALİTESİNİN VE PSİKOSOSYAL DESTEK İHTİYAÇLARININ ARAŞTIRILMASI: PİLOT ÇALIŞMA ÖZET Amaç: Çalışma, engelli çocuğa sahip annelerin depresyon, anksiyete, yaşam kalitesi ve psikososyal destek ihtiyaçlarının araştırılması amacıyla planlandı. Yöntemler: Çalışmaya yaşları 4-9 yıl arasında değişen, 10 ampute, 10 serebral palsili (SP), 10 mental retardasyonlu (MR) ve 10 sağlıklı çocuğa sahip toplam 40 anne katıldı. Çocuğun ve annenin demografik bilgileri, çocuğa bakım süresi ve ailenin gelir düzeyi belirlendi. Annelerin yaşam kalitesi ve psikolojik durumunu belirlemek üzere Notthingham Sağlık Profili (NSP), Çocuk Sağlığı Anketi-Anne Raporu, Durumluk ve Sürekli Kaygı Ölçeği (STAI-I, STAI-II) ve Hastane Anksiyete ve Depresyon Skalası kullanıldı. Sonuçlar: Anne ve çocukların yaşları açısından gruplar arasında fark olmadığı belirlendi (p>0.05). Gruplar ikili karşılaştırıldığında STAI-I açısından ampute ile sağlıklı ve SP ile sağlıklı grup arasında anlamlı fark bulundu (p<0.05). STAI-II de ise ampute ile SP, ampute ile MR ve ampute ile sağlıklı gruplar arasında ampute grup aleyhinde anlamlı fark gösterildi (p<0.05). Anksiyete açısından gruplar arasında fark bulunmadığı (p>0.05), depresyon skorlarının ise ampute ile sağlıklı grup arasında farklı olduğu belirlendi (p<0.05). NSP nin enerji seviyesi ve sosyal izolasyon kategorilerinde ampute grup aleyhinde anlamlı fark bulundu (p<0.05). Çocuk Sağlığı Anketi-Anne Raporunda fiziksel fonksiyon, emosyonel durum nedeniyle rol ve sosyal kısıtlamalar ve genel sağlık algılaması açısından tüm engelli gruplar ile sağlıklı grup arasında anlamlı fark bulundu (p<0.05). Tartışma: Engelli çocuğa sahip annelerin yaşam kalitesi, anksiyete, depresyon düzeyleri ve psikolojilerinin olumsuz etkilendiği belirlendi. Bu nedenle bu durumla başa çıkmada, psikososyal destek programlarına yönlendirilmeleri gerektiği sonucuna varıldı. Anahtar Sözcükler: Engelli çocuk; anne; yaşam kalitesi; psikososyal durum RESEARCH ARTICLE Geliş Tarihi: (Received) Kabul Tarihi: (Accepted) İletişim (Correspondence): Doç. Dr. Semra TOPUZ Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Samanpazarı - Ankara Tel: fztsemra@yahoo.com INVESTIGATION OF THE QUALITY OF LIFE AND PSYCHOSOCIAL SUPPORT NEEDS OF THE MOTHERS HAVING CHILDREN WITH DIFFERENT DISABILITIES IN TURKEY: A PILOT STUDY ABSTRACT Purpose: This study was planned to investigate depression, anxiety and quality of life (QoL) and psychosocial support needs of mothers have a child with disabilities. Methods: Forty mothers who have a child with 10 amputees, 10 cerebral palsy (CP), 10 mental retardation (MR), and 10 healthy children between 4-9 years of age participated in the study. Demographic information of children and mothers, time spend for caring and income level were determined. Nottingham Health Profile (NHP), Child Health Questionnaire Parent Form (CHQ-PF50), State-Trate Anxiety Inventory (STAI-I, STAI-II), and Hospital Anxiety and Depression Scale were used to determine QoL and psychological status of mothers. Results: No differences were determined between the groups in terms of mothers and children age (p>0.05). When the groups were compared, differences in terms of STAI-I were found between amputee/cp and healthy groups (p<0.05). The differences in STAI-II were shown between amputee and the other groups against of amputee group (p<0.05). There was no difference in terms of anxiety between the groups (p>0.05), but depression scores were found different between amputee and healthy groups (p<0.05). Energy level and social isolation of NHP were found different against of amputees (p<0.05). Significant differences were found between all disability groups and healthy group in terms of physical functioning, general health perception and restrictions in role performance and social participation due to emotional status of the CHQ-PR (p<0.05). Discussion: It was determined that QoL, anxiety, depression levels, and psychologies of the mothers who have disabled children were affected negatively. Therefore, to cope with these situations, they should be referred psychosocial support programs. Key words: Disabled child; mother; quality of life; psychosocial status TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(2) 63

28 Türkiye de Farklı Engellere Sahip Çocukların Annelerinin Yaşam Kalitesinin ve Psikososyal Destek İhtiyaçlarının Araştırılması: Pilot Çalışma GİRİŞ Bir çocuğun sağlığının, ailenin psikolojik sağlığını ve yaşam kalitesini etkileyeceği açıktır. Kronik hastalığı olan bir çocuğa sahip olmak, tüm aile üyeleri açısından, özellikle anne ve baba için stres yaratır (1-7). Aktivite limitasyonları, katılımın kısıtlanması, sağlıklı bireylerle iletişimin olumsuz etkilenmesi şeklinde pek çok tanımı içeren engel, çok yönlü etkileri olan bir durumdur (1,2,6,7). Engelli çocukların özel bakım gereksinimlerinden dolayı günlük bakımları normal çocuklardan farklıdır (8-11). Çocuğun bakımı için harcanan zaman ve hastalığın süresi ile bakım verenlerin zorlanma düzeyleri arasında pozitif bir ilişki olduğu gösterilmiştir (12,13). Engelli bireyin bağımsızlık düzeyi ve bakım taleplerinin, bakım veren kişinin psikolojik sağlığı ve yaşam kalitesi açısından önem taşıdığı bildirilmiştir (9,10,14). Farklı engel gruplarındaki bakım gereksinimleri ve ihtiyaçlar değişkenlik gösterebilir. Bununla beraber aynı özüre sahip bireylerde de özrün derecesi ile bakım ve ihtiyaçlar değişebilmektedir. Aktivite limitasyonu, engel, kronik durumlar ve bağımlı bir çocuğa sahip olan anne ve babada somatik yakınmalar, anksiyete, depresyon gibi ruhsal sorunlar yanı sıra diğer yaşam kalitesi parametreleri de sağlıklı çocuğu olan ailelere göre olumsuz etkilenmektedir (8-10,15). Farklı engel gruplarının annelerinde yaşam kalitesi düzeyinin bilinmesi ve elde edilen sonuçlar doğrultusunda annenin yönlendirilmesi toplum sağlığı açısından önem arz etmektedir (12,13). Serebral palsi (SP), mental retardasyon (MR), nöromusküler hastalık, down sendromu gibi kronik hastalığı olan çocukların ailelerinin veya bakım verenlerin emosyonel durumları, yaşam kaliteleri, sosyo-kültürel düzeyleri, evdeki, iş yerindeki ve sosyal çevredeki rollerine katılımlarının hastalık veya engel tipine, seviyesine göre farklı düzeylerde etkilendiğini belirten çalışmalar olmasına rağmen (5,8,12-15), kalıcı engel grupları içerisinde oldukça önemli yer tutan ve sayıları azımsanmayacak nitelikte olan konjenital ekstremite anomalisi veya amputasyonu olan çocuğa sahip aileler üzerinde, engelin etkisine yönelik ulusal ve uluslararası çalışmaların eksikliği dikkati çekmiştir. Bu nedenle ampute çocuğa sahip anneleri de içeren farklı engelli çocuğu olan annelerin yaşam kalitesi, psikolojik ve sosyal etkilenimlerinin araştırılması amacıyla bu çalışma planlanmıştır. YÖNTEMLER Çalışma, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü ve bir özel eğitim merkezi işbirliği ile gerçekleştirilmiştir. Çalışmaya engelli veya sağlıklı çocuğa sahip olan 40 anne katılmıştır. Çalışmaya katılan anneler 4 gruba ayrılmıştır. 1. grup ampute (konjenital unilateral alt ekstremite anomalisi), 2. grup serebral palsili (SP), 3. grup mental retarde (MR) ve 4. grup ise sağlıklı 10 ar çocuğa sahip olan anneden oluşmaktadır. SP ve MR olan çocuklar özel eğitim merkezinde fizyoterapi rehabilitasyon ve özel eğitim programı ile takip edilen çocuklar olup anneler rutin olarak sosyal destek almaktadır. Çalışmaya dahil edilme kriterleri; yaş arasında engelli veya sağlıklı çocuğu olan, bilinen (teşhisi konmuş) herhangi bir fonksiyonel ve/veya psikolojik problemi olmayan, okur yazar anneler, 2- Kısalık giderici protez ile bağımsız yürüyebilen ve diğer ekstremitelerinde fonksiyonu engelleyecek herhangi bir anomalisi olmayan unilateral alt ekstremite konjenital amputasyonu olan, 3- Kaba Motor Fonksiyon Sınıflandırma Sistemine (16) göre Seviye I veya II olan, diparatik SP tanısı almış bağımsız yürüyebilen, bedensel engeli dışında başka engeli bulunmayan, 4- Hafif veya orta düzeyde MR si olan, bağımsız yürüyebilen ve sadece zihinsel engelli tanısı alan çocukların anneleri dahil edilmiştir. Çalışmaya Dahil edilmeme kriteri; Birden fazla özre sahip çocukları olan veya birden fazla özürlü çocuğa sahip olan anneler çalışmaya dahil edilmemiştir. Çalışma kapsamında çocuğun demografik bilgileri ve hastalığa ilişkin bilgileri, annenin yaş, boy, kilo, eğitim durumu, medeni durum, meslek, çocuk sayısı, çocuğa bakım süresi, ailenin gelir düzeyi gibi bilgileri kaydedilmiştir. Çalışmaya katılmaya gönüllü olan annelerden ay- 64 TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(2)

29 Topuz S, Ülger Ö, Elbasan B, Yakut H, Ayhan Y. dınlatılmış onam formu, MR olmayan çocuklardan çocuk rıza formu ile onay alınmıştır. Çalışma Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır. Hipotezler; 1-Farklı engel gruplarında çocuğu olan annelerin yaşam kaliteleri ve psikososyal durumları arasında fark vardır. 2-Sağlıklı çocuklar ile engelli çocukların annelerinde yaşam kalitesi parametreleri ve psikososyal düzey farklıdır. Değerlendirmeler; Çalışma kapsamında engelli çocuğa sahip annelerin yaşam kalitesi, anksiyete ve depresyon düzeyleri anket uygulamaları şeklinde tüm gruplarda değerlendirildi. 1- Durumluk ve Sürekli Kaygı Ölçeği (STAI-I, STAI-II): Olguların stres, kaygı ve heyecansal düzeylerinin belirlenmesi için STAI-I ve STAI-II kullanıldı. STAI-I ve STAI-II envanteri Likert tipinde olup Hiç ile Tamamıyla arasında değişen dört derecelik bir ölçektir ve iki tür ifade vardır. Doğrudan ifadeler olumsuz duyguları, tersine dönmüş ifadeler ise olumlu duyguları dile getirir. Doğrudan ve tersine dönmüş ifadelerin ayrı ayrı toplam ağırlıkları bulunduktan sonra doğrudan ifadeler için elde edilen toplam ağırlık puanından, ters ifadelerin toplam ağırlık puanı çıkarılır. Bu sayıya önceden saptanmış ve değişmeyen bir değer eklenir. STAI-I için değişmeyen değer 50, STAI-II için 35 dir. En son elde edilen değer bireyin kaygı puanıdır. STAI-I ani değişiklik gösteren heyecansal reaksiyonları değerlendirmede oldukça duyarlı bir araçtır. Envanterin ikinci bölümünde yer alan yine 20 maddeden oluşan STAI-II, kişinin genelde, yaşama eğilimi gösterdiği kaygının sürekliliğini ölçmeyi amaçlamaktadır. Skorlar 20 (düşük anksiyete) ile 80 (yüksek anksiyete) arasındadır. 36 ve altı puan kaygının olmadığını, hafif kaygıyı, 43 ve üstü puan ise yüksek kaygıyı gösterir. Genel olarak, durumluk ve sürekli kaygı puanlarının yüksek olması, anksiyete düzeyinin yüksek olduğunu göstermekte olup, puanları 60 ın üstünde olan bireylerin profesyonel yardıma gereksinimleri olduğu belirtilmektedir (17). 2- Hastane Anksiyete ve Depresyon Skalası (Hospital Anxiety and Depression Scale- HADS): Annenin anksiyete ve depresyon düzeyi HAD ın Türkçe versiyonu ile değerlendirildi. Bu skala 14 maddeden oluşmaktadır. HADS ın tek numaralı maddeleri anksiyete (HADS-A), çift numaralı maddeleri ise depresyonu (HADS-D) değerlendirmektedir. Her bir madde 0-3 arasında skorlanan 4 puanlı likert tip skala içermektedir. Bu ankette anksiyete alt skalasının kesme noktası 10, depresyon alt skalasının kesme noktası ise 7 dir. Bu skorların üzerindeki skorlar değerlendirilen kişilerin anksiyete ve depresyon risklerini göstermektedir (18). 3- Nottingham Sağlık Profili (NSP): Annelerin yaşam kalitesini değerlendirmek için NSP nin Türkçe versiyonu kullanıldı. NSP kişi tarafından algılanan enerji düzeyi, ağrı, sosyal izolasyon, uyku, emosyonel reaksiyonlar ve fiziksel aktivite şeklinde 6 alt bölümden oluşmaktadır. Ankette o andaki yakınmalar sorgulanır. Sorular evet/hayır şeklinde cevaplandırılır. Belirli alanlara verilen pozitif cevapların belirlenmiş puanlama cetveli vardır. Her bir alt kategoriden alınan puan arasında değişmektedir. Bölümlerden toplam en iyi alınabilecek skor 0, en kötü skor ise 100 dür. NSP nin Türkçe adaptasyonu ve psikometrik özellikleri Küçükdeveci ve arkadaşları tarafından 1997 yılında çalışılmıştır (19). 4- Çocuk Sağlığı Anketi-Anne/Baba Raporu (Child Health Questionnaire Parent Form/ CHQ-PF50): CHQ-PF50, 14 alt bölümden oluşur ve toplam 50 madde içermektedir. Bu anket ile genel Tablo 1. Gruplarda çocuk ve annelerin yaş ortalamaları ve dört grubun karşılaştırılması AMPUTE (n=10) X±SS SP (n=10) X±SS MR (n=10) X±SS SAĞLIKLI (n=10) X±SS Kruskal wallis P Çocuk yaş(yıl) 4.8± ± ± ± Anne yaş (yıl) 29.50± ± ± ± SP=Serebral Palsi, MR=Mental Retardasyon TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(2) 65

30 Türkiye de Farklı Engellere Sahip Çocukların Annelerinin Yaşam Kalitesinin ve Psikososyal Destek İhtiyaçlarının Araştırılması: Pilot Çalışma Tablo 2. Annenin eğitim düzeyi, medeni durum, meslek, çocuk sayısı, akrabalık, çocuğa bakım süresi ve gelir düzeyinin gruplarda dağılımı Eğitim Düzeyi Medeni Durum Meslek Çocuk Sayısı Akrabalık Bakım Süresi (Saat/gün) Gelir Düzeyi (TL) AMPUTE SP MR SAĞLIKLI n % n % n % n % İlköğretim Lise Üniversite Evli Boşanmış Çalışan Ev hanımı veya Var Yok ve üstü SP=Serebral Palsi, MR=Mental Retardasyon sağlık, fiziksel fonksiyon, emosyonel ya da davranışla ilgili zorluklar nedeniyle rol/sosyal kısıtlamalar, fiziksel sağlık nedeniyle rol/sosyal kısıtlamalar, ağrı ve rahatsızlık, davranış, mental sağlık, öz saygı, genel sağlık algılaması, ebeveyn üzerindeki emosyonel etki, ebeveyn üzerindeki zaman etkisi, aile aktiviteleri ve aile uyumu değerlendirilmektedir. Bölümlerden alınabilecek toplam en iyi skor 100 en kötü alınabilecek skor ise 0 dır. Bu anket çocukların fonksiyonel sağlığı ile ilgili çalışan araştırmacılar ve klinisyenler için geliştirilen çok yönlü bir genel sağlık durumu ölçümüdür (20). Uygulanan tüm anketlerin Türkçe versiyonlarının kullanımı için yazarlarından izin alındı. İstatistiksel Analiz Çalışmanın istatistikleri SPSS 15.0 programı ile yapıldı. Değerlendirmeler sonucunda elde edilen verilerin ortalama ve standart sapmaları her bir grup için tanımlandı. 2 grup arasında fark olup olmadığı ve farkın anlamlılığı için Mann Whitney U testi, 4 grubun karşılaştırılması için Kruskal Wallis testi kullanıldı ve p değeri anlamlılık düzeyi 0,05 olarak ele alındı. Tablo 3. Durumluluk ve Sürekli Kaygı Ölçeği (STAI-I, STAI-II) ve Hastane Anksiyete ve Depresyon Skalası (HAD) parametrelerinin gruplardaki dağılımı ve karşılaştırılması AMPUTE I X±SS SP II X±SS MR III X±SS SAĞLIKLI IV X±SS p p p p p p STAI-I 45.30± ± ± ± * * STAI-II 52.30± ± ± ± * 0.017* 0.006* HAD-A 9.80± ± ± ± HAD-D 6.60± ± ± ± * SP=Serebral Palsi, MR=Mental Retardasyon HAD-A:Hastane Anksiyete ve Depresyon Skalası- Anksiyete HAD-D:Hastane Anksiyete ve Depresyon Skalası- Depresyon *p<0.05 I-II I-III I-IV II-III II-IV III-IV 66 TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(2)

31 Topuz S, Ülger Ö, Elbasan B, Yakut H, Ayhan Y. Tablo 4. Olguların Nottingham Sağlık Profili alt kategorileri ve toplam skoruna ilişkin ortalama değerler ve gruplar arası karşılaştırılması Nottingham Sağlık Profili Enerji Seviyesi AMPUTEI (n=10) X±SS SPII (n=10) X±SS MRIII (n=10) X±SS SAĞLIKLIIV (n=10) X±SS 66.32± ± ± ± * * Ağrı 13.59± ± ± ± Emosyonel Reaksiyonlar 38.99± ± ± ± Sosyal İzolasyon 26.52± ± ± ± * 0.021* Uyku 20.91± ± ± ± Fiziksel Aktivite 15.89± ± ± ± SP=Serebral Palsi, MR=Mental Retardasyon *p<0.05 I-II p I-III p I-IV p II-III p II-IV p III-IV p SONUÇLAR Çalışmaya katılan çocukların ve annelerin yaş ortalamaları Tablo 1 de gösterildiği gibidir. Gruplarda anne ve çocuk yaşları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı bulunmuştur (p>0.05). Tüm gruplardaki annelerin medeni durum, çocuk sayısı ve akrabalık durumu, eğitim düzeyi, meslek, bakım süresi ve gelir düzeyi açısından dağılımı Tablo 2 de gösterilmiştir. Çalışmaya katılan olguların STAI-I ve STAI-II verileri incelendiğinde engelli gruplarda yüksek, sağlıklı grubun ise hafif kaygılı olduğu belirlenmiştir. STAI-I Tablo 5. Çocuk Sağlığı Anketi-Anne Raporu alt parametrelerinin ortalama değerleri ve gruplarda karşılaştırılması Çocuk Sağlığı Anketi- Anne Raporu AMPUTEI (n=10) X±SS SPII (n=10) X±SS MRIII (n=10) X±SS SAĞLIKLIIV (n=10) X±SS p p p p p p Genel sağlık 60.00± ± ± ± * 0.014* Fiziksel fonksiyon 51.11± ± ± ± * * * 0.005* Emosyonel durum nedeniyle 54.40± ± ± ± * * 0.036* rol ve sosyal kısıtlamalar Fiziksel sağlık nedeniyle rol ve sosyal 65.00± ± ± ± * * kısıtlamalar Ağrı ve rahatsızlık 56.00± ± ± ± * Davranış 83.67± ± ± ± * * Global davranış 79.00± ± ± ± * * Mental sağlık 67.50± ± ± ± Öz saygı 76.52± ± ± ± Genel sağlık algılaması 51.67± ± ± ± * * 0.000* Ebeveyn üzerindeki 29.17± ± ± ± * 0.005* * emosyonel etki Ebeveyn üzerindeki 70.00± ± ± ± * 0.004* zaman etkisi Aile aktiviteleri 77.08± ± ± ± * Aile uyumu 82.00± ± ± ± * * * SP= Serebral Palsi, MR=Mental Retardasyon *p<0.05 I-II I-III I-IV II-III II-IV III-IV TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(2) 67

32 Türkiye de Farklı Engellere Sahip Çocukların Annelerinin Yaşam Kalitesinin ve Psikososyal Destek İhtiyaçlarının Araştırılması: Pilot Çalışma açısından ampute ile sağlıklı ve SP ile sağlıklı grup arasında sağlıklı grup lehine istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmuştur (p<0.05). STAI-II de ampute grup ile diğer gruplar (SP, MR ve sağlıklı) arasında ampute grup aleyhinde istatistiksel olarak anlamlı fark gösterilirken (p<0.05), diğer gruplarda fark bulunmamıştır (p>0.05). HAD skalasından elde edilen veriler incelendiğinde anksiyete açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunmadığı (p>0.05), depresyon açısından ise ampute ile sağlıklı grup arasında sağlıklı grup lehine anlamlı fark olduğu gösterilmiştir (p<0.05) (Tablo 3). Tüm annelerin anksiyete ve depresyon değerleri anketin kesme noktası altında olup, engel gruplarından elde edilen verilerin kesme noktasına daha yakın olduğu görülmüştür. Annelerin NSP değerlendirmesinde enerji seviyesi alt parametresinde ampute grubun diğer engel grupları ve sağlıklı gruba göre olumsuz etkilendiği belirlenmiştir (p<0.05). Sosyal izolasyon alt bölümünde ise ampute grubun diğer engel gruplarına göre daha düşük puan aldıkları gösterilmiştir (p<0.05). NSP nin ağrı, emosyonel reaksiyonlar, uyku ve fiziksel aktivite parametrelerinde gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05) (Tablo 4). Çocuk Sağlığı Anketi-Anne raporu sonuçlarına göre genel sağlık parametresinde MR ve SP li çocukların, fiziksel fonksiyon, emosyonel durum nedeniyle rol ve sosyal kısıtlamalar ve genel sağlık algılaması parametrelerinde tüm engel gruplarının, fiziksel sağlık nedeniyle rol ve sosyal kısıtlamalar parametresinde bedensel engeli olanların (Ampute ve SP), ağrı ve rahatsızlık parametresinde amputelerin, davranış ve global davranış ve öz saygı parametrelerinde MR lerin, ebeveyn üzerindeki emosyonel etki parametresinde amputelerin, ebeveyn üzerindeki zaman etkisi parametresinde SP ve MR lerin, aile aktiviteleri ve aile uyumu parametrelerinde MR lerin daha çok etkilendiği belirlenmiştir. (p<0.05) (Tablo 5). TARTIŞMA Bedensel engeli (amputasyon ve SP) ve zihinsel engeli olan çocukların annelerinin psikososyal durum ve yaşam kalitesi parametreleri arasında fark olup olmadığının araştırılması amacıyla yapılan çalışmamızın sonucunda, ampute çocuğa sahip annelerin yaşam kalitesi ve psikososyal düzeylerinin daha olumsuz etkilendiği ortaya çıkmıştır. Çocuk ve anne yaşı açısından homojen dağılım ve medeni durum, çocuk sayısı, akrabalık gibi kriterler açısından benzer özellik gösteren gruplarda, en fazla bakım verme süresinin ampute çocuk annelerinde olduğu belirlenmiştir. Bakım süresinin ampute çocukların annelerinde fazla olmasının, bu gruptaki annelerin hepsinin ev hanımı olması, çocukların diğer engel gruplarındaki gibi fizyoterapi ve rehabilitasyon veya özel eğitim almayışları, fiziksel fonksiyon yetersizliğine bağlı olarak aktivite limitasyonlarının bulunmasından dolayı tüm bakımların anne tarafından verilişi olarak düşünülmektedir. Stres düzeylerini belirlemek için kullanılan, heyecansal reaksiyonları ölçen STAI-I sonuçları incelendiğinde bedensel engeli olan ampute ve SP li grubun daha olumsuz etkilendiği belirlenmiştir. Annenin heyecansal reaksiyonlarındaki bu etkinin, bedensel engelli çocuklarda vücut imajının kaybı, motor yetilerin yetersizliği ve aktivite kısıtlılığı nedeniyle gerçekleştiği düşünülebilir. Ampute çocukların annelerinin sürekli kaygı düzeyleri diğer engel grupları ve sağlıklı bireylerden farklı olarak daha yüksek düzeye ulaşmıştır. Ampute çocukların ömür boyu kalıcı bedensel engele sahip oluşları ve diğer bedensel engellilerden farklı olarak ekstremitenin bir kısmının olmayışının anne üzerindeki etkisi ve yaşamları boyunca anneye bağımlı olabilecekleri düşüncesi annelerin kaygılarının sürekliliğini açıklamaktadır. Ayrıca bu gruptaki annelerin eğitim ve gelir düzeylerinin düşük olması kaygının sürekliliği ve depresyon üzerinde önemli bir etki yaratmaktadır. Nitekim birkaç çalışmada da bedensel engelin, vücut imajı eksikliği ve çoğu aktiviteyi gerçekleştirememe nedeniyle aileye bağımlılıkların fazla oluşunun, ailenin veya bakım verenin ruhsal durumu üzerine stres yarattığı ifade edilmektedir (21-24). Uğuz ve ark. zihinsel ve bedensel engelli çocukların annelerinin anksiyete, depresyon ve stres düzeylerinin belirlenmesine yönelik yaptıkları çalışmalarında, yetersizliğe sahip çocuğu olan annelerin daha çok evde kaldıkları, ev dışında iş ortamı olmadığı gibi arkadaşlık ilişkilerinin de daha sınırlı olmasının ve gün boyu çocuk bakımını üstlenme durumunda kalmalarının ciddi anksiyete ve depresyona yol açtığını vurgulamışlardır (15). Çalışmamızda da ampute ço- 68 TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(2)

33 Topuz S, Ülger Ö, Elbasan B, Yakut H, Ayhan Y. cuk annelerinin depresyon açısından sağlıklı gruba göre olumsuz etkilendiği belirlenmiştir. İstatistiksel olarak anlamlı sonuç olmamasına karşın, diğer engel gruplarının (SP ve MR) da depresyon düzeyleri açısından ampute gruba oldukça yakın değer aldıkları göz önüne alınarak, bedensel veya zihinsel engelin anne üzerinde olumsuz psikolojik etkiler yaratabileceği görüşüne varılmıştır. Ampute grubun diğer engel gruplarından farklı olarak NSP enerji seviyelerindeki etkilenimi günlük bakım süresinin fazla oluşu ve bu gruptaki annelerin eve bağımlılıkları ile ilişkilendirilebilir. Ampute grup ve diğer engel grupları arasında sosyal izolasyon açısından belirlenen farkın ise enerji seviyelerindeki etkilenim ile ilgili olabileceği gibi, ekstremite kaybı olan çocuğun diğer aile bireylerinden ve çevreden saklanmasının etken olabileceğini de deneyimlerimize dayanarak söylemek mümkündür. Yılmaz Ö ve ark. engelli çocukların fonksiyonel düzeyi düştükçe annenin yaşam kalitesi parametrelerinin olumsuz etkilendiğini vurgulamışlar, özellikle sosyal izolasyonun etkilendiğini ifade etmişlerdir (25). Ayrıca çalışmalarda artan günlük bakım süresinin bakım veren kişinin yaşam kalitesi ve ortaya çıkan zorlanmalar üzerine olumsuz etkileri olduğu gösterilmiştir (12,13). Ampute grup ile sağlıklı grup annelerin sosyal izolasyon açısından benzerlik göstermesi, sağlıklı grup annelerin çalışıyor olması ve iş yoğunluğu nedeniyle sosyal paylaşımlara zaman ayıramayışları, ampute çocuk annelerinin ise toplum baskısı nedeniyle çocuğu ile sosyal iletişime katılım eksikliğinden kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Batılı yaşam tarzına geçiş, Türk kadınının günümüzde çalışma ortamında yer edinmesi, stres, aile içi iletişim yöntemlerindeki teknoloji kaynaklı farklılaşmalar ve sağlıklı da olsa annenin çocuk ile ilgili sorumluluk hissetmesi, sağlıklı çocuğa sahip olmanın aslında ne kadar büyük bir mutluluk olduğu farkındalığını azaltmakta ve bu nedenle sosyal etkileşim olumsuz etkilenebilmektedir (26). Çocuk sağlığı anketi anne raporuna göre MR ve SP nin çocuğun genel sağlık durumu açısından anne için önemli olduğu açıktır. Bununla beraber Ampute grup verilerinin SP li grup ile çok yakın değerde olması ancak istatistiksel olarak fark bulunmayışı dikkate alındığında genel sağlık algılaması açısından bedensel ve zihinsel engelin anneler için önemli bir belirleyici olduğu görüşüne varılmıştır. Gruplar arasında Çocuk Sağlığı Anketi-Anne Raporu sonuçları analiz edildiğinde, MR grubunun davranış, global davranış, genel sağlık algılaması ve öz saygı parametrelerinde ampute ve sağlıklı gruba göre oldukça yetersiz oldukları ancak, SP li çocuk grubuyla benzer özellikler taşıdıkları gösterilmiştir. Bu durumun SP ve MR li çocukların özel eğitim merkezinde fizyoterapi-rehabilitasyon ve psikososyal eğitim almalarından ayrıca, annelerin de sosyal ve psikolojik yönden desteklenmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir ki, literatürde de sosyal desteğin depresyonu hafiflettiği, kendine güveni artırdığı, baş etme stratejilerini geliştirdiği ve kişinin psikolojik sağlığı ve yaşam memnuniyetini yükselttiği ifade edilmiştir (12,27-29). Gruplarda Çocuk Sağlığı Anketi-Anne Raporu değerlendirmesi ile aile üzerindeki zaman etkisi, aile aktiviteleri ve aile uyumu parametrelerinde MR grubunda olumsuz sonuçlar ön plana çıkmaktadır. Özellikle aile uyumu parametresinde, engelli gruplar içinde MR önemli ölçüde etkilenmiştir. Çalışmalarda da ailede zihinsel yetersizliği olan bir çocuk olması, tüm aile bireyleri için duygusal bir yük, stres verici bir yaşam deneyimi ve sürekli başa çıkmayı gerektiren bir stres unsuru olarak bildirilmiştir (30). Çocuk Sağlığı Anketi-Anne Raporu fiziksel fonksiyon, emosyonel durum ve fiziksel sağlık nedeniyle aktivite ve rol kısıtlılığı, ağrı-rahatsızlık ve ebeveyn üzerindeki emosyonel etki parametrelerinde, ampute grupta daha olumsuz etkilenim dikkati çekmektedir. Aktivite limitasyonlu kronik yetersizliğe sahip çocuğu olan ailelerde emosyonel stresin arttığı ve bu stresin bakımdaki zorluklar ve ailenin diğer taleplerinden de etkilendiği belirtilen çalışmalar göz önüne alındığında elde ettiğimiz sonuç şaşırtıcı değildir (8-10,14,31,32). Ampute gruptaki çocukların protez kullanımlarına bağlı olarak birtakım ağrı ve rahatsızlık sorunları yaşayabilecekleri bilinmektedir. Bu çocuklarda protezler ile ekstremite yokluğu giderilmeye çalışılsa da, vücut imajının bozulması, yaşıtlarıyla oyun kuramaması gibi nedenlerle emosyonel durumdaki olumsuz etkilenim, fiziksel fonksiyonların yetersizliği rol ve aktivite kısıtlılığına yol açabilmekte (33) ve bu durum ailenin de emosyonel durumunu olumsuz etkileyebilmektedir. Çocuğun TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(2) 69

34 Türkiye de Farklı Engellere Sahip Çocukların Annelerinin Yaşam Kalitesinin ve Psikososyal Destek İhtiyaçlarının Araştırılması: Pilot Çalışma fonksiyonel düzeyi ve engel seviyesi ile annenin yaşam kalitesi arasındaki ilişki, yapılan çalışmalarda da gösterilmiştir (34,35). SONUÇ Benzer hastalık gruplarıyla yapılan araştırmalar kapsamında, ampute çocukların annelerini değerlendiren, ilk olma ayrıcalığına sahip çalışmamızın sonucunda, ekstremite anomalili çocuğu olan anneler için eksikliği belirlenen psikososyal destek programlarının oluşturulması, uygulanması, yaygınlaştırılması ve paylaşımların artırılması, bu kişiler için ortak bir paylaşım ağının kurulması (elektronik ortamda), düzenli aralıklarla sosyal ve bilimsel toplantılar düzenlenmesi, etkin bir eğitim yöntemi olarak broşür, kitap gibi görsel basılı yayınların oluşturulması önerilmektedir. Bu destekler ile kronik yetersizliği olan çocuğa sahip annenin yaşam kalitesi geliştirilebilirse, uzun dönem bakım sonucunda oluşabilecek psikososyal, fiziksel ve fonksiyonel problemlerin önüne geçilerek, hem çocuğun, hem ailenin, hem de çevre ve toplum sağlığının korunmasına katkı sağlanacaktır. Engelli çocuğa sahip annelerin yaşam kalitesi açısından karşılaşılan güçlükler ve emosyonel sorunlar ile başa çıkmada, psikososyal destek programlarına yönlendirilmelerinin pozitif etkilerinin olabileceğini belirlediğimiz çalışmamız, vaka sayısının yetersiz oluşu gibi bir limitasyon nedeniyle pilot çalışma olarak oluşturulmuştur. Çalışma özellikle ampute grupta sosyal destek programlarına katılımın sağlanması yönünde ailelerin teşvik edilme gerekliliğini ortaya koymaktadır. İleri dönem sonuçlarıyla, vaka sayısı artırılarak sosyal destek programlarının etkilerinin uzun dönem takiplerde ortaya konması ile konunun önemi vurgulanacaktır. KAYNAKLAR 1. McConachie H, Colver AF, Forsyth RJ Jarvis SN, Parkinson KN. Participation of disabled children: how should it be characterised and measured?. Disabil Rehabil. 2006;(2): Leonardi M, Bickembach J, Ustun TB, Kostanjsek N, Chatterji S;MHADIE Consortium. The definition of disability: what is in a name?. Lancet, 2006;7(368(9543)): Williams PD, Williams AR, Graff JC, Hanson S, Stanton A, Hafeman C, et al. Interrelationships among variables affecting well siblings and mothers in families of children with chronic ilness or disability. J Behav Med. 2002;25(5): Ratliffe CE, Harrigan RC, Haley J, Tse A, Olson T. Stress in families in with medically fragile children. Issues Compr Pediatr Nurs. 2002;25(3): Brehaut JC, Kohen DE, Raina P, Walter SD, Russel DJ, Swinton M, et al. The health of primary caregivers of children with cerebral palsy: how does it compare with that of other Canadian caregivers?. Pediatrics. 2004;114(2): Kearney PM, Grifin T. Between joy and sorrow: being a parent of a child with developmental disability. J Adv Nurs. 2001;34(5): Abidoğlu Ü, Gümüşçü Ş. Autism and autistic children. 1st ed. İstanbul, Turkey; Sloper P, Turner S. Risk and resistance factors in the adaptation of parents of children with severe physical disability. J Child Psychol Psychiatry. 1993;34(2): Dyson LL. Fathers and mothers of school-age children with developmental disabilities: parental stress, family functioning, and social support. Am J Ment Retard. 1997;102(3): Patterson JM, Leonard BJ, Titus JC. Home care for medically fragile children: impact on family health and well-being. J Dev Behav Pediatr. 1992;13(4): Siklos S, Kerns KA. Assessing the diagnostic experiences of a small sample of parents of children with autism spectrum disorders. Res Dev Disabil. 2007;28(1): Tsai SM, Wang HH. The relationship between caregiver s strain and social support among mothers with intellectually disabled children. J Clin Nurs. 2009;18(4): Lee SH, Wu SC. Determinants of burden and depression among family caregivers. Nursing Research. 1998;6: Raina P, O Donnell M, Rosenbaum P, Brehaut J, Walter SD, Russel D et al. The health and well-being of caregivers of children with cerebral palsy. Pediatrics. 2005;115(6): Uğuz Ş, Toros F, İnanç BY, Çolakkadıoğlu O. Zihinsel ve/veya bedensel engelli çocukların annelerinin anksiyete, depresyon ve stres düzeylerinin belirlenmesi. Klinik Psikiyatri. 2004;7(1): Palisano RJ, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a 10. system to classify gross motor function in children of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1997;39(4): Le Compte WA, Ömer N. Development of the Turkish edition of state-trait anxiety inventory. In: Spielberg CD, Diaz Guerro R, editors. Cross-cultural anxiety. Washington DC: Hemisphere Publishing Co. 1976: Aydemir Ö. Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği Türkçe formunun geçerlilik ve güvenilirlik çalışması. Turk Psikiyatri Derg. 1997;8(4): Küçükdeveci AA, Mckenna SP, Kutlay S. The development and psychometric assessment of the Turkish version of the Nottingham Health Profile. Int J Rehabil Res. 2000;23(1): Ozdogan H, Ruperto N, Kasapçopur O, Bakkaloğlu A, Arısoy N, Özen S et al. The Turkish version of the Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ) and the Child Health Questionnaire (CHQ). Clin Exp Rheumatol. 2001;19(23): Akı E, Düger T, Yılmaz Ö, Karaduman A, Kayıhan H. The effect of independence level of the children with muscular dystrophies on the mother s low back pain. Pain Clin. 2003;15(2): Abi Daoud MS, Dooley JM, Gordon KE. Depression in parents of children with Duchenne muscular dystrophy. Pediatr Neurol. 2004;31(1): Mah JK, Thannhauser JE, Kolski H, Dewey D. Parental stres and quality of life in children with neuromuscular disease. Pediatr Neurol. 2008;39(2): Kim KR, Lee E, Namkoong K, Lee YM, Lee SJ, Kim HD. Caregiver s burden and quality of life in mitokondrial disease. Pediatr Neurol. 2010;42(4): Yılmaz Ö, Yıldırım SA, Öksüz Ç, Atay S, Turan E. Mothers depression and health-related quality of life in neuromuscular diseases: Role of functional independence level of the children. Pediatr Int. 2010;52(4): TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(2)

35 Topuz S, Ülger Ö, Elbasan B, Yakut H, Ayhan Y. 26- Coşkun Y, Akkaş G. Engelli çocuğu olan annelerin sürekli kaygı düzeyleri ile sosyal destek algıları arasındaki ilişki. Ahi Evran Üniversitesi Kırşehir Eğitim Fakültesi Dergisi (KEFAD). 2009;10(1): King G, King S, Rosenbaum P, Goffin R. Family centered caregiving and well-being of parents of children with disabilities:linking process with outcome. J Pediatr Psychol. 1999;24(1): Feldman M, McDonald L, Serbin L, Stack D, Secco ML, Yu CT. Predictors of depressive symptoms in primary caregivers of young children with or at risk for developmental delay. J Intellect Disabil Res. 2007;51: Barlow J, Powell L, Gilchrist M. The influence of the training and support programme on the self-efficacy and psychological well-being of parents of children with disabilities: A controlled trial. Complement Ther Clin Pract. 2006;12(1): Yıldırım F, Conk Z. Zihinsel yetersizliği olan çocuğa sahip anne/ babaların stresle başa çıkma tarzlarına ve depresyon düzeylerine planlı eğitimin etkisi. C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi. 2005;9(2): McGlone K, Santos L, Kazama, Fong R, Mueller C. Psychological stress in adoptive parents of special needs children. Child Welfare. 2002;81(2): Silver EJ, Westbrook LE, Stein RE. Relationship of parental psychological distress to consequences of chronic health conditions in children. J Pediatr Psychol. 1998;23(1): Ülger Ö, Topuz S, Bayramlar K, Şener G. Edinsel ve konjenital çocuk amputelerde fonksiyonel durumun belirlenmesi. Fizyoter Rehabil. 2007;18(3): Saviolo NN, Cristante F, Zanon E, Canclini M, Stocco D, Girolami A. Psychological aspects and coping of parents with a hemophilic child: A quantitative approach. Haemophilia. 1999;5(1): Tennant C. Life events, stress and depression: A review of recent findings. Aust. N Z J Psychiatry. 2002;36(2): TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(2) 71

36 Pınar K, İpek A, Öznur Y, Ayşe K, Haluk T. Farklı Nöromusküler Hastalıklarda Ayak Bileği Limitasyonunun Yürüme Becerisi Üzerine Etkisi, Turk J Physiother Rehabil. 2014; 25(2): ARAŞTIRMA MAKALESİ Türk Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi (2)72-77 Pınar KAYA, Uzm. Fzt. İpek ALEMDAROĞLU, Yrd.Doç.Dr. Öznur YILMAZ, Prof. Dr. Ayşe KARADUMAN, Prof. Dr. Haluk TOPALOĞLU, Prof. Dr. FARKLI NÖROMUSKÜLER HASTALIKLARDA AYAK BİLEĞİ LİMİTASYONUNUN YÜRÜME BECERİSİ ÜZERİNE ETKİSİ ÖZET Amaç: Çalışmanın amacı farklı bölgesel kas zayıflığına sahip iki grupta (proksimal ve distal) ayak bileği limitasyonunun, yürüme becerisi üzerine olan etkisini araştırmak ve karşılaştırmak idi. Yöntem: Çalışmaya Brooke Alt Ekstremite Fonksiyonel Sınıflandırması na göre devre 1-3, primer olarak proksimal kas tutulumu olan 20 çocuk (yaş ortalaması:9.05±3.1 yıl), ve distal kas tutulumu olan (yaş ortalaması:12.95±3.3 yıl) diğer 20 çocuk olmak üzere, toplam 40 çocuk dahil edildi. Çocukların demografik bilgileri kaydedildi. Ayak bileği eklem limitasyonu gonyometre ile ölçüldü. Yürüme kapasiteleri, 6 dakika yürüme testi (6DYT) ile değerlendirildi. 6 dakikadaki yürüme mesafesi, attıkları tur, adım sayısı, adım uzunlukları ve kadansları kaydedildi. Sonuçlar: Çalışmada ayak bileği dorsifleksiyon limitasyonu ve 6 dakikada yürüdükleri toplam mesafe açısından gruplar arasında fark bulunmadı (p>0.05). 6DYT nin diğer performans parametreleri açısından, test sırasındaki adım uzunluklarında distal kas tutulumlu grup lehine istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0.01). Proksimal tutulumlu grupta 6 dakika süresince yürünen toplam mesafe ve sağ ve sol ayak bileği limitasyon sonuçları arasında; sağ (r= , p= 0.01) ve sol (r=-0.445, p= 0.05) negatif yönde, orta kuvvette, istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulundu (p<0.05). Tartışma: Çalışmanın sonuçları NMH ye sahip bireylerde, özellikle de proksimal kas zayıflığının hakim olduğu musküler distrofili çocuklarda hastalıklarının erken dönemlerinden itibaren ayak bileği eklem hareket açıklığının yürüme performansı üzerindeki önemini ortaya koymuştur. Anahtar Kelimeler: Nöromusküler Hastalıklar; eklem limitasyonu; yürüme becerisi; 6 dakika yürüme testi RESEARCH ARTICLE Geliş Tarihi: (Received) Kabul Tarihi: (Accepted) İletişim (Correspondence): Uzm. Fzt. Pınar KAYA İlk Alkım Özel Eğitim ve Rehabilitasyon Merkezi, Şerefli Sok. 27/2 Tandoğan - Ankara Tel: pinarkaya86@hotmail.com EFFECT OF ANKLE JOINT LIMITATION ON WALKING ABILITY IN DIFFERENT NEUROMUSCULAR DISEASES ABSTRACT Purpose: In this study, we aimed to investigate the impact of the ankle limitation on the walking ability among two groups that have different spatial distribution of the weakness. Methods: In total, 40 children at the levels 1-3 of the Brooke Lower Extremity Scale are included in this study. 20 of them have been diagnosed distal muscle weakness (mean ages: 12.9±3.3 year), and the other 20 have been proximal muscle weakness (mean ages: 9±3.1). The demographic information were recorded. Ankle joint limitation were measured with goniometer. Their ambulatory capacities were evaluated with the 6 minutes walk test (6MWT). Total walking distances in 6 minutes, strolls that taken, step counts, stride lengths, and cadences were saved. Results: There was not any significant difference between the groups with respect to the limitations in ankle joints movement and 6 minute total walking distance (p > 0.05). For the other 6MWT walking parametres, there was a statistically significant difference on the stride lengths in the test in favour of (to the good) the group with distal muscle weakness (p< 0.01). There was a negative correlation between the right (r=-0.579, p=0.01) and left (r=-0.445, p= 0.05) ankle dorsiflexion limitations and 6MWT results in the group with proximal muscle weakness. Discussion: The study showed the importance of the ankle joint motion on walking performance of the individuals beginning from early stages of their neuromuscular diseases (NMD), particularly on the walking performance of the children with muscular dystrophy with proximal muscle weakness. Keywords: Neuromuscular Disorders; joint limitation; walking ability; 6 minute walk test 72 TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(2)

37 Kaya P, Alemdaroğlu İ, Yılmaz Ö, Karaduman A, Topaloğlu H. GİRİŞ Nöromusküler hastalıklarda (NMH) eklem deformiteleri kas zayıflığından sonra lokomotor sistemi en çok etkileyen ikinci önemli klinik bozukluktur (1). Özellikle alt ekstremite kontraktürleri ayakta duruş dengesini bozarak yürüme yeteneğinin kaybını hızlandırır. Duchenne Musküler Distrofi (DMD) ve Charcot Marie Tooth (CMT/HMSN) gibi nöromusküler hastalığa sahip bireylerde sıklıkla ayak bileğinde ekin deformitesi ile ayak bileği eklem hareket açıklığında azalmaya rastlanır ve bu deformite bir takım aktif ve pasif nörofizyolojik mekanizmalara bağlı olarak meydana gelir (2). Ayak bileği ekin deformitesinin insidansı, nöromusküler hastalığın tipine göre değişiklik göstermekle birlikte CMT ve DMD de sıklıkla görüldüğü bildirilmiştir (3,4). Nöromusküler hastalığa sahip bireylerde ayak bileği ekini sıklıkla arka bacak kaslarında (gastroknemius ve soleus) kas zayıflığına sekonder gelişen kısalma sonucu meydana gelir. Bu kısalıklar DMD ve CMT de kas zayıflığı ve denge bozukluğunun karakteristik paternlerine bağlı olarak vücut ağırlık merkezindeki değişimlerin ve süregelen postüral kompansasyonların sonucu olarak meydana gelmektedir (5,6). Bu durum hastaların mobilite ve dengelerini limitlerken, sağlıkla ilgili yaşam kalitelerinde de azalmaya sebep olur (3,7,8). Yetersiz ayak bileği dorsi fleksiyonu, kas zayıflığıyla birlikte, NMH li bireylerde dengeyi bozarak yürüyüş güvenliğini de riske atmaktadır. Takılma ve düşmeler, bu bireylerin günlük yaşamlarında karşılaştıkları önemli bir sorun olarak belirlenmiştir. Bu hastaların ev ve toplumsal alanlarda güvenli bir şekilde fonksiyonlarını gerçekleştirme yeteneklerinde limitasyonlara sebep olduğu da gösterilmiştir. Azalmış ambulasyon güvenliği, aktivite seviyelerinde azalmaya; kemik mineral yoğunluğu, fiziksel uygunluk ve kardiyorespiratuar fonksiyon üzerinde istenmeyen etkilere sebep olabilir. NMH de, özellikle musküler distrofilerde, ayak bileği ekinine sekonder olarak gelişen en önemli komplikasyon erken ambulasyon kaybıdır (9,10). CMT ve DMD gibi hastalık gruplarında hastalığın ilerleyişi ile artış gösteren ayak bileği limitasyonu; egzersiz uygulamaları (germe ve kuvvetlendirme) pozisyonlama ve cihaz uygulamalarını içeren fizyoterapi yaklaşımları ile bazen de cerrahi yaklaşımlar ile kontrol edilmeye çalışılmaktadır (2,3,11). Ancak literatürde, bu hastalıkların farklı kas zayıflığı paternlerine sahip olması göz önünde bulundurularak, yürüme becerisi üzerinde ekin deformitesinin etkilerini inceleyen karşılaştırmalı sınırlı sayıda çalışma olduğu görülmektedir. Erken devrede yer alan farklı kas zayıflığı paternine sahip nöromuskuler hastalık gruplarındaki çocuklarda ayak bileği limitasyonunun yürüme becerisi üzerine etkisinin araştırıldığı çalışmamızda; farklı bölgesel kas zayıflığına sahip iki hastalık grubunda (proksimal ve distal) ayak bileği limitasyonunun, yürüme parametreleri üzerine olan etkisi araştırılmış ve karşılaştırılmıştır. YÖNTEMLER Bireyler Çalışmaya DMD, CMT, Motor Nöropati (MN) ve Polinöropati (PNP) tanısı almış çocuklar, kendilerinden ve ailelerinden yazılı onam alınarak dahil edildi. Çalışma için etik kurul onayı, Hacettepe Üniversitesi, Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurul Başlanlığı ndan (HEK 10/57-11) alındı. Çalışmaya yaşları 6-18 yıl arasında olan, hastalığına ek başka bir nörolojik hastalık tanısı bulunmayan, son 6 ay içerisinde değerlendirme parametrelerinin uygulanmasına engel teşkil edebilecek alt ekstremitelerinde herhangi bir ortopedik problemi ve kardiyopulmoner rahatsızlığı bulunmayan, kooperasyonu tam 40 NMH lı çocuk dahil edildi. Olguların fonksiyonel seviyeleri, DMD li hastalar için 1981 yılında geliştirilmiş olan Brooke Alt Ekstremite Fonksiyonel Sınıflandırması (BAEFS) na göre belirlendi (12). Bu sınıflandırmaya göre çocuklar Devre 1 (Çocuk yardımsız yürür ve merdiven çıkar) ve Devre 10 (Yatağa bağımlıdır) arasında sınıflandırıldı. Çalışmaya, BAEFS ye göre Devre 1, 2 veya 3 de yer alan (ambulasyonu halen devam eden) çocuklar dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen çocuklar tanılarına göre gruplara ayrıldı. Buna göre primer olarak proksimal kas tutulumu olan DMD tanısı almış 20 çocuk birinci gruba (Proksimal), primer olarak distal kas tutulumu olan HMSN, MN veya PNP tanısı almış 20 çocuk ikinci gruba ayrıldı (Distal). TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(2) 73

38 Farklı Nöromusküler Hastalıklarda Ayak Bileği Limitasyonunun Yürüme Becerisi Üzerine Etkisi Tablo 1. Çalışmaya dahil edilen çocukların kas zayıflığı bölgesine göre dağılımları (n=40) Kas zayıflığı bölgesi Tanı n % Proksimal Duchenne Musküler Distrofi Distal Charcot-Marie-Tooth Motor Nöropati Polinöropati Tablo 2. Çalışmaya dahil edilen çocukların demografik özellikleri (n=40) Demografik özellikler Proksimal Grup (n=20) Distal Grup (n=20) X±SS X±SS Z p Yaş (yıl) 9.05± ± ** Boy (cm) ± ± ** Vücut ağırlığı (kg) 28.5± ± * Vücut kütle indeksi (kg/cm 2 ) 18.92± ± z: Mann-Whitney U testi *:p<0.01, **p<0.001 Değerlendirmeler Çocukların yaş (yıl), boy (cm), vücut ağırlığı (kg) ve vücut kütle indekslerini (kg/cm 2 ) içeren demografik bilgileri kaydedildikten sonra aşağıdaki değerlendirmeler her iki gruba da uygulandı. Bütün hastalar aynı fizyoterapist tarafından değerlendirildi. Ayak bileği limitasyonunun değerlendirilmesi: Ayak bileği ekleminin hareket açıklığı gonyometre kullanılarak değerlendirildi ve limitasyon dereceleri aktif ve pasif olarak kaydedildi (13). Kas zayıflığı olan olgularda, zayıflığa bağlı olarak eklem hareket açıklığı her zaman aktif olarak tamamlanamayacağından istatistiksel analizde pasif ölçüm sonuçları baz alınan limitasyon dereceleri kullanıldı (14). Yürüme kapasitenin değerlendirilmesi: 6 Dakika Yürüme Testi (6DYT) NMH li bireylerde kolay uygulanabilen, kolay tolere edilebilen ve diğer yürüme testlerine göre günlük yaşam aktivitelerini daha iyi yansıtabilme özelliğine sahip bir fonksiyonel yürüme testidir. Belirlenen bir mesafeyi yürüme yeteneği, fiziksel fonksiyonu değerlendirmek için çabuk, basit ve ucuz bir yoldur. Ayrıca günlük yaşam aktivitelerinin gerçekleştirilmesi için oldukça gerekli olması ve kişinin kapasitesini yansıtması sebebiyle, yaşam kalitesinin çok önemli bir komponentidir. Son zamanlarda 6DYT nin çeşitli nöromusküler hastalıklarda ve özellikle DMD de terapatik tedaviler ve hastalık süreci açısından primer bir sonuç ölçümü olarak kullanılması önerilmektedir (15,16). Çocukların yürüme kapasiteleri, 6DYT ile değerlendirildi (17). Çocuklardan, 20 metre (m) olarak belirlenmiş bir mesafeyi kendi yürüyüş hızlarında, koşmadan veya zıplamadan yürümeleri istendi. Bu sırada testin tamamlanabilmesi için motivasyon amacıyla sözel emirlerden yararlanıldı. Çocukların 6 dakikadaki yürüme mesafesi mezura ile metre cinsinden ölçüldü; attıkları tur ve adım sayısı, toplam yürünen mesafenin toplam adım sayısına oranı olarak hesaplanan adım uzunlukları (m/adım sayısı) ve kadansları (adım sayısı/dk) kaydedildi (16,18). Yürüme süresini ölçmek amacıyla kronometre kullanıldı. Tablo 3. Gruplardaki çocukların alt ekstremite fonksiyonel seviyelerine göre dağılımları (n=40) Brooke Alt Ekstremite Proksimal Grup (n=20) Distal Grup (n=20) Fonksiyonel Sınıflandırması n % n % Total TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(2)

39 Kaya P, Alemdaroğlu İ, Yılmaz Ö, Karaduman A, Topaloğlu H. Tablo 4. Proksimal ve distal gruplarda yer alan çocukların ayak bileği dorsifleksiyon limitasyonları ve 6 Dakika Yürüme Testi performans parametreleri sonuçlarının karşılaştırması Parametreler Ayak bileği dorsifleksiyon limitasyonu ( ) Proksimal Grup (n=20) X±SS Distal Grup (n=20) X±SS Sağ 20.45± ± Sol 18.6± ± Dakikada Yürüme Testi performans Parametreleri 6 dakikada atılan tur sayısı 17.51± ± dakikada yürünen toplam mesafe (m) ± ± dakikadaki ortalama yürüyüş hızı (m/sn) 58.78± ± dakikada atılan toplam adım sayısı ± ± Adım uzunluğu (m/adım sayısı) 0.94± ± * Kadans (adım sayısı/dk) ± ± z: Mann-Whitney U testi *:p<0.01 z p Tablo 5. Proksimal ve distal gruplarda yer alan çocukların ayak bileği dorsifleksiyon limitasyonları ile 6 dakika yürüme mesafesi ölçüm sonuçları arasındaki ilişki 6 Dakika Yürüme Testinde yürünen mesafe (m) Değerlendirme parametreleri Proksimal Distal Sağ ayak bileği dorsifleksiyon R limitasyonu ( ) P 0.01** Sol ayak bileği dorsifleksiyon R Limitasyonu ( ) P 0.05* r: Spearman korelasyon analizi *:p<0.05; **:p<0.01 İstatistiksel Analiz Çalışmanın istatistiksel analizlerinde SPSS 13.0 paket programı kullanıldı. Veri setinde yer alan kategorik değişkenler frekans ve yüzde ile sürekli değer alan ölçüm değişkenleri ortalama, standart sapma değerleriyle birlikte verildi. Normal dağılım gösteren sürekli değişkenlerde 2 grup arasındaki karşılaştırmalarda iki ortalama arasındaki farkın önemlilik testi, normal dağılım göstermeyenlerde ise Mann Whitney U testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen değişkenlerin birbirleriyle ilişkisi için Spearman Korelasyon Analizi kullanıldı. Korelasyon kuvveti, r değeri 0.8 den faza ise mükemmel; 0.6 ve 0.8 arasında ise iyi; 0.4 ve 0.6 arasında ise orta; 0.2 ve 0.4 arasında ise zayıf; 0.2 den küçük ise yok olarak tanımlanmıştır. Verilerin analizinde istatistiksel anlamlılık düzeyi (p) 0.05 kabul edildi (19). SONUÇLAR Çalışmamızda yer alan ve kas zayıflıklarının alansal dağılımına göre proksimal (DMD) ve distal (HMSN, MN, PNP) bölgeler olmak üzere iki farklı grupta incelenen çocukların kas zayıflığı bölgesine göre dağılımları ve demografik özellikleri Tablo 1 ve 2 de verildi. Proksimal ve distal grupta yer alan çocukların fonksiyonel seviyelerine göre dağılımları Tablo 3 te verildi. Proksimal ve distal gruplar arasında ayak bileği dorsifleksiyon limitasyonu ve 6DYT performans parametreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi (p>0.05). Ancak 6DYT performans parametreleri açısından, test sırasındaki adım uzunluklarında distal grup lehine istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p< 0.01) (Tablo 4). TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(2) 75

40 Farklı Nöromusküler Hastalıklarda Ayak Bileği Limitasyonunun Yürüme Becerisi Üzerine Etkisi Proksimal kas tutulumlu grupta sağ ve sol ayak bileği dorsifleksiyon limitasyonu ile 6DYT performans parametreleri arasındaki ilişkiler incelendiğinde; eklem limitasyonları ile yalnızca yürüme mesafesi sonuçları arasında negatif yönde, orta kuvvette, istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunurken (p<0.05), distal kas tutulumlu grupta ilişki bulunmadı (p>0.05) (Tablo 5). TARTIŞMA Farklı bölgesel kas zayıflığı tutulumuna sahip iki NMH li grupta, ayak bileği dorsi fleksiyon eklem limitasyonunun yol açtığı ekin deformitesinin, yürüme fonksiyonu üzerindeki etkilerini incelemek ve karşılaştırmak üzere planlanan çalışmamızda; distal grupta proksimal tutulumlu gruba oranla adım uzunluğunun eklem limitasyonuna rağmen daha fazla olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Proksimal tutulumlu grupta ise sağ ve sol ayak bileği eklem limitasyon derecesinin yürüme mesafesi üzerinde olumsuz etkisi olduğu belirlenirken, distal tutulumlu grupta yürüme mesafesi ile ayak bileği ekin deformitesi arasında herhangi bir ilişki bulunmamıştır. Nöromusküler hastalıklarda yapılan önceki çalışmalarda zayıflığın bölgesel dağılımındaki farklılıkların hastaların günlük yaşam aktivitelerindeki belirli fonksiyonlarına yansıdığı bildirilmiştir (20,21). Bu çalışmalarda, proksimal ve distal tutulum gösteren hastalıkların ayrı ayrı ele alındığı, ancak iki ayrı zayıflık paterni arasındaki farklara yönelik karşılaştırmalı çalışmaların sınırlı olduğu görülmüştür (22,23). Proksimal kas zayıflığının primer bulgular arasında yer aldığı Musküler Distrofi li (MD) çocukların alt ekstremitelerinin periferal eklemlerinde meydana gelen kontraktürler, bu çocuklarda özre neden olan en önemli sebep olarak tanımlanmaktadır. MD li çocuklar; kalça ekstansör kas gruplarının erken tutulumu ve diz ekstansör mekanizmasının bozulması sonucunda; ayak bileğinde ekinovarus deformitesi, dizlerde hiperekstansiyon ve omurgada lumbar bölgede hiperlordoz ile etkili bir ayak tabanı desteği oluşturmaya çalışarak, ağırlık merkezi değişimine uyum sağlamak amacıyla kopmansatuar bir postür geliştirirler. Özellikle aşil tendonunda oluşan kontraktürler de bu kompansatuar postürün sonucunda sekonder problemler olarak gelişirler (24,25). Charcot-Marie-Tooth da ise ayak ve ayak bileği kuvvetinde seçici zayıflık ve imbalansa bağlı limitli bir ayak bileği -ya da ayak bileği ekini- bu hastalığa sahip çocuk ve yetişkinlerde görülen ortak bir bozukluktur (8). Yürüme, koşma ve zıplama gibi önemli günlük motor görevlerin optimal performansı, yeterli bir ayak ve ayak bileği kuvvetine bağlıdır. CMT Tip 1A da ayak bileği kassal zayıflığının, tüm bu günlük yaşam becerilerinin kazanılmasına engel olabileceği ve ayak deformitesinin, ağrı ve yürümede zorluğa sebep olabileceği bildirilmiştir (26-30). Bir araştırmada 20 DMD li olgunun ayak bileklerinde ortalama 19.2±7.8 derece dorsifleksiyon limitasyonu olduğu saptanmıştır (14). Başka bir çalışmada, yaş ortalaması 8.03±2.52 olan 30 DMD li çocukta ortalama 16.66±12.54 derece dorsi fleksiyon limitasyonu belirlenmiştir (30). Çalışmamızda yer alan çocuklarda ayak bileği dorsifleksiyon limitasyonunda, literatürle uyumlu sonuçlar elde edilmiş olmakla birlikte, gruplar arasında fark gözlenmemiştir. Gruplar arasında yaş, vücut ağırlığı ve vücut kütle indeksleri arasında fark görülürken, ayakbileği limitasyonları ve fonksiyonel seviyelerinin benzer olması farklı bölgesel kas zayıflığı paternlerine sahip olan NMH li çocuklarda ayakbileği limitasyonunun, çocukların fonksiyonelliğinin belirleyicisi olduğunu düşündürmektedir. Burada proksimal grubun yaşlarının aynı fonksiyonel seviyeye sahip distal tutulumlu gruptan daha küçük olması tedavi programlarında her iki grupta da erken dönemden itibaren ayak bileği eklem hareket sınırının korunması gerekliliğini, ayrıca proksimal tutulumlu grubun eklem limitasyonlarının erken gelişimi açısından daha dezavantajlı olduğunu da ortaya koymaktadır. 6DYT süresince gruplar arasında adım uzunlukları açısından anlamlı fark olduğu, distal grupta proksimal gruba göre daha yüksek değerde adım uzunluğu belirlenmiştir. Bu durumun distal tutulumlu gruptaki çocukların yaşlarının daha büyük ve boylarının da daha uzun olması gibi fiziksel özellikleri arasındaki farktan kaynaklandığı düşünülmektedir. Proksimal tutulumlu grupta ayak bileği limitasyonunun artışı ile yürüme mesafesinin azalacağını gösteren sonucumuz, proksimal zayıflığı olan çocuklarda ayak bileği limitasyonunun performans üzerindeki olumsuz etkisini ortaya koymuştur. Çalışmamızda NMH li hastalarda, özellikle de proksimal kas zayıflığının hakim olduğu musküler distro- 76 TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(2)

41 Kaya P, Alemdaroğlu İ, Yılmaz Ö, Karaduman A, Topaloğlu H. fili çocuklarda hastalıklarının erken dönemlerinden itibaren ayak bileği eklem hareket açıklığının korunmasının önemi açığa çıkmıştır. Ayak bileği eklem hareket açıklığının korunmasının çocukların yürüyüş mesafesinde meydana getirdiği olumlu gelişmenin devam ettirilmesinin, dolayısıyla NMH li çocuklarda en önemli tedavi hedefi olan ambulasyonun sürdürülmesi için temel unsurlardan biri olduğu belirlenmiştir. Sonuç olarak bu çalışmanın sonuçlarının, NMH li bireylerle çalışan fizyoterapistlere, ayak bileği eklem hareket açıklığının ambulasyon ve yürüyüş performansı üzerindeki etkinliğini göstermesi açısından, tedavi programlarını planlamada yol gösterici olacağı düşünülmektedir. Çalışmamızın en önemli limitasyonu ise distal tutulumlu grupta duyunun değerlendirilmemiş olmasıdır. Bu nedenle nöropatilerde duyunun performansa olan etkisinin araştırılacağı ileriki çalışmalara ihtiyaç olduğu düşünülmektedir. KAYNAKLAR 1. McDonald CM, Abresch RT, Carter GT, Fowler WM Jr, Johnson ER, Kilmer DD, et al. Profiles of neuromuscular diseases. Duchenne muscular dystrophy. Am J Phys Med Rehabil. 1995;74(5): Rose KJ, Burns J, Wheeler DM, North KN. Interventions for increasing ankle range of motion in patients with neuromuscular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2010;17(2):CD Newman CJ, Walsh M, O Sullivan R, Jenkinson A, Bennett D, Lynch B, et al. The characteristics of gait in Charcot-Marie-Tooth disease types I and II. Gait Posture. 2007;26(1): McDonald CM. Limb contractures in progressive neuromuscular disease and the role of stretching, orthotics and surgery. Phys Med Rehabil Clin N Am. 1998;9(1): Vignos PJ, Wagner MB, Karlinchak B, Katirji B. Evaluation of a program for long-term treatment of Duchenne muscular dystrophy. Experience at the University Hospitals of Cleveland. J BoneJoint Surg Am. 1996;78(12): Guyton GP. Current concepts review: orthopaedic aspects of Charcot-Marie-Tooth disease. Foot & Ankle International. 2006;27(11): Burns J, Ryan MM, Ouvrier RA. Quality of life in children with Charcot-Marie-Tooth disease. Journal of Child Neurology., 2010;25(3): Burns J, Ryan MM, Ouvrier R. Evolution of foot and ankle manifestations in children with CMT type 1A. Muscle and Nerve. 2009a;39: Vignos PJ, Spencer GE, Archbald KC. Management of progressive muscular dystrophy of childhood. JAMA. 1963;184(2): Farmer SE, Pearce G, Whittall J, Quinlivan RC, Patrick JH. The use of stock orthoses to assist gait in neuromuscular disorders: a pilot study. Prosthet Orthot Int. 2006;30(2): Sackley C, Disler PB, Turner-Stokes L, Wade DT, Brittle N, Hoppitt T. Rehabilitation interventions for foot drop in neuromuscular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009;8(3):CD Brooke MH, Griggs RC, Mendell JR, Fenichel GM, Shumate JB, Pellegrino RJ. Clinical trial in Duchenne dystrophy. I. The design of the protocol. Muscle Nerve. 1981;4(3): Otman S, Demirel H, Sade A. Tedavi Hareketlerinde Temel Değerlendirme Prensipleri. H.Ü. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu Yayınları; Aras B. Musküler distrofili olgularda motor fonksiyon ve dengedeki değişikliklerin incelenmesi. Hacettepe Üniversitesi Doktora Tezi; Eng JJ, Chu KS, Dawson AS, Kim CM, Hepburn KE. Functional walk tests in individuals with stroke: relation to perceived exertion and myocardial exertion. Stroke. 2002;33(3): McDonald CM, Henricson EK, Han JJ, Abresch RT, Nicorici A, Elfring GL, et al. The 6-minute walk test as a new outcome measure in Duchenne muscular dystrophy. Muscle Nevre. 2010;41(4): Am J. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test.ats Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. Respir Crit Care Med. 2002;166(1): Geiger R, Strasak A, Treml B, Gasser K, Kleinsasser A, Fischer V, et al. Six-minute walk test in children and adolescents. J Pediatr. 2007;150(7): Alpar R. Spor Bilimlerinde Uygulamalı İstatistik. Nobel Yayın Dağıtımı Saguil A. Evaluation of the patient with muscle weakness. Am Fam Physician. 2005;71(7): Mastaglia FL, Laing NG. Distal myopathies: clinical and molecular diagnosis and classification. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;67(6): Horlings CG, Küng UM, van Engelen BG, Voermans NC, Hengstman GJ, van der Kooi AJ, et al. Balance control in patients with distal versus proximal muscle weakness. Neuroscience. 2009;164(4): Horlings CG, van Engelen BG, Allum JH, Bloem BR. A weak balance: the contribution of muscle weakness to postural instability and falls. Nat Clin Pract Neurol. 2008;4(9): Hsu JD, Furumasu J. Gait and posture changes in the Duchenne muscular dystrophy child. Clin Orthop Relat Res. 1993;288: Hyde SA, Filytrup I, Glent S, Kroksmark AK, Salling B, Steffensen BF, et al. A randomized comparative study of two methods for controlling Tendo Achillescontracture in Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscul Disord. 2000;10(4-5): Gazendam MG, Hof AL. Averaged EMG profiles in jogging and running at different speeds. Gait Posture. 2007;25(4): Sutherland DH, Cooper L, Daniel D. The role of the ankle plantar flexors in normal walking. J Bone Joint Surg Am. 1980;62(3): Rose KJ, Burns J, North KN. Relationship between foot strength and motor function in preschool-age children. Neuromuscul Disord. 2009;19(2): Carter GT, Abresch RT, Fowler WM, Jr Johnson ER, Kimler DD, McDonald CM. Profiles of neuromuscular diseases. Hereditary motor and sensory neuropathy, types I and II. Am J Phys Med Rehabil. 1995;74(5): Burns J, Crosbie J, Hunt A, Ouvrier R. The effect of pes cavus on foot pain and plantar pressure. Clin Biomech. 2005;20(9): TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(2) 77

42 Alemdaroğlu İ, Karaduman A, Yılmaz Ö, Topaloğlu H. Duchenne Musküler Distrofi de Üst Ekstremite Dinamik Egzersizinin Solunum Fonksiyonu Ve Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi, Turk J Physiother Rehabil. 2014; 25(2): ARAŞTIRMA MAKALESİ Türk Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi (2)78-85 İpek ALEMDAROĞLU, Yrd.Doç. Dr. Ayşe KARADUMAN, Prof. Dr. Öznur YILMAZ, Prof. Dr. Haluk TOPALOĞLU, Prof. Dr. DUCHENNE MUSKÜLER DİSTROFİ DE ÜST EKSTREMİTE DİNAMİK EGZERSİZİNİN SOLUNUM FONKSİYONU VE YAŞAM KALİTESİ ÜZERİNE ETKİSİ ÖZET Amaç: Çalışmamızın amacı; Duchenne Musküler Distrofi li (DMD) çocuklarda üst ekstremite dinamik egzersizinin solunum fonksiyonu ile yaşam kalitesi üzerindeki etkilerini incelemek idi. Yöntemler: Bu çalışmada DMD tanısı almış, Brooke Üst Ekstremite Fonksiyonel Sınıflandırması (BÜEFS) na göre Devre 1 veya 2 de yer alan çocuklar yazı-tura yöntemi ile randomize olarak çalışma ve kontrol gruplarına ayrıldı. Demografik bilgileri kaydedildi. Süreli performans testleri (sırtüstü yatıştan ayağa kalkma, T-shirt giyme/çıkarma), elektronik bir solunum kas kuvveti ölçüm aleti, PedsQL-3.0 Nöromusküler Modül çocuk/ebeveyn anketi sırasıyla üst ekstremite performansları, tepe ekspiratuar akım (TEA) ve sağlıkla ilişkili yaşam kalitelerini değerlendirmek için kullanıldı. Çalışma grubu elektronik kol ergometresinde 8 hafta, haftada 3 gün, ortalama 40 dakika çalıştırıldı. Kontrol grubuna ev programı olarak normal eklem hareketlerini içeren üst ekstremite egzersizleri uygulandı. 8 hafta sonunda değerlendirmeler tekrarlandı. Sonuçlar: Çalışmaya yaş ortalamaları sırasıyla 9.33±1.37 ve 9.50±1.38 olan 12 si kontrol ve 12 si çalışma grubuna toplam 24 DMD li çocuk dahil edildi. Egzersiz programı sonrası sırtüstü yatıştan ayağa kalkma ve T-shirt giyme süresinde çalışma grubu lehine istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0.05). Çalışma grubunda egzersiz sonrası TEA litre değerinde anlamlı artış bulundu (p<0.01). PedsQL-çocuk skorları ile TEA arasında, pozitif yönde, orta kuvvette (r=0.590; p<0.05); TEA ile T-Shirt giyme süresi arasında negatif yönde, kuvvetli (r=-0.629; p<0.05) ilişki bulundu. Tartışma: Çalışmamızda, DMD li çocuklarda kol ergometresi ile gerçekleştirilen üst ekstremite dinamik egzersizinin, çocukların solunum performansını arttırdığı ve yaşam kaliteleri üzerinde olumlu etkiye sahip olduğu belirlenmiştir. Anahtar Kelimeler: Duchenne kas distrofisi, ekspirasyon, aerobik egzersiz, üst ekstremite RESEARCH ARTICLE Geliş Tarihi: (Received) Kabul Tarihi: (Accepted) İletişim (Correspondence): Yrd. Doç. Dr. İpek ALEMDAROĞLU Bezmi Alem Vakıf Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Adnan Menderes Bulvarı Vatan Cad Fatih-İstanbul Tel ipekalemdaroglu@windowslive.com EFFECTS OF UPPER EXTREMITY DYNAMIC EXERCISE ON RESPIRATORY FUNCTION AND QUALITY OF LIFE IN DUCHENNE MUSCULAR DYSTROPHY ABSTRACT Purpose: The aim of this study was to investigate the effects of upper extremity dynamic exercise on respiratory function and quality of life in children with Duchenne Muscular Dystrophy (DMD). Methods: In this study, children who diagnosed DMD scored as Level 1 or 2 according to the Brooke Upper Extremity Functional Classification (BUEFC) were divided into study and control groups with coin toss method randomly. Demographic datas were recorded. Timed performance tests (standing from supine, T-Shirt wearing/removing), electronic respiratory muscle strength device and Pediatric Quality of Life-3.0 (PedsQL-3.0) Neuromuscular Module child/parent questionnaire were used for evaluation of upper extremity performances, peak expiratory flow (PEF) and health-related quality of life, respectively. Study group had trained in arm ergometer, 8 weeks, 3 days per week, mean 40 minutes. Control group was applied normal range of motion upper extremity exercises as home programme. Assessments were repeated after 8 weeks. Results: 24 DMD children, 12 control and 12 study subjects, respectively with mean age 9.33±1.37 and 9.50±1.38 were evaluated. Statistically significant differences were found in favor of study group in standing from supine position and T-shirt wearing time after exercise program (p<0.05). Significant increase was found in PEF liter value in study group (p<0.01). There were positive, moderate correlation between PedsQL-child scores and PEF (r=0.590; p<0.05); negative, strong correlation between PEF and T-Shirt wearing time (r=-0.629; p<0.05). Discussion: It was found that upper extremity dynamic exercise with arm ergometer increased respiratory function and showed positive effect on quality of life of children with DMD. Key Words: Duchenne muscular dystrophy, expiration, aerobic exercise, upper extremity 78 TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(2)

43 Alemdaroğlu İ, Karaduman A, Yılmaz Ö, Topaloğlu H. GİRİŞ Duchenne Musküler Distrofi (DMD) yaklaşık 1/ canlı erkek doğum prevelansı ile X kromozomuna bağlı resesif geçişli kalıtsal bir hastalıktır (1-5). DMD, distrofin isimli hücre membran proteininin tam veya kısmi (<%3) eksikliği ile karakterizedir (6). Distrofin eksikliği, kas fibrillerinin sürekli dejenerasyonu ile iskelet kasları, solunum ve kalp kasları kuvvetinde ve fonksiyonel becerilerde progresif kayba neden olmaktadır (7-9). Günümüzde hastalığı ortadan kaldıran bir tedavi yöntemi olmamakla birlikte, steroid kullanımı, egzersiz ve ortez uygulamalarını içeren fizyoterapi rehabilitasyon yaklaşımları ile çocukların yürüme ve yaşam süreleri uzayabilmekte ve yaşam kaliteleri önemli ölçüde yükselmektedir. Ancak hastalığın ilerleyiş sürecinde kas zayıflığının progresyonu, 13 yaş civarında tekerlekli sandalye bağımlılığını, bunu takiben skolyoz gelişimini, solunum yetmezliğini ve kardiyomiyopatiyi beraberinde getirmektedir (10). DMD li çocukların hemen hemen tamamında hastalığın ilerleyen dönemlerinde restriktif akciğer hastalığına bağlı kronik respiratuar yetmezlik görülmektedir (11). Pulmoner fonksiyonlardaki kayıplar ortalama 9-11 yaşlarında başlamaktadır. Zorlu vital kapasitenin (ZVK) yılda ortalama % 5-10 arasında düşmeye başlamasıyla beraber öksürme kuvveti yetersizdir ve zayıf öksürüğe bağlı havayollarından sekresyonun uzaklaştırılmasındaki bozukluk ilerleyen dönemde sık görülen bulgular arasındadır (12-15). ZVK deki progresif düşüş, gece hiperkapnisinin gündüzleri de görülmesi şeklinde ilerleyerek ciddi solunum yetmezliğinin gelişmesine zemin hazırlamaktadır (16). Gençlik dönemlerinin orta ve son kısmı arasında geceleri ventilasyon yardımcılarına ihtiyaç duyulmaktadır. Gelişmiş pulmoner bakım ve akciğer enfeksiyonlarının tedavisi ile yaşam süresi uzatılabilmektedir (12,13). Musküler distrofilerin kronik ve ilerleyici karakteri, aktivite ve katılımda da düşüşe neden olmaktadır. Bu nedenle hastaların, yaşam kalitelerini (YK) etkileyen, azalan motor beceriler ile baş etmeyi öğrenmeleri önemlidir. Bothwell ve diğ. nin yaptıkları bir çalışmaya göre, DMD li bir çocuğa sahip aileler için YK nin fiziksel fonksiyonlardan daha fazla öneme sahip olduğu bulunmuştur (17). Karaduman ve ark., serebral palsili çocuklar ile nöromusküler hastalığa sahip çocukların yaşam kalitelerini karşılaştırdığı çalışmada, nöromusküler hastalığa sahip çocukların serebral palsili çocuklara oranla genel sağlık algılamasının daha düşük, ailenin emosyonel etkilenimi ve ailenin çocuğa ayırdığı zamanın daha fazla olduğu bulunmuştur (18). Literatürde nöromusküler hastalığa sahip bireylerin solunum fonksiyonlarının korunmasında inspiratuar kas eğitiminin, günlük yaşam aktivitelerindeki bağımsızlığın arttırılması ve dolayısıyla yaşam kalitesinin iyileştirilmesinde ise özellikle alt ekstremite ve gövdeye yönelik egzersiz uygulamalarının etkinliği gösterilmiştir (14,16,19,20,21). Ancak hastalığın erken dönemlerinden itibaren üst ekstremiteyi içeren egzersiz uygulamalarının bu hastaların fonksiyonlarına olan etkilerini gösteren yayınlar sınırlıdır (6,9). Çalışmamızın amacı; erken dönem DMD li çocuklarda üst ekstremite dinamik egzersizinin solunum fonksiyonu ile çocuğun ve ebeveynin yaşam kalitesi üzerindeki etkilerini incelemektir. YÖNTEMLER Çalışmamıza pediatrik nörolog tarafından DMD tanısı almış; Ambulasyonu devam eden, Egzersiz yapmaya engel teşkil edebilecek başka herhangi bir sistemik yada ortopedik/nörolojik rahatsızlığı bulunmayan, En az 1 saat bağımsız oturma becerisine sahip, Yaşları 8-15 arasında değişen, Brooke Üst Ekstremite Fonksiyonel Sınıflandırması (BÜEFS) kullanılarak değerlendirme parametrelerini ve üst ekstremite egzersizlerini gerçekleştirmesinde herhangi bir engeli bulunmayan Devre 1 (Kollar yandayken harekete başlar ve ellerini başının üzerinde tam olarak birleştirebilir) Devre 2 (Ancak dirseklerini fleksiyona getirerek kollarını başının üzerine getirebilir veya yardımcı kaslarını kullanır) arasındaki çocuklar ailelerinden ve kendilerinden yazılı onam alınarak dahil edildi (22). Yukarıdaki kriterleri sağlayamayan, değerlendirme ve egzersiz sırasında verilen komutları yerine getirmekte zorlanan, mental problemleri olan, kooperasyonu eksik, ailelerinden ve kendilerinden çalışma için yazılı onam alınamayan çocuklar çalışmaya dahil edilmedi. TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(2) 79

44 Duchenne Musküler Distrofi de Üst Ekstremite Dinamik Egzersizinin Solunum Fonksiyonu Ve Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi Tablo 1. Çalışmaya dahil edilen olguların demografik ve fiziksel özellikleri (N=24) Çalışma Grubu Kontrol Grubu Demografik bilgiler n Minimum Maksimum X±SS n Minimum Maksimum X±SS Yaş (yıl) ± ±1.37 Boy (cm) ± ±6.24 Vücut Ağırlığı (kg) ± ±5.80 Vücut Kütle İndeksi(kg/m 2 ) ± ±2.93 Sol ayak bileği dorsifleksiyon Limitasyonu ( ) R Sol ayak bileği dorsifleksiyon Limitasyonu ( ) R Sol ayak bileği dorsifleksiyon Limitasyonu ( ) R Sol ayak bileği dorsifleksiyon Limitasyonu ( ) R Çalışmaya dahil edilen çocuklar yazı-tura yöntemi ile rastgele, çalışma ve kontrol grubu olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Çalışmanın gücü 10 kontrol ve 10 çalışma grubu hastası ile % 80 olarak belirlendi. Tip 1 hata boyutu % 5 olarak sınırlandırıldı. Buna göre çalışmamıza her iki gruptaki hasta sayısında tedavi seansları boyunca % 20 lik kayıp olabileceği göz önüne alınarak 12 kontrol, 12 tedavi hastası olmak üzere toplam 24 hasta dahil edildi. Hacettepe Üniversitesi, Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurul Başkanlığı nca LUT 12/90 takip numarası ile takip edilen çalışmamız, tıbbi etik açısından uygun bulundu. Çalışmaya dahil edilen olgulara, yaş, boy, kilo, vücut kütle indeksi (VKİ) gibi demografik bilgileri kaydedildikten sonra üst ekstremite fonksiyonlarını ilgilendiren günlük yaşam aktivitelerine yönelik süreli performans testleri yapıldı (23). Olguların sırtüstü yatıştan (bir met üzerinde sırt üstü, kollar gövdenin yanında, bacaklar mümkün olduğunca kapalı ve baş orta hatta uzanmış pozisyondan) ayağa kalkma süresi (Gowers Belirtisi), T-Shirt giyme ve T-Shirt çıkarma süreleri (kol desteği olmayan bir sandalyede oturma pozisyonunda) saniye cinsinden kaydedildi (24). Testleri gerçekleştirmek için bir kişiden veya bir objeden yardım almaya ihtiyaç duyan olguların yardım almasına izin verildi ve testin yardımlı/yardımsız yapıldığı kaydedildi. Çalışmaya alınan olguların tepe ekspirasyon akımı (TEA), Microlife PF 100 Asthma Management System, Peak Expiratory Flow (PEF) (Microlife AG, Switzerland) elektronik solunum kas kuvveti ölçüm aleti kullanılarak belirlendi (19). Olgulardan derin bir inspirasyon sonrasında havayı tutmaları, bu sırada ağızlarını açıp aletin ağızlık kısmını dişleri ve dudakları ile sıkıştırmaları; sonrasında ise tek bir hamlede içlerinde tuttukları havayı tüm güçleri ile aletin içine üflemeleri istendi. İşlem sonunda aletin ekranında litre cinsinden görülen değer kaydedildi. Olguların sağlıkla ilişkili yaşam kalitelerinin değerlendirilmesinde, The Pediatric Quality of Life Inventory-3.0 (PedsQL-3.0)-Neuromuscular Module Türkçe versiyonu PedsQL-3.0 Nöromusküler Modül, testi geliştiren ekibin izni alınarak kullanıldı (25). Bu ölçek, 2-18 yaş arasında, nöromusküler hastalığa sahip çocukların sağlıkla ilişkili yaşam kalitelerini hastalığa-özel değerlendirmede geçerli ve güvenilir bulunmuştur (26). Ölçek, 3 kategori altında toplam 25 maddeden oluşmaktadır. Bu maddeler; 1) Benim/Çocuğumun nöromusküler hastalığı ile ilgili (hastalık süreci ve ilişkili semptomlara yönelik 17 Tablo 2. Çalışma ve kontrol grubundaki olguların Brooke Üst Ekstremite Fonksiyonel Sınıflandırması na göre yer aldıkları devreler (N=24) Çalışma Grubu Kontrol Grubu n % n % Devre Devre Toplam TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(2)

45 Alemdaroğlu İ, Karaduman A, Yılmaz Ö, Topaloğlu H. Tablo 3. Çalışma ve kontrol grubundaki olguların başlangıç ve 8 haftalık egzersiz uygulamaları sonrası uygulanan değerlendirme parametrelerinin sonuçları (N=24) Çalışma Grubu (n=12 Başlangıç Egzersiz Sonrası z p Başlangıç Kontrol Grubu (n=12) Egzersiz Sonrası Süreli Performans Testleri Sırtüstü yatıştan ayağa kalkma (Gowers)(sn) 10.84± ± ± ± T-Shirt giyme (sn) 12.15± ± ± ± T-Shirt çıkarma (sn) 9.12± ± ± ± Pik Ekspiratuar Akım (PEF) (litre) ± ± ± ± PedsQL Çocuk Formu Benim hastalığım ile ilgili 80.87± ± ± ± İletişim 72.91± ± ± ± Aile Kaynaklarımız 84.17± ± ± ± Toplam skor 80.58± ± ± ± PedsQL Ebeveyn Formu Çocuğumun hastalığı ile ilgili 79.70± ± ± ± İletişim 66.66± ± ± ± Aile Kaynaklarımız 76.67± ± ± ± Toplam skor 77.50± ± ± ± z p madde içermektedir), 2) İletişim (hastanın sağlık bakım verenleri ve hastalığı ile ilgili diğer kişilerle iletişim becerisine yönelik 3 madde içermektedir), 3) Aile kaynaklarımız ile ilgili (ailenin finansal ve sosyal destek sistemleri ile ilgili 5 madde içermektedir) olmak üzere 3 başlık altında toplanmıştır. PedsQL-3.0 Nöromusküler Modül ölçeği, 5-18 yaş arasındaki çocuklar için çocuk kişisel raporu ve ebeveyn raporu formatlarında, 2-4 yaş arası çocuklar için ebeveyn raporu formatında hazırlanmıştır. Maddeler 0 (asla problem teşkil etmez) 4 (her zaman problem teşkil eder) arasında Likert tipi puanlanmaktadır. Puanlama, testin sonunda arası (0 puan=100, 1 puan=75, 2 puan=50, 3 puan=25, 4 puan=0) yapılmaktadır. PedsQL-3.0 Nöromusküler Modül den alınan yüksek puanlar, sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin daha iyi olduğunu göstermektedir (26). Çalışma grubundaki 12 olgu başlangıç değerlendirmeleri sonrası iki günlük dinlenme süresi ertesinde üst ekstremitelerine yönelik egzersiz tedavisine alındı. Olgular elektronik kol ergometresinde çevirebildikleri maksimum direnç seviyesinin yaklaşık % 50 sinde, 8 hafta boyunca, birer gün aralıkla haftanın 3 günü, 5 dakika pasif modda ısınma egzersizi, 30 dakika aktif egzersiz ve 5 dakika pasif modda soğuma egzersizinden oluşan seansta ortalama 40 dakika çalıştırıldı. Kontrol grubundaki 12 olguya başlangıç değerlendirmeleri sonrasında ev programı olarak, olguların her birinin kendi fonksiyonel seviyesine ve kas kuvvetine uygun pasif, aktif yardımlı, aktif ya da dirençli üst ekstremite egzersizleri öğretildi. Üst ekstremite egzersizleri, omuz fleksiyonu, abduksiyonu, ekstansiyonu, internal ve eksternal rotasyonu, dirsek fleksiyon ve ekstansiyonu, el bileği fleksiyon ve ekstansiyonuna yönelik normal eklem hareket egzersizlerini kapsamakta idi. Olgulardan egzersizleri, 8 hafta boyunca, her gün, ortalama 40 dakikayı geçmemek şartıyla, her egzersizi yorgunluk durumuna göre 5 ile 10 tekrar olacak şekilde yapmaları istendi. Kontrol grubundaki olguların ev programını uygulama takibi, aileler ile yapılan haftalık telefon görüşmeleri ve günlük egzersiz takip formunun (egzersiz günlüğü) aile tarafından doldurulması ile gerçekleştirildi ve 8. hafta sonundaki kontrolde bu formlar ailelerden alındı. Sekiz hafta sonunda, başlangıçta yapılan değerlendirmeler tekrarlanarak sonuçlar karşılaştırıldı. Çalışmaya dahil edilen olgulara tüm değerlendirmeler, çalışma grubundaki çocuklara egzersizler ve kontrol grubundaki çocuklara ev egzersiz programı aynı fizyoterapist tarafından uygulandı ve verildi. İstatistiksel Analiz İstatistiksel analiz için Windows tabanlı SPSS 18 (Statistical Package for the Social Sciences) analiz programı kullanıldı. Gruplarda egzersizin etkisini araştırmak için, değerlendirme sonucunda elde edi- TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(2) 81

46 Duchenne Musküler Distrofi de Üst Ekstremite Dinamik Egzersizinin Solunum Fonksiyonu Ve Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi Tablo 4. Çalışma ve kontrol gruplarında başlangıç ve 8 haftalık egzersiz programı uygulamaları sonrası süreli performans test sonuçları farklarının gruplar arası karşılaştırması (n=24) Çalışma Grubu (n=12) Kontrol Grubu (n=12) Süreli Performans Testleri X±SS X±SS z p Sırtüstü yatıştan ayağa kalkma (Gowers)(sn) 2.56± ± T-Shirt giyme (sn) 0.98± ± T-Shirt çıkarma (sn) 2.50± ± len verilerin (başlangıç ve 8. hafta sonunda) ortalamaları karşılaştırıldı. Grup içi değişimleri ortaya koymak için ordinal ya da normal dağılım göstermeyen non-parametrik veri gruplarında bağımlı gruplarda Wilcoxon testi; gruplar arası karşılaştırmada ise ordinal veya normal dağılım göstermeyen non-parametrik veri grupları için bağımsız gruplarda Mann Whitney U testi kullanıldı. Tanımlayıcı istatistiklerin sunulmasında nicel değişkenler için; ortalama, ortanca ve standart sapma; nitel değişkenler için sayı ve yüzdeler kullanıldı. Değerlendirme parametreleri arasındaki ilişkilerin incelenmesinde kullanılan korelasyon analizinde non parametrik koşullarda Spearman korelasyon katsayısı (rho) temel alındı. Korelasyonların kuvveti, rho değeri >0.75 ise mükemmel; 0.55 ve 0.74 arasında ise iyi; 0.35 ve 0.54 arasında ise orta; 0.15 ve 0.34 arasında ise zayıf; <0.14 ise yok olarak tanımlandı. Verilerin analizinde istatistiksel anlamlılık düzeyi (p) 0.05 kabul edildi (27). SONUÇLAR Çalışmamıza dahil edilen 12 kontrol ve 12 çalışma olgusu olmak üzere toplam 24 DMD li olgunun demografik ve fiziksel özelliklerine ait bulgular Tablo 1 de; üst ekstremite fonksiyonel seviyelerinin BÜ- EFS ye göre dağılımları Tablo 2 de gösterildi. Çalışma (z=0.000, p=1.00) ve kontrol gruplarında (z=-1.732, p=0.083) başlangıca göre 8 haftalık egzersiz programı sonrasında BÜEFS skorunda anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Gruplardaki olguların başlangıç ve 8 haftalık egzersiz uygulamaları sonrası uygulanan süreli performans test sonuçlarının karşılaştırmalarında, çalışma grubunda yalnızca oturmadan ayağa kalkma süresinde başlangıç değerlerine göre egzersiz sonrasında azalma yönünde anlamlı fark bulunurken (p<0.05); kontrol grubunda test parametrelerinden hiçbirinde egzersiz sonrası anlamlı fark bulunmadı (p>0.05) (Tablo 3). Başlangıç ve 8 haftalık egzersiz programı uygulamaları sonrası süreli performans test sonuçları farklarının gruplar arası karşılaştırmasında, iki grup arasında sırtüstü yatıştan ayağa kalkma süresi ve T-shirt giyme süresinde çalışma grubu lehine anlamlı fark bulundu (p<0.05) (Tablo 4). Olguların PEF sonuçlarının karşılaştırmasında, çalışma grubunda başlangıç değerlerine göre 8 haftalık egzersiz uygulaması sonrasında PEF litre değerinde artış yönünde anlamlı fark bulunurken (p<0.01), kontrol grubunda başlangıç değerlerine göre anlamlı fark bulunmadı (p>0.05) (Tablo 3). Başlangıç ve 8 haftalık egzersiz uygulamaları sonrası ölçülen PEF değerleri arasındaki farkların gruplar arası karşılaştırmasında, iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı (z=-1.704; p>0.05). Olgulara ve ebeveynlerine başlangıçta ve 8 haftalık egzersiz programı uygulaması sonrası uygulanan PedsQL-Nöromusküler Modül alt parametrelerinin skorları ve toplam skorlar incelendiğinde; her iki grupta da başlangıç değerlerine göre egzersiz sonrasında yaşam kalitesi anketi alt parametreleri ve toplam skorda anlamlı fark bulunmadı (p>0.05) (Tablo 3). PedsQL-Nöromusküler Modül alt parametreleri sonuçlarının farklarının gruplar arası karşılaştırmalarında, iki grup arasında olgu ve ebeveynlerin anket sonuçlarında anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Çalışmamızda uygulanan değerlendirmeler arasındaki ilişkiler incelendiğinde; PedsQL çocuk formu skorları ile PEF değeri arasında, pozitif yönde, orta kuvvette, istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunurken (r=0.590; p<0.05); PedsQL ebeveyn formu skorları arasında pozitif yönde, kuvvetli ilişki bulundu (r=0.652; p<0.05). PEF ile T-Shirt giyme süresi arasında negatif yönde, kuvvetli (r=-0.629; p<0.05) ilişki bulundu. BÜEFS ile PedsQL ebeveyn formu skorları arasında (r=-0.592; p<0.05) negatif yönde, orta kuvvette, istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulundu. 82 TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(2)

47 Alemdaroğlu İ, Karaduman A, Yılmaz Ö, Topaloğlu H. TARTIŞMA Sekiz haftalık üst ekstremite aerobik ve normal eklem hareketleri ile kuvvetlendirme egzersizleri programına dahil edilen 24 DMD li olgu ile gerçekleştirilen çalışmamızda; egzersizlerin solunum fonksiyonu değerlendirmelerinden biri olan tepe ekspiratuar akım ve yaşam kalitesi üzerine etkileri incelenmiştir. Çalışma grubunda üst ekstremitelerin de dahil olduğu sırtüstü yatıştan ayağa kalkma aktivitesindeki performansta artış ile beraber TEA da da artış gözlenirken; solunum fonksiyonundaki bu artışın çocukların yaşam kalitesi algılamalarını da olumlu yönde etkilediği belirlenmiştir. Ayrıca ebeveynlerin çocukları ile ilgili yaşam kalitesi algılamalarının, çocuklarının üst ekstremite fonksiyonel seviyesinden etkilendiği; çocukların ve ebeveynlerin yaşam kalitesi algılamalarının ise birbiri ile uyumlu olduğu da gösterilmiştir. Kontrol grubunda ise egzersiz öncesine göre solunum fonksiyonu ve üst ekstremite fonksiyonelliğini içeren performans aktivitelerinde herhangi bir gelişme gözlenmemiştir. Çalışmamızda, DMD li çocuklarda kol ergometresi ile gerçekleştirilen üst ekstremite aerobik egzersizinin, çocukların solunum performansını arttırdığı ve bu durumun yaşam kaliteleri üzerinde olumlu etki gösterebileceği belirlenmiştir. Nöromusküler hastalığa (NMH) sahip bireylerin egzersiz sırasında ve uykuda solunum problemleri yaşama riski bulunmaktadır. Yeni başlayan uyku bozuklukları, uyandıktan sonra dinlenememişlik hissi, sabah baş ağrıları ve ortopne, nöromusküler hastalığa sahip bireylerin uykuda yaşadıkları solunum problemlerinin semptomlarındandır. Solunum sıkıntısının en erken belirtileri sıklıkla ilk olarak egzersiz sırasında sık ve kısa soluk alıp verme ile ortaya çıkarak egzersiz toleransını sınırlandırmaktadır. İlerleyen dönemlerde ise solunum problemleri günlük yaşam aktivitelerinde de görülmeye başlamaktadır. Hastalar genellikle yorgunluk ve soluk alıp verme sıkıntısıyla başa çıkmak için bilinçsiz olarak aktivitelerini sınırlama yolunu seçmektedir. Hastalığın ileri evrelerinde solunum kas zayıflığı, hipoventilasyon ve hiperkapniye yol açan restriktif tipte solunum problemlerine neden olmaktadır. Her ne kadar pulmoner fonksiyon testleri ile erken solunum kas tutulumu belirlenebilir olsa da, henüz restriktif tipte bir solunum bozukluğu görülmeden bile egzersiz sırasında dispne meydana gelebilmektedir. Örneğin, bazı hastalarda hastalığın ilerleyen dönemlerine kadar inspiratuar kas kuvvet ölçümleri korunabilmektedir. Ek olarak, NMH li bireylerde ilerleyen dönemlere kadar fonksiyonel rezidüel kapasite de normal kalma eğilimindedir (20). Bu nedenle hastalığın başlangıcından itibaren, solunum kaslarının kuvvetinin değerlendirilmesi, pulmoner fonksiyonu gösteren testler ile erken belirtilerin fark edilmesi, solunum problemlerine erken müdahale için önem taşımaktadır. Çalışmamızda, üst ekstremiteye yönelik dinamik ve kuvvetlendirme egzersizlerinin solunum fonksiyonları üzerindeki etkisini belirlemek için solunum fonksiyon testlerinden biri olan Tepe Ekspiratuar Akım kullanılmıştır. Çalışma grubundaki olgularda, egzersiz sonrası ölçülen TEA değerindeki artışın; üst ekstremiteye yönelik aerobik egzersizin solunum kaslarının kuvveti üzerinde de olumlu etkileri olduğunu düşündürmektedir. Ayrıca, hastaların tedavi programları düzenlenirken solunum kas kuvvetini korumak ve geliştirmek, respiratuar problemleri geciktirmek veya önlemek için solunum kaslarının çalıştırılmasının yanı sıra üst ekstremiteye yönelik verilen aerobik egzersizlerin de yardımcı olabileceğini göstermektedir. Çalışmamızda ortaya çıkan, TEA değerleri ile T-shirt giyme süresi arasındaki negatif yöndeki kuvvetli ilişki, üst ekstremite fonksiyonelliği ile solunum fonksiyonları arasındaki bağlantıyı desteklerken, PedsQL çocuk formu skorları ile TEA değeri arasındaki pozitif yönde orta kuvvetteki ilişki, çocukların, solunum fonksiyonlarının, yaşam kalitelerini algılamaları üzerinde de etkili olduğunu göstermektedir. DMD gibi ciddi bir kronik hastalığın varlığı, aile, bakım verenler ve hastalığı yaşayan bireyler üzerinde önemli etkiler oluşturmaktadır. Bu etkiler hastalığı taşıyan bireyler ve yakın çevresi tarafından kişisel raporlama ile belirlenerek, hastanın ve ailesinin gözünden hastalığın etkilerinin daha iyi anlaşılmasını sağlamaktadır. Günlük yaşamda hastalığın tedavisi ile başa çıkmanın yanında, DMD nin klinik özellikleri ve progresyon hızı aileler üzerinde de önemli emosyonel yıkıma yol açmaktadır. Kaybetme korkusu ve ölüm düşünceleri bu ailelerde sık görülen ve acı veren deneyimleri oluşturmaktadır (21). Diğer kronik hastalıklarda olduğu gibi DMD li bir çocuğa sahip olmak, beraberinde stres, anksiyete ve ciddi depresyonu getirmektedir (28-30). Yavaş ve zor TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(2) 83

48 Duchenne Musküler Distrofi de Üst Ekstremite Dinamik Egzersizinin Solunum Fonksiyonu Ve Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi hastalık süreci aile bireylerinin enerjisinin ve aile kaynaklarının tükenmesine neden olmaktadır. Tüm bunlar sonuçta, genel popülasyonun diğer üyelerine oranla çocuklarda daha kötü sağlık durumu, ağrı ve özre sebep olurken, çocuklar ve ebeveynlerde yüksek oranda duygu durum bozukluklarına neden olmaktadır (31). Yaşam kalitesi çok yönlü bir yapıdır ve genel olarak 3 bölüm içermektedir. Bunlar; a) hastanın fiziksel, b) psikolojik ve c) sosyal fonksiyonlarıdır (32). Grootenhuis ve ark. yaptıkları çalışmada; 8-11 yaşları arasındaki musküler distrofili çocukların motor fonksiyon ve otonomiyi içeren sağlıkla ilişkili yaşam kalitelerinde ve sosyal fonksiyonları ve emosyonel fonksiyonlarında sağlıklı kontrol grubundaki çocuklara oranla düşüş olduğu gösterilmiştir (33). Baiardini ve diğ. nin yaptıkları çalışmada, yaşam kalitesi değerlendirme ölçeklerinden biri olan Children Health Questionnaire-Parent Form 50 (Çocuk Sağlığı Anketi Aile Formu 50) kullanılarak DMD li çocuğa sahip ailelerin, çocuklarının yaşam kalitelerini nasıl algıladıkları incelenmiştir. Buna göre; DMD li çocukların ebeveynleri, sağlıklı kontrol grubundaki çocukların ebeveynlerine oranla ölçeğin birçok parametresinde çocuklarının yaşam kalitesini daha düşük skorlamışlardır. Çalışmada DMD li çocukların tüm fiziksel aktiviteleri gerçekleştirme performanslarının önemli ölçüde kısıtlandığı, okulla ve diğer günlük faaliyetleri ile ilgili performanslarında, emosyonel durumlarında sağlıklı gruba göre düşüklük olduğu, çocukların ağrı ve rahatsızlık hissi taşıdıkları belirlenmiştir. Buna rağmen, aileler beklenmeyen şekilde, çocuklarında sinirlilik, depresyon, agresyon ya da hiperaktivite gibi bir davranışsal bozukluk tanımlamamışlardır. Bakım verenler, sıklıkla çocuklarının klinik durumlarından endişe ettiklerini ve hastalığın getirdiği özrün progresif doğasının farkında olduklarını bildirmişlerdir (21). Karaduman ve ark. serebral palsili ve nöromusküler hastalığa sahip çocukların yaşam kalitelerini Çocuk Sağlık Anketi Aile Formu 50 (CHQ-Parent Form 50) yi kullanarak karşılaştırdıkları bir çalışmada, her iki kronik hastalıkta da çocukların fiziksel fonksiyonlar, emosyonel/davranışsal limitasyonlar ve rol/ sosyal-fiziksel limitasyonlar alt parametrelerinden düşük ve benzer puanlar aldıkları bildirilmiştir. Aynı çalışmada, her iki gruptaki çocukların da sosyal katılım sınırlanmalarının benzer olduğu sonucuna varılmıştır. Buna karşın; nöromusküler hastalığa sahip ailelerin, çocuklarının sağlığını daha kötü gördükleri ve çocuklarının fiziksel ve/veya psikososyal sağlıklarıyla ilgili serebral palsili çocukların ailelerine göre daha endişeli oldukları gösterilmiştir (18). Son yıllarda DMD li çocukların yaşam kaliteleri ile ilgili yayınlanan iki önemli makalenin ilkinde, The Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL)-Generic Core Scales (PedsQL-Genel Skala) kullanılarak 35 DMD li çocuk ve ailesinin cevapları karşılaştırılmış, cevaplarda çocuklar ve aileleri arasında orta-zayıf uyum tespit edilmiştir (34). İkinci yayında, 44 DMD li çocuk ve ailesi üzerinde The Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL)-Neuromuscular Module (PedsQL-3.0 Nöromusküler Modül) ün geçerlilik çalışması yapılmış ve bu ölçümün klinik çalışmalarda geçerli bir sonuç ölçümü olarak kullanılabileceği sonucuna varılmıştır (26). DMD li çocuklarda temel hedef olan yaşam kalitesini artırmak için solunum ve iskelet kaslarının kuvvetini artırmanın ve kardiyovasküler enduransın geliştirilmesinin gerekliliği literatürde belirtilmiştir (35-38). Çalışmamızda çalışma ve kontrol grubundaki olguların başlangıca göre egzersiz programı uygulamaları sonrası yaşam kalitelerinin nasıl etkilendiğinin belirlenmesi için kullanılan PedsQL-Nöromusküler Modül ün 3 başlıktan oluşan alt parametrelerinin skorları ve toplam skorları grup içi analizde başlangıca göre değişmemekle birlikte, yaşam kalitesi açısından gruplar arasında da fark bulunmamıştır. Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi, yukarıda bahsedildiği gibi emosyonel, sosyal ve fiziksel unsurlardan etkilenmektedir. Üst ekstremiteye ilişkin günlük yaşam aktivitelerindeki sınırlanma, yaşam kalitesinin fiziksel, emosyonel ve sosyal yönlerini olumsuz yönde etkileyen önemli bir unsurdur; fakat tek unsur değildir. Bu nedenle çalışmamıza dahil edilen olguların yaşam kalitesi ile ilgili değerlendirme sonucunun başlangıç değerlendirmesine göre değişmemesi beklenen bir sonuç olarak görülmektedir. Çalışmamızda DMD li çocukların, kendi yaşam kalitelerini ebeveynleri kadar hassas değerlendirebildikleri ve ebeveynlerin, çocuklarının yaşam kalitesinin üst ekstremite fonksiyonlarındaki kötüleşmeden olumsuz etkilendiğini düşündükleri belirlenmiştir. Kol ergometresi ile dinamik kol egzersizlerinin solunum fonksiyonları üzerindeki olumlu etkileri göz önüne alındığında, DMD li hastaların günlük eg- 84 TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(2)

49 Alemdaroğlu İ, Karaduman A, Yılmaz Ö, Topaloğlu H. zersiz programlarında, hastalıklarının en erken dönemlerinden itibaren aerobik üst ekstremite egzersizlerinin yer alması gerektiği düşünülmektedir. DMD nin ilerleyen devrelerinde ortaya çıkabilecek komplikasyonların geciktirilmesi, çocukların yaşam kalitesinin korunması ve geliştirilmesinde dinamik kol egzersizlerinin de etkisinin olabileceği göz önüne alınmalıdır. Çalışmamızın literatürde bu alanda yapılmış sınırlı çalışmalar arasında yer alarak gelecek çalışmalara ışık tutması açısından önemli olduğu düşünülmektedir. LİMİTASYONLAR Çalışmamıza dahil edilen olgularda, elimizdeki olanaklar doğrultusunda solunum fonksiyonlarından yalnızca pik ekspiratuar akımın değerlendirilmiş olması çalışmamızın bir limitasyonu olarak görülmektedir. KAYNAKLAR 1. Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ, Case LE, Clemens PR, Cripe L, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and pharmacological and psychosocial management. Lancet Neurol. 2010;9(1): Van Essen AJ, Busch HF, te Meerman GJ, ten Kate LP. Birth and population prevalence of Duchenne muscular dystrophy in The Netherlands. Hum Genet. 1992;88(3): Drousiotou A, Ioannou P, Georgiou T, Mavrikiou E, Christopoulos G, Kyriakides T, et al. Neonatal screening for Duchenne muscular dystrophy: a novel semiquantitative application of the bioluminescence test for creatine kinase in a pilot national program in Cyprus. Genet Test. 1998;2(1): Bradley D, Parsons E. Newborn screening for Duchenne muscular dystrophy. Semin Neonatol. 1998;3(1): Emery AE. Population frequencies of inherited neuromuscular diseases-a world survey. Neuromuscul Disord. 1991;1(1): Jansen M, de Groot IJ, van Alfen N, Geurts A. Physical training in boys with Duchenne Muscular Dystrophy: the protocol of the No Use is Disuse study. BMC Pediatr. 2010;10: Hoffman EP, Brown RH, Kunkel LM. Dystrophin: the protein product of the Duchenne muscular dystrophy locus. Cell. 1987;51(6): Kanagawa M, Toda T. The genetic and molecular basis of muscular dystrophy: roles of cell-matrix linkage in the pathogenesis. J Hum Genet. 2006;51(11): Bartels B, Pangalila RF, Bergen MP, Cobben NA, Stam HJ, Roebroeck ME. Upper limb function in adults with Duchenne muscular dystrophy. J Rehabil Med. 2011;43(9): Manzur AY, Muntoni F. Diagnosis and new treatments in muscular dystrophies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80(7): Yiu EM, Kornberg AJ. Duchenne muscular dystrophy. Neurol India. 2008;56(3): Biggar WD, Harris VA, Eliasoph L, Alman B. Long-term benefits of deflazacort treatment for boys with Duchenne muscular dystrophy in their second decade. Neuromuscul Disord. 2006;16(4): Roland EH. Muscular dystrophy. Pediatr Rev. 2000;21(7): Phillips MF, Quinlivan RC, Edwards RH, Calverley PM. Changes in spirometry over time as a prognostic marker in patients with Duchenne muscular dystrophy. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(12): Rideau Y, Jankowski LW, Grellet J. Respiratory function in the muscular dystrophies. Muscle Nerve. 1981;4(2): Bushby K, Bourke J, Bullock R, Eagle M, Gibson M, Quinby J. The multidisciplinary management of Duchenne muscular dystrophy. Current Paediatrics. 2005;15: Bothwell JE, Dooley JM, Gordon KE, MacAuley A, Camfield PR, MacSween J. Duchenne muscular dystrophy--parental perceptions. Clin Pediatr (Phila). 2002;41(2): Karaduman A, Yılmaz Ö, Tüzün EH, Günel MK, Aras B, Mutlu A, et al. A comparison of quality of life in children with cerebral palsy and neuromuscular diseases. Fizyoterapi Rehabilitasyon. 2010;21(1): Rodillo E, Noble-Jamieson CM, Aber V, Heckmatt JZ, Muntoni F, Dubowitz V. Respiratory muscle training in Duchenne muscular dystrophy. Arch Dis Child. 1989;64(5): Aboussouan LS. Mechanisms of exercise limitation and pulmonary rehabilitation for patients with neuromuscular disease. Chron Respir Dis. 2009;6(4): Baiardini I, Minetti C, Bonifacino S, Porcu A, Klersy C, Petralia P, et al. Quality of life in Duchenne muscular dystrophy: the subjective impact on children and parents. J Child Neurol. 2011;26(6): Brooke MH, Griggs RC, Mendell JR, Fenichel GM, Shumate JB, Pellegrino RJ. Clinical trial in Duchenne dystrophy. I. The design of the protocol. Muscle Nerve. 1981;4(3): Ingemar SJ, Merkies AB, Faber CG. Outcome measures in Duchenne muscular dystrophy: Are we ready fort he new therapeutic era? Neuromuscul Disord. 2009;19: Moxley RT, Functional testing. Muscle Nerve. 1990;13: Uneri ÖS, Ağaoğlu B, Coşkun A, Memik NC. Validity and reliability of Pediatric Quality of Life Inventory for the 2-to4-year-old and 5-to7-year old Turkish children. Qual Life Res. 2008;17: Davis SE, Hynan LS, Limbers CA, Andersen CM, Greene MC, Varni JW, et al. The PedsQL in pediatric patients with Duchenne muscular dystrophy: feasibility, reliability, and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory Neuromuscular Module and Generic Core Scales. J Clin Neuromuscul Dis. 2010;11(3): Hayran M, Hayran M. Sağlık Araştırmaları için Temel İstatistik. Ankara: Art Ofset Matbaacılık Yayıncılık Organizasyon Ltd. Şti; Buchanan DC, LaBarbera CJ, Roelofs R, Olson W. Reactions of families to children with Duchenne muscular dystrophy. Gen Hosp Psychiatry. 1979;1(3): Abi Daoud MS, Dooley JM, Gordon KE. Depression in parents of children with Duchenne muscular dystrophy. Pediatr Neurol. 2004;31(1): Nereo N, Fee RJ, Hinton VJ. Parental stress in mothers of boys with Duchenne muscular dystrophy. J Pediatr Psychol. 2003;28(7): Chen JY, Chen SS, Jong YJ, Yang YH, Chang YY. A comparison of the stress and coping strategies between the parents of children with Duchenne muscular dystrophy and children with a fever. J Pediatr Nurs. 2002;17(5): Eiser C, Morse R. A review of measures of quality of life for children with chronic illness. Arch Dis Child. 2001;84(3): Grootenhuis MA, de Boone J, van der Kooi AJ. Living with muscular dystrophy: health related quality of life consequences for children and adults. Health Qual Life Outcomes. 2007;5: Bray P, Bundy AC, Ryan MM, North KN, Everett A. Health-related quality of life in boys with Duchenne muscular dystrophy: agreement between parents and their sons. J Child Neurol. 2010;25(10): Ansved T. Muscular dystrophies: influence of physical conditioning on the disease evolution. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2003;6: Bar-Or O. Role of exercise in the assessment and management of neuromuscular diseases in children. Med Sci Sports Exerc. 1996;28: Lovering RM, Porter NC, Bloch RJ. The muscular dystrophies: from genes to therapies. Phys Ther. 2005;85(12): Grange RW, Call JA. Recommendations to define exercise prescription for duchenne muscular dystrophy. Exerc Sport Sci Rev. 2007;35(1):12-7. TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(2) 85

50 Ünver B., Bek N. Tabanlık Kullanımının Plantar Temas Alanları ve Basınç Dağılımına Etkisi, Turk J Physiother Rehabil. 2014; 25(2): ARAŞTIRMA MAKALESİ Türk Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi (2)86-92 Banu ÜNVER, Uzm. Fzt Nilgün BEK, Prof. Dr. TABANLIK KULLANIMININ PLANTAR TEMAS ALANLARI VE BASINÇ DAĞILIMINA ETKİSİ ÖZET Amaç: Bu çalışmanın amacı, ayakta aşırı pronasyonun konservatif tedavisinde kullanılan tabanlık uygulamasının plantar temas alanlarına ve basınç dağılımlarına etkilerinin incelenmesiydi. Yöntemler: Çalışmaya yaş ortalaması 25.88±5.92 yıl olan, ayakta pronasyon artışı tanısı konulan, 21 kadın 6 erkek, 27 birey dahil edildi. Bireylerin demografik bilgileri kaydedilerek, Kısa Form McGill Ağrı Anketi, Navikülar Düşme Testi, Ayak Postür İndeksi, Ayak Fonksiyon İndeksi uygulandı. Ayağın plantar temas alanları ve basınç dağılımlarını saptamak için, bireyler, önce çıplak ayakla ardından ayak deformitelerine spesifik olarak üretilmiş tabanlık ile yürüyüşleri sırasında dinamik pedobarografik analiz (Rs Scan-Footscan ) ile değerlendirildi. Sonuçlar: Pedobarografiyle yapılan dinamik ölçümlerde toplam temas alanları ile sağ ve sol orta ayağın temas yüzeyi yüzdelerinin tabanlıkla anlamlı olarak arttığı (p<0.001), ön ve arka ayağın temas yüzeyi yüzdelerinin tabanlıkla anlamlı olarak azaldığı (p<0.001), maksimum taban basınçlarının sol ayakta 2., 3. ve 4. metatars, sağ ayakta 2. ve 3. metatars bölgesinde, her iki ayakta topuk mediali ve topuk laterali bölgelerinde çıplak ayağa göre tabanlıkla azaldığı (p=0.007, p=0.001, p=0.003, p<0.001, p=0.011, p=0.001, p=0.004, p=0.002, p=0.006) bulundu. Parmaklar, 1. metatars, 5. metatars ve orta ayakta maksimum ayak taban basınçları açısından çıplak ayak ve tabanlıklı durum arasında anlamlı fark olmadığı bulundu (p>0.05). Tartışma: Subtalar eklemin proksimalinde ve distalinde patolojik değişikliklere sebep olan pronasyon artışı, ayağın yük dağılımını bozarak taban basınçlarını etkiler. Bu deformiteyi düzeltmek için kullanılan en yaygın yöntemlerden biri tabanlık uygulamasıdır. Çalışmamızın sonuçları, arka ayağın aşırı pronasyonunu önlemek için kişiye özel üretilen tabanlık uygulamasının, ayak taban basınç dağılımlarını düzeltmek ve temas yüzeyini arttırarak belli bölgelerde aşırı yüklenmeyi önlemekte etkili olduğunu vurgulamıştır. Anahtar kelimeler: Ayak deformiteleri; tabanlık; pedobarografi. RESEARCH ARTICLE Geliş Tarihi: (Received) Kabul Tarihi: (Accepted) İletişim (Correspondence): Uzm. Fzt. Banu ÜNVER İstanbul Gelişim Üniversitesi Meslek Yüksekokulu Ortopedik Protez ve Ortez Bölümü Avcılar/İSTANBUL, e-posta: banuukarahan@yahoo.com, Tel: Bu çalışma Hacettepe Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Koordinasyon Birimi tarafından 013D nolu proje olarak desteklenmiştir. EFFECTS OF THE INSERT TO PLANTAR CONTACT AREA AND PRESSURE DISTRIBUTION ABSTRACT Purpose: The purpose of this study is to investigate the effects of inserts that are used for conservative treatment of excessive foot pronation, on plantar contact areas and pressure distribution. Methods: 27 subjects consisting of 6 men and 21 women, mean age 25.88±5.92, and having excessive foot pronation were included in this study. Demographic data were recorded. Short Form McGill Questionnaire, Navicular Drop Test, Foot Posture Index and Foot Function Index were performed for each subject. Subjects were evaluated with dynamic pedobarography (Rs Scan-Footscan ), first barefoot, than with spesific inserts, to assess plantar contact area and pressure distribution. Results: Findings from dynamic pedobarography indicated that there were significant increase at total contact area, contact area percents of midfoot, significant decrease at contact area percents of fore and rearfoot, at maximum plantar pressures on 2., 3., 4. metatars areas of left foot and on 2. and 3. metatars areas of right foot, on medial and lateral heel with insert according to barefoot (p=0.007, p=0.001, p=0.003, p<0.001, p=0.011, p=0.001, p=0.004, p=0.002, p=0.006). There were no significant difference at maximum pressures on toes, 1. and 5. metatars areas and midfoot, between barefoot and with insert conditions (p>0,05). Discussion: Excessive foot pronation, causes pathologic changes on proximal and distal subtalar joint, effects plantar pressures destroying load distribution. Using insert is the most common method to correct this deformity. The results of our study emphasizes, spesific inserts are effective to distribute plantar pressures and prevent excessive loading of specific areas increasing contact area. Key words: Foot deformities; insert; pedobarography. 86 TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(2)

51 Ünver B., Bek N. GİRİŞ Ayakta sağlıklı bir yük dağılımı, ayağın stabilizasyon ve mobilizasyon görevini birlikte yerine getirebilmesine bağlıdır ve bunu da subtalar ve midtarsal eklemin birlikte hareketi sağlar (1). Normal bir ayakta, topuk vuruşundan taban temasına kadar olan sürede subtalar eklem pronasyondadır ve bu durum midtarsal eklem ve ayağın ön kısmını esnek hale getirir. Taban teması ve parmak kalkışı arasında subtalar eklem supinasyona gelir ve ayak rijit bir kaldıraca dönüşür (2,3). Arka ayakta aşırı pronasyon, yürüyüş periyodunda supinasyonun normal olduğu fazlarda subtalar eklemin pronasyonda olması olarak tanımlanabilir. Bu durumda, subtalar eklem, taban temasının ardından pronasyonda kalmaya devam eder. Midtarsal eklem kilitlenmez, ön ayak rijit kaldıraca dönüşemez ve mobil olarak kalır. Bu değişiklik, subtalar eklemin proksimalinde ve distalinde patolojik değişikliklere sebep olur (2,4-8). Ayakta anormal pronasyon, artmış esneklik, yük dağılımında bozulma, halluks valgus ve topuk dikeni gibi problemlere, bacağı, dizi, kalçayı ve beli ilgilendiren postüral bozukluklara neden olabilmektedir (5). Arka ayakta aşırı pronasyonu önlemek için sık kullanılan konservatif yöntemler arasında medial arkı destekleyen, kas ve bağları kuvvetlendirmek için verilen egzersizler, elektrik stimülasyonu, tabanlıklar, kamalar, esnek ve esnek olmayan bantlama teknikleri gibi uygulamalar bulunmaktadır (2,9). Literatürde arka ayağın aşırı pronasyonunu önlemek için kullanılan medial ark desteği ve kamaların yürüyüş ve koşma esnasında alt ekstremitenin kinetik ve kinematik parametrelerine etkisini araştıran, bantlama ve kamaların egzersiz sonrası medial ark yüksekliğine etkilerini karşılaştıran çalışmalar bulunmaktadır (2,10,11). Bunun yanında medial arkı değerlendiren yöntemlerden dinamik ve statik basınç ölçümleriyle radyografik ölçümü karşılaştıran, bu yöntemlerin ağrı ve özür ile ilişkisini inceleyen çalışmalar mevcuttur (12,13). Arka ayak pronasyonunu değerlendirmek için navikülar yükseklik ölçümü, navikülar düşme testi, subtalar eklem açısı ölçümü, valgus indeks ve ayak postür indeksi gibi kolay kullanılabilir yöntemler olmakla birlikte, son yıllarda ilerleyen teknoloji ile birlikte pedobarografik ölçüm gibi daha objektif değerlendirme yöntemleri önem kazanmıştır (14-18). Pedobarografik ölçüm statik ve dinamik olarak ayak taban basınçlarının ölçümünü yapan, ayak hastalıklarının tanı ve tedavisinde kullanılabilecek objektif ve fonksiyonel bir yöntemdir. Ayağın statik pedobarografik değerlendirmesinde 6 bölgeden (arka ayak, orta ayak, ön ayağın iç-orta-yan tarafı ve parmaklar) maksimal basınç ölçümleri, ön ve arka ayaktaki maksimal basınç değerleri, ayaktaki toplam basınç, toplam basıncın ayağın ön/arka bölümüne düşen yüzdeleri, toplam temas alanı ve toplam temas alanının ön ve arka ayağa yüzdelik paylaşım değerleri elde edilir. Hareket sırasında ayağın yere basan kısmının uzunluğu, varus veya valgus pozisyonunda basınç değişiklikleri, parmakların fonksiyonları gibi etmenler dinamik ölçümlerde elde edilmektedir (12,19). Bu çalışma, arka ayakta artmış ve uzamış pronasyonun konservatif tedavisinde kullanılan, soruna özel tasarlanmış tabanlık uygulamasının plantar temas alanlarında ve basınç dağılımlarında ortaya çıkardığı etkilerin incelenmesi amacıyla planlanmıştır. YÖNTEMLER Bu çalışma, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü ve özel bir klinik olan Ayak Fonksiyon Merkezi ne ayaktan gelerek öykü ve fiziksel muayene ile arka ayakta aşırı pronasyon tanısı konulan, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu nca ön görülen aydınlatılmış onam formunu kabul eden 27 birey ile gerçekleştirildi. Çalışmaya yaş arası, arka ayakta esnek artmış pronasyonu olan, sağ dominant bireyler dahil edilirken, rijid pes planus, pes kavus, halluks valgus, halluks rijidus veya kalkaneal epini olan, alt ekstremite ile ilgili cerrahi geçirmiş, yürüyüşü etkileyebilecek herhangi bir ortopedik problemi, ayağı tutan sistemik bir hastalığı veya nörolojik problemi bulunan bireyler çalışma dışı bırakıldı. Çalışma, yaşları arasında değişen, 21 kadın 6 erkek olmak üzere 27 bireyin katılımıyla gerçekleştirildi. Çalışmaya katılan tüm bireylerin demografik bilgileri kaydedilerek bireyler ağrı, medial longitudinal ark (MLA) yüksekliği, ayak postürü ve fonksiyonel durum açılarından değerlendirildi, çıplak ayak ve tabanlık ile olmak üzere iki farklı biçimde dinamik olarak pedobarografik analize tabi tutuldu. TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(2) 87

52 Tabanlık Kullanımının Plantar Temas Alanları ve Basınç Dağılımına Etkisi Tablo 1. Bireylerin Demografik Özellikleri (n=27). Demografik Veriler X±SS Yaş (yıl) 27,88±5,92 Boy (m) 1,68±0,07 Vücut Ağırlığı (kg) 63,85±10,99 VKİ (kg/m²) 22,59±3,72 VKİ: Vücut Kitle İndeksi Etik Kurul Çalışmamızın yapılabilmesi için Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu ndan tarih ve GO 13/ karar numaralı izin ve onay alındı. Ağrı Değerlendirmesi Ağrı değerlendirmesi Kısa Form McGill (KF-McGill) Ağrı Anketi nin Türkçe versiyonu kullanılarak yapıldı (20). Bu anket, ağrıyı tanımlamak için kullanılan 15 ayrı sözcükten oluşmaktadır. Ağrının şiddeti 0 ile 3 arasında (0=yok, 1=hafif, 2=orta, 3=şiddetli) değerlendirilir. Bununla birlikte ölçümün yapıldığı esnada hissedilen ağrı şiddeti görsel analog skalası ile 10 cm uzunluğunda longitudinal bir çizgi üzerine işaretleme yapılarak, toplam ağrı şiddeti ise 6 puanlık likert tipi ölçek (0=ağrı yok, 5=dayanılmaz ağrı) ile ölçülmektedir. MLA Yüksekliğinin Değerlendirmesi MLA yüksekliği, navikülar düşme testi ile değerlendirildi. Navikülar düşme testi, ayakta, ayağa ağırlık verilerek ölçülen navikülar yüksekliğin, oturma pozisyonunda ayağa ağırlık verilmeden ölçülen navikülar yükseklikten çıkarılması ile elde edilen, ayaktaki pronasyon miktarını ölçmek için kullanılan testtir. Bireyler çıplak ayak bir sandalyede otururken her iki Tablo 2. Bireylerin Demografik Özellikleri (n=27). n=27 Ağrı Yön X±SS KF-McGill TAO 8.92±8.76 KF-McGill VAS 3.39±2.62 KF-McGill TAŞ 0.74±0.81 Navikülar Düşme Testi Ayak Postür İndeksi Ayak Fonksiyon İndeksi Sol 13±2.32 Sağ 11.92±2.05 Sol 9.22±1.67 Sağ 9.29± ±27.02 KF-McGill TAO: Kısa Form McGill toplam ağrı oranı KF-McGill VAS: Kısa Form McGill görsel analog skalası KF-McGill TAŞ: Kısa Form McGill toplam ağrı şiddeti ayaklarında da navikülar tüberkül işaretlendi, sonra alt kenarı yerde bulunan bir kart üzerine navikülar tüberkül hizasına işaret koyuldu. Daha sonra bireyden ayağa kalkması istendi, ayağa tam ağırlık vermişken aynı kartın üzerine navikülar tüberkül hizası yeniden işaretlendi. Her iki çizgi arasındaki uzaklığın mm cinsinden ifadesi navikülar düşme miktarı olarak kaydedildi (14). Ayak Postür İndeksi Ayağın postür analizi Ayak Postür İndeksi kullanılarak yapıldı. Değerlendirme esnasında kişiden ayakta gevşek pozisyonda durması istendi. Arka ayakta talus başı palpasyonu, lateral malleolün altında ve üzerindeki eğim, kalkaneusun pronasyon/supinasyonu, ön ayakta ise talonavikülar eklem bölgesindeki balonlaşma, MLA yapısı ve ön ayağın arka ayağa göre abduksiyon/adduksiyonu değerlendirilerek, bu kriterlerin her biri -2 ile +2 arasında değerler aldı. Elde edilen toplam skor kaydedildi, 0 ayağın nötral pozisyonda, pozitif değerler pronasyonda, negatif değerler ise supinasyonda olduğu şeklinde yorumlandı (18,21). Fonksiyonel Değerlendirme Fonksiyonel değerlendirme için Ayak Fonksiyon İndeksi (AFİ) kullanıldı. AFİ, ayak fonksiyonunu etkileyen ayak problemlerinde kullanılan 3 alt başlıkta toplanmış 23 maddeden oluşan bir ankettir. 5 madde aktivite limitasyonları alt başlığına, 9 madde ağrı şiddeti alt başlığına, 9 madde de engellilik alt başlığına dahildir. Her bir madde görsel anolog skalasına göre, 10 cm lik horizontal bir çizgi üzerine işaretleme yapılarak değerlendirilir ve arasında puanlama yapılır. Hesaplanırken tüm puanların ortalaması alınır. Değer 100 e yaklaştıkça ağrı, özür ve aktivite limitasyonunun daha fazla olduğu şeklinde yorumlanır (22,23). Pedobarografik Değerlendirme Ayak taban basınçlarını değerlendirmek için yapılan pedobarografik ölçümler, Rs Scan-Footscan ile bir kamera, 8x1 m lik sensörlü yürüyüş platformu, programın kayıtlı olduğu ve verilerin depolandığı bir bilgisayara sahip yürüyüş laboratuvarında dinamik olarak yapıldı. Dinamik ölçümler kişiler platform üzerinde normal yürüme hızında yürürken yapıldı. Her bireyin beş dinamik değerlendirme sonucunun ortancaları alındı. Dinamik değerlendirme ile her iki ayağın toplam temas alanı (cm²), ön, orta ve 88 TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(2)

53 Ünver B., Bek N. Tablo 3. Dinamik pedobarografi ile ölçülen toplam temas alanı ile arka, orta ve ön ayağa düşen temas alanı yüzdelerinin çıplak ayak ve tabanlık uygulaması ile karşılaştırılması (Wilcoxon testi). Max Basınç (N/cm 2 ) n=27 Toplam (cm²) Arka ayak (%) Orta ayak (%) Ön ayak (%) Yön Çıplak Ayak X±SS Tabanlık X±SS Sol ± ±18.78 <0.001* Sağ ± ±21.75 <0.001* Sol 26.86± ±2.74 <0.001* Sağ 30.18± ±2.14 <0.001* Sol 21.79± ±4.14 <0.001* Sağ 15.85± ±4.4 <0.001* Sol 51.28± ±3.84 <0.001* Sağ 54.45± ±3.49 <0.001* p z *: p<0,05 arka ayağa düşen temas alanı yüzdeleri, 1. parmak, 2.,3.,4. ve 5. parmak, 1.,2.,3.,4. ve 5. metatars, orta ayak, topuk mediali ve topuk laterali altındaki maksimum basınç (max basınç) değerleri (N/cm²) ölçüldü ve kaydedildi (12,24). Dinamik pedobarografik değerlendirme her bireyde çıplak ayak ve tabanlıkla olmak üzere iki farklı şekilde yapıldı. Tabanlık Uygulaması Tabanlıklar, ayakta aşırı pronasyonu düzeltmek amacıyla her bir birey için Rs Scan-Footscan ile yapılan statik ve dinamik pedobarografik değerlendirmeden elde edilen sonuçlara göre gerekli medial longitudinal ve transvers ark takviyeleri eklenerek aynı protez ortez teknikeri tarafından yapıldı. Bireyler, her iki ayaklarına uygulanan tabanlıkla değerlendirmeye tabi tutulurken, platformda tabanlığın üzerine özel çorap giydirilerek yürütüldü. İstatistiksel Yöntem İstatistiksel analizler Windows tabanlı SPSS 18.0 paket programı ile yapıldı, p değeri 0,05 olarak alındı. Yapılan ölçümlerden elde edilen değişkenler aritmetik ortalama±standart sapma olarak ifade Tablo 4. Dinamik pedobarografi ile ölçülen maksimum taban basınçlarının çıplak ayak ve tabanlık uygulaması ile karşılaştırılması (Wilcoxon testi). Temas Alanı n=27 Baş parmak 2-5 parmak 1. metatars 2. metatars 3. metatars 4. metatars 5. metatars Orta ayak Topuk mediali Topuk laterali Yön Çıplak Ayak Tabanlık X±SS X±SS p z sol 3.03± ± sağ 3.42± ± sol 0.13± ± sağ 0.12± ± sol 1.66± ± sağ 2.48± ± sol 5.49± ± * sağ 8.01± ±3.73 <0.001* sol 8.87± ± * sağ 10.16± ± * sol 5.94± ± * sağ 5.74± ± sol 1.89± ± sağ 1.85± ± sol 1.19± ± sağ 0.97± ± sol 6.61± ± * sağ 5.9± ± * sol 5.79± ± * sağ 5.68± ± * *:p<0,05 TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(2) 89

54 Tabanlık Kullanımının Plantar Temas Alanları ve Basınç Dağılımına Etkisi edildi. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu görsel (histogram ve olasılık grafikleri) ve analitik yöntemler (Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk testleri) kullanılarak incelendi. Çıplak ayak ve tabanlık kullanımı ile elde edilen dinamik pedobarografik analiz sonuçları bağımlı değişkenler olduğu ve normal dağılıma uygun olmadığı bulunduğu için Wilcoxon testi ile karşılaştırıldı. SONUÇLAR Çalışmamız 21 kadın 6 erkek olmak üzere 27 birey ile gerçekleştirildi. Bireylerin yaşları arasında olup yaş ortalamaları 27.88±5.92 yıldır. Çalışmaya dahil edilen bireylerin yaş, boy, vücut ağırlığı ve vücut kitle indeksi (VKİ) ile ilgili değerler Tablo 1. de gösterilmektedir. Bireylerin Kısa Form McGill Anketi, Navikülar Düşme Testi, Ayak Postür İndeksi ve Ayak Fonksiyon İndeksi sonuçlarının dağılımı Tablo 2 de gösterilmektedir. Dinamik pedobarografi ile ölçülen toplam temas alanlarının tabanlık uygulamasıyla anlamlı olarak arttığı (p<0.001), ön ve arka ayak temas alanı yüzdelerinin tabanlık uygulamasıyla anlamlı olarak azalırken orta ayak temas alanı yüzdelerinin tabanlık uygulamasıyla anlamlı olarak arttığı bulundu (p<0.001) (Tablo 3). Sol ayakta 2., 3. ve 4. metatars bölgesinde, sağ ayakta 2. ve 3. metatars bölgesinde, sağ ve sol ayakta topuk mediali ve topuk laterali bölgelerinde çıplak ayağa göre tabanlık uygulamasının maksimum taban basınçlarını azalttığı bulundu (p=0.007, p=0.001, p=0.003, p<0.001, p=0.011, p=0.001, p=0.004, p=0.002, p=0.006). Her iki ayakta da 1., 2., 3., 4. ve 5. parmak, 1. ve 5. metatars ve orta ayak bölgelerinde maksimum taban basınçları açısından her iki uygulama arasında anlamlı bir fark olmadığı bulundu (p>0.05) (Tablo 4). TARTIŞMA Arka ayakta aşırı pronasyon, erişkinlerde sıklıkla rastlanabilen, artmış esneklik, yük dağılımında bozulma, halluks valgus ve topuk dikeni gibi problemlere, bacağı, dizi, kalçayı ve beli ilgilendiren postüral bozukluklara neden olabilen bir deformitedir (5). Arka ayakta aşırı pronasyonda ortez kullanımının etkilerini inceleyen pek çok çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmaların bir bölümü, farklı ortezlerin arka ayak pronasyonuna etkilerinin sınırlı olduğunu gösterirken, bir bölümü de ortez kullanımının alt ekstremite mekaniğini ve aşırı pronasyondan kaynaklanan semptomları olumlu yönde etkilediğini göstermiştir (25-27). Arka ayak pronasyonunu değerlendirmek için manuel olarak uygulanabilen ve kolay kullanılabilen yöntemler olmakla birlikte, son yıllarda ilerleyen teknoloji ile birlikte statik ve dinamik pedobarografik ölçüm yöntemi önem kazanmıştır. Ayak taban basınç ölçümleri, literatüre bakıldığında 1980 li yıllardan itibaren başlamış, o yıllardan itibaren ayak biyomekaniği, diyabetik ayak, ortopedik cerrahi, nörolojik problemler ve ortez-ayakkabı modifikasyonu ile ilgili çalışmalar yapılmıştır (19,28,29). Ayak yapısı incelerken radyografik yöntemle ölçülebilen açıları kullanan ya da bu yöntemleri pedobarografik yöntemle karşılaştıran çalışmalar bulunmakla birlikte, literatürde ayak yapısı ile ilgili değerlendirmeler en yaygın olarak pedobarografik ölçümle yapılmıştır (12,13,30-33). Radyografik ölçümlere göre pedobarografik ölçümün en önemli avantajı, ayağı, sadece statik olarak değil, yürüyüş periyodu boyunca dinamik olarak değerlendirebilmesidir (30). Bu çalışmada dinamik olarak ölçülen toplam taban temas alanının tabanlık kullanımı ile çıplak ayağa göre anlamlı olarak arttığı bulunmuştur. Uzunca ve diğerleri pes planuslu hastalarda engelin varlığının taban temas alanındaki artış ile ilişkisi olduğu sonucuna varmışlardır (12). Arka ayak pronasyonunda artış ve arkın çökmesi, ayak mekaniğini bozarak taban temas alanının artışına sebep olabilir. Jarboe ve diğerleri, tabanlığın ayak tabanının rahatlığını sağlaması için daha geniş bir temas alanı oluşturması gerektiğini ifade etmişlerdir (34). Bu ifadeden yola çıkılarak, bizim çalışmamızda tabanlıkla yapılan değerlendirmede taban temas alanının anlamlı olarak arttığı bulgusu, tabanlığın yere ve ayak tabanına daha geniş bir alanda temas ederek ayağa binen yükleri daha doğru dağıtabildiğini düşündürmüştür. Çalışmamızda orta ayağın temas alanı yüzdelerinin tabanlıkla anlamlı olarak arttığı, ön ve arka ayağın temas alanı yüzdelerinin ise tabanlıkla anlamlı olarak azaldığı bulunmuştur. Bousie ve diğerleri de çalışmamızın sonuçlarına benzer olarak, ortez kullanımının orta ayağın temas alanında anlamlı bir artışa neden olduğunu bulmuşlardır (35). Healy ve diğerleri tabanlık kullanımının orta ayakta temas alanını anlamlı olarak arttırdığını bulmuşlar ve bunun, tabanlıkla yükün daha fazla bir alana dağıtılarak rahat taşındığı biçiminde yorumlanabileceğini ifade 90 TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(2)

55 Ünver B., Bek N. etmişlerdir (36). Tabanlığın medial longitudinal ark desteğinin ayakla temasının, ayakta pronasyon artışını engelleyerek ark yapılarına binen yükü azalttığı düşünülmüştür ve bu sonuç hem literatürü, hem de bizim sonuçlarımızı destekleyici niteliktedir. 2., 3. ve 4. metatars, topuk mediali ve topuk laterali bölgelerinde, maksimum basınçların tabanlıkla, çıplak ayağa göre azaldığı bulunmuştur. Aminian ve diğerleri, farklı ortezlerin, 2. ve 3. metatars ve topuk bölgelerinde maksimum basınçları anlamlı olarak azalttığını bulmuşlardır (37). Aynı çalışmada topuk bölgesindeki maksimum basıncın tabanlıkla azalması, MLA desteğinin topuk bölgesine binen yükü orta ayağa doğru transfer etmesi, 2. ve 3. metatars bölgesindeki maksimum basıncın azalması ise tabanlığın ayağı supinasyona doğru döndürmesi ile açıklanmıştır. Farklı tabanlıkların ayak taban basınçlarına etkisini inceleyen Healy ve diğerleri de, ortez kullanımının 1. metatars bölgesi ile topuğun medial ve lateralinde maksimum taban basınçlarını azalttığını bulmuşlardır (36). Çalışmamızda ön ayağın 2.,3. ve 4. metatars başları ile topuk bölgesinde maksimum basınçların tabanlıkla azalması, tabanlığın ön ve arka ayaktaki aşırı yüklenmeyi önlendiği biçiminde yorumlanabilir. Bu çalışma, arka ayakta aşırı pronasyonun ve onun neden olabileceği sekonder deformitelerin, tabanlık kullanımı ile önlenebileceğini göstermektedir. Tabanlık uygulamasının ayak taban basınç dağılımlarını düzeltmek ve temas yüzeyini arttırarak belli bölgelerde aşırı yüklenmeyi önlemek konusunda etkili olduğu görülmüştür. Erişkinlerde sıklıkla görülebilen ve farklı sekonder deformitelere neden olabilen ayakta pronasyon artışı, fizyoterapistlerin kişinin ayak problemine özel tasarlanmış tabanlık önermesi ile önlenmelidir. Bu çalışmanın en önemli limitasyonu, tabanlık uygulaması ile yapılan pedobarografik ölçümlerde tabanlığın bireylerin ayaklarına çorap giydirilerek sabitlenmesidir. Bu yöntemin tabanlığın medio-lateral kaymasını önlemede yetersiz kalmış olabileceğini, ileriki çalışmaların pedobarografik parametreleri ayakkabı içine yerleştirilebilen basınç sensörlü insertler ile değerlendirebilecek bir sistemle yapılması gerektiğini düşünmekteyiz. Farklı eksternal desteklerin uzun dönemdeki etkilerini incelemek ve karşılaştırmak için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. KAYNAKLAR 1. Sammarco GJ, Hockenbury RT. Biomechanics of the foot and ankle. In: Nordin M, Frankel VH, editors. Basic biomechanics of the musculoskeleteal system. USA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001; p Leung AKL, Mak AFT, Evans JH. Biomechanical gait evaluation of the immediate effect of orthotic treatment for flexible flat foot. Prosthet Orthot Int. 1998;22(1): McPoil TG, Hunt GC. Evaluation and management of foot and ankle disorders: present problems and future directions. J Orthop Sports Phys Ther.1995;21(6): Nawoczenski DA, Saltzman CL, Cook TM. The effect of foot structure on the three-dimensional kinematic coupliacavanagng behavior of the leg and rearfoot. Phys Ther. 1998;78(4): Valmassy RL. Pathomechanics of lower extremity function. In: Valmassy RL editor. Clinical biomechanics of the lower extremities. St. Louis: Mosby, 1996; p Minkowsky I, RM. The Spine, an integral part of the lower extremity. Valmassy RL editor. Clinical biomechanics of the lower extremities. St. Louis: Mosby, 1996; p Norkin CC. Posture. Levangie PK, Norkin CC, editors. Joint structure and function. USA: F. A. Davis Company, 2005; p Wiewiorski M, Valderrabano V. Painful flatfoot deformity. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2011;78(1): Hadley A, Griffiths S, Griffiths L, Vicenzino B. Antipronation taping and temporary orthoses. Effects on tibial rotation position after exercise. J Am Podiatr Med Assoc. 1997;89 (3): Del Rossi G, Fiolkowski P, Beth Horodyski M, Bishop M, Trimble M. For how long do temporary techniques maintain the height of the medial longitudinal arch?. Phys Ther Sport. 2004;5(2): Eng JJ, Pierrynowski MR. The effect of soft foot orthotics on three-dimensional lower-limb kinematics during walking and running. Phys Ther. 1994;74(9): Uzunca K, Taştekin N, Birtane M. Erişkin Tip. Pes planusta ağrı ve dizabilitenin radyografik ve pedobarografik parametreler ile ilişkisi. Romatizma, 2006;21(3): Yalçın N, Esen E, Kanatlı U, Yetkin H. Evaluation of the medial longitudinal arch: a comparison between the dynamic plantar pressure measurement system and radiographic analysis. Act Orthop Traumatol Turc. 2010;44(3): Morrison SC, Durward BR, Watt GF, Donaldson MDCA. Literature review evaluating the role of the navicular in the clinical and scientific examination of the foot. Br J Pod. 2004;7(4): Elveru AR, Rothstein JM, Lamb RL, Riddle DL. Methods for taking subtalar joint measurements: A clinical report. Physi Ther.1988;68(5): Gray G. Functional locomotor biomechanical examination. Toledo: OH, American Physical Rehabilitation Network; Razeghi M, Batt ME. Foot type classification: A critical review of current methods. Gait Posture. 2002;15(3): Redmond A, Crosbie J, Ouvrier RA. Development and validation of a novel rating system for scoring standing foot posture: The foot posture index. Clin Biomech. 2006;21(1): Tuna H. Ayak hastalıklarında pedobarografik değerlendirme-derleme. Türk Fiz Tıp Rehab Derg. 2005;51: Yakut Y, Yakut E, Bayar K, Uygur F. Reliability and validity of the Turkish version short-form McGill pain questionnaire in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2007;26(7): Redmond AC, Crane YZ, Menz HB. Normative values for the Foot Posture Index. J Foot Ankle Res. 2008;1(1): Kavlak Y, Demirtaş RN. Yaşlı erkeklerde ayak problemlerinin ayak fonksiyonları üzerine etkisi. Turk Geriatr. Derg. 2010;13(3): SooHoo NF, Samimi DB, Vyas RM, Botzler T. Evaluation of the validity of the Foot Function Index in measuring outcomes in patients with foot and ankle disorders. Foot Ankle Int. 2006;27(1): Bek N, Kinikli Gİ, Callaghan MJ, Atay OA. Foot biomechanics and initial effects of infrapatellar strap on gait parameters in patients with unilateral patellofemoral pain syndrome. Foot. 2011; 21(3): O Sullivan K, Kennedy N, O Neill E, Mhainin UN. The effect of lowdye taping on rearfoot motion and plantar pressure during the stance phase of gait. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9(1):111. TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(2) 91

56 Tabanlık Kullanımının Plantar Temas Alanları ve Basınç Dağılımına Etkisi 26. MacLean C, McClay Davis I, Hamill J. Influence of a custom foot orthotic intervention on lower extremity dynamics in healthy runners. Clin Biomech. 2006;21(6): Nester CJ, Van Der Linden ML, Bowker P. Effect of foot orthoses on the kinematics and kinetics of normal walking gait. Gait Posture. 2003;17(2): Orlin MN, McPoil TG. Plantar pressure assessment. Phys Ther. 2000;80(4): Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Zanine W, Welling RL, Leschinsky D, Van Schie CA. Method for the investigation of the effects of outsole modifications in therapeutic footwear. Foot Ankle Int ;17(11): Chen CH, Huang MH, Chen TW, Weng MC, Lee CL, Wang GJ. The correlation between selected measurements from footprint and radiograph of flatfoot. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(2): Cavanagh PR, Rodgers MM. The arch index: a useful measure from footprints. J Biomech. 1987;20(5): Menz HB. Alternative techniques for the clinical assessment of foot pronation. J Am Podiatr Med Assoc. 1998;88(3): Huang CK, Kitaoka HB, An KN, Chao EY. Biomechanical evaluation of longitudinal arch stability. Foot Ankle. 1993;14(6): Jarboe NE, Quesada PM. The effects of cycling shoe stiffness on forefoot pressure. Foot Ankle. 2003;24(10): Bousie JA, Blanch P, McPoil TG, Vicenzino B. Contoured in-shoe foot orthoses increase mid-foot plantar contact area when compared with a flat insert during cycling. J Sci Med Sport. 2013;16(1): Healy A, Dunning DN, Chockalingam N. Effect of insole material on lower limb kinematics and plantar pressures during treadmill walking. Prosthet Orthot Int. 2012;36(1): Aminian G, Safaeepour Z, Farhoodi M, Pezeshk AF, Saeedi H, Majddoleslam B. The effect of prefabricated and proprioceptive foot orthoses on plantar pressure distribution in patients with flexible flatfoot during walking. Prosthet Orthot Int. 2013;37(3): TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(2)

57 Türk Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi 25(2) Turkish Journal of Physiotherapy and Rehabilitation 25(2) Supplement Kongre Özetleri/Congress Abstracts PROTEZ ORTEZ KONGRESİ Nisan 2014 Hacettepe Üniversitesi Kültür Merkezi M Salonu

58

59 GUEST EDITORIAL KONUK EDİTÖRLER Değerli Meslektaşlarımız, Türkiye Protez Ortez Bilim Derneği, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü ve Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu nun ortaklaşa düzenlediği Protez Ortez 2014 Kongresi alanda çalışan farklı disiplinler, protez ortez üretici firmaları ve öğrencilerin yoğun katılımı ile gerçekleştirilmiştir. Fizyoterapi ve rehabilitasyonun önemli bir kısmını oluşturan protez ortez uygulamaları ve rehabilitasyon konuları ile ilgili temel bilgilerin, güncel ve teknolojik yaklaşımların paylaşıldığı, sorunların ve çözüm önerilerinin tartışıldığı ve sosyal etkinlikler ile desteklenen kongre bu özel sağlık alanına önemli katkılar sağlamıştır. Türk Fizyoterapi ve Rehabilitasyon dergisi editörü Prof.Dr. Ayşe Karaduman a ve ekibine derginin bu sayısında Protez Ortez 2014 Kongresi nde sunulan bildirilerin yayınlanması için verdikleri destekten dolayı teşekkür eder, Protez Ortez ve Rehabilitasyon başlıkları ile yapılan özgün bilimsel araştırmaların kongre katılımcıları dışında da ulaşılabilir olmasının gururu içinde olduğumuzu ifade etmek isteriz. Saygılarımızla Doç.Dr. Özlem Ülger Doç.Dr. Semra Topuz Konuk Editörler TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(2) S3

60

61 KONGRE BAŞKANINDAN CONGRESS CHAIR Protez-Ortez alanına gönül vermiş değerli okuyucular, Protez-Ortez ve Biyomekanik alanındaki güncel yaklaşımları tartışmak, bilimsel araştırmaların sonuçlarını paylaşmak, protez-ortez ve rehabilitasyon alanının Türkiye de öncülüğünü yapmış değerli hocalarımızı fizyoterapistler, protez- ortez çalışanları ve öğrencilerimizle buluşturmak ve gelecekteki stratejileri planlayabilmek amacıyla Nisan 2014 tarihlerinde Hacettepe Üniversitesinde Protez- Ortez 2014 kongresi düzenlenmiştir. Kongrede Protez Ortezin Türkiye deki gelişimi, dünyada ve Türkiye de Protez Ortez tasarımları ve teknolojilerindeki gelişmeler, Protez-Ortez konusunda çözüm bekleyen sorunlar ve bilimsel çalışmaların sonuçlarını kapsayan sunumlar yer almıştır. Uluslararası katılımlı bir aktivite olarak gerçekleştirdiğimiz Protez Ortez 2014 Kongresinde ayrıca sizlerden gelen talepler üzerine kurslar da düzenlenmiştir. Yaşam boyu öğrenme süreci açısından nitelikli bir hizmet içi eğitimin de sağlandığını düşündüğümüz kongrede, Protez/Ortez Firmaları tarafından geniş kapsamlı sergilere de yer verilmiş ve eğitimin görsel boyutu da ele alınmıştır. Ankara nın güzel ilkbahar günlerinde kongremize verdiğiniz tüm değerli destek ve katkılar için hepinize teşekkür eder, gelecek kongrelerde buluşmak dileği ile sevgi ve saygılarımızı sunarız. Prof.Dr. Fatih Erbahçeci Prof.Dr. Gül Şener Kongre Başkanları TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(2) S5

62

63 PROTEZ ORTEZ KONGRESİ 2014 ABSTRACTS OF ORAL PRESENTATIONS AND POSTERS Düzenleyen Kurum ve Kuruluşlar Türkiye Protez-Ortez Bilim Derneği Hacettepe Ü. Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Hacettepe Ü. Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Kongre Sekreteryası Semra Topuz Ahmet Pürgü Nisan 2014 Hacettepe Üniversitesi Kültür Merkezi M Salonu Kezban Bayramlar Nilgün Bek Fatih Erbahçeci Burak Güngör Kongre Düzenleme Kurulu Ahmet Pürgü F. Gül Şener Semra Topuz Fatma Uygur Özlem Ülger Yavuz Yakut Ali İmran Yalçın Necati Yücel Yıldız Bilim ve Koordinasyon Kurulu Mustafa Akansel Aytun Akar Işık G.Volkan Akpınar Gülseren Akyüz Müfit Akyüz Altan Alan Candan Algun Serap Alsancak Haydar Altınkaynak Necdet Altun Bahar Anaforoğlu Salih Angın Banu Bayar Kılıçhan Bayar Kezban Bayramlar Nilgün Bek Mehmet Büyükçanga Lokman Can Ecir Demir Mustafa Doğru Mahmut Nedim Doral Mustafa Düger Fatih Erbahçeci İrfan Erden Suat Erel Erkan Evrendilek Tüzün Fırat Mustafa Gültekin Burak Güngör Serap İnal Muharrem İnan Metin Karataş Hülya Kayıhan Bayram Kaymak Abdurrahman Kutlu Gürsel Leblebicioğlu Hüseyin Özkan Ahmet Pürgü Zübeyir Sarı Osman Söyler Sabri Şahin İlhan Şahin F. Gül Şener Engin Şimşek Kemal Taslı Semra Topuz Safiye Tuncer Ebru Turan Handan Tüzün Fatma Uygur Hakan Uysal Özlem Ülger Hasan Ürey Yavuz Yakut Kamil Yazıcıoğlu Haluk Yetkin Necmiye Ün Yıldırım Necati Yücel Yıldız Hürriyet Yılmaz Özlem Yılmaz Yasin Yurt TURKISH JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION 2014; 25(2) S7

64 S8 TÜRK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ 2014; 25(2)