İDİYOPATİK MAKULA DELİĞİ TEDAVİSİNDE 25 GAUGE PARS PLANA VİTREKTOMİ SONUÇLARIMIZ

Transkript

1 T.C.Sağlık Bakanlığı Prof. Dr.N.Reşat Belger Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Klinik ef : Prof. Dr. Ömer Faruk Yılmaz II. Klinik ef : Doç. Dr. Ziya Kapran III. Klinik ef: Prof. Dr. Ahmet Demirok Başhekim I. Klinik ef Yardımcısı : Op. Dr. M.Ali Kevser İDİYOPATİK MAKULA DELİĞİ TEDAVİSİNDE 25 GAUGE PARS PLANA VİTREKTOMİ SONUÇLARIMIZ (Uzmanlık Tezi) Dr. Osman Bulut Ocak İstanbul

2 ÖNSÖZ Türk Oftalmolojisi ne büyük katkılar ve yenilikler getiren, dünya standartlarında bir göz hastanesi kurarak, bize böyle bir ortamda eğitim alma şansı veren, güncel uygulamaları ile ufkumuzu genişleten, çok değerli hocam ve klinik şefim Prof.Dr. Ömer Faruk Yılmaz a, Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, iyi bir göz hekimi olarak yetişmem için gayret gösteren, alanındaki tüm bilimsel gelişmeleri eksiksiz takip ederek bizleri eğiten, çalışma azmi ile örnek aldığım çok değerli hocam Doç. Dr. Ziya Kapran a, Asistanlığımın son döneminde çalışma fırsatı bulduğum Prof. Dr. Ahmet Demirok a; Her zaman bilgileri ve yaklaşımlarıyla örnek alacağım, eğitimime sağladıkları katkılardan ve desteklerinden dolayı sayın şef yardımcılarımız Op. Dr. Yaşar Küçüksümer, Doç. Dr. Vedat Kaya, Doç. Dr. ükrü Bayraktar ve Op. Dr. Hakan Eren e; Değerli başhekimim, klinik şef yardımcım Op. Dr. Mehmet Ali Kevser e; Tüm asistanlık dönemim boyunca beraber çalıştığım başasistan ve uzmanlarıma, bana unutulmaz dostluklar, sayısız hatıralar kazandıran çok değerli asistan arkadaşlarıma, hastanemizin bütün hemşire ve çalışanlarına ve bana her zaman her koşulda destek olmuş olan eşim Dr. Serap Yurttaşer Ocak a; Bana kattıkları mesleki, sosyal ve duygusal değerler için minnettarlığımı bildirir ve tüm kalbimle teşekkür ederim Dr. Osman Bulut Ocak 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİ...4 GENEL BİLGİLER...5 MATERYAL VE METOD...37 BULGULAR...41 TARTI MA...47 SONUÇ...58 ÖZET...59 KAYNAKLAR

4 SİMGELER VE KISALTMALAR - alfabetik sırayla AVD - Arka vitre dekolmanı BT - Bilgisayarlı tomografi C3F8 - Perfloropropan DMÖ - Diyabetik maküla ödemi DTRD - Diyabetik traksiyonel retina dekolmanı EH - El hareketi ERM - Epiretinal membran FFA - Fundus floresein anjiografi G -Gauge GAG - Glikozaminoglikan GİB - Göz içi basıncı GK - Görme keskinliği ILM - İnternal Limitan Membran IOL İntraoküler lens KNM - Koroidal neovasküler membran LogMAR - Logarithm of the minimum angle of resolution MD - Maküla deliği OCT - Optik Koherens Tomografi PS - Parmak sayma PVR - Proliferatif vitreoretinopati RON - Radial optik nörotomi RPE - Retina pigment epitel RRD - Regmatojen retina dekolmanı SD - Standart deviasyon SF6 - Sülfür dioksit SRVT - Santral retinal ven tıkanıklığı t-pa - Doku plazminojen aktivitörü TSVS - Transkonjonktival Sütürsüz Vitrektomi Sistemi VİH - Vitreus içi hemorajisi VMT - Vitreomaküler traksiyon YAG - Ytrium-Aluminium-Garnet 20G - 20 Gauge 25G - 25 Gauge 4

5 GİRİ Makula deliği 55 yaşın üzerindeki popülasyonda 33/10000 oranında görülen, görmeyi ciddi şekilde tehdit eden göz hastalıklarındandır. Çoğunluğu idiyopatik olan bu patolojinin gelişmesinden tanjansiyel vitreoretinal traksiyon sorumlu tutulmaktadır. Kadınlarda 2-3 kat daha fazla görülen bu hastalığa ayrıca travma ve bazı diğer oküler patolojiler de sebep olabilmektedir. Günümüzde uygulanan en etkin tedavi yöntemi ILM soyulmasıyla kombine edilen pars plana vitrektomi sonrası göz içi gaz tamponadı uygulamasıdır. Bu sayede makula üzerindeki vitreus traksiyonunun serbestleştirilip delik kenarındaki dekole retinanın yatıştırılması mümkün olmaktadır. Sütürsüz vitrektomi yapma fikriyle tünel tabanlı sklerotomiler ilk olarak 1996 yılında Chen tarafından uygulanmış 1 ve daha sonra benzer yöntemler diğer cerrahlar tarafından kullanılmıştır. 1-6 Ancak bu tekniklerde konjonktivanın açılması ve daha sonra da dikilmesi gerekli olmuştur. Yara yeri sızıntısı, genişlemesi, hemoraji ve inkarserasyon gibi çeşitli komplikasyonlar rapor edilmiştir Gauge (25G) sütürsüz vitrektomi tekniği ilk olarak Fujii ve arkadaşları tarafından 2002 yılında uygulanmıştır. 13 Bu teknik, konvansiyonel 20 Gauge vitrektomilerden farklı olarak konjonktival peritomi yapılmadan üç girişli sütürsüz vitrektomi yapılmasına olanak sağlamaktadır. Son zamanlarda 25G sütürsüz vitrektomi tekniği ile başarılı sonuçlar bildirilmektedir Bu çalışmamızda kliniğimizde makula deliği olgularına uyguladığımız cerrahi tedavinin anatomik ve fonksiyonel başarı oranları ile karşılaştığımız komplikasyonları incelenmiştir. Bu çalışmamızdaki bir diğer amaç, 25G sütürsüz vitrektomi sisteminin etkinliğini, güvenilirliğini değerlendirmek ve bu cerrahi tekniğin potansiyel komplikasyonları ile erken postoperatif intraoküler basınç değişiklikleri incelemektir. 5

6 ANATOMİ Retina içte duyusal retina ve dışta pigment epiteli olmak üzere iki esas bölümden oluşan ve optik sinirden ora serrataya kadar uzanarak vitreus boşluğunun arka kısmını çevreleyen şeffaf bir dokudur. Ön tarafta siliyer cismin epiteli olarak devam eder. Kalınlığı optik disk kenarında 0,56 mm, ora serratada 0,1 mm olup fovea merkezinde en incedir. Retina 10 ayrı kat şeklinde incelenmektedir: 1. Retina Pigment Epiteli (RPE) 2. Fotoreseptörler 3. Dış limitan membran (fotoreseptörler arası zonula adherensler ve Müller hücrelerinin radyal çıkıntıları) 4. Dış nükleer tabaka (fotoreseptör çekirdekleri) 5. Dış pleksiform tabaka (fotoreseptör, bipolar, horizontal hücreleri sinaptik bağlantıları) 6. İç nükleer tabaka (bipolar, horizontal, amakrin ve Müller hücre çekirdekleri) 7. İç pleksiform tabaka (bipolar, amakrin, ganglion hücreleri sinaptik bağlantıları) 8. Ganglion hücre tabakası (ganglion hücre çekirdekleri) 9. Sinir lifi tabakası (ganglion hücre aksonları) 10. İç limitan membran (ILM) (Müller hücreleri terminal uzantıları ve bazal membran) RPE tek katlı bir hücre tabakası olup, ön tarafta siliyer epitelin pigmentli katı olarak devam eder. Hücrelerin tepe kısımları hem zonula okludens hem de zonula adherenslerle birbirlerine sıkıca bağlıdır ve dış kan-retina bariyerinin oluşumuna katkıda bulunur. Gövde kısımlarında lipofuksin granülleri vardır ve özellikle bu granüller fundus floresein anjiografide (FFA) koroid floresansını engellerler. Ayrıca A vitamini metabolizmasında rol oynar, fotoreseptör dış segmentlerinin fagositozunu yapar, ışık emilimini sağlar, ısı değişimi yapar, dış segmentleri saran mukopolisakkarit matriksi üretir ve hücre dışına aktif taşıma yapar. Duyusal retina, fotoreseptör hücreler ile bunların çeşitli bağlantılarını içerir. Koni ve basiller retinanın ışığa duyarlı hücreleri olup sinir sisteminin diğer son organları gibi davranırlar. İç ve dış segmentleri vardır. Dış segmentler mukopolisakkarit matriks ile 6

7 sarılmıştır ve RPE ile temas halindedir. RPE ile fotoreseptör dış segmentleri arasında sıkı bağlantı veya diğer hücresel bağlantılar yoktur. Horizontal hücreler, koni ve rodlar arasında sinaptik iletişimi sağlar. Bipolar hücreler vertikal yerleşmiştir. Fotoreseptörler ile ganglion hücreleri arasında sinaps sağlarlar. Ganglion hücrelerinin aksonları retina iç yüzeyine paralel hale gelerek sinir lifi tabakası haline gelirler ve sonradan optik siniri oluştururlar. Retinanın destek yapısını oluşturan Müller hücreleri dış limitan membrandan iç limitan membrana uzanırlar. Diğer glial elementlerle birlikte (astrositler, mikroglialar ve oligodendrositler) retinanın destek ve beslenmesinde rol oynar. Retinanın en iç yüzeyini oluşturan iç limitan membran Müller hücrelerinin uzantılarından oluşur ve tip 4 kollajen yapısındadır. Gerçek bir membran değildir. Önde corpus siliare bölgesinde µ kalınlıkta, birbirine parallel laminalar halinde ve yer yer 2-6 µ kalınlığa ulaşarak kriptalar arasını doldurmaktadır. Ora serrata gerisinde ise tüm retina iç yüzeyini kaplamaktadır. Hemidesmozomların sıkı yapışıklık gösterdiği fovea ve optik disk bölgesinde bu tabaka en ince olup; ekvator, arka kutup ve vitreus tabanında daha kalındır. ILM yaşla birlikte kalınlaşır. Bunun yıllar boyunca göz hareketleri sırasında oluşan vitreus traksiyonu sonucu uyarıldığı düşünülmektedir. Retina bölgeleri histolojik olarak 3 bölümde incelenebilir: 1. Ora serrata: Retinanın ön ucudur. Limbusa yaklaşık olarak 6-8 mm mesafede yerleşmiştir. Nazal tarafta temporalden 1 mm daha yakındır. Burada duyusal retinanın çok katlı yapısı aniden pigmentsiz siliyer epitele dönüşür. 2. Periferik retina: Fotoreseptörler esas olarak basil hücreleridir. Koniler santral retinadakilerden daha kalın ve ganglion hücreleri de daha geniş ve tek kat olarak düzenlenmiştir. 3. Santral retina (Makula): Makula bölgesi histolojik açıdan, periferik retinadan farklı olarak en az iki veya daha fazla sıra gangliyon hücre tabakası içeren bir yapıya sahiptir. Klinikte arka kutup olarak tanımlanan bu bölgeye makula terimi (macula lutea: sarı nokta) sarı ksantofilik pigmentin arka kutupta depolanması nedeniyle verilmiştir. Klinik (oftalmoskopik) olarak bu bölgenin tanımlanması ise güçtür. Umbo, foveola, fovea, parafovea ve perifovea makülayı (santral bölge) oluşturmaktadır. Temporal vasküler arkadlar sınır olarak kabul edildiğinde makülanın çapı yaklaşık 5.5 mm dir. 7

8 Makula topografik incelemede; I. Umbo II. Foveola III. Fovea IV. Parafovea V. Perifovea olarak değerlendirir 19 Umbo Foveolanın en merkezi kısmı olup histolojik olarak ince bir bazal lamina, Müller hücreleri ve konlardan oluşmaktadır. Oftalmoskobik olarak görülen foveolar refleye tekabül etmektedir. En keskin görmeyi sağlayan bölümdür, çapı µm olup retinanın en ince olduğu bölgedir. Bu bölgede kon yoğunluğu yüksektir, mm² de koni mevcuttur. Foveola 0.35 mm çaplı yalnızca farklılaşmış ve uzamış konilerin ve Müller hücrelerinin yer aldığı fovea çukurluğudur. Umbodaki kalınlığı 0.13 mm iken fovea kenarına doğru artarak 0.55 mm ye çıkar. Avasküler foveola kapillerlerin oluşturduğu bir halka ile çevrelenir. Bu damarlar iç nükleer tabaka düzeyindedir ve µm genişliğindeki avasküler zonu oluştururlar. Foveolada 1. ve 2. nöronlar kenara itildiğinden dış pleksiform tabakadaki lifler, iç nükleer tabakayı oluşturan hücrelerin uzantıları ile sinaps yapmadan önce iç limitan membrana paralel seyrederler. Yani bu bölgede dış pleksiform tabakaya ait hücresel uzantıların horizontal seyri ile Henle tabakası oluşur Foveola kenarında yoğun olan bipolar ve ganglion hücrelerinin metabolik aktiviteleri fazladır. Bunların bozulması ile oluşan transüda ve eksüda çabucak fovea bölgesinde yerleşebilir. Buda bölgede hipoksiye, sensorial epitelde lokalize dekolmana, kistoid ödem oluşumuna sebep olur 22. Foveanın tam merkezinde koriokapillaristen beslenen, gerçek yeri floresein anjiografi ile tespit edilebilen foveal avasküler zon (FAZ) laser ile tedavide önemli bir yere sahiptir

9 Fovea Makula merkezinde olup optik sinir başı merkezinden 4.0 mm temporal ve 0.8 mm aşağısında yaklaşık 1.5 mm çaplı alandır. İç yüzeyi iç retina tabakalarının incelmesine bağlı olarak konkavdır. Foveada ortalama retina kalınlığı 0.25 mm dir. Bu kabaca komşu arka kutup retina kalınlığının yarısıdır. Fovea kenarında gangliyon hücre tabakası ve iç nükleer tabaka kalınlaşır. Fovea içerisinde ise her iki tabaka da kaybolur. Foveanın santral 0.57 mm çaplı bölgesi sadece konilerden ibarettir. Konkavitenin kenarına doğru bazal membran kalınlığı artmaya başlar ve fovea kenarında maksimuma erişir. Fovea kenarı biomikroskobik olarak iç limitan membranın oluşturduğu halka şeklinde refle olarak gözlenir. Bu bölgenin genişliği 1500 µm kalınlığı ise 0.55 mm dir. Parafovea Foveayı çevreleyen 0.5 mm genişliğinde bölgedir. İç retina tabakasında, özellikle iç nükleer ve ganglion hücre tabakasında belirgin hücre artışı ile karakterizedir. Bu mesafede 4-6 tabaka ganglion hücreleri ve 7-11 tabaka bipolar hücreler ile retinanın normal mimari yapısı gözlenmektedir. Sinir lifi tabakası relatif olarak özellikle nazal kenar papillomaküler demette kalındır. Koni-rod oranı 1:1 dir. Perifovea Makula bölgesi periferik zonudur, parafoveayı çevreleyen 1.5 mm genişliğinde bir kuşaktır. Çok sayıda ganglion hücre tabakası ve 6 tabaka bipolar hücre tabakası içerir. Fovea merkezinden 2.75 mm mesafeye uzanır ki burada ganglion hücre tabakası diğer periferik retinadada olduğu gibi tek katlı tabaka halindedir. Bu bölgede koni-rod oranı 1:2 dir. VİTREUS ve VİTREORETİNAL ARAYÜZEY Vitreus iki önemli fonksiyonu olan özelleşmiş bir bağ dokusudur. Birincisi göz küresinin major hacmini sağlayan şeffaf ortam oluşturmak, ikincisi de göz küresine gelen kuvvetleri abzorbe edip çevre göz dokularına yaymaktır. Kollajen liflerin oluşturduğu iskeleti saran hyaluronik asit kümelerinden yapılmış, damarsız, yarı katı bir yapıdır. Bu 9

10 saydam jel vitreus cismi 16,5 mm çapında bir küre şeklinde, önde lens arka yüzü, Zinn lifleri, siliyer cisim ve pars plana, arkada ise retinanın iç limitan membranı ve optik disk başı ile temas halindedir. Toplam hacmi 3,9 ml, ağırlığı 3,9 gr dır. Vitreus ph sı 7.50 ve kırma indeksi civarındadır ve dalga boyu nm arasındaki (görünen ışığın % 90 ı) ışık demetlerini geçirir. Vitreus önündeki merkezi boşluk (patellar fossa) Wieger in hyaloidokapsüler ligamanı aracılığıyla lensle ilişkilidir. Bu ligamanın kopması sonucu ön vitreus dekolmanı meydana gelmektedir. Wieger ligamanının merkezinde Berger noktası bulunmaktadır. Primer vitreus kalıntısı olan Cloquet kanalı optik sinir başından lens arka kutbuna uzanır. Kollajen liflerden yoksun olan bu kanalı çevreleyen jel son derece ince ve frajildir. Cloquet kanalı optik diske yaklaştıkça huni şeklini alarak Martegioni alanı adı verilen 3-4 mm çapında bir glial yapışıklık bölgesi oluşturur. Lens arkasındaki bölümü kondanse olursa görünür hale geçebilir (Mittendorf lekesi). Vitreusun Yapısı Vitreusun fiziksel yapısı hidrate hyaluronik asit molekülleri ve kollajenden oluşan jel şeklindedir. Hyaluronik asit, vitreusun viskozitesini ve kollajen ağın stabilizasyonunu sağlar. Vitreus % 98 su ve % 0,1 kolloid içerir. Kalan solid kısmı iyonlar ve düşük molekül ağırlıklı bileşikler oluşturur. İki önemli yapısal bileşeni kollajen ve hyaluronik asittir. İnce kollajen lifler ve hücreler tanımlanmıştır. Bu hücrelerin kaynağı tam olarak açıklanamamıştır. Vitreus cismindeki hücrelerin kollajen öncülleri ve glikozaminoglikan (GAG) sentezlediği gösterilmiştir. Bununla beraber retinal glial hücrelerin elektron mikroskobik incelemelerinde vitreal kollajene benzer kollajen ürettiği gösterilmiştir. Bu da vitreusun nöroektodermal kökenli olduğunun göstergesidir. Vitreus kollajeni, kıkırdak kollajeni gibi tip II kollajenden oluşur. Hyaluronik asit bir polisakkarittir. Fizyolojik ph ta vitreus jelinde sodyum hyaluronat tuzu olarak bulunur. Bu bileşik küre şeklindedir ve ağırlığına göre çok yüksek oranda su içerir. Kollajen ve hyaluronik asitin birbirlerine 10

11 oranları vitreusun sıvı veya jel olmasını belirler. Kollajen lifler düşük miktarda ise sıvı, yüksek miktarda ise jel kıvamındadır. Jelin rijiditesi kollajen içeriğinin fazla olduğu yerlerde fazladır. Kollajen lifler gerici kuvvetlere karşı direnç sağlar ve viskoelastik özellikler kazandırır nm kalınlıkta ve 22 nm aralılarla dizilen kollajen lifler vitreusun iskeletini oluşturur. Kortikal vitreus denilen ve retinaya yakın olan kısımlarda kollajen fibril ve hyaluronik asit yoğunluğu çok daha fazladır ve bu bölüm daha sağlam ve yaşa bağlı değişikliklere daha dayanıklıdır. Kortikal vitreus içinde dağılmış olarak bulunan hyalosit hücreleri arka kutup ve vitreus tabanında en fazla miktarda bulunmaktadır. Mezenşim kökenli bu hücreler fagositoz yanında çeşitli uyaranlarla fibröz metaplazi göstererek proliferasyon ve kollajen üretme yeteneği kazanırlar. Vitreoretinal arayüzey: Kortikal vitreusun dış tabakasını oluşturan kollajen lifler ILM a yapışık durumdadır. Müller hücreleri bazal laminası olan bu membranın kalınlığı vitreus tabanından arkaya doğru artmaya başlar ve foveal klivusta maksimuma ulaşır. Buradan sonra aniden incelerek fovea merkezinde 200 Å veya daha ince olur 25. Optik disk kenarında ise kalınlık yaklaşık olarak 450 Å seviyesindedir. Bu bölgede bazal membranda gelişimsel epipapiller glial membranlarla ilişkili boşluklar bulunmaktadır. Elektron mikroskobunda hemidesmozomlar periferik ve ekvatoryal vitreoretinal yüzeyde görülürken fovea hariç arka kutupta bulunmamaktadır. Bu bulgu da bu bölgelerde kortikal vitreusun ILM a daha sıkı yapışıklık gösterdiğine işaret eder. Yaşla birlikte arka vitreusun giderek likefiye olması sonucu premakular bölgede premakular bursa veya prefoveal cep adı verilen optik olarak boş, büyük bir likefiye vitreus kavitesi meydana gelir ( ekil 1). Makula üzerindeki ince kortikal vitreus tabakası biyomikroskopik olarak görülmez ve muayene esnasında görülen premakular bursanın ön yüzeyi yanlışlıkla dekole arka hyaloid sanılabilir. Genellikle yaşla birlikte azalan viteroretinal yapışıklık düzeyi lokalizasyona göre değişiklik gösterir. Yapışıklık ILM nın ince olduğu bölgelerde daha sıkıdır. Bu bölgeler vitreus tabanı, büyük retina damarları, optik disk ve foveadır. 11

12 Vitreus fibrillerinin retina içine girerek sıkı yapışıklık yaptıkları vitreus tabanının yapısında yaşın ilerlemesi ile birlikte önemli değişiklikler olur. Vitreus içinde olduğu gibi vitreus tabanında da demetler halinde kollajen fibrillerinin agregasyonu artar. Vitreus tabanındaki lifler pars plana pigmentsiz epitelinin bazal membranı ve retinanın iç limitan membranı ile birleşir. Öndeki vitreus tabanı ora serratanın 2 mm önüne, arkada ora serratanın 4 mm gerisine kadar uzanır. En kuvvetli yapışıklığı burada gösterir. Buradaki yapışıklık hayat boyu sıkı kalır ve vitreus tabanındaki bir traksiyon periferik retinaya ve pars planaya aktarılır. Diğer bir yapışıklık bölgesi sirküler yapıda olup optik sinir başı kenarındadır. Yaş ilerledikçe zayıflamasına rağmen arka vitre dekolmanı sırasında en son ayrılan kısımdır. Vitreus ayrıca major retinal damarlar boyunca da yapışıklık gösterir. Prefoveolar arka vitre korteksi ve vitreoretinal ara yüzeyin yapısı makuladaki herhangi bir başka bölgeden farklı olup daha yoğun ve sıkı yapışıklık göstermektedir. Göz hareket ettikçe oluşan vitreus ve premakular bursayla ilişkili kuvvetler AVD, ERM ve makula deliği patogenezinde rol oynar ( ekil1). EKİL 1: Solda; premakular bursa ve maksimal vitreoretinal yapışıklık bölgeleri.ortada ve sağda; sola ve sağa bakışta vitreusun hareket dinamikleri 7. dekad itibariyle arka vitreusun büyük bir kısmı likefiye olmaktadır (sinkizis senilis). Buna genellikle arka vitreus dekolmanı (AVD) denilen vitreus korteksinin 12

13 retinadan spontan ayrılması eşlik eder. AVD sonrası kollajen moleküllerinde dış kortikal vitreus yüzeyinde farklı bir membran yapısı oluşturan bir yoğunlaşma meydana gelir. Arka hyaloid membran adı verilen bu yapı biyomikroskopik olarak görülür. Arka vitre dekolmanı genellikle makula bölgesinden başlamaktadır. Bazen de daha periferden başlayabilmektedir. Çoğu insanda arka hyaloidin retinadan ayrılması daha çabuk, yumuşak olur ve biyomikroskopta arka hyaloidin öne geldiği izlenir. Genellikle arka vitreusun optik disk ve makuladan ayrıldığını gösteren en önemli bulgu olarak gri-beyaz bir halka şeklinde prepapiller bir vitreus kondansasyonu görülür (Weiss halkası) ( ekil2). Psödooperkulum Prepapiller halka Vitreofoveal ayrılma Vitreomakular ayrılma Arka vitreus dekolmanı EKİL 2 Arka hyaloid yüzeyinin fovea kenarında yırtıldığı durumlarda da makula önünde benzer bir kondansasyon halkası görülebilir. AVD genellikle retinada görülebilir değişiklik yapmadan gelişir. Vitreus ayrıldıkça traksiyon optik disk, büyük damar arkları veya vitreus tabanı yakınında fokal preretinal, intraretinal veya diffüz vitreus hemorajisine sebep olabilir. AVD retina yırtığı ve yırtıklı retina dekolmanının primer nedenidir. ETYOLOJİ Makula deliklerinin çoğu daha önce oküler patolojisi olmayan gözlerde idiyopatik olarak ortaya çıkmaktadır. Fakat oküler bir patoloji de sekonder olarak delik oluşumunu indükleyebilmektedir. Makula deliğinin isim babası Ogilvie olarak kabul edilir 30. Bildirilen ilk makula deliği vakası travmatik olup, 1869 da Knapp tarafından rapor edilmiştir 31. Başlangıçta en 13

14 sık sebep olarak travma görülürken günümüzde bu vakaların % 9 luk bir oranı teşkil ettiği bildirilmektedir 32. İlk gerçek idiyopatik makula deliğini Noyes 1871 de tarif etmiştir. Kuhnt 1900 de foveal dejenerasyonun delik oluşmasına yol açtığını öne sürmüştür 33. Coats ve Fuchs travma veya vasküler kaynaklı kistik değişiklikleri patogenezden sorumlu tutmuşlardır 34. İnvolüsyonel makula incelmesi fikrini Morgan ve Schatz ortaya atmışlardır 35. Buna göre koroidal vasküler değişiklikler fovea ve RPE de değişikliğe neden olmakta, meydana gelen kistik dejenerasyon da foveada kalıcı yapısal bozukluklara yol açıp makula incelmesiyle neticelenmektedir. Patogenezde vitreusun rolu üzerinde ilk duran ise Lister olmuştur. Ardından Aaberg (1970), idiyopatik makula deliği olgularının bir kısmındaki operkulum varlığından söz etmiştir. İlk olarak idiyopatik makula deliği oluşumunda en önemli faktör olarak anteroposterior vitreomakular traksiyon üzerinde durulmuştur. Nitekim Schepens 1955 de patogenezde anteroposterior vitreus traksiyonunu sorumlu tutmuştur 36. Daha sonra diğer araştırmacılar da benzer gözlemlerde bulunmuşlardır Worst premakular bursadan bahsederek bu yapının foveaya anteroposterior traksiyon yapabileceğini bildirmiştir 40. İlk defa Gass tarafından belirtilen görüşe göre prefoveal vitreus korteksinin fokal kontraksiyonuna bağlı oluşan tanjansiyel traksiyon ile foveal retina öne doğru gelir ve makula deliği gelişimi başlar 41. Tipik olarak premakular likefiye vitreuslu gözde başlayan idiyopatik deliğin patogenezinin anlaşılmasında vitreusun yapısı ve bu yapıda meydana gelen yaşa başlı değişiklikler ile foveanın ultrastrüktürel yapısının bilinmesi önem taşır. SINIFLANDIRMA ve PATOGENEZ Günümüzde ilk defa 1988 de Gass tarafından sunulan ve daha sonra 1995 de yeniden düzenlenen sınıflandırma sistemi kullanılmaktadır 42 : Evre 1a MD (Delik tehdidi) 14

15 Fovea merkezindeki hücre proliferasyonu ve ardından ILM üzerinden prefoveal vitreus korteksinin dış tabakasına doğru yayılımı foveola ve perifoveola bölgesindeki vitreus korteksinin saydamlığının kaybı, kontraksiyon ve kondansasyonundan sorumludur. Prefoveolar dış vitreus korteksinin kontraksiyonuyla foveolar retina öne doğru yer değiştirir ve seröz dekolman meydana gelir ( EKİL 3A). Biyomikroskopik olarak µ çapında ksantofil pigmentine bağlı sarı nokta izlenir ve retina RPE nden ayrıldıkça daha da belirginleşir. Evre1b MD (Erken delik oluşumu) Foveal retina elevasyonu kalın perifoveal retina seviyesine gelince ( EKİL3B) umbo etrafındaki retinanın incelmesiyle biyomikroskobik olarak µ çapında sarı halka görünümü belirir. Sarı nokta SSR gibi diğer foveal dekolman sebeplerinde görülebilirken sarı halka makula deliğine has bir görünümdür. Evre 1b MD(Okült Delik) Sarı nokta foveolar retinadaki incelmeye bağlıyken daha sonra oluşan sarı halka yapısal olarak retinadaki en ince ve zayıf yer olan umboda reseptör tabakasının devamlılığında kesilme neticesindedir. Ardından foveal retinal reseptör hücreleri ile ışınsal sinir lifleri, Müller hücreleri ve ksantofilin ILM ve kontrakte vitreus korteksi altına doğru sentrifugal hareketi gerçekleşir ( EKİL 3 C,D). Reseptör hücresi olmayan bölgelerdeki Müller hücreleri ve astrositlerin reaktif proliferasyonu defekt üzerindeki dokunun opasifikasyonuna katkıda bulunur. Evre 1 deki hasta son günlerde görme keskinliğinde hafif azalma veya metamorfopsi şikayeti ile gelir. İki gözü de açıkken asemptomatiktir. Genellikle diğer gözlerinde tam kat makula deliği olan hastalarda muayene sırasında rastlanır. Evre 1 e premakular delik diyenler de vardır. Görme keskinliği 20/25-20/70 ( ) arasında değişir. Amsler testinde distorsiyon mevcuttur. Biyomikroskopik olarak AVD a bağlı bulgu yoktur ama normal foveal depresyon ve foveal refle kaybolmuştur. 15

16 Bu evrede spontan arka vitreus dekolmanı gelişimiyle, hastaların % inde foveal dekolman kendiliğinden yatışabilir ve görme keskinliği tama kadar çıkabilir. Watzke Allen testi evre 1 hastalarda negatiftir. Evre 2 MD Santral retinal defekt oluşumunun ardından spontan vitreofoveal ayrılma meydana gelir ve kontrakte prefoveolar vitreus korteksi foveolar küçük delik önünde yarı şeffaf opasite veya operkulum benzeri bir yapı (psödooperkulum) olarak izlenir ( EKİL3E). Başlangıçta çapı genellikle delikten daha büyüktür. Bazen erken evre 1B lezyonlarda prefoveolar vitreus korteksinin ayrılması bir parça foveolar retinanın avülsiyonuyla beraberlik gösterir ve gerçek operkulum oluşumu gözlenir. Biyomikroskopta delik önündeki opasitede retina dokusu varlığı veya yokluğu anlaşılamaz. Yine bazı vakalarda kontrakte prefoveolar vitreus korteksi biyomikroskopik olarak farkedilemeyecek şekilde şeffaf olabilir. Çoğu zaman kontrakte vitreus korteksi yarı şeffaftır ve foveolar retina sentrifugal olarak retrakte olurken deliği çevreleyen iç retina yüzeyine yapışık kalmaya devam eder ( EKİL 3D). Sarı halka büyürken okült deliğin kenarı girintili çıkıntılı hal alır. Defekte ait ilk biyomikroskobik bulgu sarı halkanın iç kenarında yarı şeffaf vitreus korteksinde görülür ( EKİL 3F). Delik kenarında olasılıkla traksiyonun serbestleşmesine bağlı olarak halkanın girintili çıkıntılı yapısı kaybolur ve ksantofilin retina dışına difüzyonuyla da sarı renk solar. Günler veya haftalar zarfında deliğin giderek genişlemesi ve ilave vitreus kontraksiyonu, vitrus korteksinde 360º konserve kapağı tarzı bir yırtık oluşturarak delik kenarındaki daha az kondanse vitreus korteksinden ayırır ( EKİL 3G). Kontrakte prefoveolar vitreus korteksi biyomikroskopta delik üzerinde bir psödooperkulum olarak görülür. Perifoveal vitreus korteksinin traksiyonunun devam etmesi, sarı halkanın genişlemesine ve birkaç hafta veya aylar içerisinde tam kat retinal ayrılmaya neden olur. Defekt genellikle ekzantrik olarak sarı halkanın bir kenarından başlar ve önce hilal sonra da at nalı şeklini alır. Deliğin genişlemesiyle görme keskinliği gittikçe azalır ve bu dönemde 0.3 seviyesindedir. Watzke Allen testi bu evrede pozitifleşir. Evre 2 vakalarda az da olsa bir spontan gerileme olasılığı bulunmaktadır. 16

17 Evre 3 MD Foveolar retinal reseptörlerin sentrifugal retraksiyonu ve çapının genişlemesi delik tam kat oluncaya kadar devam eder ( EKİL 3G). Genişlemeye devam eden tüm delikler evre 2 kabul edilir. Nihai çapı değişken olmakla beraber sınıflandırma kolaylığı sağlamak açısından 400 µ altındakiler evre 2 sayılır µ çapındaki delik µ çapında retina dekolman halkasıyla çevrilidir. Delik bölgesindeki RPE de incelme ve depigmentasyon meydana gelir ve pigmente bir demarkasyon halkası gelişir. Çoğu delikte RPE seviyesinde nodüler sarı opasiteler gözlenir. RPE nin nodüler proliferasyonları olan bu opasiteler yapısal olarak uzun süreli retina dekolmanı olan gözlerde ortaya çıkan reaktif ve proliferatif tip druzene benzer. RPE proliferasyonu dış retina tabakalarıyla temasın kaybına bağlı olduğu kadar vitreusla etkileşimle de ilişkilidir. Bunların sayısı ve dağılımı muayeneden muayeneye değişir. Delik çevresindeki RPE ve koroid -bazı hastalarda drusen görülse de- normaldir. Delik kenarı yakınında ufak intraretinal kistler görülebilir. % oranında delik çevresinde gelişen ERM ye bağlı olarak iç retina yüzeyinde ince kırışıklıklar oluşur. Bu membranlar delik kontürlerinde distorsiyona sebep olurlar. % vakada delik önündeki hyaloid membranın arka yüzünde kontrakte prefoveolar vitreus korteksine bağlı operkulum benzeri yapı asılı durumdadır. Evre 3 te ortalama görme keskinliği 20/200 (20/40-5/200)dür. Hasta Amsler testinde metamorfopsi tanımlar. Mikroperimetride deliğe uyan absolü skotom ve dekolman halkasına uyan relatif skotom tespit edilir. Watzke Allen testi pozitiftir. Evre 3 deliklerin çoğunda görme kaybında ilerleme veya retina dekolmanı halkasında genişleme görülmez ve nadiren evre 4 deliğe ilerler. Evre4 MD Vitreus tüm makula yüzeyi ve optik diskten ayrılınca delik çapı ne olursa olsun evre 4 delik haline gelmiştir ( EKİL3H). Psödooperkulum hareketli arka hyaloide yapışık halde Weiss halkası temporalinde izlenebilir. 17

18 A) evre1a delik tehdidi B) evre1b erken delik oluşumu C) evre 1b okült delik D) evre 1b okült delik E) evre2 delik F) evre2 delik G) evre3 delik H) evre 4 delik EKİL 3: İdiyopatik makula deliği gelişimi evreleri 18

19 EVRE BiYOMİKROSKOPi ANATOMiK BULGU 1A Sarı nokta Foveolar retinanın erken seröz dekolmanı Foveolar depresyon kaybı Vitreofoveolar ayrılma 1B Sarı halka Küçük halka; ksantofilin yer değiştirmesiyle beraber Foveolar depresyon kaybı seröz foveolar dekolman, büyük halka; santral okült Vitreofoveal ayrılma foveolar delikle beraber foveolar retina ve ksantofilin santrifugal yer değiştirmesi II Sarı halka içinde ekzantrik Kontrakte prefoveolar vitreusun çevresinde köprü oval, hilal veya at nalı şeklinde oluşturduğu delik, foveolar retinada kayıp retina defekti Santral yuvarlak retinal defekt Prefoveolar opasiteyle beraber Psödooperkulumlu* delik, retina dekolmanı kenarı kalkık retina kenarı Prefoveolar opasite Optik disk ve makuladan AVD III Santral yuvarlak 400µ çap Retinal defekt Prefoveolar opasite var Prefoveolar opasite Weiss halkası, kalkık retina kenarı Psödooperkulumlu delik, AVD Optik disk ve makuladan AVD IV Santral yuvarlak retina defekti Kalkık retina kenarı, weiss halkası Prefoveolar opasite ile beraber** Prefoveolar opasite Delikle beraber psödooperkulum ve optik disk ve makuladan AVD Delikle beraber optik disk ve makuladan AVD * Psödooperkulumda retinal reseptör bulunmaz. ** Prefoveolar opasite genellikle Weiss halkasının temporal sınırında bulunur. Kaynak: Gass JDM den modifiye edilmiştir. Reappraisal of biomicroscopic classification of stages of development of a macular hole. Am J Ophthalmol 1995; 119:

20 Spontan Düzelme: Yaklaşık % 50 oranında evre 1a ve erken evre1b delikli hastalarda tam kat delik oluşmadan vitreusun ayrılmasıyla foveal depresyon geri döner ve vizüel semptomlarda ani bir düzelme olur. Foveal bölge bazen hemen önündeki yarı şeffaf psödooperkulum hariç normal görünümüne kavuşur. Vitreofoveal ayrılma ve lameller delik gelişimi: Bu hastalarda foveadan vitreusun ayrılması ILM devamlılığında bir kesilme ve biyomikroskopik olarak foveolar bölgede iç retina yüzeyinde keskin sınırlı kırmızımsı defektlerle birliktelik gösterir. Defekt üzerinde operkulum genellikle izlenir. Büyük lameller delikler kenarı tırtıklı olabilir. Bunlarda tam kat deliklerde olduğu gibi retina dekolman halkası bulunmaz ve VA 20/30 veya daha iyidir. FFA da floresans yoktur veya minimaldir. Lameller delik bölgesindeki fokal parlak floresans varlığı dekolman gelişmemiş tam kat deliğe işaret eder. Bu çeşit tamkat delik biyomikroskopta lameller delikmiş gibi görülür, 20/30 veya daha iyi bir VA ile birliktedir ve ilerde retina dekolman halkası gelişip VA düşecektir. Kontrakte prefoveolar vitreus korteksinin inkomplet ayrılması: Kontrakte vitreus korteksinin tamamı veya bir kısmı santral foveolar retina yüzeyinde yıldız şeklinde bir opasite şeklinde kalabilir ve X e bağlı vitreomakular sikizis benzeri görünüme sahip olabilir. Vitreofoveal ayrılmayı sadece semptomatik gözlerde değil ayrıca bir gözlerinde makula deliği olanların diğer gözlerinde de araştırmak yerinde olur. Vitreofoveal ayrılma gösteren gözlerde % 5 ten daha az oranda makula deliği gelişme olasılığı bulunmaktadır. AVD gelişiminden sonra delik oluşan vakaların AVD gelişimi sırasında küçük okült delikleri olması olasıdır. Diğerlerinde ise vitreus ayrılmasından sonra retina yüzeyinde rezidü vitreus korteksi kalmış olabilir. MAKULA DELİĞİNE YOL AÇAN DİĞER SEBEPLER: Künt travma sonucu vitreusun retinadan ani travmatik ayrılması sonucu makula deliği oluşabilir fakat tek sebep bu değildir çünkü delik hemen oluşmaz. İkinci ve en sık 20

21 neden kontüzyon sonrası nekroz oluşumudur. Buna bağlı olarak gelişen makula kisti ve bu kistin rüptürü ile makula deliği oluşur. Bunun yanısıra travmayla oluşan subfoveal hemoraji de sonuçta makula deliğine neden olabilir. Bu deliklerin çoğu arka vitreus dekolmanı (AVD) olmadan meydana gelmektedir 43. Bu vakalarda makula deliği yanı sıra künt travmayla oluşan kommosyo retina, vitreus hemorajisi, koroid rüptürü gibi bulgular da görülebilir. Yanagiya ve ark. travmanın direk foveal rüptüre yol açtığını söylemişlerdir 58,21. Bununla birlikte bu hastalarda arka vitre dekolmanının daha nadir gelişmesi vitreoretinal traksiyonun daha az rol oynadığını göstermektedir 36. Johnson ve ark. 58,20 travma esnasında ekvatorun dışa uzamasının retinanın düzleşmesine ve traksiyona neden olduğunu bildirmişlerdir. Belki traksiyonun bu akut ve geçici karakterini bu hastalarda daha sık görülen spontan kapanmayı açıklamaktadır. Michels ve ark ile Ho ve ark. proliferatif diyabetik retinopatide (PDRP) makula deliği oluşabileceğini ve retina dekolmanına neden olabileceğini bildirmişlerdir PDRP de makula deliği gelişiminde uzun süreli kistoid makula ödemi üzerine premakular fibrozisine bağlı traksiyonun ilavesinin sorumlu olabileceği söylenmiştir 46. Uzun süredir iskemi nedeniyle zayıflamış fovea dokusunda tanjansiyel traksiyonun delik oluşturması son derece olağan gibi gözükmektedir. Ani bir premakular hemorajinin arka hyaloidi makuladan serbestleştirmesi de bir başka sebep olarak kabul edilebilir. Komplikasyonsuz Nd:YAG lazer arka kapsülotomi ve fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrasında da makula deliği oluşabilmektedir Cerrahi sırasında mekanik kuvvetlerin vitreus aracılığıyla iletilmesi veya vitreusta likefaksiyon ve traksiyona neden olan psödofak bir gözdeki biyokimyasal değişiklikler sorumlu olabilir. Yıllar boyu idiyopatik makula deliklerinin oluşumuyla sistemik hastalıklar arasındaki ilişki araştırılmıştır. Bazı çalışmalarda kardiyovasküler hastalık, hipertansiyon, hormonal değişiklikler, östrojen kullanımı, önceden geçirilmiş histerektomi risk faktörü olarak gösterilmiş, fakat bu hipotezleri doğrulayacı nitelikteki bulgular henüz tam ortaya konmamıştır. Eye Disease Case-Control çalışmasında olası birçok sistemik risk faktörü prospektif olarak çalışılmış ve sadece yükselmiş serum fibrinojen seviyelerinin (2.95 g/l den yüksek) artmış idiyopatik makula deliği oluşumu riskiyle ilişkisi olduğu ifade edilmiştir 49. Bunların dışında kistoid makula ödemi, epiretinal membran, vitreomakular traksiyon sendromu, kistik retinal dejenerasyon, regmatojen retina dekolmanı, lazer 21

22 ışığına maruz kalma, retina pigment epitel hastalıkları, Best hastalığı, arka stafilom, yüksek miyopi, hipertansif retinopati, retinal arter makroanevrizması ve proliferatif orak hücre anemisi retinopatisi gibi oküler problemler de makula deliği oluşumu ile ilişkili olabilmektedir Makula deliği çevresinde çoğunlukla görülen subretinal sıvı ise vitreusun delik kenarına uyguladığı traksiyon, RPE pompa fonksiyonu bozukluğu veya makula deliğine olan sıvı akımını artıran faktörlere bağlıdır 54. Vizyon kaybı subretinal sıvının miktarı ile doğru orantılı olup fazla miktardaki sıvı birikimi daha fazla fotoreseptör ve RPE dejeneresyonu anlamına gelmektedir. KLİNİK VE MUAYENE YÖNTEMLERİ Makula hastalıklarında esas belirti merkezi görmenin bozulması ve görme keskinliğinin azalmasıdır. Makula deliğindeki vizyon kaybı; doku kaybı, kistik retinal değişiklikler ve lokalize retina dekolmanıyla beraber fotoreseptör hasarına bağlanmaktadır. Tipik olarak hasta santral görmeyi engelleyen bir şeyin varlığından şikayet eder (sübjektif-pozitif skotom). Bu durum, optik sinir lezyonunda ortaya çıkan ve hastanın görme alanın ortasında bir delik farkettiği negatif (objektif) skotomun tam tersidir. Ayrıca metamorfopsi (görüntünün biçiminde değişiklik) ve dismetropsi (görüntünün boyutunda değişiklik) gibi şikayetlerde makula hastalığının belirtisidir. En sık rastlanan dismetropsi türü mikropsidir. Daha çok makula ödemi ve korioretinal kıvrımlar gibi fotoreseptörlerin arasının açıldığı durumlarda ortaya çıkar. Metamorfopsinin aksine hasta tarafından sıklıkla farkedilmez. Renkli görme kaybı da erken dönem makula hastalıklarında pek görülmez 55. Görme keskinliği, başta yakın görme olmak üzere, makular fonksiyonun en önemli testidir. Düşük derecede hipermetropik refraktif değişiklik, makuladaki sensoryel retinanın hafifçe yükselmesine ait karakteristik bir bulgudur. Pupiller ışık reaksiyonları, makular bozuklukları bulunan gözlerde genellikle normal olsa da, retina dekolmanı gibi yaygın retina hastalıkları relatif afferent ileti defektiyle (Marcus Gunn pupillası) birlikte bulabilir. 22

23 İndirekt yarıklı lamba biomikroskopisi, güçlü bir konveks lens kullanılarak makulayı muayene etmek amacıyla yapılır. Monokromatik ışık, gözden kaçabilecek belli belirsiz maküler lezyonların tespitinde faydalı olabilmektedir. Yeşil (kırmızıdan yoksun) ışık, internal retinal membranda kırışma ya da kistoid maküler ödem gibi yüzeyel retinal lezyonların tespitini artırabilir. Retina pigment epiteli ve koroidi tutan lezyonlar en iyi şekilde spektrumun kırmızı ucundaki ışığı kullanarak tespit olunurlar. Amsler grid testi, fiksasyon noktasını çevreleyen 10 derecelik görme alanını değerlendirir. Öncelikli olarak makular hastalıkların taranmasında kullanıldığı gibi, küçük optik sinir lezyonlarının teşhisinde de faydalıdır. Teste kullanılan kart, daha küçük 5mm2 karelere ayrılmış 10 cm² lik bir kareden oluşmaktadır. 35 cm den bakıldığında her bir küçük kare bir derecelik açıya denk gelmektedir. Erken dönem maküler lezyonu bulunan bir hasta çizgilerin dalgalı olduğunu bildirirken, optik sinir lezyonu olan hasta bazı hatların kaybolmuş olduğunu söyleyecektir. Watzke Allen testinde; slit şeklinde dar bir ışık hüzmesi deliğin tam ortasına düşürüldüğünde, tam kat makula deliği olan hasta ışık sütununun kesintiye uğradığını farkedecektir. Yalancı deliklerde ışık sütunu kesintiye uğramamış olarak algılanır. Delik tehdidi ile küçük ve lameller deliklerde ışık sütunu distorsiyona uğramış vaya her iki yandan indentasyona uğramış olarak algılanır. YARDIMCI TANI YÖNTEMLERİ A)OPTİK KOHERENS TOMOGRAFİ (OCT) Optik koherens tomografi (OCT) günümüzde makula deliği teşhisinde altın standart kabul edilen dokuların enine kesitlerini gösteren yüksek çözünürlüklü yeni bir metoddur. OCT digital bir teknik olduğu için kantitatif ölçümler kolaylıkla tomogramlardan elde edilebilir. Kantitatif bilgilerin ulaşılabilirliği sayesinde hastalığın seyrini izlemek OCT ile çok kolay olabilmektedir. OCT nin çalışma ilkesi B mod ultrasonografi veya radar çalışma sistemine benzemekle birlikte farkı; ses dalgaları veya radyo dalgalarından ziyade ışık enerjisinin 23

24 kullanılıyor olmasıdır. OCT göze temas gerektirmez. Çözünürlüğü B-mod USG ninkinden yaklaşık 10 kat fazladır. Retinal mimarideki veya hücre morfolojisindeki değişimler OCT üzerinde gözlenen optik özelliklerde değişimlere neden olur. OCT ile ölçülen görünür yansıtıcılık, üzerini örten ortamın gerçek yansıtıcılık, saçıcılık ve absorpsiyon karakterlerinin kombinasyonudur. Bu yüzden retinal görüntüleme için gerekli yansıtıcılık kornea, aköz, lens, vitreus ve ön retinal tabakalardaki anormalliklerden etkilenebilir. OCT UYGULAMA TEKNİĞİ Standart bir biomikroskoba monte edilmiş diod laser kırmızı ötesi dalga boyunda ışını bir fiberoptik ile göndermekte ve cihaz fundustan gelen ışınları toplayarak 10µ a kadar kalınlık verilerini kaydetmektedir. Elde edilen görüntüdeki kesitler aksiyeldir ve alan ölçümleri yerine kalınlık ölçümleri yapılmaktadır. Tomografik görüntüyü elde edilirken OCT aygıtından çıkan ışın demeti, görüntülenecek olan yapıya yönlendirilir. Işın ile yatay yönde tarama yapılırken bilgisayar yardımıyla aksiyel mesafe ölçümü yapılır. Tomografik ışının tarama paterni bilgisayar tarafından kontrol edilebilir. Böylece düz kesitsel yüzeyler veya çukurlu yüzeyler rahatça değerlendirilebilir. OCT probunda kullanılan ışın demetinin dalga boyu tipik olarak kızıl ötesi ışınınkine yakındır (~800 nm). İncelenen görüntü gri skala üzerinde veya yüksek çözünürlüklü bilgisayar ekranı üzerinde renklendirilerek görüntülenebilir. Bilgisayarla art arda görüntüler alınabilir veya gerektiğinde sürekli görüntü elde edilebilir. İşlem sırasında OCT görüntüsü ile birlikte tomografik olarak incelenen alanın gerçek görüntüsü de kaydedilebilir. Retina görüntüsü yüksek odaklayıcı güçteki bir mercek yardımıyla bir düzlem üzerine düşürülebilir. Işın demeti yarı yansıtıcı başka tabirle ışın bölücü özelliği olan bir ayna yardımıyla optik yol ile çakıştırılır. Retina görüntüsünün büyüklüğü yoğunlaştırıcı lensin kırıcı gücü veya okülerin büyütme gücü ile belirlenir. İşlem esnasında ışın demetinin transvers pozisyonu, alet içindeki mekanik kontrollü bir tarayıcı ayna sistemi ile kontrol edilir. En düşük büyütmedeki tipik görüntü alanı 30 derecedir. Işın demeti hareket ettirildikçe retinada operatör ve aynı zamanda hasta tarafından görülebilen bir tarama 24

25 paterni oluşur. Böylece tomografik görüntüsü alınan alanın gerçek görüntüsü bilinebilir. Aletlerin magnifikasyonu uygulanacak olan muayeneye göre ayarlanabilir. Ayrıca retina üzerindeki ışın demetinin tarama paterni bilgisayar kontrolü altında oluşu yardımıyla değişik retina hastalıklarının tanı protokollerinin bir parçası olarak değişik tarama paternleri adapte edilebilir. MAKULA DELİĞİ VE OCT Lamellar makula deliği, maküler kist, nörosensoryal veya pigment epitel dekolmanı, epiretinal membran ve yalancı makula delikleri, makula deliği gelişimi esnasında oftalmoskopik olarak saptanabilen lezyonlardır. OCT ile bu patolojileri ayırt etmek mümkündür. Makula deliklerinde fovea bölgesinde retina pigment epiteli seviyesine dek nörosensoryal retinada tam kat defekt izlenirken, lamellar ve yalancı makula deliklerinde fovea bölgesinde nörosensoryal retinal dokuda parsiyel kayıp ve foveal konturlarda dikleşme saptanır. Makula kistlerinde ve dekolmanda ise retina içi veya retina altı mesafede optik olarak saydam, seröz sıvının varlığı gözlenir. Gass ın sınıflama kriterlerine dayanarak makula deliği OCT de sınıflandırılabilir; Evre 1: Foveal çukurlukta azalma veya kayıp gözlenir, eşlik eden foveal dekolmanla uyumlu optik olarak saydam seröz sıvı retina altı mesafede saptanabilir. Ayrıca fovea üzerinde arka hyaloidin traksiyonu da saptanabilir ( ekil 4). EKİL 4 saptanır ( ekil 5). Evre 2: Dış retinal tabakalarda parsiyel ayrılma ile karakterize operkulum 25

26 EKİL 5 Evre 3: Dış retina katlarında tam bir ayrılma sözkonusudur, değişken derecede ödem eşlik eder. Delik etrafında operkulum bulunabilir ( ekil 6). EKİL 6 Evre 4: Arka hyaloid tamamiyle optik disk ve foveadan ayrılmıştır ( ekil 7). EKİL 7 26

27 OCT makula deliğinin çapını ve subretinal sıvı varlığını kantitatif olarak ortaya koyar. Bu da özellikle cerrahi sonrası takiplerde deliğin tam kapanıp kapanmadığına dair bilgiler verir. B) ULTRASONOGRAFİ (USG) Makula hastalıklarında USG nin kullanımı; makula elevasyonu veya dekolmanı yapan durumlarda önem kazanmaktadır. Ultrasonografiyi uygularken, göz açıkken topikal anestezik damlatıp metilsellülöz veya suni gözyaşı jellerinin tampon olarak kullanılarak, probun kornea üzerine yerleştirilerek yapılması daha kesin makula lokalizasyonu yapılmasını temin edecektir. Makulanın görüntülenmesi en iyi probun horizontal yerleştirilmesi sırasındadır. Optik sinir başı ile horizontal rektus kaslarının insersiyonları görüntülendiği anda makuladan geçen düzlemde olunur. Bu sırada, kazanç arttırılıp probun pozisyonunu değiştirmemeye gayret ederek, hastadan gözünü başka bir yöne hareket ettirmesini isteyip vitreusun makula önündeki durumu dikkatle değerlendirilmelidir. Makulada sığ bir kabarıklık varsa bu kazanç düşürülerek daha net izlenir. Hyaloid membranın fokal bir kondansasyonu olan psödooperkulum USG de foveolar alandan, ekodan yoksun dar bir alanla ayrılmış, küçük yoğun bir eko opasitesi ve çevresinde ince membranöz yapı olarak izlenir 57. Vitreomakular ayrılma, makula önünde saydam yaprak benzeri yapının optik disk nazalinde yapışıklığının izlenmesi ile ayrılır. Arka hyaloidin tam ayrılması, makula önünde izlenen saydam yaprak benzeri yapının optik sinir başından da ayrılması ile burada düzensiz vitre kondansasyon halkasının izlenmesi ile tanınır. Arka hyaloid membran tamamen retina yüzeyine yapışık olduğunda ekografik olarak ortaya konulamaz. Yüksek kazanç kullanıldığında santral ve kortikal vitreus düşük gri ekolar verebilir. Hastanın göz hareketleri sırasında kinetik muayene yapıldığında tipik forme vitrenin yapışıklığı, bu ekoların gergin bir ipin sallanmasına benzer hareketleri ile gösterilebilir. Arka hyaloid membran retina yüzeyinden 500 µm den daha fazla ayrıldığında ultrasonografik olarak görülebilir hale gelir 58. Kısmi ayrılmalar gösterilebilmekle birlikte 27

28 en iyi tam ayrılma olduğunda görülebilir. Bu durumda belirgin gri konveks veya curvilinear ekonun serbest olarak hareket ettiği gözlenir. Makula deliğini çevreleyen manşet şeklindeki subretinal sıvı yaklaşık 200 µm yüksekliğinde iken ekografik olarak kalınlaşma şeklinde izlenebilir. Aksiyel ultrasonografik çözünürlük optimal koşullarda teorik olarak 150 µm, lateral çözünürlük ise 500 µm ile sınırlıdır. Bu yüzden gerek manşet sıvı, gerek operkulum veya arka vitreus dekolmanı optimal şartlarda bile olsa yeterli yükseklik veya genişlikte değilse ekografik olarak izlenemeyebilir. Total AVD, retinanınkinden zor ayrılan bir ekodan, özellikle kollabe olduğunda, ekvator önüne kadar gelebilen, genellikle optik sinirle ilişkisi olmayan bir eko hattı olarak izlenir. Böyle öne ilerlemiş tipe siklitik membran adı verilir. Bu tip vitreus dekolmanı peşinden retinayı da sürükleyebileceği için önemlidir. C) FUNDUS FLÖRESEİN ANJİYOGRAFİ Evre1 de FFA da santral soluk bir floresans izlenir. Evre 1b deki her boyuttaki lezyonlarda FFA değişen yoğunlukta santral hiperfloresans gösterir. Evre 2,3 ve 4 deliklerde FFA tipik olarak delik buyutlarına uyan belirgin santral erken hiperfloresans gösterir. Parafoveal kapiller yatak normal izlenir. Bu öncelikle ksantofilin yokluğuna başta olmak üzere RPE incelmesi ve depigmentasyonuna bağlıdır. Uzun süreli vakalarda merkezdeki hiperfloresansın etrafında retina dekolman halkası ve alttaki hipopigmente RPE yle ilişkili olarak soluk bir floresans bulunabilir. Bazen delik önündeki opasite nedeniyle floresans azalır. Yoğun pigmente koroidli bir kısım hastada floresans olmayabilir veya minimaldir. Sarı depozitler ve operkulum ise nonfloresan veya hipofloresandır ( ekil 8). 28

29 EKİL 8 MAKULA DELİĞİNİN AYIRICI TANISI Tam kat bir makula deliği, santral makulada yaklaşık µ çapında, yuvarlak, keskin sınırlı ve etrafında µ çapında retina dekolmanı ile çevrelenmiş bir defekttir. Ayrıca deliğin hemen önünde operkulum varlığı, sarı renkli depozitler ve ince radial striaların varlığı, pozitif Watzke Allen testi, FFA da erken evrelerdeki hiperfloresans makula deliği lehine olan bulgulardır. Makula deliği olan hastaların görme keskinlikleri oldukça değişkenlik arzeder. Ufak, ekzantrik deliklerde görme seviyesi 20/30 kadar iyi olabilirken daha büyük ve foveanın tamamını içine alan deliklerde parmak sayma seviyesine kadar düşebilmektedir 59.Ayrıca erken delik gelişimi teşhisi daha zor olan bir durumdur Bu yüzden bir gözünde tam kat deliği olan hastaların diğer gözleri dikkatli muayene edilmelidir. OCT ayırıcı tanıda çok faydalı bir tekniktir. Ekografide AVD ve psödooperkulum tespit edilebilir. Foveolalarında sarı lezyon görülüp evre 1 makula deliği olarak ön teşhis konulan hastalarda bu lezyonun sebebinin aşağıdakilerden biri olması olasıdır: Soliter drusen, küçük RPE dekolmanı, idiyopatik SSR, ERM ile birlikte foveolar dekolman, bilateral idiyopatik jukstafoveolar retinal telenjiektazi, patern distrofi, kistoid makula ödemi ve solar retinopati. Tam kat delikle karışan lezyonlar; lameller makula deliği, ERM deki delik, RPE nin coğrafi atrofisi, subfoveal koroidal neovaskularizasyon, küçük bir SSR, santral 29

30 büyük bir kisti olan kistoid makula ödemi, jukstafoveal retinal telenjiektazi ile ilişkili fokal retinal atrofi, konjenital optik pit ve soliter makula kisti. TEDAVİ Fovea altında minimal miktarda sıvı birikmesine rağmen şiddetli görme azalmasına yol açabilen makula deliğinin 1990 ların başına kadar etkili bir tedavisi yoktu. Schocket ve ark. 18 olguda delik kenarlarına lazer uygulayarak % 55 görme artışı elde ettiklerini bildirmişlerdir 63. Fakat lazerin, teorik olarak makula deliği kenarlarındaki fotoreseptörlere zarar verebileceği düşünüldüğünden bu tedavi yöntemi pek taraftar bulmamıştır. Daha önce makula deliği için yapılabilen tek şey gözlem iken Gass tarafından vitrektominin önerilmesiyle cerrahi tedavi gündeme gelmiştir. Cerrahi tedavide amaç makula üzerindeki tanjansiyel ve anteroposterior vitreus traksiyonun serbestleştirilip delik kenarındaki dekole retinanın yatıştırılmasıdır 64. Cerrahi teknik: Standart üçlü port sistemiyle pars plana vitrektomi yapılır. Ön ve mid vitreusun alınmasını takiben total arka vitreus dekolmanı oluşturmak ve/veya tamamlamak gerekmektedir. Arka kutupta internal limitan membrana yapışık ve transparan olan kortikal vitreusun ayrılması oldukça zordur. Aktif aspirasyon uygulayarak ( mmhg), silikon uçlu aspirasyon kanülü optik sinir kenarındaki retina yüzeyine nazikçe sürülür. Aspirasyon işlemi makula deliği oluşmasına veya deliğin genişlemesine neden olabileceği için asla fovea üzerinden yapılmamalıdır. Kortikal vitreus yakalandığı zaman aspirasyon kanülünün ucu balık oltası şeklinde eğilir. Buna fish-strike veya divining rod işareti adı verilir 65. Böylece çadır şeklinde kaldırılan arka hyaloid yüze, pikli endoilluminatör ile bir insizyon yapılarak infüzyon sıvısının hidrodiseksiyonla buradan vitreus dekolmanı oluşturması sağlanır. Bu şekilde arka kortikal vitreus ekvator bölgesine kadar ayrılır. Optik sinir ve nazal bölgede yapışma son derece kuvvetli olduğundan forseps veya pik kullanımı sıklıkla gerekmektedir. Bu işlem sırasında küçük 30

31 retinal hemorajilerin oluşması olağandır. Optik sinir civarında arka hyaloidi yakalamak ve Weiss halkası oluşturmak için 36 gauge luk subratinal pik kullanılabilir. Ardından epiretinal membran varlığı araştırılır. Makula deliği oluşumundaki mekanik faktörler göz önüne alındığında aynı zamanda epiretinal membranların soyulması yerinde bir cerrahi yaklaşım olmaktadır. Liesenhoff ve ark. epiretinal membranların soyulmasıyla cerrahi sonuçların daha iyi olduğunu göstermişlerdir 66. Buradaki membranlar tipik ERM lardan daha ince ve zayıf yapıda olup retinaya sıkıca yapışıktırlar. Bazen deliği çevreleyebilen bu yapılar bazen ise birkaç saat kadranını kapsarlar. Mikromiringotomi bıçağı ile ERM da bir kenar oluşturulup forsepsle tutulup soyulur. Delik çevresinde yaklaşık bir optik disk boyutunda bir bölge ERM dan arındırılarak traksiyon serbestleştirilir. Bu işlem sırasında iç retina tabakalarına zarar vermemeye özen gösterilmelidir. Bir sonraki basamak ILM nin soyulmasıdır. Terson sendromundaki submembranöz kistlerin ILM soyulmasıyla düzelmesi 67 makula deliği gibi traksiyon makulopatilerinde ILM soyulmasını gündeme getirmiştir 68. Makula deliği cerrahisinde ILM soyulmasıyla anatomik ve fonksiyonel başarı artmaktadır Yapışık ILM yi soymak teknik olarak kolay bir işlem değildir. ILM makulareksis(r.morris,md) yönteminde ILM aynen anterior CCC de olduğu şekilde soyulmaktadır 72. Ayrıca ILM yi flep kaldırmadan forsepsle direk tutup çekerek soyanlar da bulunmaktadır 73. Yine bir başka teknikle ayak kontrollü bir pompa kullanılarak ILM altına 20µg Sodyum hyalurinat (Healon;Pharmacia,Uppsala,Sweden) verilerek daha kolay ve atravmatik bir diseksiyon gerçekleştirilebilmektedir 74. Soyma işlemine nasıl başlanacağı, soyulmuş-soyulmamış ILM sınırının farkedilmesi ve soyulan kısmın büyüklüğünü saptamak bilinen güçlüklerdendir 72,75. ILM boyandıktan sonra miringovitreoretinal bıçakla temporal rafede horizontal olarak bir kenar kaldırılır ve dairesel hareketle (CCC benzeri) flep oluşturulur. Forsepsle tutulan flep dairesel olarak temporal damar arkları ve optik diske kadar soyulur. Periferik retinanın olası yırtıklar için taranmasının ardından vitreus boşluğu tamamen dehidrate olacak şekilde total sıvı-hava değişimi yapılabilir. Sklerotomi yerleri tıpa ile kapatılıp birkaç dakika beklenmesi ile arka kutupta toplanacak rezidüel sıvı yumuşak uçlu kanülle tekrar tekrar aspire edilir. Tüm sıvı alındıktan sonra metal incelen uçlu aspirasyon iğnesi ile makula deliğinin dibindeki sıvı da alınır. Evre 2 olgularda bu 31

32 işlem deliğin ilerlemesine yol açabileceğinden hastanın başına pozisyon vererek sıvının makuladan uzak bir bölgeden aspirasyonu mümkün hale getirilebilir. Amaç delik kenarlarının tamamen RPE ne yapışmasıdır. Bu iyi prognoz göstergesidir. Daha sonra hava-gaz değişimi yapılarak ameliyata son verilir. Hastaya postoperatif mümkün olduğunca kısa sürede yüzüstü pozisyon verilmelidir. Cerrahi sonrası hastaya 1-2 hafta süreyle yüzüstü pozisyon verilmektedir. Vitrektominin morbiditesi ve maliyeti yüksek kompleks bir işlem olması nedeniyle daha az invazif ve ucuz tedavi yöntemleri geliştirilmeye çalışılmıştır. Chan ve ark. tedavide gaz indüksiyonuyla arka vitreus dekolmanı oluşturma yöntemini ortaya atmışlardır 76. Costa ve ark. evre 2 makula deliği olan bir hastalarında C3F8 gaz injeksiyonuyla hyaloidofoveolar traksiyonu serbestleştirerek iyileşme sağladıklarını bildirmişlerdir 77. Richard ve ark. OCT rehberliğinde makula deliği üzerinde persistan traksiyona sebep olan vitreus ile retina arasındaki bağlantıyı bir mikrospatül bıçakla disseke ederek minimal vitrektomi yapmışlar ve bu boşluğa % 14 C3F8 vererek başarı sağladıklarını bildirmişlerdir. Bu yöntemin daha kısa ameliyat süresi ve daha düşük komplikasyon riskiyle birlikte olduğunu savunmuşlardır 78. Komplikasyonlar: Cerrahi sırasında oluşabilecek komplikasyonlar: -İnfüzyon kanülünün yanlış yere yerleştirilmesi -Sklerotomi yerine retina inkarserasyonu -Kornea problemleri -Lensin kesifleşmesi -Göz içi hemoraji -Koroid hemorajisi -Retinal hemoraji ve ödem -Deliğin intraoperatif genişlemesi -Retina altına boya kaçması 32

33 Cerrahi sonrası oluşabilecek komplikasyonlar: -RPE değişiklikleri -Katarakt oluşumu veya ilerlemesi -Periferik retina yırtığı -Regmatojen retina dekolmanı -Geç dönemde nüks -Görme alanı defektleri -GİB artışı -Retinal fototoksisite -Endoftalmi -CNV gelişimi -Sklerotomi yerine vitreus inkarserasyonu -Keratopati -Koroid dekolmanı -Hipotoni 25 GAUGE PARS PLANA VİTREKTOMİ; Cerrahi prosedürde gelişim daha az invazif cerrahi yönündedir. Son dekatta küçük kesi ile hızlı postoperatif iyileşme sağlanmıştır. Oftalmolojide bu değişiklikler ilk olarak fakoemülsifikasyon cerrahisinde görülmüştür. Bu değişim ile cerrahi sürede kısalma, daha az postoperatif inflamasyon ve hızlı iyileşme sağlanmıştır lerin başında Machemer, Peyman ve Dodich in pars plana vitrektomi uygulamaya başlamasından sonra küçük aletler ve daha fonksiyonel aletler gelişmiştir. İlk kez Machemer ve arkadaşları 17-gauge (1.5mm çaplı) ile pars plana vitrektomi uygulamışlardır de O Malley ve Heintz 20-gauge (0.9 mm çaplı) sistemi 33

34 geliştirmişlerdir. Bugun rutin olarak kullanılan sistem budur. Pars plana vitrektomiyi sütürsüz olarak ilk kez Chen uygulamıştır. 1 Ancak konjoktival peritomi ve sütürasyon gerektiği, sıvı kaçağı, intraoküler hemoraji, vitreus ya da retina inkarserasyonu, retinal yırtık ve diyaliz gibi çeşitli komplikasyonlar bildirmiştir da de Juan ve Hickingbotham ilk defa 25Gauge (0.5 mm çaplı) sistemi geliştirmişler ve cerrahi aletleri tasarlamışlardır de ise 25 gauge Transkonjonktival Sütürsüz Vitrektomi Sistemi (TSVS) geliştirilerek bu alanda önemli bir ilerleme sağlanmıştır. 79,80, G Vitrektomi tekniği Sütürsüz vitrektomi 25G mikrokanül sistemi ve aletlerden oluşur. Mikrokanüller ince duvarlı polyamid tüpten oluşur. Sütürasyon gerektirmeyen boyu 3.6mm ve iç/dış çapları mm olan kanüller kullanılır Kanülleri içeri yerleştirmek için ise trokar kullanılır. 25Gauge infüzyon kanülü küçük metalik bir tüpten oluşur. Tüpün uzunluğu 5 mm ve iç / dış çapları mm dir. Mikrokanül yardımıyla direkt olarak göz içine yerleştirilir. Bu sistemde kullanılan diğer aletler: yüksek hızlı vitreus kesici, aydınlatma probu, intraoküler forsepsler, lazer probu, diatermi probudur Rutin 20G ile karşılaştırıldığında 25G sütürsüz vitrektomide infüzyon hızı daha düşüktür.bu göze giriş için kullanılan kanüllerin çapından kaynaklanır ve sistemin etkinliğini kısıtlar. Fujii ve arkadaşları 10 bu konuda yaptıkları bir çalışmada 20G ile karşılaştırıldığında 25G sütürsüz vitrektomide ortalama infüzyon ve aspirasyon oranlarının 6.9 ve 6.6 kat daha az olduğunu bildirmişlerdir. İnfüzyon ve aspirasyon oranları şişe yüksekliğinin azalması, kanül boyutu ve vitrektörün aspirasyon gücüyle azalır. Fujii ve arkadaşları 10 maksimum kesme hızının intraoküler dokuların uygun fragmantasyonu ve aspirasyonda herhangi bir tıkanıklık olmamasına bağlı olduğunu bildirmişlerdir. Ancak uygulamada fibröz dokular ile aspirasyonun hattının tıkanıklığı mümkündür. Transkonjoktival sütürsüz vitrektomi 40 cmde şişe yüksekliği ile uygulandığında infüzyon hızı maksimum aspirasyon için yeterli görünmektedir (500 mmhg)

35 Lokal anestezi altında boyu 5 mm ve iç/dış çapları 0.37 / 0.56 mm olan 25G metal infüzyon kanülü yardımıyla transkonjoktival olarak alt temporal kadrandan infüzyon kanülü girişi yapılır. Üst temporal ve üst nazal kadranlardan ise endoilüminasyon ve vitreus kesicisi için, boyu 3.6mm ve iç/dış çapları 0.57 / 0.62 mm olan poliyamid mikrokanüller yerleştirilir. Göze giriş yaparken girilecek noktanın dışındaki konjonktiva bir pamuklu çubuk yardımıyla limbusa doğru sıvazlanır; bu şekilde yapılacak olan konjonktival ve skleral kesinin aynı planda olmaması sağlanır. Daha sonra trokar üzerindeki mikrokanül ile birlikte skleradaki işaretlenen noktadan vitreus içine limbusa dik olarak yerleştirilir. Trokar geri çekilir ve 25G mikrokanül vitreus içinde kalır. 10 Son dönemde cerrahi teknikteki gelişmelere paralel olarak, skleradan trokarlarla oblik olarak giriş yapılmasının postoperatif dönemde sklerotomilerden olabilecek sızıntıyı ve buna bağlı gelişebilecek hipotoniyi engellediği düşünülmektedir 89 25G vitrektominin endikasyon ve kontrendikasyonları 25G vitrektomi, vitreus hemorajisi, ERM, maküla deliği gibi vitreomaküler yüzey hastalıkları, PVR ile komplike olmayan retina dekolmanı ve yaygın vitreus diseksiyonu gerektirmeyecek traksiyonel diyabetik retina dekolmanı ile silikon yağı endotamponadı kullanılmayacak olgularda uygulanabileceği bildirilmiştir Daha az invazif olması nedeniyle premature retinopatisi gibi pediyatrik olgularda da tercih edilebilir. 16,79,81,90,91 İntraoküler yabancı cisim varlığında, ağır oküler travmalı olgularda, kalın vitreus bantları veya skarlar ile ağır proliferatif diyabetik retinopati gibi kalın membranların bulunduğu olgularda kullanımı önerilmemektedir. 79,81,82 25G vitrektominin avantaj ve dezavantajları 25G sütürsüz vitrektomi sisteminin konvansiyonel 20G vitrektomi tekniğine göre bazı üstünlükleri vardır. 25G sütürsüz vitrektomi sistemi daha az invazif bir yöntemdir. Konjonktiva ve sklera manipülasyonu daha azdır ve sütürasyon yapılmadığından 35

36 sütürün neden olabileceği korneal astigmatizma ve postoperatif enflamasyon ve iritasyon daha azdır. 92,93 Konjonktiva diseksiyonu olmadığından limbal kök hücreler zarar görmez. Bu, özellikle kuru göz hastalığı ve glokom bulunan olgularda önemlidir. Operasyon süresi konjonktival diseksiyon ve sütürasyon gerektirmemesi nedeniyle daha kısadır. 93 Kellner ve arkadaşları 94 20G ve 25G vitrektomiyi cerrahi süresi açısından karşılaştırdıklarında 25G sütürsüz vitrektominin, trokar ve mikrokanüllerin skleradan yerleştirilmesi aşamasında daha az zaman aldığını ancak vitreus kesimi süresinin 20G vitreus kesimi süresine göre daha uzun olduğunu tespit etmiş ve bu nedenle her iki cerrahi tekniğin benzer süreleri olabileceğini söylemişlerdir. Operasyon sırasında kullanılan sıvı miktarı daha azdır. Bunun, sıvıya bağlı lens toksisitesinin ve katarakt oluşumunun azalması açısından önemli olabileceği düşünülmektedir. Cerrahi sürenin kısalması durumunda kullanılan endoilüminasyonun aletinin retinayla temas süresi de kısalacaktır. Bu da, retinanın fototoksik etkiye daha az maruz kalması ve buna bağlı gelişebilecek komplikasyonların daha az olabileceğini düşündürür. Ayrıca 25G endoilüminasyon probunun çapının 20G den daha küçük olması da bir avantaj gibi görünmektedir. 25G vitrektominin en önemli avantajlarından birisi ise cerrahi travmanın, enflamasyonun ve kornea ile skleradaki anatomik değişikliklerin azalmasına bağlı olduğu düşünülen postoperatif iyileşmenin ve postoperative görme artışının aynı olgu grubunda yapılan 20G vitrektomiye göre daha hızlı olmasıdır. 16,79,84,88,94 25G sütürsüz vitrektomi sisteminin 20G vitrektomiye göre kısıtlamaları da vardır. 25G sütürsüz vitrektomi kullanımı, özellikle yoğun fibröz proliferasyonun eşlik ettiği ağır proliferatif diyabetik retinopati, PVR li retina dekolmanı gibi olgularda kısıtlıdır. 25G giriş yerlerinin küçük olması, intraoküler yabancı cisim, organize hemoraji gibi daha büyük çaplı aletlerin kullanımını gerektiren olgularda sistemin kullanımını kısıtlamaktadır. Fakoemülsifikasyon sırasında nükleusun vitreye disloke olduğu olgularda 25G fakofragmatom henüz bulunmadığından bu cerrahi uygulanamaz. Cerrahi tekniğin öğrenme süreci kısmen uzundur. Operasyon için özel forsepsler gerektirir ve kullanılan bu forsepler daha esnektir. Vitreusta manevra yeteneği kısmen kısıtlıdır. Ameliyat bitiminde sütürsüz 25G sklerotomiler sıvı veya gaz endotamponadı kaçağı açısından iyi izlenmeli, gerektiğinde ek intravitreal endotamponat enjeksiyonu veya sütürasyon uygulanmalıdır. Potansiyel komplikasyonlar; hipotoni ve buna bağlı gelişebilecek 36

37 koroidal efüzyon, makülopati, VİH ve endoftalmidir. 79,84,88,91 Aydınlatmada kullanılan 25G ışık kaynağının çapının daha küçük olması nedeniyle aydınlatma %40 daha azdır, ancak son yıllarda kullanıma giren Xenon ışık kaynakları bu dezavantajı önemli ölçüde ortadan kaldırmıştır. Ayrıca Chandelier aydınlatma sistemi gibi ek ışık kaynakları da kullanılmaktadır. 25G vitrektominin komplikasyonları 25G vitrektominin risk ve komplikasyonları genel olarak 20 G ile benzerdir. Major riskler retina dekolmanı ve endoftalmi gelişimidir. Bu riskler de 20 G ile benzer görünmektedir. 6 Sütürsüz cerrahide teknik ile ilgili bazı endişeler bulunmaktadır. Bunlardan biri teorik olarak sklerotomiden sıvı kaçağı ve buna bağlı endoftalmi riskidir. Giriş yerlerinin modifiye edilmesi ile sıvı kaçağı ve endoftalmi riski daha da azaltılmaya çalışılmıştır. Göze giriş yaparken girilecek noktanın dışındaki konjonktivanın limbusa doğru sıvazlanarak konjontival ve skleral kesi yapılması ve böylelikle konjonktival ve skleral kesinin aynı planda olmaması teorik olarak mevcut olan skleradan göz içerisine bakteri geçişi riskini azaltacaktır. Ayrıca skleradan trokarlarla oblik olarak giriş yapılarak postoperatif dönemde sklerotomilerden sızıntı olması ve buna bağlı gelişebilecek hipotoni engellenmeye çalışılmaktadır. İntraoperatif olarak vitreus tabanına tam olarak ulaşılamayabileceği için periferik retinal yırtıklar olabilir. Ayrıca, epitelial hücrelerin içeri yürümesi de olabilecek komplikasyonlardır. 79,84,88,95-97 Periferik yırtıklar daha sonraki dönemde retina dekolmanına yol açabilirler. Cerrahi sırasında sütürsüz vitrektomide kullanılan aletlerin frajil olmasına bağlı cerrahi aletin operasyon sırasında kırılması gibi bazı komplikasyonlar görülebilir. 98 Ayrıca 25G sütürsüz pars plana vitrektomi ile inkarserasyonu bildirilmiştir. 79,88,91 Cerrahi sonrasında da sklerotomiden sızıntıya bağlı olarak hipotoni görülebilir. Hipotoni vitreus içi kanamaya, koroid dekolmanı, koroidal katlantıları veya suprakoroidal hemoraji zemin hazırlayabilir

38 25G vitrektomide yeni gelişmeler 25G sütürsüz vitrektomi tekniği vitreoretinal cerrahlara yeni bir kapı açmiştır. Standart 20G 3 girişli vitrektominin yerini tamamen almasa da seçilmiş vakalarda kullanışlı ve yararlı olduğu gösterilmiştir Operasyon süresinin kısa oluşu, postoperatif hasta konforunun daha iyi olması ve daha az invazif girişim yapılması sayesinde, son yıllarda giderek daha çok sayıda çalışma yapılmasını ve gelişen teknoloji ile cerrahi ekipmana paralel olarak endikasyonlarının çoğalmasını beraberinde getirmiştir.20,22,54 Günümüzde 25 G sütürsüz vitrektomi, ilk çıktığı döneme göre gerek enstrümentasyon gerekse cerrahi teknikler açısından çok daha ileridedir. Enstrümentasyondaki gelişmeler daha komplike olguların 25G vitrektomi ile operasyonuna olanak vermektedir. 25G poliyamid silikon enjeksiyon kanülü ile gerekli olgulara kısa sürede 1000 cst silikon yağı enjeksiyonu yapılabilmektedir. 100 Gelecekte vitrektomideki gelişmeler, skleral kesi boyutu ile maksimum fonksiyonellik arasındaki dengenin en iyi şekilde kurulması yönünde olacaktır. 38

39 MATERYAL METOD Bu çalışmamızda Mart 2005-Mayıs 2008 tarihleri arasında Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göz Kliniği nde makula deliği nedeniyle vitreoretinal cerrahi geçiren 28 hastanın 30 gözüne ait veriler retrospektif olarak incelemeye alındı. - Hastaların tümünün cerrahi öncesi ayrıntılı hikayeleri alındı. -Cerrahinin olası riskleri ve tedaviye faydaları tüm hastalara anlatıldı ve cerrahi öncesinde Helsinki deklarasyonuna uygun olarak düzenlenmiş bilgilendirilmiş olur formları alındı. - Tüm hastaların rutin oftalmolojik muayeneleri yapıldıktan sonra 90 diyoptrilik lens ve Goldmann ın 3 aynalı kontakt lensi ile ayrıntılı fundus muayeneleri yapıldı. İncelenen parametreler: Ameliyat öncesi; cinsiyet dağılımı, taraf göz, yaş, etyoloji, şikayetlerin süresi, makula deliği evresi, lensin durumu, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EDGK), göz içi basıncı, ERM varlığı, delik çapı Ameliyat sırasında; uygulanan cerrahi teknik, oluşan komplikasyonlar, kullanılan tamponad Ameliyat sonrasında; en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, komplikasyonlar (hipotoni, katarakt gelişimi, RD gelişimi), takip süresi, uygulanan ameliyat sayısı, EDGK, anatomik ve fonksiyonel başarı oranları - Hastaların görme keskinlikleri ETDRS eşeliyle alındı ve logmar değerlerine çevrildi (logarithm of the minimum angle of resolution), göz içi basınçları Goldmann tipi aplanasyon tonometrisi ile ölçüldü. Hipotoni olarak 6 mmhg altı alındı. - Deliklerin evrelendirilmesi fundus muayenesiyle ve OCT sonuçlarıyla Gass sınıflandırmasına göre yapıldı. Ameliyat sırasında evre değişikliği var ise ameliyatta belirlenen evre değerlendirmeye alındı. - Ameliyatlarımızda Zeiss S88 model ameliyat mikroskobu ve Accurus vitrektomi cihazı kullanıldı. - Operasyonlar lokal veya genel anestezi altında gerçekleştirildi. Cerrahi öncesi pupilla, % 1 tropikamid damla ve % 2,5 fenilefrin damla ile dilate edildi. - Lokal anestezik olarak 7:3 oranında karıştırılmış % 0,5 bupivakain ve % 2 lidokain çözeltisinin subtenon enjeksiyonu tercih edildi. 150 ünite hyaluronidaz ilave edildi. 39

40 - Ameliyat edilecek hastaların anestezileri yapıldıktan sonra periorbital bölge ve göz kapakları antiseptik solüsyonla temizlendi. Disposable drape ile kirpikler drape altında kalacak şekilde örtüldü. Kapak ekartörleri ile kapaklar açıldı. 25G sütürsüz vitrektomi için Millennium 25G transkonjonktival SV (Bausch and Lomb, St Louis, MO, USA), ya da Accurus 25G vitrektomi sistemi (Alcon Inc, Forth Worth, TX, USA) kullanıldı. İlk olarak göze giriş yaparken girilecek noktanın dışındaki konjonktiva bir pamuklu çubuk yardımıyla limbusa doğru sıvazlandı; bu şekilde yapılacak olan konjonktival ve skleral kesinin aynı planda olmaması sağlandı. Daha sonra trokar üzerindeki mikrokanül ile birlikte skleradaki işaretlenen noktadan vitreus içine limbusa dik olarak yerleştirildi. Trokar geri çekilip, 25G mikrokanül vitreus içinde kaldı.(resim 15-16) Resim 15. Trokarların girişinden önce konjonktivanın sıvazlanarak kaydırılması Resim 16. Sklerada Oblik Giriş Yapılması 40

41 Hastalarda önce skleradan dik giriş yöntemini uygularken son dönemde cerrahi teknikteki gelişmelere paralel olarak, skleradan trokarlarla oblik olarak giriş yapılmasının postoperatif dönemde sklerotomilerden olabilecek sızıntıyı ve buna bağlı gelişebilecek hipotoniyi engellediği yolunda tecrübeler ortaya çıkınca hipotoniyi önlemek amacıyla trokar giriş tekniğini modifiye ederek skleradan oblik giriş metodunu uyguladık. İlk mikrokanül alt temporal kadrana yerleştirilip 25G infüzyon kanülü mikrokanüle takıldı. İnfüzyonun açıldıktan sonra diğer 2 mikrokanül de üst temporal ve üst nazal bölgelere yerleştirildi. Ameliyat sırasında arka segmentin görüntülenmesi için, non-kontakt geniş açılı görüntüleme sistemleri (SDI / BIOM 3, Oculus Inc, Germany ve EİBOS, ClaMedical, USA) kullanıldı. Cerrahilerde kullanılan 25G aletler; vitrektomi probu, endoillüminatör (25G Xenon ışık kaynağı), mikroforseps, aspirasyon piki idi Tüm gözlere vitrektomi uygulandı. Tüm gözlerde arka hyaloid memranı kaldırıldı ve soyuldu. Cerrahiler sırasında kesici hızı dakikada 1500 kesi ve aspirasyon seviyesi 450mmHg olarak belirlendi. İnfüzyon sıvısı 60cm yükseklikte tutuldu. Epiretinal membranlar ve İLM 25G mikroforseps (Synergetics TM, Eckardt Fine Tip, No: , Inc, MO, USA) ile soyuldu. Maküla deliği ve varsa ERM bulunan gözlerde intravitreal olarak enjekte edilen sulandırılmış (dengeli tuz solüsyonu ile x5 kat, (0,8 mg / 0,1 cc) triamsinolon asetonid ( Kenacort A, Bristol-Myers-Squibb, NJ, USA) ile membranın belirlenmesini takiben 25G mikroforseps ile İLM soyulması uygulandı. Daha önceden kataraktı bulunan 8 göze (26,7%) 25 G sütürsüz vitrektomi uygulanmadan önce, şeffaf korneal kesiden fakoemülsifikasyon ve kapsül içine arka kamara katlanabilir akrilik intraoküler lens (IOL) implantasyonu uygulandı. Fakoemülsifikasyon sonrası korneal tünel kesi 10/0 naylon sütürle olarak kapatıldı Ameliyat bitiminde önce üst kadrandaki mikrokanüller çıkartıldı. Her bir mikrokanülün çıkarılmasından hemen önce infüzyon sıvısı geçici olarak kapatıldı. Mikrokanül çıkarıldıktan sonra infüzyon sıvısı tekrar açılıp gözün normal tonusa çıkması sağlandıktan sonra 2. mikrokanülün çıkarılması için aynı işlemler tekrarlandı. Her bir mikrokanül çıkarıldıktan hemen sonra bir pamuk çubuk yardımı ile giriş yerine hafifçe bası uygulandı. En son olarak infüzyon kanülü kapatılmış durumda iken çıkarıldı. Giriş 41

42 yerleri, sızıntı ve bleb oluşumu açısından incelendi. Sızıntı var ise suture edildi. Operasyon sonunda hava/gaz tamponad değişimi yapıldı Cerrahilerin bitiminde alt nazalden subkonjonktival antibiyotik (sefazolin) ve steroid enjeksiyonu yapıldı. Göz antibiyotikli pomad ile kapatıldı.ve hastalara ameliyat sonrası 7 gün yüzüstü pozisyon verildi. - Anatomik başarı; halka şeklindeki subretinal sıvının kaybolup delik kenarının düzleşmesi olarak kabul edildi. Anatomik başarı optik koherens tomografi (OCT) ile doğrulandı. - Fonksiyonel başarı kriteri olarak ETDRS eşeline göre 2 veya daha fazla sıra görme artışı kabul edildi. -Hastaların kategorik verileri ki-kare testi, sürekli verileri ise student t testi ile karşılaştırıldı. Değişkenler arasındaki ilişki korelasyon testiyle araştırıldı. p<0.05 anlamlı kabul edildi. 42

43 BULGULAR Çalışmamıza idiyopatik makula deliği nedeniyle opere ettiğimiz 18 i kadın (% 64,2), 10 u (% 35,8) erkek toplam 28 hasta dahil edildi (Grafik 1). 13 hastanın sağ gözü (% 46,43), 13 hastanın sol gözü (%46,43), 2 hastanın her iki gözü (%7,14) opere edildi. Hastaların yaşları 40 ile 84 arasında değişiyordu (ortalama: 65 ± 10.8) erkek(%35.8) kadın(%64.2) Grafik 1: Hastaların cinsiyet dağılımı Hastaların görme azalması şikayetlerin süresi 9,55 ± 8,97 ay idi. (1 24 ay ) Makula deliklerinin çapları 187 ile 514 µ (ortalama 390 µ) arasında değişmekteydi. Makula deliği 2 gözde evre 2 (%6,7), 22 gözde evre 3 (% 73.3), 6 gözde evre 4 (% 20) idi (Grafik 2). Ameliyat öncesi hastaların 4 ü psödofak (% 13,3) ve 26 sı ise (% 86.7) fakik idi (Tablo 2). Fakik hastaların hepsinde evre1-2 nükleer katarakt mevcut idi. evre 3(%73,3) evre 4(%20) evre 2(%6,7) Grafik 2: Makula deliklerinin evre dağılımı 43

44 Hastaların ameliyat öncesi en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri (EDGK) 0,05 (20/400) ile 0.4 (20/50) arasında değişiyordu (0.12±0.09) (logmar 0,98±0,33). Preoperatif göz içi basınçları 14.36±2.68 mmhg (8-19 mmhg) idi. Cerrahi sonrası son takipte EDGK 0,03 (20/800) ile 0.6 (20/32) arasındaydı (0.19±0.12) (logmar 0,77±0,32). Ameliyat öncesi ve sonrası EDGK arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.01, p<0.05). Son muayenede GİB 14.54±2.93 mmhg (7-18) bulundu. Ameliyat öncesi ve sonrası arasındaki GİB arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05). Olguların 2 tanesinde (% 6,7) epiretinal membran (ERM) mevcuttu (Grafik 3) ve ameliyat esnasında dilüe edilmiş triamsinolon asetonid yardımıyla soyuldu. Yine tüm vakalarda ILM dilüe edilmiş triamsinolon asetonid yardımıyla soyuldu. Tamponad için 6 gözde SF6 (% 20), 24 gözde C3F8 (% 25) kullanıldı (Tablo 3). ERM var(%6,7) ERM yok(%93,3) Grafik 3: ERM varlığı Tamponad Olgu sayısı % SF C3F Tablo 3: Olgularda kullanılan tamponad dağılımı 44

45 Hastalar ortalama 13,81 ± 9,44 ay (1-30 ay) takip edildi (Grafik 4) Hasta sayısı Ay 1-6 Ay 6-12 ay 12 Aydan uzun Grafik 4: Olguların Takip Süreleri Vakalarımızda ameliyat sırasında komplikasyon gelişmedi. Ameliyat sırasında 20 gauge vitrektomiye geçiş gerekmedi. Hiçbir hastada sklerotomi sütürü konulmadı ve sklerotomilerden kaçak izlenmedi. Ameliyat sonrası 1. günde yapılan muayenelerde 3 gözde ciddi hipotoni gelişti. (ort. 5 mmhg). Bu gözlerden ikisinde ek bir müdahale yapılmaksızın postoperatif 5. Günde normal GİB değerlerine ulaşıldı. Hipotoni ile devam eden 1 göze ise postoperatif 7. Günde intravitreal C3F8 enjeksiyonu yapıldı. Sonrasında hipotoninin düzeldiği gözlendi. 1 gözde (%3,33) GİB 21 mmhg veya daha yüksek bulundu. Vakaların hepsinde ek cerrahi müdahaleye gerek kalmaksızın medikal tedavi ile GİB kontrol altına alındı. Tüm olgularda son kontrolde GİB 18 mmhg veya altındaydı. Postoperatif takiplerde % 30 oranında (9 göz) RPE değişiklikleri tespit edildi Önceden nükleer opasitesi olan 8 gözde (% 26,6) ameliyat sonrası ortalama 9.ayda (4-20 ay) katarakt gelişimi oldu. Bu gözlere fako+katlanabilir GİL implantasyonu yapıldı. 1 vakada (% 3,34) ameliyat sonrası 2. Ayda retina dekolmanı gelişti. Bu olguya bant serklaj + 20G PPV + Dkline inj + fokal retinotomi + endolazer + Dkline/silikon değişimi uygulandı. Hastanın retina dekolmanı operasyonundan 5 ay sonra silikonu 45

46 alındı.hastanın son kontrolünde (9. Ayda) retina yatışık ve maküler delik kapalı olarak gözlendi.(tablo 4) Komplikasyon Olgu sayısı % Hipotoni 3 10 Katarakt gelişimi 8 26,67 Retina dekolmanı 1 3,34 RPE değişikliği 9 30 Persistan Delik 1 3,34 Tablo 4: Ameliyat sonrası komplikasyonlar Makula deliğine bağlı reoperasyon yapılan olgu, persistan (ilk cerrahinin başarısız olduğu) makuler delik vakasıydı. Persistan delik vakasına 8. günde intravitreal C3F8 enjeksiyonu,ardından 26. günde 25 gauge revitrektomi ve C3F8 enjeksiyonu yapıldı.reoperasyon sonrası makuler delik kapandı. Nüks (makuler deliği 6 ay kapalı kalan) makuler delik vakası ise tekrar ameliyat olmayı kabul etmedi. Son yapılan kontrol muayeneleri esnasında toplam 29 (% 96,6) vakada makula deliği anatomik olarak kapalı bulundu. Tüm vakalarda bu sonuçlar OCT ile doğrulandı ( ekil 9). ekil 9 46