TALİPES EQUİNOVARUS LU HASTALARDA PONSETİ YÖNTEMİ İLE TEDAVİ SONUÇLARI

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ ve TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Kenan SARIDOĞAN TALİPES EQUİNOVARUS LU HASTALARDA PONSETİ YÖNTEMİ İLE TEDAVİ SONUÇLARI (Uzmanlık Tezi) Dr. Hakan DÜLGER EDİRNE

2 TEŞEKKÜR Bu uzmanlık tezinde öncelikle katkısı ve emeği fazla olan bölümümüz öğretim üyesi, örnek meslektaşım, abim Prof. Dr. Kenan Sarıdoğan başta olmak üzere bölümde bu hasta grubunun takip ve tedavisini beraberce üstlendiğimiz sevgideğer asistan arkadaşlarıma sevgi, saygı, teşekkür ve övgülerimi buradan paylaşmak istiyorum. Eğitimimde emeği geçen bölümdeki diğer öğretim üyeleri ve bunun yanında iş hayatımın başlangıcında bana destek olan hemşire, personel, sekreter, hastabakıcı arkadaşlarımada buradan teşekkürlerimi iletmek istiyorum. 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 4 ETİYOLOJİ... 4 İNSİDANS... 5 HİSTOLOJİK ANOMALİLER... 5 PATOLOJİK ANATOMİ... 6 BİYOMEKANİK TANI SINIFLAMA PES EQUİNOVARUS DEĞERLENDİRİLMESİ TEDAVİ GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER 3

4 KISALTMALAR CSTR FHL ICFSG PEV PMR : Complete subtalar release : Flexor hallucis longus : International Club Foot Study Group : Pes equino varus : Posteromedial release 4

5 GİRİŞ VE AMAÇ Doğumsal pes equinovarus (PEV) ayağın konjenital deformitesi olarak günümüzde halen ortopedide özellikle pediatrik ortopedide önemli yer tutmaktadır. Etkilenen ayak genelde normalden küçüktür ve üç ana bulgu dikkati çekmektedir: 1) Ekinizim. 2) Ayak ön bölümü adduksiyonu (varus). 3) Plantar fleksiyon(aşilde kısalık). Tarihçesi Hipokrata dayanan bu deformitede günümüze dek oldukça farklı tedavi modaliteleri ortaya konmuştur. Tedavideki amaç; anatomisi normale yakın, yere tam basan, fonkiyonel, esnek, ağrısız bir ayak elde etmektir. Deformitedeki histolojik anomaliler ve patoanatomi anlaşıldıkça tedavi modaliteleri de bu bilgiler eşliğinde değişmiş zaman içinde geçmişte kendine uygulayıcı bulan tedavi yöntemleri terkedilmiştir lerde manipülasyon ve alçılama sonrası aşiloplasti ortopedistler tarafından uygulanırken, Turco (1) nun tariflediği posteromedial gevşetme tedavinin cerrahiye kaymasına neden olmuş ve geniş uygulama alanı bulmuştur. McKay (2-5), postero medial gevşetmenin uzun dönem takiplerindeki başarısızlığını kalkaneustaki rotasyonunun sağlanamamasına bağlamış ve komplet subtalar gevşetmeyi (CSTR) serilerinde sunmuşlardır. Cerrahi yöntemler bu dönem içinde oldukça yaygın olarak kullanılmasına karşın ciltte gerginlik, ödem, topukta nekroz bağ dokuda meydana gelen skarlar ve yapışıklıklar nedeniyle yüksek oranlarda nüksler ve aşırı düzeltme sonuçları bildirilmiştir. Bu denli çeşitli metodlarla deformitenin düzeltilmesi halen tartışma konusu olmakla beraber uzun dönem sonuçları en iyi olan metod Ponseti (6) tarafından bildirilmiştir. PEV 1

6 tedavisinde gelinen nokta Hipokrat döneminden çok farklı değildir. Cerrahi teknikler hiçbir zaman bir kenara atılmamalı, ancak alçılama ve manuplasyon yöntemlerinin başarısız olduğu ağır olgularda uygulanmalıdır. Pes equinovarus etiyolojik, patoanatomik, klinik ve tedavi açısından karmaşıklığını halen korumaktadır. PEV çalışma grubu uzun dönem sonuçların değerlendirilmesi amacıyla (International Clubfoot Study Group (ICFSG)) kurulmuştur. Böylelikle bu alanda çalışan ortopedistlere oldukça fayda sağlanacağı gerçektir yılından 2003 yılına kadar düzenlenen toplantılarda ve yapılan çalışmalar sayesinde PEV tedavisinin sonuçlarının objektif olarak değerlendirilmesi ve ortak bir değerlendirme formu elde edilmiştir. Tarihsel gelişime baktığımızda PEV li olan birçok çocukta cerrahi olmayan tedavi yöntemleri yeterli düzeltme sağlayamadığından, yaygın posteromedial ve lateral serbestleştirme cerrahi operasyonu uygulanmıştır. Ancak cerrahi dışı tedavilerdeki bu başarısızlık ayak kinematiği ve ayaktaki deformitenin patoanatomisine uygun olmayan manipülasyon ve alçılama tekniklerinden kaynaklanmaktadır. Cerrahi tedavi ile bozulmuş kemik ilişkileri intraoperatif olarak düzeldiği gözlemlenmiş iken zamanla bu düzelmenin yerini nüksler almış ve en başarılı çalışmalarda bile yüksek nüks oranları bildirilmiştir (1). Bunun yanında cerrahi tedavi birçok çocukta rezidüel deformiteye, sertleşmeye ve ağrıya neden olmuştur. Zaman içinde PEV patoanatomisinin daha iyi anlaşılması ve bu konuda elde edilen bilgilerin ışığında konservatif tedavi yöntemlerine ilgi duyan ortopedik cerrahların sayısı oldukça artmıştır. Ponseti yöntemiyle minimal cerrahi tedavi eklenerek yapılan cerrahi dışı tedaviler her ne kadar ilk ortaya konduğunda yadırgansa da zaman içinde uzun dönem sonuçların yayımlanması ile ilgi çekmeye başlamıştır (6). Gelişmiş toplumlarda da sıklığını koruyan bu deformitenin daha iyi anlaşılması açısından uluslararası PEV çalışma grubu (International Clubfoot Study Group (ICFSG)) kurulmuştur. Bu çalışma grubunun bu alanda çalışan ortopedistlere oldukça fayda sağlayacağı gerçektir. Şöyle ki bu alandaki yayınların ve farklı serilerin karşılaştırılmasındaki zorlukların aşılmasında ve ortak dilin konuşulmasında büyük aşamalar kaydedilmiştir yılından 2003 yılına kadar düzenlenen toplantılarda ve yapılan çalışmalar sayesinde PEV tedavisinin sonuçlarının objektif olarak değerlendirilmesi sağlanmış ve ortak bir değerlendirme formu elde edilmiştir. Literatürü taradığımızda bu form kullanılarak değerlendirilen pes ekinovarus olgularına oldukça az sayıda rastlamaktayız. Bu kısıtlı çalışmalar Bensahel tarafından French metod kullanılarak konservatif tedavi edilen olguların değerlendirilmesi, cerrahi teknikler ile 2

7 tedavi edilen olguların değerlendirilmesi ile kısıtlıdır. Ponseti yöntemi ile tedavi edilen olguların bu form kullanılarak değerlendirildiği bir çalışmaya ise rastlanmamıştır. Biz bu çalışmada, takibini yağtığımız PEV li olguların Ponseti yöntemi ile tedavi sonrası geç dönem sonuçlarını ICFSG formu ile retrospektif olarak değerlendirmektir. 3

8 GENEL BİLGİLER ETİYOLOJİ Genetik Pes equinovarus la ilgili etiyolojik araştırmaya yönelik çok sayıda çalışma mevcuttur. Etiyolojide genetik faktörler, intrauterin mekanik faktörler, nöromüsküler defektler, fetal gelişmenin durması, primer germ hücre defekti, myodisplazi, müsküler dengesizlik, lokal displazi, beslenme bozukluğu, hormonsal dengesizlik, enfeksiyonlar sorumlu tutulmuştur. Günümüzde PEV in çevre faktörlerinin de katkıda bulunduğu multifaktöriyel geçiş gösterdiği kabul edilir (7,8). İntrauterin Faktörler Hipokrat uterusun baskısı ve oligohidroamnos nedeni ile ayağın ekinovarus pozisyonunda kaldığını öne sürmüştür (9). Buna karşın Turco (1) bu baskının hep aynı şekilde deformiteyi oluşturamayacağını ve fetüsün asimetrik pozisyonuna rağmen sol kadar sağ ayakta da PEV deformitesinin gözlendiğini belirtmiş ve bu kanının yanlış olduğunu öne sürmüştür. Bohm (10), ayağın gelişiminde dört aşamayı tanımlamıştır ve PEV in normal ayak gelişiminde duraksama sonucu olduğunu ileri sürmüştür. Ancak PEV de olağan olan navikulanın mediale yer değiştirmesi normal ayak gelişiminin hiçbir aşamasında saptanmamıştır. Kawashima ve Uhthoff (11), sekizinci haftadan yirmi birinci haftaya kadar olan 147 ayağı incelemişlerdir ve gestasyonun dokuzuncu haftasında normal ayağın PEV li 4

9 ayağa benzediğini tespit etmişler ve deformiteden gelişimin duraksamasını sorumlu tutmuşlardır. Mevsimsel Varyasyonlar Robertson ve Corbet (12), epidemiyolojik çalışmalarında gelişmekte olan ülkelerdeki poliomyelit insidansı ile olguların rastlantısal paralellik göstermesinden dolayı, PEV in prenatal poliomyelit sekeli olabileceğini iddia etmişlerdir. PEV li bebeklerde yapılan incelemelerde spinal kord anterior boynuz motor nöron değişiklikleri bu teoriyi destekler niteliktedir. İNSİDANS Irklara göre değişkenlik gösterir. ABD de insidans 1000 doğumda l iken Çin de 1000 doğumda 0.39, Mauriler ve Polonya toplumunda 1000 doğumun 6.8 inde görülür. Ülkemizde ise yeterli bilgi yoktur. Ancak literatürü taradığımızda sınırlı sayıda yapılan çalışmalara göre %6 olduğu tespit edilmiştir (13). Şüphesiz bu çalışmanın gerek vaka sayısı gerekse bölgesel farklılık teşkil etmesi nedeniyle güvenirliği tartışmalıdır. Lochmiller ve ark. (14) son çalışmalarına göre erkekler daha sık etkilenmiştir (Erkek/Kız oranı 2.5:1) ve %50 bilateraldir (15). Aile hikayesi %2.4 ünde mevcuttur. Sağ ayak daha sık tutulur. Aynı yumurta ikizlerinde oran %32.5, farklı yumurta ikizlerinde %2.9 dur. HİSTOLOJİK ANOMALİLER Pes equinovarus ta hemen her doku anormal olarak değerlendirilmektedir. Histolojik kas anomalileri İsaac ve ark. tarafından tanımlanmıştır (16). Handelsman ve Badamente (17) normalde 1:2 olan tip 1 / tip 3 kollajen oranının bu hastalarda 7:1 olduğunu tanımlamıştır. Buna karşın Bill ve Versfeld (18) tedavi edilmemiş PEV olgularında elektromyografi olarak noropatik ve myopatik değişiklikleri göstermekte başarılı olamamıştır. Irani ve Sherman (19) 1963 de talus ve navikuler kemiğin deformasyonu ile sonuçlanan primer germ defektinden bahsetmişlerdir. PEV de kartilaj defektleri Shapiro ve Glimcher (20) tarafından ortaya konulmuştur. Ippolito (21) düşük gerçekleşmiş PEV li 4 fetüste artmış kas fibrozunu tespit etmişlerdir. Dietz ve ark. (22) posterior tibial tendon kılıfında anteriorla kıyaslandığında azalmış hücre ve stoplazma sayısını tespit etmişlerdir. Zimny ve ark. (23) yaptıkları elektron 5

10 mikroskop çalışmalarında artmış myofibroblastları göstererek PEV li ayakların medial ve lateral fasiasında kontraktur ve deformiteye neden olabileceğini göstermişlerdi. Vaskuler Anomaliler Hootnick ve ark. (24) vakaların hemen tamamında anterior tibial arterin hipoplazik ya da yokluğunu tespit ettiler. Muir ve ark. (25) PEV hastalarının ailelerinde yapılan incelemede a.dorsalis pedis nabazanlarında önemli azalma ya da tamamen kayıp tespit ettiler. Anomalili Kaslar Turco (1) %15 kas anomalisi rapor etti. Porter (26) 5 hastasında bacak fleksör kaslarında anormallik tespit etti. Anomalili olanların birinci derece akrabalarında PEV olduğu görüldü. PEV li ayakta gastrosoleus, tibialis anterior ve uzun parmak fleksörlerinin katıldığı tibialis posterior hakimiyeti olduğu düşünülmektedir. Bu kaslar normal ayağa göre daha küçük ve kısadır. Gastrosoleusun distal ucunda kollajenden zengin bağ dokusu artışı vardır ve bu doku aşil tendonuna ve derin fasyaya doğru yayılmaktadır. Nörojenik teoriler: Pes equinovarus hastalarının posteromedial ve peroneal kas gruplarında histokimyasal anormallikler tespit edilmiştir. Bu intrauterin hayatta gelişen sekonder değişikliklere bağlanmıştır. Örneğin, hafif hemiparezi veya paraparezi gösteren felçler belirtilmektedir. Spina bifîdalı hastalarda %35 oranında varus ve ekin deformitenin olması teoriyi destekler. PATOLOJİK ANATOMİ Patolojik anatomiyi daha iyi anlamak için ayakta iki kolon tarif edilmiştir (27). Medial kolon; talus, naviküler, 3 adet küneiform ve metatarsı içerir. Lateral kolon ise ; kalkaneus, küboid ve 4-5. metatarsi içerir (Şekil 1). 6

11 Şekil 1. Patolojik Anatomi. Sarı alan medial, mavi alan lateral kolonu temsil etmektedir (28) Pes equinovarus taki patolojik anatomiden günümüzde de kabul gören oldukça eski ortopedik yazılardan bahsedilmiştir. Scarpa 1803 de navikulanın, kuboidin ve kalkaneusun talusun etrafından mediale ve plantara yer değiştirdiğini yayınlamıştır. Son çalışmalarda intraoperatif gözlemler ve radyolojik değerlendirmeler ışığında talusun boyun ve gövde deformitesi üzerinde durulurken son olarak Ponseti PEV i tanımlarken kavus komponenti üzerinde durmuş ve cerrahi dışı tedavi ile düzeltmeyi desteklemiştir.(6) Kalkaneusun ve navikulerin yer değiştirmesi ön ayağın varusuna neden olmakta ayağın ekinde kalması ile sonuçlanmaktadır. Yumuşak dokuların kontrakturude ayağın ekinde ve varusta kalmasına neden olmaktadır.(şekil 2). Şekil 2. Pes equinovarus ta ayağın patolojik dizilimi 7

12 Pes equinovarus taki temel patoloji; ayak bileği ve subtalar eklemin ekinizmi, topuk inversiyonu, ayak ortası ve önünde adduksiyon ve pronasyonudur. Pes equinovarus taki patoanatomik değişiklikleri, kemikte, yumuşak dokuda ki eklem ilişkileri olarak sınıflandırılabilir. Kemik Yapıdaki Patoanatomik Değişiklikler Talus: Pes equinovarus patoanatomisinde talus ana rolü oynamaktadır (6). Talus normalin ¾ büyüklüğündedir ve tepesi daha konvekstir. Talus boynu hipoplastik mediale deviye ve plantar fleksiyonda gelişmiştir. Bu nedenle eklem yüzü medialize olmuştur. Talus boyun gövde açısı normalde derece iken bu değer PEV de 90 dereceye düşmüştür, Talusun başı, boynu, cismi aynı eksende değildir (Şekil 3). A B Şekil 3.Talus boyun açısı (7) : A-Normal talus boyun açısı, B-Bozulmuş talus boyun açısı Talus başının eklem yüzeyi gövdeye o denli yakındır ki gerçek bir boyun yok izlemi verir. Talusun alt yüzünden bakıldığında subtalar eklemin anterior ve medial fasetlerinin olmadığı veya belirgin olarak bozuk şekillendiği görülür (Şekil 4). SUPERİOR ANTERİOR MEDİAL Normal Pes equinovarus Normal Pes equinovarus Normal Pes equinovarus Şekil 4. Normal Pes equinovarus lu talusun şematik olarak karşılaştırılması (7) 8

13 Küçük fetüslerde yapılan incelemelerde ayağın gelişimi sırasında talusun baş ve boynunun mediale tilti saptanmıştır. 8. haftadan doğuma kadar bu açı artarak devam eder. Literatürde talusun konumunu belirten talus boynu eğim açısı tanımlanmıştır (29). Literatürde, talusun anterior kısmının mediale kayması talus boynunun eğimi (deklinasyon açısı) olarak da ifade edilmiştir. Erişkinlerde 12-32, fetüste 35-75, PEV de dir (Şekil 5). Şekil 5. Normal görünümlü talusun boyun eğimi (7) Talusun mediale ve plantara deviye olmasından dolayı anterolateral ¼ kısmı örtülmemiştir. Talus öne doğru itilmiş gibidir (Şekil 6). Şekil 6. Talusun örtülmeyen ön kısmı (7) Trochlea talinin ön kısmı daha geniş olduğu için ekinizimdeki talusdan dolayı ayak bileği çatalı daralmıştır. Çeşitli anatomik, histolojik diseksiyonlar, radyografiler, bilgisayarlı görüntüler, ayak bileği mortisindeki talusun pozisyonunun ne olduğunu açıklamaya çalışmıştır. Mc Kay (2) talus cisminin vertikal eksene göre nötral dizilimde olduğunu, 9

14 Goldner (29) internal rotasyonda olduğunu, Carroll (27) eksternal rotasyonda olduğunu bildirmişlerdir (Şekil 7). A B C Şekil 7. Pes equinovarus ta talusun patomekaniği (Sol iç yan görünüş) (7) : A- Normal ayaktaki talusun ve kalkaneusun posterolateral görünüşü, B- Talusun lateral rotasyonu, C- Kalkaneusun anterioru talus başı tarafından plantar fleksiyona, rotasyona ve varusa zorlanmaktadır. Kalkaneus: Konturları düzgün olmasına karşın normalden küçüktür. Sustenkalum tali üzerindeki fasetler gelişmemiştir. Kalkaneus laterali hafif konveks, mediali hafif konkavdır. Distal kalkaneal faset hafif plantara ve mediale, posterior kısmı laterale dönüktür (30). Bu rotasyon aksı talokalkaneal interosseöz bölgeden geçer. Bu durum kalkaneoküboid eklemin medial inklinasyon sebebidir Topuktaki varus, ligaman ve kapsüler yapışmaya bağlı sekonder ve postüraldır. Naviküler ve küboid kemik: Normal şekillerini korumuşlardır. İnterosseöz ilişkiler nedeni ile deforme görülebilirler. Naviküler kemik talustaki deformiteye bağlı olarak ayağın hızlı büyümesi esnasında kontrakte kalkaneonaviküler, tibionaviküler bağlar ve M. tibialis posterior tendonunun çekmesine bağlı olarak medial malleole doğru yaklaşmıştır. Medial malleol ile naviküler arasında bir eklemleşme meydana gelebilir. Küboid mediale sublukse olmuş ve kalkaneokuboid hat kırılmıştır. Metatarsal kemikler, kuneiformlar ve falankslar normaldir (Şekil 8). 10

15 Şekil 8. Erken fetal dönemde Pes equinovarus lu ayağın görünümü (28) Ayağın hızlı büyümesi ile posterior tibial tendon plantar kalkaneonaviküler bağ ve tibionaviküler bağın çekmesine bağlı olarak navikülerin medial malleole doğru yaklaştığı görülmektedir (Şekil 9). Tibio naviküler ligaman Medial malleol Calcaneo fibular ligaman Posterior tibial tendon Sublukse navikuler kemik Talus Şekil 9. Tibionaviküler bağın çekmesine bağlı navikulanın medial malleole Migrasyonu (28) Tibia: Pes equinovarus ta uzun süre, tibiada torsiyon olup olmadığı tartışılmıştır. Yıllarca ortopedistleri meşgul eden internal tibial torsiyonun, 5-6 yaşına kadar tedavisiz kalmış PEV lerde ve manuplasyon hataları sonucu iatrojenik geliştiği belirtilmiştir (31,32). Talus-fibula-tibia ilişkisi: Trochlea tali nin ön yüzü daha geniş olduğu için ekinizimdeki trochlea tali nin ¼ ön kısmı örtülmemiştir. Ayak bileği çatalı daralmıştır. Lateral malleol daha posteriordadır. Kalkaneusun ön kısmı mediale, arka kısmı laterale 11

16 dönmüştür. Talonaviküler subluksasyon giderilmediği zaman, talus ön yüzünün lateral kısmında hyalin kıkırdak gelişimi olmaz. Bu bölgede atrofi gelişir. Talus cismini tam derote edecek kadar gevşetme yapılmadan kalkaneus derote edilemez. Yumuşak Dokudaki Patoanatomik Değişiklikler Posterior ve medialden bakıldığında ayak kısalmıştır. İsaac ve ark.(16) 5 yaş altı PEV li ayaklarda yaptığı çalışmada M. Tibialis posterior, soleus, FDL, FHL da kısalma M. Peroneus longus da uzama olduğunu saptamıştır. Yapılan çalışmada fetal PEV de de bunlar saptanmıştır. Bunların adaptif değişikler olabileceği bildirilmiştir. Tendonlar arasındaki ilişkiler normaldir. Bazı tendon yapışma yerlerinde değişiklikler vardır. Bazı çalışmalarda aşil tendonunun daha mediale yapıştığı bildirilmiştir. M. tibialis posterior ve M. tibialis anterior, anteriora deplasedir. M. Peroneus longus gerilmiştir. Plantar fasya, abd. hallucis, kısa parmak fleksörleri abd. digiti quinti gergindir. Buna bağlı ayak önü ekinizmi mevcuttur. Talokalkaneonaviküler redüksiyonu engelleyen diğer bağlar: 1. Plantar kalkaneonaviküler ligaman (Spring bağ) 2. Tibionaviküler ligaman 3. Talonaviküler kapsülün superior, medial ve plantar kısmı 4. M. tibialis posterior yapışma yerindeki fıbröz değişiklikler (naviküleri medial malleola çeker) 5. Henry düğümü (navikülerin anterolateral hareketini önler) 6. Kalkaneofîbuler ligaman 7. Superior peroneal (kalkaneofibuler) retinakulum 8. Posterior tibiokalkaneal ligaman 9. Posterior tibiotalar kapsül. 10.Aşil tendonu 11.İnterosseöz ligaman 12. Uzun parmak fleksörleri 13. Kalkaneonavikular bağ (Bifurkat -Y bağı) (Şekil 10,11,12) 12

17 1-Anterior inferior tibiofibular ligaman, 2- Anterior oblik kapsuler reinforcement, 3- Talonavicular ligaman, 4- Dorsal küboidonavikuler ligaman, 5- Bifurkat ligamanın 2 ayağı, 6- Dorsal kalkaneokuboid ligaman, 7- Extensor digitorum brevis, 8- Servikal ligaman, 9- Anterior talofibular ligaman, 10- Lateral talokalkaneal ligaman, 11- Kalkaneofibular ligaman, 12- Posterior intermalleolar ligaman, 13- Posterior talofibular ligaman, 14- Posterior talokalkaneal ligaman. Şekil 10. Sağ ayak bileği lateral plandaki bağlar (33). 1- Anterior oblik kapsuler reinforcement, 2- Talonavicular ligaman, 3- Spring ligamanın derin parçası, 4- Medial ligaman, yüzeyel tibiotalar bölümü, 4 ı. Medial ligamanın spring ligamente yapışan yüzeyel kısmı, 4 ıı. Medial ligamanın, yüzeyel tibiokalkaneal parçası, 5- Medial ligaman,derin parçası, 6- Posterior intermalleolar ligaman. Şekil 11. Sağ ayak bileği medialindeki yüzeyel bağlar (33) 13

18 1- Medial ligamanın yüzeyel parçası, 2- Medial ligamanın derin komponentinin ön parçası, 3- Medial ligamanın derin komponentinin arka parçası, 4- Posterior proçesin medial tuberkülü, 5- Talonavikuler bileşke (kapsül), açılmış, 6- Spring ligamanın kartilajinöz dorsal yüzü. Şekil 12. Sağ ayak bileği medialindeki derin plandaki bağlar (33) BİYOMEKANİK Ayak bileğinin dorsal ve plantar fleksiyonu, ayak bileği ve subtalar eklemin birlikte hareketi ile gerçekleşir. Bu eklem kompleksi birlikte hareket eder. Ayağın rotasyonu kalkaneus, küboid ve navikülerin güçlü bağlarla tek bir ünite gibi davranıp talus etrafında, interosseöz ligamanı menteşe olarak kullanması ile gerçekleşir (32). Ayak bileği dorsifleksiyona gelirken; topuk eversiyona, ayak pronasyona gelir. Kalkaneusun posterior kısmı laterale, naviküler ve küboid ile birlikte gelir. Kalkaneusun anterior kısmı aşağı ve mediale hareket ederken, arka kısmı yukarı ve laterale hareket eder. Templeton ve Mcolister (34) 1965 de yaptığı çalışmada, ayaktaki valgus-varus hareketinin anterior subtalar eklemden olduğunu görmüştür. Talonaviküler, kalkaneoküboid ve posterior subtalar eklemde hafif hareket olur. Yakın zamana kadar PEV de subtalar ve Chopart eklemlerinin fikse bir rotasyon ekseninin olduğunu ve bunun da oblik olarak anteromedial superiordan posterolateral inferiora sinüs tarsiyi geçecek şekilde yerleştiğini düşünülmekteydi. Ponseti nin yaptığı çalışmalarda gerçeğin böyle olmadığı tespit edilmiştir (28). Pes equinovarus ta kalkaneusun ön kısmı talus başı altında yer alır. Bu pozisyon topukta varus ve ekinus deformitesine yol açar. PEV deformitesi daha çok tarsal kemiklerde oluşur. Doğumda tarsal kemiklerin büyük kısmı kıkırdak dokudan oluşur ve aşırı fleksiyon, addüksiyon ve inversiyon konumundadırlar. Talus ciddi plantar fleksiyondadır, boynu medial ve plantara dönüktür ve başı kama şeklindedir. Naviküla belirgin şekilde mediale doğru 14

19 deplasedir, medial malleole yakındır ve talus başının medial yüzüyle eklem yapar. Kalkaneus talusun altında addükte ve inversiyondadır. Ne normal ayakta ne de PEV de talusa rotasyon yaptırmak için tek bir hareket ekseni bulunmamaktadır. Tarsal eklemler fonksiyonel olarak birbirleri ile ilişkilidir. Her bir tarsal kemiğin hareketi komşu kemiklerde eşzamanlı hareketler oluşmasını da içerir. Eklem hareketleri eklem yüzeylerinin bombeliği veya çukurluğu, ligamentlerin oryantasyonu ve yapısıyla belirlenir (35). TANI Fizik Muayene Pes equinovarus lu hastada genel vücut muayenesinin yapılması önemlidir. Üst ve alt ekstremitede eşlik eden anomalilerin bulunması, anormal reflekslerin saptanması deformitenin etiyolojisi hakkında bilgi verirken tedaviye de yön verir. Ayağın ortası, adduksiyonda, ayak önü ayak ortasına göre daha fazla pronasyondadır. Ayak lateralinde, talusun ön kısmı çıkıntılı şekilde ele gelir. Deformitenin konveks tarafında cilt ince ve gergindir. Lateral malleol daha posteriordadır (7,28). Muayene esnasında genelde 90 derecedeki dizin referans alınması önerilir. PEV li hastada torsiyonun saptanması medial malleolun naviküla tarafından sıkıştırılması nedeniyle oldukça güçtür. PEV de ayak, normal ayaktan daha küçük ve geniştir. Atrofiye olmuş baldır özellikle gecikmiş PEV in beklenen komponentlerinden biridir. Ekinus deformitesi diz hem fleksiyonda hem de ekstansiyondayken değerlendirilmelidir. Dizin ekstansiyonunda ve fleksiyonunda değerlendirilen ekinizmi, ayak bileğinin sertliği ile ilgili bizi aydınlatır. Ekinizm ölçülürken kalkaneusun muayenesi dikkatli yapılmalıdır, çünkü topuk proksimale çekilebilir (7,11,28) (Şekil 13). Şekil 13. Topuk ve ekin muayenesi Topuğun istirahatta ve maksimal düzelme pozisyonundaki varus ve valgusu not edilmelidir. Subtalar eklemin esnekliğini değerlendirmek oldukça güçtür. Talus başı orta 15

20 ayağın dorsolateralinde palpe edilir. Ön ayağı talus başına redukte etmek için harcanan çaba orta ayağın sertliği hakkında bilgi verir. Ayağın önünün pronasyonu mutlaka not edilmelidir. Bütün deformiteler en yakın proksimal yapıya göre değerlendirilmelidir. Örneğin ayağın önünün açısal deformitesi ayağın ortasına göre; ayağın ortasının; ayağın arkasına göre yapılmalıdır. Ayağın ortası 30 derece varusta ayak önü ise tibia ya göre 30 derece angule olması durumunda deformite ayak arkasındadır ve ayağın önünün supinasyonu yoktur. (Şekil 14) Değerlendirmedeki yanlışlıklar cerrahın alçıyla aşırı düzeltmesine veya cerrahi olarak pronasyon deformitesi oluşturmasına neden olabilmektedir. Şekil. 14 Topuk muayenesi Tedavi edilmeyen vakalarda deformite yapısal olur ve rijit bir hal alır. Çocuk büyüdükçe, ayak lateraline ve lateral malleola basarak yürür. Ayırıcı Tanı Postural pes equinovarus : En önemli nokta konjenital PEV ile postural PEV in ayırımıdır. İntrauterin malpozisyona bağlıdır, manipülasyonla düzelir. Talusun baş, boyun tilti yoktur. Talokalkaneonaviküler eklem sublukse olmamıştır.(7,11) Teratolojik kökenli pes equinovarus : Artrogryphosis Multiplex Congenita (AMC), Myodisplazi (MMS) Bir sendromun parçası olan pes equinovarus : (Streeter, Freeman Sheldon, Larsen sendromu, Mobius sendromu) Konjenital tibia yokluğu 16

21 Radyolojik Değerlendirme Her ne kadar tarsal kemik deformitelerinin değerlendirilmesinde radyolojik değerlendirme kullanılsa da filmlerin değerlendirilmesinde oldukça güçlükler yaşanmaktadır. Bunun birçok nedeni vardır: 1) Ayağın rijit ve deforme olduğu durumlarda pozisyon vermekte güçlük çekilir. 2) Radyografi, kıkırdak yapıda olan tam olarak ossifiye olmamış tarsal kemiklerin gerçek şekli ile ilgili yetersiz bilgi verir (35). 3) Hayatın ilk yılında sadece talus, kalkaneus ve metatarslar ossifiyedir.(küboid altıncı ayda kuneiformlar birinci yılda ve navikuler üç yıldan sonra ossifiye olur) 4) Mevcut rotasyon açıların ölçümünde yanıltıcı olurken talusun domunun düzleşmiş gibi görünmesine neden olur (36) (Şekil 15). A) HATALI B) DOĞRU Şekil 15. Rotasyon nedeniyle talusun yanıltıcı görüntüsü (28) : A- Aynı ayağın tam lateral pozisyon verilmemiş grafisi (Trochlea tali düzleşmiş görülmektedir), B- Tam lateral çekilen grafi (Troclea tali normal). Radyolojik çalışmaları optimize etmek için; çocuk röntgen masasına oturur pozisyonda ve kalça diz fleksiyonda iken ayak kasete konulur. Maksimum dorsifleksiyonda, supinasyon ve adduksiyonu giderecek şekilde yani ayağın en iyi düzelmiş pozisyonunda yük verilerek ön-arka grafi çekilir. Ön arka ve yan grafilerde en sık ölçülen açı olan talokalkaneal açının (Kite açısı) ölçümü için röntgen ışını ön arka planda orta ayağa 30 kranial olarak, yan grafide ise rotasyonel yayılımı önlemek için fibulanın tibia arka yarısında üst üste binecek şekilde gönderilir (37). Lateral grafide ayağın arkası mediali kasete paralel konulur. Tüp ayağın arkasına santralize edilir. 17

22 Ön-arka radyografide yapılan ölçümler : 1) Talokalkaneal açı: Bu açı ayağın ortasının dizilimi hakkında bilgi verir. Ayağın orta bölümünün varusu ile azalırken, valgusu ile artmaktadır. Mevcut yayınlarda bu açının değerleri 10 den 56 ye kadar standart sapma göstermektedir. Beş yaşına kadar açının değerleri hızlı düşüş gösterirken beş yaşından sonra bu düşme yavaşlamaktadır. PEV de ayağın ortasını varus derecesi ile ilgili olarak bu açı azalmaktadır (Şekil 16). Şekil 16. Talokalkaneal açı (7) 2) Talus ile I. metatarsal açı: 3) Kalkaneus ile V. metatarsal açı: Her iki açı da ayağın ön bölümünün ayağın orta bölümü ile olan dizilimi hakkında bilgi verir. Somppi (38) çalışmasında ayağın ön bölümünün diziliminin yaşla ve cinsiyetle beraber değiştiğini ve talus birinci metatarsal açının normal değerlerinin 5 ila 15 arasında olduğunu belirlemiştir. Vanderwilde in çalışmasında yaşla bu açının değiştiği ancak cinsiyetten bağımsız olduğu saptanmış ancak benzer değerler bulunmuştur (34). PEV de vakaların ağırlık derecesine göre bu açı 25 den büyüktür. Kalkaneus-beşinci metatars açı değerleri için Ponseti ve ark (28) nin ve Vandervilde ve ark (39) nin yaptığı çalışmalarda benzer sonuçlara varılmış ve -18 ila 5 olarak saptanmıştır. PEV de kalkaneus beşinci metatars hattı kırılmış açı artmıştır (Şekil 17,18). 18

23 Şekil 17. Talus ile 1.metatarsal açı (7) Şekil 18. Kalkaneus ile 5.metatarsal açı (7) Ayrıca ön arka grafide kuboidin aksının kalkaneus ile ilişkisine bakılır. Kuboidin mediale yer değiştirmesi kalkaneusun açısal deformitesine veya kuboidin subluksasyonuna işaret eder (40,41). Lateral radyografide yapılan ölçümler: 1)Talokalkaneal açı: Bu açı ayak ortası dizilimi hakkında bilgi verir. Ekin ve veya varus açılanması durumunda ve dorsifleksiyonda değeri azalırken, ayak ortasının veya kalakaneusun valgus açılanmasında ve dorsifleksiyonda açı artar. Bu açının normal değerleri 15 ila 60 arasında değişmektedir(şekil 19). Şekil 19. Talokalkaneal açı (7) 2) Tibiokalkaneal açı: Bu açı ayak ortasının ekin açılanmasında veya plantar fleksiyonda artarken dorsifleksiyonda azalır (Şekil 20). 19

24 Şekil 20. Tibiokalkaneal açı (7) 3) Tibiotalar açı: Plantigrad ayakta talusun pozisyonunu belirler. Ortalama açısı 110 dir (Şekil 21). Şekil 21. Tibiotalar açı (7) 4) Talus ve birinci metatars açısı: Ayak önünün ve ortasının lateral grafideki alignment hakkında bilgi verir. Kavus deformitesi olan ayaklarda negatif yönde artarken düztabanlıkta ağırlık derecesine göre pozitif yönde artmaktadır (Şekil 22). Şekil 22. Talus ve 1.metatars açısı (7) 20

25 5) Talohorizontal açı: Ortalama açı infantlarda 35 iken bu değer 9 yaşlarında 25 ye düşmektedir (Şekil 23). Şekil 23. Talo horizontal açı (7) 6) Maksimum dorsifleksiyonda talokalkaneal ve tibiokalkaneal açılar: Ortalama normal değer hakkında birçok yayın mevcuttur. Vanderwilde in çalışmasında normal değerlerin 25 ila 55 arasında değişmektedir. PEV de orta ayakta başlıca iki deformite mevcuttur. Ekinizm ve varus her ikisi de maksimum dorsifleksiyon talokalkaneal açıyı azaltmaya yönelik etkide bulunur. Bunun yanında PEV de bu açının artmasına neden olan dorsifleksiyon kısıtlıdır. Sonuç olarak bu açılar ekinizm açısı, varus deformitesi ve dorsifleksiyon kısıtlılığı hakkında bilgi verir. Maksimum dorsifleksiyon tibiokalkaneal açı ayağın dorsifleksiyon pozisyonunda kalkaneal dizilim hakkında bilgi verir. PEV de ekinizme bağlı bu açı artmıştır (Şekil 24). Şekil 24. Maksimum dorsifleksiyonda talokalkaneal ve tibiokalkaneal açılar (7) 7) Talokalkaneal indeks: Ön arka ve yan grafilerde ölçülen talokalkaneal açıların toplanması ile bulunur. Mevcut çalışmalarda ortalama değer 45 ila 103 arasında 21

26 değişmektedir..40 olan olgularda redukte edilemeyen talokalkaeonavikuler luksasyondan bahsedilir (Şekil 25). Şekil 25. Talokalkaneal indeks (7) Artrografi: Poulain tarafından kullanılmıştır. Preop artrografi yapılmıştır. Sonuçlar klinik ve diğer radyolojik sonuçlarla paralellik gösterir. Kullanım alanı sınırlıdır. Ultrasonografi: Naviküler kemik 5-6 yaşından önce ossifıye olmaz. Bu nedenle naviküler ve medial malleol arasındaki ilişkiyi ultrasonografi ile ortaya koymak mümkündür (42). Ancak alçılı ayakta kullanımı mümkün olmadığı için kullanım alanı yoktur. Manyetik rezonans görüntüleme: T2 sekanslı MRG incelemeleri kıkırdağı daha iyi gösterir. Downey ve ark. (43), çalışmasında PEV li ayaklarda talus baş ve boyunun deviasyonunu ve kalkaneusun rotasyonunu, anterior kısmının subluksasyonunu ortaya koymuştur. Cummings ve ark.(36), MRG çalışmalarında talusun, küboidin ve kalkaneusun plantar ve varus deviasyonunu göstermiştir. SINIFLAMA Pes equinovarus 4 grupta sınıflandırılır: Konjenital (İdiopatik) PEV, diğer kas iskelet sistem anomalileri ile birlikte değildir. PEV lerin büyük kısmı bu gruptandır. 22

27 Teratolojik PEV de, AMC ve MMS gibi altta nöromüsküler bir hastalık bulunur. Bir sendromun parçası olan PEV, Streeter Sendromu, Larsen sendromu, Pierre Robin sendromu gibi sendromlarda görülen PEV dir. Postural PEV, Inutero pozisyonun devam etmesine bağlı esnek (fleksibl) PEV dir. PES EQUİNOVARUS DEĞERLENDİRİLMESİ Simons (32,44) klinik değerlendirmeyi sınıflamadan ayrı tutmuştur. Sınıflandırma ayağın etiyolojik olarak ayrımlaması iken değerlendirme ayağın boy, şekil ve eklem hareket açıklığı ve radyolojik değerlendirme gibi ölçümleri içerir. Gerek sınıflama gerekse değerlendirme PEV in başarılı tedavisi ve sonuçları için önem taşır. PEV değerlendirilmesi ile ilgili birçok yöntem olmasına rağmen üzerinde mutabakata varılmış standardize edilmiş bir format mevcut değildir. Cummings ve Lovell (45), hikâye, fizik muayene, radyolojik değerlendirme ve fonksiyonu da içeren yaklaşık 85 parametreyi incelemiş ve sonuç olarak %80 güvenirliği olan 12 parametre elde etmişlerdir. Watts (46), PEV in radyolojik ölçümlerinin güvenirliğinin yetersiz olduğunu savunmuştur. Flynn ve ark.(47), Pirani, Dimeglio ve ark. (48) nın tanımladığı derecelendirme sistemi ile 55 PEV li ayağı interobserver bir çalışma ile değerlendirmiştir. Uzun bir öğrenme eğrisi sonrası değerlendirmenin başarı ile yapılabileceği ancak terapistler arasında değerlendirme farklılıklarının olabileceğine dikkat çekmişlerdir. Dimeglio Evrelemesi Dimeglio ve ark. (48), PEV i 20 puanlık skala kullanarak başlıca dört gruba ayırmışlardır. Puanlar; harekete göre ve her biri 4 puan üzerinden değerlendirilmek üzere ekinizm, topuğun varusu, ayağının ortasının supinasyonu ve adduksiyon ölçülerek elde edilmiştir (7). Ek olarak varlığında bir puan eklenilmek üzere; posterior, medial katlantı, kavus ve adale zafiyeti de değerlendirmeye katılmıştır. Puanlar daha sonra tedaviye yanıt hakkında bilgi veren derecelere dönüştürülür (Tablo 1) (Şekil 26). Grade 1: PEV in cerrahi gerektirmeyen postural bir durum olduğunu gösterir. Grade 2: Kabul edilebilir reduksiyon olabilecek olgular Grade 3: Dirençli ancak tedaviyle redukte olabilecek olgular. Grade 4: Teratolojik olgular. 23

28 Tablo 1. Dimeglio sınıflandırması (7) Redükte edilebilirlik Puan Diğer parametreler Puan Posterior katlantı Medial katlantı Kavus 1 < Zayıf kas gücü 1 A B C D Şekil 26. Dimeglio evrelemesi (28) : A- Redükte edilebilirlik, B- Ekinizm değerlendirilmesi, C- Posterior katlantı, D- Medial katlantı. 24

29 Pirani Deformite Skoru Ponseti ve ark. (28) 2 yaş altı ameliyat olmamış PEV vakalarında deformitenin miktarını ölçen kolay kullanılan güvenilir ve geçerli bir skorlama sistemi geliştirmiştir. Mevcut olan deformitenin derecesini belirleyebilmek özellikle deneyimi az olan ortopedist açısından tedavide nerede olduğunu bilebilmek, tenotomi endikasyonu olup olmadığını saptayabilmek ve ailelere güven telkin etmek açısından oldukça yararlıdır. Bu skorlama ile tedavi sonuçları anlamlı biçimde karşılaştırılabilir. Pirani skoru 6 klinik belirtiyi derecelendirir. (28) Bunlar: 0 (normal), 0.5 (orta derecede ağır), 1(ağır) deformedir. Ayak orta bölümü skoru (midfoot score): Orta ayak skoru (MS) nu 3 belirti oluşturur. Deformitenin derecelendirmesi 0 ile 3 arasında olmaktadır (Şekil 27). -Ayak dış kenarının konveksitesi -Medial cilt kıvrımı -Talus başı örtülmesi Ayak arka bölümü skoru (hindfoot score): Arka ayak skoru (HS) nu 3 belirti oluşturur. Deformitenin derecelendirmesi 0 ile 3 arasında olmaktadır (Şekil 27). -Posterior cilt kıvrımı -Rijid ekinizm -Boş Topuk 25

30 A B C D E F Şekil 27. Pirani deformite skoru hesaplanması (28) : A- Ayak dış kenarının konveksitesi, B- Medial cilt kıvrımı, C- Talus başı örtülmesi, D- Posterior cilt kıvrımı, E- Rijid ekinizm, F- Boş topuk Pirani skorunun kullanımı : 1) Ponseti tekniği ile tedavi gören her çocuğa her hafta bu skorlama uygulanmalıdır. 2) Skorların grafik üzerinde işaretlenmesi, ayağın tedavideki durumunu görsel olarak belirtir ve aileye düzelmeyi gösterebilmeyi sağlar. 3) Talus başı örtülü ve HS:1, MS:1 ise tenotomi gereklidir. TEDAVİ Pes equinovarus tedavisindeki amaç anatomik olarak normale yakın, ağrısız, tabanıyla yere basan, hareketli ve normal ayakkabı giyebilen bir ayak elde etmektir. Ancak aile hiçbir zaman çocuğun tam olarak normal bir ayağa sahip olmayacağı konusunda uyarılmalıdır. PEV de tedavi iki ana başlıkta incelenebilir: - Cerrahi olmayan tedavi - Cerrahi tedavi 26

31 Cerrahi Olmayan Tedavi Pes equinovarus tedavisine ait ilk kanıtlar MÖ. 400 lerde Hipokrat ın kayıtlarında rastlanmaktadır (49). Hipokrat nazik manuplasyon sonrası atellemeyi önermiştir. Gelişmiş cerrahi dışı tedavi ilk olarak Guerin in (50) Paris alçısını 1836 da tanıtması ile başlamıştır. 20. yüzyılın başlarında Thomas cihazı gibi daha hızlı düzelmeye olanak sağlayan yöntemler tanımlanmıştır (51) de Kite (52), zorlayıcı manuplasyonların ve/veya geniş cerrahi gevşetmelerin zararlı olduğundan bahsetmiş ve nazik manuplasyonu ve alçılamaya dönüşü önermiştir. Ponseti (53) nin İspanya iç savaşı esnasında Bohler tarafından uygulanan kontakt alçıları ve sonuçlarını değerlendirmesi ile alçı ile tedavinin prensipleri oluşmaya başlamıştır. Tarsal kemiklerin hareketleri birbirlerini etkilemesinin vurgulandığı çalışmalar Ponseti nin tekniğini oluşturmasında patolojinin anlaşılmasını sağlamış ve bu alanda çalışmalarının oldukça aşama kaydetmesini sağlamıştır (6,45). Cerrahi olmayan tedavinin prensipleri: Cerrahi dışı tedavide temel etkilenen ayaktaki kısalmış bağlar ve tendonlarda kalıcı ve uzatıcı etkiyi sağlamaya ve dolasıyla uygun mekanik uyarılarla kıkırdak formdaki kemiklerin normal anatomik remodelizasyonunun sağlanması prensibine dayanır. Çok sayıda ardı ardına yapılan manuplasyonlar ve alçılama bağ dokunun viskoelastik yapısına etki ederek kalıcı bir değişim sağlar ve gerilim azaltılması olarak adlandırılan sürece neden olur. Deformite mümkün olan en nazik biçimde kısalmış tendonları gerilim altında bırakılarak düzeltilmeye çalışılır. Alçı tarafından en fazla düzeltilmiş pozisyonda muhafaza dilen ayak kısalmış dokulardaki gerilimin zamanla azalmasına neden olmaktadır. Gerilimin azalması ile daha fazla düzelmeye olanak sağlar. Cerrahi dışı tedavinin, tek başına başarısı farklı oranlarda bildirilmiştir. Kite (52) %90, Mc Kay (3) %15 olarak bildirmiştir. Başlıca iki metot uzun dönem iyi sonuçları ile en fazla uygulanmaktadır. Bunlar; Kite (37) ve Ponseti (53) teknikleridir. Genellikle, doğumdan sonra tedaviye başlanan 10 çocuğun 9 unda korreksiyon elde edilir. Ancak bunun idamesi %15 olgudadır. Düşük başarı oranlarına rağmen, PEV de ilk tedavi daima cerrahı dışı olmalı ve doğumda başlanmalıdır. Günümüzde cerrahi dışı tedavideki başarısızlığın en büyük sebebi cerrahın manuplasyonu bilmemesinden kaynaklanmaktadır. Ponseti tekniği ülkemizde 1997 yılında Bursalı (54) tarafından ilk kez uygulanmaya başlanmış olup daha sonra Ponseti nin 2000 yıllarında 30 yıllık sonuçlarını yayınlaması ile teknik, dünya genelinde ve ülkemizde de kabul 27

32 görmüş ve yaygın olarak uygulanmıştır. Bu nedenle Ponseti tekniği ayrıntılı olarak değerlendirilmiştir. Cerrahi olmayan tedavi seçenekleri: 1. French yöntemi 2. Kite yöntemi 3. Ponseti yöntemi 4. Diğer (Tachdjian alçılama yöntemi v.b) 1.French yöntemi: French tekniği bir fizyoterapiste günlük ziyaretleri kapsar. Ayağın nazik ve ağrısız bir şekilde esnetilmesi esasına dayanır. Sonra ayak sargılanarak manipülasyonun ertesi günkü ziyarete kadar korunması sağlanır. Geceleri, esnemenin maksimizasyonu için sargılı ayak evde aralıksız pasif hareket makinesine konulur. Bebekler buna iyi tolerans gösterirler. Sargılar her gün iki saat banyo, cildin nefes alması ve ev egzersizleri için açılır. Çıkarılabilir aquaplast ateller de ayrıca sargılı pozisyonu güçlendirmek için kullanılır. Bir saatlik fizyoterapi seansları hafta beş gün çok sert ayaklarda bile en fazla 3 ay boyunca devam eder. Bebek yürümeye başlayınca sargılama sona erer. Faulks ve Richards (55) 15 yıl önce French metodu ve Ponseti ile kıyaslama niteliğinde yaptıkları çalışmada anlamlı fark bulamamışlardır. 2.Kite ın manipulasyon yöntemi: Kite (37) kalkaneusu eversiyona getirerek topuk varusunun düzeltilebileceğine inanmıştır. Talus altındaki kalkaneusun yalnızca abduksiyonda eversiyona getirilebileceğini gözden kaçırmıştır. Ayak lateralinden kalkaneokuboid eklemin üzerine başparmakla bastırılarak ayağı orta ayaktan abduksiyona almak kalkaneusun abdüksiyona gelmesini önler. Bu yüzden topuk varusu düzeltilemez. 3.Ponseti yöntemi: Günümüzde kullanılan ucuz, efektif, sonuçları literatüre bakıldığında oldukça iyi olan tedavi yöntemidir. Yeni geliştirilen yöntemler arasında cerrahın becerisine bağlı olarak tedavi sonucunu ortaya koyan başarılı bir yöntemdir Zamanla ortopedistler harekete izin veren ancak immobilizasyonu azaltan tekniklere yönelmişlerdir de Denis Browne (56) daha sonra 1942 de Thomson (57) tarafından modifiye edilen teknikte çocuğun dinamik hareketleri ile ayakta deformitesi giderilmeye çalışılır. Teknik düzelme sağlayan ayakkabıların giydirilmesi ve bu ayakkabıların metal bir çubuğa bağlanması prensibine dayanır. Bağlanan metal çubuk sayesinde ayağın progresif dış 28

33 rotasyonu sağlanır. Ayaklar aparat içindeyken çocuğun tekmeleme hareketleri kontrakte dokuların gerilmesini sağlamakta ve deformitenin düzelmesine olanak sağlamaktadır. Yamamato ve Furuya (58) ortalama 6 yıl ve üç aylık tedavi sonrası modifiye Denis Browne ateli kullanarak 91 PEV li ayağın 60 ında cerrahi uygulamadan iyi ve mükemmel sonuçlar bildirmişlerdir. Bensahel ve ark. (59,60), ayağın manipulasyonunu içeren yeni bir teknik bildirmişlerdir. Her manuplatif seans yaklaşık otuz dakika sürmekte ve sonrasında ayak tahta bir atele bantlar aracılığıyla sabitlenmektedir. Bu tedavi sekiz aya kadar günlük uygulanmaktadır.hastalarında %48 e varan iyi sonuç bildirmişlerdir. Dimeglio ve ark. (48), PEV de sürekli pasif harekette olduğu gibi germe tedavisinin önemine dikkat çekmişlerdir. Bensahel metodunda olduğu gibi ayak öncelikle fizyoterapist tarafından otuz dakika manuple edilmekte daha sonra ayak germe uygulayan bir makineye yerleştirilmektedir. Makine her gün ayak muayenesi sonrası ayarlanmaktadır. Ayak günlük sekiz saat süre ile pasif sürekli egzersize maruz bırakılır. Her seans sonrası ayak bir gün sonraki seansa kadar maksimal düzelmiş pozisyonda korunmak üzere atele alınmaktadır. Dimeglio ve ark., 45 ayağın ailelerin uyumsuz olması nedeni ile çalışmaya alınmadığı 216 ayakta, %68 başarılı sonuç elde etmişlerdir. Johnston ve Richards (61) son zamanlarda French metodu olarak adlandırdıkları tekniği bildirmişlerdir. Bu çalışmada kırk sekiz ayak sürekli pasif hareket makinesi kullanılmadan sadece germe egzersizleri tanımlanmıştır. Otuz altı ayak cerrahiye ihtiyaç duyulmadan, dokuzu minimal cerrahiye ve üçü ileri cerrah prosedürlere ihtiyaç duymuştur (62). Delgado ve ark.(63), French metodu ile tam düzelmeyen konjenital PEV li üç çocuğun gastroknemius-soleus ve posterior tibial adalelerine botox enjeksiyonu yapmışlardır. Bu ilginç çalışmada ek cerrahi prosedüre gerek kalmadan düzelme gözlenmiştir. Ponseti yöntemi doğumdan sonra en kısa zamanda başlanmalıdır. Ponseti ile manipulasyonda amaç; uygun mekanik uyarı ile bağ doku ve tendonların uzaması, kemik ve eklemlerin yeniden remodalizasyonunun sağlanmasıdır (7,28). Tedavi haftalık alçılamalar şeklinde mümkünse aynı ortopedist tarafından yapılmalıdır. Tedavide sırasıyla; -Kavusa yönelik ilk alçılama. -İkinci, üçüncü, dördüncü alçılamalar. -Equinus düzeltilmesi ve beşinci alçı -Ortezleme yapılır. 29

34 Cerrahi olmayan tedavide karşılaşılan komplikasyonlar : 1. Anterior distal tibia fizindeki büyüme durması 2. Trochlea talinin düzleşmesi 3. Anterior kapsül kontraktürü 4. İatrojenik kayık ayak deformitesi. Cerrahi Tedavi Cerrahi dışı tedavi yöntemlerin biyomekaniğinin yeterince anlaşılamadığı dönemlerde daha fazla uygulanmış olmakla beraber, halen konservatif yöntemlerle yeterli düzelme sağlayamadığımız olgularda cerrahi yöntemlere başvurulur. Bu olgularda yumuşak doku gevşetmeleri endikedir. Bensahel ve ark. (64), tarafından tanımlanan a la carte cerrahi biz de dahil kendisine oldukça fazla sayıda savunucu bulmuş ve yenibir bakış açısı getirmiştir. Cerrahi tedavi 3 ana grupta incelenebilir; 1. Yumuşak doku ameliyatları 2. Kemik ameliyatları 3. Kombine yumuşak doku-kemik-eklem ameliyatları 1. Yumuşak doku ameliyatları: Bu ameliyatlar gergin olan ligaman, kapsül ve tendonların gevşetilmesini amaçlar. a. Medial plantar gevşetme: Abduktor hallucis kası cerrahi yaklaşım için kılavuz teşkil eder. Cerrah adalenin en üst düzeyinden insizyon yaptığı sürece herhangi vital yapının kesilmesi mümkün değildir. Adale kalkaneustaki yapışma yerine kadar takip edilir. Proksimalde kalınlaşmış bir fascianın adaleyi örttüğü gözlenir. Fascia açılır ve adale kalkaneusa yapışma yerinden ayrılır. Medial ve lateral nörovaskuler dalların arasından geçen ve sustentakulum tali ye yapışan adale lifleri de kesilmelidir. Laciniate ligamanın ayrıştırılması ile medial plantar nörovaskuler dal ortaya konur. Bu siniri, çaprazlayan arter ve ven koterize edilebilir. Sinir korunarak ve kalkaneal dal arasından güvenli şekilde ilerlenerek plantar fascia ve ayak fleksörlerine ulaşılabilir. Bu yapılar deformitenin kavus komponenti olduğu düşünülürse gevşetilmelidir. Ortaya konulması gereken diğer yapılar fleksör digitorum longus ve fleksör hallucis longus tendonlarıdır. Peroneus longus tendonu dikkatlice identifiye edilmeli ve ayağın lateral kenarına yapışma yerinden dikkatlice ayrıştırılmalıdır. Bu tendon 30

35 kalkaneoküboid eklem seviyesinin lateralinden geçmektedir. McKay (3) tendon kılıflarının korunmasının önemi üzerinde durmuştur. Birçok cerrah kalkaneoküboid ekleme çok distalden bakma hatasında bulunurlar. Kıkırdağı yanlışlıkla keserek yalancı bir eklem görünümü oluşturmak oldukça kolaydır. Eklem tanımlandıktan sonra medialden ve plantardan gevşetilmelidir. b. Posterior gevşetme: Bu işlem ayak önü adduktusu ve supinasyonu, topuk varusu düzeltilmeden yapılmamalıdır. Komplet posterior release; Aşilin uzatılması, tibiotalarsubtalarposterior kapsülotomi, PTF (Posterior talofibular) ligaman ve kalkaneofibuler ligaman gevşetilmesini kapsar. Talokalkaneal eklem öncelikle açılır. Gevşetme öncelikle medialden uygulanır ve posteriora ve laterale doğru uzatılır. Lateraldeki yapılar korunarak kalkaneofibuler ligaman kesilir. Bu ligamanın önemi kalkaneusun fibulaya gergin bir şekilde tutunmasına neden olmasıdır. Gevşetme yapılmadan kalkaneusun doğru yerini alması mümkün değildir. Lateral kapsül gevşetilmesi posteriordan mümkün olduğunca sağlanmalıdır. c. Posteromedial gevşetme: 1978 de Turco (65) tarafından tanımlanmış ve uzun süre yaygın olarak kullanılmıştır. Halen de kullanılmaktadır. Posterior medial ve subtalar bölgenin gevşetilmesini, kemiklerin realignmentını amaçlar. Turco optimum yaşı 1.2 yaş arası önermiştir. Üst yaşı 6 olarak bildirmiştir. Bu yöntem yeterli non operatif tedavi denendikten sonra yapılmalıdır. d. Lateral gevşetme: Bazı ayaklarda uygulanan diğer gevşetme yöntemlerine rağmen kalkaneusuntalusa göre rölatif olarak dışa rotasyonunda güçlük yaşanır. Bu olgularda daha geniş lateral gevşetmelere ihtiyaç duyulur. Disseksiyon esnasında sural sinir ve peronealtendonlar korunmalıdır. Talonavikuler ve kalkaneoküboid eklem kapsülotomilerigerekirse uygulanır. Ayrıca kalkaneusun yerleşimini sağlamak amacıyla yeterinceinterosseus ligaman kesilir. e. Komplet subtalar gevşetme : Posteromedial gevşetme ile PEV deki patolojilerin tamamen redükte edilememesinden dolayı Mc Kay (2), Simons (30,32) tarafından komplet subtalar gevşetme tarif edilmiştir. 31

36 Endikasyonları: İlk 10 haftada konservatif tedaviye cevap vermeyen PEV olguları.- Konservatif tedaviye rağmen topuktaki varusun devam etmesi. - Topuk varusu ile laterale basarak yürüme. - Ayak uzun aksı ile bimalleoler aks arası açının <76 olması.- AP/Lat grafide talokalkaneal açıda paralellik görülmesi. - Parsiyel subtalar gevşetmedeki başarısızlık. Kontrendikasyonları: Flat-top talus - Talus dorsifleksiyon kontraktürü; Eğer dorsifleksiyon kontraktürü düzeltilmeden ayağın komplet gevşetilmesine geçilirse aşil tendonunun aşırı uzatılması kaçınılmazdır. Bu deformiteler daha öncede bahsedildiği gibi genellikle konservatif tedavi sırasında oluşur. Plantar fleksiyon yok, sadece dorsifleksiyon mevcut ise yapılan lateral artrogram ile bu iki durum ayırt edilir. Anterior kapsül kontraktürü 3-6 ay fizik tedaviye alınır. Ancak cevap vermezse anterior gevşetme yapılır. Daha sonra normal PEV gibi tedavi edilir.1985 de Flugstad ve Staheli (66), Mc Kay (5) ın CSTR si ile Turco (65) nun tek basamaklı PMR sinin sonuçlarını karşılaştırmış ve CSTR nin sonuçlarının daha iyi olduğunu görmüştür. Burada deformite daha kolay düzelmekte, hareket açıklığı daha fazla, yara komplikasyonları daha az, ve overkorreksiyon olmaktadır. McKay CSTR de transvers veya Cincinnati insizyonu kullanmıştır. Simons CSTR nin az invaziv olduğunu, klinik radyolojik açıdan daha iyi olduğunu bildirmiştir. Pin fiksasyonu talokalkaneal, kalkaneoküboid, talonavikulerdir. Simons tarafından tarif edilen CSTR ile Mc Kay tarafından tarif edilen CSTR arasındaki fark şudur: Simons her vakada talokalkaneal interosseöz ligamanı kesmiştir. McKay her vakada plantar gevşetmeyi önermiş, Simons ise seçilmiş vakalarda yapılmasını önermiştir. İki taraflı olgularda taraflar arasındaki sürenin ortalama üç haftaolduğu belirtilmiştir. Böylece ikinci operasyon yapılırken opere tarafın alçı değişimi yapılmış olur (67). f. Tendon transferi g. Ayağın önünü ilgilendirenm gevşetmeler 2. Kemik ameliyatları: Genellikle rezidüel deformitelere ve 4-6 yaşından sonra yapılır (68-71).. a) Metatarsal osteotomi b) Kalkaneal osteotomi c) Lourenco ve arkadaşları tarafından tanımlanan double osteotomi 3. Kombine yumuşak doku - kemik - eklem ameliyatları 32

37 GEREÇ VE YÖNTEMLER Bu çalışmada yılları arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakultesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji polikliniğine başvuran Ponseti tekniği tedavi edilen ICFSG formu ile değerlendirmesi yapılabilen 37 hastanın toplam 57 ayağı çalışmaya dahil edilerek retrospektif olarak değerlendirildi. 2010/2 protokol no.lu bu çalışma için Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilimsel Araştırma ve Değerlendirme Komisyonu nun onayı alınmıştır (Ek 1). Çalışmaya dahil edilecek PEV li olgular aşağıdaki kriterlere göre belirlendi. 1- Polikliniğimize başvuran ve kliniğimizde ameliyat olanlar. 2- Takipleri polikliniğimizde yapılan hastalar 3- En az 1 yıllık poliklinik takip süresi olan hastalar 4- Poliklinik takiplerinde nüks gelişen hastalar Çalışmaya alınan hastalar öncelikle hasta yatış dosyaları, epikrizleri ve poliklinik kartları incelendi. Buna göre yaş ve cinsiyet dağılımına bakıldı. Poliklinikte ilk olarak değerlendirilen hastaların Ponseti yöntemi ile alçılama kararı aynı kişi tarafından verildi. PONSETİ YÖNTEMİ İLE ALÇILAMA Doğumdan sonra en kısa zamanda başlanmalıdır. Manipülasyon ve alçılama işlemleri sırasında bebeğin rahat ettirilmesi gerekmektedir. Mümkünse alçılama tecrübeli bir ortopedist tarafından yapılmalıdır. Öncelikle talus başının ve medial malleolun yerini palpe etmek gerekir. Manipülasyonda amaç; uygun mekanik uyarı ile bağdoku ve tendonların uzaması kemik ve eklemlerin remodelizasyonunun sağlanmasıdır.(7,28) 33

38 1) Kavusun Azaltılması: Tedavinin ilk aşaması ayağın önünün ayağın arkası ile uygun hizada olacak şekilde pozisyon vermektir. Ponseti ile alçılamanın önemli bir kademesidir. Kavus düzeltilmeden bir sonraki alçılamaya geçilmez. Kavus düzelene kadar ilk alçılama tekrarlanabilir. Kavusu düzeltmek için 1.metatars dorsifleksiyona zorlanır. Ayak önü her zaman supinasyonda tutulur. Böylece ayak kavus deformitesi düzeltilir. Ayak önü asla pronasyona getirilmemelidir. Ayak önü pronasyona getirildiğinde ayaktaki kavus artar ve kalkaneus anterior tüberkülü talus altında kilitlenir. (Şekil 28). Yenidoğanlarda kavus her zaman yumuşaktır. Normal longitudinal arkı kazanmak için ayağın önünü supinasyona getirmek yeterlidir (Şekil 29,30) Başka deyişle ayak plantar yüzeyinde inspeksiyonla normal ark görünümü elde edilene kadar supinasyon yapılır. Şekil 28. Kavusu artmış ark (28) Şekil 29. Ayağın önünün supinasyona getirilmesi (28) Şekil 30. Arkın düzeltilmesi (28) 34