Yenidoğanda Anemi Nedenler, Tanı, Ayırıcı Tanı

Transkript

1 TÜRK PEDĠATRĠK HEMATOLOJĠ DERNEĞĠ EĞĠTĠM SEMĠNERLERĠ Yenidoğanda Anemi Nedenler, Tanı, Ayırıcı Tanı Dr. Namık Özbek Başkent Üniversitesi Çocuk Kan Hastalıkları Bilim Dalı

2 At no other time in the life of a patient is the physician confronted with as many diagnostic considerations in the interpretation of apparent disturbances in the erythrocyte as during the neonatal period. Brugnara C & Platt OS. Chapter 2- The neonatal erythrocyte and its disorders

3 Fötal eritropoez Primer olarak fetusun kontrolundedir 3-4. haftalarda sarı kesede başlar 4-5. haftalarda megaloblastlar ortaya çıkar Karaciğere AGM (Aorta-gonad-mezonefroz) bölgesinden kök hücreler gelir 6. hafta sonrası karaciğerde normoblastlar ortaya çıkar 4-5. ayda kemik iliğinde yapım başlar (A, Acta Haematol. 1949;2: , with permission of Karger, Basel; and Human embryonic hemoglobins. Symp Quant Biol. 1964;29: B, Redrawn from Orkin SH. Regulation of globin gene expression in erythroid cells. Eur J Biochem. 1995;231: )

4 Yenidoğan eritrositleri Farklı Hb içeriği Farklı membran özellikleri Farklı şekli Farklı metabolik profilleri Farklı yaşam süreleri ile erişkinden ayrılır NATHAN AND OSKI'S HEMATOLOGY OF INFANCY AND CHILDHOOD, Seventh Edition

5 Farklı membran özellikleri Daha fazla miyozin içeriği mevcut Ozmotik lizise Büyük bir bölümü dirençli Az bir kısmında artmış: yıkılan kısım?

6 Farklı şekil (Adapted from Zipursky A, Brown E, Palko J, Brown EJ. Am J Pediatr Hematol Oncol. 1983;5:45-51.)

7 Farklı metabolik profil Glukoz harcanımı artmış Galaktoz substrat olarak kullanılabilir Bazı enzimlerin aktivitesi değişmiş Artmış: PGK, PK, G6PD, AST. Azalmış: FFK, MetHb redüktaz, SOD, Katalaz Oksidan hasara daha duyarlı

8 Eritrosit ömrü Termde gün pretermde gün İlk haftada term bebekte eritrosit kitlesinin her gün %1.5 kadarı yıkılır

9 Anemi Tanısı Kanın alındığı kaynak

10 Referans Değerler?

11 Referans Değerler? Kapiller ve venöz örnekler arasında fark var (Redrawn from Oettinger L, Mills WB. Simultaneous capillary and venous hemoglobin determinations in newborn infants. J Pediatr. 1949;35: ) OSKĠ TEXTBOOK 2010

12

13

14 Anemi Tanısı Kanın alındığı kaynak Yenidoğan bebeğin Gebelik haftası Kord klempleme zamanı Doğum sonrası yaşı Persentilleri

15 YaĢamın ilk 6 saatindeki değerler n = patients Hct=28.59+(GHx0.6359) Hb=9.92+(GHx0.2087) n = patients Jopling, J. et al. 2009;123:e333-e337

16 Kord klempleme zamanı ERKEN KLEMP GEÇ KLEMP ÖRNEKLEM ZAMANI Reference Hb(g/dL) Hct (%) Hb (g/dl) Hct (%) Geç kord klemplemesi ile Hb miktarları Phillips (1941) hr Marsh et al. (1948) rd day daha fazla oluyor Colozzi (1954) hr Lanzkowsky (1960) hr Transfüzyon gereksinimi azalıyor mo Mortalite ve RDS riski azalıyor Linderkamp et al.(1992) ± 4 At birth ± 5 2 hr Geç dönemde demir eksikliği anemisi 43 ± 6 59 ± 5 24 hr 44 ± 5 59 ± hr daha az izleniyor Nelle and Zilow (1993) 48 ± 6 58 ± 6 2 hr 44 ± 5 56 ± 7 24 hr 44 ± 5 54 ± 8 5 days Kinmond et al. (1993) 50.9 ± ± 4.8 Not standardized

17 Grup 1-EKK n = 21 Grup 2-GKK n = 21 p Değeri Hgb (g/dl)* 1.gün 3.gün 7.gün 16,7 ± 1,4 15,3 ± 1,5 13,5 ± 1,9 17,5 ± 1,3 16,9 ± 2,5 15,2 ± 2,6 0,94 0,01 0,02 Htc (%)* 1. gün 3.gün 7.gün 45,3 ± 4,1 41,7 ± 4,6 36,6 ± 5,2 49,0 ± 4,1 46,7 ± 7,0 41,6 ± 7,4 0,96 0,08 0,04 Lökosit (K/μl) * 1.gün 3.gün 7.gün ± ± ± ± ± ± ,62 0,18 0,39 Trombosit * (K/μl) 1.gün 3.gün 7.gün ± ± ± ± ± ± ,05 0,30 0,87 * t-test Gökmen Z, Özkiraz S, Tarcan A, Kozanoğlu I, Özçimen EE, Özbek N. Effects of delayed umbilical cord clamping on peripheral blood hematopoietic stem cells in premature neonates. Journal of Perinatal Medicine 2011;39:

18 Gökmen et al. Journal of Perinatal Medicine 2011;39:

19 Jopling, J. et al. 2009;123:e333-e337 Hb değerlerindeki düşme hafta hafta n = patients n = patients

20 Hb değerlerindeki düşme <1200 gr Term bebek gr

21 Referans değerler SGA bebeklerde AGA bebeklere göre farklı

22

23

24 Yenidoğanda anemi nedenleri Kan kaybı Hemoliz Eritrosit yapımında azalma

25 Kan kaybına bağlı anemi DOĞUM ÖNCESĠ GĠZLĠ KANAMA Fötomaternal kanama Ġkizlerarası Tx sendromu OBSTETRĠK KOMPLĠKASYONLAR Kord ruptürü, patolojisi, hematomu Travmatik doğum ya da C/S nedeniyle Plasental anomali: ablasiyo, previya ĠÇ KANAMA Ġntrakranial Sefal hematom Retroperitoneal Dalak veya karaciğer ruptürü Laboratuvara kanama

26 Fötomaternal kanama Tüm gebeliklerin %50 sinde geliģir %98 i < 2 ml %0.3 ünde > 30 ml Kronik ya da akut olabilir Risk faktörleri mevcut Tanı için anne ve çocukta incelemeler yapılabilir

27 Risk faktörleri Abdominal veya multipl travma 3. trimesterde amniyosentez Eksternal sefalik versiyon sonrası Plasental tümörler

28 Doğum öncesi akut/kronik kanama Klinik Akut kanama Akut distres bulguları, solukluk Kronik kanama Belirgin solukluk Venöz basınç DüĢük Normal veya artmıģ Hb Eritrositler BaĢta normal olabilir, 24 saatte hızla düģer Normokrom Normositer Doğumda düģük Hipokrom mikrositer

29 Fötomaternal kanama için annede yapılan testler Kleihauer-Betke testi Asit ortamda boyama Güvenilirliği tartıģmalı, farklı hastanelerde yapılan incelemelerde Ancak %46 oranında tam anlaģma var Sayıya vurulursa %500lük fark oluģuyor (Br J Obstet Gynaecol Jul;104(7): ) Florosan immünsitometre testi Akım sitometrisi

30 Florosan immünsitometre testi Rh(D) negatif annede Rh(D) pozitif eritrositleri saptar Güvenilir, sensitif ve spesifik bir test Rh(D) pozitif hücrelere florosan Ab bağlanır Florosan Ab bağlı hücreler florosan immünositometre ile ölçülür

31 Ġç kanamalara bağlı anemi NEDENLER Sefal hematom, subaponörotik kanama Ġntrakranial kanama Retroperitoneal kanama Dalak veya karaciğer ruptürü Laboratuvara kanama KLĠNĠK BULGULAR Ġlk saatte ortaya çıkar Sarılık yoktur, ileri dönemde geliģebilir ġoka kadar gidebilir

32 Subaponörotik kanama Ağır anemiye yol açabilir 1 cm lik BÇ geniģlemesi=38 ml kanama Robinson RJ, Rossiter MA: Arch Dis Child 1968; 43:

33 İç organların ruptürü Karaciğer Genellikle subkapsüler Bebek başlangıçta iyi saatte şok bulguları Şok ruptür sırasında oluşur Dalak Kan değişimi sırasında gelişebilir

34 Laboratuvara kanama <1500 g bebeklerde 1ml kan hacmi total kan hacminin ~ %1 i YDYBÜ de 4 hafta kalan bebeklerin total kan hacminin ~%5-45 i incelemeler için alınıyor

35 Laboratuvara kanama için önlemler Mümkün olan en az kan alınması Mikrometotların kullanılması Kapalı yöntemle kan alınması Transkütanöz tanı yöntemleri kullanılması

36 Yenidoğanda hemolitik anemi Ġmmün nedenli Ġnfeksiyonlara sekonder DĠC (MAHA) Galaktozemi UzamıĢ veya reküren metabolik asidoz Herediter eritrosit membran defektleri Eritrosit enzim eksiklikleri Hemoglobinopatiler: a veya g talasemiler

37 Hemoliz bulguları Normal veya düģük Hb varlığında retikülositoz Normal veya düģük retikülosit varlığında Hb değerlerinde düģme Bilürubin seviyelerinde artıģ olabilir

38 Ġmmün nedenli hemolitik anemi Rh/rh uygunsuzluğu ABO uygunsuzluğu Minör grup uygunsuzluğu Maternal kaynaklı hemoliz Ġlaçlara bağlı hemoliz

39 ABO uygunsuzluğu Genellikle anne O-bebek A grubu Anti-A ve B Genellikle IgM tipinde Daha az bir kısmı IgG tipinde Ülkemizden ABO uygunsuzluğu %14.8 bildirilmiģ (Sarıcı SU et al. Pediatrics 2002; 109: e53.) %21.3 ünde serum bilürubin> 17 mg/dl %4.4 ünde serum bilürubin> 20 mg/dl Hidropsa kadar gidebilir (4-5 vakada bildirilmiģ)

40

41 Maternal kaynaklı hemoliz SLE veya otoimmün hemolitik anemili anne bebeklerinde geliģebilir SLE li anne bebeklerinde çok nadir Posterimiz..

42 Ġnfeksiyonlara bağlı hemolitik anemi Bakteriyel sepsis Konjenital infeksiyonlar Sifiliz Adenovirus

43 AzalmıĢ eritrosit yapımına bağlı anemi Diamond-Blackfan sendromu Kıkırdak-saç hipoplazisi Konjenital diseritropoetik anemi (CDA) Pearson sendromu Herediter piropoikilositoz Konjenital lösemi Down sendromu Konjenital ve diğer infeksiyonlar

44 Hidropsa yol açabilen durumlar Eritrosit enzim defektleri G6PD PK Eritrosit membran defektleri H. sferositoz H.eliptositoz Eritrosit yapım azlığı Diamond-Blackfan anemisi CDA Pearson sendromu

45 Diamond-Blackfan anemisi Başparmak radius ve iskelet anomalileri Baş boyun Mikrosefali, mikrognati Yüksek arkuslu damak Hipertelorizm Boyunda yelelenme Düşük yerleşimli kulak Serum Epo yüksek Eritrosit MCV yüksek Persistan i antijeni Persistan Hb F ADA artmış Retikülositopeni

46 Kıkırdak-saç hipoplazisi Orta dereceli nötropeni ( /mm 3 arası) Hafiften ağıra varabilen anemi eģlik edebilir Hücresel immünite bozukluğu Genelde T hücresi defekti Nadiren humoral bozukluk Kansere, özellikle lenfomalara eğilim

47 Konjenital diseritropoetik anemi Ağır anemi Hiperbilurubinemi Pulmoner hipertansiyon

48 Pearson sendromu Mitokondriyal bir hastalık Makrositik anemi Laktik asidoz Laktat/piruvat oranında artış Ekzokrin pankreas disfonksiyonu

49

50 Herediter piropoikilositoz H. Eliptositoz benzeri defekt Mikrositer anemi, sarılık Eritrosit fragmanları, sferositler, tomurcuklanan eritrositler Eritrosit inkübasyonuyla fragmantasyon artar O C 10 dk 37 O C 6 saat

51

52 Arch Dermatol Mar;145(3): Multiple violaceous nodules in a neonate. Senel E, Köse OK, Güleç AT, Avci Z, Ozbek N, Seçkin D. Baskent University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey.

53

54 Fizyolojik anemi Term ve preterm infantlarda izlenir Hb değeri Term infantta 8-12 haftada 11.4±0.9 g/dl Preterm infantta 4-8 haftada 7-8 g/dl Term bebekte genellikle tedavi gerektirmez

55 Prematürite anemisi Hastanede yatmayan prematürelerde dahi izlenir Normokrom normositik anemi Bazı bebekler semptomatik olabilir Genellikle 3-6 ayda normale döner

56 Prematürite anemisi nedenleri Eritrosit ömrünün kısa oluşu Vucut kitlesinde hızlı artışa bağlı hemodilüsyon Serum eritropoetin düzeyi azlığı Karaciğer böbrek şiftinin yetersizliği Eritrosit 2,3-DPG seviyesinde artış ve buna bağlı sağa şift

57 TKS, PY, Rtc, İBil, DCoombs Rtc <%2, İBil Normal Rtc>5-8 Dcoombs (-) Rtc>%5-8 Dcoombs(+) İBil Azalmış eritrosit yapımı PY normal İBil Normal PY anormal İBil ABO, Rh veya minör grup uyuşmazlığı Kan kaybı Hasta görünümlü PY anormal PY Nonsp. İnfeksiyon DİK ABO Membran defektleri G6PD, Viral hastalık, PK, Vit E, galaktozemi