Çocuklarda Dehidratasyonun Klinik ve Laboratuar Bulgular n n De erlendirilmesi

Transkript

1 Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Pediatrik Aciller Sempozyumu Haziran 2001, stanbul, s Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Çocuklarda Dehidratasyonun Klinik ve Laboratuar Bulgular n n De erlendirilmesi Prof. Dr. Ahmet Ayd n Çocuk mortalitesinin önemli bir bölümünü dehidratasyona ba l ölümler oluflturmaktad r. Baflar l bir dehidratasyon tedavisi ile mortalite oran n n azalt lmas mümkündür. Dehidratasyon tedavisinin baflar s ise öncelikle dehidratasyonun klinik ve laboratuar bulgular n n iyi de erlendirilmesine ba l - d r. 1 DEH DRATASYON DERECES N N BEL RLENMES Dehidratasyon tedavisinin ilk basama s v kayb miktar n tayin etmektir. Bu tayinin en hassas yöntemi ise dehidratasyon öncesi ve hastal k s ras ndaki tart fark d r ve vücut a rl ndaki kayb n yüzdesi ile gösterilir. K sa süreli dehidratasyonlarda s v kayb pratik olarak tart kayb na eflittir ve ml/kg olarak ifade edilir. Uzun süren dehidratasyonlarda ise bu fark s v kayb ndan baflka malnütrisyon nedeni ile vücudun kuru a rl n n azal0mas n da içerir. Translokasyon tipi dehidratasyonlarda s v kayb barsak lümeni gibi ölü boflluklarda toplanaca için dehidratasyona ra men tart kayb yoktur ya da çok azd r; yani tart kayb dehidratasyonun derecesini göstermez. 2 yafl n alt ndaki çocuklarda total vücut s v s n n (TVS) total vücut tart s - na (TVT) oran %65-80 aras nda (ortalama %70) de iflir. 2 2 yafl ndan büyük çocuklarda ve eriflkinlerde ise bu oran fliflman olmayanlarda %60, fliflmanlarda ise çok az s v içeren ya dokusunun fazlal nedeni ile %40-50 dolaylar ndad r. Bu yüzden büyük çocuklar ve eriflkinlerdeki s v kayb hesaplamalar süt çocuklar nkinden daha farkl yap lmak zorundad r. Bu durumu örnekler ile aç klamaya çal flal m. Örnek 1. ki gün önce bafllayan fliddetli bir ishal sonucu vücut tart s 6 kg - dan 5400 grama düflmüfl bir bebek. Bu hasta k sa süre içinde 600 gram tart kaybetti ine göre 600 ml s v kaybetmifl demektir. Baflka bir deyiflle s v kayb 145

2 Ahmet Ayd n Tablo 1. De iflik yafl ve beslenme durumundaki kiflilerde dehidratasyon derecesinin saptanmas Hafif Orta fiiddetli Süt çocu u ( 2 yafl) Tart kayb (%) %5 %10 %15 TVS kayb (ml/kg) 50 ml/kg 100 ml/kg 150 ml/kg TVS kayb (%) %7 %14 %21 Büyük çocuk ( 2 yafl) ve eriflkin (fliflman) Tart kayb (%) %3 %6 %9 TVS kayb (ml/kg) 30 ml/kg 60 ml/kg 90 ml/kg TVS kayb (%) %7 %14 %21 Büyük çocuk ( 2 yafl) ve eriflkin (zay f) Tart kayb (%) %4 %8 %12 TVS kayb (ml/kg) 40 ml/kg 80 ml/kg 120 ml/kg TVS kayb (%) %7 %14 % ml/kg d r. Bu hastan n TVS/TVT oran %70 dir; yani TVS miktar 6000x%70=4200 ml d r. O halde bu bebek TVS sinin 600/4200=%14-15 ini kaybetmifltir (Tablo 1). Örnek 2. ki gün önce bafllayan fliddetli bir ishal sonucu vücut tart s 30 kg dan 28.2 kg a düflmüfl fliflman bir çocuk. Bu hasta 1800 g tart verdi ine göre 1800 ml s v kaybetmifl demektir. Baflka bir deyiflle s v kayb 60 ml/kg d r. Bu çocuk fliflman oldu undan TVS/TVT oran %40 olarak kabul edilmelidir; yani TVS miktar 30x%40=12000 ml d r. O halde bu hasta TVS n n %14 ünü (1800/12000) kaybetmifltir (Tablo 1). Örnek 3. ki gün önce bafllayan fliddetli bir ishal sonucu vücut tart s 30 kg dan 27.6 kg a düflmüfl zay f bir çocuk. Bu hasta 2400 g tart verdi ine göre 2400 ml s v kaybetmifl demektir. Baflka bir deyiflle s v kayb 80 ml/kg d r. Bu çocuk zay f oldu undan TVS/TVT oran %60 olarak kabul edilmelidir; yani TVS miktar 30x60=18000 ml d r. O halde bu hasta TVS n n %14 ünü (2400/18000) kaybetmifltir (Tablo 1). 146

3 Çocuklarda Dehidratasyonun Klinik ve Laboratuar Bulgular n n De erlendirilmesi Tablo 2. Dehidratasyonun derecelendirmesi 6 Hafif Orta fiiddetli TVS kayb (ml/kg) %7 %14 %21 Defisit (ml/kg) Küçük çocuk (<2 yafl) Büyük çocuk Zay f fiiflman Periferik perfüzyon Nab z dolgunlu u N N, azalm fl Azalm fl Deri elastisitesi N Azalm fl Çok azalm fl Kapiller dolma zam. <2 san. 2-3 san. >3 san. Deri s cakl Normal Hafif so. So uk Nab z say s N, artm fl Artm fl Art., azal., N Kan bas nc N, artm fl N, artm fl Azal., art., N A z mukozas Hafif kuru Kuru Parflömen gibi Göz küreleri Normal Hafif çökük Çökük Gözyafl Hafif azal. Çok azal. Yok Fontanel Düz Hafif çökük Çökük drar miktar Hafif azal. Çok azal. Anüri drar rengi Hafif koyu Koyu - Sonuç olarak total vücut s v s n n total vücut tart s na oran yafl büyüdükçe ve ya dokusu fazlalaflt kça azal r. Bu nedenle büyük çocuklarda kg bafl na olan s v kayb daha az olmas na ra men dehidratasyon belirtileri daha fliddetlidir. Örne in total vücut s v s n n %14 ünün azalabilmesi için süt çocuklar - n n 10 ml/kg, zay f büyük çocuklar n ise 60 ml/kg s v kaybetmesi gerekir. Bütün bu anlat landardan da anlafl ld gibi s v defisit tayin yöntemleri çok kaba yöntemlerdir. Dehidratasyonlarda hastal k öncesi tart kayb genellikle bilinmedi inden dehidratasyonun derecelendirilmesi klinik belirtilere göre yap l r (Tablo 2). 147

4 Ahmet Ayd n Tablo 3. Dehidratasyonun derecelendirilmesinde kullan lan parametrelerin oluflturdu u sorunlar Bulgu Deri elastikiyeti Nab z dolgunlu u Nab z say s Kan bas nc Deri so uklu u Göz çöküklü ü Fontanel çöküklü ü Kapiller dolma zaman A z kurulu u drar miktar Sorunlar Beslenme yetersizli inde dehidratasyon olmasa bile azalm flt r. fiiflmanlarda ise dehidratasyon olsa bile normal olabilir. Dehidratasyona ra men normal olabilir. Dehidratasyona ra men normal olabilir. Dehidratasyona ra men normal olabilir. Atefllenme ve so u a maruz kalma durumlar nda dehidratasyon olmasa bile ekstremiteler so uk olabilir. Yap sald r ya da malnütrisyona ba l olabilir. Küçükse çökmeyebilir. Ayr ca yap sal olarak çökük olabilir. Ekstremiteler so uk ise dehidratasyon olmasa bile uzun olabilir. A zdan soluyanlarda dehidratasyon olmasa bile mevcuttur. Bezlenen çocuklarda miktar tahmini zordur. DEH DRATASYONUN KL N K BEL RT LER Dehidratasyonun fizik muayene bulgular na göre de erlendirilmesi oldukça subjektiftir ve bu de erlendirme s ras nda gerekli özen gösterilmez ise tedavide önemli hatalar yap labilir. 3-6 Sadece bu iki bulguya bakarak de erlendirme yapmak yanl fllar n en önemli kayna d r (Tablo 3). lk önce hastan n genel durumu belirlenmelidir. Dehidratasyon hafif ise hastada sadece huzursuzluk gözlenir. Dehidratasyon derecesi artt kça hastan n genel durumu bozulur ve de iflik derecelerde bilinç bulan kl oluflur. Zaman zaman konvülsiyonlar (özellikle hipernatremi ve hipokalsemiye ba l olarak) gözlenebilir. fiiddetli dehidratasyonda gözyafl azalm fl ve göz çukurlar çökmüfltür. Kronik beslenme bozukluklar nda dehidratasyon olmasa bile göz küreleri çökmüfl olabilir. Büyük çocuklarda metabolik asidoz s ras nda ço u kez göz küreleri yumuflam flt r; fakat bu güvenilir bir bulgu de ildir. Normal koflullarda fontanel düzdür. Dehidratasyon s ras nda ise fontanel çökmüfltür. Baz bebeklerde dehidratasyon olmasa bile anatomik varyasyon- 148

5 Çocuklarda Dehidratasyonun Klinik ve Laboratuar Bulgular n n De erlendirilmesi lar nedeni ile fontanel çöküktür. Ayr ca fontanel küçük ise dehidratasyona ra men çökmez. Dehidratasyonun en erken belirtilerinden biri a z kurulu udur. Fakat burnu t kal olan kiflilerde dehidratasyon olmaks z n a z kurulu unun oldu- u unutulmamal d r. Dehidratasyonun en güvenilir bulgular deri elastikiyeti, nab z dolgunlu u, deri s cakl ve kapiller dolma zaman d r. Deri elastikiyeti* muayenesi kar n ya da gö üs derisinden yap lmal d r. Çekilen deri k sa zamanda eski haline gelmiyorsa elastikiyetinin azalm fl oldu- una karar verilir. ntraabdominal bas nç art fllar nda kar n derisinden deri elastikiyetini tayin etmek yanl fl yarg lara yolaçabilir. Hipertonik dehidratasyonlarda (hipernatreni ve hiperglisemi) hücre d fl s v hacmi nisbeten iyi korundu u için deri elastikiyetindeki azalman n derecesi, su kayb n n derecesinden daha azd r. Ayr ca bu tip dehidratasyonlarda deri hamur k vam ndad r. Kronik beslenme yetersizli i olan kiflilerde derialt ya azald ndan dehidratasyon olmasa bile deri elastikiyeti azalm flt r. fiiflman hastalarda ise dehidratasyon fliddetli bile olsa deri elastikiyeti fazla azalmaz. Dehidratasyonun derecesi artt kça periferik vazokonstriksiyon fliddetlenir ve uçlar so ur. fiokun ilerleyen evresinde ise kompansasyon mekanizmalar iflas eder ve vazodilatasyon olur. Bu nedenle daha önce so uk olan ekstremiteler s n r (s cak flok). So u a maruz kalan ya da ateflli kiflilerde de periferik vazokonstrüksiyon olabilece inden dehidratasyon olmasa bile uç bölgelerde deri so uk olabilir. Kapiller dolma zaman dehidratasyonun en de erli bulgusudur. 7 Normal bir kiflide deri s k l rsa çimdiklenen alanda bir renk de iflikli i olur ve deri b - rak ld nda renk aniden eski haline döner. Ayn ifllem t rnak yataklar na basarak da yap labilir. E er dolafl m yetersizli i varsa rengin eski haline dönmesi gecikir. Hafif dehidratasyonda bu süre 2 saniyenin alt ndad r. A r dehidratasyonda ise 3 saniyeden uzundur. Ekstremiteler so uk ise kapiller dolma zaman dehidratasyon olmasa bile uzayabilir. Hafif dehidratasyonlarda nab z dolgundur. Dehidratasyonun derecesi artt kça nab z dolgunlu u azal r ve sonunda nab z hiç al nmaz. Nab z say s dehidratasyon derecesini göstermede iyi bir kriter de ildir. Örne in a r dehidratasyonlarda nab z say s normal, azalm fl ve hatta artm fl olabilir. Benzer flekilde kan bas nc de ifliklikleri de yan lt c olabilir (Tablo 3). Dehidratasyon s ras nda, e er böbrekte diabetes insipitusda oldu u gibi bir konsantrasyon defekti yoksa idrar n miktar azal r ve rengi koyulafl r. drar ile d flk birbirine kar flt ndan bezlenen ishalli çocuklarda idrar miktar n tahmin etmek zorlafl r. drar miktar kesinlikle bilinmek isteniyorsa hastaya idrar torbas ba lanmal ya da sonda konulmal d r. (* Turgor ve deri elastikiyeti terimleri yanl fll kla anlamdafl olarak kullan lmaktad r. Asl nda turgor, kapiller dolma zaman ile anlamdafl bir terimdir.) 149

6 Ahmet Ayd n Tablo 4. Serum elektrolit düzeylerinde meydana gelen de ifliklikler sonucu oluflan fizik bulgular Laboratuar bulgusu Metabolik asidoz Metabolik alkaloz Hipopotasemi Hiperpotasemi Hipokalsemi Hiperkalsemi Hipomagnezemi Hipermagnezemi Sorunlar Solunum say s ve derinli inin artmas Solunum say s ve derinli inin artmas, tetani Kalp kas : At m say s az ya da fazla, kalp sesleri kalitesiz skelet kas : Güçsüzlük, paralizi, refleks azl Düz kas : Abdominal distansiyon, paralitik ileus Kalp kas : At m say s az a da fazla, kalp sesleri kalitesiz skelet kas : Fibrilasyon, paralizi Tetani Kab zl k, hipotoni, hipertansiyon Tetani MSS depresyonu, derin tendon reflekslerinin azalmas Dehidratasyon s ras nda serum elektrolit düzeylerinde meydana gelen de- ifliklikler baz fiziksel bulgular n n oluflmas na yol açar (Tablo 4). Bu bulgular ancak belirgin elektronik de iflikliklerinde oluflabilece inden ve spesifik olmad ndan laboratuar incelemeleri ile do rulanmalar gerekir. DEH DRATASYONDA LABORATUAR NCELEMELER Hafif fliddetteki dehidratasyonlarda laboratuar incelemelerine genellikle gerek yoktur. Hastanede yatacak a rl ktaki dehidratasyonlarda ise laboratuar bulgular tan ve takipte bize de erli bilgiler verebilir. 8,9 Bir kez yap lan laboratuar incelemesi fazla yararl de ildir; hatta zaman zaman bizi yan ltabilir. Seri halde yap lan incelemeler ise oldukça yararl d r (Tablo 5 ve 6). Hiçbir laboratuar incelemesi dehidratasyonun fliddetini göstermez. Serum sodyum de erleri dehidratasyonun cinsini belirler fakat derecesini ve total vücut sodyumunu göstermez. Örne in hipernatremik dehidratasyonlarda bile total vücut sodyumu azalm flt r. Hiperlipidemi ve hiperproteinemi durumlar nda serumun su konsantrasyonu azal r. Buna karfl l k rutin laboratuar yöntemleri ile sadece s v faz ndaki sodyumu ölçmek mümkün de ildir. Bu nedenle gerçek serum sodyumu normal bile olsa düflük olarak saptan r. Hiperosmolar durumlarda (örne in hiperglisemi, mannitol kullan m vb) hiperosmolalite nedeni ile hücre içi s v, hücre d fl na geçti inden serum dilüe olur ve sodyum düzeyleri normal bile olsa düflük olarak saptan r. Kan glükozundaki her 100 mg l k art fl serum sodyum düzeylerinde 1.6 meq/l lik bir 150

7 Çocuklarda Dehidratasyonun Klinik ve Laboratuar Bulgular n n De erlendirilmesi Tablo 5. Dehidratasyon s ras nda s kl kla yap lan laboratuar incelemeleri Kanda ya da serumda yap lan incelemeler Elektrolitler (sodyum, potasyum, klor, kalsiyum, fosfor, magnezyum) Kan gazlar (ph, bikarbonat, PO2, PCO2) Hemoglobin, hematokrit, total protein Osmolalite, glükoz Üre, BUN (SUN), kreatinin Kanda ya da serumda yap lan incelemeler Miktar, dansite, osmolalite, elektrolitler drar mikroskopisi düflmeye neden olur. Mesela hastan n kan flekeri 600 mg/dl ise serum sodyumu oldu undan [( ) 100] x 1.6 = 8 meq/l daha düflük görülecektir. Serum klor düzeyleri genellikle sodyum düzeylerine paralel gitti inden ölçülmesi gerekmeyebilir. Fakat metabolik bir asidozda anyon açt n n art p artmad ancak serum klor düzeylerinin bilinmesi ile mümkündür. Biyolojik s v larda katyonlar n toplam anyonlar nkine eflittir yani anyon aç diye birfley yoktur. Fakat serum katyonlar n n (sodyum + potasyum) toplam, anyonlar n (klor + bikarbonat) toplam ndan 15 ± 5 meq/l daha fazlad r. Bu fazlal k yani anyon aç genellikle ölçülmeyen organik asitlerden ileri gelir. E er bir metabolik asidozda klor yüksek ise organik asit art fl de il renal bikarbonat kayb var demektir. E er klor düzeyi normal ise metabolik asidoz organik asitlerin art fl na ba l d r. Dehidratasyon tedavisinin bafllang c nda al nan potasyum düzeyi total vücut potasyumu düflük bile olsa, normal ve hatta yüksek olabilir. Bu durum hücre içi potasyumunun hücre d fl na ç kmas na ve preranal yetersizli e (oligüri) ba l d r. Hücre içi potasyum eksikli i EKG de ifliklikleri (T yass laflmas, U dalgas, PR uzamas vb) ile daha iyi anlafl l r. Dehidratasyonun akut faz tedavi edildikten sonra dolafl m düzelir ve oligüri azal r; potasyum hücre içine girer ve idrar ile boflalt m artar. Bu nedenle e er gerekli ilave yap lmazsa serum potasyumu h zla düfler. Dehidratasyon s ras nda GFR azalm fl oldu undan, kan üresi, kan (serum) üre nitrojeni (BUN, SUN) ve kreatinin düzeyi artar (prerenal yetersizlik). Nitrojen kanda de il serumda bak ld için asl nda s k olarak kullan lan BUN tabiri do ru de ildir; yerine SUN kullan lmal d r. Gerek üre, gerek üre nitrojeni (SUN) diyetle al nan protein miktar, doku y k m ve tübüler reabsorbsiyon gibi faktörlerden etkilenir. Örne in malnütrisyonda böbrek fonksiyonlar bozuk bile olsa üre ve SUN normal olabilir. 151

8 Ahmet Ayd n Tablo 6. Dehidratasyon tedavisinin izlenmesinde kullan lan baz laboratuar parametrelerinin normal de erleri. Parantez içindeki rakamlar uluslararas birimlere (mmol) çevirme için gerekli katsay lar göstermektedir. Sodyum, serum (x1) Kreatinin, serum (x 0.88) Bütün yafllar meq/l Kordon mg/dl mg/dl Potasyum, serum (x1) Süt çocu u mg/dl <2 yafl meq/l Büyük çocuk mg/dl 2-12 yafl meq/l Adölesan mg/dl >12 yafl meq/l mg/dl Klorür, serum (x1) Sonra Kalsiyum, total, serum (x0.25) Çocuk Fosfor, serum (x0.32) 0-5 gün 1-3 yafl 4-18 yafl Magnezyum, serum (x0.44) 0-6 gün <2 yafl >2 yafl meq/l meq/l meq/l meq/l meq/l meq/l meq/l meq/l meq/l meq/l meq/l meq/l Üre nitrojeni, serum, plazma (x0.357) Kordon mg/dl 3-12 mg/dl Süt çocu u 5-18 mg/dl 7-18 mg/dl Glükoz, serum (x0.55) Büyük çocuk mg/dl mg/dl mg/dl Osmolalite, serum ph, arteryel kan mosm/kgh2o Bikarbonat, serum, plazma (x0.714) Arteriyel Venöz meq/l meq/l Yüksek protein al nd durumlarda ise böbrek fonksiyonlar normal bile olsa üre ve BUN de erleri yüksek olabilir. Kreatinin de erleri böbrek ifllevlerini gösteren iyi bir parametredir. Kreatinin vücut kas kitlesi ile orant l d r. Bu nedenle küçük çocuklardaki normal kreatinin de erleri büyük çocuklar ve eriflkinlerdekinden daha düflüktür. Kro- 152

9 Çocuklarda Dehidratasyonun Klinik ve Laboratuar Bulgular n n De erlendirilmesi nik beslenme yetersizli i olan çocuklar n kas kitlesi az oldu undan böbrek fonksiyonlar bozuk bile olsa serum kreatinin düzeyleri normal olabilir. Kreatinin ölçümleri bilirubin, keton cisimcikleri gibi di er kromotojen maddelerden etkilenerek (örne in diabetik ketoasidoz) olmas gerekenden daha yüksek bulunur. Dehidratasyon s ras nda idrar dansitesi ve osmolalitesi yükselir. A r bir dehidratasyonda idrar dansitesi 1030 un üzerine ç kar. E er dehidratasyonun varl na ra men idrar dansitesi ve osmolalitesi yükselmiyorsa, diabetes insipitus gibi üriner konsantrasyon mekanizmas n n bozuk oldu u bir hastal k söz konusudur. bebeklerde de idrar konsantrasyon ifllevi henüz olmad ndan a r dehidratasyona ra men idrar dansitesi genellikle 1020 nin üzerine ç kmaz. Dehidratasyon s ras nda üriner sistemde bir hastal k olmamas na ra men proteinüri, silindirüri, lökositüri ve eritrositüri gözlenebilir. Bu de ifliklikler dehidratasyonun tedavi edilmesinden sonra kaybolurlar. Dehidratasyon tedavisinin bafllang c nda bak lan total protein, hematokrit, lökosit ve eritrosit de erleri hemokonsantrasyon nedeni ile oldu undan daha yüksek görülür. Bu de ifliklikler dehidratasyonun tedavi edilmesinden sonra normal düzeylerine iner. Sa l kl bir de erlendirme ancak bundan sonra yap l r. Bu parametreler seri flekilde bak l rlarsa dehidratasyon tedavisinin baflar l olup olmad n da gösterir. Dehidratasyon s ras nda baflta metabolik asidoz ve metabolik alkaloz olmak üzere s kl kla asit-baz dengesi bozukluklar na rastlan r. Bu de erlendirmeyi yapmak için bafll ca üç parametreye bakmak gerekir; ph, PCO2 ve bikarbonat düzeyleri. Bu üç parametreye de arteriyel ya da kapiller kan örneklerinden bak l r. Metabolik asidozda ph ve bikarbonat düzeyleri düflüktür; kompansatris hiperventilasyon nedeni ile PCO2 azalm flt r. Metabolik alkalozda ise ph ve bikarbonat düzeyleri yüksektir; kompansatris hipoventilasyon nedeni ile PCO2 artm flt r. KAYNAKLAR 1. Ayd n A. Çocuklarda s v ve elektrolit tedavisinin temel ilkeleri I; Temel Bilgiler. st Çocuk Klin Derg 1992; 1-2: Friis-Hansen BJ. Body water compartments in children. Pediatrics 1961; 28: Mackenzie A, Barnes G, Shann F. Clinical signs of dehydration in children. Lancet 1989; 2: Ayd n A. Çocuklarda intravenöz s v ve elektrolit tedavisi. Ulukutlu L, Ayd n A (editörler). Pediatri Ders Notlar (Cilt I), stanbul,.ü. Bas mevi, 1991; Finberg L. Clinical evaluation of dehydration. In: Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S (eds). Water and Electrolyte in Pediatrics. Philadelphia, WB Saunders 1993; Ayd n A, Çam H, F ç c o lu C, M kla fi. Çocuklarda akut ishaller I: epidemiyoloji, patogenez ve tan. Sendrom 1996; 3: Finberg L. Interpretations of laboratory analyses. In: Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S (eds). Water and Electrolyte in Pediatrics. Philadelphia, WB Saunders 1993; Ayd n A, Adal E. Çocuklarda dehidratasyonun klinik ve laboratuar bulgular n n de erlendirilmesi. st Çocuk Klin Derg 1996; 31: