TUZ TÜKETİM HEDEFİYLE İLGİLİ BİLİMSEL BULGULARIN BİR ÖZETİ

Transkript

1 TUZ TÜKETİM HEDEFİYLE İLGİLİ BİLİMSEL BULGULARIN BİR ÖZETİ Bu yayın, FSA nın (Food Standards Agency) izniyle tercüme edilmiştir. Bu kitapçık, bir GAV yayınıdır. GAV Yayın No: 07/2011

2 İÇİNDEKİLER 01 ÖZET 1. Özet 3 2. Genel Bilgiler 6 3. Tuz veya sodyum 8 4. Kan basıncı İngiltere de tuz tüketimi Tuz ve sağlık Bebekler ve çocuklarda tuz tüketimi Neden 6g? Sık sorulan sorular Diğer bilgiler, Kaynaklar Kaynaklar

3 ÖZET Bu raporda günlük tuz tüketiminin 6 g dan fazla olmaması gerektiğine işaret eden tuz ve sağlık arasındaki ilişkinin bilimsel kanıtları özetlenmiştir. Kanıtlar çoğunlukla UK Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN) Salt and Health (SACN 2003) başlıklı makaleden alıntıdır. Aşırı tuz tüketimi felç ve koroner kalp hastalıklarına neden olan yüksek tansiyonun oluşumuyla ilgilidir. Sağlıklı olmak için kardiyovasküler hastalıklardan korunmak önemlidir. Ortalama tuz tüketiminin azaltılması bu hastalıkların azalmasına yardımcı olur. İngiltere de erkeklerin %32 si ve kadınların %30 u yüksek tansiyon (kan basıncının devamlı olarak 140/90 mmhg veya üstünde olması) hastasıdır veya yüksek tansiyon tedavisi görmektedir. Beslenmenin kontrolüyle ilgili çalışmalar tuz tüketimini azaltmanın kan basıncını düşürdüğünü göstermektedir. Tuzun (sodyum klorür) kan basıncı üzerindeki etkisi sodyuma bağlıdır. Sodyum gıda maddeleri içinde farklı şekillerde bulunur; ancak sodyumun %90 ı tuzda bulunmaktadır. Bu nedenle sodyumun azaltılması önerisi tuzun azaltılması olarak algılanabilir. Sodyum için büyükler ve yaşı 11 in üstündeki gençler için önerilen Beslenme Referans Değeri (BRD) - The Reference Nutrient Intake 1,6 g dır ve bu günde yaklaşık 4 g tuza eşittir. Hükümet, 2010 yılı itibariyle, günlük tuz tüketiminin 6 g dan fazla olmamasının amaçlanması gibi kolay olmamakla beraber imkânsız da olmayan bir hedef belirtmiştir ki bunun insan sağlığı açısından oldukça yararlı olacağı tahmin edilmektedir. Ancak bu değerin en uygun veya ideal değer olduğu da söylenemez. Çocukların diyetindeki tuz miktarının tayini için daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir ki bu diğer faktörler dışında kan basıncını etkileyecektir. Bununla birlikte çocukların fazla tuz tüketme alışkanlığı edinmesinin önlenmesi de gereklidir. Bununla ilgili olarak çocuklar için relatif olarak daha düşük tuz miktarları belirtilmiştir. Şu andaki tuz tüketimi seviyesinin günde en fazla 6 g a ayarlanmasının felç oranını %13 ve koroner kalp hastalıklarını da %10 oranında azaltacağı tahmin edilmektedir. Klinik deneyler, tüketicinin tuz alımını azaltmaya karar vermesinde diyetle ilgili önerilerin yeterli derecede etkili olmadığını göstermektedir. Gıda endüstrisinin de bu konuda kararlı olması gerekmektedir. Tuz tüketiminin azaltılmasının hedeflenmesi, damar hastalıklarının neden olduğu ölümleri azaltmak için geliştirilen stratejilerin bir bölümünü oluşturur. Klinik deneylerden elde edilen sonuçlara göre tuz tüketiminin azaltılmasıyla birlikte toplam yağ ve doymuş yağ miktarı düşük olan besinlerin tercih edilmesi, daha fazla meyve ve sebze tüketilmesi ve yağ oranı düşük süt ürünlerinin tercih edilmesi de kan basıncının düşürülmesi için gereklidir. Sağlıklı bir kiloya sahip olup bunu korumak ve fiziksel faaliyetlerde bulunmak da yüksek tansiyonun önlenmesi ve tedavisinde yardımcı olmaktadır. 2000/1 Ulusal Diyet ve Besin Taraması (National Diet and Nutrition Survey) ortalama tuz tüketiminin günde 9,5 g olduğunu göstermiştir ki bu Beslenme Referans Değerinin iki katından fazladır. Tuz tüketiminin dörtte üçünden fazlası işlenmiş gıda maddelerinden, yaklaşık %15 i doğal kaynaklardan, %10 u yemeklere eklenen tuzdan ve %1 i de musluk suyundan gelmektedir. 4 5

4 02 GENEL BİLGİLER GENEL BİLGİLER Yüksek tansiyon (hipertansiyon) kardiyovasküler hastalıkların gelişmesinde rol oynayan başlıca risk faktörüdür. Son on yıllık sürede gerçekleştirilen bilimsel araştırmalarda elde edilen veriler fazla tuz tüketiminin hipertansiyon oluşumunda önemli rol oynadığını göstermiştir*. Tuz tüketimiyle yüksek tansiyon arasındaki ilişki sodyuma dayanır ve sodyumun başlıca kaynağı da tuzdur (Sodyum klorür, NaCl) yılında Committee on Medical Aspects of Food and Nutrition Policy (COMA) -Gıda Maddeleri ve Beslenme Politikasının Tıbbî Yönleri Komitesi tarafından yayınlanan Nutritional Aspects of Cardiovascular Disease (DH 1994). -Kardiyovasküler Hastalıkların Beslenmeyle İlişkisi başlıklı makalede tuzla yüksek tansiyon arasındaki ilişkiye dikkat çekilmiştir. Bu konu UK Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN) -İngiltere Beslenme Bilimsel İstişare Komisyonunun- Salt and Health (SACN 2003) -Tuz ve Sağlık- konulu raporunda daha ayrıntılı olarak ele almıştır. SACN Tuz ve Sağlık raporunda tuzun sağlık üzerindeki etkileriyle ilgili olarak 1994 yılından itibaren elde edilmiş olan bilimsel kanıtlar tartışılmıştır. Aynı zamanda World Health Organisation/Food and Agriculture Organisation -Dünya Sağlık Örgütü/Gıda ve Tarım Organizasyonu- tarafından yayınlanan Diet, Nutrition and The Prevention of Chronic Diseases (WHO/FAO 2003) -Diyet, Beslenme ve Kronik Hastalıkların Önlenmesi- konulu makalede de aşırı tuz tüketiminin kardiyovasküler hastalıklara yakalanma riskini artırdığına dair inandırıcı kanıtlar olduğu sonucuna varılmıştır. Bu bilimsel araştırmalarda elde edilen verilere dayanarak White Paper Sağlıklı Olmayı Seçmek- Sağlıklı Seçenekleri Kolaylaştırmak -Choosing Health- Making Healthy Choices Easier], tuz tüketimini azaltmanın İngiliz Hükümeti için öncelikli olduğunu belirtmiştir (DH 2004). Günümüzde, The Food Standards Agency (FSA) [Gıda Standartları Dairesi], İngiltere sağlık örgütleri ve diğer benzer kuruluşlarla birlikte, yetişkinlerin günlük ortalama tuz tüketimini 2010 yılında 6 g seviyesine düşürmeye çalışmıştır. Bu NHS Planının (Ulusal Sağlık Hizmetleri Planı) 75 yaşın altındaki kimselerde koroner kalp hastalıkları, felç ve benzer hastalıkların neden olduğu ölümleri 1995/7 yıllarından 2010 yılına kadar (DH 2000) en az %40 oranında azaltma stratejisinin bir bölümünü oluşturur. Neden 6 g? Tuz tüketim hedefiyle ilgili bilimsel bulguların bir özeti konulu makale günlük tuz tüketiminin 2010 yılına kadar yetişkinler ve 11 yaşın üstündeki çocuklar için neden günde 6 g ı aşmayacak şekilde ayarlanması ve küçük çocukların da tuz tüketiminin azaltılması gerektiğini temel kanıtlar vererek açıklamaktadır. Bu konuyla ilgili bilimsel verileri daha ayrıntılı olarak öğrenmek isteyenlere SACN Salt and Health (SACN 2003) raporunu okumalarını öneririz. Neden 6g tuz? 75 yaşın altındaki kişilerde koroner kalp hastalıkları, felç ve benzer hastalıkların neden olduğu ölümlerin 1995/7 yılından 2010 yılına kadar en az %40 oranında azalması için günlük ortalama tuz tüketiminin 6 g seviyesine düşürülmesi amaçlanmıştır. Department of Health (2000) NHS Plan, A Plan For Investment, A Plan for Reform *On Nutrition (SACN) Salt and Health (SACN 2003) başlıklı makaleden alıntıdır. 6 7

5 03 TUZ veya SODYUM? TUZ veya SODYUM? Tuz ve yüksek tansiyon arasındaki ilişki özellikle sodyuma bağlıdır; ancak sodyumun başlıca kaynağı da kimyasal yapısı sodyum klorür olan tuzdur. Bu genel makalede neden tuz tüketimini amaçlamak gerektiği konusuyla ilgili bazı temel bulgular belirtilmiştir. Tuz ve sodyum kelimeleri genellikle aynı anlamda kullanılmakla beraber aslında ağırlık olarak tuzun %40 ı sodyum, %60 ı ise klordur. Bu nedenle tuzu sodyum olarak ifade etmek için tuz miktarını 2,5 ile bölmek gerekir. Diet ile alınan sodyumun ana kaynağı çoğunlukla tuzdur. Gıdalarda tuzdan (Sodyum klorür) başka sodyum içeren diğer maddeler de vardır ve bunların çoğunu gıdaların işlenmesi sırasında genellikle tat ve kıvam vermek için ya da koruyucu madde olarak eklenen katkı maddeleri oluşturur (Tablo 3.1). Bu nedenle aldığımız sodyum miktarı tuzdan gelen sodyum miktarından daha fazladır. Buna rağmen yiyeceklerdeki sodyumun ana kaynağı çoğunlukla (yaklaşık %90) tuz olduğu için sodyumun azaltılması önerisi tuzun azaltılması anlamına gelir. Her şeye rağmen tuzu azaltmak gerektiği zaman sodyumun diğer kaynak-larının da artırılmaması gerekir. Sodyum vücut suyunun önemli bir öğesi ve gerekli bir gıda maddesidir. Vücutta sodyumu uygun seviyede tutan karmaşık fizyolojik süreçler vardır ve bunlar çoğunlukla böbrekler tarafından dışarı atılan sodyum miktarını ayarlar. Ancak, sodyumun uzun bir zaman sürecinde yüksek miktarlarda alınması böbreklerin buna yeterli bir tepki verememesine neden olmaktadır. Böyle durumlarda sodyumun vücuttan atılma mekanizması bozulmakta ve kan basıncının yükselmesine neden olmaktadır. Tablo 3.1 Gıdadaki Sodyum Kaynakları Katkı maddesi Sodyum sitrat Sodyum klorür Monosodyum glutamat Sodyum siklamat Sodyum bikarbonat Sodyum nitrat Kullanım nedeni Tatlandırıcı, koruyucu Tatlandırıcı, kıvam verici, koruyucu Tatlandırıcı Yapay tatlandırıcı Maya yerine Kaynak: Gibney; Vorster and Kok 2002 Koruyucu, renklendirici, fiksatif Tuzdaki sodyum miktarı 1 g tuz = 0,4 g sodyum Sodyum tuz dönüşümü 1 g sodyum = 2,5 g tuz 8 9

6 04 KAN BASINCI KAN BASINCI İngiltere de en fazla görülen rahatsızlıklardan biri olan yüksek kan basıncı (hipertansiyon) tedavisi mümkün olan, ancak tedavi edilmediği takdirde koroner kalp hastalıklarına (İngiltere de erken ölümlerin başlıca nedeni) ve felçlere (üçüncü derece ölüm nedeni) yol açabilen önemli bir risk faktörüdür. Kan basıncı iki karşıt kuvvetin bir sonucudur. Kalbin sol ventrikülü (karıncık) tarafından vücuda pompalanan kan damarların direnç gücüyle karşılaşır. Damarlarda akan kanın basıncı kalbin atış sürecinde değişik zamanlarda farklılık gösterir. Kalbin sol ventrikülü kasıldığı zaman elde edilen kan basıncına sistolik basınç (maksimum) ve kalp gevşediği zaman elde edilen kan basıncına da diyastolik basınç (minimum) denir. Kan basıncı bir sütun içinde yükselen cıvanın (Hg) yüksekliğiyle (mm) ölçülür ve sistolik/diyastolik kan basıncı olarak ifade edilir (örneğin, 120/80 mm Hg). Hipertansiyon olarak bilinen yüksek kan basıncı (sistolik ve diyastolik) kardiyovasküler hastalıklara neden olan önemli bir risk faktörüdür (Tablo 4.1). Hipertansiyonun klinik teşhis ve tedavisinde belirli kıstaslar kullanılmasına rağmen kan basıncının artmasıyla kardiyovasküler hastalıkların oluşum riskinin devamlı olarak artış gösterdiği bir gerçektir. Daha önce herhangi bir damar hastalığı olmayan 1 milyon yetişkinden elde edilen veriler dahil 61 prospektif çalışmanın metaanalizi kan basıncı 115/75 mmhg ve üstünde olanlarda vasküler (damar) hastalık nedeniyle ölüm riskinin arttığını göstermiştir (Lewington et al 2002). Şekiil 4.1 de değişik yaşlarda yüksek sistolik kan basıncıyla felç ölümlerinin ilişkisi gösterilmiştir. Kan basıncının dokulara yeterli kan gitmesini sağlayacak fakat kalbe fazla yüklenmeyecek şekilde belli ve oldukça dar bir limit içinde kontrol edilmesi gerekir. En uygun kan basıncı değerleri <120mm Hg sistolik ve <80mm Hg diyastolik basınç olarak tanımlanır. Tablo 4.1 Kan basıncı değerleri Kategori Sistolik kan basıncı (mm Hg) Diyastolik kan basıncı (mm Hg) En iyi kan basıncı <120 <80 Normal kan basıncı <130 <85 Yüksek-normal kan basıncı derece hipertansiyon (orta) derece hipertansiyon (ciddi) > 180 >

7 Hipertansiyon nedeni olabilen yaşam faktörleri fazla tuz tüketimi, aşırı kilo, fiziksel faaliyetlerin az olması ve fazla alkol tüketimidir. İngiliz Hipertansiyon Cemiyeti Şekil 4.1 Belirli yıllarda felç ölümleriyle sistolik kan basıncı ilişkisi: Bir milyon yetişkin insandan elde edilen verilerin metaanalizi. (Lewington et al 2002 izniyle basılmıştır.) İnme ölüm oranı (Kısa vade risk ve %95 CI) Riskli yaşlar: yaş yaş yaş yaş HİPERTANSİYON Hipertansiyonun başlıca iki klinik sınıflandırması vardır. Birincisi nedeni bilinmeyen ve kan basıncı yüksek olan insanların %90 ında görülen primer (esansiyel) hipertansiyondur. Primer hipertansiyon riskinin artmasında fazla tuzlu yiyecekler tüketmek dahil olmak üzere bir takım risk faktörleri vardır. İkinci tür hipertansiyonda (yaklaşık %10) böbrek hastalığı gibi teşhis edilebilen belirli bir tıbbî neden bulunur. İngiltere ve Galler de yaygın olan hipertansiyon vak aları (kan basıncı 140/90 mm Hg veya daha yüksek ya da yüksek tansiyon tedavisi gören) erkeklerde %32 ve kadınlarda da %30 oranındadır (Blake et al 2004). Her iki cinsiyette de kan basıncı yaşla birlikte artar (Şekil 4.2). İngiltere de ve 75 yaşları arasında ortalama sistolik kan basıncı erkeklerde 18 mm Hg ve kadınlarda da 30 mm Hg artmaktadır (Blake et al 2003). Dünya Sağlık Örgütü (WHO 2002) sistolik kan basıncı 115 mm Hg veya üstünde olan kimselerle ilgili olarak aşağıdaki küresel tahminlerde bulunmuştur: 115 mm Hg veya üstünde olan kan basıncı: Erkeklerin %20 si ve kadınların %24 ünde ölüm nedenidir. Felç vak alarının %62 sine ve koroner kalp hastalıklarının %49 una yol açmaktadır. Vakaların %11 inde yeti kaybına uyarlanmış bir yaşam (DALY) sürme nedenidir. 16 yaşın üstündeki erkeklerin %32 si ve kadınların %30 u hipertansiyon hastasıdır. DALY nedir? Daily Adjusted Life Years (Yeti Kaybına Uyarlanmış Yaşam) hastalığın hasta üzerindeki yükünün bir ölçüsü olup, erken ölüm veya sakat olarak yaşam sürdürmek gibi, belli bir süre içinde sağlıklı bir yaşamdan ne derece kayba uğrandığını belirtir Genel sistolik kan basıncı (mm Hg) 12 13

8 Şekil 4.2 İngiltere de yaş ve cinsiyete göre ortalama sistolik kan basıncı (Blake et al 2003 verileri). 160 İngiltere de koroner kalp hastalıklarının tedavisi için (doğrudan ve dolaylı sağlık harcamaları, üretkenlik kaybı) toplam olarak yaklaşık 7.06 milyar ve felç hastalıkları için 5.77 milyar harcanmaktadır (Liu et al 2002). Günlük tuz tüketiminin 6 g a düşürülmesiyle felç hastalıklarında %13 ve iskemik kalp hastalıklarında da %10 azalma olacağı tahmin edilmektedir (He ve MacGregor 2003). Sistolik kan basıncı (mm Hg) Hipertansiyon oluşumu, genetik ve yaşam tarzını da içeren çevresel faktörler arasında karmaşık ve dinamik bir etkileşim olduğunu göstermektedir (Tablo 4.2). İngiltere gibi hemen hemen nüfusun tamamının aynı çevresel etkilere maruz kaldığı belirli bir toplum içinde kan basınçlarında görülen farklılıklarda muhtemelen genetik yatkınlığın rolü vardır. Ancak, belli bir toplum ya da farklı toplumlar içinde kan basınçlarında görülen farkların çoğunlukla uzun bir süreç zarfında gelişen çevresel faktörlerden kaynaklandığı tahmin edilmektedir. Buna rağmen genetik ve çevresel faktörler aynı ortamlarda bir arada bulunduğundan bunlar arasında bir etkileşim olma olasılığı da yüksektir (Bakınız Bölüm 6). Hipertansiyon riskini artıran diğer yaşam tarzı faktörleri arasında fiziksel faaliyetin az olması, fazla kilolu olmak, aşırı alkol almak ve stres vardır (Williams et al 2004). Bu faktörlerin çoğunun arasında bir ilişki bulunur ve herbirinin kan basıncı üzerindeki göreli etkisini tam olarak tahmin etmek mümkün değildir Yaş (yıl) Erkek Kadın Hipertansiyon aşağıdaki sağlık sorunlarına yakalanma riskini artırır: Kalbin yorulması Kalp kasının büyümesi Kalbe yeterli miktarda kan gitmemesi Kalbin yeterli miktarda oksijen almaması Kalp yetmezliği Kalp spazmı Kalp krizi Tablo 4.2 Hipertansiyon risk faktörleri Önlenemeyen risk faktörleri Yaş ve cinsiyet Irk Aile geçmişi Kaynak: Maryon - Davis & Press 2005 Önlenebilen risk faktörleri Aşırı tuz tüketimi Potasyumu düşük yiyeceklerle beslenmek Aşırı kilo ve obezite Fiziksel tembellik Aşırı alkol tüketimi Sigara Soğuk algınlıkları Sosyoekonomik durum Psikososyal stresler Diyabet Düşük doğum kilosu Günlük tuz tüketiminin 6 g a düşürülmesiyle felç hastalıklarında %13 ve iskemik kalp hastalıklarında da %10 azalma olacağı tahmin edilmektedir

9 05 İNGİLTERE DE TUZ TÜKETİMİ İNGİLTERE DE TUZ TÜKETİMİ Yetişkinler arasında (16-64 yaş) tuz tüketimi Beslenme Referans Değeri (BRD) nin %50 sinden fazladır. Tuzun yalnız %15 i yiyeceklerde doğal olarak bulunur ve alınan toplam tuzun yaklaşık dörtte üçü işlenmiş yiyecek maddelerinden gelir. İngiltere de toplumun diyet ve beslenme durumunu değerlendiren çeşitli çalışmalar vardır. Tuz tüketimini diyet değerlendirme metotlarıyla ölçmek zordur. Bildirilen tuz miktarları doğru olmadığı, gıda maddelerinin tuz içeriği değiştiği ve yemeklere pişerken veya sofrada eklenen tuzun miktarını tam olarak bilmek imkânsız olduğu için ne kadar tuz alındığı tam olarak hesaplanamaz. 24 saatte idrarla dışarı atılan sodyum miktarı ölçülerek ne kadar tuz alındığı daha doğru anlaşılabilir. Ancak, 24 saatlik tüm idrarın toplanması gereklidir. Aksi takdirde bu da doğru bir sonuç vermez. İdrardan başka tuzun az miktarlarda olsa bile vücuttan dışarıya atıldığı farklı yollar da vardır; örneğin, deri, dışkı, vs. Yine de 24 saatlik idrarda bulunan sodyum günde alınan sodyum miktarının yararlı bir ölçümü olduğu kabul edilir. Diyetteki diğer bazı maddelerin de idrardaki sodyum miktarına katkısı olmakla beraber idrardaki sodyumun %90 ından fazlası tuzdan gelir. 2000/01 tarihinde yetişkinler arasında yapılan Ulusal Diyet ve Besin Taraması nda yaşları arasında değişen erkek ve kadınlardan veriler elde edilmiştir. 24 saatlik idrarda bulunan sodyum miktarı esas alınarak yapılan bu inceleme sonucunda erkeklerin günde aldığı ortalama tuz miktarı 11,0 g ve kadınların 7,8 g olarak hesaplanmıştır (Henderson et al 2003) (Şekil 5.1). Bu değerler erkeklerde BRD nin yaklaşık üç katı (%275) ve kadınlarda da iki katından fazladır (%202). Tuz alımı erkeklerin yalnız %15 i ve kadınların yalnız %31 inde günde 6 g dan azdır.ayrıca, araştırma erkeklerin %21 inin ve kadınların da %5 inin günde 15 g dan fazla tuz tükettiğini göstermiştir. 1986/87 (Gregory et al l990) tarihinde yetişkinler için günde ortalama 9 g olan tuz alımı 2000/01 (Henderson et al 2003) tarihinde günde 9,5 g a çıkmıştır. Bu az bir artış olsa bile yine de önemlidir (Şekil 5.2). Ortalama tuz alımı referans besin alım değerinin iki katından fazladır. Erkeklerin yalnız %15 i ve kadınların da yalnız %31 i günde 6 g dan az tuz tüketmektedir

10 1994/95 yıllarında yapılan Ulusal Diyet ve Besin Taraması nda 65 yaşını aşkın yalnız yaşayan kişilerin 24 saatlik süre zarfında idrarla dışarı attığı sodyum miktarı ölçülmediğinden bu gruba girenlerin tuz tüketimiyle ilgili çok az ayrıntılı bilgi vardır (Finch et al 1998). Bu kişilerin yediklerinden günde yaklaşık olarak 5,8 g tuz aldığı tahmin edilmektedir. Bu miktar yetişkinler için belirtilen BRD miktarından %50 oranında (%145) daha fazladır. Buna ek olarak, taramaya katılanların %73 ü yemeklerine pişerken tuz koyduğunu ve %56 sı da sofrada yemeğe tuz eklediğini belirtmiştir (Finch et al 1998). Yaşları arası olan yetişkinleri içeren taramada 24 saatlik idrarla dışarı atılan tuz miktarının aldıkları tahmin edilen tuz miktarından %25 oranında fazla olduğu görülmüştür (Henderson et al 2003). Aynı durumun daha yaşlı kimseler için de geçerli olduğu varsayılırsa, günlük tuz alımı 7,2 g olarak hesaplanır. Beş erkekten biri ve yirmi kadından biri günde 15 g dan fazla tuz tüketmektedir. BESİN KAYNAKLARI Ulusal Diyet ve Besin Taraması yetişkinler için en önemli sodyum kaynaklarını belirtmiştir (Bunlar arasında tuz, başlıca sodyum kaynağıdır.) Diyetimizdeki tuzun yaklaşık dörtte biri işlenmiş gıda maddelerinden gelmektedir (60-75%). Diğer doğal kaynaklardan %15 oranında tuz alınır. Kahvaltılık olanlar dahil tüm tahıllar, ekmek, kekler, bisküviler, vs. en zengin tuz kaynaklarıdır (%35). Bu doğal kaynakların içinde vücuda yalnız beyaz ekmekten %14 oranında tuz alınır (Şekil 5.3). Et ve et ürünlerinden de %26 oranında tuz alınır (Henderson et al 2003). Diyet yoluyla alınan sodyuma ek olarak yemeklere pişerken ve daha sonra sofrada da tuz konur. Yetişkinler arasında yapılan taramaya katılanların dörtte üçü pişerken yemeklerine tuz eklediğini ve erkeklerin %61 i ve kadınların da %51 i genellikle ya da ara sıra sofrada tuz koyduğunu belirtmiştir (Henderson et al 2003). Bu tahminen alınan toplam sodyumun %10 dur. Diyetle alınan tuz miktarının %1 i musluk suyundan gelir. Sık tüketilen bazı yiyeceklerin sodyum/tuz içeriği Şekil 5.4 te belirtilmiştir. Diyetimizdeki tuzun yaklaşık dörtte biri işlenmiş gıda maddelerinden gelmektedir. Şekil 5.1 İngiltere de 1146 yetişkinden elde edilen verilere göre tuz alımı (24-saatlik idrardaki sodyum miktarı olarak) (2000-1). (Henderson et al verileri, 2003) Kesikli çizgi günde 6 g olarak belirlenen tuz alım hedefini gösterir. Ortalama tuz alım miktarı (g/d) Yaş (yıl) Şekil 5.2 Tuz alımında uzun dönemli eğilim (İngiltere de yetişkinlerin 24 saatlik idrarındaki sodyum miktarına göre). (Gregory et al 1990 ve Henderson et al 2003 verileri). Kesikli çizgi günde 6 g olarak belirlenen tuz alım hedefini gösterir. Ortalama tuz alım miktarı (g/d) Erkek Kadın 6 5 Erkek Kadın

11 Tuz miktarının tayininde idrarla atılan sodyumun ölçülmesinin nedenleri Diyetle alınan sodyum miktarını tayin etmek zordur. İdrarla atılan sodyum büyük oranda diyetten gelen sodyumdur. İdrar dışında vücutta başka yollarla çok az miktarda sodyum kaybı olur. Beslenme Referans Değeri nedir? Herhangi bir besin maddesinin BRD si toplumdaki insanların %97 sinin o besine olan ihtiyacını karşılayan miktarı belirtir. Bir toplum ortalama olarak o besin maddesinden BRD si kadar tüketiyorsa o toplumda söz konusu besin eksikliği çok az demektir. Şekil 5.3 Yetişkinler için sodyum kaynakları (Henderson et al 2003 verileri). Şekil 5.4 Sık tüketilen yiyeceklerdeki tuz miktarı 1 kutu sebze çorbası Pişmiş kuru fasulye, orta boy 1 dilim pizza Mısır gevreği, ortalama 1 kibrit kutusu büyüklüğünde peynir 1 dilim kızarmış beyaz ekmek 20 1 poşet ketçap *Bunlar arasında yumurta, yumurtalı yemekler, yağlı yiyecekler, balık ve balık yemekleri, şeker, koruyucu maddeler ve şekerlemeler, içecekler ve toz halindeki içecek maddeleri, çorbalar ve soslar gibi benzer yiyecekler vardır. 35 Tahıllar Süt ürünleri Et Sebzeler Diğer gıdalar* 1 bardak yarım yağlı süt 1 parça margarin 0 1 Besin Porsiyonları na göre -Food Portion Sizes (MAFF 1998)- McCance ve Widdowson ın The Composition of Foods, 5th Edition (Holland et al 1991) kitabındaki verilere göre ve yiyeceklerdeki tüm sodyumun tuzdan (sodyum klorür) geldiğini varsayarak mısır gevreği ve fırında fasulye değerleri üreticilerin belirttiği değerlerdir. Sebze çorbası için Project Neptune ün 2004 çorba verileri esas alınmıştır. 1986/87 de 9 g olan yetişkinlerin aldığı günlük ortalama tuz miktarı 2000/01 de 9,5 g a yükselmiştir. 2 3 Tahmini tuz miktarı (g)

12 06 TUZ & SAĞLIK TUZ & SAĞLIK Fazla tuz alımının uzun vadede sağlık üzerinde olumsuz etkisi olduğu ve özellikle kan basıncını yükselttiği kanıtlanmıştır. Bununla ilgili veriler SACN Salt and Health (Tuz ve Sağlık) raporunda (SACN 2003) belirtilmiştir. Verilerin çoğu tuzun kan basıncını yükselttiğini ve bunun sonucu olarak damar hastalıkları riskini artırdığını göstermektedir. Farklı yaşlarda ve etnik kökenlerdeki yetişkinlerde tuz alımının azaltılmasıyla kan basıncı düşmektedir. Tuz alımının azaltılmasının yanı sıra diyete özen göstermek ve yaşam tarzında bazı değişiklikler yapmak da yararlıdır. KAN BASINCI Tuzun yüksek kan basıncıyla ilişkisini kanıtlayan bilimsel bulgular değişik toplumlar ve diyet çeşitleriyle yapılan araştırmalara dayanır. Aynı zamanda hayvanlarla yapılan deneyler de bunu desteklemektedir. Bu çalışmalar bir arada değerlendirildiğinde, (i) diyetle alınan tuz miktarıyla kan basıncı arasında ilişki olduğu ve (ii) yiyeceklerden alınan tuz miktarı azaltıldığı ve diyet konusunda çok dikkatli olunduğu zaman kan basıncının düştüğü görülmektedir. Ancak, zaman içinde tuz alımının devamlı olarak düşük tutulamadığı bir gerçek olduğundan kan basıncını diyet kontrolüyle düzenli olarak iyi bir seviyede tutmak mümkün olmayabilir. Diyet ve sağlıkla ilgili olarak yapılan araştırmaların çoğunda önce bireylerin ya da bir grup insanın sağlık riski nedeniyle kontrol altında olan yemek alışkanlıkları incelenir. Tuz alımıyla (24 saatlik idrardaki sodyum miktarına göre) kan basıncı arasındaki ilişki farklı yaştaki ve farklı etnik kökenli kişiler arasında tamamen aynıdır. Intersalt diye bilinen Uluslararası Tuz ve Kan Basıncı Araştırması 32 ülkede yetişkinle yapılan tuz alımı ve kan basıncıyla ilgili bilgileri (24 saatlik idrardaki sodyum miktarıyla ölçülen) içerir (Intersalt Co-operative Research Group 1988). Değişik toplumlarda idrardaki sodyum miktarıyla sistolik kan basıncı arasında doğrudan bir ilişki olduğu görülmüştür. Her toplumun kendi içinde de tuz alımı ve gerek sistolik ve gerek diyastolik kan basıncı değerleri arasında doğrudan önemli bir ilişki vardır. Ancak, araştırmaların yapıldığı 4 merkezde insanların çok az tuz tükettiği özellikle gözlemlenmiş ve bunlardan elde edilen veriler analizden çıkarıldığında sodyumla kan basıncının ilişkisinin bir anlamı kalmamıştır. Diyetle alınan tuz miktarının azaltılması özellikle daha geniş çaplı diyet kontrolüyle birlikte uygulandığı zaman kan basıncı azalır

13 Fazla tuz tüketimi kan basıncının artmasına neden olur. Ancak, ekolojik veriler normal tuz tüketiminin kan basıncını artırmasındaki nedenin klinik veya halk sağlığıyla ilintili olup olmadığını belirtmez. Norfolk ta gerçekleştirilen ve yaşları arası değişen kişiyi içeren son bir araştırmada elde edilen veriler tipik bir İngiliz toplumunda tahminî tuz alımıyla sistolik ve diyastolik kan basınçları arasında önemli bir ilişki olduğunu göstermiştir (Khaw et al 2004). Hipertansiyon geçmişi olmayan kişiler arasında en fazla tuz tüketenlerin (nüfusun üst beşte birlik dilimi) %20 sinde, en az tuz tüketen %20 ye (nüfusun alt beşte birlik dilimi) göre yüksek tansiyona yakalanma riski iki kattan daha fazladır (Şekil 6.1a ve 6.1b). Cross-sectional araştırmalar fazla tuz alımının, diğer tüm faktörlerden bağımsız olarak, kan basıncını artırdığını kanıtlayamaz. Bu konuda daha kuvvetli kanıt, tuz alımının müdahale edilerek değiştirildiği durumlarda vücudun buna uyum sağlamasını beklemek için kan basıncını birkaç hafta veya daha uzun bir süre izleyerek elde edilebilir. Tuzun azaltılmasının önerildiği çok sayıda araştırma olmakla beraber bunların çok azında diyet değişikliğine önem verilmiş ve bunun etkisi uzun vadede incelemeye tabi tutulmuştur. Bir grup şempanzeyle de fazla tuz tüketiminin kan basıncı üzerindeki etkisi incelenmiştir. Bu şempanzelere bir buçuk yıldan fazla bir süre zarfında giderek artan miktarlarda tuz verilmiştir (Denton et al 1995). 19 hafta süreyle günde 5g tuz alan hayvanların normal düşük tuz diyeti uygulayanlara göre sistolik kan basınçlarında 12 mm Hg kadar bir artış olmuş ve günde 15 g tuz verilenlerin kan basıncı da 67 hafta sonra 33 mm Hg artış göstermiştir. Ayrıca, normal tuz alımına dönüldükten 20 hafta sonra hayvanların kan basıncı eski normal değerlere düşmüştür. Ancak, halk sağlığı bakımından ana sorun tuz alımını azaltmanın gerçekten insanlarda da kan basıncını düşürüp düşürmeyeceğidir. ABD de diyet kontrolü yoluyla yapılan bir deneme çalışmasında (DASH- Dietary Approaches to Stop Hypertension, Hipertansiyonun Önlenmesinde Diyet Kontrolü) diyette toplam ve doymuş yağların azaltılması, buna karşı az yağlı süt ürünlerinin artırılması ve iki hafta ile 30 ardışık gün boyunca daha fazla meyve ve sebze tüketilmesi sistolik kan basıncını önemli oranda düşürmüştür (Appel et al 1997). Şekil 6.1a Yaşı olan erkeklerde hipertansiyonun (Sistolik kan basıncı >160mm Hg) odds oranının tuz alımıyla ilişkisi (Khaw et al 2004) Hipertansiyon Odds oranı Artan tuz alımı Ürinen sodyum kreatinin* beşlik değeri Odds Oranı (Olma Olasılığı, Risk Ölçütü): İstatistikte, belli bir faktörün varlığında (ya da buna maruz kalındığında) beklenen sonucun (ya da hastalığın) relatif risk olasılığının ölçütüdür. Şekil 6.1b Yaşı olan kadınlarda hipertansiyonun (Sistolik kan basıncı >160mm Hg) odds oranının tuz alımıyla ilişkisi (Khaw et al 2004) Hipertansiyon Odds oranı Artan tuz alımı Ürinen sodyum kreatinin* beşlik değeri *İdrarda sodyum: Kreatin 24 saatlik idrardaki sodyum miktarına göre vücuda alınan tuz miktarının tahminini sağlar

14 Buna göre, DASH Sodyum Trial DASH diyetinin kan basıncı üzerindeki olumlu etkilerinin tuz alımını azaltmakla artırılabileceği göstermiştir (Sacks et al 2001). 412 kan basıncı yüksek veya normal yetişkin bireyin oluşturduğu grubun içinden rastgele seçilen bir gruba üç ay boyunca kontrol diyeti (tipik ABD diyeti) diğer gruba da DASH diyeti kullanmaları söylenmiştir. Bunlar bu süre zarfında kendilerine önerilen 3 değişik türde diyeti (günde 9 g, 6 g ve 3 g tuz alımını sağlayan diyetler) her ay bir tanesi olmak üzere 3 ay boyunca uygulamıştır. DASH grubunda olanların diyetinde toplam ve doymuş yağ miktarları daha az olup kalsiyum, magnezyum ve potasyum gibi çeşitli mikro besinlerin miktarı daha fazlaydı. Bu denemenin sonuçları çok belirgindir (Şekil 6.2). Tuz alımı giderek azaltıldığında kan basıncı da giderek düşmüştür. Kontrol grubunda ise tipik Amerikan diyeti kullananlar tuz alımını günde 9 g dan 3 g a düşürdüğü zaman bunların sistolik kan basıncı 6,7 ve diyastolik kan basıncı da 3,5 mmhg azalmıştır. DASH diyeti kullananlarda ise kan basıncı 3,0 ve 1,6 mmhg azalmıştır. Tuz alımının azaltılması DASH grubunda kan basıncı üzerinde kontrol grubuna göre daha az etkili olmuş ve her iki diyetin birlikte uygulanması ise en büyük etkiyi yaratmıştır. Düşük tuzlu-dash diyetinde sistolik ve diyastolik kan basınçları çok tuzlu kontrol diyetine göre sırasıyla 8,9 ve 4,5 mmhg daha düşüktü. Yapılan tüm araştırmalar bazı kimselerin tuz tüketimini azaltmaktan daha fazla yarar gördüğünü göstermektedir. Kan basınçları aldıkları tuz miktarıyla orantılı olarak değişen kimseler bazen tuz hassasiyeti var diye tanımlanmaktadır Cross-Sectional (Kesikli) Araştırma: Herhangi bir toplumda zaman akışı içinde değil, belli bir anda ve kimi zaman toplumu yaş, cinsiyet ve etnik dilimlere ayırarak yapılan çalışma. Bulma Araştırması: Bir toplum içinde varsayımsal bir sebep ve sonuç ilişkisini sınamak amacıyla varsayılan bir nedeni değiştirmek suretiyle tasarlanan çalışma. Randomize (Rastgele) Kontrollü Deneme: Bu tür denemede denemeye katılanlar rasgele farklı deneme gruplarına ayrılır ve elde edilen sonuçlar yeterli bir takip sürecinden sonra karşılaştırılır Meta-Analiz: Bu ayrı fakat benzer türdeki deneylere/çalışmalara uygulanan ve bireysel sonuçları tek bir kanıta dönüştüren istatiksel analiz yöntemidir. Şekil 6.2 Beslenme ile alınan tuz miktarının değişmesiyle sistolik kan basıncındaki değişim. (Sacks et al 2001 çalışmasından uyarlanmıştır). Sistolik kan basıncı (mm Hg) Yüksek 9 g/gün Orta 6 g/gün Tuz alımı Az 3 g/gün Kontrol Dash diyet Gruplar içinde her tuz alım miktarına göre NB deki değişiklik birbirinden önemli ölçüde farklıdır. (p<0.05). Her bir tuz seviyesinde kontrol ve DASH diyetleri arasında önemli ölçüde fark vardır (p<0.05). Şekil 6.3 Sistolik kan basıncıyla idrarla dışarı atılan sodyum miktarı arasındaki ilişki. (He and MacGregor 2004 izniyle uyarlanmıştır.) 4 2 Ekolojik Çalışma: Belli bir grup içindeki kişilerin beslenme durumu indeks sağlık durumu indeks karşılaştırılmasıdır. Ekolojik çalışmalar genellikle bir diyet-hastalık ilişkisinin başlangıç safhasında yapılır. Prospektif Çalışma: Denemeye katılanların tanımlandıktan sonra zaman içinde takip edilmesini içerir. Sistolik kan basıncı (mm Hg) Normal tansiyon Yüksek tansiyon Üriner Sodyumdaki değişiklikler (mmol/24saat) 26 27

15 Bunun tersine, kan basıncı çok az değişen kişiler tuza dirençli olarak tanımlanmaktadır. Ancak, bu konuda üstünde mutabık kalınmış klinik bir tanım yoktur ve tuz hassasiyetinin gerçekten ne kadar yaygın olduğu bilinmemektedir. Şahıslar tuza hassas olup olmadığını bilemeyeceğinden ve fazla tuz tüketiminin bir yararı olmadığından, toplumu tuzu azaltma konusunda uyarmak yararlıdır. DASH Sodyum Denemesi ne katılanlar tuz hassasiyeti göz önüne alınarak seçilmemişlerdir. Deneme sonuçları değişik etnik kökenli erkek ve kadınlarda, kan basınçları normal veya yüksek olsun, genelde tuz alımının azaltılmasıyla kan basıncının azaldığını göstermiştir. DASH Sodyum Denemesi katılımcıların diyetlerinin dikkatle kontrol edilmiş olması nedeniyle özellikle önemli bir çalışmadır. Bunun dışındaki diğer çalışmaların çoğunda katılımcılara yalnız tuz alımını nasıl azaltacakları konusunda önerilerde bulunulmuştur. Bu yöntem diyetin kan basıncı üzerindeki etkisini en iyi ölçen yaklaşımdır. Diyet konusunda topluma önlemler önermek suretiyle gerçekleştirilen çalışmalar bu önerilere rağmen insanların tuzu azaltmaya çok az dikkat ettiğini göstermiştir. DASH Sodyum Denemesi tuz ve kan basıncı arasında biyolojik bir ilişki olduğunu göstermektedir. Tuz tüketiminin kan basıncıyla ilişkisi konusunda iki meta-analiz yayınlanmıştır. Bunlardan birincisinde diyetteki tuzun azaltılmasının kan basıncını nasıl etkilediği en az 4 hafta boyunca incelenmiştir (He ve MacGregor 2004). Bu makale yalnız 24 saatlik idrardaki sodyum miktarının günde 2,4 g veya daha fazla olduğu durumları içermektedir. Kan basıncı yüksek olan ve tuz alımını günde ortalama 4,6 g azaltan kimselerle yapılan 17 denemede kan basıncındaki düşüşün ortalama 4,97/2,74 mm Hg olduğu görülmüştür. Kan basıncı yüksek olmayan 11 kişinin durumunda ise tuz alımı günde 4,4 g ve kan basıncındaki azalma da 2,03/0,99 mm Hg olmuştur (Şekil 6.3). Tuzun çok azaltıldığı çalışmalarda kan basıncındaki düşüş en fazla olmuştur. İkinci meta-analiz yalnız uzun vadeli ve en az 26 hafta süren 11 adet denemeyle ilgilidir ve bu denemelerde katılımcılara tuzu azaltmaları önerilmiştir (Hooper et al 2002). Çalışmalarda tuz tüketimini azaltmada yardımcı olacak broşürler ve yemek kitapları verilmiş ve kişisel danışmanlık yapılmıştır. İlk 6-12 aylık sürede idrardaki sodyum miktarları tuzda günde 2,8 g azalma olduğunu göstermiş ve kan basıncı da 2,51 /1,21 mm Hg düşmüştür. Daha uzun süreli 4 denemede tuz alımı aylık sürede günde yalnız 2,1 g daha az tutulmuştur. Bu durumda sistolik kan basıncı 1,12 mm Hg azalmış, fakat diyastolik basınçta önemli bir değişiklik olmamıştır. Katılımcılardan bir kısmının 7 yıl sonra izlendiği bir denemede ise idrardaki sodyum miktarının taban değerlere geldiği görülmüştür. Bunun sonucu araştırmacılar, her ne kadar kişisel yardım, öneri ve destek olursa olsun, tuz alımını uzun vadede düşük tutmanın zor olduğu izlenimini edinmiştir. KORONER VE SEREBROVASKÜLER HASTALIK Yüksek tansiyonun serebrovasküler hastalığın bir risk faktörü olduğu bilinmektedir. Bu nedenle kan basıncının düşürülmesi koroner kalp hastalıkları ve felçleri azaltacaktır. Ancak, tuz tüketimiyle bu hastalıklar arasında doğrudan bir ilişki olduğunu kanıtlayan çok az çalışma vardır. Tuz tüketimi ve felç ölümleri arasındaki ilişki iki büyük çalışmada gösterilmiştir. Intersalt araştırmasında elde edilen verilerin analizi tuz tüketimiyle (idrardaki sodyum miktarına göre) felç sonucu ölüm arasında doğrudan ve önemli bir ilişki olduğunu ortaya çıkarmıştır (Perry and Beavers 1992). KARDİAK araştırması da (WHO Cardiovascular Disease and Alimentary Comparison) erkeklerde idrardaki sodyum miktarıyla (200 yetişkinde) felç sonucu ölüm arasında direkt ilişki olduğunu göstermiştir (Yamori et al 1994). Tuz tüketimi ve ölüm ilişkisini inceleyen çok kısıtlı sayıda çalışma yapılmaktadır. Bu konuda Finlandiya da yapılan bir araştırmada 1173 erkek ve 1263 kadından elde edilen veriler incelenmiştir (Tuomilehto et al 2001). Bu veriler, tuz tüketiminin (idrardaki sodyum miktarıyla ölçülen) artmasıyla birlikte 10 yıllık bir süre zarfında, koroner kalp hastalığı ve kardiyovasküler hastalıklar dahil, her türlü nedenle ölümlerin arttığını göstermiştir. Araştırmacılar, cinsiyetlere göre incelendiğinde kadınlarda kardiyovasküler hastalıktan ölüm az olduğundan risk artışının erkeklerde özellikle önemli olduğunu belirtmiştir. Erkeklerde kilo durumuyla tuz alımı arasında bir etkileşim olduğu ve erken ölümlerin fazla kilolu olanlarda daha çok görüldüğü de anlaşılmaktadır. Erkeklerde idrardaki sodyum miktarıyla felç ölümleri arasında doğrudan bir ilişki vardır

16 SAĞLIK ÜZERİNDEKİ DİĞER ETKİLER Aşırı tuz tüketiminin sağlık üzerinde başka olumsuz etkileri olduğu da belirtilmiştir (DH 1998). Kemik sağlığıyla ilgili endişeler fazla tuz tüketimi sonucu idrarda kalsiyum miktarının artmasından kaynaklanmaktadır. İdrardaki kalsiyum miktarının her 100 mmol sodyum alındığında yaklaşık olarak 1 mmol arttığı görülmüştür (Nordin et al 1993). Diğer bir kaygı da fazla tuzun gastrik mukozayı tahriş edebileceğiyle ilgilidir. Dünya Sağlık Örgütü ve Gıda ve Tarım Organizasyonu Uzman Danışmanlar Grubu tarafından birlikte yayınlanan raporda tuzlu konserve gıda maddelerinin mide kanseri riskini muhtemelen artırdığı sonucuna varılmıştır (WHO/FAO 2003); ancak bu İngiltere deki tuz tüketim miktarlarının çok üstünde tuz tüketildiği zaman ortaya çıkmaktadır. Gastrik tahriş genellikle Helicobacter pylori enfeksiyonu riskini artırmaktadır (Beevers et al 2004). Tuzun sağlık üzerindeki diğer etkilerinin anlaşılması için çok daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir. Ancak, tuz ve yüksek kan basıncı arasındaki ilişkinin yanı sıra az tuz kullanmanın genel sağlık açısından yararlı olduğu bir gerçektir. BULGULARIN ÖZETİ Yapılan araştırmaların sonuçları tuz tüketimiyle kan basıncı arasında bir ilişki olduğunu, farklı yaşlarda olan değişik etnik kökenli yetişkinlerde, tuz tüketiminin azaltılmasıyla birlikte kan basıncının da azaldığı görülmüştür. İngiltere de toplumun diyet yoluyla ortalama 9,5 g (BRD değerinin iki katından daha fazla) tuz tükettiği düşünüldüğünde, insanların yüksek kan basıncını düşürmek ve vasküler (damar) hastalıklarının neden olduğu ölümleri azaltmak için daha az tuz kullanmaları gerektiği bir gerçektir. Kan basıncının çok az düşürülmesi bile sağlık açısından çok yararlıdır. Örneğin, ortalama diyastolik kan basıncının 2 mm Hg azalması felç riskini %15 ve koroner kalp hastalığı riskini de %6 oranında azaltır (Cook et al I995). Tablo 6.1 Yaşam tarzının kan basıncına etkisi Yaşam tarzında yapılan değişiklik Sistolik ve diyastolik kan basınçlarındaki azalma Sistolik kan basıncı 10mm Hg veya daha fazla azalanların yüzdesi Sağlıklı kilo verme diyeti uygulanması 5-6 mm Hg %40 Düzenli aerobik egzersiz yapılması 2-3 mm Hg %30 Diyet ve egzersizin bir arada uygulanması 4-5 mm Hg %25 Rahatlama teknikleri 3-4 mm Hg %33 Önerilen miktarda alkol alınması 3-4 mm Hg %30 Tuz alımının günde en fazla 6 g olarak ayarlanması Kaynak: NICE Guidelines mm Hg %25 Tuz tüketiminin azaltılmasıyla kan basıncı bakımından sağlanan yarar yaşam tarzında yapılacak bazı değişikliklerle daha etkili hâle getirilebilir. Diyet ve fiziksel faaliyet arasında uygun bir denge sağlamak kilo kontrolü ve hipertansiyon riskinin azaltılması bakımından önemlidir. Alkol tüketimini kısıtlamanın, diyette yağ oranı düşük süt ürünlerini tercih etmenin, meyve ve sebze yemenin ve düzgün olarak aerobik egzersiz yapmanın kan basıncını düşürmede yararlı olduğunu göstermiştir (Tablo 6.1)

17 07 BEBEKLER VE ÇOCUKLARDA TUZ TÜKETİMİ BEBEKLER VE ÇOCUKLARDA TUZ TÜKETİMİ Bebeklerin ve çocukların aldığı tuz miktarlarının uzun vadede sağlığı nasıl etkilediği konusunda kısıtlı sayıda veri vardır. Ancak, Beslenme Referans Değerine göre bebek ve çocukların fazla tuz tükettiği bir gerçektir. Çocukların fazla tuzlu yemeye alıştırılmaması önerilir. Bebekler anne sütünden günde yaklaşık 0,3-0,4 g tuz alır. İlk altı aylık sürede bebeğin idrarla dışarı attığı tuz miktarı kısıtlıdır ve mamaların sodyum içeriği denetime tabidir (Statutory Instrument No ). Daha büyük bebekler ve çocuklar için elde çok az sayıda veri vardır. 7 aydan büyük bebekler ve çocukların sodyum Beslenme Referans Değeri farklı gelişim devreleri için faktöriyel yöntemle tespit edilmiştir (DH 1991) (Tablo 7.1). Okul öncesi bebekler ve çocuklar (1,5-4, 5 yaş) ve gençler (4-18 yaş) için tuz tüketim değerleri Ulusal Besin ve Diyet Taraması yla tespit edilmiştir (Gregory et al 1995; Gregory et al 2000). 24 saatlik idrardaki sodyum ölçümleri yoktur; değerler tüetilen besin maddelerine dayanarak hesaplanmıştır (Şekil 7.1). Yiyeceklerin pişirilmesi sırasında veya sonra sofrada eklenen tuz miktarları bu tahmin-lerin içinde olmadığından veriler oldukça tahmini değerlerdir. Okul öncesi çocukların velilerine sorulduğunda, yarısından fazlası çocuklarının yemeklerini pişirirken tuz eklediklerini belirtmiştir (Gregory et al 1995). Ayrıca, gençlerin de %63 ü (4-18 yaş) yemeklere pişerken veya sofrada tuz eklemektedir (Gregory et al 2000). Okul öncesi çocukların aldığı tahmin edilen ortalama tuz miktarı günde 3,8 g ve okul çağındakiler için de günde 6,1 g dır. Okul çağındaki çocuklar arasında yaş arttıkça tuz tüketimi de artmaktadır; bu tam olarak 4-6 yaş arası günde 4,9 g iken yaş aralığında günde 6,9 g a çıkmaktadır. Ancak, BRD değerine göre ifade edilirse, okul öncesi çocuklarda ve 4-6 yaş aralığında tuz tüketimi en fazladır (Şekil 7.2). Bu da yaşamın o devirlerinde çocukların yetişkinlerin yediklerini yemeye başladığını ve tuz alımının birden arttığını göstermektedir. Yetişkinlere gelince, gençlerin (4-18 yaş) diyetindeki başlıca sodyum kaynakları tahıllardır (yaklaşık %40). Bunlardan sonra et ve et ürünleri gelir (%20-25) (Gregory et al 2000) (Şekil 7.3). Diyette az miktarda tuz olması gerekir. Yine de tuz bebekler için çok tehlikeli olabilir ve bebek yiyeceklerine eklenmemelidir; tuzlu yiyeceklerden de kaçınılmalıdır. İngiliz Diyetisyenler Birliği Pediatrik Grubu 32 33

18 Bebekler ve çocuklarda tuzun kan basıncı üzerindeki etkisini araştıran çok az sayıda çalışma vardır. Çocukların kan basıncı yetişkinlerden daha düşüktür ve hipertansiyon teşhisi için klinik değerler yoktur. Ancak, gençler arasında şişman ve obez olanların sayıca artması yüksek kan basıncı endişelerini artırmakta ve tuz dahil, buna yardımcı olan diğer faktörlerin ele alınmasını gerektirmektedir. Çocukların yediği bazı popüler yiyeceklerin tuz içeriği Şekil 7.4 de verilmiştir. Çocukların diyetindeki tek başına kan basıncının artmasına neden olabilecek tuz miktarını tayin etmek için daha fazla araştırma yapılması gerekir. Buna rağmen, tuzun yetişkinlerde kanıtlanmış olan kan basıncı üzerindeki etkisine bakıldığında, çocukların fazla tuzlu yiyecekleri tercih etmemesini sağlamak gereklidir. SACN bebekler ve küçük çocuklar için hedeflenmesi gereken tuz alım miktarlarını, yetişkinler için esas alınan temele göre, BRD değerinden %50 fazla olarak tayin etmiştir (Tablo 7.2). Gençler arasında giderek artan obezite yüksek kan basıncı endişesini alevlendirmekte ve obezite sorununu çözmek için, tuz dahil, buna yardımcı olan diğer faktörlerin ele alınmasını gerektirmektedir. Tablo 7.2 Çocuklar için tuz hedefleri Yaş Ortalama Tuz Alımı g/gün Ortalama Hedef Tuz Alımı g/gün 6 aya kadar 1 g dan az 0.4 g dan az 7-12 ay 1 g 0.4 g 1-3 yaş 2 g 0.8 g 4-6 yaş 3 g 1.2 g 7-10 yaş 5 g 2.0 g yaş 6 g 2.5 g Kaynak: SACN 2003 Tablo 7.1 Sodyum BRD değerleri Tablo 7.1 Gençlerde tuz tüketimi (yiyeceklerin tartılmasıyla elde edilen) ( yaş ), (4-18 yaş 1997). (Gregory et al 1995 ve 2000). Yaş Sodyum BRD mg/gün (mmol/gün) Kesik çizgiler hedeflenen tuz miktarını belirtir ay 9 (210) 4-6 ay 12 (280) 7-9 ay 14 (320) ay 15 (350) 1-3 yaş 22 (500) 4-6 yaş 30 (700) 7-10 yaş 50 (1200) yaş 70 (1600) Ortalama tuz alımı (g/gün) Erkek (n=1704) Kadın (n=1642) Yaş (yıl) Kaynak: Sağlık Departmanı

19 Şekil 7.2 Gençlerde tuz tüketimi (Yiyeceklerin tartılmasıyla elde edilen [Gregory et al 2000]) Katılımcı yüzdesi yaş (n=356) Katılımcı yüzdesi yaş (n=481) Sodyum alımı (%BRD) Sodyum alımı (%BRD) Katılımcı yüzdesi yaş (n=475) Katılımcı yüzdesi yaş (n=387) Sodyum alımı (%BRD) Sodyum alımı (%BRD) 36 37

20 Şekil 7.3 Gençler arasında sodyum kaynakları (n=1701) (Gregory et al 2000) Şekil 7.4 Popüler çocuk yiyeceklerindeki sodyum ve tuz miktarları 1 büyük pizza dilimi ince kızarmış sosis poşet cips 2 dilim beyaz ekmek, kızarmış Pişmiş fasulye orta porsiyon dana burger 2 finger balık 4-6 yaş 7-10 yaş 1 küçük kibrit kutusu kadar peynir Mısır gevreği, normal porsiyon Tek kullanımlık ketçap 1 bardak tam yağlı süt Tahıllar Fırın cips, küçük porsiyon Süt ürünleri Et Sebzeler 1 kutu kola 1 küçük kaz ciğeri Diğer gıdalar* Tahmini hesaplanan tuz miktarı (g) yaş yaş 38 39

21 08 NEDEN 6 g? NEDEN 6 g? Kardiyovasküler hastalıkların riskini azaltmak için diyet ve yaşam tarzında önerilen değişiklikler kapsamında günde 6 g tuz tüketimi ulusal hedef olarak tespit edilmiştir yılında COMA 11 yaşın üstündeki gençler ve yetişkinler için sodyumun Beslenme Referans Değeri 1,6 g (70 mmol) olarak tayin etmiştir (DH 1991); bu günde 4 g tuza eşittir. Bebekler ve çocuklar için belirtilen BRD değerleri buna göre daha düşüktür. Ancak, günümüzde yetişkinlerin tükettiği ortalama tuz miktarı BRD nin 2 katından fazladır ve küçük çocuklar için bu daha da çoktur. Şekil 8.1 de günümüzde erkek ve kadınların tükettiği tuzun dağılımı gösterilmiştir. Uzmanlar, endüstri ve tüketici grupları 2010 yılında tuz hedefini 11 yaşın üstündeki gençler ve yetişkinler için günde 6 g olarak belirlemişlerdir. Daha küçük çocuklar için hedef olarak belirlenenen tuz miktarları nispeten daha düşüktür (bölüm 7, Tablo 7.2 ye bakınız). Belirlenen hedefler felç ve kardiyovasküler hastalıkların azaltılmasını amaçlayan uzun vadeli programın ilk adımlarıdır. Bu adımlar, toplam ve doymuş yağ-ların azaltılması, sigara içilmemesi, fazla alkol alınmaması ve fiziksel faaliyetlerin artırılması gibi sağlığın iyileştirilmesi için istenen genel yaşam tarzının bir bölümünü oluşturur. İngiltere de, ortalama olarak, iyi bir besin dengesi sağlamak amacıyla yapılan çalışmalar şu hedefe yönelik olacaktır: 2010 yılı itibariyle günlük ortalama tuz tüketimini 6 g a indirmek. Choosing a better diet: a food and health action plan. Department of Health

22 GÜNDE 6 g TUZ HEDEFİ SAĞLIK AÇISINDAN YARARLI OLACAKTIR Fazla tuz tüketimiyle yüksek kan basıncı ve yüksek kan basıncıyla felç ve kardiyovasküler hastalıklar arasındaki ilişkiyle ilgili olarak elimizde bulunan bilgiler yetişkinlerde günlük tuz tüketiminin 6 g a ayarlanmasının sağlık açısından çok yararlı olacağına işaret etmektedir. Tuz alımının günde 6 g a indirilmesiyle felç hastalıklarının %13 ve iskemik kalp rahatsızlıklarının da %10 oranında azalacağı tahmin edilmektedir. (He and MacGregor 2003). GÜNDE 6 g TUZ HEDEFLEMEK ZORLAYICI OLMAKLA BERABER İMKÂNSIZ DEĞİLDİR Gelecek 5 yıl içinde tuz tüketimini günde 9,5 g dan 6 g a düşürmek iddialı bir hedeftir (Şekil 8.l). Bunu başarmak için günlük tuz alımını büyük oranda azaltmak gerekir ve bunun için gıda endüstrisi ve gıda tedarikçileriyle işbirliği yapılması ve kişilerin kendi aldıkları tuz miktarının bilincinde olması şarttır. GÜNDE 6 g TUZ HEDEFLEMEK ÖLÇÜLEBİLİR BİR AMAÇTIR Süregelen taramalarda elde edilen verileri kullanarak üreticilerin tuz miktarını ve toplumun tuz tüketimini azaltmada ne derece bir ilerleme kaydettiğini izlemek mümkündür. GÜNDE 6 g TUZ HEDEFİ ÖZEL BİR DURUMDUR DEĞİŞİKLİĞİN YAPILMASI Günde en fazla 6 g tuz tüketilmesi ortak bir hükümet stratejisidir. Bunun uygulanması ancak endüstri ve tüketicinin desteğiyle mümkün olabilecektir. Tüketilen toplam tuz miktarının yaklaşık dörtte üçü işlenmiş gıda maddelerinden gelir. Bu bakımdan toplumun daha az tuz tüketmesinin sağlanmasında gıda endüstrisinin önemli bir rolü vardır. Gıda Standartları Dairesi (Food Standards Agency), çeşitli gıda maddelerinin içerdiği tuz miktarının azaltılmasının önerilen maksimum tuz hedefine erişmeyi nasıl sağlayacağını gösteren bir tuz modeli geliştirmiştir. Hâlen, birçok gıda üreticisi, perakendeci ve hazır yiyecek içecek temin eden yerler gıdalarda kullandıkları tuz miktarını azaltmış ya da gelecek 5 yıllık sürede azaltacağını taahhüt etmiştir. Gıda maddelerinin içeriğinde yapılan veya yapılacak olan bu değişikliklerin yanı sıra tüketicinin bilinçli olması ve bu konuda neden endişe duyulduğunu iyi anlaması da gereklidir. Tüketicinin tuz alımını azaltma konusunda yardımcı olabilmesi için daha az tuzlu gıda maddelerini seçmeye gayret etmesi, doğal olarak fazla tuzlu olan gıdaları daha seyrek veya az miktarlarda tüketmeye özen göstermesi, evde yemek pişerken veya sofrada daha az tuz koyması gereklidir. Tuz alışkanlığı zamanla edinildiği için tuzun giderek azaltılması sonuçta fazla tuzlu yiyeceklerin tadının hoş gelmemesine neden olacaktır. Bu konuda maksimum etkinin sağlanması gıda endüstrisiyle tüketicinin bir arada gayret etmesini gerektirir. Hükümet in White Paper Choosing Health, the Food and Health Action Plan - Sağlığı Tercih Etmek, Gıda ve Sağlık Planı- Hükümet, endüstri ve tüketicinin günde maksimum 6 g tuz tüketimi konusunda nasıl işbirliği yapması gerektiğini ayrıntılı olarak belirtir. Günde 6 g tuz hedefi, felç ve kardiyovasküler hastalıkların riskini azaltmak amacıyla daha az tuz tüketilmesini içeren uzun vadeli programın ilk adımını oluşturur. Belirli bir amaç olması insanların diyetlerinde yapmaları gereken değişikliğe odaklanmalarını kolaylaştırır. Belirli bir amaç yoksa, insanlar özellikle kendi diyetlerinin söylenenden daha sağlıklı olduğuna inandığı için, motivasyonları düşüktür. İngiltere de yetişkinler ve çocuklar için belirtilen tuz hedefleri, optimal ya da ideal değil, başarılabilecek niteliktedir. SACN Salt and Health report (SACN, 2003)

23 Şekil 8.1 İngiltere de yetişkinlerin tükettiği tuz miktarları dağılımı (24 saatlik idrardaki sodyum miktarına göre) (2000/01). (Henderson et al 2003). Yeşil çizgi 6 g/gün tuz hedefini gösterir. Yetişkinler ve çocuklar için planlanan 2010 yılı tuz tüketim hedefleri ideal veya optimum tuz seviyelerini göstermez. Bunlar toplumun ulaşabileceği hedeflerdir ve önemli klinik yararlar sağlamak amacıyla planlanmıştır. Daha uzun vadede, gıda teknolojisindeki gelişmeler ve toplumun edineceği gıda tercihleri sonucu tuz miktarının daha da azaltılması gerekebilir. katılımcı yüzdesi Erkek Ortalama = 11,0 g/gün Herkes endüstri ve tüketicinin besin maddelerindeki tuzu azaltma yönünde kesin kararlı olması gerektiği konusunda hemfikirdir. Ancak, kan basıncının yükselmesinde önemli bir risk oluşturan tuz dikkat edilmesi gereken yegâne diyet maddesi de değildir. Kardiyovasküler hastalıkların neden olduğu sakatlık ve ölümleri azaltmak için toplam ve doymuş yağları az tüketmek, daha çok meyve ve sebze yemek, az alkol almak ve sağlıklı bir kiloya sahip olup bunu korumak da gereklidir. Yüksek kan basıncını azaltan yaşam tarzları Yetişkinlerin normal bir kiloda olması ve bunu koruması (Vücut kitle indeksi kg/m 2 ) 4 Tuz alımının <100 mmol/gün (<6 g tuz veya <2,4 g sodyum/gün) olarak ayarlanması 2 Alkol tüketiminin erkeklerde 3 kadeh/gün, kadınlarda da 2 kadeh/günü aşmaması Düzenli olarak günde yarım saat aerobik egzersiz (ağırlık kaldırmak değil, sıkı bir yürüyüş yapmak) yapılması; ideal olarak her gün veya hiç değilse haftada üç gün Tuz alımı (g/gün) Günde en az 5 porsiyon meyve ve sebze yenmesi Toplam ve doymuş yağ tüketiminin azaltılması katılımcı yüzdesi 8 6 Kadın Ortalama = 7,8 g/gün Tuz alımı (g/gün) 44 45