ÖZET SERVİKAL YETMEZLİK VAKALARIMIZ

Transkript

1 SERVİKAL YETMEZLİK VAKALARIMIZ Dr. Çelik Ç.< > - Op. Dr. Seçkin L. <.,..> - Doç. Dr. Dölen i.c u> Op. Dr. Kurtaran V.C**>- Op. Dr. Gelişen O.<**> Op. Dr. Yıldıran M.<"'***) ÖZET Bu çalışmada SSK Ankara Doğumevi Riskli Gebelik"Servisinde bir yıl~ lık sürde, servikal yetmezlik tanısı alarak Mc Donald serklaj sütürü uygulanan 13 gebede gebelik prognozları araştırıldı. 13 vakadan birinde intrauterin exitus ve erken membran rüptürü gelişirken diğer 12 vakada canlı bebek elde edilmiştir (%92,3). Böylece 9 hasta ilk kez, 3 hasta 2. kez anne olmuştur. Bu 13 vakanın önceki gebeliklerinde % 17,24 oranında bulunan miadında doğum oranı Mc Donald yöntemi ile % 84,6 olarak bulunmuştur., Key W ords: Servikal Yetmezlik, Mc Donald SUMMARY İn this study we observed 13 pragnant women who had Cervikal incompatence and their prognozos after Mc Donald Cerclage operation. GİRİŞ: Tekrarlıyan 2. trimestir abortusıa.. rının %16-20'den sorumlu olaıısı:rvikal yetmezlik tüm gebeliklerin %0,5-1,8'de görülür. (1-2) Gebeliğin, terme ulaşamadan ağrısız hızla ilerleyen servikal dilatasyon sonucunda erkenden sonlanması tipik tir servikal yetmezlik nedenli fetal ka~ yıp oranı % olarak bildirilmiştir.(3)etyolojide, geçirilmiş travmalar ön planda gelir. %20-40 vakada konjenital anomaliler ve DES'e maruziyet şuçlanırken %20 vakada neden bulum namamı tır. (4) Doğum sonrası servikal laserasyonlar kabaca yapılmış servikal dilatasyonlar, konizasyon başlıca servikal travma nedenleridir. SSK Ankaa Doğumevi Asistan Doktor SSK Ankara Doğumevl Uzman Doktor SSK Ankara Dojumevi Şen SSK Ankaa Doğumevi Başhekimi 303

2 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 24 Sayı: 2 Servikal yetmezlik tedavisinde ilk operasyon 1938 yılında Frans~'da ~onay tarafından. yapılmıştır. Servıkal yetmezlik tedavisi ile sağlanan başarılı gebeliklerle ilgili bil~iler 1948 yılın.da Palmer ve La Comıne tarafından ılk olarak yayınlanmıştır. Servika~ yetmezlik tedavisinde prekonsepsıyone (gebelik öncesi) uygulanan Lash operasyonu, isthmik sörklaj ile postkonseptionel (gebelikte) uygulanan.tran~badominal servikoistmik sörklaj, Shırodkar ve Mc Donald servikal sörklaj sütürleri tanımlanmıştır. (5) Uygula~ mıı kolaylığı ve postoperatlf dah~ ~z komplikasyona yol açması nedenı ıle Mc Donald servikal sörklaj töntemi günümüzde tercih edilen yöntem olmuştur. Biz bu çalışmada Mc Donald yöntemi ile tedavi ettiğimiz servikal yetmezlik vakalarındaki gebelik prognozunu inceledik. MATERYAL METOD: Bu çalışmada Aralık 1990-Arahk 1991 tarihleri arasındaki bir yıllık dönemde SSK Ankara Doğumevinde, servikal yetmezlik tanısı alarak Mc Donald servikal sörklaj sütürü uygulanan 13 vakadan gebelik prognozları araştırıldı. Tekrarhyan geç dönem abortus ve erken doğum öyküsü olan vakalarda servikal yetmezlik tanısı, başvuru anında ve tüm hastalar gebe olduğundan vaginal muayene ve ultrason ile konuldu. Ultrasonda servisin değerlendirmesine, serviksin silinme~ si, amnion kesesinin intemal os'a ~alonlaşması, servikal kanal uıunlugu.. nun 2cm altınadüşmesi, servikal kanal açıklığının 15 mm geçmesi.. servik~l yetmezli kriterleri olarak degerlendırildi. Şekil : 1 SSK Doğumevi Perinatoloji Kliniği Hafta Hafta Hafta Hafta Hafta Mc. Donald Sutur Uygulanımı

3 ÇELİK- SEÇKİN - DÖLEN - KURTARAN -GELİŞEN - YJLDIAN Ultrasonda serviksin değerlendirilmesi yanısıra gebeliğin tekilmi- çoğulmu olduğu, fetal anomali olup olmadığı ve önceden HSG'si olmayan vakalarda uterin anomali olupolmadığı araştırıldı. Servikal yetmezlik düşünülen vakalara postkonsepsionel dönemde gebelik haftalarında Mc Donald sütürü uygulandı. Mc Donald stürü ameliyathane şartlarında, litotomi pozisyonunda, genel anestezialtında uygulandı. Ortalama operasyon süresi Sdk idi. İnternal os hizasından serviks, hizalarından geçilerek 1 numara ipek sütür materyali lle bir adet sütür kondu, servikal kanal parmak ucu açık kalacak şekilde düğüm önde bağlandı. Posteperatif dönemde vital bulgular ve kanama açısından takip edilen hastalara profilaktik olarak tek doz 3. kuşak bir sefalosporin ( ceftriaxon) ve yine tek doz gestagen (proluton) parenteral uygulanmıştır. Mc Donald sütürü travayın başlaması vaya EMR nedeni ile alınmıştır. Hastalar ağrı ve sularının gelmesi ha~ linde acilen hastaneye başvurmaları konusunda uyarılmışlardır. Hiç bir yakınması olmayan hastalar 38. haftada hospi talize edilmişlerdir. SONUÇLAR: Bir yıl süresince izlediğimiz 13 vakanın yaş ortalaması 25 (en genç 20, en yaşlı 36) olaak bulunmuştur. Bu vakaların hiç birinde yapılan ultrason ve HSG tetkiklerinde uterin bir anomaliye rastlanmamıştır. Gebelik sırasında yaptığımız ult~ rasonografilerde serviks ölçümlerinde 3 vakada servikal kanal açıklığı 15 Şekil : 1 SSK Doğumevi Peritıatoloji Klitıiği Se Sectio (Rijit collum). 1 Sectio ( elektif C/S) 3 I.U. ex+emr 1 Normal Spontan Doğum 9 Mc. Donald Uygulanan Gebelerin Prognoz.u 305

4 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 24 Sayı: 2 mm'nin üzerinde, 6 vakada servikal kanal uzunluğu 20 mm'nin altında bulun.. muştur. 4 vakada sadece önceki obstet.. rik öyküsü göz önünde tutularak servikal sörklaj uygulanmıştır. Vakalarımızın önceki gebeliklerinin toplamı 29'dur. Bu gebeliklerden 4 tanesi 1. trimestir abortus, 14 tanesi 2. trimestir abortus, 6 tanesi prematür doğum ve ancak S tanesi miadında doğumdur. Miadında doğum yüzdesi önceki gebelikler için % 17,24 olarak bulunmuştur. Mc Donald sütürü, 4 vakaya 12,4 vakaya 13,1 vakaya 14,2 vakaya 15,2 vakayada 16. gebelik haftasında uygulanmıştır. Sütürler 2 vakarla EMR nedeni ile 34 ve 35. haftalarda, 1vakada36. haftada, 2 vakada 37. haftada, 3 vakada 38. haftada aktifeylemin başlaması ile; 5 vakada miada ulaşması nedeni ile 39. haftada alınmıştır. Yakaların gebelik prognozlarına gelince, 1 vakada inutero exitus ve 34. haftada EMR gelişmiştir. 3 vakaya obstetrik öyküsügüz önüne alınarak canlı çocuk arzusu üzerine miadında elektif Caeserian Sectio uygulanmıştır. 1 vakaya rijit kollum endikasyonu ile C. Sectio uygulanmıştır. Inutero exitus olan vaka dahil olmak üzere 9 kadın normal 9 kadın normal spotari doğum yapmışlardır. Böylece9 hastamız ilk kez, 3 hastamızda ikinci kez anne olmanın mutluluğunu tatmışladır. TARTIŞMA: Zamanında doğru olarak tanısı konup, servikal sörklaj uygulanan vaka.. larda çok iyi neticeler alınan servikal yetmelik, tüm gebelik komplikasyon- larının %0,05.-l,B'den sorumludur. Oranın bu denli değişik bildirilmesinin nenedi tanı kriterlerinin her vakada tam olarak uygulanamamasından kaynaklanmaktadır. Gebe olmayan vakalarda 8 numara Hegar bujisinin zorlanmadan servikal kanalı geçmesi, intrauterin Foley kateter traksiyonu, histerografi gibi yöntemler uygulanabilir ( 4). Gebe vakalarda en önemli taı metodu ultfa.. sonografidir (5.-6). Ancak hiç kuşkusuz hasta seçiminde en önemli kriter vakaların obstetrik öyküleridir. Bizde bu çalışmada önceden beugin bir habituel abortus nedeni saptanmayan, ani ağrısız, geç dönem (2. trimestir) düşük~ leri olan vakalara ve ultrasonografide ytmezlik saptandığımız hastalara servikal sörklaj uyguladık. Servikal sörklaj yapılacak vakalarda membran rüptürü, uterin kanama, uterinkontraksiyonlar, koryoamnionitis, 4cm'de bü.. yük dilatasyon polihidroamnios, fetal anomali olmamalıdır. Mc Donald sütürünün atılma zamanı hakkında farklı görüşlerolmasına karşın erken sörklaj bir çok araştırmacının ortak fikridir ve genel 14. gebelik haftasında sörklaj uygun görülmektedir (7-8). Bizde vakalarımızda haftalar arasında servikal sörklaj sütürü uyguladık. Mc Donald operasyonunda, sütür materyali olarak kullanım kolaylığı ve komplikasyona neden olmaması nedeni ile kalın ipek (1veya2 no) materyali tercih ettik. 1 veya 2 nolu ipek sütürün Mc Donald operasyonunda başarı ile kullanıldığı ve fibrozize neden olmadığını bildiren yayınlar vardır. Bizim çalışmamızda 3 elektif sezeryan vakası bir kenera bırakılırsa 10 vakadan birin.. de rijit kollum saptandı. Mc Donald 306

5 ÇELİK - SEÇKİN - DÖLEN - KURTARAN - GELİŞEN - YILDIAN operasyonu sonrası sezeryan oranı Mc Donald tarafından% 5,4 olarak bildirilmiştir. Mc Donald operasyonunda rejyonel anestezinin ba şarı şansı tartışmalıdır ( 4). Biz tüm olgularımıza operasyonun kısa sürmesi ve uygulamada ko..!aylık sağlanması nedeniyle genelanestezi kullandık. Posteferatif dönemde bir çok yazar yatak istirahati önermektedir. Bazı yazarlarda antibiyotik, tokolitik ajanlar ve jenerasyon sefalosporin ve 14. haftada Proluton Depot (17 OH Pro& gesteron Kaproat) uygulayarak hiç bir kopmlikasyon görmedik. Sütüriln geç alındığı olgularda servikal laserasyon ve uterus rüptürünün olabileceği belirtilmiştir. (9) Travayın başlaması yada sularının gelmesi halinde hemen kliniğimize başvurmaları ögütlenen hastalarımızın hiçbirind bu tür ciddi bir komplikasyona raslanıj.. madı. Servikal sörklaja bağlı komplikasyonlardan olan kanama, membran rüptürü ve enfeksiyon ile kar ılaşmadık. Enfeksiyon görülmemesinde Mc Do.. nald operasyon tekniğinin, ipek materyalin ve 3. kuşak sefalosporinin pofilaktik uygulamasının, operasyon sonrası erken dönemde membran rüptürü görülmemesinde devakalara amnion zarının prolebe olmadan erken müdahale edilmesinin rolü olduğu kanısındayız. Vakalarımız sadece iki tanesinde travay başlamadan suların geldiği gözlendi ve bu nedenle sütür alındı. Mc Donal sörklaj sonrası miadonda doğum oranı Crambleholde ve ark. % 88,6 Çanga ve arkadaşları %80, 7 Kuhn ve Pepperall %80,6 olarak bildirmişlerdir. 13 vakadan birinde intrauterin exitus ve diğer vakanın 35. haftada EMR olması nedeni ile 2 vakadamiadında doğum elde edemedik. Miadda doğum oranımız % 84,6 viabıl doğum oranımız% 92, 3 olarak bulunmuştur. Mc Donald operasyonunun % varan miadında doğum şansının olması, kolay uygulanmas, opesaryonun kısa sürmesi vekomlikasyonlarının azlığı nedeni ile servikal yetmezliğin tedavisinde tercih yöntemi olduğu inan~ cındayız. KAYNAKLAR 1. Ansar A.H., Reynolds R.A. cervical incompetence : A review J. Reprod Med. 1987; 32: Amir Weis et ali. The effect of cervical cerclage on the course of labor. Obstet. Oynecol. 76; , Cousins L., Cervical imcompetence, Clinical Obs. & Oyn. 23:2, Mc Donald, 1. A., Cervical cerclage. Clin. İn. Obs. Oyn. Yol 7(3): , 1980 S. Vaolamo P. The incomptent cervix during pregnancy diagnosed by ultrasound. Acta Obs. & Oyn. Scand.62: 19, Mahran M. The role of ultrasound in the diagnosis and management of the incompetent cervix. Second Editor A. Kurjak. 307

6 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Cilt: 24 Sayı: 2 7.Ayers J. W. et all. Early therapy for the incompetent cervix in patient with habitual abortion. Fertil. Steril. 38 (2); , Rıtter H.A. Surgical closure of the incompetent cervix; 15 years expe- rience. Obstet. Gynecol : , Harbert G.M., Thiagorajah S., Peters W. A. Cervical cerclage.twenty years experience. Sauthem Med. J. 72(8): ,