Büllöz akciğer Amfizem Akciğer volüm küçültücü cerrahi. Dr. Ali Özdülger

Transkript

1 Büllöz akciğer Amfizem Akciğer volüm küçültücü cerrahi Dr. Ali Özdülger

2 Hiçbir çıkar çatışmam yoktur.

3 Öğrenim Hedefleri Bül, bleb, akciğer volüm küçültücü cerrahi Tanım Sınıflama Patofizyoloji Bulgular Yaklaşım ve Tedavi Özel durumlar

4 Bleb İntrapevral Plevra yaprakları arasında Mezotel hücre katı Bazal membran İçleri tamamen boş Subplevral alveollerde aşırı gerilme sonucu rüptür İçerisinde bronşial açıklık yok Normal bireylerde %6 oranında

5 Bül Her tür amfizemle birlikte olabilir. İntakt visseral plevra ve amfizematöz akciğer dokusu ile çevrili, >1 cm İçinde interlobüler septa artığı olan fibröz bantlar, vasküler yapılar ve bronşial açıklıklar Üç ayrı tip; yaklaşımı belirlemede önemli Tip I Tip II Tip III

6 Tip I Büller Bül + Normale çok yakın akciğer % 20 Akciğer dokusundan net şekilde sınırlanmış Apikal lokalizasyon Mantar şeklinde Çok büyüyebilirler, dev, nadiren semptomatik Kompressif

7 Tip II Büller Bül + Diffüz amfizem Takip edilebilen sınırı var Panasiner amfizemin abartılı şekli Bilateral ve yaygın, farklı boylarda Semptomlar büle değil amfizeme bağlı Kompressif

8 Tip III Büller Parenkimde diffüz amfizem Bariz bir sınır yok Dışarı doğru uzanmaz tamamen parenkim içinde Non-kompressif

9

10 Oluşum Mekanizması Önceden İnflamasyon sonucu tahrip olan bronşiol Tek yönlü valv işlevi Bül içi basınçta sürekli artış Bülde ilerleyici büyüme

11 Oluşum Mekanizması Günümüzde : Amfizemli alan kompliansı > akciğer kompliansı Aynı basınç altında daha fazla genişleme Parenkimdeki amfizem belli bir boyuta ulaştıktan ve Parenkimdeki yapısal zayıflama belli bir sınırı aştıktan sonra Parenkim içinde öncelikle dolan ve genişleyen bir hacim oluşumu Büyüme eğilimi

12 Tedavi 1. Nefes darlığı olmayan hastalar 2. Nefes darlığı olan hastalar

13 Nefes Darlığı Olmayan Hastalar Komplikasyonlara yönelik cerrahi Pnömotoraks ilk sefer Bül enfeksiyonu, ampiyem Hemoptizi Göğüs ağrısı Kanser şüphesi Önleyici cerrahi

14 Pnömotoraks (en sık) Solunum kapasitesinde tehlikeli oranda azalma Uzun süreli hava kaçağı Yüksek nüks oranı > %50

15 Enfeksiyon (nadir) Bül içinde hava-sıvı seviyesi Tek başına endikasyon değil Spontan rezolüsyon sonucu otobüllektomi Gerçek enfeksiyon Akciğer absesi kliniği Medikal tedavi ile başla ama genelde başarılı değil Altı hafta medikal tedavi sonrası cerrahi Yüksek riskli hastada perkütan drenaj

16 Hemoptizi (daha nadir) Bül cidarındaki ince duvarlı vasküler yapılardan Hemoptiziye neden olabilecek diğer durumlar!

17 Akciğer kanseri şüphesi Kanser oranı yüksek Amfizem ( ) hastada %0.19 Büllöz hastalık %6.1 Radyolojik bulgular Bül komşuluğunda nodüler opasite Bül duvarında diffüz kısmi kalınlaşma

18 Bül ve akciğer kanseri etiolojileri aynı Büllöz amfizemde oluşan distrofik değişiklikler akciğer kanserine yol açabilir. Bülde havalanma az veya yok, içinde ve duvarında karsinojenler birikiyor.

19 Göğüs ağrısı Retrosternal lokalizasyon Eforla ilişkili Bülün hiperventilasyonla aşırı gerilmesi sonucu Operasyondan fayda görme oranı yüksek

20 Önleyici cerrahi (?) Asemptomatik bir bülün ileride komplikasyonlara yol açabileceği düşünülerek elektif şartlarda rezeksiyonu Gerekçe elektif operasyon acil olandan güvenli Bir hemitoraksın yarısından fazlasını kapsıyorsa-dev Son birkaç yıl içinde büyüme göstermişse

21 Nefes Darlığı Olan Hastalar Operasyon amacı Yer kaplayan lezyonun çıkarılması (non-communicating) Normal akciğere yer açma-kompressif Ölü boşluk miktarını azaltma?? (communicating) Düşük komplianslı bölgeden kurtulma Ekpirasyon havayolu direncini azaltma Ekstrensek basıyı önleme

22 Sonuç Akciğer üzerindeki bası kalkar. V/Q düzelme PaO2 yükselme (yeni alanlar) FEV1 de artış Venöz dönüş ve kardiak output artar. RV ve toraks hacmi azalır. Diyafragma kontürü ve göğüs duvarı mekaniklerinde düzelme Solunum iş yükünde azalma

23 Hasta Seçimi Her büllöz amfizem hastasında büllektomi aynı sonucu vermez. İyi sonuç için doğru hasta seçimi çok önemli PA grafi, BT, SFT, anjiografi Bül anatomisi Boyutu ve lokalizasyonu Akciğerin durumu Reekspansiyon ve solunuma katkı Kompresyon durumu

24 Bül boyutu ve lokalizasyonu Standart PA grafi ve BT Tek ve Büyük Bül Unilateral Büyüme (+) Multipl ve Küçük Büller Bilateral Büyüme (-) İYİ SONUÇ KÖTÜ SONUÇ

25 Kalan akciğerin durumu-1 BT, anjiografi, V/Q sintigrafisi Bül etrafında yoğun vasküler yapılar Kapiller doluş iyi Xenon133 temizlenmesi iyi Bül etrafında vasküler yapılar yok veya az Zayıf Kapiller doluş Xenon133 retansionu İYİ SONUÇ KÖTÜ SONUÇ

26 Kalan akciğerin durumu-2 Amfizemin ağırlığı BT, SFT, DLco, egzesiz testleri Sınırlı amfizem FEV1 > %50 Egzersizle bozulmayan kan gazı değerleri Normal DLco Yaygın ve ağır amfizem FEV1 < % 35 Egzersiz esnasında bariz desatürasyon Düşük DLco İYİ SONUÇ KÖTÜ SONUÇ

27 Kompresyon durumu-1 Kontrast BT, (V/Q sintigrafisi, anjiografi) Kompresyon bulguları (indeksi) 1. Bül çevresindeki parenkimde vasküler kalabalıklaşma 2. Bül çevresindeki vasküler yapılarda yay şeklinde itilme 3. Hilusta itilme 4. Solunum esnasında mediastende yer değiştirme 5. Akciğerin anterior mediastinal herniasyonu 6. Akciğer fissürlerinde yer değiştirme

28

29 Kompresyon durumu-2 Kompresyon indeksi >=3/6 Kompresyon indeksi < 3/6 İYİ SONUÇ KÖTÜ SONUÇ

30 Diğer Devam eden tütün kullanımı Kronik bronşit Bronkospazm Ciddi kilo kaybı Yaş > 54 Kalp yetmezliği, cor pulmonale Kötü Sonuç

31 Operasyon Süreci Başarılı bir cerrahi için temel kurallar Cerrahi öncesi titiz hazırlık Aşamalı bilateral girişim Hava kaçaksız operasyon Maksimum doku koruması Uygun tüp drenaj Optimum ağrı kontrolü Ciddi göğüs fizyoterapisi

32 Cerrahi öncesi titiz hazırlık Elektif operasyon Hazırlık için yeterli süre Öksürme, derin nefes alma, solunum fizyoterapisi öğret Gerekiyorsa ilaç başla KOAH, bronkospazm, bronşit vs Tütün kullanımını sonlandırılmalı Kortikosteroidleri kes?! İyileşmeyi geciktirici, uzun hava kaçağı

33 Anestezi Yaklaşımı Epidural kateter Postoperatif dönemde narkotik analjezik gereksinimini azaltır; daha verimli hasta kooperasyonu Çift lümenli entübasyon Sakin bir operasyon alanı Azot kullanımına dikkat! Bül içinde birikme eğilimi Tansiyon pnömotoraksa dikkat! Masada ani ölüm Operasyon sonrası fleksibl bronkoskopi Sekresyon vs temizliği

34 Cerrahi Yaklaşım Torakotomi çeşitleri Median sternotomi Aksiller torakotomi Anterolateral torakotomi Posterolateral torakotomi Aşamalı Torakoskopi Eksternal drenaj Bronkoskopik teknikler

35 Torakotomi-İntraoperatif Büllektomi tekniği değişken Sap.. geniş taban vs Mümkün olduğunca akciğer dokusu korunmalı Operasyonun hava kaçaksız tamamlanması için maksimum gayret ortaya konmalı Stapler uygun bir seçim Çeşitli doku yapıştırıcılar ve destek materyalleri??? Plörektomi, plevral tent eklenebilir Drenler dikkatli şekilde yerleştirilmeli Katlanma, kayma, tıkanma vs

36 VATS Kullanımı gittikçe artmakta Stapler, elektrokoterizasyon, lazer Farklı cerrahi teknikler mümkün Stapler hattında destek kullanımı?? Parsiyel plörektomi eklenebilir Yeni teknolojiler Ultrasonik bisturi, robotik cerrahi

37 Cerrahi Sonrası Sonuçlar-1 Mortalite %1(normale yakın), % 11 KOAH; ort. % 5 Amfizem şiddeti, cor pulmonale belirleyici Solunum yetmezliği, plevra-akciğer enfeksiyonu Morbidite Geç ekspansiyon, uzamış hava kaçağı, enfeksiyon Stapler deliklerinin ekspansiyonla yırtılması Çözüm Yoğun göğüs fizyoterapisi Ağrı kontrolü Epidural analjezi, PCA Titiz cerrahi, uygun drenaj

38 Cerrahi Sonrası Sonuçlar-2 Erken dönem sonuçlar İyi seçim ile hastaların 2/3 kadarında iyileşme Dispne düzelir, SFT düzelmesi değişken Düzelme 3.ayda başlar, 2-3 yıl devam eder

39 Cerrahi Sonrası Sonuçlar-3 Geç dönem sonuçlar Başlangıçtaki olumlu gelişmelere rağmen dispne postoperatif 5. yılda preoperatif değerlere dönmüş olur. Preoperatif FEV1 ne kadar normalse düzelme o kadar uzun süreli Postoperatif FEV1 düşüşü ml/yıl

40 Akciğer Hacim Küçültücü Cerrahi

41 Tarihçe Otto Brantigan 1950, unilateral torakotomi, %18 mortalite Delarue ve Dahan , unilateral torakotomi, sonuçlar yeterince iyi değil Wakabayashi 1991, VATS, unilateral parenkimal lazer ablasyon Cooper 1995, median sternotomi-bilateral girişim, mortalite %0 sonuçlar belirgin şekilde iyi

42 Tanım Pulmoner rezervi yetersiz olan bir son evre amfizem hastasında solunum fonksiyonunu arttırmak için pulmoner parenkim rezeksiyonu yapmak

43 Patofizyolojik Mekanizmalar-1 Ventilasyon / Perfüzyon dengesizliği Son evre amfizem hastalarında ventilasyonu çok bozuk alanların perfüzyonu devam etmektedir. Amfizemli alanlar perfüzyonu iyi olan alveollerin yeterli ventilasyonunu engeller. Bu alanların çıkarılması V/Q değerini yükselterek dispneyi azaltır.

44 Patofizyolojik Mekanizmalar-2 Havayolu direnci Amfizem nedeniyle alveoller elastikiyetlerini kaybettiklerinden içlerindeki havayı dışarı atmakta zorlanırlar, hatta atamazlar. Amfizem nedeniyle tüm akciğer dokusu genel olarak elastikiyetini kaybettiğinden ekspirasyon esnasında bronşiollere etki eden radial güçler azalır. İki unsurun birden kaybı sonucu terminal bronşioller ekspirasyon esnasında erkenden kapanırlar, hava içerde hapsolur. Havayolu direnci ve amfizem artar. Elastikiyeti kalmamış alanların çıkarılması kalan akciğerde ortalama elastikiyeti arttırarak terminal bronşiollerin erken kapanmasını önler.

45 Patofizyolojik Mekanizmalar-3 Göğüs duvarı ve diafragma Amfizem nedeniyle göğüs kafesi aşırı gerilmiş, diafragma aşırı derecede düzleşmiş İşlevsiz akciğer dokusunun rezeksiyonu sonrasında göğüs kafesi ve diafragma normal şekil ve yerlerini alırlar. Solunum işi azalır, solunum daha etkin hale gelir.

46 Patofizyolojik Mekanizmalar-4 Hemodinami Son evre amfizemde toraks içinde yüksek basınç sonucu venöz dönüş azalır, kardiak output düşer. Amfizemli dokunun basısı nedeniyle pulmoner hipertansiyon gelişir. İşlevsiz akciğer dokusunun çıkarılması sonucu dolaşım ve kalbe ait parametreler düzelir, dispne geriler.

47 Akciğer hacim küçültücü cerrahi için aday belirlemede preoperatif değerlendirme çok önemlidir.

48 Preoperatif Değerlendirme B E K L E N T İ L E R Genel Görüntüleme Standart PA grafi YRBT V/Q sintigrafisi SFT Maksimal egzersiz kapasitesi Kardiovasküler

49 Genel VKİ Erkek <31.1 Kadın <32.3 Kortizon gereksinimi Prednizolon 20 mg/günden az (veya muadili) Operasyon için uygunluk Göğüs cerrahisi, Göğüs hastalıkları uzmanları ve anestezist onayı Hasta onamı Tütün kullanımı Son 4 aydır kesilmiş olmalı, plazma kotinin <13.7 ng/ml Rehabilitasyon öncesi ve sonrasındaki tüm programa uyum sağlamak

50 Görüntüleme Standart PA grafi Göğüs ön-arka çapı artmış, bilateral diafragma düzleşmesi YRBT Kanser şüpheli lezyon Üst lob ağırlıklı, heterojen amfizem V/Q sintigrafisi Üst loblarda perfüzyon bozukluğu Temel şart İdeal Aday

51 Solunum Fonksiyon Testleri ve Kan Gazları Akciğer volüm ölçümleri FEV1 < % 40 TLC > %120 (b) RV > %150 (b) Kan Gazları PaO2 > 60 mmhg PaCO2 < 55 mmhg DLco > % 20 (b)

52 Maksimal Egzersiz Kapasitesi 6MWT Altı dakika yürüme testi >=140 m Ergometre En az 3 dakika pedal çevirme (yüksüz)

53 Kardiovasküler Değerlendirme Farmakolojik stres test Dobutamin infüzyonu EKG Radionüklid değerlendirme Doppler Ekokardiografi Gerekirse sağ kalp kateterizasyonu SVEF >= %45

54 İdeal Aday Son evre amfizem Üst loblara lokalize amfizem Heterojen amfizem Egzersiz kapasitesi Düşük Sonuçlar süper Normal Sonuçlar çok iyi

55 Uygunsuzluk Kriterleri Önceki operasyonlar Kardiovasküler Pulmoner Radyolojik Diğer

56 Önceki Operasyonlar Akciğer transplantasyonu Akciğer hacim küçültücü cerrahi Median sternotomi Lobektomi

57 Kardiovasküler Son 6 ay içinde myokard enfarktüsü Son 6 ay içinde kalp yetmezliği Kompleks aritmiler, bradikardi (<50) Hipertansiyon Sist: >200, Dias: >110 mmhg VEF < % 45

58 Pulmoner Tekrarlayan akciğer enfeksiyonları Bol ve pürülan balgam Bronşiektazi Pulmoner nodül Dev bül Pulmoner hipertansiyon Saturasyonu %90 üzerinde tutmak için 6L üzerinde oksijen gereksinimi

59 Radyolojik YRBT Tetkikinde Bilateral Diffüz Homojen Amfizem

60 Diğer Planlanmamış kilo kaybı 90 gün içinde >%10 vücut ağırlığı Sistemik veya malign hastalık Hasta isteksizliği Rehabilitasyon programına uyumsuzluk Tütün kullanımına devam

61 Pulmoner Rehabilitasyon Amaç Fizik kondisyonu arttırmak Operatif mortalite ve morbiditeyi azaltmak 6-8 hafta süresince Beslenme ve psikososyal danışmanlık Solunum egzersizleri Ağırlık ve koşu bandı çalışmaları Gerekirse oksijen desteği altında

62 Cerrahi Teknik 1. Parenkimal ablasyon teknikleri 2. Unilateral vs bilateral girişim

63 Parenkimal Ablasyon Wakabayashi (Lazer) Stapler daha üstün, lazer terk.. Swanson (akciğeri katlayıp, stapler uygulama) Rezeksiyon yok Stapler hattı aşırı kalın, riskli, terk Genel yaklaşım Üst lob apeksinin multipl stapler kullanılarak rezeksiyonu

64 Unilateral vs Bilateral Girişim Unilateral Torakotomi: Bilateral Median sternotomi veya VATS (tercih ediliyor) Fonksiyonel sonuçlar daha iyi

65 Mortalite - Morbidite Operatif mortalite (90 gün) %5 Yüksek riskli olmayan hastalar Morbidite %50 Majör hava kaçağı Solunum yetmezliği Pnömoni Aritmiler Re-entübasyon gereksinimi Trakeostomi

66 Bronkoskopik Hacim Küçültme

67 Watanabe spigot Viyazawa Bronkoskopik Akciğer Hacim Küçültme Cihazları Emphasys EBV Zephyr EBV Spiration IBV PneumRx

68

69 Kollateral ventilasyon ölçüm aracı: Chartis sistemi

70 Kollateral Ventilasyon yok Kollateral ventilasyon var

71

72 Biolojik Akciğer Hacim Küçültme İki komponentli Fibrin taşıyıcı içinde kondroitin sülfat ve poli-l-lizin Trombin solüsyonu İstenen düzeyde FOB ile bronş içine sıkılır. Bir süre sonra parçalanır. >%90 yan etki Ateş Bulantı Baş ağrısı Yorgunluk Plöritik ağrı Lökositoz Stop // Yeni ürün polimerik hacim küçültme

73 Airway by-pass tract (ABT) Amfizemli alan ile komşu bronş arasında ekstra-anatomik bağlantı Paclitaxel kaplı stent Beklenen değerlere ulaşılamadı.

74

75 Termal Buhar Ablasyon (EU)

76 Teşekkürler