GEBELİK HİPERTANSİYONU, PREEKLAMPSİ, EKLAMPSİ. Şişli Med Akademik Yayınlar. Sadece Tıp Profesyönelleri İçin Hazırlanmıştır

Transkript

1 GEBELİK HİPERTANSİYONU, PREEKLAMPSİ, EKLAMPSİ Şişli Med Akademik Yayınlar Sadece Tıp Profesyönelleri İçin Hazırlanmıştır

2 GEBELİK HİPERTANSİYONU Tüm gebeliklerin %6-20 sinde rastlanır. Preeklampsi %2-10, eklampsi 1/ Öncelikle genç primigravidlerin hastalığıdır.

3 TERMİNOLOJİ Preeklampsi: Gebeliğin 20. haftasından sonra hipertansiyon ile birlikte proteinüri ve/veya ödem görülmesi durumudur. Trofoblastik hastalık ve çoğul gebeliklerde 20. haftadan önce ortaya çıkabilir. Eklampsi: Preeklampsi tablosuna tonik ve klonik konvülziyonların eklenmesidir.

4 ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ 160/110 mmhg dan yüksek kan basıncı, 5 gr/24 saat idrarda proteinüri, Oligoüri(<400 ml/24 saat) Serebral veya vizüel bozukluklar, Epigastrik ağrı, bulantı, kusma, Pulmoner ödem veya siyanoz, Trombositopeni, IUGR, Serum kreatininde yükselme, Mikroanjiopatik hemolitik anemi.

5 GEBELİKTE HİPERTANSİYON SINIFLAMASI Gebeliğin neden olduğu HT(PIH) 1) Proteinürisiz ve ödemsiz HT 2) Preeklampsi(Proteinüri ve/veya ödem ile birlikte HT) a)hafif b)şiddetli 3) Eklampsi Kronik HT Süperimpoze olan Kronik HT a)süperimpoze preeklampsi Transient HT b)süperimpoze eklampsi Cunningam, Williams Obstet. 1997

6 RİSK FAKTÖRLERİ Parite Ailesinde preeklampsi-eklampsi hikayesi Medikal problemler Ekstrem yaşlar Obstetrik problemler Daha önce preeklampsi-eklampsi hikayesi Düşük sosyoekonomik seviye

7 Normal Gebelikte Trofoblast Endovasküler İnvazyonu (düşük rezistans,düşük basınç,yüksek akım) Spiral arteriollerin endotelial trofoblast migrasyonu 2 evrede olur. 1. İlk trimestrde yalnız desidual segmentte 2. İkinci trimestrde iç 1/3 miyometrial tabakaya kadar endovasküler invazyon gerçekleşir.

8 PATOFİZYOLOJİ Trofoblast hipoperfüzyonu Akut ateroz Endotelial hücre disfonksiyonu Yetersiz plazma volüm genişlemesi Glomeruloendotelyozis NO sentezinde azalma

9 Trofoblast Hipoperfüzyonu Yalnız desidual segmette invazyon olur Myometrial tabaka sağlam kalır Maternal aterosklerozis, vaskülitis, immünolojik

10 Akut Ateroz Damarlar fibroid materyal ile tıkalıdır Aterom plakları mevcuttur Perivasküler alanlarda MNH infiltrasyonu mevcuttur Tromboza bağlı plasental enfarkt gelişir

11 Endotelial Hücre Disfonksiyonu Vazodilatatör madde sekresyonu bozulur (PG I2/Tx A2 oranı azalır) Vasküler kompartmanın bütünlüğü sağlanamaz İntravasküler koagülasyon önlenemez (DİC, konvülziyon, organ hipoperfüzyonu ve nekroz) Hücre membran bütünlüğü bozulur (proteinüri, periferik ve pulmoner ödem) Vazokonstrüktörlerin etkilerine direnç azalır(a2)

12 Yetersiz Plazma Volüm Genişlemesi Preeklampside % 9, şiddetli preeklampside %30-40 a kadar azalabilir Hipovolemi ve hemokonsantrasyona neden olur İUGR, erken doğum ve oligohidroamnios ile ilişkilidir Takipte Hb seviyesi kullanılabilir

13 ERKEN TANI Ortalama arteryel kan basıncı [(S + 2D) / 3] Anjiotensin 2 infüzyon testi Supin Pressör (Roll Over) Testi İdrar kallikrein/kreatinin oranı Plazma fibronektin düzeyi Üriner kalsiyum ekskresyonu Uterin arter doppler incelemesi

14 TANI Hipertansiyon (140/90mmHg) Proteinüri (300mg/24 saatlik idrar) Ödem (özellikle yüz ve ellerde)

15 MATERNAL KOMPLİKASYONLAR Eklamptik konvülziyonlar İntraserebral hemoraji Körlük Akut tübüler/kortikal nekroz Subkapsüler hematom Kalp yetmezliği ve pulmoner ödem Trombositopeni Akut dissemine intravasküler koagülasyon HELLP sendromu

16 EKLAMPTİK KONVÜLZİYONLAR Preeklamptik hastaların % 1 inde oluşur. Konvülziyonlar santripedaldir. Maternal mortalite % 0,5-14 (en sık intraserebral hemoraji) Perinatal mortalite % (prematürite, fetal gelişme geriliği, ablasyo plasenta) %50 antepartum(3. trimestr), %25 intrapartum, %25 postpartum(ilk 48 saat-6 hafta)

17 Hemoliz, HELLP SENDROMU (% 4-12) Karaciğer enzimlerinde yükselme, Trombosit sayısında azalma. Maternal mortalite % 1-3 dür Perinatal mortalite % 35 dir Olguların % 30 u postpartum 6 günde gelişebilir

18 Laboratuvar Bulguları: HELLP SENDROMU Anormal periferifk kan formülü (şistosit), LDH > 600 U/l, Bilirubin > 1,2 mg/dl, Haptoglobin seviyesinde azalma, Trombositopeni (< ) Serum aminotrasferaz seviyesinde artma (> 70 U/l)

19 HELLP SENDROMUNDA İNSİDANS Klinik semptomlar (%) Komplikasyonlar (%) Kırıklık, keyifsizlik Hipertansiyon 80 Palpasyonda sağ üst 80 Epigastrik ağrı Bulantı, kusma kadranda hassasiyet Baş ağrısı 31 Sarılık 5 Vizüel bozukluklar 6 D.İ.C Ablasyo plasenta Akut renal yetmezlik 7-8 Pulmoner ödem 4-7 retinal dekolman Plevral efüzyon 6 Serebral ödem 1 Vitreus kanaması/ 0,9 ARDS 1 Şiddetli hepatik kompl.0,9 Kan ürünlerinin transf. 55

20 FETAL KOMLİKASYONLAR İntrauterin gelişme geriliği (plasental perfüzyonda azalma) Prematürite (iatrojenik) Perinatal mortalite (ablasyo plasenta)

21 HİKAYE Santral sinir sistemi: Baş ağrısı, uyuklama Vizüel: Bulanık görme, skotom, körlük Renal: İdrarda azalma, hematüri Gastrointestinal: Epigasrik veya sağ üst kadran ağrısı, bulantı, kusma Respiratuar: Dispne Fetoplasental: Sürekli karın ağrısı, fetal hareketlerin yokluğu, prematür ağrılar

22 FİZİKSEL BULGULAR Nörolojik: Hiperrefleksi Fundoskopik muayene: Retinal vasküler spazm Abdominal muayene: Hepatik büyüme, uterin tetani Kardiyovasküler: Hipertansiyon, kardiak yetersizlik bulguları, periferik ve yüz ödemi

23 LABORATUVAR BULGULARI Renal fonksiyon testleri (ürik asit, BUN, kreatinin, Ca ekskresyonu) Karaciğer fonksiyon testleri (AST, ALT) Koagülasyon testleri (trombosit sayısı, fibrinojen düzeyi, PT, aptt) Doppler bulguları (uterin ve umblikal arter doppler bulguları)

24 HAFİF PREEKLAMPSİ TEDAVİSİ Ayaktan tedavi: < 300 mg/24 saatlik idrar Hastane tedavisi: > 300 mg/24 saatlik idrar

25 AYAKTAN TEDAVİ Kan basıncı kontrolü İdrar tetkiki Ağırlık kontrolü Laboratuvar tetkikleri USG ile fetal gelişim takibi NST

26 ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ TEDAVİSİ > 34.gebelik haftası: Doğum gebelik haftası: Amniosentez AC matürasyonu (+): Doğum AC matürasyonu (-): Steroid ted. Bekleme-İzleme Ted gebelik haftası: Steroid ted. Bekleme-İzleme Ted. < 24.gebelik haftası: Terminasyon Bekleme-İzleme Ted.

27 DOĞUM ENDİKASYONLARI (MATERNAL) Kontrol edilemeyen persistan HT Persistan epigastrik ağrı Progresif trombositopeni Anormal karaciğer enzimleri ve hemoliz Serebral semptomlar Ciddi vaginal kanama

28 DOĞUM ENDİKASYONLARI (FETAL) Fetal matürite Non-reaktif NST ve deselerasyon Anormal doppler bulgusu Fetal biofizik profilin < 4 olması

29 ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ VE EKLAMPSİ TEDAVİSİ Konvülziyon Profilaksisi: MgSO4 Pritchonds un rejimi: Yükleme dozu: i.m. 10 gr. İdame dozu: i.m. 5 gr./4 saat Zuspan s rejimi: Yükleme dozu: i.v. 4 gr. İdame dozu: i.v. 1-2 gr./saat Sibai s rejimi: Yükleme dozu: i.v. 6 gr. İdame dozu: i.v. 2-3 gr./saat

30 MgSO4 ın Toksik ve Terapötik Etkileri Etki Antikonvülzif Derin tendon reflex kaybı Solunum arresti Genel anestezi Kardiak arrest meq/l mg/dl 4-7 4,8-8, >30 >36

31 MgSO4 Periferik nöromüsküler blok yapar Santral antikonvülzan etkilidir Böbreklerden itrah edilir Patella refleksi mevcut olmalı İdrar >100 ml/4 saat, solunum 14/dk olmalı Antidotu Ca-Glukonat tır Postpartum 24 saat devam edilmelidir Profilaksideki alternatifi Fenitoin dir

32 MgSO4 ile başarısız profilakside 5-10 mg. Diazepam 125 mg. Fenobarbital

33 ANTİHİPERTANSİF İLAÇLAR ilaç Dozu İstenmeyen etki Hidralazin 5-10mg iv q 20 dk Taşikardi, başağrısı, flushing Labetalol mg iv q 10 dk Kusma, kalp bloğu Na-nitroprussid 0,25-10 mg/kg/dk iv Tiosiyanat ve siyanid intoksikasyonu Nitrogliserin mg/dk iv Methemoglobinemi, taşifleksi Nifedipin 10 mg po q 30 dk Baş ağrısı, taşikardi, MgSO4 ile sinerjik Klonidin 0,2 mg po sonra 0,1 mg po q 1 saat Sersemlik, bradikardi, ortostatik hipertansiyon

34 SIVI TEDAVİSİ 125 ml/saat 75 ml/saat

35 HELLP SENDROMUNUN TEDAVİSİ Maternal dexametazon tedavisi Asıl tedavi gestasyonel yaştan bağımsız olarak doğum dur

36 PREEKLAMPSİNİN ÖNLENMESİ Kalsiyum desteği: 2 gr/gün Düşük doz aspirin: mg/gün Antioksidan tedavi: E vitamini, balık yağı