İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE ÖLÇÜ YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ. Stj. Diş Hekimi Mehmet Aykut Bağcı. Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. M.

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE ÖLÇÜ YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Mehmet Aykut Bağcı Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. M. Erhan Çömlekoğlu İZMİR-2013

2 ÖNSÖZ İmplant Üstü Protezlerde Ölçü Yöntemleri başlıklı tezçalışmamda bilgi ve tecrübelerini paylaşan değerli hocam Doç. Dr. M. Erhan Çömlekoğlu na ve hayatım boyunca yanımda olan aileme ve arkadaşlarıma teşekkür ederim. İZMİR Stj. Diş Hekimi Mehmet Aykut BAĞCI

3 İÇİNDEKİLER 1. Giriş ve Amaç İmplantoloji Hakkında Genel Bilgiler İmplant Uygulamalarının Tarihsel Gelişimi İmplantların Sınıflandırılması Kullanılan Materyale Göre İmplantlar Kemikle İlişkilerine göre İmplantlar Subperiostal İmplantlar İntramukozal İmplantlar Endosteal İmplantlar Endodontik İmplantlar Transosseöz İmplantlar Proteze Verdiği Desteğe Göre İmplantlar Yükleme Süresine Göre İmplantlar Dental İmplantların Bölümleri İmplant Sistemlerinin Ölçü ve Model Hazırlamaya Yönelik Parçaları İyileşme Başlık ve Vidaları Protetik Postlar ve Ara Parçalar Plastik Dökülebilen Postlar Standart Postlar Küresel Postlar İmplant Üstü Protezlerde Planlama ve Tedavi İmplant Üstü Overdenture Protezler İmplant Doku Destekli Overdenture İmplant Destekli Overdenture İmplant Destekli Sabit Protezler

4 İmplant Diş Destekli Sabit Protezler İmplant Üstü Protezlerde Ölçü Alma Yöntemleri Açık Kaşık Ölçü Tekniği Kapalı Kaşık Ölçü Tekniği İmplant Üstü Protezlerin Yapımında Kullanılan ÖlçüMaddeleri Elastomerlerin Özellikleri Tartışma Sonuç Özet Kaynaklar Özgeçmiş.46 4

5 1. GİRİŞ VE AMAÇ Dental implantlar günümüzde tam ve parsiyel dişsiz hastaların protetik rehabilitasyonu açısından oldukça başarılı bir tedavi yöntemi haline gelmiştir. Ancak, diş destekli sabit protezlerle karşılaştırıldığında, periodonsiyum içermeyen ve ortodontik hareket yapma yeteneği bulunmayan dental implantlar, ölçüde meydana gelebilecek uyum hatalarını kolaylıkla tolere edememektedir. Bu nedenle implant üstü protetik restorasyonlarda ölçü işlemi daha fazla teknik hassasiyet gerektirmektedir. İmplant üstü protezlerin uzun süreli klinik başarısı büyük oranda protezin dayanaklara pasif uyumu ile temin edilir. Uyumun hassasiyetini etkileyen en önemlifaktörlerden biri ölçülerin doğruluğu yani implantların üç boyutlu konumlarının alçımodellere nakledilmesindeki doğruluktur. Ölçü alma işlemi esnasında maksimum hassasiyet elde etmek için çeşitli ölçü teknikleri önerilmiştir. Bu tez çalışmasında, dental implantlar için kullanılan ölçü teknikleri, ölçü materyalleri ve ölçü kaşıkları hakkında genel bilgiler verilmiştir. 5

6 2. İMPLANTOLOJİ HAKKINDA GENEL BİLGİLER İmplant, kelime anlamı olarak tedavi ve fonksiyon amacı ilevücut içerisine ve canlı dokulara yerleştirilen cansız maddelerdir. Dental implantlar ise diş hekimliğinde biyolojik uyumluluğu olan materyallerin her iki çenenin dişsiz bölgelerinde kemiğin içine (endoosseos), üzerine (subperiostal), intramukozal, transosseos ya da endodontik stabilizatör olarak cerrahi tekniklerle yerleştirilen ve hem fonksiyonel hem de estetik olarak dişin yerini tutması amaçlanan yapılardır (1). Dental implantların genel tanımı ise; ağızda eksik ya dakaybedilmiş olan dişlerin yerine çene kemiklerine uygulanan ve protezlere destek veren materyaller olarak özetlenebilir. Dental implantların yapılan çalışmalarda başarılı olmaları sonucunda endikasyon alanları genişlemiş ve tüm diş eksikliği biçimlerinintedavisini kapsar hale gelmiştir. Dental implantlar ile rehabilitasyon hedefleri başlangıçta sadece tam dişsizliklerin sabit ya da hareketli protezler ile tedavisini içerirken, araştırmalardan elde edilen olumlu sonuçların rehberliğinde, total dişsizliklerde kullanılan değişik protez tipleri, parsiyel dişsizlik olgularının rehabilitasyonu, tek diş eksikliklerinin giderilmesi, diş çekimini takiben yapılanhemen(immediate) implant uygulamaları, ortodontik tedavide intraoral ankraj amaçlı implant kullanımı ve genç bireylerde uygulamalar gibi çok geniş tedavi endikasyonlarına ulaşılmıştır (1,2). Tedavi planlaması aşamasında takip edilen bir dizi kural vetetkik aşaması bulunmaktadır. Bunlar sırasıyla genel anamnez, ağıziçi muayene ve radyografik tetkiktir. Daha sonra anatomik oluşumlar ve kemik yapısı incelenerek olgunun dişsizlik durumuna göre implant tedavisi ayrıntıları saptanır. Olguya özgü anatomik 2

7 ve sistematik durum, implant sayısı, implant çap ve boyu, implant lokalizasyonu, intermaksiller aralık, mevcut dişlerin periodontal sağlığı, implant-diş bağlantısı ve ataşman tipleri tedavi planlamasında dikkate alınan unsurlardır (2,3) İMPLANT UYGULAMALARININ TARİHSEL GELİŞİMİ İmplant kelimesi Latince İn=içerisinde ve planto=dikme, yerleştirme anlamına gelen sözcüklerin birleşmesiyle oluşmuştur.anlam olarak bir fonksiyon elde etmek amacıyla, uygun bir yereyerleştirilen organik veya inorganik materyalleri ifade eder ve tümdillere Fransızca dan geçmiştir. Oral İmplantoloji, geçen yüzyılın sonlarına ve bu yüzyılınbaşlarına kadar gelişmelerin daha çok transplantasyon vereimplantasyon denemeleri şeklinde uygulanmıştır. Diş implantlarınayönelik en eski bilgilere Çin İmparatorluklarından Chin Nong un M. Ö.3216 ve Hong-Ang-Tu nun M. Ö yıllarında akapunktur, altın vegümüş iğneler, diş plantasyonları ve reimplantasyonları gibi odönemin önemli tıbbi tedavilerinde ifade etmelerine rastlanmaktadır. Maya Uygarlığı döneminde ise Ruy, inorganik materyallerin deinsanlarda eksik dişlerin yerine implante edildiğini vurgulamıştır.ruy a göre 1931 de Poponoe Honduras ta M. S. 600 yıllarına ait biralt çene bulunmuştur. Bugün Harward Arkeoloji ve EtnolojiMüzesi nde saklanan bir çene kemiğinde eksik olan üç kesici dişinyerine deniz hayvanlarının kabuklarının diş formu verilmiş bir şekilde implante edildiği gözlemlenmiştir ve yapılan incelemelerde bu deniz hayvanı kabuğundan implantların etrafında bir ossifikasyonu gelişmiş olduğu tespit edilmiştir. Bunun sonucunda implant işleminin bu insan hayattayken yapılmış olduğu en iyi şekilde 3

8 kanıtlanmıştır. Bazı tarihsel verilere göre; 12. Yüzyılda Cordoba da, Abulcasis di Zaera dile getirdiği cerrahi bilgilerinde, çekilen bir dişin yerine bir inek dişi transplante edebileceğini ifade etmiştir. 15. Yüzyılda Fransa da Pare tarafından, dişi çekilen prensesin çekilen dişi yerine hizmetkarlarından alınan bir diş transplante edilmiştir te Kral 13. Lui nin diş hekimi olan Dupont, çekilen bir dişin kısa süre içerisinde reimplantasyonunun önemini vurgulamıştır. 18. Yüzyıl da ise diş hekimliğine önemli katkılarda bulunmuş Fauchart ise 1757 yılında yazmış olduğu kitabında diş plantasyonlarını daha detaylı bir şekilde ele almıştır. Aynı yüzyılın sonlarına doğru 1771 de Bourded, o dönemde diş implantlarının ve transplantasyonlarının çok yaygın olarak uygulandığını vurgulamıştır. Oliver Ledain ise çene kemiğinin bir bölümünü desteklemek için metal bir implant geliştirmiştir de ise Hunter, geliştirdiği metoduyla dişleri çekildikten sonra belirli bir süre kaynama işlemine tabi tutmuş daha sonra tekrar alveol kemiğine yerleştirmiştir. Bu araştırmanın sonunda Hunter, kaynattığı ve çene kemiğine yerleştirdiği bu dişlerin çene kemiği ile bütünleştiğini belirtmiştir. Lecluse 1780 de molar dişleri çektikten sonra içlerini kurşunla doldurmuş ve tekrar alveol kemiği içine yerleştirmiştir. Uygulamadan sekiz gün sonra bu dişlerin doğal dişler gibi fonksiyon görebildiğini ve hastaların ağrı şikayetlerinden yakınmadığını ifade eden araştırmacı bu şekilde yaptığı 300 den fazla olgu olduğunu belirtmiştir (4). Modern implant anlayışı ise bilimsel anlamda kemik içi oral implantoloji olarak 19. Yüzyılda başlamıştır. 19. Yüzyıl da reimplantasyon ve transplantasyon çalışmalarının yanında implantasyon denemeleri de yapılmıştır da Mugglio; altın kökleri pivo ayağı olarak kullanmıştır ve bu implant, dokuların iyileşmesi 4

9 görülünceye kadar beklendikten sonra, iyileşmeyle birlikte kron ile tamamlanmış ve böylelikle implant ile ilgili teorik verileri ortaya atmıştır. 19. Yüzyılda ise reimplantasyon ve transplantasyon çalışmalarının yanı sıra implantasyon yaklaşımları da denenmiştir de California da Harris ve 1886 da New York ta Edmondsdemirden kemik içi implantları denemişlerdir. Aynı yıllarda ise Lewis,diş çekiminden sonra çekim yerinin ölçüsünü alıp bu boyutlardaimplant yapma girişiminde bulunmuştur da alveol kemiğiiçerisine üzeri kapalı olarak yerleştirilen ve böylelikle kemik tarafındantutulması beklenen kafes tarzında bir implant geliştirmiştir.daha sonraları ise Leger-Dores birkaç parçadan oluşan ve birvida ile birleştirilen bir implant modelini ortaya atmıştır. Buyaklaşımlarla birlikte yüzyıllar boyu süren reimplantasyon ağırlıklıdüşünce ve denemelerin ardından alloplastik implant döneminiaçmıştır (5). 20. yüzyılın başlarında 1909 yılında Greenfield, implantoloji ileilgili ilk önemli araştırmayı yapmıştır. Greenfield, implantasyonaşamalarını fotograf ve diagramlarla izleyen ilk bilim adamı olmuştur.metal bir kafes şeklinde hazırladığı implantı kemik içerisineyerleştiren Greenfield, kemiğin kafes yapısının içine doğrugelişmesini amaçlamıştır (4).Modern implant anlayışı ise bilimsel anlamda kemik içi oral implantoloji olarak 19. Yüzyılda başlamıştır. 19. Yüzyıl dareimplantasyon ve transplantasyon çalışmalarının yanındaimplantasyon denemeleri de yapılmıştır da Mugglio; altınkökleri pivo ayağı olarak kullanmıştır ve bu implant, dokularıniyileşmesi görülünceye kadar beklendikten sonra, iyileşmeyle birliktekron ile tamamlanmış ve böylelikle implant ile ilgili teorik 5

10 verileriortaya atmıştır. 19. Yüzyılda ise reimplantasyon ve transplantasyonçalışmalarının yanı sıra implantasyon yaklaşımları da denenmiştir de California da Harris ve 1886 da New York ta Edmondsdemirden kemik içi implantları denemişlerdir. Aynı yıllarda ise Lewis,diş çekiminden sonra çekim yerinin ölçüsünü alıp bu boyutlardaimplant yapma girişiminde bulunmuştur da alveol kemiğiiçerisine üzeri kapalı olarak yerleştirilen ve böylelikle kemik tarafındantutulması beklenen kafes tarzında bir implant geliştirmiştir.daha sonraları ise Leger-Dores birkaç parçadan oluşan ve birvida ile birleştirilen bir implant modelini ortaya atmıştır. Buyaklaşımlarla birlikte yüzyıllar boyu süren reimplantasyon ağırlıklıdüşünce ve denemelerin ardından alloplastik implant dönemini açmıştır (5). 20. yüzyılın başlarında 1909 yılında Greenfield, implantoloji ileilgili ilk önemli araştırmayı yapmıştır. Greenfield, implantasyonaşamalarını fotograf ve diagramlarla izleyen ilk bilim adamı olmuştur.metal bir kafes şeklinde hazırladığı implantı kemik içerisineyerleştiren Greenfield, kemiğin kafes yapısının içine doğrugelişmesini amaçlamıştır (4). 3. İMPLANTLARIN SINIFLANDIRILMASI 3.1. Kullanılan Materyale göre İmplantlar 1) Metal Alaşımları a. Titanyum ve titanyum 6-aluminyum-4 vanadyum b. Demir-krom-nikel c. Krom-kobalt-molibden 6

11 2) Seramikler a. Kalsiyum aluminat b. Hidroksiapatit trikalsiyum fosfat c. Aluminyum oksit (alumina ve safir) 3) Karbonlar a. Polikristal (virtöz) cam karbonlar b. Karbon-silikon 4) Polimerler a. Polimetilmetakrilat b. Politetrafloroetilen c. Polietilen d. Silikon lastik e. Polisülfon İmplant materyalleri kemik ile ilişkilerine göre biyotolere,biyoinert ve biyoreaktif olmak üzere 3 temel özellik taşırlar.biyotoleremateryaller ile uzak osteointegrasyon sağlanır. İmplant ve kemik dokuarasında bağ dokusu oluşur. Biyoinert materyallerde ise kontakosteointegrasyon gelişir, biyoinert materyallerde kemik ve implantarasında reaksiyon oluşmaz çünkü ortama yabancı iyon salınmaz.biyoreaktif materyallerde ise birleşme osteogenezisi oluşur yaniimplant ile kemik arasında kimyasal ve mikromorfolojik etkileşim veadaptasyon gelişir. İmplant materyali olarak metaller içerisinde saf titanyum veyatitanyumaluminyum-vanadyum alaşımı en sık kullanılanlarıdır.titanyumun en sık kullanılmasının temel nedeni, biyolojik sistem ileuyumlu olmasıdır. Titanyum 7

12 üzerine yapılan çalışmalar sonucundavücuttaki diğer organ, doku ve sistemler dahil olmak üzere metalozisgibi yan etkileri saptanmamış, ancak karaciğer, böbrek ve dalaktatitanyuma rastlanmıştır. Titanyumun yüzey aktifliğinin arttırılmasıamacıyla titanyumdan yapılan implantların yüzey alanlarıgenişletilmeye çalışılmış ve yüzey kaplamaları uygulanmıştır. Buyüzey kaplamaları TPS (titanyum plazma spreyli), lazer, HA (hidroksil apatit) ve asit uygulamaları ileyapılmaktadır.karbon implantlar, kolay kontamine olabilmeleri, iltihap veyabancı cisimlerle yapmadığı halde kolay kırılabilmeleri nedeniyletavsiye edilmeyen implant materyalleridir. Seramik implantlar ise, korozyona karşı çok dirençli olmaları vedoku ile uyumlu olmalarına karşın gerilme, bükülme ve basma çekmedayanımlarının az olması nedeniyle az kullanılırlar. Şekil verilmelerive yerleştirilmeleri oldukça zordur.polimerlerden üretilen implantlar ise ucuz ve kolayhazırlanabilen materyaller olmalarına rağmen yapılan çalışmalardatoksik ve karsinojen etkilerinin ortaya çıkması nedeniyle tavsiyeedilmeyen materyallerdir (5,6) Kemikle İlişkilerine Göre Dental İmplantlar Subperiostal İmplantlar İntramukozal İmplantlar Endosteal İmplantlar Endodontik Stabilizatör İmplantlar Transosseöz İmplantlar 8

13 Subperiostal İmplantlar Subperiostal implantlar cerrahi yöntemle açığa çıkarılan kemiküzerinden ölçü alınarak hazırlanan implantlardır (Resim 1). İnce,metal alaşımlarından yapılan kafes şeklinde yapılardır ve periostunaltında direkt olarak kemiğin üzerine yerleştirilir. Dişetinden ağız içineyükselen postları vardır. Bu implantlar alveoler kemik üzerine bir eğergibi otururlar ve çiğneme kuvvetlerini kemiğin tamamına dağıtırlar.kemik üzerine yerleştirildikleri zaman etrafı bağ dokusu ile kapsüleolarak görev yaparlar. Resim 1. Subperiostal implantın radyografik görüntüsü Bu implant tipi oldukça fazla rezorbe kretlerde, kretin vertikalyüksekliğinin endostal implantı yerleştirmeye müsait olmadığı vakalarda kullanılır (7). Parsiyel ve total protezler taşınabilir ve buprotezler ağız mukozasına oturmazlar larda takdim edilen vekliniklerde uzun süreler kullanılmış bir implant türüdür. 5 yıllık başarıyüzdesi %93 tür. Zaman içerisinde subperiostal implantlar ile ilgili çoksayıda 9

14 araştırma yapılarak klasik yapıda değişiklikler oluşturulmuştur.bunlar retromolar ve ramusun lateraline doğru implant gövdesininuzatılarak kuvvetlerin daha eşit karşılanmasının sağlanması,implantın hidroksilapatit ile kaplanarak kemik ile implant arasındakibağlantının daha ideal olması, atrofik kretin otojenöz kemik greftiveya hidroksilapatit ile yükseltilerek implantın uygulanması ve enönemlisi hastadan bilgisayarlı tomografi(bt) yardımı ile üç boyutlu birmodel elde edilerek implantın bu model üzerinde hazırlanması veböylece cerrahi işlemin tek safhaya indirilmesidir (8) İntramukozal İmplantlar İlk kez 1943 yılında Gustau Dahi tarafından ortaya atılmış olupmantar şeklinde hazırlanan titanyum yapılardır. Maksiller protezlerdekullanılırlar. Endikasyonlarında labial uzantıların kısa olması istenilenprotez uygulamaları, protezin palatinal bölümünün istenilmediği vemaksiller atrofi nedeniyle retansiyona gerek duyulan vakalar vardır.günümüzde pek sık kullanılmaz (9) Endosteal İmplantlar Kemiğin içine yerleştirilirler ve kemiğe osseointegre olurlar.osseointegrasyon canlı kemik ile yükü taşıyan implant yüzeyiarasındaki yapısal ve fonksiyonel direkt birleşme anlamına gelir. Yaniimplant ile kemik aralığı yoktur. Osseointegrasyon kavramı ile ilgiliçalışmalar 1960 larda Branemark ve arkadaşları tarafından İsveç tebaşlatılmış ve geniş bir ekip tarafından çok yönlü çalışmalaryapılmıştır. Kullanılan implant materyalinin doku ile uyumluluğu(biyokompatibilitesi), periferik sinirler, kas, tendon, kemik, kemik iliği,sinovial doku, deri ve müköz membranlarda meydana gelenreaksiyonlar 10

15 araştırılmıştır. Branemark ın anatomi labaratuvarındabaşlattığı deneylerin verdiği olumlu sonuçlar osseointegrasyonkavramını diş hekimliği pratiğine sokmuş ve 1965 de dişsiz bir insanınçenesinde titanyum vidaların iki etaplı bir teknikle alveoler kreteyerleştirilmesi ile ağız içi çalışmalar başlamıştır (10). Endossöz veya endosteal ismini de alan bu implantlar eldeedildikleri madde ve içerdikleri ek materyaller ile üretici firmaların değişik kalite veboyda üretimlerine göre çok çeşitli olmalarına karşın şekilleri göz önüne alındığındaüç ana dizayn söz konusudur. Vida şeklinde yivli ya da düz yüzeyli silindirik implantlar Bikortikal implantlar Blade implantlar Resim 2. Endosteal implant çeşitleri. a. Silindirik implantlar: Günümüzde oldukça yaygın bir şekilde kullanılan silindirik implantlar kök şeklinde olup, şu avantajları söz konusudur ; a. Çok sayıda ve değişik bölgelere yerleştirilme imkanı b. Hassas preparasyon yapabilme imkanı c. Başarısızlık durumunda diş kaybına benzer bir sonuç vermesi 11

16 b. Bikortikal İmplantlar: Bikortikal implantlar, alveol kretine giriş yaptıkları bölge olan kretin entepesinden ve kret içerisinde ulaştıkları en derin noktadan olmak üzere kortikalkemikten iki yerden destek almalarına bağlı olarak bu ismi alırlar. c. Blade İmplantlar: Blade implantlar, 1968 de Linkow tarafından tarif edilmişlerdir. Günümüze kadar, temel düşünceden uzaklaşılmadan bazı değişiklikler geçirerek gelen blade implantlar ; serbest sonlanan olgularda, tek diş eksikliklerinde, uzun mesafeli dişsiz olgularda, total diş eksikliklerinde endikasyon bulmaktadırlar ve endikasyonbuldukları olgulara göre, dikey blade ve yatay blade gibi değişik şekil ve boyutlara sahiptirler Endodontik İmplantlar Osteojenik pimlerin geliştirilmesi sonucu uygulamaya giren buimplant şeklinde implant pimler dişin kanalından geçirilerek apeksbölgesinde kemik içine uygulanmaktadır. Bir diğer adı transdentalfiksasyondur. Böylece gelen kuvvetin dengeli dağılımısağlanabilmekte ve Îüksasyon gösteren zayıf yapılı dişlerin sabitleştirilmesinde başarı ile kullanılmaktadır (9) Transosseöz İmplantlar 1973 yılında geliştirilen bir implant sistemidir. Dişsiz atrofikmandibulaların anterior bölgesine yerleştirilen vidalarla gerçekleştirilir.subperiostal implant endikasyonlarının çoğu bu implant türünde degeçerlidir. Ancak özellikle 12

17 mandibulanın kaza sonucu veya tümör, kistnedeniyle cerrahi müdahale sonrasında ileri derecede defekteuğradığı durumlarda endikedir. Bu implantın kullanılabilmesi içinkaninler bölgesinde en az 9 mm'lik bir alveoler kemik kalınlığınınolması gerekir.diğer implant türlerinden farklı olarak bu implant türündehastalar iki saatlik bir genel anestezi ve operasyonu tolere edebilecekyapıda olmalıdırlar. İmplantın, mandibula tabanına gelen kaide plağı,retansiyon pimleri, transosseöz pimler, bağlayıcılar ve kilitleyicisomunları vardır. Ekstraoral ve intraoral olarak birlikte çalışılır veimplant yerleştirilip yumuşak dokular iyileştikten yaklaşık 6-8 haftasonra protez uygulanır Proteze Verdiği Desteğe Göre İmplantlar P-1 Sınıf İmplant Üstü Protez İmplant uygulanacak kemik dokusu yeterli yükseklik vekalınlıkta; implant üzeri uygulanacak sabit protez normal dişboyutlarında ise bu tür kemik dokusuna sınıf A kemik dokusu, implantüstü sabit proteze ise P-1 Sınıfı implant üstü protez adı verilir. P-2 Sınıfı İmplant Üstü Protez İmplant üzerine uygulanacak sabit protez normalden çok azfarklılık gösterecek şekilde aşırı konturlu olarak işlenmişse bu türimplant üstü sabit protez P-2 olarak adlandırılır. P-3 Sınıf İmplant Üstü Protez Dikey yönde kemik kaybı sabit protezin diş-diş eti restorasyonuşeklinde olmasını gerektiriyorsa, bu tür protez altı kemik dokusu sınıfb olarak, implant üzerindeki sabit protez ise P-3 olarak adlandırılır. 13

18 P-4 Sınıf İmplant Üstü Protez Eğer implant hareketli proteze hem ön bölgede hem de arkabölgede destek veriyorsa bu tür planlama P-4 sınıfına girer. P-5 Sınıf İmplant Üstü Protez İmplant proteze yalnız önde destek veriyor ise bu P-5 sınıfınagirer. Bu tür aygıtlarda protez yumuşak doku desteklidir (7) Yüklenme Süresine Göre İmplantlar İmmediat Yükleme: Protezin implantın yerleştirildiği gün yapılması. Erken Yükleme: İmplant yerleştirilmesini takip eden 1 hafta ile 2 ay arasındaki yükleme. Konvansiyonel Yükleme: İmplant yerleştirilmesini izleyen 2aydan sonraki yükleme. Geç Yükleme: İmplant yerleştirilmesini izleyen 3-6 ayarasındaki yükleme (11) Dental İmplantların Bölümleri Günümüzde en yoğun olarak kullanılan kemik içi implantsistemleri, infrasütrüktür, suprasütrüktür ve mezosütrüktür olmaküzere 3 bölümden oluşmaktadır. 1. İnfrasütrüktür: İmplant sisteminin alt yapısıdır. Cerrahi olarakçene kemiği içerisine yerleştirilen implant materyalinin fixture ve abutment bölümlerini ifade eder. 14

19 2. Suprasütrüktür: İmplant sisteminin üst yapısını ifade eder,implant üzerine yapılan protezin bulunduğu bölümdür. 3. Mezosütrüktür: İmplant sistemlerinin ara yapısıdır. Kemikiçine yerleştirilen infrasütrüktür ve protezi taşıyan bölüm olansuprasütrüktürün birleşmesini sağlar. Daha çok barlı bir yapıolarak implantların üzerine yapılan overdenture türüprotezlerde yer alır (12). Çok sayıda parçaya sahip olan kemik içi implantlar için çenekemiğinin üzerinde belirlenen bölgelere özel aletler ve tekniklerle yerhazırlanır. Hazırlanan yerlere fixture adı verilen parçalar yerleştirilir.fixture komponentleri plastik koruyucu-taşıyıcı kutularında γ-radyasyonla sterilize edilmiş şekilde bulunmakta ve boyun bölgesi çaplarına göre yapılan renk kodlaması sistemiyle hastatakibi ve gereken üst yapı parçalarının siparişleri daha kolaylıkla sağlanmaktadır. Resim 3. Boyun bölgesi çaplarına göre renk kodlaması sistemi- Astra Tech Implants Osseointegrasyonun sağlanması aşamasında implantın üstbölümünün içinde kemik oluşmasını engelleyen ve bu sayede araparça uygulanmasına olanak sağlayan bölüm, cover screw olarakadlandırılan metal veya silikon olan iyileşme başlığı olarak adlandırılır(13). 15

20 İkinci aşamadaki cerrahi uygulamalar sırasında yerleştirilen veimplantın boyunu yumuşak dokunun üzerine çıkaracak şekilde uzatıpçevresinde yumuşak dokunun iyileşmesine izin veren bölüm transmukozal yapı adını alır. Ağız boşluğunda protezinretansiyonunu sağlayan ve proteze destek olan yapı ise abutment olarak isimlendirilir İmplant Sistemlerinin Ölçü ve Model HazırlamayaYönelik Parçaları İmplant üstü protez yapımında, klinik değerlendirme ve cerrahisonrasında protetik planlama yapılır ve bu planlama doğrultusundayapılacak protezin parçaları değerlendirilir. Çene kemiği içineyerleştirilen implant ile üzerine yapılacak protez arasında kalan buparçalara üst yapı parçaları denir. Üst yapı parçaları, protezlerin şekilleri ve uygulanan labaratuvaraşamaları dikkat alınarak 3 ana grup altında değerlendirilebilirler; 1. İyileşme başlık ve vidaları 2. Protetik postlar ve ara parçalar 3. Ölçü transfer ve labaratuvar post ve başlıkları İyileşme Başlık ve Vidaları İmplant tiplerine ve cerrahi uygulamalara göre çeşitlilik göstereniyileşme başlık ve vidaları, literatürde healing cap, healing screw veya gingiva former olarak isimlendirilirler.iki aşamalı cerrahi uygulanarak yerleştirilen implantsistemlerinde, implantlar tümüyle mukoza altında kaldığından bu türimplantlar için iyileşme vidaları kullanılmaktadır. İlk cerrahi işleminuygulanmasından ay sonra implant üzeri açılarak, kapatmavidası yerine, 16

21 mevcut dişeti seviyesine göre gingiva former seçilerekimplant üzerine yerleştirilir ve yumuşak dokunun istenilen seviyedeiyileşmesi sağlanır. Resim 4. Çeşitli çaplarda gingiva former lar - Friadent Tek aşamalı cerrahi uygulanarak yerleştirilen implantsistemlerinde ise transmukozal parça bulunur. Transmukozal parça,osseointegrasyon evresi boyunca implantın üzeride kalarakmukozaya şekil vermektedir. Bu şekilde ikinci bir cerrahi işlemgerektirmeden, protetik üst yapıların takılıp çıkarılmasına izin verenbu iyileşme başlıklarına healing cap, tissue abutment, temporaryhealing abutment gibi çeşitli isimlerle piyasada bulunmaktadır (14). Özetle iyileşme başlıklarının özellikleri ve yararları; 1. Yumuşak doku iyileşmesini ve oluşumunu destekler 2. Estetiği sağlamak için çeşitli boy ve çaplarda olabilirler. 3. Tasarımı gereği yumuşak dokuların esnekliğini sağlar. İyileşme başlıklarının yerleştirilmesi ve sıkıştırılmasıaşamasında hafif bir parmak kuvveti veya tork anahtarı ile implantüzerine yerleştirilerek sıkıştırılır (13) Protetik Postlar ve Ara Parçalar İmplant üstü protezlerin temelini oluşturan ve implant ile üstyapı arasında yer alan protetik post ve ara parçalar, farklı firmalaragöre çeşitlilik gösterdiği gibi, 17

22 estetik nedenler, paralelliğin sağlanmasıveya sabit ya da yarı sabit protez tiplerine göre de çeşitlilikgösterebilir. Bütün bu kapsamda kullanım amaçlarına göre protetik postları3 ana başlık altında toplayabiliriz: 1. Plastik Dökülen Postlar 2. Standart Postlar 3. Küresel Postlar Plastik Dökülebilen Postlar İmplant çaplarına göre hazırlanmış, doğrudan döküme gireneğimli ya da düz şekilde plastikten yapılan postlardır. Plastikdökülebilen postlar, implant üstüne doğrudan simante edilerekkullanılırlar Standart Postlar Standart postlar, düz ve açılı postlar olmak üzere 2 ye ayrılır: 1) Düz Postlar a. Direkt olarak oklüzalden vidalanan postlar - Simante edilen postlar - Standart vidalanan postlar - Oklüzalden vidalanan postlar b. Ara parçalı olarak oklüzalden vidalanan postlar 2) Açılı Postlar - Lingualden vidalanan açılı postlar - Standart açılı postlar 18

23 Küresel Postlar Küresel postlar, barlı protezlerde ya da hassas bağlantılı olarakplanlanan protezlerde kullanılırlar. Bu amaçla: - Bar yapımında kullanılan postlar - Hassas bağlantı olarak kullanılan postlar Resim 5. Üst yapı alternatifleri - Camlog 19

24 3.7. İmplant Üstü Protezlerde Planlama ve Tedavi Dental implantlar tarih boyunca gösterdikleri gelişimleriyle sonyıllarda daha fazla kullanılmaya başlamıştır. İlk olarak Branemark ın1977 de özellikle total dişsizlik olgularında başarılı sonuçlarınıbildirdiği implant tedavisi günümüzde,değişen kemik özellikleri,implantların yüzey özelliklerinin geliştirilmesi ve implantların ağızdabulunan diğer dişlerle olarak ilişkilerine göre farklı uygulama teknikleriile daha başarılı olmaktadır. İmplant tedavisinin gerçek anlamdabaşarılı olabilmesi, hem cerrahi hem de protetik açıdan doğru veeksiksiz bir endikasyona ve hatasız uygulamaya bağlıdır (15). İmplant tedavisinin tüm endikasyonlarını total ve kısmi dişeksiklikleri başta olmak üzere 2 sınıfta toplayabiliriz: 1. Total Dişsizlik Olguları 2. Kısmi Dişsizlik Olguları - Tek diş eksiklikleri - Ara dişsiz bölgeler - Serbest sonlanan bölgeler Total Dişsizlik Olguları Total dişsizlik olguları, diş hekimlerinin hastalarını memnunetmekte en çok zorlandıkları alanlar arasındadır. Özellikle kretlerinaşırı derecede rezorbe olduğu mandibular total dişsizlik olguları,yapılan konvansiyonel protezlerin gerek stabilite 20

25 gerekseretansiyonlarının sağlanamaması gibi problemler nedeniyle implanttedavisi için kesin endikasyon olarak bildirilmektedir. İmplant üstütotal protezler, hastanın konforunu arttırdığı gibi sağladıkları psikolojikrahatlık ve dikey kemik rezorpsiyonunun önlenmesini sağlaması gibiavantajlara sahiptirler (15). Total dişsizlik olgularının tedavi planlamasında; hastanın beklentisi, hastanın ekonomik durumu, alveoler kemiğin anatomisi vemorfolojisi, çeneler arasındaki ilişki, estetik gereksinimler gibi faktörlerönemlidir. Total dişsizlik olgularının tedavisinde planlanan protez tipleri: - İmplant ve doku destekli overdenture protezler - İmplant destekli overdenture protezler - İmplant destekli sabit protezler İmplant Üstü Overdenture Protezler Araştırmacılar, implant üstü overdenture ların her iki çene içinfarklı endikasyonları olduğunu bildirmişlerdir. Uzun yıllar total protezkullanan ve aşırı kemik rezorpsiyonu olan yaşlı bireylerde, implantüstü overdenture ların gerek uygulama açısından gerekse hastanınbeklentilerinin karşılanması açısından en ideal tedavi olduğunubildirmişlerdir (15) İmplant-Doku Destekli Overdenture 21

26 Bu tür protezler konvansiyonel prostodontide çok başarılıdır. İkiimplant yerleştirerek yapılan overdenture lar hekim ve hastaaçısından uygulanması en basit çözümlerdir. Bu tür protezler, hemimplant hem de dokudan destek almaktadırlar.protezlerin retansiyonunu arttırmak için barlar, magnetler,teleskoplar veya top bağlantılar kullanılır. Günümüzde en yaygınolarak kullanılan tutucular, barlar ve ball (top şeklinde) studbağlantılardır (16). Bağlantı seçimini etkileyen faktörler: - İmplantların boyutu ve iki implant arası mesafe - İmplant yerleştirilecek arkın şekli - Hastanın ağız hijyeni - Hastanın ekonomik durumu Kemik kalitesini ve yumuşak doku desteğini kaybetmişhastalara, fonksiyonel ve estetik açıdan beklentilerini karşılamakamacıyla implantların üzerine yapılan hareketli protezlerdir. Daha azsayıda implant gereksinimi olduğu için hastalar açısın dan dahaekonomik, hekimler açısından uygulaması daha kolaydır İmplant Destekli Overdenture İmplant destekli overdenture protezlerde üst yapının tutuculuğu,bar, top şeklinde, teleskop veya magnetlerle sağlanır. Fonksiyonelaçıdan başarılı bir implant destekli overdenture protez yapabilmekiçin, protez kaidesi mümkün olduğu kadar geniş alana yayılmalı ve altçenede retromolar bölgeyi protez sınırları içine almalıdır. 22

27 Araştırmacılar bar tipi tutucularla top şeklindeki tutuculararasında klinik olarak fark olmadığını bildirmişlerdir. Bar tipitutucuların diğer tutucu sistemlere göre daha rijit olmaları nedeniyledaha az doku desteğine ihtiyaç duyulur, protez kaidesi daha az alankaplar (15). 4 implantın destek olarak kullanıldığı hareketli protezlerde,kuvvetlerin 2 implant kullanılan hareketli protezlere oranla dahadengeli dağıldığı belirtilmiştir. 4 implant kullanılarak planlananhareketli protezlerin tutuculuğu da artmaktadır. 4 implantın destekolarak kullanıldığı hareketli protezlerin en önemli avantajlarındanbirisi; gelişebilecek bir komplikasyon durumunda bir implantınçıkarıldığı durumlarda dahi hastanın aynı protezi kullanılarakfonksiyonel ve estetik ihtiyacını karşılayabilmesidir (15) İmplant Destekli Sabit Protezler Kemik miktarı ve kalitesi yeterli ise anterior ve posteriorbölgelere 6-8 implant yerleştirilerek kuron ve köprü şeklinde sabitprotezler yapılabilirler. Mandibuler total dişsizlik olgularında, aşırı alveoler kemikrezorpsiyonu var ise interforaminal bölgeye 4-6 adet implantyerleştirilerek vida tutuculu sabit protezler yapılabilir. Bu şekildehazırlanan bilateral uzantılı protezlerin konuşma, fonksiyon, estetikyetersizlikler, ağız hijyeninin sağlanmasının zor olması, ekonomikolarak yüksek maliyetlere neden olması gibi dezavantajları vardır(16). 23

28 Tam çene implant üstü sabit protez yapılması planlanıyorsa,implantların doğal dişlerin bulunduğu pozisyonlara yerleştirilmesigereklidir. Tam çene sabit protezler, hastanın uyumunun çok iyiolması ve damak bölgesinin tamamen kapanmaması gibi avantajlarasahip oldukları gibi bakımlarının zor olması, fonasyon problemioluşturabilmeleri ve gülme hattının yüksek olduğu hastalardayarattıkları estetik problemler gibi dezavantajlara da sahiptirler.tam çene implant üstü sabit protezler için önerilen implantsayısı 6-8 dir. Kısmi Dişsizlik Olguları Tek Diş Eksiklikleri ve Ara Boşluklar Tek diş eksiklikleri protetik açıdan önemli bir problemoluşturmaktadırlar. Dişsiz bölgeye komşu olan dişlerin sağlıklı olduğuolgularda konvansiyonel sabit protezlerin yapılabilmesi için, sağlıklıolan komşu dişlerin preparasyonu gerekmektedir. Bu durum hemhastanın sağlıklı olan 2 dişini riske atmakta hem de hekimin işinizorlaştırmaktadır. Diş eksikliği konjenital olabileceği gibi iatrojenik, travma veyadiğer dental problemler nedeniyle de olabilir. İmplant tedavisi, tek dişeksikliklerinin tedavisinde iyi bir alternatif yöntem olmuştur. Cerrahi veprotetik olarak doğru endikasyon ve hatasız bir uygulamayapıldığında, iyi bir biyomekanik tasarım, iyi bir estetik ve fonksiyonsağladığı için hastanın konforunu ve psikolojik durumunu oldukçaiyileştirmektedir (17). 24

29 İmplant uygulamaları aracılığıyla diş eksikliğinin bulunduğubölgelere komşu dişler kesilmediği gibi, boşluk olan bölgelerdekialveol kemik rezorpsiyonu engellenmiş olur İmplant-Diş Destekli Sabit Protezler Doğal diş ve implant destekli protezler, protez yapılmasıdüşünülen bölgeye implant yerleşimini engelleyen anatomiksınırlamaların olduğu olgularda tek bir implant yerleştirilerek yapılanrestorasyonlardır. Bu protez, ekonomik olarak avantajlı olmasınakarşın diş ile implant arasındaki mobilite farkı nedeniyle hekimler tarafından pek tercih edilmez. Diş, çevresinde bulunan periodontalligament nedeniyle esneyebilirken implant, osteointegrasyonnedeniyle tamamen rijittir. Farklı biyomekanik özellikleri nedeniyle diş-implantdestekli restorasyonların bazı riskler oluşturacağıdüşüncesine karşı yapılan uzun dönem çalışmalarında implantdişdestekli protezlerin başarı oranı yüksek bulunmuştur (15,17) İmplant Üstü Protezlerde Ölçü Alma Yöntemleri İmplant destekli protezler hastanın çiğneme fonksiyonunu veestetiğini yeniden kazandırmalıdır. Bu amaca ulaşmak için takipedilecek protez yapım aşamaları diş destekli geleneksel protezlerinyapım aşamalarına benzer.geleneksel sabit protezlerde ölçü, diş kesimiyle ilgili tümbilgilerin labaratuvara iletilmesine yardımcı olur. Ölçüyle ağızdayapılan bütün işlemlerin hassas bir kopyası elde edilmelidir. İmplantdestekli protezlerde de aynı yaklaşım sergilenmelidir. 25

30 Bu bölümün amacı, ölçü maddelerini ele almak, klinik olarakgerçekçi, güvenilir, tekrar edilebilir çözümlere ulaşabilecek farklıyaklaşım ve teknikleri incelemektir.hangi protetik restorasyon yapılırsa yapılsın, ağız içi bilgilerinlabaratuvara iletilmesinde kullanılan yöntem aynı aşamaları takipeder; ölçü alınması, ana modelin dökülmesi ve protezin üretimi (17). Protez, genellikle implantın üstü açılıp iyileşme vidası yerleştirildiktensonra yapılır (ikinci cerrahi operasyon). Ne var ki bazı klinisyenlerölçünün birinci cerrahi operasyon sırasında alınabileceğini debelirtmişlerdir. Böylece protez implantın osseointegrasyon sürecindeyapılabilir. Diş destekli protezlerde protez kenarıyla doğal dişin birleşimininolabildiğince ince ve yapılan protezin dişe uyumunun mükemmelolması istenir. Teknolojik üretim zincirinde ortaya çıkan boyutsaldeğişimler bir şekilde karşılanmalıdır. Zincirin halkaları birçokmalzemeden meydana gelir; kesilmiş dişin form ve konturu, ölçümaddeleri, ölçü kaşığı, çalışma modeli, die spacer, mum modelaj,revetman, metal ve estetik malzemeler. İmplant destekli protezlerde en büyük problem yapılanrestorasyonun implanta pasif olarak uymasıdır. Üst yapı elastiklimitinin ötesinde esneyemez. Oklüzal kuvvetler osseoentegrasyonsürecini tehlikeye sokabilir. Metal alt yapının implantlara kötü uyumuve aşırı oklüzal yükler (Bruksizm) en sık rastlanan komplikasyonnedenleridir (vidaların gevşemesi, kırılmalar). Tedavinin başarılıolabilmesi için implantlar üzerine pasif olarak oturan metal altyapıların üretilmesi çok önemlidir. Klinik olarak, ana modeli eldeetmek için gerekli 26

31 aşamalardaki olası distorsiyonları ve analogtransferi sırasında oluşan hataları kontrol etmek zordur. Mutlakaradyografik kontroller yapılmalıdır. Hasta, vidalar yerleştirilip sıkılırkenherhangi bir gerilim veya ağrı hissetmemelidir (17,18). Klinik olarak implant destekli protezlerin yapımı için iki ölçütekniği vardır. İmplant üzerine vidalanmış postların fazla uzunolmadığı ve birbirlerine paralel oldukları durumlarda Kapalı ÖlçüTekniği kullanılır. Yani kaşığın oklüzale gelen tarafı kapalıdır. Postlarçok uzun ve birbirinden uzaklaşacak şekilde açılılarsa özel kaşığınpostlara karşılık gelen kısımları açılır. Bu şekilde alınan ölçü tekniğine de Açık Ölçü Tekniği denir Açık Kaşık Ölçü Tekniği (Direkt Teknik) Bu teknikte vidalanan ölçü postlarıyla birlikte bir açık kaşıkkullanılır. Branemark ve ark. (19) ölçü postlarının ipek iplik veakrilik(duralay) ile birbirlerine bağlanmasını önermiştir. Carr (20) ölçüpostlarının rotasyonunu engellemek için köşeli olmaları gerektiğinibelirtmiştir. Akrilik reçine sertleşirken 24 saatte ortalama %7.9oranında büzülür. Bu büzülmenin %80 i ilk yirmi dakikada gerçekleşirve önemli miktarda deformasyon riski taşır (21). Bu nedenlekullanılan akrilik miktarını kısıtlı tutmak gerekir. Assif ve ark. Büzülmemiktarını düşürmek için 24 saat önce hazırlanmış akrilik bloklarınkullanılmasını önermiştir. Ancak diğer bazı araştırmacılar üç değişikteknik kullanarak yaptıkları çalışmalarda anlamlı bir hassasiyet farkıgözlemediklerini belirtmişlerdir (22,23). 27

32 Tekniğin aşamaları: Açık ölçü tekniği için ölçü postlarına ve hegzagonal vidalara ihtiyaç vardır. Aljinat ya da benzer ölçü maddeleri kullanarak standart ölçü kaşığı ile ölçü alınarak bu ölçü üzerinde bireysel ölçü kaşığı hazırlanır. Birinci modelde yumuşak dokunun olduğu rezidüel kretin yumuşak dokuları üzerine mum ile 1 mm. rölyef yapılarak 1.Büyük azı bölgesine ölçüde stop oluşması sağlanır. Kaşığa mumun yapışmasını önlemek için mum tabakası vemodele yalıtkan madde sürülür. Bireysel ölçü kaşığı soğuk akrilden ya da ışınla sertleşenakrilden hazırlanır. Vidaların geleceği yerler, ölçü kaşığında frezle delinir. Kaşığın ölçü postları üzerine rahatça oturduğu kontrol edilir. Daha sonra kaşığın kenarları 1-2 mm. kısaltılarak cilalanır. Kaşık üzerindeki delikler bir tabaka mumla kapatılır. Ağızdakiölçü postları aralarına silikonlu ölçü maddesi bir şırınga iledoldurulur; diğer taraftan da kaşığın içerisine konan aynıölçü maddesiyle ölçü alınır. 28

33 Resim 6. Bireysel ölçü kaşığıyla açık kaşık yöntemiyle ölçü alınması Açık kaşık ölçü yönteminde ölçü başlıkları birbirine splintlenebilir. Bu amaçla, ışıkla sertleşen kompozit rezin, ölçü alçısı, akrilik rezin veya otopolimerizan akrilik rezin kullanılabilir. Resim 7. Pattern rezin ile splintlenen ölçü başlıkları üzerinden açı kaşık tekniğiyle ölçü alınması 29

34 Ölçü maddesi sertleştikten sonra kaşık ağızdan çıkarılmadanvidaların mumla kapatılan yerleri açılır. Hex vidalar sökülürve kaşık ağızdan çıkarılır. İmplant gövde analogları, ölçü içinde duran ölçü başlıklarıylabirleştirilir. Ölçü başlıkları, uzun post vidalarıyla analoglara vidalanır. Ölçü başlığının rotasyon yapmasını engellemek içinanaloglar yerinde tutturulmalıdır. Artık ölçü labaratuvaragönderilmek üzere hazırdır (16) Kapalı Kaşık Ölçü Tekniği (Endirekt Teknik) İmplantlar üzerine konik ölçü postları vidalanır. Daha sonra bunlar ölçü içine yerleştirilir. Bu teknikte standart ölçü kaşıklarıkullanılır. Bu iki teknikte, farklı nedenlerden ötürü ölçü postlarının yerleştirilmesi sırasında hatalar oluşabilir. Carr 1991 yılında yaptığı çalışmada bu iki teknikle elde edilen ölçülerin hassasiyetini karşılaştırmıştır. Araştırmacı direkt veya açık kaşık tekniğini endirekt teknikten daha hassas bulmuştur. Belirli bir tip ölçü materyali üzerinde fikir birliğine varılmamıştır. Dört tip elastomer arasında polivinilsiloksan veya ilave silikon en iyi klinik özelliklere sahiptir. Tekniğin aşamaları: İyileşme vidası çıkarıldıktan sonra ölçü postu özelanahtarıyla implant gövdelerine vidalanır. Kapalı tekniğe uygun ölçü başlıklarının boyuna göre vidalarkullanılır. Vida, ölçü postunun üst seviyesinin altına kadariyice vidalanmalıdır. 30

35 Resim 8. Ölçü başlıkları ve vidalarının yerleştirilmesi Ölçü maddesinin çukur kalan vida yuvası mum ile blok-outyapılır, diğer metal kısımlarına mumun gelmemesine dikkatedilir. Ölçü kaşığının üzerine silikon ve benzeri maddeleryerleştirilerek ölçü alınır. Ölçü donduktan sonra ağızdançıkarılır. Ölçü postları implanttan çıkarılır. Aynı vida ile implantanaloglarına vidalanır. Ölçü maddesi içerisine düz kısma ölçüdeki eş kısmına gelecek şekilde aynen yerleştirilir (17). 31

36 Resim 9. Ölçü postlarının implant analoglarına vidalanması 3.9. İmplant Üstü Protezlerin Yapımında Kullanılan Ölçü Maddeleri İmplant destekli protezlerin yapımında elastomerlerkullanılmaktadır. Elastormerler, üç boyutlu bir ağ oluşturmak içinköprülerle birbirlerine bağlanan geniş moleküllü polimerlerden oluşur.elastikiyetleri sayesinde polimerler belli bir sınıra kadar şekildeğiştirirler ve daha sonra başlangıç boyutlarına geri dönerler.polimer zincirlerini birbirine bağlayan köprüler malzemenin fizikselözelliklerini, rijit veya elastik davranış biçimini belirler. Dört tip elastomer vardır; polisülfidler, kondansasyon silikonları,ilave silikonlar (polyvinylsiloxane) ve polieterler.bu malzemelerle ilgili bilinmesi gereken özellikler şunlardır: 32

37 Sertleşme Zamanı: Genel kural olarak üreticilerin belirttiği sertleşme süresi çok kısadır. Belirtilen sertleşme süresindenbiraz daha uzun süre beklemek daha iyi sonuç verir. Ölçü Hassasiyeti: Güncel ölçü maddelerinin hassasiyeti vedetayları kaydedebilme özellikleri oldukça iyidir. Dolayısıylaölçü maddelerinin doğru kullanımı önem kazanmaktadır. Daimi Deformasyon: Ölçü ağızdan hızla çıkarılırsa oluşandeformasyon oldukça küçük olur. Dört tip elastomer arasında polyvinylsiloxane lar yani ilave silikonlaren iyi klinik özelliklere sahiptir: En iyi elastiklik özelliği En düşük daimi deformasyon oranı(%0.07) Mükemmel boyutsal stabilite(24 saatte %0.06) Bu malzemelerin en temel dezavantajı hidrofobik olmalarıdır.bu nedenle ölçü almadan önce nemli olmaması gerekir. Birincicerrahi operasyon sırasında kemik üzerinden doğrudan ölçü alınırkensitotoksisite riski bulunduğu akılda tutulmalıdır. Beş farklı tipte ölçümalzemesinin karşılaştırıldığı bir çalışmada hücre inhibisyonu riskiolduğu gösterilmiştir. Bütün ölçü maddeleri bir miktar toksiktir.günümüzde implant destekli protezlerin yapımında kullanılan polieterlerin birinci cerrahi operasyon sırasında kullanılmaması dahadoğrudur. 33

38 Elastomerlerin Özellikleri: Patın Karıştırılması: Kesinlikle kauçuk boller içindekarıştırılmamalıdır. Yapıları birbirine çok benzeyen kauçuk bol ilekauçuk esaslı ölçü maddesi birleşebilir. Bu nedenle bu tip ölçümaddeleri siman camı veya karıştırma kağıtları üzerinde paslanmazmetal bir karıştırma spatülü ile karıştırılmalıdır. Karıştırma işlemi 1dakikayı geçmemeli ve mutlaka homojen bir karışım sağlanmalıdır. Elastiklik Kazanma Süresi (Sertleşme zamanı): Elastiklik kazanma süresi, karıştırmanın başlaması ilevulkanizasyonun ilerlemesi ve ağızdan minimum distorsiyonauğrayacak şekilde çıkarılması arasında geçen süredir. Maddeninvulkanize olması ise daha uzun süren bir olaydır. Kısacası; kauçuk esaslı ölçü maddeleri ağızda ne kadar uzun süre kalırlarsa, okadar net bir ölçü elde edilmesini sağlarlar. Kauçuk esaslı ölçümaddeleri için üretici firmalar tarafından önerilen süre 7 ila 8dakikadır. Boyutsal Stabilite: Ölçü maddesinin ağızdan çıkarıldıktan sonra 2 dakika ile 24 saatarasında gösterdiği boyutsal değişim miktarı oldukça önemlidir. Bütünlastik esaslı ölçü maddeleri ağızdan çıkarıldıktan sonra bir miktarbüzülmeye uğrar. Bu büzülmenin yaklaşık olarak yarısı ilk 1 saatiçerisinde gerçekleşirken, ölçünün gitgide deforme olacağı gözönünde bulundurulduğunda en doğru modelin elde edilmesi içinölçünün ağızdan çıkarıldıktan hemen sonra alçı dökülerek eldeedilmesi gerekmektedir. 34

39 4. TARTIŞMA Protetik restorasyonların yapım aşamaları için ağız içindenlaboratuara iletilmesine kadar kullanılan yöntemler genel olarak aynısırayı takip eder; ölçü alınması, ana modelin dökümü ve protezinüretimi ile son hazırlığı. Diş destekli protezlerde doğal diş ile protez kenarınınbirleşiminin olabildiğince ince olması ve protez ile diş yüzeyiuyumunun mükemmel olması istenir. Kullanılan ölçü maddesi, ölçükaşığı, çalışma modelinin yapıldığı maddenin yapısı, prepare edilmişdişlerin formu, mum modelaj, ölçünün net olup olmaması, protezinyapımında kullanılan metal ve diğer estetik malzemeler gibi unsurlarprotezlerin üretim aşamasında boyutsal değişikliklere uğramasınaneden olurlar. Protezler yapılırken ölçü aşamasından itibaren bu boyutsal değişiklikler en az seviyede tutulmalıdır.implant üstü protezlerde ölçü ikinci bir cerrahi operasyonlaiyileşme başlığı yerleştirildikten sonra alınabileceği gibi bazıaraştırıcılar, ölçünün birinci cerrahi operasyon sırasında daalınabileceğini belirtmişlerdir. Bu sayede protezler, implantınosseointegrasyon evresinde yapılabilirler. İmplant destekli protezlerde en büyük sorun restorasyonunimplanta pasif olarak uymasıdır (19,24). Oklüzal kuvvetler,osseointegrasyonu tehlikeye sokabilecek kadar yoğun olabilir.bruksizm gibi kötü alışkanlıklar ve metal alt yapının implantlar ile olankötü uyumu osseointegrasyonu olumsuz etkiler, bu gibi olumsuzluklaren çok yaşanan komplikasyon nedenleridir.implant üstü protezlerin başarılı olabilmesi için implantlarınüzerine pasif olarak oturacak metal alt yapıların hazırlanması 35

40 çokönemlidir. Klinik olarak ölçü aşamasından itibaren oluşandistorsiyonları ve analog transferi sırasında oluşan hataların kontroledilmesi çok zordur (25). İmplant ile metal alt yapı arasındaki pasif uyumu sağlamak için,rijit ölçü maddeleri ve ölçü kaşıklarından yararlanılır. Polimerizasyonsonrası boyutsal değişikliğe uğramayan, kararlı bir yapıya sahip olanpolivinil siloksan veya polieter ölçü maddeleri, implant tedavisi içinölçü aşamasında kullanılmalıdır (18).Ana modelin hazırlanmasında bir diğer önemli nokta, rijit ölçükaşıklarının tercih edilmesidir. İmplantların ölçüsü alınırken elastikolmayan yapıda, rijit ölçü kaşıklarının kullanılması ölçünündeformasyonunu ve distorsiyonun oluşmasını engeller. İmplant üstü protezlerde ölçü alırken kullanılan iki teknik vardır,kapalı kaşık tekniği(indirekt Teknik) ve açık kaşık tekniği(direktteknik). İmplant destekli protetik restorasyonlarda sıklıkla kullanılan indirekt ve direkt ölçü yöntemlerinin hangisinin daha başarılı olduğu konusunda pek çok çalışma yapılmış olmasına karşın, sonuçlar üzerinde tam bir fikir birliği sağlanamamaktadır. Direkt ölçü yönteminin indirekt tekniğe göre daha üstün olduğunu gösteren çalışmalarınvarlığına karşın(26); indirekt ölçü yöntemi ile daha başarılı ölçü elde edildiğini öne süren araştırmalar da bulunmaktadır(27).indirekt tekniğin, özellikle ağız açıklığının kısıtlı olduğu ve hastada bulantı refleksi olup kaşığın hemen çıkarılması gerektiği durumlarda daha fazla tercih edilebileceği önerilmektedir.diğer yandan, her iki ölçü yöntemi arasında ölçü doğruluğu açısından fark olmadığını savunan çalışmalar da bulunmaktadır(28). 36

41 Kapalı kaşık tekniğinde, ölçü parçalarının ve implantanaloglarının ağız dışında ölçü içerisine yerleştirilmesi; ölçüparçalarının yanlış konumlandırılması riskini oluşturur. Bu durum,alınan ölçünün hatalı olmasına ve implant ile metal alt yapının uyumsorununa yol açar. Bu sorun, kapalı kaşık tekniğinin en önemli dezavantajıdır.kapalı kaşık ölçü tekniği, implantların birbirine paralel olduğudurumlarda tercih edilir. İmplantların birbirine göre farklı açılarlayerleştirildiği veya çoklu implant uygulamalarındatercih edilen açık kaşık tekniği, bireysel birölçü kaşığı hazırlanmasını gerektirir. Hazırlanan bu bireyselkaşıklarda, implantların denk geleceği bölgelerde birer delik bulunur.bu sayede hasta ağzında silikon ölçü maddesi ile oluşturulan kalıplarile alçı modelin ölçüsü kolaylıkla alınabilmektedir. Ölçü parçalarınınbu deliklerden kolaylıkla gevşetilebilmesi sayesinde ölçü parçalarının,ölçü içerisinde kalması sağlanır. Ölçü parçalarının doğrukonumlarında ölçü içerisinde kalması açılı implantların konumlarınındoğru bir şekilde ölçüye aktarılmasını sağlar. Bu özellik açık kaşıktekniğinin en önemli avantajıdır. Açık kaşık tekniğinde, splintlenen ölçü başlıklarının ölçü netliği açısından önemli olduğu birçok çalışmada vurgulanmıştır(36). Splintleme tekniğinin ana ilkesi, ölçüde oluşabilecek boyutsal değişikliklerin implantların birbirlerine göre konumlarını etkilememesidir. Bu önemli avantajın yanı sıra, eğer dikkat edilmezse, splint materyalinin bozulması, splint materyali ile ölçü başlıkları arasındaki bağlantının kırılması gibi sorunlarla karşılaşılabilmektedir.splintleme amacıyla en çok akrilik rezin kullanılır. Burada akrilik rezinin büzülmesinin en aza indirgenmesi, 37

42 ölçünün net çıkması için en önemli faktördür. Bunun için ya az büzülme özelliğine sahip rezinler kullanılabilir ya da toz likit oranı uygun bir şekilde ayarlanarak akrilik rezin uygulaması yapılabilir. Assif ve ark. 5 implant kullandıkları ve ölçü öncesi ölçü başlıklarını akrilik rezin ile 15 dakika splintledikleri çalışmada splintlemenin ölçü doğruluğu açısından daha başarılı olduğunu iletmiştir(29).cabral ve ark. ise, çalışmalarında ölçü öncesi diş ipi ve akrilik rezin ile 3 dakika splintleme yapmış ve 17 dakika beklendikten sonra tekrar splintleme yapmıştır. Cabral ve ark. da splintlemenin altyapının pasif uyumu açısından daha iyi olduğunu belirtmiştir(30). Diğer yandan, Interregui ve ark. ın ölçü alçısı ve akrilik rezin ile 10 dakika splintleme yaptıkları ve 15 dakika beklendikten sonra tekrar splintlemenin yapıldığı çalışmalarında(31) ve Philipsve ark. ın diş ipi ile otopolimerize akrilik rezin ile splintleme uyguladıkları çalışmada(32) splintleme yapılmamasının daha iyi sonuçlar verdiğini, diğer bir deyişle, splintleme yapılmadan da pasif uyuma sahip restorasyonların elde edilebileceği belirtilmiştir(27). Ayrıca, akrilik rezin ile splintlenen ve splintlenmeyen ölçü teknikleri açısından fark olmadığını gösteren çok sayıda çalışma da bulunmaktadır. Humphries ve ark. ın 4 implant üzerine akrilik rezin ile ölçü öncesi 30 dakika süreyle splintleme yaptığı çalışmada(33) ve Choi ve ark. ın akrilik rezin ile ölçü öncesi splintleme ve 15 dakika bekledikten sonra tekrar splintleme yaptığı çalışmada(34), Del Acqua ve ark. ın, akrilik rezin ile ölçü öncesi ve bekledikten sonra tekrar splintleme yaptıkları 38

43 çalışmada(35) splintleme işleminin ölçünün doğruluğu konusunda üstünlük sağlamadığı öne sürülmüştür. Kapalı kaşık tekniğinde, fabrikasyon ölçü kaşıkları ve silikonesaslı ölçü maddeleri kullanılarak ölçü alınır. Açık kaşık tekniğindeolduğu gibi bireysel kaşık hazırlanmaz. Bireysel kaşıkhazırlanmaması, klinikte daha kolay ve kısa zamandauygulanabilmesi kapalı kaşık tekniğinin en önemli avantajlarıdır. İmplant destekli protezlerin yapımında ölçü yöntemi ile birlikte kullanılan ölçü materyali de başarılı bir kayıt işlemi için önemlidir. Elastomerik ölçü materyalleri implant destekli protezlerde sıklıkla tercih edilmektedirler. Rijit bir ölçü materyali olan polieter ve vinil polisiloksan yüksek boyutsal stabilite ile ince detay yeteneğine sahip olmalarından ve ağızdan çıkarken tiraja uğramamalarından dolayı önerilmektedirler(36). Çalışmalarda kondansasyon silikonunun boyutsal stabilitesinin polietere göre kötü olduğu ve ayrıca kondansasyon silikonu, polisülfit, reversible hidrokolloid ve alçının ölçü doğruluğunun polieter ve vinil polisiloksana göre daha az olduğu belirtilmiştir. Hidrokolloidlerle karşılaştırıldığında boyutsal stabiliteleri ve dirençlerinden dolayı elastomerik ölçü maddeleri tercih edilmektedir. 39