SEREBRAL TUZ KAYBI. Prof. Dr. Bülent Altun Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

Transkript

1 SEREBRAL TUZ KAYBI Prof. Dr. Bülent Altun Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

2

3

4 Serebral Tuz Kaybı Sendromu Var mı? 1950 Peters et.al Hiponatremi SSS Natriürez Dehidrtasyon Hipertansif 1952 Cort et.al. Hiponatremi SSS Natriürez Normotansif, Tuz kıstlaması CSW 1953 Leaf et al Vasopressin uygulaması: Hiponatremi Su birikimi Natriürez 1957 Schwartz et.al SIADH 1961 Cartee et al 1961 SIADH 1981 Nelson et al CSW SAK VE Travma sonrası gelişen hiponatremilerin % CSW

5 BİR KONSULTASYON HİKAYESİ Dahiliye Asist.Dr.Saliha Hanım, Nefrolog Dr. Tolga ya Hocam, Hocam BCDB bir hasta konsultasyonu geldi Sodyum Değeri 121 meq/l imiş. Dr.Tolga Ne Yapacaktır?

6 Olgu 53 yaşında erkek hasta 6 gün öncesinde intrakranial hemoraji tanısı ile opere ediliyor. Genel durumunda düzelme olan hasta ekstübe ediliyor. Öyküsünde HT ve RA olan hastanını yatışının 6. Gününde sodyum değeri 121 meq/l olarak saptanmış. Yatışından beri aralıklı SF kullanılan hastanın başlangıçta serum sodyumu 140mEq/l imiş. FM: A:36.5 C KB:115/70 mmhg N:90/dak,Övolemik

7 Olgu Serum Na 121 meq/l, K: 5.2 meq/l, BUN 13 mg/dl, Kreatinin 0.6 mg/dl, Ürik asid 3.4 mg/dl, Serum osmolalitesi 256 mosmol/l İdrar osmaliletesi 588 mosmol/l, İdrar Na: 89 meq/l, K: 20 meq/l, Adrenal ve tiroid fonksiyonları norrmal

8 HİPONATREMİ HİPONATREMİ PLAZMA OZMOLALİTESİ < >285 HİPOTONİK HİPONATREMİ İZOTONİK HİPONATREMİ HİPERTONİK HİPONATREMİ Hiperlipidemi Hiperproteinemi

9 HİPONATREMİ HİPONATREMİ PLAZMA OZMOLALİTESİ < >285 HİPOTONİK HİPONATREMİ İZOTONİK HİPONATREMİ HİPERTONİK HİPONATREMİ Hiperlipidemi Hiperproteinemi Hiperglisemi Mannitol Glisin

10 Olgu 53 yaşında erkek hasta 6 gün öncesinde intrakranial hemoraji tanısı ile opere ediliyor. Genel durumunda düzelme olan hasta ekstübe ediliyor. Öyküsünde HT ve RA olan hastanını yatışının 6. Gününde sodyum değeri 121 meq/l olarak saptanmış. Yatışından beri aralıklı SF kullanılan hastanın başlangıçta serum sodyumu 140mEq/l imiş. FM: A:36.5 C KB:115/70 mmhg N:90/dak,Övolemik

11 HİPONATREMİ HİPOTONİK HİPONATREMİ EKSTRASELLÜLER SIVI VOLÜMÜ AZALMIŞ ARTMIŞ NORMAL Na ve Su kaybı Na kaybı > Su kaybı Na ve Su kazancı Su kazancı > Na kazancı Su kazancı Na değişmemiş HİPOVOLEMİK HİPONATREMİ HİPERVOLEMİK HİPONATREMİ NORMOVOLEMİK HİPONATREMİ

12 Olgu Serum Na 121 meq/l, K: 5.2 meq/l, BUN 13 mg/dl, Kreatinin 0.6 mg/dl, Ürik asid 3.4 mg/dl, Serum osmolalitesi 256 mosmol/l İdrar osmaliletesi 588 mosmol/l, İdrar Na: 89 meq/l, K: 20 meq/l, Adrenal ve tiroid fonksiyonları norrmal

13 HİPONATREMİ İZOVOLEMİK HİPONATREMİ İDRAR OZMOLALİTESİ >100 mosm/kg H 2 O <100 mosm/kg H 2 O İDRAR OZMOLALİTESİ > 200 mosm/kg H 2 O UYGUNSUZ ANTİ-DİÜRETİK HORMON SALINIM SENDROMU

14 İzovolemik Hipotonik Hiponatremi UYGUNSUZ ANTİ-DİÜRETİK HORMON SALINIM SENDROMU GLUKOKORTİKOİD EKSİKLİĞİ HİPOTİROİDİZM FİZİKSEL VE EMOSYONEL STRES POSTOPERATİF HİPONATREMİ PRİMER (PSİKOJENİK) POLİDİPSİ

15 Uygunsuz Antidiürez Sendromu Tanısı Etyoloji İlaçlar Neoplaziler Akciğer Hastalıkları MSS Hastalıkları

16 Uygunsuz Antidiürez Sendromu Tanısı Zorunlu Plazma ozmolalitesi < 275 mosm/kg H 2 O İdrar ozmolalitesi > 100 mosm/kg H 2 O Klinik olarak normovolemik İdrar Na + konsantrasyonu > 30 meq/l (NTA) Sürrenal ve tiroid fonksiyonları normal Yakın zamanda diüretik kullanımı yok

17 Paraventriküler Nucleus ADH Yapımı Supraoptik Nucleus ADH, Salınır

18 HÜCRE DIŞI SIVININ OZMOLALİTESİ ANG II SUSAMA HİSSİ VAZOPRESSİN ANG II BARORESEPTÖRLER KAN VOLÜMÜ VE BASINCI Bazolateral V2 reseptör Lüminal Toplayıcı Kanallar Bulantı Ağrı Emosyonel stres Hipoglisemi Akut hipoksi Hiperkapni

19 Plazma ADH (pg/ml) NON OZMOTİK ADH SEKRESYONU o İzovolemik ozmotik artış İzotonik volüm azalması OZMOTİK ADH SEKRESYONU NONOZMOTİK ADH SEKRESYONU Değişiklik (%)

20 TONİSİTE HİPOTONİSİTE HİPERTONİSİTE SUSAMA ADH SUSAMA BÖBREK Elektrolitsiz su atılımı Elektrolitsiz su atılımı NORMOTONİSİTE

21 SU REABSORBSİYON VE EKSKRESYONU 5 % 65 % ADH (+) 9.5 % 20 % 0.5 %

22 Toplayıcı kanal principal hücre Vazopressin V2 antagonist vazopressin Bazolateral V2 reseptörü camp Protein kinaz A fosforilasyon Apikal Akuaporin 2 İdrarla atılım

23 PATOFİZYOLOJİ

24 PATOFİZYOLOJİ

25 PATOFİZYOLOJİ PNa meq/l PNa meq/l Kontrol

26 PATOFİZYOLOJİ Hücre içi Hücre dışı Su artışı Hücre içi Hücre dışı Osmolitlerde Azalma YENİ DENGE

27 PATOFİZYOLOJİ

28 Uygunsuz Antidiürez Sendromu Tanısı Tanıyı Destekler Plazma ürik asit düzeyi <4mg/dl Serum üre <21.6 mg/dl Fraksiyonel Na ekskresyonu >%0.5 Fraksiyonel üre ekskresyonu >%55 Fraksiyonel ürik asid atılımı >%12 Sıvı kısıtlaması ile hiponatreminin düzelmesi %0.9SF ile hiponatremi düzelmemesi

29 TANI Hipovolemik Hiponatremi % 30 unda UNA> 30 meq/l FeNA<%0.5 tanı değeri yüksek %80 inde FeUre < %50 SIADH %42 FeNA < %0.5 %48 FeUre < %50 Decaux G Clin J Am Soc Nephrol 2008

30 TANI SIADH tanısı için FeNA > %0.5 FeUre > %55 U/P kreat >140 olanlarda FeNA > %0.15 FeUre > %45 Decaux G Clin J Am Soc Nephrol 2008

31 TANI Yaşlı Ortalama süre 29 mg/dl Ortalama FeÜre >%44 Genç Ortalama süre 18 mg/dl Ortalama FeÜre >%58 Decaux G Clin J Am Soc Nephrol 2008

32 Uygunsuz Antidiürez Sendromu Tip A:Düzensiz salınım Tip B:Bazal salınımda artış osmalaliteye uygun cevap Tip C:Reset Osmostat Tip D:Düşük ADH

33 TANI:Saline infüzyon testi Tanıda güçlük hastalarda uygulanmalı Hızlı düzelmelere dikkat edilmeli 24 saatte 2L saline infüzyonu SIADH PNa artış olmaz (<5mEq),Fe Na artış (>% 0.5) Tip B lerde artış gözlenmiş (Uosmol= 300mosmol/kg) Uosmol>500mosmol/kg PNa düşebilir Test? PNa artış Fe Na değişmez Hipovolemik Hiponatremide Decaux G Clin J Am Soc Nephrol 2008

34 Uygunsuz Antidiürez Sendromu: Tip A Su Yüklemesine Cevap

35 Uygunsuz Antidiürez Sendromu:Tip B Su Yüklemesine Cevap

36 Uygunsuz Antidiürez Sendromu:Tip C Su Yüklemesine Cevap

37 Uygunsuz Antidiürez Sendromu:Tip D Su Yüklemesine Cevap

38 Olgu Hastada Uygunsuz Antidiürez sendromu düşünülerek sıvı kısıtlaması yapmaya karar veriliyor. Ancak iki gün içinde serum sodyumu 116 meq/l kadar düşüyor. Dr. Tolga nerede hata yapmıştı? Yeniden düşünmeye başladı.

39 Olgu

40 Ödem Olmayan Hiponatremi İdrar Sodyum Değerlendirmesi <20 meq/l >20 meq/l Normal Böbrek Fonksiyonu Volüm Kaybı Uygunsuz ADH Serebral Tuz Kaybı Serum Ürik Asit Fraksiyonel Ürik Asit Ekskresyonu Hiperürisemi Fraksiyonel Ürik Asit Ekskresyonu < 10% Serum Ürik Asit <4mg/dl Fraksiyonel Ürik Asit Ekskresyonu > 10%

41 Serebral Tuz Kaybı Sendromu: Nedenler SSS Hastalıkları Ensefalit Menenjit Subaraknoid kanama Beyin tümörü Kafa Travması SSS cerrahisi Diğer nedenler Pnömoni Kalça cerrahisi sonrası AIDS

42

43 PATOFİZYOLOJİ

44 PATOFİZYOLOJİ Venoz Dönüş İnotropik Etki Renal Vasodilatasyon Proximal Na Reabsorbsiyon inhibisyonu

45 Natriüretik Peptidler NPR-A ANP GC >BNP Natriürez CNP NPR-B GC GTP cgmp Diürez KVS etkileri NPR-C ANP > CNP Lizozomlarda Parçalanma > BNP NEP

46 Natriüretik Peptidler Atrial /ventriküler gerilme Akım stresi ANP BNP CNP Vasodilatasyon Barorefleks aktiv. GFH Natriürez Diürez Renin, Ang II, Aldo Mezanjial kontraksiyon ADH salınımı Sempatik aktiv. Susama

47 PATOFİZYOLOJİ Anjiotensin II Sempatik aktivite Aldosteron Kaçış Fenomeni Aldosteronc Angiotensin II ADH Prostoglandinler Natriüretik peptid

48 Santral Sinir Sistem Hastalığı Sempatik Sinir Sistemi Akışı BNP/ANP Natriüretikler Proksimal ürat geriemilimi Proksimal sodyum geriemilimi Renin Hipoürisemi Distal tübüle ulaşan sodyum Aldosteron Potasyum Kaybı Olmaksızın Natriüerez Efektif Arteryel Kan Volüm ADH IMCD Na Emilimi İdrar Konsantrasyon Hiponatremi

49 Serebral Tuz Kaybı Sendromu: Tanı UADS Serabral Tuz Kaybı Serum osmalitesi Düşük Düşük İdrar Osmolalitesi Yüksek Yüksek İdrar Na meq/l >40meq/l >40meq/l Serum ürik asid Düşük Düşük Fraks. ürik asit atılımı Yüksek Yüksek Ekstraselluler Volüm Normal/Artmış Azalmış CVP/PCWP Normal/Artmış Azalmış BUN Azalmış/Normal Artmış/Normal BUN/ Kreatinin Oranı Azalmış/Normal Artmış/Normal

50 Ekstrasellüler Volüm Değerlendirmesi

51

52

53 Biyoimpedans Spektroskopi: Prensipleri Voltaj ölçümü Düşük frekans (hücre akımı iletmez) ECW Cell i(t) ~ AC Orta frekans (50 khz) (hücre akımı kısmen iletir) ECW Cell Yüksek frekans (Hücre sıradan bir iletken gibi davranır) ECW Cell

54

55 Relatif Kan Volüm (RBV) monitörü Işık kaynağı OPTİK Algılayıcı Kan SES HIZI Transmitter Algılayıcı Kan

56 Pulmoner Konjesyonda Göğüs USG

57 Uygunsuz ADH Sendromu: Saline Infüzyon Testi

58 Serebral Tuz Kaybı Sendromu: Tanı SF İNFÜZYONU

59 Serabral Tuz Kaybı: Sodyum ve Su Dengesi Gritti ve ark. J Anesth (2014) 28:

60 Serebral Tuz Kaybı Sendromu: Tanı UADS Serabral Tuz Kaybı PRA Düşük Düşük P. Aldosteron Düşük Düşük ADH Artmış Normal/Artmış ANP/BNP Normal/Artmış Artmış Hb/Htc Normal Hemokonsantasyon İdrar Na meq/l Artmış Belirgin Artmış Fraks. fosfor atılımı Normal Yüksek Tedavi Sonrası Fraks. Urik Asit atılımı Normal Artmış

61 PATOFİZYOLOJİ

62 Serabral Tuz Kaybı: Sodyum ve Su Dengesi

63 Serabral Tuz Kaybı: Sodyum ve Su Dengesi

64 HİPONATREMİ HİPONATREMİ FE urik asid Normonatremi < %4 Volüm Kaybı Addison Hastalığı Ödematöz Durumlar KKY Kronik KC Hastalığı Nefrotik Sendrom % 4-11 > % 11 Psikojenik polidipsi Reset Osmostat Normonatremi FE urik asid < %11 FE urik asid > %11 Uygunsuz ADH Sendromu Serebral/Renal Tuz Kaybı Tiyazid

65 Olgu Hastada Serebral Tuz Kaybı düşünülerek önce iv SF ile sonrasında oral tuz ile Serum Na 137meq/l kadar yükseliyor.

66

67 Eve Götürülecek Mesajlar Hastanızın volümünü iyi değerlendirin Hastane yatışı süresince tuz ve su alımı/kaybı grafiği yapın Hiponatremi /Normonatremi de FE Urik asit / FEFosfat Erken dönemde tuz verin Su Tedavi / Furosemid tedavi aşaması? Öncelikle UADS düşün

68 En Zeki Organ:Böbrek The kidney presents in the highest degree the phenomen of sensibility the power of reacting various stimuli in a direction which is appropriate for the survival of the organism; a power of adaptation which gives one the idea that its component parts must be endowed with intellegence E.H Starling The Fluids of the Body/The Harter Lectures 1909

69