Fiberoptik Bronkoskopi

Transkript

1 Serdar Akpınar, Ülkü Yazıcı Giriş Havayoluna, boru ile giriş ilk kez Hipokrat tarafından (MÖ ) denenmiştir. Desault ( ) ise havayolunda bulunan yabancı cismi çıkarmak için endotrakeal entübasyon yapılmasını önermiştir. Bronkoskopi ise ilk kez Gustav Killian ve asistanı Kolofrath tarafından ucunda mercek bulunan rijit bronkoskopla sağ ana bronştan yabancı cisim çıkarılmasında kullanılmıştır (1897) [1]. Rijit bronkoskopi uzun yıllar Göğüs cerrahi ve Göğüs hastalıkları uzmanları tarafından tedavi yöntemi olarak kullanıldıktan sonra günümüzde tanısal amaçlı olarak da yaygın bir biçimde kullanılmaya başlanmıştır. Bronkoskopi üst ve alt havayollarının normal ve patolojik yapılarını direkt olarak görüntülemeye yarayan diagnostik ve terapötik bir işlem olarak tanımlanır. Rijit bronkoskopi isminden de anlaşılacağı gibi sert, içi boş metal bir boru ve içinden teleskopik optiklerin geçirilerek gözlem yapılmasına olanak sağlayan en eski bronkoskop tipidir. Erişkinde kullanılan rijit bronkoskopların dış çapı mm ve boyu cm dir. Soğuk ışık kaynağından aydınlatma yapılabilir. İçinden girilerek biyopsi, aspirasyon, fırçalama, lokal atuşman, koter uygulaması rahatlıkla yapılabilir. Aynı zamanda hava yolu açıklığı sağlayan ve endotrakeal tüp vazifesi de gören bir alettir. Kolaylıkla ventilasyon ve genel anestezi yapılabilir. Ancak fleksibl fiberoptik bronkoskopi (FOB) özellikle tanıda sağladığı büyük avantajlar ve kolay uygulanabilirliği nedeniyle daha ön plana geçmiştir. Fleksibl fiberoptik bronkoskopi (FOB) ilk kez Dr. Shigeto Ikeda tarafından gastrointestinal endoskopide kullanılan fiber teknolojisi örnek alınarak Japonya da yapılmıştır (1964). FOB un kullanılmaya başlanmasından itibaren giderek artan sayılarda kullanılmış ve dizaynıda her geçen gün geliştirilmiştir [2]. Geliştirilen video-bronkoskoplarla 1987 yılından itibaren daha net görüntü alma ve girişimsel işlemin daha konforlu bir şekilde yapılmasını sağlamada önemli mesafe alınmıştır. Bugün için FOB bronkoskopik işlemler içerisinde %95 in üzerinde kullanıma sahiptir. Rijit bronkoskopi ile karşılaştırıldığında daha kolay öğrenilmektedir. Nazal, oral veya trakeostomi kanü- 108 Derman Tıbbi Yayıncılık 1

2 lünden girilerek yapılabilmekte gözlenmesi ve müdahalesi en zor olan üst lob apikal segment de dahil olmak üzere, tüm lobların segment ve subsegment bronşları gözlenebilmektedir. Diğer bir avantajı ise uygulama ortamı ile ilgilidir. Rijit bronkoskopi ameliyathanede ve genellikle genel anestezi altında yapılırken, FOB için özel bir ortam gerekmeksizin poliklinikte, serviste yatak başında veya yoğun bakımda rahatlıkla uygulanabilmektedir. FOB hafif sedasyon veya topikal anestezi altında yapılabilmektedir. FOB ile birlikte bir çok yardımcı ekipman kullanılmaktadır. Balon kateterler, daha büyük biyopsi forsepsleri, lazer fiberleri gibi enstrümanlarla daha büyük biyopsilerin alınması ve örnek kalitesinin daha iyi olması sağlanmaktadır. Standart ışık kaynağı ile işlemler yapılabilmekte ve ayrıca yatak başı uygulamalar için ışık kaynağı üzerine monte edilebilen portabl bronkoskoplarda kullanılabilmektedir. Trakeobronşiyal ağacın düzgün görüntülenebilmesinde ultrathin bronkoskoplar geliştirilmiş, çocuklarda ve orotrakeal/nazotrakeal tüpler içerisinden bronkoskopi işleminin yapılması da bu sayede sağlanmaktadır. Günümüzde fleksibl bronkoskoplar, videobronkoskop ve fiberoptik bronkoskop olarak iki tipde kullanılmaktadır. Videobronkoskoplar özellikle eğitim amaçlı olarak kullanılmakta ve maliyeti fiberoptiğe göre biraz daha fazladır. Fleksibl FOB genel olarak üç amaçla kullanılmaktadır: a- trakeabronşiyal sistemin değerlendirilmesi, b- tanısal amaçla örnek alınması, c- tedavi amaçlı uygulamalardır [3]. Tanısal amaçlı bronkoskopi endikasyonları başta öksürük ve hemoptizi olmak üzere stridor, anormal radyolojik bulguların varlığı en önemli endikasyonları oluşturmaktadır [4,5]. Tanı amaçlı endikasyonlar tablo 1 de gösterilmiştir. Tanı amaçlı kullanıldığında, santral hava yollarındaki tümörlerde %88 gibi yüksek tanı değerine sahiptir. Periferik akciğer lezyonlarında FOB nin tanı değeri düşmektedir. FOB nin tanı değeri periferik lezyonların < 2 cm olanlarında %34 iken, > 2 cm lezyonlarda %63 tür. Tanısal amaçlı FOB nin toplam tanı değeri %55-75 arasında değişmektedir [6]. Tedavi amaçlı olarak kullanıldığı endikasyonlar son yıllarda girişimsel bronkoskopinin Tablo 1. Tanı amaçlı bronkoskopi endikasyonları Öksürük Hemoptizi Wheeze, stridor Anormal radyolojik bulgu Persistan pnömotoraks Diyafragma paralizisi Vokal kord paralizisi Plevral efüzyon Balgamda atipik hücreler veya okült kanser Bronş tümörü takibi Akciğer kanseri Tekrarlayan akciğer absesi Toraks travması Fistül Yabancı cisim aspirasyonu Trakeobronşiyal ağacın kimyasal ve termal yanıkları Endotrakeal tüp yerleştirmede klavuzluk yapmak Trakeobronşiyal stenoz Trakeobronşiyal striktür İntraoperatif cerrahi sınır Postoperatif güdük kontrolü Akciğer transplantasyonu sonrası Difüz parankimal akciğer hastalığı ana konuları olarak ele alınmış ve bu konuda FOB nin başarılı olduğu görülmüştür. Tedavi amaçlı uygulamalar arasında havayolunun temizlenmesi (mukus tıkaçları, sekresyonların temizlenmesi, kistik fibrozis, astım, alveolar proteinozis, hemoptizi, yabancı cisim çıkarılması), tıkayıcı neoplazmlara müdahale (lazer bronkoskopi, elektrokoter, kriyoterapi, brakiterapi, lezyon içine enjeksiyon gibi uygulamalar), terapotik bronkoalveolar lavaj (BAL), trakeobronşiyal strüktür, stenoz, fistül tedavisi, akciğer absesi, bronkojenik ve mediastinal kistlere uygulanacak tedaviler bulunmaktadır (tablo 2) [7]. Tedavi amaçlı FOB en sık hava yolunun temizlenmesi amacıyla, özellikle mekanik ventilasyon altındaki hastalarda ve ayrıca öksürük refleksi azalmış, hava 2 Derman Tıbbi Yayıncılık 109

3 Fiberoptik Bronkoskopi Tablo 2. Tedavi amaçlı bronkoskopi endikasyonları Hava yolunun temizlenmesi Mukus tıkacı Sekresyon Hemoptizi Yabancı cisim Tıkayıcı neoplazi Lazer bronkoskopi Elektrokoter Kriyoterapi Brakiterapi Terapötik BAL Trakeobronşiyal striktür, stenoz Fistül tedavisi Akciğer absesi Bronkojenik ve mediastinal kistler yolu temizlenmesi deprese olmuş hastalarda uygulanır. Bu uygulama sonrası mukus tıkacı ve birikmiş sekresyonların uzaklaştırılması ile ventilasyon düzelir, atelektazi ve kollaps düzelir. Yine tedavi amaçlı BAL özellikle alveolar proteinozis ve alveolar mikrolityazisde etkili biçimde kullanılmaktadır. Özellikle tıkayıcı endobronşiyal lezyonların tedavisinde FOB ile uygulanabilen lazer, elektrokoter ve kriyoterapi oldukça yaygınlaşmış tedavi yöntemleridir. Trakeal stenoz ve striktür için endobronşiyal tedavi yöntemlerinin FOB ile uygulanabilmesi tedavi amaçlı endikasyonlar için ayrı bir pencere olarak ortaya çıkmıştır [8]. Akciğer absesi ve bronkojenik kistlerin drenajı FOB ile yapılabilmektedir ancak rijit bronkoskopinin daha etkili olduğunu bildiren yayınlar vardır [9]. Yabancı cisim çıkarılmasında da son yıllarda rijit bronkoskopinin yerini FOB almıştır. Bunda rijit bronkoskopiye göre görüş açısı ve müdahalede fleksibl olmasının verdiği avantajlar giderek artan oranda yabancı cisim çıkarılmasında kullanılmasına sebep olmuştur [7]. Fleksibl FOB nin mutlak kontrendikasyonu azdır. Mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliğinde hatta immunsupresyonu olan hastalarda dahi yapılabilmektedir. Dört önemli mutlak kontrendikasyonu vardır; refrakter hipoksemi, ağır bronkospazm, stabil olmayan astım ve yaşamı tehdit eden aritmidir [10]. İşlem öncesinde tam kan sayımı ile birlikte aktif kanama, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında bozukluk, malabsorbsiyon, malnütrisyon, edinsel koagülopatilerde FOB öncesi koagülasyon testlerinin yapılması önerilmektedir. İşlem sırasında Pulse oksimetri ve EKG monitorizasyonu yapılması gereklidir. Yine işlem öncesinde HBs antijeninin istenmelidir. FOB ile kan kaybı oldukça azdır riskli durumlar dışında kan grubunun rutin olarak istenmesi gereksizdir. Gerekli laboratuvar tetkiklerinden sonra hastaya yapılacak işlem, nasıl yapılacağı, komplikasyonları ayrıntılı olarak anlatıldıktan sonra onam alınmalıdır. Fiberoptik bronkoskopi uygulaması Bir bronkoskopistin FOB yapmadan önce çok iyi havayolu anatomisi bilgisine sahip olması gereklidir. Bronkoskopistler Jackson-Huber sınıflamasına bağlı olan havayolu anatomisi sistemini kullanırlar (örneğin; anterior/posterior, superior/inferior, medial/lateral) (Resim 1). Bir kısım kliniksiyen ve göğüs cerrahı ise Boyden sınıflaması adı verilen havayollarının numaralandırılmasından oluşan bir sistem kullanırlar. Larinksden itibaren alt havayolları ele alındığında vokal kordları geçtikten sonra kıkırdak halkasından oluşan trakeaya ulaşılır. Trakea çapı mm civarındadır ve posteriora doğru yönelerek karinada ikiye ayrılır ve 5. torasik spin hizasında sağ ve sol ana bronş köküne ayrılır. Ana karina sağ ve sol ana bronşu birbirinden ayıran ince bir septumdur ve keskin bir yapıya sahipdir. Sol ana karina açısı sağa göre derecelik bir açı kadar daha yüksektir. Sağ ana bronş yaklaşık 1.5 cm uzunluğunda çapı ise mm dir (Resim 2). İlk olarak sağ ana bronş dalını karinanın hemen altından itibaren sağ üst lob bron- 110 Derman Tıbbi Yayıncılık 3

4 Resim 1. Resim 2. 4 Derman Tıbbi Yayıncılık 111

5 Fiberoptik Bronkoskopi şuna ayrılır. Sağ üst lob apikal, anterior ve posterior segmentlerden oluşur. Sağ ana bronş, sağ üst lob bronşunu verdikten sonra intermedier bronş olarak cm boyunca uzanır. Bitim noktasında sağ orta lob ve sağ alt lob bronşuna bölünür. Sağ orta lob bronşu bronkus intermediusun anterolateralinden çıkar, medial ve lateral segmentlere ayrılır. Lateral daha uzakta, medial segment ise daha oblik ve yakındadır. Sağ alt lob bronşu önce orta lob girişinin tam karşında lateral duvarda superior segment girişini verdikten sonra önden arkaya doğru uzanan anterior, lateral, posterior segment girişlerini verir. Sağ alt lob girişinde en medialde ise medial segment girişi vardır. Sol ana bronş cm uzunluğunda posterior, inferior ve laterale seyretme eğilimindedir. Sol üst ve alt lob bronşu olarak ayrılır. Sol üst lob bronşu 2-3 cm uzunluğundadır, üst lob ve lingula segmentlerine ayrılır. Sol üst lob, sol ana pulmoner artere askı görevi görür. Üst lob bölümü apikoposterior ve anterior segment bronşlarına ayrılır. Lingula bronşu 2-3 cm uzunluğundadır superior ve inferior segment bronşlarına ayrılır. Sol alt lob superior ve diğer alt lob segment bronşlarına ayrılır. Sol alt lobun medial segmenti yoktur. Anteromedial, lateral, posterior bazal segmentlerinden oluşur. Tüm bronşiyal sistem bronkoskopik görünüşleri Resim 1 de özetlenmiştir. FOB işlemi hastanın sırt üstü yatacağı bir sedyede yapılabileceği gibi hasta yatağında da yapılabilir. İstenilen pozisyonların verilebileceği özel bir koltukta da işlem yapılabilir (Resim 4). Sedasyonla ya da sedasyon yapılmadan da işlem yapılabilir. Sedas- Resim Derman Tıbbi Yayıncılık 5

6 Resim 3. yonun aşırı kaygılı hastalarda yapılmasını önerenlerin yanı sıra, tüm hastalara uygulanması gerektiğini belirten yayınlarda vardır [11]. Sedasyon uygulanacaksa genellikle kısa etkili ajanlar tercih edilir. Fentanil, kodein, midazolam, hidroksizin ve diazepam tercih edilir. Bunlar içinde midazolam kısa etkili olması ve daha az solunum depresyonu yapması nedeniyle en çok tercih edilen sedatiftir. Midazolam a narkotikler eklenebilir. Özellikle fentanil kombinasyonlarda kullanılır ancak midazolam ile kombinasyonunda solunum depresyonu riski artar. Uzun sürecek ve zor bronkoskopi uygulamalarında bir anestezi uzmanı eşliğinde anestezik kullanılarak da işlem yapılabilir. Genellikle hızlı etkili propofol (2mg/kg) tercih edilir. Çoğunlukla FOB için topikal anestezi yeterli olmaktadır. Lokal anestezide lidokain (%1 ya da %2) kullanılır. Lidokain üst hava yolları ve vokal kordlara sprey veya nebülizasyon şeklinde verilebileceği gibi, bronkoskopla da hava yollarına direkt olarak verilebilir. FOB sırasında gerekli olabilecek ani komplikasyonlara müdahale edebilmek için mutlaka damar yolu açık tutulmalıdır. Bronkoskopi burundan ya da ağızdan yapılabileceği gibi, trakeostomi deliğinden ve entübasyon tüpünden girilerek de yapılabilir. Ağızdan yapılacak işlemlerde koruyucu bir ağızlık kullanılmalıdır. Bronkoskop tutulurken sağ el üç, dört, beşinci parmakları ve avuç içiyle kavranarak işleme başlanır. Yapılacak manevralarda bilekten sağa sola hareketlerle bronkoskop ucu yönlendirilir. Sol el biyopsi forsepsi veya sitoloji fırçasının ilerletilmesi için kullanılır (Resim 3). İşlem başlangıcında burundan nazofarenks takip edilerek, oral yoldan ise epiglot görülerek vokal kordlara ulaşılır ve vokal kordların hareketliliği mutlaka izlenmelidir. Vokal kordlar geçildikten sonra mutlaka ek lokal anestezik verilmelidir (2,5 ml %2 lik lidokain). Lidokain 8 mg/kg dozuna çıkılabilecek kadar artırılabilir. Nazal yol en çok kullanılan ve hastanın bronkoskopu ısırma ihtimalini ortadan kaldıran yoldur. 6 Derman Tıbbi Yayıncılık 113

7 Fiberoptik Bronkoskopi Tanısal amaçlı FOB genellikle 58 cm uzunluğunda distal ucunun dış çapı mm arasında değişirken, iç çapı mm çapında aksesuarların geçişine izin veren bir çalışma kanalına sahiptir. Tedavi amaçlı kullanılan FOB ların hem iç, hemde dış çapı daha geniştir. Videobronkoskoplarda bronkoskopik görüntüler tv monitörüne aktarılır. Işık kaynağı olarak halojen ya da xenon ışık kaynağı kullanılır. Tanısal aksesuarlar arasında en önemlileri biyopsi forsepsleri, bronşiyal fırçalar, aspirasyon ve biyopsi için iğneler, kateter ve balonlar sayılabilir. Bunların haricinde bronkoskopinin özellikle tanısal amaçla kullanımını kolaylaştıran, son yılların teknolojik yeniliği endobronşiyal ultrasonoğrafi de (EBUS) kullanılan diğer bir enstrümandır. Örnekleme teknikleri Tanısal amaçlı bronkoskopide doğru yerden uygun örneğin alınması çok önemlidir. Alınan örneklerin kalitesi bronkoskopinin başarısını doğrudan etkilemektedir. Örnekler sitolojik tetkik için hücresel elemanlardan oluşur ya da histopatalojik tanı için doku örneklerinden oluşur. Sitolojik örneklem için en kolay ve en sık uygulanan yol bronşiyal lavajdır. Bronşiyal lavaj için lezyonun bulunduğu bölgeye ml salin solüsyonu verilip geri alınması işlemidir. Alınan örnek sitolojik inceleme ve/veya infeksiyöz etken (ARB, pnömosistis jirovici gibi) araştırılması için ilgili laboratuvarlara gönderilir. Bronş lavajı uygulaması ulaşılamayan periferik bölgelerdeki lezyonların tanısı için avantajlıdır [12]. Bronkoalveolar lavaj (BAL) örneklemede kullanılan bir diğer tekniktir. Terminal hava yolları ve alveol yüzey alanındaki hücreleri, ekstrasellüler protein ve lipidleri örneklemede kullanılmaktadır. Bu teknik uygulanırken bronkoskop wedge pozisyonuna getirilerek hedeflenen lezyon alanındaki segment hatta daha iyisi subsegment lokalizasyonuna getirilerek steril salin solüsyonunun periferik hava yollarına verilmesi ve daha sonrada aspire edilmesi esasına dayanır. Lokalize lezyonlarda ilgili segmente, difüz lezyonlarda sağ akciğer orta lob veya sol akciğer lingula segmentine 20 ml lik volümler halinde toplamda ml olacak şekilde serum fizyolojik verilir ve düşük basınçlı aspirasyonla geri alınır. Sarkoidoz, alveolar hemoraji, radyoterapi toksisitesi, lenfositik pnömoni, bronşiyolitis obliterans organize pnömoni (BOOP), idyopatik pulmoner fibroz, eozinofilik pnömoni, alveolar proteinozis gibi hastalıklarda BAL tekniği tanısal amaçlı olarak kullanılmaktadır [12,13]. Bronşiyal fırçalama bronş duvarından fırçayı sürtme yoluyla periferik ya da santral yerleşimli yüzeysel lezyonlardan hücresel elemanlardan oluşan örnekler alma yöntemidir. Bronşiyal lavaj yöntemiyle kombine edildiğinde akciğer kanseri için tanısal değeri %87 oranında artırdığı bildirilmiştir [14]. Santral yerleşimli tümörlerde tek başına bronşiyal lavaj %49-76, bronşiyal fırçalama ise %52-77 arasında tanısaldır. Bronşiyal biyopsi kesin tanı için en önemli teknikdir. Bronkoskopik biyopsi için bronkoskopik forsepsler kullanılmaktadır. Değişik forsepsler biyopsi için kullanılmaktadır. Bunlar arasında ucu elipsoid olanlar, testere uçlu forsepslerin yanı sıra mukozal biyopsilerde kullanılan ucu iğneli forsepslerde kullanılmaktadır. Endobronşiyal kitle lezyon izlenmişse kitle üzerinden, lokal bir patolojik görünüm varsa lezyon üzerinden biyopsi alınmalı ve en az üç kez bronkoskopik biyopsi alınmalıdır. Bronşiyal biyopsi tanı değeri tek başına %82 ler civarındadır [15]. Transbronşiyal biyopsi görüş alanına girmeyen periferik difüz parankimal veya lokalize infiltratif lezyonlardan biyopsi almak için geliştirilmiş bir yöntemdir. Bronkoskop segment bronş orifisine kadar ilerletilip kama (wedge) pozisyonunda sıkı bir şekilde yerleştirilir. Forseps ilerletilerek subplevral pozisyona kadar itilir. Hastadan de- 114 Derman Tıbbi Yayıncılık 7

8 rin bir inspiryum yapması istenir ve forseps açılır. Daha sonra ekspiryum yaparken forseps kapatılarak örnek alınmış olur. Difüz parankimal akciğer hastalığı araştırılan hastalarda alt lob anterobazal veya laterobazal segmentlerden biyopsi alınması önerilir. Örnekleme dört beş kez tekrarlanmalıdır. Pnömotoraks (%1-2) ve kanama (%2) komplikasyonları nedeniyle işlem sonrası mutlaka akciğer grafisi çekilmelidir. Transbronşiyal biyopsinin tanısal değeri %30-70 arasında değişmektedir [16]. Transbronşiyal iğne aspirasyonu (TBİA) görüntüleme yöntemleriyle gösterilmiş ancak bronkoskopik görüntüleme alanına girmeyen mediastinal lenfadenopatilerin (LAP) örneklenmesi başta olmak üzere periferik akciğer nodülleri, akciğer ve mediastendeki kitle, apse veya kaviteli lezyonlara değişik çaptaki iğneler kullanılarak örnek alınması yöntemidir. Özellikle Wang ve ark. nın geliştirdikleri yöntemle mediastinal LAP lardan örnek alınması kolaylaşmıştır [17]. En önemli kontrendikasyonu kontrol altına alınamayan kanama diyatezidir. İşlem için FOB kanalına >1.3 cm (18 veya 21 no) iğneler ilerletilir ve hava yolu duvarına dik gelecek şekilde hedef noktaya (trakea duvarı, karina, ana bronş) hızlı bir manevra ile batırılır (Resim 5). Proksimal ucunda 2mL serum fizyolojik bulunan enjektör içine aspire edilir. Kateter dışarı çıkarılarak alınan örnek lama yayılarak sitolojik incelemeye gönderilir. TBİA oldukça güvenli bir tekniktir. Komplikasyonları arasında minimal kanama, pnömotoraks ve pnömomediastinum sayılabilir [18]. Resim 5. 8 Derman Tıbbi Yayıncılık 115

9 Fiberoptik Bronkoskopi Bulguların değerlendirilmesi Bronkoskopistin FOB deki anormal bulguları değerlendirebilmesi için öncelikle bölgenin anatomisini iyi bilmesi gereklidir. Bronkoskopinin yapılacağı yoldan başlamak üzere üst solunum yolları ve larenks iyi değerlendirilmeli bu bölgenin primer patolojisine ek olarak, akciğer ve mediastende bulunabilecek patolojilere sekonder bulgularında değerlendirilmesi gerekir. Bulgular değerlendirilirken öncelikle trakeobronşiyal ağaçtaki mukoza epitelinin değerlendirilmesi yapılır. Bronşiyal mukoza epiteli, bronş duvarının içi (subepitelyal) veya dışı tutulum dikkate alınmalıdır. Bu yaklaşım tümör, inflamasyon ve pek çok hastalık için önerilmektedir. İrritanlar ve infeksiyonlara bronş mukozası ve submukoza bu inflamatuvar değişikliklerle yanıt verir. İnflamatuvar değişiklikler bronkoskopik olarak sıklıkla vaskülarite artışı, hiperemi, ödem, artmış mukus sekresyonu ve mukozal düzensizlik ile kendini gösterir. İnflamatuvar değişiklikler kronik bronşitte olduğu gibi yaygın, yabancı cisim reaksiyonunda olduğu gibi lokalize olabileceği gibi pnömonideki gibi akut ya da tüberkülozda olduğu gibi kronik bulgularla seyredebilir. Diğer yandan bu bulgular nonspesifik olduğu için farklı patolojik durumlarda benzer bulgular gösterebilir. İnflamatuvar değişikliklerin varlığı her zaman belirli bir duruma işaret etmeyebilir [19]. Endobronşiyal mukozal eritem ve interlober/intersegmenter subkarinaların küntleşmesi ödem ve sonuçta inflamatuvar değişiklikleri gösterir. Pürülan sekresyon özellikle süpüratif akciğer hastalıklarında gözlenir. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda bronş mukozasında mantar enfeksiyonlarına özgü yaygın infiltratif değişikliklerle birlikte invaziv aspergilloziste görülen nekrotik lezyonlar ve kandidyazisde görülen beyaz halı görünümü olabilir [20]. Bronşiyal mukozal ülserasyonlar, Wegener granülamatozisi ve malignitede görülebilir. Endobronşiyal mukozal düzensizlikler ve pürüzlü yüzey infiltratif hastalığın ya da malignitenin erken dönemde göstergesi olarak karşımıza çıkabilir. Neoplastik hastalıklardaki bronkoskopik bulgular çeşitlilik gösterir. Endobronşiyal tümöral lezyon yüzeyi pürüsüz veya karnabahar şeklinde vejetan görünüm verebilir. Kitle pembe renkli olabileceği gibi beyaz/gri renkte nekrotik doku görünümünde de olabilir. Tümörün kendisi hızlı büyüme sonucu kitledeki kan akımının yetersiz kalması nedeniyle, nekrotik debris ve infeksiyondan kaynaklanan püy ile kaplı olabilir. Değerlendirmeye uygun özellikte bir materyal alabilmek için biyopsiden önce mutlaka tümör yüzeyindeki nekrotik materyalin uzaklaştırılması gereklidir. Tümör, bronş duvarında kompresyon ve distorsiyon oluşturarak, dolaylı olarak endobronşiyal değişiklikler meydana getirebilir. Bronş orifislerinde stenoz veya obstrüksiyon, bronş lümeninde daralma, kompresyon ve mukozal ödem ve eritem içerir. Bu indirekt anormalliklerden alınan biyopsiler genellikle histolojik tanıda yardımcı değildir. Bazı tümöral oluşumlar bronş lümenini dıştan bası ile daraltabileceği gibi, bazı periferik kitle lezyonları herhangi bir bulgu vermeyebilir. Hiçbir bulgunun gözlenemediği durumlarda floresan emisyonuna dayanan bir teknikte FOB a monte edilen bir özel kamera ile mukozadaki karsinoma insituların ve trakeobronşiyal ağaçtaki displazilerin görüntülenmesi sağlanabilmektedir [21]. İnoperabilite kriterlerini doğrudan etkileyen ana karinada küntleşme, subkarinal lenf nodlarının büyümesine bağlıdır [6]. Endobronşiyal olabilme özelliğine sahip bazı akciğer dışı tümörlerde vardır. Trakeobronşiyal metastaz meme, kolon, böbrek ve troid kökenli metastatik akciğer kanserleri subepitelyal büyümeye eğilimli olmakla birlikte, bronş lümenine doğruda büyüyebilirler. Nöroendokrin tümörler arasında yer alan karsinoid tümörlerde endobronşiyal olabilmektedir. Çoğunlukla yüzeyi düz kırmızım- 116 Derman Tıbbi Yayıncılık 9

10 sı yapıdadır ve üzerindeki epitelyum tabakası çoğunlukla intaktdır. Karsinoid tümörler vasküler yapıdan zengin olduğu için biyopsi işlemi sonrası kanamalar sıklıkla görülür. Ancak bu herhangi bir kontrendikasyon oluşturmaz. Lenfomalar akciğerde görülebilen malignitelerdir. Hodgin lenfomaya bağlı endobronşiyal lezyon ve segmenter/lober kollaps görülebilir. Bronşiyal kanama FOB da değerlendirilmesi zor durumlardan birisidir. Hemoptizi sonrası bronşiyal ağaç tamamen normal olabileceği gibi, yoğun kanama ve pıhtı tıkaçları nedeniyle de kanama odağını ayırdetmek güçtür. Pıhtı tıkaçlarının forsepslerle ortadan kaldırılması gerekir. Bazı durumlarda ise kanamayı görmek oldukça kolaydır. Endobronşiyal maligniteler, bronkolityazis, güdük yerinden kanamalar bariz bulgu verirler. FOB la az miktardaki kanamanın olduğu orifis lokalize edilebilirse, lober, segmenter veya subsegmenter düzeydeki kaynağı gösterilebilir. Göğüs hastalıkları uzmanları ve Göğüs cerrahları sıklıkla yoğun bakımda FOB yapmak zorunda kalırlar. Bunda FOB un kolaylıkla yatak başı uygulanabilirliği ve komplikasyon olasılığının az olmasının katkısı vardır. Yoğun bakımda bronkoskopist işlemden önce kritik durumdaki hastada solunum yetmezliğini ve pnömotoraks gibi potansiyel komplikasyonları iyi tartmalıdır. Ekstübe hastada nazal ya da oral yoldan yapılabileceği gibi, solunum yetmezliği bulunan hastada CPAP veya BiPAP altında da maskeye konacak uygun aparatlarla FOB yapılabilir. Ancak sürekli noninvaziv ventilasyon ihtiyacı olan hastalarda, oksijen desteği altında oksijen satürasyonunun %90 ın altında olması, solunum hızının 30/dk üzerinde ve yardımcı solunum kaslarını kullanıyor olması yoğun bakımda entübasyonsuz bronkoskopi için kontrendike olan durumlardır. Entübe hastada ise bronkoskopi sık yapılan bir işlemdir. Endotrakeal tüp iç çapı genellikle mm dir. Diagnostik bronkoskopun dış çapı yaklaşık 5mm dir. Bu nedenle 7.5 mm altındaki endotrakeal tüplerde bronkoskopi hava giriş çıkışına yeterince izin vermemesi nedeniyle önerilmez. İşlem sırasında tüpün ucuna adaptör takılır bu sayede yeterli tidal volümün ve pozitif end-ekspiratuar basıncın (PEEP) verilmesi sağlanır. Entübe hastada bronkoskopi yapılırken sedasyon gerekir. Genellikle opiadlarla benzodiazepin kombinasyonu yapılabileceği gibi yoğun bakıma özgü sedasyon protokolleride verilebilir. Kritik hastalarda en sık BAL ve korumalı ile örnek alma (PSB) yapılan işlemlerdir. Bunun dışında bronş hijyeni için sekresyon ve mukus tıkaçlarının temizlenmesi ve transbronşiyal biyopsi sıklıkla yoğun bakımda etkin bir şekilde yapılan işlemlerdir. PSB ile alınan kandidatif kültürlerin ventilatör ilişkili pnömoniye neden olan etken patojenin tespitinde BAL ve derin trakeal aspirat kültürlerine göre çok daha sensitif ve spesifiktir [22]. FOB komplikasyonları Genel olarak bronkoskopi güvenilir ve emniyetli bir yöntemdir. Komplikasyon riski düşük bir işlem olmasına karşın, riski artıran durumlar arasında çoğunlukla hastaya ve hastalığa ait risk faktörleri vardır. Bronkoskopiye bağlı majör komplikasyon riski % iken, mortalite gelişme riski % dir. Hastanın kooperasyonunun düşük olması ani hareketlerde bulunma, öksürme, bronkoskopu ısırma gibi beklenmeyen olaylara neden olabilir. Bu hastalarda anestezi altında işlem yapılması önerilmektedir. Yakın zamanda geçirilmiş myokard enfarktüsü, unstabil angina ve kardiyak aritmiler, üremi işlem sırasında kardiyovasküler komplikasyon gelişme riskini artırabilir. Yine derin hipoksemi, mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği de komplikasyon riskini artıran durumlardır. 10 Derman Tıbbi Yayıncılık 117

11 Fiberoptik Bronkoskopi Majör komplikasyonlar arasında solunum depresyonu, pnömotoraks, kardiyopulmoner arrest, pnömoni, aritmiler ve pulmoner ödem sayılabilir. Minör komplikasyonlar ise ateş (özellikle bronkoalveolar lavaj sonrası), bulantı, kusma ve kanamadır [14]. Lokal anestezik olarak lidokain kullanılması aşırı duyarlılık reaksiyonları, vazovagal senkop gibi yan etki profiline sahip başka anesteziklere göre daha güvenli bir ajan olduğundan fazla tercih edilir. İşlem sırasında hipoksemi gelişimi birçok ek komplikasyona neden olacağından iyi monitorize edimelidir. Yine aritmiler açısından da EKG monitorizasyonu gerekir [19]. Sonuç olarak; FOB etkinlik ve risk açısından değerlendirildiğinde hem başarılı hemde güvenilir bir işlemdir. Gün geçtikçe gelişen bronkoskopi teknolojisi sayesinde çok yaygın olarak kullanılmakta, tanıda ve tedavide önemli aşamalar kaydetmektedir. Bronkoskopistin deneyimi, bölge anatomisini iyi bilmesi ve komplikasyonlar açısından alacağı önlemler işlemin başarısını artıracaktır. Kaynaklar 1. Becker HD, Marsh BR. History of the rigid bronchoscope. In: Bolliger CT, Mathur PN, eds. Interventional Bronchoscopy, Prog Respir Res, Basel: Karger; 30, Ohata M. History and progress of bronchology in Japan. JJSB. 1998;20: Prakash UBS, Offord KP, Stubbs SE. Bronchoscopy in North America: The ACCP survey. Chest 1991; 100: Sen RP, Walsh TE. Fiberoptic bronchoscopy for refractory cough. Chest 1991; 99: Berger R, Rehm SP. Bronchoscopy for hemoptysis. Chest 1991; 99: Rivera MP, Mehta AC, Wahidi MM. Establishing the diagnosis of lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013;143(5):e142S- 65S. 7. Beaudoin EL, Chee A, Stather DR. Interventional pulmonology: an update for internal medicine physicians. Minerva Med 2014; 105(3): Prakash USB. Advances in bronchoscopic techniques. Chest 1999; 116: Galluccio G, Lucantoni G. Mediastinal bronchogenic cyst s recurrence treated with a long-term follow-up. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: Wahidi MM, Rocha AT, Hollingsworth JW, Govert JA, Feller-Kopman D, Ernst A. Contraindications and safety of transbronchial lung biopsy via flexible bronchoscopy: A survey of pulmonologists and review of the literature. Respiration 2005; 72: Putinati S, Balerin L, Corbetta L, Trevisani L, Potena A. Patient satisfaction with conscious sedation for bronchoscopy. Chest 1999; 115: Seaton D. Minimally invasive diagnostic procedures. In: Seaton A, Seaton D, Leitch AG (eds). Crofton and Douglas s respiratory diseases. 5th ed. Oxford: Blackwell Science, 2000: Kennedy VE, Todd JL, Palmer SM. Bronchoalveolar Lavage as a Tool to Predict, Diagnose, and Understand Bronchiolitis Obliterans Syndrome. Am J Transplant. Mar 2013; 13(3): British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Commitee. British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax 2001; 56(suppl 1): McLean AN, Semple PA, Franklin DH, Petrie G, Millar EA, Douglas JG. The Scottish multi-centre prospective study of bronchoscopy for bronchial carcinoma and suggested audit standarts. Respir Med 1998; 92: Schreiber G, McCrory DC. Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer: Summary of published evidence. Chest 2003; 123: Herth FJF, Eberhart R, Ernst A. The future of bronchoscopy in diagnosing, staging and treatment of lung cancer. Respiration 2006; 73: Xia Y, Wang KP. Transbronchial needle aspiration: where are we now? J Thorac Dis 2013;5(5): Prakash UBS. Bronchoscopy. In: Albert RK, Spiro SG, Jett JR (eds). Clinical Respiratory medicine. 2nd ed. Philadelphia: Mosby, 2004: Zamani A. Bronkoskopi. Göğüs Hastalıkları Serisi Dergisi 2005; 2: Rabahi MF, Ferreira AA, Reciputti BP, Matos Tde O, Pinto SA. Fiberoptic bronchoscopy findings in patients diagnosed with lung cancer. J Bras Pneumol. 2012;38(4): Prats E, Dorca J, Pujol M, Garcia L, Barreiro B, Verdaguer R, et al. Effects of antibiotics on protected specimen brush sampling in ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2002;19(5): Derman Tıbbi Yayıncılık 11