Stres Tipi İdrar Kaçırması Olan Kadınlarda Optimal Pelvik Taban Kas Eğitim Programları

Transkript

1 DOI: /kiud.06 Stres Tipi İdrar Kaçırması Olan Kadınlarda Optimal Pelvik Taban Kas Eğitim Programları Necmettin Yıldız Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Denizli, Türkiye Giriş Üriner İnkontinans, Uluslararası Kontinans Derneği nin tanımına göre; kişide sosyal ve hijyenik problemlere sebep olan, objektif olarak gösterilebilen istemsiz idrar kaçırmadır. İdrar kaçırma alt üriner sistem disfonksiyonunun önemli bir semptomudur1. Sıklıkla idrar kaçırmanın 3 tipi görülür ve en yaygın formu (%49-55) stres tipi idrar kaçırmadır (STİK). Öksürme, hapşırma, gülme, ağır kaldırma, zıplama gibi karın içi basıncı arttıran fiziksel aktiviteler sırasında gözlenen istemsiz idrar kaçırma olarak tanımlanır. Bu aktiviteler sırasında intravezikal basıncın intraüretral basıncı geçecek şekilde artması sonucu inkontinans görülür1,2. STİK de uygulanacak konservatif tedavi seçenekleri arasında; mesane eğitimi, biofeedback (BF) ile birlikte ya da tek başına pelvik taban kas (PTK) egzersizleri, vajinal koni (ağırlık), pelvik tabanın elektriksel stimulasyonu (ES) gibi fizik tedavi uygulamaları yer almaktadır. Bu derlemede, kadınlarda STİK tedavisinde ulusal ve uluslararası klinik kılavuzlarda ilk seçenek (kanıt düzeyi A) 3-6 olarak kabul edilen PTK egzersiz programları güncel sistematik derlemeler ve randomize kontrolü çalışmalar (RKÇ) eşliğinde gözden geçirilmiştir. Pelvik Taban Kas Grupları Pelvik taban, üç katman şeklinde uzanan 12 çizgili kastan oluşmaktadır. Bu kas tabakaları simfizis pubisten koksikse doğru ileum yan duvarına uzanmaktadır. Pelvik tabanı oluşturan her bir kasa ait çizgili kas lifleri kendi içinde aynı yönde uzanırken, pelvik tabanın diğer kaslarında çizgili kas liflerinin yönü de farklıdır. Bununla birlikte pelvik taban kasıldığında tek yönde bir hareket ortaya çıkar7. PTK bir bütün olarak kasılır, içe doğru yükselmeye (öne ve yukarı hareketi ile) ve üretra, vajina ve rektum etrafında sıkışmaya neden olur. PTK nın bu fonksiyonu ile birlikte pelvik taban ve sfinkterlerden oluşan anatomik yapı, üretra, vajen ve rektum için yapısal destek oluşturur. Bu destek kontinansın sağlanmasında ve pelvik organ prolapsusunun önlenmesinde önemlidir 8,9. Pelvik Taban Kas Egzersizlerinin Kısa Tarihçesi İdrar kaçırma ile PTK egzersizlerinin ilişkisi çok eski çağlardan beri bilinmektedir. PTK egzersizleri, aslında yıllardır Çin Tao egzersizlerinin bir parçası olarak kullanılmaktadır. Hindistan da Ashwini Mudra nın bir alt grubu olarak da benzer egzersizler tanımlanmış ve yogiler tarafından da kullanılmıştır. Hipokrat ve Galen in de eski Yunan/Roma hamam ve jimnasyumlarında kullanılan bir takım PTK egzersiz programları tanımladıkları bilinmektedir 9,10. O yıllarda bu grup kasları güçlendirmenin genel sağlığı olumlu etkilediği, yaşam süresini uzattığı, ruhsal ve cinsel sağlığı iyileştirdiği düşünülmüştür. PTK egzersizlerinin modern tıbba girişi Margaret Morris tarafından, idrar ve gaita kaçırmanın önlenmesi ve tedavisinde bir seçenek olarak PTK nın kasılma ve gevşemesi şeklinde tanımladığı egzersizler ile ilk defa 1936 yılında olmuştur. Ancak kadınlarda STİK tedavisinde PTK egzersizlerinin etkili olduğu 1948 yılında ilk kez Kegel tarafından rapor edilmiştir 11,12. Perineal kasların fonksiyonel restorasyonunda progresif dirençli egzersizler isimli bu raporda STİK li kadınlarda %80 in üzerinde kür oranı elde edildiği belirtilmiştir li yıllara kadar cerrahi tedaviler uzun süre ilk tedavi seçeneği olmuş, sonrasında konservatif tedavi yeniden önem kazanmıştır. PTK egzersizleri pelvik taban disfonksiyonu için kullanılan 39

2 fizik tedavi uygulamalarının temelini oluşturmaktadır. PTK egzersizlerinin düşük maliyetli ve düşük riskli olması, ayrıca ayaktan tedavide hastaya ev programı şeklinde verilebilecek olması avantajlarıdır. Pelvik Taban Kas Egzersizleri Bu egzersizlerde, PTK yı istemli olarak kasmaları konusunda cesaretlendirilen kadınların PTK sının yeniden eğitimi amaçlanmaktadır. PTK egzersizleri aslında yanlış kullanılmakla birlikte ilk kez Kegel tarafından tarif edildiği için Kegel egzersizleri olarak adlandırılmaktadır. Bu egzersizler ile PTK hakkında daha yüksek kortikal bilinçlilik ve kas kuvvetinde artış sağlanması hedeflenmektedir 13. PTK üçüncü bir sfinkter olarak kabul edilmektedir. Bunun kuvvetlendirilmesi pelvik organların desteği ve üretra çevresindeki sfinkterik aktivitenin etkinliğinin arttırılması için önemlidir. PTK egzersizleri ile amaç PTK gücünü, tonusunu artırmak ve kasılmanın zamanlamasını ayarlayabilmektir. PTK eğitimi, mekanizma ile ilişkili olarak (1) güçlendirme ve endurans egzersizleri, (2) fiziksel stresi karşılama ve (3) abdominal kasların kasılması ile PTK nın indirekt eğitimi olmak üzere 3 bölümden oluşur. 1. Güçlendirme ve Endurans Egzersizleri PTK herhangi bir güç karşısında üretranın yukarı doğru hareketini sınırlayarak mesane boynunu desteklemekte ve böylece idrar kaçırmayı önlemektedir 7,14. Herhangi bir çizgili kasın yoğun egzersizi o kasın hacminde bir artışa neden olduğu gibi PTK nın güçlendirilmesi de kas hacminde artışa neden olacak ve pelvik taban için yapısal destek sağlayacaktır. PTK egzersizlerini takiben istirahat ve aktivite sırasında üretral stabilite artmakta ve PTK egzersizlerinin bir sonucu olarak PTK da otomatik motor ünit ateşlemeleri daha etkili bir biçimde yapılabilmektedir. Böylelikle karın içi basınç artışları sırasında pelvik tabanın alçalması önlenmekte, dolayısıyla idrar kaçırmanın önüne geçilebilmektedir Knack Manevrası - Fiziksel Stresi Karşılama Herhangi bir şey yapmanın en usta yolu demek için kullanılan basit bir İngilizce kelime olan Knack terimi Ashton-Miller tarafından kullanılmıştır. Bu manevra, idrar kaçırmaya neden olabilecek bir fiziksel stresten hemen önce PTK nın bilinçli olarak kasılması ve stres süresince kasılmanın devam ettirilmesi olarak tanımlanır. Uygulama sırasında PTK yukarı ve öne doğru yükselmekte, üretrayı sıkıştırarak üretral basıncı artırmakta ve dolayısıyla idrar kaçışını önlemektedir. Bu durum ultrasonografi (USG) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi yöntemlerle de gösterilmiştir 10,15. Miller ve ark., STİK li kadınlarda yaptıkları bir çalışmada, idrar kaçırmanın yalnızca bir haftalık eğitim sonrasında orta düzeyde öksürüğü olanlarda %98,2, ciddi öksürüğü olanlarda ise %73,3 oranında azaldığını bildirmişlerdir16. Ancak yakın zamanda yayınlanmış bir RKÇ de bu manevranın kas gücünde artışa neden olmadığı da belirtilmiştir Abdominal Kasların Kasılması ile PTK nın İndirekt Eğitimi PTK abdominal kaslarla birlikte aktive olabilir. Transversus abdominis kasının aktif kontraksiyonunun PTK nın kokontraksiyonu ile ilişkili olduğuna dair kanıtlar mevcuttur. Bu durum USG, MRG ve elektromyografi (EMG) çalışmaları ile gösterilmiştir. Yakın zamanda yayınlanan bir çalışmada, transversus abdominis kası ve PTK arasındaki ilişkinin kontinan ve inkontinan kadınlar arasında farklı olduğu sonucu ortaya konulmuştur. STİK li kadınlarda kontinan kadınlara göre transversus abdominis kasının kontraksiyonu sırasında PTK da daha az yer değiştirme olduğu saptanmıştır10,18. Ancak bu ilişkinin inkontinans rehabilitasyonuna etkisinin anlaşılabilmesi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğu düşünülmektedir. PTK Egzersizi Parametreleri PTK eğitim programları, tekrarlı PTK kontraksiyonu başka bir ifadeyle belli bir sürede yapılan tekrarlı egzersizler olarak tanımlanmaktadır19. Pratikte, bu egzersizler yapılırken bacaklar hafif ayrık, düz bir şekilde uzatılmalıdır. Bu pozisyonda diğer kasların kontraksiyonundan kaçınmak daha kolaydır. Sanki idrar ve gaz çıkışını durduruyormuşcasına PTK kasılır. Her bir kontraksiyonda vajinal duvarın aşağı doğru inişi artırılır. Egzersiz tekniğinde spesifik dil çok önemlidir. Hastanın eğitiminde sık, sıkıştır, tut ve bırak gibi sözel uyarılar olmalıdır. Kasılma esnasında nefes tutulmamalıdır. Gluteal bölge, abdominal ve uyluk kasları kasılmamalıdır. İdeali bu pozisyonda 10 saniye tutmak ve saniye dinlenmektir. Zayıf kaslar için daha fazla dinlenme süresi gerekir. PTK gücü 3/5 üzerinde ise 1 yap, 2 bırak, 3/5 altında ise 1 yap, 3 bırak şeklinde önerilir. Değişik çalışmalarda belirtilen tutma/sıkma süreleri 4 saniyeden saniyeye kadar değişmektedir14,20. Çalışmalarda uygulanan PTK egzersizlerinde kasılma sayısı günde 3 kez 8 ile 12 kasılmadan, günde 4 40

3 kez 20 kasılmaya ya da günde 200 kasılmaya kadar değişmektedir 10,21. Kegel e göre günde 500 tekrara kadar ulaşılmalıdır. Fakat ideal sayı muhtemelen günde kontraksiyondur 11, yılında yayınlanan bir meta analizde 21 ve yakın zamanda yayınlanan bir derlemede 22 farklı parametrelerle uygulanan PTK egzersizlerinin idrar kaçırmada etkili olabileceği bildirilmişken, çalışmaların çoğunda sadece kontraksiyon sayısı ( kontraksiyon/gün) ve egzersizin toplam süresi (6-24 hafta) hakkında bilgi edinilebilmiştir Buna göre, en az 6 hafta süreyle ve günde en az 24 kontraksiyon şeklinde yapılacak PTK egzersiz programlarının STİK li kadınlarda idrar kaçırma sıklığını azaltmada etkili olabileceği belirtilmiş ancak kontraksiyon sayısının ve egzersizin toplam süresinin tedavinin etki büyüklüğü ile ilişkisi belirlenememiştir. Sonuçta, çalışmalarda tanımlanan egzersiz programlarının süreleri bir haftadan 6 aya kadar değişmekle birlikte sıklıkla önerilen süre 3 aydır. Kliniğimizde yapılan bir tez çalışmasında STİK li kadınlarda PTK egzersizlerinin etkinliğinin (perineometre ile saptanan PTK gücü, ped testi ve sosyal aktivite düzeyi, yaşam kalitesi ve cinsel fonksiyonlar) tedavinin 4. haftasından itibaren ortaya çıktığı saptanmıştır. Egzersiz programına düzenli olarak en az 4-8 hafta devam edilmelidir 31. Bu egzersizler yan yatarken, ayakta, çömelirken, emekleme gibi değişik pozisyonlarda ve çeşitli günlük aktiviteler sırasında yapılmalıdır. Bu vücudun pelvik taban hakkındaki bilincini artırır ve mesane boynu ve üretranın abdominal kavitede stabilizasyonunu sağlar. İngiltere Ulusal Sağlık Enstitüsü tarafından idrar kaçırmada ilk basamak tedavi olarak en az üç ay süreyle, günde 3 kez, en az 8 kasılmadan oluşan gözetimli PTK egzersiz programlarının uygulanması önerilmiştir. Uluslararası İnkontinans Komitesi de STİK li kadınlarda gözetimli PTK egzersizlerine 8-12 hafta süreyle devam edilmesi, sonrasında değerlendirme yapılması ve yeterli iyileşme sağlanamamışsa ileri değerlendirme için sevk edilmesi gerektiği şeklinde öneride bulunmuşlardır 32,33. %51 inin kaslarını doğru bir şekilde kasamadıklarını, bu durumun hastaların %25 inde egzersiz sırasında karın içi basıncın artmasından dolayı inkontinansı arttırdığını bildirmişlerdir35. Bu kasların herhangi bir eklem hareketine sahip olmadığı düşünülürse, çoğu kadın bunları nasıl kasacağını bilememekte ve yine anatomik lokalizasyonu nedeniyle eğitim vermek zor olmaktadır. Kişi bacakları hafif ayrık, uyluk ve dizleri desteklenmiş şekilde yatar veya oturur şekilde egzersiz öğretilir. PTK egzersizleri tek başına veya digital palpasyon, perineometre, BF, ES, vajinal ağırlık gibi uygulamalarla birlikte yapılabilir. Digital palpasyon: Hasta parmağını vajene yerleştirir. İdrar ve gaz çıkışını durduruyormuşcasına PTK nın kasılması istenir. Palpasyon ayrıca propriosepsiyonu artırır. Perineometre: PTK gücünü objektif olarak değerlendiren bir manometredir (Resim 1). Prob vajene doğru 3-5 cm kadar ilerletilir. Günde 2 ya da 3 kez uygulanabilir. Etkili egzersiz öğrenmek, kontraksiyonların süresini ve kuvvetini artırmak için kullanılır. Perine kaslarını kasması istenir. Normal kişilerde cmh 2 O basınca ulaşılır. STİK li kişilerde 5 cmh 2 O ya kadar düşmüştür 36. Vajinal ağırlık kullanımı: Genellikle kullanılanlar, ağırlıkları gram arasında, silindirik koni şeklinde olan araçlardır. Değişik şekil ve ağırlıkta olanları da mevcuttur. Hem egzersizi öğrenmek hem de kas gücünü artırmak amacıyla kullanılabilir13,37. Vajina içine yerleştirilir. Ağırlık vajina içinde tutulmaya çalışılarak pelvik tabanın aktif ve pasif olarak kasılması hedeflenir. Kadının kendi PTK sının Egzersizi Hastaya Nasıl Öğretelim? PTK egzersizlerinin hastaya doğru bir şekilde öğretilmesi önemlidir. Bo ve ark. STİK li 60 kadının 19 unun (%32) PTK larını doğru şekilde kasamadıklarını ortaya koymuştur 34. Bump ve ark. da STİK li 47 kadın hastanın kısa sözel bilgilendirme sonrası takiplerinde hastaların Resim 1. Perineometre (Peritron) 41

4 farkına varması amacıyla kullanılır. Pratikte 4-6 hafta süreyle günde 2 kez toplam yaklaşık dakika uygulanır. On beş dakika ile başlanır, sonra 30 dakikaya çıkılır. Kas gücü arttıkça ağırlık da artırılır. Bir araştırmada bir ay süreyle vajinal ağırlık kullanımı ile %70 lere varan kür ya da iyileşme oranları bildirilmiştir. Ayrıca kullanılan vajinal ağırlığın ağırlığında ki artış ile idrar kaçırma sıklığı arasında önemli bir ilişki bulunmuştur 38. Farklı çalışmalarda da %70 e varan subjektif düzelme oranları bildirilmiştir. Gözetim gerektirmeden kullanılabilmesi ve hiçbir yan etkisinin olmaması avantajlarıdır 13. Ancak uygulamanın güçlüğü nedeniyle hastalar tarafından pek tercih edilmemektedir. Biofeedback (BF) kullanımı: Egzersizi öğretmek amacıyla başlangıçta kullanılabilir. Elektrik stimülasyonu (ES): Amaç, vajina veya anüse yerleştirilen elektrotlarla pudental sinirin stimülasyonudur. Hasta 3-4 seanstan sonra hangi kasını kasabileceğini öğrenebilmektedir. Derlemenin bu bölümünde PTK eğitim programları içinde aktif bir yöntem olarak sıklıkla kullanılan BF ve pasif bir yöntem olan ES ye kısaca değinilecektir. şeklinde (6 ay süreyle günde 3 kez, 10 kontraksiyondan oluşan 3 er set) yapılan egzersizler sonrasında her iki grupta da idrar kaçırmada anlamlı düzeyde azalma ve yüksek kür oranı bildirilmiştir. Ancak iki grup arasında istatistiksel olarak belirgin bir fark bulunmamıştır39. Kliniğimizde yapılan PTK egzersizleri ile kombine iki farklı BF yönteminin karşılaştırıldığı bir tez çalışmasında, tedavinin 4. ve 8. haftasında perianal EMG-BF grubu ile intravajinal basınç-bf grubu arasında fark saptanmamışken, PTK gücü, perineometre, ped testi, sosyal aktivite düzeyi parametrelerinde her iki BF grubununda PTK egzersiz grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla iyileşme olduğu ortaya konulmuştur31. Elektrik Stimulasyonu (ES) ES, STİK ve/veya sıkışma tipi idrar kaçırma tedavisinde kullanılan, basit, noninvaziv ve pahalı olmayan bir tedavi modalitesidir. ES de alçak frekanslı bir akım olan faradik Biofeedback (BF) BF de fizyolojik olayların bir ekran ve ses düzeni aracılığı ile görsel ve işitsel sinyaller halinde hastaya yansıtılarak, bilinçsiz fizyolojik durumlar hakkında hastanın bilgilendirilmesi ve bunları kontrol edebilmesi amaçlanır (Resim 2). BF, vajinal/yüzeyel EMG elektrodları (Resim 3A) ya da vajinal basınç elektrod/probları (manometri) (Resim 3B) kullanılarak uygulanan, düşük riskli, noninvaziv bir metoddur. BF perineometre ile de yapılabilir. Egzersiz ve ES de görsel bir feedback olmadığından istenmeyen kaslar da kasılabilmektedir. BF de bu olasılık daha azdır. Karın içi basıncın ölçülmesi isteniyorsa rektal elektrod kullanılır. Bu sayede karın içi basınç artışı oluşturmadan PTK nın doğru şekilde eğitimi amaçlanır 13. BF uygulaması hakkında tam bir standartizasyon mevcut değildir. Glavind ve ark. STİK li 40 kadın hasta üzerinde yaptıkları bir çalışmada, fizyoterapi ve BF ile tek başına fizyoterapinin etkinliklerini karşılaştırmışlardır. Bu çalışmada tedavinin etkinliği ped testi ile, uzun dönem etkisi ise 2-3 yıl sonra yapılan bir anket uygulaması ile belirlenmiştir. BF grubunda istatistiksel olarak daha belirgin bir düzelme olduğu ve yine BF grubunda uzun dönem etkinin daha iyi olduğu gösterilmiştir 20. Benzer bir çalışmada da çalışmaya katılan STİK li tüm kadınlarda, BF ile ve BF siz olmak üzere 2 grup Resim 2. (A) Biofeedback ve elektrik stimulasyonu yapılabilen kombine elektrotreapi cihazı (Enraf Nonius) (B) Biofeedback uygulaması sırasında hasta ekranı görünümü 42

5 akım veya orta frekanslı bir akım olan interferansiyel akım kullanılır. Faradik akımla ağrı çok olduğu için terk edilmiştir. Orta frekanslı akımların yayılımı daha düzenlidir ve daha derine nüfus eder. Sonuç olarak kas ve sinir uyarılarak kasılma elde edilir. Vajinal (Resim 3C) ve/veya rektal elektrod/problarla (Resim 3D) yapılabilen ES ile PTK da kontraksiyon ve detrüsörde gevşeme sağlanabilir. Her iki etki de asıl olarak pudental sinir stimulasyonunun bir sonucu olarak meydana gelmektedir. Elektrodlar deriye çıplak olarak uygulansa bile kimyasal veya sıcak yanığı tehlikesi yoktur40. ES nin etki mekanizması; 1. Kas kontraksiyonu ile kas gücü artar (pasif olarak PTK egzersizi). 2. Pudental sinirin direkt stimulasyonu ile üretral basınç artar. 3. Pelvik sinirin refleks stimulasyonu ile detrüssor inhibe edilir. 4. Lokal dolaşım artar. 5. Kortikal bilinci artırır. 6. Adrenerjik aktivite artar, kolinerjik aktivite azalır. ES nin yapılmadığı durumlar; obezite, ileri derecede prolapsus varlığı, menstruasyon, hamilelik veya hamilelik şüphesi, malinite varlığı, enfeksiyon varlığı ve pace-maker varlığıdır. STİK li kadınlarda ES, PTK gücü 3/5 in altında olan olgularda tercih edilir. Kullanılan elektrik akımının frekansı yaklaşık 50 (10-50) hertzdir. İki-5 saniye stimule edilir, 5-10 saniye dinlenilir. Zayıf kaslarda dinlenme daha uzundur. Akım şiddeti hastanın toleransına göre ayarlanır (1-100 ma), ortalama 45 ma dır. Tedavi süresi dakikadır. ES nin başarılı olabilmesi için, sakral refleks arkı sağlam olmalı, kas denervasyonu minimum olmalı ve aktif egzersizlerle kombine edilmelidir 40. Blowman ve ark. tek başına PTK egzersizlerine göre, ES ile birlikte yapılan PTK egzersizlerinin daha etkili olduğunu ve tedavi sonrasında egzersiz grubunda 6 hastadan 4 ünde cerrahi tedavi gerektiği halde, ES+egzersiz grubunda 7 hastanın hiçbirinde cerrahi girişime gerek duyulmadığını bildirmişlerdir 41. Yapılan çok merkezli, plasebo kontrollü, çift kör randomize bir çalışmada, transvajinal pelvik taban ES nin STİK tedavisinde etkin ve güvenli bir seçenek olduğu, günlük ve haftalık idrar kaçırma sıklığı, ped testi ve vajinal kas gücünde kontrol grubuna kıyasla belirgin düzelme sağladığı ve geri dönüşümsüz herhangi bir yan etkisinin olmadığı bildirilmiştir 42. Kanıta Dayalı Tıp Açısından PTK Egzersiz Programları Resim 3. (A) Vajinal EMG elektrodu (B) Vaginal basınç elektrodu (C) Vaginal elektriksel stimulasyon probu (D) Rektal/anal prob Birçok RKÇ nin değerlendirildiği meta-analizlerde ve yayınlanmış kılavuzlarda STİK li kadınların tedavisinde PTK egzersizlerinin etkinliğinin A düzeyinde kanıta sahip olduğu bilinmektedir 3-6. RKÇ lerde farklı parametrelerde PTK egzersiz programları kullanılmış veya çoğunda PTK egzersiz parametreleri (sayısı, sıklığı, kontraksiyonların hızı, egzersiz peryodunun süresi, bilgilendirmenin şekli gibi) tam olarak tanımlanmamıştır. Bu nedenle de PTK egzersiz programlarının optimal konfigürasyonu ve etki büyüklüğü net olarak belirlenememiştir. Elimizdeki verilerin kısıtlılığı nedeniyle hangi PTK egzersiz programının kontinansı sağlamada daha etkili olduğu tam olarak bilinmemektedir 21. Ayrıca, bir çok çalışmada kullanılan sonuç ölçeklerinin birbirinden oldukça farklı olması ve PTK egzersiz uygulamalarının tek başına ya da BF, ES ve mesane eğitimi gibi diğer seçeneklerle kombinasyon şeklinde kullanılmış olması nedeniyle de farklı PTK egzersiz programlarının etki büyüklüklerinin hesaplanmasında zorluk yaşanmaktadır. 43

6 Bu amaçla, Hay-Smith ve ark yılında yılları arasında yayınlanmış makaleler üzerinden, farklı PTK egzersiz protokollerinin etkinliğini ve farklı sonuç ölçeklerinde etki büyüklüğünü değerlendirmişlerdir. Buna göre, hasta bildirimine dayalı kür ve iyileşme oranları ve idrar kaçırma sıklığı parametreleri dikkate alındığında PTK egzersizlerinin kontrol tedavilerine kıyasla anlamlı düzeyde etkin olduğu ancak sonuç ölçeği olarak idrar kaçırma miktarı kullanıldığında bunun görülemediği belirtilmiştir. Ayrıca, etkin olduğu gösterilmesine karşın çalışmaların çoğunda PTK egzersiz parametrelerinin ayrıntılı belirtilmemiş olması veya kullanılan parametrelerin çeşitliliği nedeniyle farklı PTKE protokollerinin etkisinin karşılaştırılamadığı bildirilmiştir 43. PTK egzersizlerinin ne sıklıkla yapılacağı, maksimum etki için kaç kasılmaya ihtiyaç olduğu, egzersizlerin bireysel, gözetimli ya da grup şeklinde yapılmasının fark yaratıp yaratmayacağı, güçlendirme egzersizlerinin motor kontrol stratejileri veya fonksiyonel eğitimden daha etkili olup olmadığı, PTK egzersizlerinin tek başına ya da BF, ES ve/ veya vajinal ağırlık gibi tedavilerle kombine edilmesinin etkinliği değiştirip değiştirmeyeceği gibi birçok sorunun cevabı aranmaktadır. PTK Egzersizleri ile Tedavisiz Grupların Karşılaştırılması İdrar inkontinansı olan kadınların tedavisinde PTK egzersizleri ile tedavi edilmeyen, plasebo ya da sham gruplarının etkinliklerinin karşılaştırıldığı bir Cochrane derlemede; egzersiz protokollerinde oldukça çeşitlilik olduğu, sıklıkla uygulanan protokollerin ayrıntılı olarak tarif edilmediği ve çalışmaların güçlendirme (yüksek güç, düşük tekrarlı programlar), endurans (düşük-orta güçte uzun kontraksiyon, çok tekrar), koordinasyon (Knack Manevrası-fiziksel stresi karşılama) veya bunların kombine edildiği farklı egzersiz programlarından oluştuğu belirtilmiştir 4 (Tablo 1). Bu farklılıklara rağmen, çalışmadan elde edilen sonuç; STİK li kadınların tedavisinde PTK egzersizlerinin tedavisiz hasta gruplarına göre daha etkili olduğudur 7,8,18,44. Ancak, çalışmaların heterojenitesi PTK egzersiz programlarının farklılığından kaynaklanmaktadır. Buna karşın, STİK li kadınlarda en az 3 ay süreyle yapılacak gözetimli PTK egzersiz programlarının yüksek oranda etkili olduğu sonucuna varılmıştır 22. STİK li kadınların hangilerinin PTK egzersizlerinden fayda göreceğini tahmin etmek üzere planlanan gözlemsel bir çalışmada tedavinin başarısız olacağını belirleyen faktörlerin, tedavinin başında günde 2 veya daha fazla idrar kaçırma olması, stres testin ilk öksürükte pozitif olması ve kronik psikotropik ilaç kullanımı olduğu saptanmıştır 2. Farklı PTK Egzersiz Programlarının Karşılaştırılması STİK li kadınlarda farklı PTK egzersiz programlarının etkinliğinin değerlendirildiği RKÇ ler incelendiğinde, çok azında benzer protokollerin kullanıldığı, hasta sayılarının oldukça az olduğu, güven aralıklarının geniş ve sonuçlarının yetersiz olduğu anlaşılmaktadır22,45-55 (Tablo 2). Bu kısıtlılıklar nedeniyle elde edilen veriler, maksimal veya submaksimal, kombine (güçlendirme+motor yeniden öğrenme) veya tek başına, abdominal kasları içeren egzersizler ile kombine veya tek başına, supin pozisyonda veya farklı pozisyonlarda, direkt ya da indirekt (kalça abduktör kasları yoluyla PTK egzersizlerini taklit ederek), şekilde yapılan PTK egzersiz programları arasında farklılıkları net olarak belirlemeye yetmemektedir. Bireysel ve grup şekilde yapılan PTK egzersiz programlarının etkinliğinin karşılaştırıldığı bir RKÇ de klinik değişkenler ve hasta memnuniyeti açısından her iki tedavi şeklinin de benzer etkinliğe sahip olduğu bildirilmiştir56. PTK egzersizleri hastaya öğretildiğinde ve sağlık profesyonelleri tarafından gözetimli yapıldığında egzersizleri kendi başına yapan hastalara kıyasla kür/ iyileşme oranlarının daha yüksek olduğu belirtilmiştir52,57. Ayrıca PTK egzersizleri süresince sağlık profesyonelleri ile daha sıkı temas içinde olan STİK li kadınlarla daha az temasta olanlar karşılaştırıldığında, hasta beyanına dayalı kür ve iyileşme oranlarının sıkı temas grubunda daha yüksek olduğu saptanmıştır53,54, Düzenli olarak (haftada bir) bir sağlık profesyoneli ile temas halinde olan hastaların, daha az temas halinde olan ya da hiç olmayan hastalara göre iyileşme oranlarının daha yüksek olduğu 2012 yılında yayınlanan bir metaanalizde de belirtilmiştir57. Sıkı temasın hasta uyumunu artırdığı, hastaları egzersize teşvik ederek daha fazla dikkat etmesini sağladığı ve yeni ortam sağlayarak sosyal açıdan da fayda sağladığı düşünülmektedir. Sağlık profesyonelleri ile temas sıklığını (düşük/sıkı) karşılaştıran çalışmalar Tablo 3 de verilmiştir. PTK Egzersizlerinin Farklı Yardımcı Tedavi Yöntemleri ile Kombinasyonları STİK tedavisinde kombinasyon tedavilerine ait kanıt düzeylerinin değerlendirildiği bir metaanalizde, 44

7 Tablo 1. Stres tipi idrar kaçırma tedavisinde PTK egzersizleri ile tedavisiz kontrol gruplarını karşılaştıran randomize kontrollü çalışmalardaki egzersiz programları Kaynak Egzersiz tipi Egzersiz programı Süresi Miller ve ark. (23) Koordinasyon egzersizleri (n=13) Vajinal palpasyon ile öğretilen İPTKK 1 hafta Kontrol (n=14) Karıniçi basınç artışı ve İPTKK arasında koordinasyona yönelik kısa program Bo ve ark. (24) Kuvvetlendirme egzersizleri (n=29) Vajinal palpasyon ile öğretilen İPTKK 6 ay Kontrol (n=32) Set: 6-8 saniye kasma süresine sahip 8-12 yüksek şiddetli maksimal İPTKK, takiben her birinin ardından 3-4 hızlı kontraksiyon ve maksimum kontraksiyonlar arasında 6 saniye dinlenme 3 set/gün Farklı (bacaklar ayrık şekilde iken supin, çömelme, oturma ve ayakta iken) pozisyonlarda Aksac ve ark. (25) Kuvvetlendirme egzersizleri (n=20) Vajinal palpasyon ile öğretilen İPTKK 8 hafta Kontrol (n=10) Set: 5 saniye kasma süresine sahip 10 İPTKK ve 10 saniye dinlenme, 2. haftada 10 saniye kasma 20 saniye dinlenme 3 set/gün Yoon ve ark. (26) Kuvvetlendirme ve Endurans egzersizleri (n=15) Kontrol (n=14) Hemşire tarafından yüzeyel EMG ile doğrulanmış Set: Belirtilmemiş (toplam mı her biri mi 30 olduğu anlaşılmamakta) 8 hafta Kuvvetlendirme; birkaç saniye devamlı yoğun aktivite Endurans: 6 saniye tutma sonrasında haftada 1 saniye artışla 12 saniye tutma 30 İPTKK/gün, dakika/gün Burns ve ark. (27) Endurans egzersizleri (n=43) Kontrol (n=40) Set: 3 saniye kasma süresine sahip 10 İPTKK, 10 saniye kasma süresine sahip 10 İPTKK Her sette 10 artırılarak maksimum 200/gün 8 hafta 4 set/gün Henalla ve ark (28) Endurans egzersizleri (n=26) Kontrol (n=25) Fizyoterapist tarafından öğretilen İPTKK Set: 5 saniye kasma süresine sahip 5 İPTKK 12 hafta 1 set/saat 45

8 Tablo 1 in devamı. Stres tipi idrar kaçırma tedavisinde PTK egzersizleri ile tedavisiz kontrol gruplarını karşılaştıran randomize kontrollü çalışmalardaki egzersiz programları Kaynak Egzersiz tipi Egzersiz programı Süresi Castro ve ark. (29) Kombine egzersizler (n=26) Fizyoterapist tarafından öğretilen İPTKK 6 ay Kontrol (n=24) Set: 10 saniye kasma süresine sahip 5 İPTKK, 5 saniye kasma süresine sahip 10 İPTKK, 2 saniye kasma süresine sahip 20 İPTKK, 1 saniye kasma süresine sahip 20 İPTKK, öksürme ile birlikte 5 kontraksiyon 1 set/gün (haftada 3 kez) Kim ve ark. (30) Kombine egzersizler (n=35) Fizyoterapist tarafından öğretilen İPTKK 12 hafta Kontrol (n=35) Set: 3 saniye kasma süresine sahip 10 İPTKK, 10 saniye kasma süresine sahip 10 İPTKK 2 kez/hafta Farklı (bacaklar ayrık şekilde iken ayakta, oturma ve uzanma) pozisyonlarda İPTKK: İstemli pelvik taban kas kontraksiyonu, Dumoulin ve ark. dan (22) uyarlanmıştır. Tablo 2. Stres tipi idrar kaçırma tedavisinde farklı pelvik taban kas (PTK) egzersiz programlarını karşılaştıran randomize kontrollü çalışmalar Kaynak Egzersiz tipi Egzersiz programı Süresi Not Bo ve ark. (53) Yoğun PTKE (n=23) Evde PTKE (n=29) Yoğun PTKE: Evde PTKE+grupta 45 dakika PTKE kursu, 6 ay boyunca haftada bir kez Farklı pozisyonlarda (bacaklar ayrık şekilde iken yatma, çömelme, oturma ve ayakta iken) 6-8 saniye kasma süresine sahip 8-12 İPTKK Evde PTKE: Set 8-12 maksimal İPTKK, 3 set/gün 6 ay Kür ve iyileşme (Hasta bildirimine dayalı): Yoğun PTKE: 22/23 (%96) Evde PTKE:19/29 (%66), p=0,01 Ramsay and Thou (49) Direkt PTKE (n=22) İndirekt PTKE (n=22) Direkt PTKE: 4 saniye kasma süresine sahip 4 maksimum İPTKK ve 10 saniye dinlenme, uyanık olduğu her saat başı 1 set İndirekt PTKE: Direkt PTKE gibi fakat ayak bileklerinden ayaklar çapraz yapıldıktan sonra yapılan kalça abduktorlerinin kontraksiyonu şeklinde 3ay Kür ve iyileşme (Hasta bildirimine dayalı): Direkt PTKE: 14/22 (%64) Evde PTKE: 14/22 (%64), p=1 Wong ve ark. (55) Klinik vizitli PTKE (n=21) Evde PTKE (n=26) Klinik vizitli PTKE: Evde günlük PTKE+8 klinik vizite Evde PTKE: Evde günlük PTKE+1 klinik vizite 4 hafta Kür (1 saatlik ped testi <2 gram): 26/47 (grup ayrımı yapılmadan) 46

9 Tablo 2 nin devamı. Stres tipi idrar kaçırma tedavisinde farklı pelvik taban kas (PTK) egzersiz programlarını karşılaştıran randomize kontrollü çalışmalar Kaynak Egzersiz tipi Egzersiz programı Süresi Not Johnson (45) Maksimal PTKE (n=16) Submaksimal PTKE (n=16) Maksimal PTKE: 10 dakika, günde 3 kez, maksimal İPTKK yoğunluğunun %90 ı ile Submaksimal PTKE: 15 dakika, günde 3 kez, maksimal İPTKK yoğunluğunun %60 ı ile 6 hafta Kür (İşeme günlüğünde idrar kaçırma olmaması): Maksimal PTKE: 6/16 (%38) Submaksimal PTKE: 4/16 (%25), p=0,44 Hay- Smith (46) Motor yeniden öğrenme PTKE (n=62) Güçlendirme PTKE (n=61) Motor yeniden öğrenme: Provokatif aktiviteler sırasında ve öncesinde, farklı vücut pozisyonlarında İPTKE hafta Kür (Hasta bildirimine dayalı ) Motor yeniden öğrenme: 4/62 (%6,4) Güçlendirme:1/61 (%2), p=0,36 Çok iyileşme (Hasta bildirimine dayalı) Motor yeniden öğrenme: 25/62 (%40) Güçlendirme: 24/61 (%39), p=0,92 Biraz iyileşme (Hasta bildirimine dayalı) Motor yeniden öğrenme: 19/62 (%31) Güçlendirme: 27/61 (%44), p=0,12 Dumoulin ve ark. (47) PTKE (n=20) PTKE+derin abdominal kas egzersizleri (n=23) Haftada bir bireysel PTKE 8 hafta Kür (20 dakikalık ped testi) PTKE: 14/20 (%70) PTKE+Abdominal: 17/23 (%74), p=0,78 Ghoneim ve ark. (50) PTKE (n=47) İmitasyon PTKE (n=50) PTKE: 3 set olacak şekilde 6-8 saniye kasma süresine sahip 10 uzun İPTKK ve 2 set olacak şekilde 1-2 saniye kasma süresine sahip 10 hızlı İPTKK, haftada 4 gün+knack manevrası 12 hafta Kür (IEF de %50 azalma): PTKE: 11/44 (%25) İmitasyon PTKE: 12/46 (%26), p=0,92 İmitasyon PTKE: 3 set uzun ve 2 set hızlı olacak şekilde ayak bileklerinden ayaklar çapraz yapıldıktan sonra yapılan kalça abduktorlerinin 6-8 saniye kontraksiyonu, haftada 4 gün Borello- France ve ark. (48) Supin PTKE (n=22) Farklı pozisyonlarda PTKE (n=22) Supin pozisyonunda İPTKK, 2 kez/gün Supin, oturma ve ayakta durma pozisyonlarında İPTKK, 2 kez/gün 12 hafta Kür (Tedavi sonrası USI prevalansı): Supin PTKE: 9/22 (%41) Farklı pozisyonlarda PTKE: 9/22 (%41), p=1 Not: Tedavi öncesi USI prevalansı: Supin PTKE: 12/22 (%55) Farklı pozisyonlarda PTKE: 14/22 (%64), p=1 47

10 Tablo 2 nin devamı. Stres tipi idrar kaçırma tedavisinde farklı pelvik taban kas (PTK) egzersiz programlarını karşılaştıran randomize kontrollü çalışmalar Kaynak Egzersiz tipi Egzersiz programı Süresi Not Williams ve ark. (51) SP gözetimli PTKE (n=77) Standart (n=75) SP gözetimli PTKE: Bireysel PTKE+4 klinik vizit Standart: Broşür+4 klinik vizit 12 hafta Kür (Hasta bildirimine dayalı-semptom yok): SP gözetimli PTKE: 4/77 (%5) Standart: 6/75 (%8), p=0,53 İyileşme (Hasta bildirimine dayalı-hafif yada sorun yok): SP gözetimli PTKE: 47/77 (%61) Standart: 53/75 (%71), p=0,21 Konstantinidou ve ark. (54) PTKE (n=10) PTKE+Grup toplantıları (n=12) PTKE: Evde, yatma, oturma, kalkma pozisyonlarında hızlı kontraksiyonlardan 3 set ve yavaş kontraksiyonlardan 3-4 set/gün PTKE+Grup toplantıları: PTKE ye ek olarak haftada bir grup toplantısı SP gözetimli olmayan PTKE: 5 saniye kasma süresine sahip 10 İPTKK ve 5 saniye dinlenme, 2 saniye kasma süresine sahip 20 İPTKK ve 2 saniye dinlenme, 1 saniye kasma süresine sahip 20 İPTKK ve 1 saniye dinlenme, 10 saniye kasma süresine sahip 5 İPTKK ve 10 saniye dinlenme. Takiben öksürme ile birlikte 5 güçlü kontraksiyon. Her bir sette 1 dakika ara. 12 hafta İyileşme (Hasta bildirimine dayalı): PTKE: 2/10 (%20) PTKE+Grup toplantıları: 12/12 (%100), p=0,0001 Zanetti ve ark. 52) SP gözetimli olmayan PTKE (n=21) SP gözetimli PTKE (n=23) 3 ay Kür (Ped testi negatif): SP gözetimli olmayan PTKE: 2/21 (%10) SP gözetimli PTKE: 11/23 (%48), p=0,005 SP gözetimli PTKE: Yukarıdakine ek olarak, haftada 2 kez 45 dakika sürelerle fizyoterapist rehberliğinde İPTKK İPTKK: İstemli pelvik taban kas kontraksiyonu, PTKE: Pelvik taban kas egzersizleri, SP: Sağlık profesyoneli, Dumoulin ve ark. dan (22) uyarlanmıştır. değerlendirmeye hak kazanan çalışmalarda kombine uygulamaların direkt olarak karşılaştırılmadığı, tüm müdahalelerin tedavisiz gruplardan daha etkili olduğu, PTK egzersizlerinin ayda 2 den fazla olmak üzere ek toplantılarla birlikte gözetimli olarak yapılmasının ya da BF ile kombine edilmesinin ayrıca vajinal ağırlık, mesane eğitimi ve PTK egzersizleri+es+bf kombinasyonunun tedavisiz gruplara göre daha etkili olduğu bildirilmiştir18. İnkontinansı olan kadınlarda PTK egzersizlerine BF eklenmesinin etkinliğinin değerlendirildiği bir Cochrane derlemede, BF nin PTKE ye ek fayda sağlayabileceği (kürden ziyade inkontinans epizotlarını azaltmada) fakat görülen etkinin sağlık profesyonelleri ile temasın daha fazla olması ile ilişkili olabileceği belirtilmiştir61. PTK Egzersizlerine Uyum Tedavi sonrası uzun dönemde veya tedavi süresince (hastane sınıfında veya evde) PTK egzersizlerine uyumun ve etki eden faktörlerin değerlendirildiği çok az çalışma bulunmaktadır Milne ve Moore, evde yapılan PTK egzersiz programlarına uyumda kendine bakım stratejilerinin etkisini 48

11 değerlendirdikleri çalışmalarında, evde yapılan PTK egzersiz programlarını kolaylaştıran faktörlerin pozitif anlamda onaylama ve devamında düzenli egzersiz alışkanlığına sahip olunması olduğunu belirlemişlerdir. Bunun yanı sıra, egzersizler hakkında yetersiz bilgilendirme, egzersizlerin özellikleri, hastaların ilgi alanları, maliyeti ve minör psikososyal etkilerin engelleyici faktörler olduğu belirtilmiştir 62. Marti ve Dumoulin in idrar inkontinansı olan kadınlarda günde bir kez evde yapılan PTK egzersizleri ve haftada bir PTK egzersiz sınıfında yapılan egzersizleri kolaylaştıran ve zorlaştıran faktörleri değerlendirdikleri çalışmalarında, haftada bir PTK egzersiz sınıfında yapılan egzersiz programını kolaylaştırıcı 4 faktörün; istekli olmak, sorumluluğun bilincinde olmak, bir fizyoterapist ile yakın ilişkide olmak ve grup desteği olduğu saptanmıştır. Zorlaştırıcı faktörlerin ise başka hastalıklar, diğer tıbbi randevular ve planlanmış sosyal aktiviteler olduğu belirtilmiştir. Evde yapılan egzersiz programlarını kolaylaştırıcı faktörlerin, hastanın istekliliği ve egzersizleri günlük rutinin bir parçası olarak kabul etmesi, engelleyici faktörlerin ise yoğun bir iş programına sahip olmak, egzersiz programının uzunluğu ve başka hastalıklar olduğu bildirilmiştir63. Toplumda yaşayan 164 postmenapozal kadının tedavi sonrası PTK egzersizlerine ve mesane eğitimine 1 yıl boyunca uyumlarının değerlendirildiği bir çalışmada, PTK egzersizlerini yaşamlarının rutin bir parçası olarak gören hastaların uygulamayı özel bir yaklaşım olarak gören hastalara göre daha yüksek uyum oranlarına (ilk 3 ayda 12 kat, 12. ayda 3 kat daha fazla) sahip oldukları belirlenmiştir 64. Günlük ev egzersiz programlarına ek olarak, kontraksiyon sırasında ritmik bip sesi veren ve kaydeden ya da egzersiz hakkında bant kaydı şeklinde bilgilendirme ve ardışık kontraksiyonları sayan cihazlarla PTK egzersizlerine uyumun arttırılmaya çalışıldığı çalışmalarda, hasta uyumunun arttığı belirtilmekle birlikte bu uygulamaların inkontinans sonuçlarına etkisi ya gösterilmemiş ya da değerlendirilmemiştir 65,66. Sonuç olarak, uyum artırmaya yönelik cihazların kullanımı ve egzersizlerin günlük rutinin bir parçası olarak uygulanması ev egzersiz programlarına uyumu artırmaktadır. Sonuç STİK li kadınların tedavisinde PTK egzersiz programlarının etkin olduğu bilinmektedir. Buna karşın, hangi PTK egzersiz programının daha etkili olduğuna dair yeterli kanıt bulunmamaktadır ve elimizdeki kanıtlar ışığında optimal PTK egzersiz programını belirlemek güçtür. PTK egzersizlerinin ayda 2 den fazla ek toplantılarla birlikte gözetimli olarak yapılması ya da BF ile kombine edilmesi etkinliği artırmaktadır. Ancak PTK egzersiz programlarına ait en etkili parametrelerin (egzersizin tipi, kas kontraksiyonlarının süresi ve şiddeti, tekrar sayısı, egzersiz pozisyonu, abdominal kaslar gibi yardımcı kasların kullanımının dahil edilmesi ya da dışlanması, bireysel ya da Tablo 3. Pelvik taban kas (PTK) egzersiz programlarında sağlık profesyonelleri ile temas sıklığını karşılaştıran çalışmalar Kaynak Sağlık profesyonelleri ile Temas Süresi Gözetim Bo ve ark. (53) Dinez Zanetti ve ark. (52) Felicissimo ve ark. (58) Hung ve ark. (59) Konstantinidou ve ark. (54) Ng ve ark. (60) Hay-Smith ve ark. dan (57) uyarlanmıştır. Düşük temas Sıkı temas Düşük temas Sıkı temas Düşük temas Sıkı temas Düşük temas Sıkı temas Düşük temas Sıkı temas Düşük temas Sıkı temas 6 ay 6 ay 12 hafta 12 hafta 8 hafta 8 hafta 16 hafta 16 hafta 12 hafta 12 hafta 6 ay 6 ay Aylık-Fizyoterapist Aylık-Fizyoterapist+Haftada bir kez grup Aylık - Fizyoterapist Aylık-Fizyoterapist+2 haftada bir grup Başlangıçta-Fizyoterapist Başlangıçta-Fizyoterapist+Haftada iki kez grup Yok 2 haftada bir-fizyoterapist Aylık-Fizyoterapist Aylık-Fizyoterapist+Haftada bir kez grup Haftada iki-hemşire (4 hafta) Haftada iki-hemşire (4 hafta)+haftada iki kez telefon 49

12 grup) neler olduğunu dair yeterli veri ve dolayısıyla da bir fikir birliği yoktur. Üstelik egzersizlere uzun dönem uyumu etkileyen tedavi stratejileri ve faktörlerin değerlendirilmesine yeni yeni başlanılmıştır. PTK egzersiz programlarının yardımcı tedavi yöntemleri ile birlikte komponentlerinin ve en etkili kombinasyonun belirlenmesinin zamanı çoktan gelmiştir. Bu nedenle, optimal bir PTK egzersiz programının parametrelerini belirleyebilmek için, aşağıdaki konu başlıklarının dahil edileceği ortak metod ve stratejileri kullanan güçlü RKÇ lere ihtiyaç vardır. (i) PTK kontraksiyonlarının süresi ve şiddeti, tekrar sayısı, egzersiz pozisyonu, abdominal kaslar gibi yardımcı kasların kullanımının dahil edilmesi ya da dışlanması, bireysel ya da grup şeklinde yapılması gibi parametrelerin etkinliklerinin belirlenmesi. (ii) PTK egzersizlerini daha etkili hale getirebilecek yardımcı tedavi yöntemlerinin belirlenmesi. (iii) PTK egzersiz programlarının etkinliğinin belirlenmesinde, klinik ve hastaya spesifik özelliklerin saptanması. (iiii) PTK egzersiz programlarına uyumu ve uzun dönem katılımı etkileyen fizyolojik, psikolojik faktörler ve/veya tedavi stratejilerinin belirlenmesi. Kaynaklar 1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, Van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A; Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society; The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology 2003;61: Cammu H, Van Nylen M, Blockeel C, Kaufman L, Amy JJ; Who will benefit from pelvic floor muscle training for stress urinary incontinence? Am J Obstet Gynecol 2004;191: Hay Smith J, Berghmans B, Burgio B, Dumoulin C, Hagen S, Moore K, Nygaard I; Adult conservative management in incontinence, 4th edition. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A (Eds.). 2009;ISBN Dumoulin C, Hay-Smith J; Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD Schroder A, Abrams P, Andersson KE, et al. Incontinence in women. Guidelines on urinary incontinence. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); p Lucas M, Bosch R, Cruz F, de Ridder D, Neisius A, Pickard R, Schröder A, Tubaro A, Turner W; 2010 addendum to 2009 urinary incontinence guidelines. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU);2010. p Hay-Smith EJC, Dumoulin C; Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2006;25:CD Bo K; Is there still a place for physiotherapy in the treatment of female incontinence? EAU Update Ser 2002;1: Ashton-Miller J, DeLancey JO; Functional anatomy of the female pelvic floor. Ann NY Acad Sci 2007;1101: Bo K; Pelvic Xoor muscle training in treatment of female stress urinary incontinence, pelvic organ prolapse and sexual dysfunction. World J Urol 2012;30: Kegel AH; Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. Am J Obstet Gynecol 1948;56: Kegel AH; Stress incontinence and genital relaxation. Ciba Clinical Symp 1952;2: Glavind K, Mouritsen AL, Lose G; Management of stress and urge urinary incontinence in women. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78: Bo K, Kvarstein B, Nygaard I; Lower urinary tract symptoms and pelvic floor muscle exercise adherence after 15 years. Obstet Gynecol 2005;105: Hagen S, Stark D, Glazener C, Sinclair L, Ramsay I; A randomized controlled trial of pelvic floor muscle training for stages I and II pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20: Ghroubi S, Kharrat O, Chaari M; Effect of conservative treatment in the management of low-degree urogenital prolapse. Ann Readapt Med Phys 2008;51: Brækken IH, Majida M, Ellstrom-Engh M, Bo K; Morphological changes after pelvic floor muscle training measured by 3-dimensional ultrasound: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010;115: Imamura M, Abrams P, Bain C, Buckley B, Cardozo L, Cody J, Cook J, Eustice S, Glazener C, Grant A, Hay-Smith J, Hislop J, Jenkinson D, Kilonzo M, Nabi G, N Dow J, Pickard R, Ternent L, Wallace S, Wardle J, Zhu S, Vale L; Systematic review and economic modelling of the effectiveness of non-surgical treatments for women with stress urinary incontinence. Health Technol Assess 2010;14: Wilson P, Bo K, Hay-Smith J, Nygaard I, Staskin D, Wyman J; (2002). Conservative treatment in Women. In P., Abrams L, Cardozo S, Khoury A, Wein (Eds.), Incontinence (2nd ed.). Plymouth, UK: Health Publication. 20. Glavind K, Nohr SB, Walter S; Biofeedback and physiotherapy versus physiotherapy alone in the treatment of genuine stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1996;7: Choi H, Palmer MH, Park J; 4Meta-Analysis of pelvic floor muscle training. Randomized controlled trials in incontinent women. Nurs Res 2007;56: Dumoulin C, Glazener C, Jenkinson D; Determining the optimal pelvic floor muscle training regimen for women with stress urinary incontinence. Neurourol Urodynam 2011;30: Miller JM, Ashton-Miller JA, De Lancey JO; A pelvic muscle precontraction can reduce cough-related urine loss in selected women with mild SUI. J Am Geriatr Soc 1998;46: Bo K, Talseth T, Holme I; Single blind, randomised controlled trial of pelvic flor exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. BMJ 1999;318: Aksac B, Aki S, Karan A, Yalcin O, Isikoglu M, Eskiyurt N; Biofeedback and pelvic floor exercises for the rehabilitation of urinary stress incontinence. Gynecol Obstet Invest 2003;56: Yoon HS, Song HH, Ro YJ; A comparison of effectiveness of bladder training and pelvic muscle exercise on female urinary incontinence. Int J Nurs Stud 2003;40: Burns PA, Pranikoff K, Nochajski TH, Hadley EC, Levy KJ, Ory MG; A comparison of effectiveness of biofeedback and pelvic muscle exercise treatment of stress incontinence in older communitydwelling women. J Gerontol 1993;48:M Henalla SM, Hutchins CJ, Robinson P, Macvicar j; Non-operative methods in the treatment of female genuine stress incontinence of urine. J Obstet Gynaecol 1989;9:

13 29. Castro RA, Arruda RM, Zanetti MR, Santos PD, Sartori MG, Girao MJ; Single-blind, randomized, controlled trial of pelvic floor muscle training, electrical stimulation, vaginal cones, and no active treatment in the management of stress urinary incontinence. Clinics (Sao Paulo) 2008;63: Kim H, Suzuki T, Yoshida Y, Yoshida H; Effectiveness of multidimensional exercises for the treatment of stress urinary incontinence in elderly community-dwelling Japanese women: a randomized, controlled, crossover trial. J Am Geriatr Soc 2007;55: Stres üriner inkontinanslı kadınlarda perineal ve intra-vajinal biofeedback yardımlı pelvik taban kas egzersizlerinin etkinliğinin karşılaştırılması, Özlü A (Danışman: Yıldız N), Mayıs De Lancey JO, Low LK, Miller JM, Patel DA, Tumbarello JA; Graphic integration of causal factors of pelvic floor disorders: an integrated life span model. Am J Obstet Gynecol 2008;199:610. e Hagen S, Stark D, Cattermole D; A United Kingdom-wide survey of physiotherapy practice in the treatment of pelvic organ prolapse. Physiotherapy 2004;90: Bo K, Oseid S, Kvarstein B; Knowledge about and ability to correct pelvic floor muscle exercises in women with urinary stress incontinence. Neurourol Urodyn 1988;7: Bump RC, Hurt WG, Fantl JA, Wyman JF; Assessment of Kegel pelvic muscle exercise performance after brief verbal instruction. Am J Obstet Gynecol 1991;165: Rahmani N, Mohseni-Bandpei MA; Application of perineometer in the assessment of pelvic floor muscle strength and endurance: a reliability study. J Bodyw Mov Ther 2011;15: Price N, Dawood R, Jackson SR; Pelvic floor exercise for urinary incontinence: A systematic literature review. Maturitas 2010;67: Peattie AB, Plevnik S, Stanton SL; Vaginal cones: a conservative method of treating genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynecol 1988;95: Morkved S, Bo K, Fjortoft T; Effect of adding biofeedback to pelvic floor muscle training to treat urodynamic stress incontinence. Obstet Gynecol 2002;100: Amaro JL, Oliveira Gameiro MO, Padovani CR; Treatment of urinary stress incontinence by intravaginal electrical stimulation and pelvic floor physiotherapy. Int Urogynecol J 2003;14: Blowman C, Pıckles C, Emery S, Creates V, Towell L, Blackburn N, Doyle N, Walkden B; Prospective double blind controlled trial of intensive physiotherapy with anh without stimulation of the pelvic floor in treatment of genuine stress incontinence. Physiotherapy 1991;77: Sand PK, Richardson DA, Staskin DR, Swift SE, Appell RA, Whitmore KE, Ostergard DR; Pelvic floor electrical stimulation in the treatment of genuine stress incontinence: A multicenter, placebocontrolled trial. Am J Obstet Gynecol 1995;173: Hay-Smith EJ, Bo Berghmans LC, Hendriks HJ, de Bie RA, van Waalwijk van Doorn ES; Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2001;CD Hay Smith J, Berghmans B, Burgio K, Dumoulın C, Hagen S, Moore K, Nygaard I, Ndow J; Adult conservative management: Committee 12. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A (eds) Incontinence: 4th international consultation on incontinence, 4th edn. Health Publication Ltd, pp Johnson VY. Effects of a submaximal exercise protocol to recondition the pelvic floor musculature. Nurs Res 2001;50: Hay-Smith EJ. Pelvic floor muscle training for female stress urinary incontinence [PhD]. Dunedin, NZ: University of Otago Department of Physiotherapy; Dumoulin C, Lemieux MC, Bourbonnais D, Morin M; Efficacy of deep abdominal training when combined with pelvic floor muscle training for stress urinary incontinence: a single blind randomized controlled trial. Proceedings of the 3rd International Consultation on Incontinence. Monaco Progr`es Urol 2004;14: Borello-France DF, Zyczynski HM, Downey PA, Rause CR, Wister JA; Effect of pelvic-floor muscle exercise position on continence and quality-of-life outcomes in women with stress urinary incontinence. Phys Ther 2006;86: Ramsay IN, Thou M; A randomised, double blind, placebo controlled trial of pelvic floor exercises in the treatment of genuine stress incontinence (Abstract). Neurourol Urodyn 1990;9: Ghoniem GM, Van Leeuwen JS, Elser DM, Freeman RM, Zhao YD, Yalcin I, Bump RC; Duloxetine/Pelvic Floor Muscle Training Clinical Trial Group. A randomized controlled trial of duloxetine alone, pelvic floor muscle training alone, combined treatment and no active treatment in women with stress urinary incontinence. J Urol 2005;173: Williams KS, Assassa RP, Gillies CL, Abrams KR, Turner DA, Shaw C, Haslam J, Mayne C, McGrother CW; Leicestershire MRC Incontinence Study Team. A randomized controlled trial of the effectiveness of pelvic floor therapies for urodynamic stress and mixed incontinence. BJU Int 2006;98: Zanetti MR, Castro RA, Rotta AL, Santos PD, Sartori M, Girao MJ; Impact of supervised physiotherapeutic pelvic floor exercises for treating female stress urinary incontinence. Sao Paulo Med J 2007;125: Bo K, Hagen RH, Kvarstein B, Jorgensen J, Larsen S, Kathryn L, Burgio; Pelvic flor muscle exercise for the treatment of female stress urinary incontinence: III. Effects of two different degrees of pelvic floor muscle exercises. Neurourol Urodyn 1990;9: Konstantinidou E, Apostolidis A, Kondelidis N, et al. Short-term efficacy of group pelvic floor training under intensive supervision versus unsupervised home training for female stress urinary incontinence: a randomized pilot study. Neurourol Urodyn 2007;26: Wong KS, Fung BKY, Fung ESM, et al. Randomized prospective study of the effectiveness of pelvic floor training using biofeedback in the treatment of genuine stress urinary incontinence in Chinese population (Abstract). Proceedings of the International Continence Society (ICS), 27th Annual Meeting, 1997 Sep Yokohama, Japan, pp Pereira VS,Correia G, Driusso P; Individual and group pelvic floor muscle training versus no treatment in female stress urinary incontinence: a randomized controlled pilot study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;159: Hay-Smith J, Herderschee R, Dumolin C, Herbison P; Comparisons of approaches to pelvic flor muscle training for urinary incontinence in women: an abridged Cochrane systematic review. Eur J Phys Rehabil Med 2012;48: Felicissimo MF, Carneiro MM, Saleme CS, Pinto RZ, da Fonseca AM, da Silva-Filho AL; Intensive supervised versus unsupervised pelvic floor muscle training fort he treatment of stres urinary incontinence: a randomized comparative trial. Int Urogynecol J 2010;21: Hung HC, Hsiao SM, Chih SY, Lin HH, Tsauo JY; An alternative intervention for urinary incontinence: retraining diaphragmatic deep abdominal and pelvic flor muscle coordinated function. Man Ther 2010;15: Ng SC, Lin TL, Chang SJ, Tai HL, Hu SW, Chen GD; Nursing intervention to enhance efficacy of home practice of pelvic flor muscle exercises in treating mixed urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19:

14 61. Herderschee R, Hay-Smith J, Herbison GP, Roovers JP, Heineman MJ; Feedback or biofeedback to augment pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women: shortened version of a Cochrane systematic review. Neurourol Urodyn 2013;32: Milne JL, Moore KN; Factors impacting self-care for urinary incontinence. Urol Nurs 2006;26: Martin C, Dumoulin C; Factors impacting incontinentwomen s participation to a pelvic floor muscle exercise class and home program. Abstract book, World Congress of Physical Therapy (WCPT), Vancouver Hines SH, Seng JS, Messer KL, Raghunathan TE, Diokno AC, Sampselle CM; Adherence to a behavioral program to prevent incontinence.west J Nurs Res 2007;29:36-56, discussion Sugaya K, Owan T, Hatano T, Nishijima S, Miyazato M, Mukouyama H, Shiroma K, Soejima K, Masaki Z, Ogawa Y; Device to promote pelvic flor muscle training for stress incontinence. Int J Urol 2003;10: Gallo ML, Staskin DR; Cues to action: Pelvic flor muscle exercise compliance in women with stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn 1997;16: