DSM-V i BEKLERKEN. Geçmişten geleceğe psikiyatride sınıflandırmalar. Prof. Dr. Soli Sorias

Transkript

1 DSM-V i BEKLERKEN Geçmişten geleceğe psikiyatride sınıflandırmalar Prof. Dr. Soli Sorias

2 BU KONUŞMANIN AMACI DSM nin son yıllardaki gelişimi DSM-V ve getirmeyi düşündüğü yenilikler

3 TANI VE SINIFLAMA KONUSUNDA Bulunduğunuz yere nasıl geldik? Şimdi neredeyiz? Gelecekten ne beklemeliyiz?

4 ILCD-5 International List of Causes of Death, Revision 5 (1938) Mental deficiency Schizophrenia (dementia praecox) Manic-depressive psychosis Other mental disorders

5 ICD-6. International Classification of Diseases. Revision 6 (1948) ( ) Psychoses 300 Schizophrenic disorders (dementia praecox) 301 Manic-depressive reaction 302 Involutional melancholia 303 Paranoia and paranoid states 304 Senile psychosis 305 Presenile psychosis 306 Psychosis with cerebral arteriosclerosis 307 Alcoholic psychosis 308 Psychosis of other demonstrable aetiology 309 Other and unspecified psychoses ( ) Psychoneurotic disorders 310 Anxiety reaction without mention of somatic symptoms 311 Hysterical reaction without mention of anxiety reaction 312 Phobic reaction 314 Neurotic-depressive reaction 315 Psychoneurosis with somatic symptoms (somatisation reaction) affecting circulatory system 316 Psychoneurosis with somatic symptoms (somatisation reaction) affecting digestive system 317 Psychoneurosis with somatic symptoms (somatisation reaction) affecting other systems 318 Psychoneurotic disorders, other, mixed and unspecified types ( ) Disorders of character, behaviour, and intelligence 320 Pathological personality 321 Immature personality 322 Alcoholism 323 Other drug addiction 24 Primary childhood behaviour disorders 325 Mental deficiency 326 Other and unspecified character, behaviour and intelligence disorders

6 ICD-6 (1948) DSM-I (1952) ICD-7 (1955) DSM-II (1968) ICD-8 (1965) DSM-III (1980) ICD-9 (1977) DSM-III-R (1987) ICD-10 (1994) DSM-IV (1994)

7 1970 ÖNCESİNDE PSİKİYATRİK TANI Psikodinamik yaklaşım deskriptif tanıdan daha önemli Tanı kategorilerinin geçerliği çok düşük Tanısal geçerlik diye bir kavram yok Ruhsal hastalıkların latent formları var Tanı ölçütleri yok Tanı kategorilerinin güvenirliği çok düşük

8 David L. Rosenhan On being sane in insane places The Contestual Nature of Psychiatric Diagnosis

9 St. Louis, Washington Üniversitesi Ekibi Eli Robins Samuel B. Guze George Winokur Roberto Munoz John Feighner...

10 Eli Robins Samuel B. Guze

11 Eli Robins Samuel B. Guze Robert L. Spitzer

12 Robins E, Guze SB (1970): Establishment of diagnostic validity in psychiatric illness: Its application to Schizophrenia. Am J Psychiatry, 126:983-98

13 TANISAL GEÇERLİK (DIAGNOSTIC VALIDITY) Kullandığımız bir tanı kategorisinin, (bir hastalık tanımlamasının), gerçeğe yani doğadaki aslına ne kadar yakın olduğudur Alkol Yoksunluk Deliryumu Alzheimer e Bağlı Demans Bağımlı Kişilik Bozukluğu Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu Yüksek Tanısal Geçerlik Düşük Tanısal Geçerlik

14 Bir tanı kategorisinin geçerliği, yani doğadaki aslına ne kadar benzediği ancak dolaylı birtakım yöntemlerle tahmin edilebilir.

15

16 DIAGNO Spitzer ve ark (1964) Psikiyatrik tanıların güvenirliği son derece düşüktür. Psikiyatrik hastalıkların tanı koydurucu özellikleri üzerinde anlaşma yoktur.

17 St. Louis Ekibi: Çözüm, standart tanı ölçütleri geliştirmektir. Feighner JP, Robins E, Guze SB, Woodruff RA Jr, Winokur G, Munoz R (1972): Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Arch Gen Psychiatry, 26:57-63.

18

19 RDC (Research Diagnostic Criteria) Spitzer, Robins ve Endicott 1975

20 DSM-III (1980) Sınıflamanın ötesinde bir tanı koyma sistemi

21 DSM-III-R (1987) DSM-IV (1994) Aynı yaklaşımı sürdürdüler.

22 Yeni Kraepelincilik (Gerald Klerman )

23 Yeni Kraepelinciliğin İlkeleri: Medikal Model Tanı ölçütleri Bilimsel metodoloji ve istatistik Biyolojik yaklaşım

24 Medikal Model: Ruhsal Bozukluklar birer tıbbi hastalıktır. Why psychiatry is a branch of medicine Samuel B Guze Oxford University Press, 1992

25 DSM ile ICD aynı tanı paradigmasının iki farklı yorumudur.

26 DSM-V

27 DSM-V David J. Kupfer DSM-5 Task Force Chair Darrel A. Regier DSM-5 Task Force Vice-Chair

28 DSM YE YÖNELTİLEN ELEŞTİRİLER DSM psikodinamik yaklaşımı dışlar. DSM yalnız klinik belirtilere bakarak tanı koymaktadır.

29 Biyolojik ya da psikolojik göstergelerin hiçbirinin özgülüğü ile duyarlığı tanıda kullanmağa yetecek kadar yüksek değildir.

30 Bir sınıflamanın görevi, ait olduğu bilim dalının bulgularını düzene koymaktır. O bilim dalının yerine geçemez.

31 Bir sınıflamanın görevi, ait olduğu bilim dalının bulgularını düzene koymaktır. O bilim dalının yerine geçemez.

32 Epidemiyolojik araştırmalarda, ruhsal bozuklukların prevalansları, tahminlerden çok daha yüksek bulundu. Epidemiologic Catchment Area ECA ( ) National Comorbidity Survey NCS ( ) National Comorbidity Survey - Replication NCS-R (2005)

33 Deskriptif psikopatolojik bulgular, genel nüfusta, kesikli değil, sürekli bir dağılım göstermektedir. İnsanların çoğunda az ya da çok psikopatolojik bulgular var.

34 ÇOĞUL TANILAR Tüm hastaların: % 55 i 1 tanı % 22 si 2 tanı % 23 ü 3 veya daha çok tanı almaktadır. NCS-R çalışması (Kessler 2005):

35 Bir hastada ortalama 4-5 Kişilik Bozukluğu var. Adli vakalarda bu sayı 6 ya çıkmış. (Dolan ve ark 1995) Major Depresif Bozukluk tanısı alan hastaların % 65.2 sinde en az bir tanı daha var (Wittchen ve ark 1998)

36 Hastamız Bay A: 1. Alkol bağımlılığı 2. Alkol yoksunluğu 3. Alkole bağlı demans 4. Alkole bağlı cinsel işlev bozukluğu

37 Hastamız Bay B: 1. Yaygın Anksiyete Bozukluğu 2. Panik Bozukluğu 3. Hipokondriyazis

38 Hastamız Bay C: 1. Paranoid Kişilik Bozukluğu 2. Şizotipal Kişilik Bozukluğu 3. Narsistik Kişilik Bozukluğu 4. Borderline Kişilik Bozukluğu 5. Obsesif-Kompulsif Kişilik Bozukluğu

39 Çoğul tanıların aslında aynı hastalığın farklı semptomları olduğunu destekleyen iki tane dış kanıt vardır. 1) Hem depresyon hem de anksiyete bozukluklarında serotonin iletim defekti saptanmıştır. 2) Çoğul tanıların sayısı, klinik tablonun ağırlığı ile orantılı bulunmuştur.

40 Hastamız Bay C: 1. Paranoid Kişilik Bozukluğu 2. Şizotipal Kişilik Bozukluğu 3. Narsistik Kişilik Bozukluğu 4. Borderline Kişilik Bozukluğu 5. Obsesif-Kompulsif Kişilik Bozukluğu

41 İdeal olan, bir hastanın bütün semptomlarını tek bir hastalıkla açıklayabilmektir. Gözlediğimiz karmaşıklığın açıklaması ne kadar basitse doğru olma olasılığı o kadar yüksektir.

42 Sınıflamada gereksiz bölümlemeler yapılmış DSM-I 106 kategori DSM-IV 357 kategori

43 KATEGORİ YAKLAŞIMI DSM ve ICD sistemleri, öteden beri mental bozuklukları ayrık kategoriler olarak görmüş ve öyle sınıflamıştır.

44 SINIFLAMADA RUHSAL BOZUKLUKLARI AYRIK KATEGORİLER OLARAK ELE ALMANIN ÖNEMLİ YARARLARI VARDIR: 1. Kategoriler, tanımayı, akılda tutmayı ve anımsamayı kolaylaştırır. 2. Kategori yaklaşımı tıbbın geri kalanı ile uyum içindedir. 3. Klinisyenler için bildik bir sistemdir. 4. Tarihsel olarak çok araştırılmış, değişik ekoller tarafından çok bilgi toplanmış tipolojilerdir.

45 KATEGORİ YAKLAŞIMININ SORUNLARI 1. Pratikte kategoriler birbirlerinden kesin sınırlarla ayrılmazlar. - Hiçbir kategorinin tanımına uymayan, fakat hasta olduğu şüphe götürmeyen insanlar. - İki kategorinin kısmi özelliklerini birarada gösteren fakat hiçbirinin ölçütlerini tam olarak karşılamayan hastalar.

46 KATEGORİ YAKLAŞIMININ SORUNLARI 1. Pratikte kategoriler birbirlerinden kesin sınırlarla ayrılmazlar. 2. Kategori yaklaşımında gri alanlara yer yoktur. 3. Kategori yaklaşımında eşiği geçen tüm hastalar aynı kefeye konur. 4. Semptomların özgülük ile duyarlılıkları göz önüne alınmaz.

47 DSM-V te beliren eğilimler: 1. Boyutsal yaklaşım kısmen benimsenecek. 2. Kategoriler devam edecek.

48 Boyutsal yaklaşım, ruhsal bozukluklara dereceli bir değerlendirme getirmeğe çalışır. Patolojiyi sürekli bir boyut olarak ele alır, ve her hastayı bu süreklinin farklı bir noktasına yerleştirir. Derecelendirme ölçekleri Hamilton Yale-Brown MMPI...

49 Boyutsal değerlendirmeler tek başına yeterli değildir.

50 DSM-V Her kategoriye, bozukluğun şiddetini ölçecek bir derecelendirme ölçeği.

51 DSM-V Kişilik Bozukluklarında hastanın ne denli prototipik olduğunu gösterecek bir derecelendirme ölçeği Hastanın kişiliğini, aşağıdaki 5 derecelik ölçek üzerinden değerlendirin.: 5 = Çok iyi uyum: Hasta bu tipin bir örneği gibidir. 4 = İyi uyum: Hasta bu tipe anlamlı biçimde benzemektedir. 3 = Ilımlı uyum: Hastada bu tipin bazı önemli özellikleri vardır 2 = Hafif uyum: Hastada bu tipin bazı hafif/önemsiz özellikleri vardır. 1 = Uyum yok: Tanımlama hastaya uymamaktadır.

52 Tanısı ne olursa olsun, tüm hastalara, intihara eğilim, tedaviye uyum ve başka prognostik belirtileri kapsayan derecelendirme ölçeklerinin kullanılması düşünülüyor.

53 MANIC DEPRESSIVE BIPOLAR DISORDER Psikotik bozukluklar spektrumunun 5 boyutu (van Os ve ark. 2000)

54 DSM-V te beliren eğilimler: 1. Boyutsal yaklaşım kısmen benimsenecek. 2. Kategoriler devam edecek. 3. Geçersiz ya da fazla kategorileri ayıklamak ya da birleştirmek.

55 GEREKSİZ KATEGORİLERİN AYIKLANMASI YA DA BİRLEŞTİRİLMESİ Agorafobi ile Birlikte Panik Bozukluğu Agorafobi ile Birlikte Olmayan Panik Bozukluğu Panik Bozukluğu

56 GEREKSİZ KATEGORİLERİN AYIKLANMASI YA DA BİRLEŞTİRİLMESİ Otistik Bozukluk Asperger Bozukluğu Çocukluğun Desintegratif Bozukluğu BTB Yaygı n Gelişimsel Bozukluk. Otizm Spektrum Bozukluğu

57 Kişilik Bozuklukları 5 e iniyor. Paranoid KB Şizoid KB Histriyonik KB Narsistik KB Bağımlı KB

58 Kişilik Bozuklukları 5 e iniyor. Bunlardan bozukluk yerine tip diye söz ediliyor. Antisosyal tip Sınır tip Kaçıngan tip Obsesif-Kompulsif tip Şizotipal tip

59 Şizofreninin klinik tipleri kaldırılıyor. Paranoid tip Dezorganize tip Katatonik tip Ayırdedilemeyen tip Rezidüel tip

60 Löwe B, Spitzer RL, Williams JB, Mussell M, Schellberg D, Kroenke K (2008): Depression, anxiety and somatization in primary care: syndrome overlap and functional impairment. Gen Hosp Psychiatry. 30(3): den fazla hasta, depresyon, anksiyete ve somatizasyon belirtileri açısından incelenmiş. - Hastalar her kategoriden semptomu bir arada göstermiş. - Hastaların yarıdan çoğu bu üç tanıdan en az ikisini almış.... a potential consideration for future diagnostic classification would be to describe basic diagnostic criteria for a single overarching disorder and to optionally code additional diagnostic features that allow a more detailed classification into specific depressive, anxiety and somatoform subtips.

61 DSM-V e katılması düşünülen yeni kategoriler: Premenstrüel disforik sendrom Cilt yolma bozukluğu İstifçilik (Hoarding)...

62 ... dinlediğiniz için teşekkür ederim.