Kalp dışı cerrahide preoperatif kardiyak riskin değerlendirilmesi ve perioperatif kardiyak tedaviye ilişkin kılavuzlar

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Kalp dışı cerrahide preoperatif kardiyak riskin değerlendirilmesi ve perioperatif kardiyak tedaviye ilişkin kılavuzlar"

Transkript

1 Europen Hert Journl doi: /eurhertj/ehp337 ESC KILAVUZLARI Klp dışı cerrhide preopertif krdiyk riskin değerlendirilmesi ve periopertif krdiyk tedviye ilişkin kılvuzlr Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC) trfındn hzırlnn ve Avrup Anesteziyoloji Derneği (ESA) trfındn onylnn Klp Dışı Cerrhide Preopertif Krdiyk Riskin Değerlendirilmesi ve Periopertif Krdiyk Tedvi Görev Gruu Yzrlr/Görev Gruu Üyeleri: Don Poldermns (Bşkn) (Hollnd)*; Joreon J. Bx (Hollnd); Eric Boersm (Hollnd); Stefn De Hert (Hollnd); Eric Eeckhout (İsviçre); Gerry Fowkes (İngiltere); Bulent Gorenek (Türkiye); Michel G. Hennerci (Almny); Bernrd lung (Frns); Mlte Kelm (Almny); Keld Per Kjeldsen (Dnimrk); Steen Dly Kristensen (Dnimrk); Jose Lopez-Sendon (İspny); Polo Pelosi (İtly); Frnçois Philippe (Frns); Luc Pierrd (Belçik); Piotr Ponikowski (Polony); Jen-Pul Schmid (İsviçre); Olv F. M. Sellevold (Norveç); Ros Sicri (İtly); Greet Vn den Berghe (Belçik); Frnk Vermssen (Belçik) Ktkıd Bulunnlr: Snne E. Hoeks (Hollnd); Ilse Vnhoreeek (Belçik) Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC) Uygulm Kılvuzu Kurulu (CPG): Alec Vhnin (Bşkn) (Frns); Angelo Auricchio (İsviçre); Jeroen J. Bx (Hollnd); Cludio Ceconi (İtly); Veronic Den (Frns); Gersimos Filipptos (Yunnistn); Christin Funck-Brentno (Frns); Richrd Hos (İngiltere); Peter Kerney (İrlnd); Theres McDongh (İngiltere); Keith McGregor (Frns); Bogdn A. Popescu (Romny) Zeljko Reiner (Hırvtistn); Udo Sechtem (Almny); Per Anton Sirnes (Norveç); Michl Tender (Polony); Pnos Vrds (Yunnistn); Petr Widimsky (Çek Cumhuriyeti) Belgeyi Gözden Geçirenler: Rffele De Cterin (CPG İnceleme Koordintörü) (İtly); Stefn Agewll (Norveç); Nwwr Al Attr (Frns); Felicit Andreotti (İtly); Stefn D. Anker (Almny); Gonzlo Bron-Esquivis (İspny); Guy Berkenoom (Belçik); Lurent Chpoutot (Frns); Renet Cifkov (Çek Cumhuriyeti); Pompilio Fggino (İtly); Simon Gis (İngiltere); Henrik Steen Hnsen (Dnimrk); Lurence Iserin (Frns); Crsten W. Isrel (Almny); Rn Kornowski (İsril); Nekne Murg Eizgechevrri (İspny); Muro Pepi (İtly); Mssimo Piepoli (İtly); Hns Jochim Priee (Almny); Mrtin Scherer (Almny); Jnin Stepinsk (Polony); Dvid Tggrt (İngiltere); Mrco Turo (İtly) Tüm Yzrlr ve İnceleme Kurulu Üyelerine it ifş formlrını ESC nin internet sitesinde ulilirsiniz. *Yzışm dresi: Don Poldermns,Deprtment of Surgery, Ersmus Medicl Center, Grvendijkwl 230, 3015 CE Rotterdrm, Hollnd. Tel: , Fks: , E-post: Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC) Kılvuzlrının içeriği, ylnızc kişisel ve eğitim mçlı yyımlnmıştır. Ticri kullnımı ysktır. ESC Kılvuzlrının herhngi ir ölümü, ESC nin yzılı izni olmksızın şk ir dile tercüme edilemez vey çoğltılmz. Gerekli izinler Oxford University Press e Europen Hert Journl ve ESC nin yetkili kıldığı kurumlr yzılı şvuru ile lınilir. Uyrı: ESC nin görüşlerini temsil eden ESC Kılvuzlrı, yzıldığı dönemdeki mevcut knıtlrın titizlikle incelenmesinden sonr hzırlnmıştır. Klinik muhkeme yprken sğlık çlışnlrının u kılvuzlrı göz önünde ulundurmlrı teşvik edilmektedir. Bununl irlikte kılvuzlr, hst ve hstnın kımındn sorumlu kişiler için uygun krrlr verirken sğlık çlışnlrının ireysel sorumluluklrını geçersiz kılmz. Reçete yzrken ilç ve tıi cihzlr ilişkin tlimtlrı ve yönetmelikleri doğrulmk d sğlık çlışnlrının sorumluluğunddır. Europen Society of Crdiology Tüm hkkı sklıdır. Gerekli izinler için dresiyle iletişime geçiniz. Türk Krdiyol Dern Arş Suppl 8,

2 Anhtr kelimeler: Klp dışı cerrhi Preopertif krdiyk risk değerlendirmesi Preopertif krdiyk test Preopertif koroner rter revskülrizsyonu Periopertif krdiyk tedvi Renl hstlık Pulmoner hstlık Nörolojik hstlık Anesteziyoloji Postopertif krdiyk sürveyns İçindekiler Kısltmlr Önsöz Giriş Prolemin kpsmı Yşlnn popülsyonun etkisi Amç Preopertif değerlendirme Krdiyk olylrın cerrhi riski Fonksiyonel kpsite Risk indeksleri Biyoelirteçler Noninvziv test Anjiyogrfi Risk zltm strtejileri Frmkolojik Revskülrizsyon Spesifik hstlıklr Kronik klp yetersizliği Arteriyel hipertnsiyon Vlvüler klp hstlığı Aritmiler Renl hstlık Sererovsküler hstlık Pulmoner hstlık Periopertif tkip Elektrokrdiyogrfi Trnsözofgel ekokrdiyogrfi Sğ klp kteterizsyonu Bozulmuş glukoz metolizmsı Anestezi İntropertif nestezik tedvi Nöroksiyl teknikler Postopertif ğrı tedvisi Ypozun prçlrını irleştirmek Kynklr Kısltmlr AAA ACC ACE AD AF AHA AKS ARB AY BBSA BNP BT 48 dominl ort nevrizmsı Amerikn Krdiyoloji Derneği njiyotensin dönüştürücü enzim ort drlığı triyl firilsyon Amerikn Klp Derneği kut koroner sendrom njiyotensin reseptör lokeri ort yetersizliği spinl nestezide β-loker eyin ntriüretik peptid ilgisyrlı tomogrfi CASS COX-2 CRP CPG ctni ctnt DECREASE DES DIPOM DSE EKG ESC FEV 1 FRISC GA GİA ICU İKH INR KABG KARP KOAH KPET KVH LMWH LQTS LR LV MVS MD MET MI MY koroner rter cerrhi çlışmsı siklooksijenz-2 C-rektif protein Uygulm Kılvuzlrı Komitesi krdiyk troponin I krdiyk troponin T Stres Eko Uygulyrk Hollnd Ekokrdiyogrfik Krdiyk Risk Değerlendirmesi; (Dutch Echocrdiogrphic Crdic Risk Evluting Applying Stress Echo) ilç kplı stent diyette Postopertif Mortlite ve Moridite doutmin stres ekokrdiyogrfisi elektrokrdiyogrfi Avrup Krdiyoloji Derneği 1. sniyede zorlu ekspirtur volüm koroner hstlık instilizsyonund hızlı revskülrizsyon güven rlığı geçici iskemik tk yoğun kım ünitesi iskemik klp hstlığı uluslrrsı normlleştirilmiş orn koroner rter yps greftleme koroner rter revskülrizsyon profilksisi kronik ostrüktif kciğer hstlığı krdiyopulmoner egzersiz testi krdiyovsküler hstlık düşük moleküler ğırlıklı heprin uzun QT sendromu enzerlik ornı sol ventriküler cerrhi sonrsı metoprolol mitrl drlığı metolik eşdeğer miyokrt enfrktüsü mitrl yetersizliği NICE-SUGAR Yoğun kım değerlendirmesinde normoglisemi ve glukoz lgoritmik regülsyon kullnılrk sğklım NSTEMI ST segment yükselmesi olmyn miyokrt enfrktüsü NT-proBNP N-terminl pro-eyin ntriüretik peptid NYHA New York Klp Birliği OPUS stil olmyn koroner sendromlu hstlrd orofin OR olsılık ornı PACO 2 lveoller ve ölü oşluk hvsının krm ekspirsyon volümü Türk Krdiyol Dern Arş Suppl 8, 2009

3 PAH PDA PETCO 2 PKG POISE pulmoner rteriyel hipertnsiyon kişisel dijitl sistn tidl sonu ekspirtur CO 2 sıncı perkütn koroner girişim PeriOpertif İskemik Değerlendirme Çlışmsı QUO-VADIS Vsküler ACE de Kinpril ve İskeminin Belirleyici ROC RO SMVT SPECT SPVT SS STEMI SVT SYNTAX TACTICS TIMI TOE UFH VCO 2 VE VKA VKH VO 2 VPB Önsöz Fktörleri; (QUinpril On Vsculr ACE nd Determinnts of ISchemi) lıcı işletim krkteristiği risk ornı süreğen monomorfik ventriküler tşikrdi tek foton emisyon ilgisyrlı tomogrfi süreğen polimorfik ventriküler tşikrdi stndrt spm ST segment yükselmeli miyokrt enfrktüsü suprventriküler tşikrdi tksus ile perkütn koroner girişim ve krdiyk cerrhi rsındki sinerji ggrstt ile ngin tedvi edin ve invziv vey konservtif strteji ile tedvi mliyetini elirleyin miyokrt enfrktüsünde tromoliz trnsözofgel ekokrdiyogrfi nfrksiyone heprin kron dioksit üretimi dkik ventilsyonu K vitmini ntgonisti vlvüler klp hstlığı oksijen tüketimi ventriküler premtür tım Kılvuzlr ve Uzmn Görüş Birliği Belgeleri, hekimlerin elirli ir hstlığı ulunn tipik ir hst için en iyi tedvi strtejilerini seçeilmesine yrdım etmek mcıyl, sonlnım üzerindeki etkiyi ve elirli tnı y d tedvi yöntemlerinin risk-yrr ornlrını d dikkte lrk, elli ir konudki ütün güncel knıtlrı özetleyen ve değerlendiren elgelerdir. Kılvuzlr ders kitplrının yerine geçemez. Tıi kılvuzlrın ysl nlmlrı dh önce trtışılmıştır. Son yıllrd Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC, Europen Society of Crdiology) ve diğer dernek ve örgütler trfındn çok syıd Kılvuz ve Uzmn Görüş Birliği Belgesi yyımlnmıştır. Klinik uygulm üzerindeki etkisi nedeniyle, ütün krrlrı kullnıcı çısındn pçık kılmk için kılvuz geliştirme konusund klite ölçütleri elirlenmiştir. ESC Kılvuzlrı ve Uzmn Görüş Birliği Belgeleri nin oluşturulmsın ve yyınlnmsın ilişkin tvsiyelere ESC we sitesinin kılvuzlr ölümünden erişileilir ( Kısc, çlışm lnlrındn uzmnlr seçilir ve u kişiler elli ir hstlıkt tedvi ve/vey korunmy ilişkin yyımlnmış knıtlrı kpsmlı olrk gözden geçirir. Yyımlnmmış klinik çlışm sonuçlrı değerlendirmeye dhil edilmez. Risk-yrr ornının değerlendirilmesi de dhil olmk üzere, tnı ve tedviye ilişkin işlemler eleştirel yklşıml ele lınır. Veri ulunmsı durumund, dh geniş topluluklr ilişkin eklenen sğlık sonlnımı thminleri de dhil edilir. Tlo 1 ve 2 de özetlendiği gii, önceden tnımlnmış ölçekler temelinde elli tedvi seçeneklerine ilişkin tvsiyelerin gücü ve knıt düzeyi trtılır ve derecelendirilir. Metinleri kleme ln kurullrdki uzmnlrdn, gerçek y d potnsiyel çıkr çtışmsı olrk lgılnilecek ütün ilişkilerini çıklmlrı istenmektedir. Bu ildirim formlrı ESC nin merkezi oln Avrup Klp Evi ndeki dosylrd sklnmktdır. Metnin yzımı sırsınd çıkr çtışmlrı çısındn meydn geleilecek ütün değişikliklerin ESC ye ildirilmesi zorunludur. Görev Gruu nun rporu mli çıdn ylnızc ESC ve Avrup Solunum Derneği (ERS) ortk fonlrıyl desteklenmiş ve endüstrinin herhngi ir müdhlesi olmksızın geliştirilmiştir. ESC Uygulm Kılvuzlrı Komitesi (UKK), Görev Gruplrı nın, uzmn gruplrının vey görüş irliği pnellerinin oluşturduğu yeni Kılvuzlr ve Uzmn Görüş Birliği Belgeleri nin hzırlnmsını yönlendirir ve koordine eder. Komite yrıc u Kılvuzlrın ve Uzmn Görüş Birliği Belgeleri nin y d çıklmlrın onylnmsı sürecinden de sorumludur. Belge son hline getirilip Görev Gruu ndki ütün uzmnlr trfındn onylndıktn sonr, incelenmek üzere dışrıdn uzmnlr sunulur. Belge gözden geçirilir ve nihi olrk ESC Uygulm Kılvuzlrı Komitesi trfındn onylnrk yyımlnır. Pulmoner hipertnsiyon tnı ve tedvi kılvuzu ESC ve ERS nin oluşturduklrı ortk Görev Gruu trfındn geliştirilmiş ve u elge ESC Uygulm Kılvuzu Komitesi ve ERS Bilimsel Komitesi trfındn onylnmıştır. Yyımdn sonr mesjın yyılmsı elirleyici önem tşımktdır. Cep kitı oyutund nüshlr ve kişisel kullnım mcıyl indirileilen dijitl destekli sürümler hizmet ortmınd kullnım için yrrlıdır. Bzı rştırmlrd hedeflenen kullnıcılrın ir ölümünün kılvuzlrın vrlığındn herdr olmdıklrı y d unlrı hyt geçirmedikleri gösterilmiştir. Bu yüzden yeni kılvuzlr için uygulm progrmlrı oluşturulmsı ilginin yyılmsı çısındn önemli ir ileşen oluşturmktdır. ESC, üyesi oln Ulusl Derneklere ve Avrup dki önde gelen knt önderlerine yönelik toplntılr örgütlemektedir. Ayrıc, kılvuzun ESC üyesi dernekler trfındn onylnmsındn ve ulusl dile çevrilmesinden sonr ülkeler düzeyinde de uygulm toplntılrı düzenleneilir. Klinik tvsiyelerin tm olrk uygulnmsı durumund sonlnımın olumlu etkileneceği gösterildiğinden, uygulm progrmlrın ihtiyç vrdır. Görüldüğü gii Kılvuz y d Uzmn Görüş Birliği elgesi yzm görevi sdece en yeni rştırm sonuçlrını ir ry getirmekten iret değildir, tvsiyeler için eğitim rçlrı ve uygulm progrmlrı geliştirmeyi de kpsr. Klinik rştırm, kılvuz yzm ve unlrı klinik uygulmy sokm çemeri nck gerçek yşmdki uygulmlrın u kılvuzlrdki tvsiyelere uygun olduğunu doğrulyck nket ve kyıt işlemleri gerçekleştirilirse tmmlnmış olilir. Bu gii nket ve kyıtlr kılvuzlrın uygulmy konulmsının hst sonlnımlrı üzerindeki etkisini değerlendirmeye de olnk sğlr. Kılvuzlr ve tvsiyeler hekimlerin ve sğlık hizmeti sunn diğer kişilerin günlük uygulmlrın ilişkin krrlr lmlrın yrdım etmektedir; ununl irlikte, tek tek hstlrın tedvisine ilişkin nihi krr, hstnın kımındn sorumlu hekim trfındn verilmelidir. Türk Krdiyol Dern Arş Suppl 8,

4 Tlo 1 Tvsiye sınıflrı Tvsiye sınıflrı Tnım Sınıf I Sınıf II Verilen tedvinin vey ypıln işlemin hstnın menftine olck şekilde yrrlı ve etkili olduğun ilişkin knıt ve/vey genel mutkt Verilen tedvinin vey ypıln işlemin yrrı/etkinliğine ilişkin çelişkili knıt ve/vey görüş yrılığı Sınıf II Knıtlr/görüşler tedvinin yrrı/etkinliği lehine Sınıf II Sınıf III Knıtlr/görüşler tedvinin yrrı/etkinliğini dh z destekliyor Verilen tedvinin vey ypıln işlemin yrrlı/etkili olmdığı ve zı durumlrd zrrlı olileceğine ilişkin knıt vey genel mutkt Tlo 2 Knıt düzeyleri Knıt Düzeyi A Knıt Düzeyi B Knıt Düzeyi C Çeşitli rndomize klinik çlışmlrdn vey met-nlizlerden elde edilen veriler Bir rndomize klinik çlışmdn vey geniş ölçekli rndomize olmyn çlışmlrdn elde edilen veriler Uzmn görüşleri konsensüsü ve/vey küçük çplı çlışmlr, retrospektif çlışmlr ve kyıt çlışmlrı Y d tnı testleri vey strtejileri söz konusu olduğund geniş çplı doğruluk vey sonlnım çlışmsı y d çlışmlrı Giriş Prolemin kpsmı Mevcut kılvuzlr, klp hstlığının cerrhi sırsınd potnsiyel kompliksyon kynğı olileceği klp dışı cerrhi uygulnn hstlrın krdiyolojik tedvisine odklnmktdır. Periopertif kompliksyon riski, hstnın cerrhi öncesi durumun, komoridite prevlnsın ve cerrhi işlemin derecesine ve süresine ğlıdır. 3 Ayrıntılı olrk nltck olursk, krdiyk kompliksyonlr, elgelenmiş vey semptomtik iskemik klp hstlığı (İKH), sol ventrikül (LV) disfonksiyonu ve vlvüler klp hstlığı (VKH) oln ve uzmış hemodinmik ve krdiyk stres ile ilişkili işlem ypıln hstlrd görüleilir. Periopertif miyokrt iskemisinde iki meknizm önemlidir: (i) koroner kondüit rterlerde kımı sınırlndırn drlığ ğlı, klinik olrk stil İKH yi ndırn, metolik ihtiyc ynıt oln temin-ihtiyç kn kışı ornınd kronik uyumsuzluk ve (ii) kut koroner sendromlr (AKS) gii seyreden vsküler inflmtuvr olylr ğlı koroner plk rüptürü. Bu nedenle, genç yş gruplrınd çeşitli nedenlerden dolyı LV disfonksiyonu görüleilmesine krşın, periopertif krdiyk mortlite ve moridite, klp dışı cerrhi uygulnn erişkin popülsyond dh önemli sorunlrdır. Avrup d prolemin kpsmı en iyi (i) erişkinlerde klp dışı cerrhi kohortun ölçeği ve (ii) u kohortt ortlm krdiyk kompliksyon riski değerlendirilerek nlşılilir. Ne yzık ki, Avrup d yıllık hst syısı, ypıln işlemlerin türü ve u işlemlerin hst sonucu üzerindeki etkilerine ilişkin sistemtik veriler ulunmmktdır. Gerekli ilgiler her ülkeden ulusl düzeyde elde edilir; nck veri tnımlrı, veri miktrı ve veri klitesi her ülkede frklıdır. 16 milyon popülsyon ship Hollnd d yıllrı rsınd 20 yş üzeri hstlrd yıld ortlm mjör cerrhi işlem ypıldı. Bunun yıllık ornı %1.5 tir. 4 Toplm popülsyonu 490 milyon oln Avrup göz önünde ulundurulduğund, u orn krdiyk risk tşıyn hstlrd yıld yklşık 7 milyon mjör işlem nlmın gelir. Klp dışı cerrhi uygulnn hstlrın yer ldığı geniş ölçekli irkç klinik çlışmdn ve kyıt çlışmsındn krdiyk sonuç üzerine veri elde edileilir. Lee ve rk yıllrı rsınd üçüncü smk ir hstnede elektif klp dışı mjör işlem uygulnn 4315 hstyı inceledi. 5 Arştırmcılr, krdiyk ölüm ve miyokrt enfrktüsü (MI) 50 Türk Krdiyol Dern Arş Suppl 8, 2009

5 görülen hstlrın 92 sinde (%21) mjör krdiyk kompliksyon olduğunu gözlemledi yıllrı rsınd Hollnd d cerrhi uygulnn rdışık hstdn oluşn ir kohortt, hstlrın 1877 sinde (%1.7) periopertif mortlite görüldü. Bu hstlrın 543 ünde de (%0.5) periopertif mortlitenin krdiyovsküler ir oly ğlı olduğu elirlendi. 6 DECREASE (Stres Eko Uygulyrk Hollnd Ekokrdiyogrfik Krdiyk Risk Değerlendirmesi; Dutch Echocrdiogrphic Crdic Risk Evluting Applying Stress Echo) -I, -II ve IV çlışmlrın yıllrı rsınd 3893 hst dhil edildi ve u hstlrın 136 sı (%3.5) ort ve yüksek periopertif krdiyk ölüm vey MI riski ltındydı. 7-9 Hst sonuçlrın ilişkin ir diğer veri de, yıllrı rsınd klp dışı cerrhi uygulnn 8351 hstnın yer ldığı PeriOpertif İskemik Değerlendirme (POISE; Periopertive Ischemic Evlution) çlışmsındn elde edileilir. 10 Krdiyovsküler ölüm görülen 133 hst ile irlikte 226 hstd (%2.7) periopertif mortlite görülürken, 367 hstd (%4.4) ölümcül olmyn MI görüldü. Çlışmlrın insidnslrı rsındki frk, üyük ölçüde hst seçimi ve sonlnım noktsı MI sının frklı tnımlrın ğlıdır. Klp dışı mjör cerrhi, %0.5 il %1.5 krdiyk ölüm ve %2.0 il %3.5 mjör krdiyk kompliksyon insidnsı ile ilişkilidir. Avrup Birliği üye ülkelerinin popülsyonun uygulndığınd, u orn, klp dışı cerrhi işlemler nedeniyle yşmı tehdit eden yıllık krdiyk kompliksyon nlmın gelmektedir. Yşlnn popülsyonun etkisi Önümüzdeki 20 yıl içerisinde yşlnn popülsyonun rtmsının periopertif tedvi üzerinde önemli ir etkisi olcktır. Yşlı hstlr, popülsyonun geri klnın kıysl dört kt dh fzl cerrhi uygulncğı thmin edilmektedir. 11 Elimizde Avrup d cerrhi uygulnn hst syısın ilişkin kesin veri olmmsın krşın, u rkmd 2020 itiriyle %25 ornınd ir rtış olcğı ve yşlı popülsyonun >%50 ornınd rtcğı hesplnmktdır. Girişimlerin yş ğlı olrk rtmsı nedeniyle, cerrhi işlemlerin syısı d hızl rtcktır. 12 ABD Ulusl Hstne Turcu Arştırmsı nın sonuçlrı, cerrhi işlem syısının her yş gruund rtcğını, nck en fzl rtışın ort yş ve yşlı popülsyond görüleceğini göstermektedir (Tlo 3). Cerrhi uygulnn hstlrın demogrfik özellikleri, yşlı hstlrın ve komoriditelerin syısınd ir rtış olduğunu göstermektedir. 13 Klp hstlıklrın ğlı mortlite genel popülsyond zlırken, İKH, klp yetersizliği ve şt diyet olmk üzere krdiyovsküler risk fktörlerinde rtış görülmektedir. Genel cerrhi ypıln yşlı hstlrd en sık görülen komoridite, krdiyovsküler hstlıktır (KVH). Birinci smk sğlık verileri, yş gruundki erkeklerin %19 und, kdınlrın ise %12 sinde KVH olduğunu göstermektedir. 14 Bununl irlikte yşın tek şın kompliksyon riskinde hfif düzeyde rtıştn sorumlu olileceği görülmektedir. Yüksek riskler cil ve nlmlı krdiyk, pulmoner ve renl hstlıklr ile ilişkilidir. Bu hstlrın syısı, Ort Avrup ve Doğu Avrup şt olmk üzere KVH mortlitesi yüksek oln ülkelerde dh fzldır. Bu nedenle hstlrın risk değerlendirmesinde, u hstlıklrın, ylnızc yştn dh fzl etkisi vrdır. Tlo /95 ve 2004/05 yıllrı rsınd yş göre cerrhi işlem uygulnn ve turcu edilen hstlrın syısındki değişiklikler - ABD Ulusl Hstne Turcu Arştırmsı (federl dışı kıs süreli hospitlizsyon) 15 Yş (yıl) İşlem syısı (in) % değişiklik 1994/ / ve üzeri ve üzeri Amç Günümüzde preopertif risk değerlendirmesi ve periopertif krdiyk tedviye ilişkin yyımlnmış resmi ir ESC kılvuzu ulunmmktdır. Bu kılvuzun mcı, stndrt ve knıt dylı ir yklşıml periopertif krdiyk tedvi tslğı çizmektir. Kılvuzlr, klinik risk fktörleri ve test sonuçlrını plnlnn cerrhi işlemin öngörülen stresi ile irleştirerek, hst değerlendirmesinde prtik ve smklı ir yklşım sunmktdır. Bu syede hstnın periopertif durumunu optimize etmek için tıi tedvi, koroner girişim ve spesifik cerrhi ve nestezi tekniklerine şvurm olnğı tnıyrk, kişiselleştirilmiş krdiyk risk değerlendirmesi ypılır. Cerrhi olmyn tedvilere kıysl, kılvuzlr için idel knıt tnı oln rndomize klinik çlışmlrdn u konuy ilişkin z syıd veri elde edileilmektedir. Bu nedenle, spesifik ir krdiyk hstlığın cerrhi tedvisine ilişkin çlışm yoks, cerrhi olmyn çlışmlrdn elde edilen veriler kullnılır ve frklı knıt düzeylerinde enzer önerilerde ulunulur. Hst kurtrm cerrhisinde ndiren ypıldığı için, profilktik koroner revskülrizsyonun kısıtlı kullnımı üzerine vurgu ypılır. Preopertif değerlendirme nesteziyoloji, krdiyoloji, iç hstlıklrı, göğüs hstlıklrı, geritri ve cerrhi uzmnlrının multidisipliner yklşımı ile ypılır. Bu süreci genellikle cerrhi işlemlerde önemli ir rol oynyn nestezi uzmnlrı koordine eder. Kılvuzlrın postopertif sonucu iyileştirme olsılığı d vrdır. Anck, Hollnd d 711 vsküler cerrhi hstsının yer ldığı gözlemsel çlışmd d gösterildiği üzere, genellikle kılvuzlr tkip edilmemektedir hstnın 185 inin (%26) preopertif noninvziv krdiyk testi için ACC/AHA kılvuz kriterlerini krşılmsın rğmen, hekimler u hstlrın ylnızc 38 ini (%21) teste ti tuttu. 16 Ayrıc hstlrın ylnızc %41 inde periopertif döneminde tüm hstlrd spirin ve sttin kominsyonu ve iskemik klp hstlığı olnlrd β- loker kullnımını içeren kılvuzlrın önerdiği tıi tedvi uygulndı. 18 Periopertif dönemde knıt dylı tedvi uygulmsı, klinik özelliklere göre düzenleme ypıldıktn sonr 3 yıllık mortlitede zlm ile ilişkilendirildi (risk ornı (RO). 0.65; %95 güven rlığı (GA), ). Bu veriler, u yüksek riskli grupt tedvi klitesinin iyileştirilmesi için elirgin ir fırst olduğunu göstermektedir. Periopertif tedviyi erken dönemde iyileştirmesinin ynı sır, hstlrın tedvinin yrrını görecek kdr yşyilmeleri için, kılvuzlr uzun dönemde önerileri kpsmlıdır. Periopertif krdiyk kılvuzlrının oluşturulmsındn ve sılmsındn sonr, sonuçlrı d Türk Krdiyol Dern Arş Suppl 8,

6 izlenmelidir. Sonuçlrd görülen değişikliklerin ojektif ir değerlendirmesi, ileride hzırlnck oln periopertif kılvuzlrın önemli ir kısmını oluşturcktır. Preopertif değerlendirme Krdiyk olylrın cerrhi riski Klp dışı cerrhi işlemlerin rdındn gelişen krdiyk kompliksyonlr, ylnızc spesifik risk fktörlerine ğlı değil, ynı zmnd cerrhinin türü ve cerrhinin ypıldığı koşullr ile de ilişkilidir. 19 Krdiyk riski etkileyen cerrhi fktörler, vücut ısısındki değişiklikler, kn kyı ve sıvı değişikliklerinin ynı sır işlemin ciliyetine, derecesine, türüne ve süresine ğlıdır. 12 Her opersyon ir stres ynıtı doğurur. Bu ynıt, doku hsrı ile şlr ve nöroendokrin fktörler ile sürdürülür ve tşikrdi ve hipertnsiyonu tetikleyeilir. Periopertif periyott sıvı değişimi, cerrhi strese eklenir. Bu stres, miyokrtın oksijen ihtiycını rtırır. Cerrhi yrıc, protromotik ve firinolitik fktörler rsındki dengede de irtkım değişikliklere neden olur. Bunun sonucund d hiperkogülilite ve muhtemel koroner tromoz (firinojen ve diğer kogülsyon fktörlerinde rtış, rtmış tromosit ktivsyonu ve gregsyon ve zlmış firinoliz) meydn geleilir. Bu tür değişikliklerin derecesi, ypıln girişimin derecesi ve süresiyle doğru orntılıdır. Tüm u enfrktüsü fktörler, miyokrt enfrktüsü ve klp yetersizliğine yol çilir. Özellikle yüksek risk tşıyn hstlrd u fktörler göz önünde ulundurulmlı ve cerrhi pln gerekli düzenlemeler dhil edilmelidir. Klp dışı cerrhi işlemlerde krdiyk riskin thmin edilmesinde hsty özgü fktörlerin, cerrhiye özgü fktörlerden dh önemli olmsın krşın, girişim uygulnck elirli ir hst değerlendirilirken, cerrhinin türü göz rdı edileilir. 6,20 Krdiyk risk çısındn, cerrhi girişimler, <%1, %1-5 ve >%5 thmini 30 günlük krdiyk oly ornlrı ile (krdiyk ölüm ve MI) sırsıyl düşük risk, ort risk ve yüksek risk olmk üzere üç gru yrılilir (Tlo 4). Yklşık ir thmin olmsın krşın, u risk ktmnı krdiyk değerlendirme, ilç tedvisi ve krdiyk olylrın risk değerlendirmesi ihtiycının iyi ir göstergesidir. Yüksek risk gruu, mjör vsküler girişimlerden oluşur. Ort risk gruund risk, spesifik işlemin derecesine, süresine, yerine, kn kyın ve sıvı değişimine ğlıdır. Düşük risk gruund ise hsty özgü güçlü risk fktörleri mevcut değilse, krdiyk risk göz rdı edilir. Preopertif krdiyk değerlendirme ihtiycı ve önemi de, cerrhinin ciliyeti ile ilişkilidir. Rüptüre olmuş dominl ort nevrizmsı (AAA), mjör trvm vey perfore visküs oln hstlrd olduğu gii cil cerrhi girişimlere ihtiyç duyulmsı durumund, ypıln krdiyk değerlendirme, girişimin zmnını ve sonucunu değiştirmese de, cil postopertif tedviyi etkileyeilir. Akut ekstremite iskemisi vey rsk ostrüksiyonu gii çok cil olms d derhl ypılmsı gereken tedvi edilmemiş cerrhi durumlrd, ltt ytn hstlığın moridite ve mortlitesi girişime ğlı potnsiyel krdiyk riskten dh önemlidir. Bu tür durumlrd krdiyolojik değerlendirme, girişim krrını değil nck krdiyk riski zltmk için lınn periopertif önlemleri etkileyeilir. Bzı durumlrd krdiyk risk ypılck işlemin türünü etkileyeilir ve uzun dönemde dh z yrr elde edilecek ols dhi, infringuinl yps yerine periferik rteriyel njiyoplsti vey ortik girişimlerin yerine ekstrntomik rekonstrüksiyon gii dh z invziv yklşımlrın tercih edilmesini sğlyilir. Son olrk, periopertif krdiyk kompliksyonlr öngörüleildiği ve sğklım güvenilir ir şekilde hesplnildiği sürece, işlemin ypılıp ypılmm krrınd krdiyk değerlendirme göz önünde ulundurulmlıdır. Bu durum, hstnın ortlm yşm süresinin ve opersyon riskinin cerrhi girişimlerin muhtemel yrrlrının değerlendirilmesinde önemli olduğu küçük AAA vey semptomtik krotis drlığı tedvisi gii zı profilktik girişimler için söz konusudur. Vsküler girişimler, terosklerotik sürecin koroner rterleri etkileyeilme ihtimli nedeniyle en yüksek krdiyk kompliksyon riskini tşıdıklrındn ve çok syıd çlışmnın u hstlrd riskin yeterli düzeyde periopertif önlemlerden etkileneileceğini göstermesinden Tlo 4 Cerrhi riskin thmini (Boersm ve rk. 6 dn uyrlnmıştır) Düşük risk <%1 Ort risk %1-5 Yüksek risk >%5 Meme Dentl Endokrin Göz Jinekoloji Rekonstrüktif Ortopedik-minör (diz cerrhisi) Ürolojik-minör Adominl Krotis Periferik rteriyel njiyoplsti Endovsküler nevrizm tmiri Bş ve oyun cerrhisi Nörolojik/ortopedikmjör (klç ve omurg cerrhisi) Pulmoner renl/krciğer nkli Ürolojik-mjör Aortik ve mjör vsküler cerrhi Periferik vsküler cerrhi 52 Türk Krdiyol Dern Arş Suppl 8, 2009

7 Tlo 5 Lee indeksi ve Ersmus modeli: preopertif krdiyk riskin sınıflndırılmsınd klinik risk fktörleri 5,6 Klinik özellikler Lee indeksi Ersmus modeli İKH (njin pektoris ve/vey MI) X X Cerrhi risk Yüksek riskli cerrhi Yüksek, ort-yüksek, ort-düşük, düşük risk Klp yetersizliği X X İnme/geçici iskemik tk X X İnsülin tedvisi gerektiren dietes mellitus X X Renl disfonksiyon/hemodiyliz X X Yş X İKH: iskemik klp hstlığı; MI: miyokrt enfrktüsü dolyı özel dikkt gerektiren girişimlerdir. Açık ortik ve infringuinl işlemlerin her ikisinin de yüksek risk ktegorisinde olduklrı unutulmmlıdır. 6 Dh küçük çplı ir girişim olmsın krşın, infringuinl revskülrizsyon, ortik girişimlerle enzer vey dh yüksek krdiyk risk tşımktdır. Bu durum, u hst gruund yüksek diyet, renl disfonksiyon, İKH ve ileri yş sıklığı ile çıklnilir. Bu, ynı zmnd minimum düzeyde invziv işlemler oln periferik rter njiyoplstilerine ğlı riskin de göz rdı edilemeyeceğini çıklr. Toplum tnlı rştırmlrın ynı sır, çeşitli rndomize çlışmlr d çık cerrhiye kıysl endovsküler ort nevrizmsının tmirinden sonr krdiyk riskin nlmlı düzeyde düşük olduğunu göstermiştir. 21 Bu, dh z doku hsrı ve ortik kros klempin kullnılmmsı ve postopertif ileus ile ilişkili olilir. Bununl irlikte, kullnıln cerrhi tekniğin uzun süreli sğklımı etkilemediği, nck ltt ytn krdiyk hstlığın sğklımd rol oyndığı görülmektedir. 22 Krotis endrterektomi, ort riskli ir işlem olrk kul edilir. Anck, krr şmsınd yükselmiş krdiyk risk ve uzun dönemdeki sğklım d göz önünde ulundurulmlıdır. Bu fktörler, endrterektomi vey stent seçimini etkileyeilir. Lproskopik girişimler, çık cerrhiye kıysl, dh z doku trvmsın ve intestinl prliziye yol çr. Bunun sonucund insizyonel ğrı ve rsk prlizisine ğlı postopertif sıvı değişimi dh zdır. 23 Diğer yndn, u tür girişimlerde kullnıln pnömoperitoneum, intrdominl sıncın rtmsın ve venöz dönüşün zlmsın yol çr. Pnömoperitoneum, krdiyk deide düşüşe ve sistemik vlvüler dirençte rtış neden olur. Bu nedenle, klp yetersizliği oln ve lproskopi ypılck hstlrd krdiyk risk, çık cerrhiye kıysl zlmz ve her iki girişim de ynı şekilde değerlendirilmelidir. Bu, özellikle morid oezite için girişimler uygulnck hstlrd geçerlidir. 24,25 Cerrhi riskin hesplnmsınd öneriler/çıklmlr Öneriler/çıklmlr Lproskopik girişimler, çık cerrhide olduğu gii krdiyk strese yol çr ve hstlrın girişimden önce trmdn geçirilmesi önerilmektedir Öneri. Knıt düzeyi. Sınıf Düzey I A Fonksiyonel kpsite Fonksiyonel kpsitenin elirlenmesi, preopertif krdiyk riskin değerlendirilmesinde çok önemli ir şmdır. Fonksiyonel kpsite, metolik eşdeğerlerle (MET) ölçülür. Bir MET, zl metolik hız eşittir. Egzersiz testi de, fonksiyonel kpsitenin ojektif ir şekilde değerlendirilmesine yrdımcı olur. Test ypmdn ise fonksiyonel kpsite günlük yşm ktivitelerinin ypılilirliği ile değerlendirilir. 1 MET in istirhtteki metolik ihtiycı gösterdiğini düşünürsek, iki kt merdiven çıkmk için 4 MET, yüzme gii efor gerektiren yorucu sporlr içinse >10 MET e ihtiycımız vrdır (Şekil 1). İki kt merdiven çıkmmk vey kıs mesfe koşmmk (<4 MET), fonksiyonel kpsitenin kötü olduğunu gösterir ve rtmış postopertif krdiyk oly insidnsı ile ilişkilidir. Torks cerrhisi sonrsınd fonksiyonel kpsitenin kötü olmsı, mortlitede rtış ile ilişkilendirildi (görece risk 18.7, %95 GA ). Bununl irlikte, torks cerrhisiyle kıyslndığınd, kötü fonksiyonel kpsite, diğer klp dışı cerrhilerden sonr mortlitede rtış ile ilişkilendirilmedi (röltif risk 0.47, %95 GA ). 28 Bu, fonksiyonel kpsiteyle ykındn ilişkili pulmoner fonksiyonun, torks cerrhisi sonrsınd sğklımın şlıc öngörücüsü olrk önemini de ynsıtmktdır. Bu ulgulr, preopertif fonksiyonel prognostik fktörlerin MET olrk ölçüldüğü klp dışı cerrhi uygulnn 5939 hstnın yer ldığı ir çlışmd d doğrulndı. 29 Alıcı işletim krkteristiği (ROC) eğri nlizi kullnılrk ypıln postopertif krdiyk oly ve ölüm ile fonksiyonel kpsitenin ilişkisinin değeri, yş ile kıyslndığınd (0.814), ROC eğrisi ltındki ln idi. Fonksiyonel kpsite ve postopertif krdiyk sonuç rsındki zyıf ilişki göz önünde ulundurulduğund, klp dışı cerrhi riskinin preopertif değerlendirmesinde fonksiyonel kpsite değerlendirmesi ne kdr önemli olmlıdır? Fonksiyonel kpsite yüksekse, stil İKH vey risk fktörleri ols dhi, prognoz mükemmeldir. 30 Bu durumd dh fzl krdiyk testin ypılmsı periopertif tedvide ndiren değişikliği neden olcğındn plnlnn cerrhi girişim sürdürüleilir. Cerrhi öncesinde fonksiyonel kpsite değerlendirildiğinde, hst iki kt merdiven çıkiliyor vey kıs mesfe koşiliyors fonksiyonel kpsitesi iyidir. Diğer yndn, fonksiyonel kpsite kötüyse vey durumu ilinmiyors, cerrhi riski ile ilişkili olrk, risk fktörlerinin vrlığı ve syısı, preopertif riskin ktmnlndırılmsınd ve periopertif tedvide krr verici rolü üstlenecektir. Türk Krdiyol Dern Arş Suppl 8,

8 İşlevsel Kpsite 1 MET 4 MET Kişisel ihtiyçlrınızı krşılyiliyor musunuz? Yemek yemek, giyinmek vey tuvlete gitmek gii İki kt merdiven çıkiliyor musunuz vey yokuş yukrı yürüyeiliyor musunuz? Kıs mesfe koşiliyor musunuz? 4 MET Ev içerisinde dolşiliyor musunuz? Stte 3 il 5 km hızl 100 m yürüyeiliyor musunuz? 10 MET ten fzl Yerleri silmek, eşylrın yerini değiştirmek gii ev işlerini ypiliyor musunuz? Yüzme, tenis, futol, sketol vey kyk gii efor gerektiren sporlrı ypiliyor musunuz? Şekil 1 Çeşitli ktiviteler için thmini enerji ihtiycı. MET: metolik eşdeğer. Kynk: Hltky ve rk. 26 ve Fletcher ve rk. 27 Fonksiyonel Kpsite Risk indeksleri Periopertif krdiyk kompliksyon riskini zltmyı mçlyn etkili strtejiler rsınd, iki önemli nedenden dolyı, hstnın cerrhi girişim öncesinde tıi öyküsü göz önünde ulundurulrk ypıln krdiyk değerlendirme de olmlıdır. İlk olrk, kpsmlı muyene sonrsınd krdiyk riski düşük ulunn hstlr, erteleme ypılmksızın güvenli ir şekilde opere edileilir. Bu hstlrd risk zltm strtejilerinin periopertif riskleri zltmsı muhtemel değildir. İkinci olrk, krdiyk riskinin rtmış olileceğinden şüphelenilen hstlrd frmkolojik tedvi en mliyet etkin yöntemdir. Hstlrın yüksek risk ltınd olup olmdığını elirlemek için kullnıln rçlr d, diğer invziv olmyn görüntüleme teknikleridir. Bununl irlikte, görüntüleme teknikleri test sonuçlrının tedviyi etkilediği ve değiştirdiği hstlrd kullnılmlıdır. Açıkç görülüyor ki, preopertif krdiyk değerlendirmenin kpsmı, hstnın sğlık durumun ve cerrhi gerektiren durumlrın ciliyetine ğlıdır. Acil cerrhi gerekli görülürse, değerlendirme zorunlu olrk sınırlndırılmlıdır. Bununl irlikte irçok klinik tlo için, cerrhinin özelliklerine ve türüne ve gerekli olduğu tkdirde istirht elektrokrdiyogrfi (EKG), lortuvr ölçümleri ve noninvziv (stres) test sonuçlrın dynn krdiyk risk değerlendirmesi ile dh kpsmlı ve sistemtik ir yklşım izlenir. Geçtiğimiz 30 yıl içerisinde klinik özellikler ve periopertif krdiyk mortlite ve moridite rsındki ilişkiyi gösteren gözlemsel verilerin çok değişkenli nlizlerine dynn çeşitli risk indeksleri geliştirildi. Bunlr rsınd en iyi ilinenler, Goldmn (1977), Detsky (1986) ve Lee (1999) trfındn geliştirilen indekslerdi. 5,31,32 Goldmn indeksinin değiştirilmesiyle geliştirilen Lee indeksi, irçok hekim ve rştırmcı trfındn, klp dışı cerrhide krdiyk riskin öngörülmesinde kullnılilen en iyi indeks olrk kul edilmektedir. Bu indeks, ir dizi cerrhi girişim uygulnmış ve özel olrk seçilmemiş 2893 hsty (1422 hstd d doğrulnmıştır) ilişkin prospektif içimde toplnn veriler kullnılrk geliştirildi. Hstlr çeşitli klinik krdiyk sonuçlr çısındn postopertif dönemde sistemtik içimde izlendi. Lee indeksinde, mjör periopertif krdiyk olylrın, eş ğımsız klinik elirleyicisi yer lmktdır: İKH öyküsü, sererovsküler hstlık öyküsü, 54 klp yetersizliği, insüline ğımlı diyet ve ozulmuş renl fonksiyon. Yüksek riskli cerrhi ise indekste yer ln ltıncı fktördür. Bu fktörlerin tümünün indekse ktkısı eşit olup (her iri 1 mdde), mjör krdiyk kompliksyon insidnsı 0, 1, 2 ve 3 mddenin indeksi ile sırsıyl %0.4, %0.9, %7 ve %11 dir. Doğrulm verilerinde ROC eğrisi ltınd kln ln 0.81 di. Bu d, indeksin mjör krdiyk oly yşyn ve yşmyn hstlrı yırilme özelliğini göstermektedir. Bununl irlikte, Lee ve rk. nın üzerinde çlıştığı hstlr ortlm olrk düşünülmemelidir. Bu hstlr klp dışı cerrhi uygulnn, seçilmemiş ir kohorttu. Torsik (%12), vsküler (%21) ve ortopedik cerrhi (%35) ypıln hstlrın syısı urd yüksekti. Ayrıc çlışmd hst syısının yüksek olmsın krşın, derivsyon kohortund ylnızc 56 krdiyk oly görüldüğü için, çlışm çok syıd sonuç elirleyici fktörü sptmk çısındn zyıftı. Çeşitli doğrulm çlışmlrı, Lee indeksinin irden fzl risk fktörü tşıyn hstlrın elirlenmesinde suoptiml olduğunu öngörmektedir. 6 İlk olrk cerrhi türü iki lt ktegoride ele lındı: intrperitonel, intrtorsik ve supringuinl vsküler uygulmlr dhil yüksek riskli girişimler ve ortopedik, dominl ve diğer vsküler uygulmlr şt olmk üzere tüm lproskopik olmyn girişimler. Mevcut knıtlr, Ersmus modeli gii dh yrıntılı ir sınıflndırm sistemi ile riskin dh iyi elirleneileceğini göstermektedir. 6 Bu modelde, cerrhi türünün yrıntılı tnımı ve yş, periopertif krdiyk olylr için mevcut modelin prognostik değerini rtırdı (krdiyovsküler mortlitenin öngörülmesinde ROC eğrisi ltınd kln ln 0.63 ten 0.85 e yükseldi). Krdiyk riskin ktmnlndırılmsınd öneriler/çıklmlr Öneriler/çıklmlr Postopertif riskin ktmnlndırılmsınd klinik risk indekslerinin kullnılmsı önerilmektedir Periopertif krdiyk riskin ktmnlndırılmsınd ltı frklı değişkeni oln Lee indeksinin kullnılmsı önerilmektedir Öneri. Knıt düzeyi. Sınıf Düzey I B Türk Krdiyol Dern Arş Suppl 8, 2009 I A

9 Biyoelirteçler Biyolojik elirteç oln iyoelirteç, ojektif olrk ölçüleilen ve değerlendirileilen ir özellik olup, norml iyolojik ve ptojenik proseslerin göstergesidir vey terpötik girişimlere verilen ynıttır. Periopertif tedvide miyokrt iskemisi ve hsr, inflmsyon ve LV fonksiyonunu konu ln çeşitli elirteçler vrdır. Krdiyk troponinler T ve I (ctnt ve ctni), diğer iyoelirteçlere kıysl duyrlılığı ve doku özgüllüğünü dh iyi gösterdiği için MI tnısınd tercih edilen elirteçlerdir. 33,34 Prognostik ilgi, ST devisyonu ve LV fonksiyonu gii önemli krdiyk risk göstergelerinden ğımsız ve u göstergeleri tmmlr niteliktedir. Hem ort hem de yüksek risk gruplrınd, troponin düzeylerinde küçük rtışlrın prognostik nlmı, toplum tnlı çlışmlrd ve klinik çlışmlrd (TACTICS-TIMI 18, FRISC II, OPUS-TIMI) ğımsız olrk doğrulnmıştır. 35,36 ctni ve ctnt nin renl yetmezlik vrlığınd ve yokluğund AKS de risk değerlendirmesinde oyndıklrı rol enzer gii görünmektedir. 33 Son dönem renl hstlığı oln ve ctnt düzeylerinde hfif yükselmeler görülen kişilerde tüm nedenlere ğlı mortlite prognozu, değerleri tespit edilemeyen hstlr kıysl 2 il 5 kt dh kötüdür. Mevcut knıtlr, periopertif dönemde ctnt düzeyindeki küçük rtışlrın dhi, kötüleşen krdiyk prognoz ve sonuç ile klinikle ilişkili miyokrt hsrını işret ettiğini öngörmektedir. 37 Yüksek duyrlıklı troponinler gii yeni iyoelirteçlerin geliştirilmesi ile miyokrt hsrı dh iyi değerlendirileilecektir. Anck, irçok diğer hstlık nedeniyle de troponin düzeylerinin yükseleileceği unutulmmlıdır. ST yükselmesiz miyokrt enfrktüsünün (NSTEMI) tnısı, ylnızc iyoelirteçler göz önünde ulundurulrk konulmmlıdır. İnflmsyon elirteçleri syesinde, rtmış, stil olmyn koroner plk riski oln hstlr girişim öncesinde elirleneilir. C-rektif protein (CRP), krciğerde üretilen kut fzlı ir rektndır. CRP, yrıc tutulumlu terosklerotik rterlerdeki düz ks hücrelerinde de eksprese olur ve dezyon moleküllerinin ekspresyonu, nitrik oksit indüksiyonu, tmmlyıcı fonksiyonun değişmesi ve firinoliz inhiisyonu dhil olmk üzere terogenezde ve plk hsssiyetinde rol oynr. 38 Bununl irlikte, cerrhi girişimlerle ilgili olrk, CRP nin risk zltm strtejisi olrk kullnıldığın dir herhngi ir veri ulunmmktdır. Beyin ntriüretik peptid (BNP) ve N-terminl pro-bnp (NT-proBNP), miyokrt duvrının stresindeki rtış ynıt olrk krdiyk miyozitlerde üretilir. Bu durum, miyokrt iskemisinden ğımsız olrk, klp yetersizliğinin her evresinde görüleilir. Plzm BNP ve NT-proBNP, cerrhi olmyn durumlrd, klp yetersizliği, AKS ve stil İKH oln hstlrd önemli prognostik fktörlerdir Preopertif BNP ve NT-proBNP düzeyleri, uzun süreli mortlite ve mjör klp dışı vsküler cerrhi sonrsındki krdiyk olylr için ilve prognostik değer tşır Preopertif iyoelirteçlere ilişkin yeterli düzeyde prospektif kontrollü çlışm verisi ulunmmktdır. Mevcut verilere dynrk, klp dışı cerrhi uygulnn hstlrd serum iyoelirteçlerinin rutin değerlendirmesinin, hücre hsrı indeksi olrk kullnılmsı önerilmeyeilir. Krdiyk riskin ktmnlndırılmsınd öneriler/çıklmlr Öneriler/çıklmlr Yüksek riskli hstlrd periopertif ve geç dönem krdiyk olylr ilişkin ğımsız prognostik ilgilerin edinilmesinde NT-proBNP ve BNP ölçümleri ypılmlıdır. Krdiyk olylrı önlemek için rutin iyoelirteç örneklendirmesi önerilmemektedir. Sınıf Düzey II B Öneri. Knıt düzeyi. BNP: eyin ntriüretik peptid; NT-proBNP: N-terminl pro-eyin ntriüretik peptid. III C Noninvziv test Preopertif noninvziv testin mcı, üç krdiyk risk elirtecine ilişkin ilgi sğlmktır; unlr LV fonksiyonu, miyokrt iskemisi ve klp kpkçığı nomlileridir. Bu elirteçler, dvers postopertif sonucun elirleyici fktörleridir. LV fonksiyonu, çeşitli görüntüleme teknikleri ile istirht sırsınd değerlendirilir. Miyokrt iskemisini sptmk için, egzersiz EKG si ve noninvziv görüntüleme teknikleri kullnılilir. Genel tem, miyokrt iskemisi ve LV fonksiyonu riskinin ktmnlndırılmsı için kullnıln tnısl lgoritmnın, ilinen vey şüphelenilen İKH si oln ve cerrhi uygulnmyn hstlr için öngörülen lgoritm ile enzer olmsı gerektiğidir. 4,7 Noninvziv test, koroner rter revskülrizsyonund ve hsty dnışmnlık hizmeti verirken, cerrhi türüne, nestezi tekniğine ve uzun süreli prognoz göre periopertif tedvi değişikliğinde ypılmlıdır. Kpk hstlığı ise ekokrdiyogrfi ile değerlendirilir (kz. spesifik hstlıklr, vlvüler klp hstlığı lt şlığı). Krdiyk hstlığın noninvziv testi Elektrokrdiyogrfi On iki derivsyonlu EKG, klp dışı cerrhi ypıln hstlrd preopertif krdiyovsküler risk değerlendirmesinin ir prçsı olrk uygulnır. İKH hstlrınd preopertif elektrokrdiyogrm önemli prognostik veriler sğlr ve uzun süreli, ğımsız klinik ulgulrın ve periopertif iskeminin öngörücüsüdür. 48 Bununl irlikte, elektrokrdiyogrm sonucu, iskemi vey enfrktüslü ir hstd norml vey nonspesifik olilir. Her türlü cerrhiden önce rutin EKG ypılmsı günümüzde trtışıln ir konudur cerrhi girişim ypıln hstd retrospektif ir çlışm ypıldı. EKG sonucund norml ulgulr sptnn hstlrın krdiyovsküler ölüm insidnsı, EKG sonucu norml oln hstlr kıysl dh yüksekti (%0.3 e kıysl %1.8). Norml ve norml EKG sonucu çısındn, düşük riskli vey düşük il ort riskli cerrhi ypıln hstlrd, krdiyovsküler ölüm insidnsının mutlk riski ylnızc %0.5 ti. 49 EKG için öneriler Öneriler/çıklmlr Risk fktörü oln ve ort il yüksek riskli cerrhi ypılck oln hstlr preopertif EKG önerilmektedir. Risk fktörü tşıyn ve düşük riskli cerrhi ypılck oln hstlr preopertif EKG önerilmelidir. Risk fktörü olmyn ve ort riskli cerrhi ypılck oln hstlr preopertif EKG önerileilir. Risk fktörü olmyn ve düşük riskli cerrhi ypılck oln hstlr preopertif EKG önerilmemektedir.. Knıt düzeyi. EKG: elektrokrdiyogrfi. Sınıf Düzey I B Sol ventriküler fonksiyonun değerlendirilmesi İstirht LV fonksiyonu klp dışı cerrhiden önce doğruluk düzeyleri enzer oln yöntemlerle değerlendirileilir. Bu yöntemler rsınd, II II III B B B Türk Krdiyol Dern Arş Suppl 8,

10 rdyonükleid ventrikülogrfisi, gted tek-foton emisyon ilgisyrlı tomogrfi (SPECT) görüntüleme, ekokrdiyogrfi, mnyetik rezonns görüntüleme (MRI) vey çok kesitli ilgisyrlı tomogrfi (BT) syılilir. 50 LV fonksiyonun preopertif değerlendirmesinde rutin ekokrdiyogrfi önerilmez, nck yüksek riskli cerrhi ypılck semptomtik hstlrd ypılilir. Mevcut verilerin ypıln met-nlizinde, ölümcül olmyn MI vey krdiyk ölümün periopertif thmininde LV ejeksiyon frksiyonu <%35 için, duyrlılık %50 ve özgüllük %91 olrk ulundu. 51 Periopertif sonuç için LV fonksiyonun değerlendirilmesinin öngördürücü değerinin düşük olmsının nedeni, ltt ytn İKH nin elirlenememesi olilir. Krdiyk üfürümlü (semptomtik) hstlrın preopertif değerlendirmesine ilişkin önerilere, VKH ölümünde değinilmektedir. 56 İstirht ekokrdiyogrfisi için öneriler Öneriler/çıklmlr Yüksek riskli cerrhi ypılck oln hstlrın LV değerlendirmesi için istirht ekokrdiyogrfisi çekilmelidir. Asemptomtik hstlrd LV değerlendirmesi için istirht ekokrdiyorfisi önerilmemektedir.. Knıt düzeyi. LV: sol ventriküler. Sınıf Düzey II C İskemik klp hstlığının noninvziv testi Tredmill testi vey isiklet ergometresi kullnılrk ypıln fizyolojik egzersiz, iskeminin sptnmsınd tercih edilen ir yöntemdir. Fizyolojik egzersiz thmini ir fonksiyonel kpsite değeri verir; hstnın kn sıncını ve klp hızı ynıtını değerlendirir ve ST segmentindeki değişiklikler ile miyokrt iskemisini elirler. Ypıln çlışmlrd egzersiz EKG sinin doğruluğunun oldukç frklı olduğu görülmektedir. Vsküler cerrhi ypıln hstlrd tredmill testi kullnılrk ypıln çlışmlrın met-nlizi, günlük klinik uygulmy kıysl, dh düşük duyrlılık (%74, %95 GA %60-88) ve özgüllük (%69, %95 GA %60-78) orty koydu. 51 Pozitif öngördürücü değeri, %10 kdr düşüktü, nck negtif öngördürücü değeri çok yüksekti (%98). Bununl irlikte egzersiz ile riskin ktmnlndırılmsı, iskemik eşiğe ulşmdıklrındn egzersiz kpsiteleri sınırlı oln hstlr için uygun değildir. Ayrıc, istirhtt prekordiyl derivsyonlrd V 5 ve V 6 şt olmk üzere mevcut ST segment normllikleri, güvenilir ST segment nlizi için engel teşkil eder. Periopertif sonuç ile ilgili ypıln testin sonucundki şiddet grdynı: düşük egzersiz iş yükünde miyokrt iskemisi ynıtının şlmsı, nlmlı düzeyde rtmış periopertif ve uzun süreli krdiyk oly riski ile ilişkilidir. Bun krşın, yüksek düzeyde egzersiz iş yükünde miyokrt iskemisi ynıtının şlmsı, nlmlı düzeyde dh düşük risk ile ilişkilendirilir. 30 Nükleer perfüzyon görüntüleme vey ekokrdiyogrfi ile frmkolojik stres testi, fiziksel kpsitesi kısıtlı hstlr için dh uygundur. Preopertif riskin ktmnlndırılmsınd miyokrt perfüzyon görüntüleme tekniğinin rolü iyi ilinmektedir. Egzersiz kpsitesi kısıtlı oln hstlrd frmkolojik stres (dipiridmol, denozin vey doutmin), lterntif stres kynklrıdır. Görüntüler, enjeksiyon sırsınd III B miyokrdiyl kn dğılımını gösterir. Riskli iskemik miyokrdiyumu gösteren reverzil defektleri vey skr vey ölü dokuyu ynsıtn sit defektleri sptmk için, stres ve istirht sırsınd çlışmlr ypılır. Vsküler cerrhi uygulnn hstlrın yer ldığı çlışmlrın metnlizinde semi-kntittif dipiridmol miyokrt perfüzyon görüntüleme tekniği ile iskemik miyokrdiyumun derecesinin prognostik değeri rştırıldı. 52 Çlışmnın sonlnım noktlrı periopertif krdiyk ölüm ve MI idi. Yzrlr, %7 lik 30 günlük oly ornı ile toplm vsküler cerrhi ypıln 1179 hstyı içeren 9 çlışmyı inceledi. Bu nlizde LV miyokrdiyumun <%20 sindeki reverzil iskemi, iskemi olmyn hstlr kıysl, periopertif krdiyk oly enzerlik ornını değiştirmedi. Reverzil defekt syısı fzl oln hstlrın riski dh yüksekti: %20-29 reverziilite [enzerlik ornı (LR) 1.6, %95 GA ], %30-39 reverziilite (LR 2.29, %95 GA ), %40-49 reverziilite (LR 2.9, %95 GA ) ve %50 reverziilite (LR 11, %95 GA ). Altı tnısl testin prognostik değerini inceleyen ikinci met-nlizde de, miyokrt perfüzyon görüntülemesi için %47 ile çok dh düşük özgüllük ornı (%95 GA, %41 57) ve %83 duyrlılık (%95 GA %77 92) ildirildi Pozitif ve negtif öngördürücü değerler ise sırsıyl %11 ve %97 idi. Üçüncü met-nlizde ise, 9 yıllık ir dönem içinde ( ), vsküler cerrhi dylrınd dipiridmol tlyum-201 i değerlendiren 10 çlışm incelendi. 53 Tlyum-201 görüntüleme sonucund, test sonucu norml oln hstlrd 30 günlük krdiyk ölüm vey ölümcül olmyn MI oly ornı %1; defektleri düzeltilmiş oln hstlrd %7 ve reverzil defekti oln hstlrd %9 du. Bununl irlikte, nliz edilen 10 çlışmnın 3 ünde, iki vey dh fzl reverzil defekti oln hstlrd semi-kntittif skorlm yöntemi ile krdiyk oly insidnsının dh yüksek olduğu gösterildi. Genel olrk, periopertif ölüm vey MI için reverzil defektlerin pozitif öngördürücü değerinde son yıllrd düşüş görülmektedir. Bu, preopertif krdiyk stres testleri ile sptndığı üzere, miyokrt iskemisi oln hstlrd krdiyk oly ornını zltrk, periopertif tedvi ve cerrhi girişimlerindeki irtkım değişiklikler ile ilişkilidir. Bununl irlikte, İKH nin sptnmsınd nükleer görüntüleme çlışmlrının yüksek duyrlılık düzeyleri nedeniyle, trm sonucu norml oln hstlrın prognozu çok iyidir. Doutmin stres kullnılrk ypıln miyokrt perfüzyon görüntülemesinin güvenlilik profili iyidir kişilik rdışık hst serisindeki olgulrın %3.4 ünde sistolik kn sıncınd 40 mmhg ornınd düşüş ile krkterize hipotnsiyon; %3.8 inde ciddi krdiyk ritmiler görüldü. Aritmilerin tümü kendiliğinden vey metoprolol tedvisinden sonr iyileşti. 54 Egzersiz vey frmkolojik (doutmin, dipiridmol) stres kullnrk çekilen stres ekokrdiyogrfisi, preopertif krdiyk risklerin değerlendirilmesinde sıkç kullnıln ir yöntemdir. Test rcılığıyl istirht sırsınd LV fonksiyonu, klp kpkçığı nomlileri ve strese ğlı tetiklenen iskeminin vrlığı ve derecesine ilişkin ilgi toplnır. 55 Bir çlışmd vsküler dışı cerrhiden önce krdiyk risk değerlendirmesi için doutmin stres ekokrdiyogrfisinin (DSE) rtn önemini değerlendirmek üzere 530 hst incelendi. 56 İskemili hstlrd postopertif olylrın çok değişkenli öngördürücüleri, klp yetersizliği öyküsü [olsılık ornı (OO) 4.7, %95 GA ] ve yş göre thmin edilen mksimum klp hızı iskemi eşiğinin <%60 olmsı idi (OR 7.0, Türk Krdiyol Dern Arş Suppl 8, 2009

11 %95 GA ). DSE sonucund hstlrın %60 ınd düşük risk (iskemi yok), %32 sinde ort risk (iskemi eşiğinin %60 ı) ve %8 inde yüksek risk (iskemi eşiğinin <%60 ı) sptndı. Ayrıc postopertif oly ornı sırsıyl %0, %9 ve %43 tü. Ykın zmnd ypıln ir şk met-nliz de, periopertif krdiyk ölüm ve MI için DSE duyrlılığının ve özgüllüğünün yüksek olduğunu gösterdi (sırsıyl %70 e kıysl %85). 51 DSE kul edileilir düzeyde hst tolernsı ile [krdiyk ritmi ve hipotnsiyon insidnsı (sistolik kn sıncınd 40 mmhg ornınd düşüş olrk tnımlnır)], güvenli ir şekilde kullnılilir. Bununl irlikte DSE nin de irtkım kısıtlmlrı vrdır; şiddetli ritmileri, ciddi hipertnsiyonu, geniş tromoz yüklü ort nevrizmsı vey hipotnsiyonu oln hstlrd DSE kullnılmmlıdır. Genel olrk, stres ekokrdiyogrfisinin negtif öngördürücü değeri yüksektir (% rsınd): negtif ir test, çok düşük krdiyk oly insidnsı ile ilişkilendirilir ve güvenli ir cerrhi girişimi gösterir. Bununl irlikte, pozitif öngördürücü değer dh düşüktür (%25-45 rsınd). Bu, stres ekokrdiyogrfisi sırsınd duvr hreketi normlliğinin sptnmsın krşın, cerrhi sonrsınd krdiyk oly görülme olsılığının düşük olcğı nlmın gelir. Vsküler cerrhi öncesinde riskin ktmnlndırılmsı için, dipiridmol tlyum-201 görüntüleme ve DSE nin krşılştırıldığı 15 çlışmnın met-nlizinde, periopertif iskemik olylr için stres görüntüleme normlliklerinin prognostik değerinin, mevcut tekniklerden yrrlnılrk, kıyslnilir düzeyde olduğu; nck doğruluğun İKH prevlnsı ile değişiklik sergilediği gösterildi. 53 Düşük İKH insidnsı oln hstlrd tnısl doğruluk, İKH insidnsı yüksek oln hstlr kıysl dh düşüktür. MRI, iskemi tnısınd d kullnılilir. MRI ile stres ve istirht sırsınd hem perfüzyon hem de duvr hreketi sptnilir. 57 İKH den dh sık görülen iskemi, dvers postopertif krdiyk olylr ile ilişkilidir. Bu nedenle, ntomik drlığın sptnmsınd fonksiyonel testler tercih edilir. Değerlendirmede iskeminin doğruluk düzeyi, duvr hreketi incelendiğinde (14 çlışm, 754 hst) %83 duyrlılık (%95 GA %79-88) ve %86 özgüllük ile (%95 GA %81-91) yüksektir. Duvr hreketi normlliklerine perfüzyon d eklendiğinde (24 çlışm, 1516 hst), iskeminin değerlendirilmesinde duyrlılık %91 ornın ulşır (%95 GA %88-94); nck özgüllük %81 e düşer (%95 GA %77-85). Mjör klp dışı cerrhi uygulnn 102 hstd doutmin stresi ile irlikte MRI kullnıldı. 58 Yeni duvr hreketi normlikleri de iskemi elirteci olrk kul edildi. Çok değişkenli nlizde miyokrt iskemisi, periopertif krdiyk olylrın (ölüm, MI ve klp yetersizliği) en güçlü öngörücüsüydü. MRI syesinde noninvziv njiyogrfi ypıldı. Referns olrk koroner njiyogrfi ile İKH yi elirleyerek, mevcut verilerin ypıln met-nlizinde dmr çısındn (16 çlışm, 2041 dmr) %75 duyrlılık (%95 GA %68-80) ve %85 özgüllük (%95 GA %78-90) ve hst çısındn (13 çlışm, 607 hst) %88 duyrlılık (%95 GA %82-92) ve %56 özgüllük (%95 GA %53-68) sptndı. 59 Elimizde preopertif riskin ktmnlndırılmsın ilişkin veri mevcut değildir. Koroner terosklerozu gösteren koroner klsiyumu sptmk için BT kullnılır. Bunun ynı sır, noninvziv njiyogrfide hem elektron ışınlrı hem de çok kesitli BT kullnılmıştır. Referns olrk koroner njiyogrfi ile İKH yi elirleyerek, mevcut verilerin ypıln met-nlizinde dmr çısındn (8 çlışm, 2726 dmr) %82 duyrlılık (%95 GA %80-85) ve %91 özgüllük (%95 GA %90-92) ve hst çısındn (21 çlışm, 1570 hst) %96 duyrlılık (%95 GA %94-98) ve %74 özgüllük (%95 GA %65-84) sptndı. 60 Elimizde preopertif riskin ktmnlndırılmsın ilişkin veriler mevcut değildir. Rdysyon riskine dikkt edilmelidir. 61 Klp kpkçığı cerrhisi ypılck hstlrd, eşzmnlı İKH yi ekrte etmek için BT njiyogrfisi kullnılmış, öylece invziv koroner njiyogrfiye gerek duyulmmıştır. 62 Bu yklşım, preopertif riskin ktmnlndırılmsınd kullnılilir; nck elimizde preopertif riskin ktmnlndırılmsın ilişkin veriler henüz mevcut değildir. Bu verileri prtik ir lgoritmd nsıl irleştireiliriz? Test, ylnızc periopertif tedviyi değiştirecek olurs ypılmlıdır. Aşırı strese ğlı iskemi görülen hstlr, stndrt tıi tedvinin periopertif krdiyk olylrı önlemede yetersiz kldığı, yüksek riskli ir popülsyonu oluşturur. 63 Üçten dh z klinik fktörü oln yüksek riskli cerrhi hstlr preopertif testler ypılilir. Bununl irlikte u hstlrd krdiyoprotektif tedvinin yrrlı etkileri, preopertif stres testini gereksiz kılmy yeterli gii görünmektedir. Rndomize, çok merkezli DECREASE-II çlışmsının sonuçlrı, β-loker tedvisi gören ve vsküler cerrhi ypıln hstlrd periopertif krdiyk oly ornının, test sonuçlrını ve periopertif tedvide mütekip değişiklikleri gereksiz kılck kdr zldığını gösterdi. 8 Krdiyk test ypıln hstlr kıysl ypılmyn 770 hstd 30. günde krdiyk ölüm ve MI rsınd herhngi ir frklılık gözlemlenmedi (%2.3 e kıysl %1.8; OR 0.78; %95 GA ). Dh d önemlisi, preopertif testler cerrhi girişimi >3 hft geciktirdi. Aynı şekilde, rndomize çlışm verilerinin noksnlığın krşın, ort riskli cerrhi hstlrın enzer önerilerde ulunuldu. Düşük riskli cerrhi ypılmsı plnlnn hstlrın oly ornının d düşük olduğu göz önünde ulundurulurs, krdiyk stil hstlrd test sonuçlrının periopertif tedviyi değiştirmesi pek mümkün görünmemektedir. Cerrhi öncesinde stres testi için öneriler Öneriler/çıklmlr Sınıf Düzey 3 klinik fktör tşıyn yüksek riskli cerrhi hstlrın I C stres testi önerilmektedir. c 2 klinik fktör tşıyn yüksek riskli cerrhi hstlrın II B stres testi ypılilir. Ort riskli cerrhi hstlrın stres testi ypılilir. II C Düşük riskli cerrhi hstlrın stres testi önerilmemektedir. III C Knıt düzeyi c Klinik risk fktörleri Tlo 13 te verilmektedir. Krdiyopulmoner fonksiyonun ütün olrk değerlendirmesi Krdiyopulmoner egzersiz testi (KPET), pulmoner, krdiyovsküler ve iskelet ks sistemlerini de kpsyrk, ütün olrk egzersiz ynıtının değerlendirilmesinde kullnılır. KPET, inspire ve ekspire edilen hvnın (lınn ve verilen nefesin) ir yüz mskesi vey ğızlık ile ölçüldüğü, isiklet ergometresi vey tredmill ile ypıln progrmlı ir egzersiz testidir. Bu test, oksijen lımı ve kullnımın ilişkin il- Türk Krdiyol Dern Arş Suppl 8,

Miyokardiyal Revaskülarizasyon Kılavuzu

Miyokardiyal Revaskülarizasyon Kılavuzu ESC KLAVUZU Miyokrdiyl Revskülrizsyon Kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC) ve Avrup Krdiyotorsik Cerrhisi Derneği (EACTS) Miyokrdiyl Revskülrizsyon Görev Gruu Avrup Perkütn Krdiyovsküler Girişim Derneği

Detaylı

Q 2013 ESC Kararlı Koroner Arter Hastalığı Yönetimi Kılavuzu

Q 2013 ESC Kararlı Koroner Arter Hastalığı Yönetimi Kılavuzu Q 2013 ES Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği (ES) Krrlı Koroner Arter Hstlığı Yönetimi Görev Gruu Görev Gruu Üyeleri: Gilles Montlescot* (şkn) (Frns), Udo Sechtem* (şkn)

Detaylı

Cumhuriyet Dental Journal. Conservative approach for condylar fractures of children: a case report

Cumhuriyet Dental Journal. Conservative approach for condylar fractures of children: a case report Cumhuriyet Dentl Journl Volume 17 Issue 3 doi:10.7126/cdj.58140.1008001903 ville t http://dergiprk.ulkim.gov.tr/cumudj/ CASE REPORT Conservtive pproch for condylr frctures of children: cse report Niht

Detaylı

Pulmoner hipertansiyon tanı ve tedavi kılavuzu

Pulmoner hipertansiyon tanı ve tedavi kılavuzu Europen Hert Journl (2009) 30, 2493 2537 doi:10.1093/eurhertj/ehp297 ESC KILAVUZLARI Pulmoner hipertnsiyon tnı ve tedvi kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC) ve Avrup Solunum Derneği (ERS) Pulmoner Hipertnsiyon

Detaylı

RASYONEL SAYILAR KESİR ÇEŞİTLERİ. www.unkapani.com.tr. 1. Basit Kesir. olduğuna göre, a, b tamsayı ve b 0 olmak üzere, a şeklindeki ifadelere

RASYONEL SAYILAR KESİR ÇEŞİTLERİ. www.unkapani.com.tr. 1. Basit Kesir. olduğuna göre, a, b tamsayı ve b 0 olmak üzere, a şeklindeki ifadelere RASYONEL SAYILAR, tmsyı ve 0 olmk üzere, şeklindeki ifdelere kesir denir. y kesrin pyı, ye kesrin pydsı denir. Örneğin,,,, kesirdir. kesrinde, py kesir çizgisi pyd, 0, 0 ise 0 0 dır.,, 0, syılrı irer 0

Detaylı

Pulmoner hipertansiyon tanı ve tedavi kılavuzu

Pulmoner hipertansiyon tanı ve tedavi kılavuzu Europen Hert Journl (2009) 30, 2493 2537 doi:10.1093/eurhertj/ehp297 ESC KILAVUZLARI Pulmoner hipertnsiyon tnı ve tedvi kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği (ESC) ve Avrup Solunum Derneği (ERS) Pulmoner Hipertnsiyon

Detaylı

Atriyal fibrilasyon tedavi kılavuzu

Atriyal fibrilasyon tedavi kılavuzu ES KLAVUZU Atriyl fibrilsyon tedvi kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği nin (ES) Atriyl Fibrilsyon Tedvisi İçin Görev Grubu Avrup Klp Ritmi irliği nin (EHRA) özel ktkısı ile geliştirilmiştir. Avrup Krdiyotorsik

Detaylı

Yerel Topluluklar ve Yönetimler Arasında Sınır-Ötesi Đşbirliği Avrupa Çerçeve Sözleşmesine Ek Protokol

Yerel Topluluklar ve Yönetimler Arasında Sınır-Ötesi Đşbirliği Avrupa Çerçeve Sözleşmesine Ek Protokol Yerel Topluluklr ve Yönetimler Arsınd Sınır-Ötesi Đşirliği Avrup Çerçeve Sözleşmesine Ek Protokol Strsourg 9 Xl 1995 Avrup Antlşmlrı Serisi/159 Yerel Topluluklr vey Yönetimler rsınd Sınır-ötesi Đşirliği

Detaylı

FRENLER 25.02.2012 FRENLERİN SINIFLANDIRILMASI

FRENLER 25.02.2012 FRENLERİN SINIFLANDIRILMASI RENLER RENLER renler çlışmlrı itiriyle kvrmlr enzerler. Kvrmlr ir hreketin vey momentin diğer trf iletilmesini sğlrlr ve kıs ir süre içinde iki trftki hızlr iririne eşit olur. renler ise ir trftki hreketi

Detaylı

Profil Raporu. Ella Explorer. 2 Aralık 2008 GİZLİ

Profil Raporu. Ella Explorer. 2 Aralık 2008 GİZLİ Profil Rporu Ell Explorer Arlık GİZLİ Profil Rporu Ell Explorer Giriş Arlık Giriş Bu rpor profesyonel yrgı ile kullnılmlıdır. İçerdiği ifdeler; mülktlr, iyogrfik veriler ve diğer değerlendirme sonuçlrı

Detaylı

SAYILARIN ÇÖZÜMLENMESĐ ve BASAMAK KAVRAMI

SAYILARIN ÇÖZÜMLENMESĐ ve BASAMAK KAVRAMI YILLAR 00 00 004 00 006 007 008 009 010 011 ÖSS-YGS - 1 - - 1-1 1 SAYILARIN ÇÖZÜMLENMESĐ ve BASAMAK KAVRAMI,b,c,d birer rkm olmk üzere ( 0) b = 10 + b bc = 100+10+b bc = 100+10b+c bcd =1000+100b+10c+d

Detaylı

1. Değişkenler ve Eğriler: Matematiksel Hatırlatma

1. Değişkenler ve Eğriler: Matematiksel Hatırlatma DERS NOTU 01 Son Hli Değildir, tslktır: Ekleme ve Düzenlemeler Ypılck BİR SOSYAL BİLİM OLARAK İKTİSAT VE TEMEL KAVRAMLAR 1 Bugünki dersin işleniş plnı: 1. Değişkenler ve Eğriler: Mtemtiksel Htırltm...

Detaylı

B - GERĐLĐM TRAFOLARI:

B - GERĐLĐM TRAFOLARI: ve Seg.Korum_Hldun üyükdor onrım süresinin dh uzun olmsı yrıc rnın izole edilmesini gerektirmesi; rızlnmsı hlinde r tdiltını d gerektireilmesi, v. nedenlerle, özel durumlr dışınd tercih edilmezler. - GERĐLĐM

Detaylı

Liderlik ve Yönetim Tarzı Raporu

Liderlik ve Yönetim Tarzı Raporu Liderlik ve Yönetim Trzı Rporu Myıs 15 GİZLİ Liderlik ve Yönetim Trzı Rporu Giriş Myıs 15 Giriş LYTR, yönetii seçimi ve yönetim eerileri geliştirme ile ilgili kişilik konulrın odklnır. Bu rpor, profesyonel

Detaylı

DENEY 6 THEVENIN, NORTON, DOĞRUSALLIK VE TOPLAMSALLIK KURAMLARININ UYGULAMALARI

DENEY 6 THEVENIN, NORTON, DOĞRUSALLIK VE TOPLAMSALLIK KURAMLARININ UYGULAMALARI T.C. Mltepe Üniversitesi Mühendislik ve Doğ Bilimleri Fkültesi Elektrik-Elektronik Mühendisliği Bölümü ELK 201 DEVRE TEORİSİ DERSİ LABORATUVARI DENEY 6 THEVENIN, NORTON, DOĞRUSALLIK VE TOPLAMSALLIK KURAMLARININ

Detaylı

Semptomatik perikardiyal efüzyonların cerrahi tedavisinde VATS, subksifoid ve minitorakotomi perikardiyal pencerenin etkinliği

Semptomatik perikardiyal efüzyonların cerrahi tedavisinde VATS, subksifoid ve minitorakotomi perikardiyal pencerenin etkinliği Dicle Tıp Dergisi / 2014; 41 (1): 99-107 Dicle Medicl Journl doi: 10.5798/diclemedj.0921.2014.01.0381 ÖZGÜN ARAŞTIRMA / ORIGINAL ARTICLE Semptomtik perikrdiyl efüzyonlrın cerrhi tedvisinde VATS, suksifoid

Detaylı

"DEMOKRATİK KATILIM PLATFORMU" TARAFINDAN 49. TÜRKİYE JEOLOJİ KURULTAYI SIRASINDA YAPILMIŞ OLAN ANKETİN SONUÇLARI VE DEĞERLENDİRMESİ

DEMOKRATİK KATILIM PLATFORMU TARAFINDAN 49. TÜRKİYE JEOLOJİ KURULTAYI SIRASINDA YAPILMIŞ OLAN ANKETİN SONUÇLARI VE DEĞERLENDİRMESİ "DEMOKRATİK KATILIM PLATFORMU" TARAFINDAN 49. TÜRKİYE JEOLOJİ KURULTAYI SIRASINDA YAPILMIŞ OLAN ANKETİN SONUÇLARI VE DEĞERLENDİRMESİ "DEMOKRATİK KATILIM PLATFORMU" trfındn 49, Türkiye Jeoloji Kurultyı

Detaylı

on8 S İ G O R T A C I L I K S E K T Ö R Ü K U R U M S A L W E B S İ T E L E R İ G E N E L A N A L İ Z Ç A L I Ş M A S I

on8 S İ G O R T A C I L I K S E K T Ö R Ü K U R U M S A L W E B S İ T E L E R İ G E N E L A N A L İ Z Ç A L I Ş M A S I on8 S İ G O R T A C I L I K S E K T Ö R Ü K U R U M S A L W E B S İ T E L E R İ G E N E L A N A L İ Z Ç A L I Ş M A S I Kurumsl web sitelerinin en büyük hedefi; kullnıcılrı müşteri, müşterileri kullnıcı

Detaylı

İŞ ETKİ ÇİZGİSİ TEOREMİ. Balıkesir Üniversitesi Mühendislik Mimarlık Fakültesi İnşaat Müh. Bölümü Balıkesir, TÜRKİYE THEOREM OF WORK INFLUENCE LINE

İŞ ETKİ ÇİZGİSİ TEOREMİ. Balıkesir Üniversitesi Mühendislik Mimarlık Fakültesi İnşaat Müh. Bölümü Balıkesir, TÜRKİYE THEOREM OF WORK INFLUENCE LINE BAÜ Fen Bil. Enst. Dergisi (006).8. İŞ ETKİ ÇİZGİSİ TEOREMİ Scit OĞUZ, Perihn (Krkulk) EFE Blıkesir Üniversitesi Mühendislik Mimrlık Fkültesi İnşt Müh. Bölümü Blıkesir, TÜRKİYE ÖZET Bu çlışmd İş Etki Çizgisi

Detaylı

VEKTÖRLER ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİT

VEKTÖRLER ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİTE 5. ÜNİT VKTÖRLR ÜNİT 5. ÜNİT 5. ÜNİT 5. ÜNİT 5. ÜNİT VKTÖRLR 1. Kznım : Vektör kvrmını çıklr.. Kznım : İki vektörün toplmını ve vektörün ir gerçek syıyl çrpımını ceirsel ve geometrik olrk gösterir. VKTÖRLR 1.

Detaylı

Anadolu Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Endüstri Mühendisliği Bölümü. Doç. Dr. Nil ARAS ENM411 Tesis Planlaması 2015-2016 Güz Dönemi

Anadolu Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Endüstri Mühendisliği Bölümü. Doç. Dr. Nil ARAS ENM411 Tesis Planlaması 2015-2016 Güz Dönemi Andolu Üniversitesi Mühendislik Fkültesi Endüstri Mühendisliği Bölümü Doç. Dr. Nil ARAS ENM411 Tesis Plnlmsı 2015-2016 Güz Dönemi 2 Tesis (fcility) Tesis : Belli bir iş için kurulmuş ypı Tesis etmek :

Detaylı

DENEY 3: EŞDEĞER DİRENÇ, VOLTAJ VE AKIM ÖLÇÜMÜ

DENEY 3: EŞDEĞER DİRENÇ, VOLTAJ VE AKIM ÖLÇÜMÜ A. DENEYĠN AMACI : Direnç devrelerinde eşdeğer direnç ölçümü ypmk. Multimetre ile voltj ve kım ölçümü ypmk. Ohm knununu sit ve prtik devrelerde nlmy çlışmk. B. KULLANILACAK AAÇ VE MALZEMELE : 1. DC güç

Detaylı

3N MOBİL HABERLEŞME HİZMETLERİNDE HİZMET KALİTESİ ÖLÇÜTLERİNİN ELDE EDİLMESİNE İLİŞKİN TEBLİĞ

3N MOBİL HABERLEŞME HİZMETLERİNDE HİZMET KALİTESİ ÖLÇÜTLERİNİN ELDE EDİLMESİNE İLİŞKİN TEBLİĞ 3N MOBİL HABERLEŞME HİZMETLERİNDE HİZMET KALİTESİ ÖLÇÜTLERİNİN ELDE EDİLMESİNE İLİŞKİN TEBLİĞ BİRİNCİ BÖLÜM Aç, Kps, Dynk, Tnılr ve Kısltlr Aç MADDE 1 (1) Bu Tebliğin cı, IMT 2000/UMTS Altypılrının Kurulsı

Detaylı

KAN GLUKOZ DÜZEYİNİN REGÜLASYONU

KAN GLUKOZ DÜZEYİNİN REGÜLASYONU PAROKSETİNİN KAN GLUKOZ DÜZEYİNDE YAPTIĞI DEĞİŞİKLİKLERİN OLASI MEKANİZMALARININ ARAŞTIRILMASI Yrd.Doç.Dr. Murt Kesim Krdeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fkültesi Frmkoloji Anilim Dlı -TRABZON KAN GLUKOZ DÜZEYİNİN

Detaylı

ORTĐK ÜÇGEN ve EŞ ÖZELLĐKLĐ NOKTALAR

ORTĐK ÜÇGEN ve EŞ ÖZELLĐKLĐ NOKTALAR ORTÖĞRETĐM ÖĞRENĐLERĐ RSI RŞTIRM ROJELERĐ YRIŞMSI (2008 2009) ORTĐK ÜÇGEN ve EŞ ÖZELLĐKLĐ NOKTLR rojeyi Hzırlyn Öğrencilerin dı Soydı : Sinem ÇKIR Sınıf ve Şuesi : 11- dı Soydı : Fund ERDĐ Sınıf ve Şuesi

Detaylı

THÉVENİN, NORTON, MAKSİMUM GÜÇ TEOREMİ ve DEVRE PARAMETRELERİ

THÉVENİN, NORTON, MAKSİMUM GÜÇ TEOREMİ ve DEVRE PARAMETRELERİ DENEY NO: 4 THÉENİN, NORTON, MAKSİMUM GÜÇ TEOREMİ ve DERE PARAMETRELERİ Mlzeme ve Cihz Litei:. 330 direnç det. k direnç 3 det 3.. k direnç det 4. 3.3 k direnç det 5. 5.6 k direnç det 6. 0 k direnç det

Detaylı

DENEY 6. İki Kapılı Devreler

DENEY 6. İki Kapılı Devreler 004 hr ULUDĞ ÜNİVERSİTESİ MÜHENDİSLİK FKÜLTESİ ELEKTRİKELEKTRONİK MÜHENDİSLİĞİ ÖLÜMÜ ELN04 Elektrik Devreleri Lorturı II 004 hr DENEY 6 İki Kpılı Devreler Deneyi Ypnın Değerlendirme dı Soydı : Ön Hzırlık

Detaylı

TEOG. Tam Sayılar ve Mutlak Değer ÇÖZÜM ÖRNEK ÇÖZÜM ÖRNEK TAMSAYILAR MUTLAK DEĞER

TEOG. Tam Sayılar ve Mutlak Değer ÇÖZÜM ÖRNEK ÇÖZÜM ÖRNEK TAMSAYILAR MUTLAK DEĞER TEOG Tm Syılr ve Mutlk Değer TAMSAYILAR Eksi sonsuzdn gelip, rtı sonsuz giden syılr tm syılr denir ve tm syılr kümesi Z ile gösterilir. Z = {...,,, 1,0,1,,,... } Tmsyılr kümesi ikiye yrılır: ) Negtif Tmsyılr:

Detaylı

Yorum Raporu BAY X. 5 Mayıs 2015 GİZLİ

Yorum Raporu BAY X. 5 Mayıs 2015 GİZLİ Yorum Rporu Myıs 1 GİZLİ Yorum Rporu Giriş Myıs 1 Giriş Rporun kullnımı Uyrı: 1PF'den elde edilmiş ilgiler 1PF konusund uzmnlşmış kişilere yorumlnmlıdır. Bilgisyr ortmınd otomtik olrk oluşturuln u rpord

Detaylı

İntegral Uygulamaları

İntegral Uygulamaları İntegrl Uygulmlrı Yzr Prof.Dr. Vkıf CAFEROV ÜNİTE Amçlr Bu üniteyi çlıştıktn sonr; düzlemsel ln ve dönel cisimlerin cimlerinin elirli integrl yrdımı ile esplnileceğini, küre, koni ve kesik koninin cim

Detaylı

Mustafa YAĞCI, yagcimustafa@yahoo.com Parabolün Tepe Noktası

Mustafa YAĞCI, yagcimustafa@yahoo.com Parabolün Tepe Noktası Mustf YĞCI www.mustfgci.com.tr, 11 Ceir Notlrı Mustf YĞCI, gcimustf@hoo.com Prolün Tepe Noktsı Ö nce ir prolün tepe noktsı neresidir, onu htırltlım. Kc, prolün rtmktn zlm ve zlmktn rtm geçtiği nokt dieiliriz.

Detaylı

2013 YILI TÜRKİYE RADYO VE TELEVİZYON YAYINCILIĞI SEKTÖR RAPORU

2013 YILI TÜRKİYE RADYO VE TELEVİZYON YAYINCILIĞI SEKTÖR RAPORU 2 0 1 3YI L I R KL AMV Rİ L Rİ YL T ÜRKİ Y RADY OVT L Vİ ZY ONY A YI NCI L I ĞI S KT ÖRRAPORU R A T M R A D Y OT L V İ Z Y O NY A Y I N C I L A R I M S L KB İ R L İ Ğ İ L e y l ks o k kmu r t İ ş Me r

Detaylı

ELEKTRĐK MOTORLARI ve SÜRÜCÜLERĐ DERS 03

ELEKTRĐK MOTORLARI ve SÜRÜCÜLERĐ DERS 03 ELEĐ MOOLA ve SÜÜCÜLEĐ DES 03 Özer ŞENYU Mrt 0 ELEĐ MOOLA ve SÜÜCÜLEĐ DA MOOLANN ELEĐ DEE MODELLEĐ E AAEĐSĐLEĐ ENDÜĐ DEESĐ MODELĐ Endüviye uygulnn gerilim (), zıt emk (E), endüvi srgı direni () ile temsil

Detaylı

KIVIRMA İŞLEMİNİN ŞEKİL ve BOYUTLARI

KIVIRMA İŞLEMİNİN ŞEKİL ve BOYUTLARI 2011 Şut KIVIRMA İŞEMİNİN ŞEKİ ve BOYUTARI Hzırlyn: Adnn YIMAZ AÇINIM DEĞERERİ 50-21 DİKKAT: İyi niyet, ütün dikkt ve çm krşın ynlışlr olilir. Bu nedenle onucu orumluluk verecek ynlışlıklr için, hiçir

Detaylı

BOYUT ANALİZİ- (DIMENSIONAL ANALYSIS)

BOYUT ANALİZİ- (DIMENSIONAL ANALYSIS) BOYU ANAİZİ- (IMENSIONA ANAYSIS Boyut nlizi deneysel ölçümlerde ğımlı ve ğımsız deney değişkenleri rsındki krmşık ifdeleri elirlemekte kullnıln ir yöntemdir. eneylerde ölçülen tüm fiziksel üyüklükler temel

Detaylı

İÇİNDEKİLER ORAN VE ORANTI... 267-278... 01-06 KESİR PROBLEMLERİ... 279-288... 01-05 HAVUZ VE İŞ PROBLEMLERİ... 289-298... 01-06

İÇİNDEKİLER ORAN VE ORANTI... 267-278... 01-06 KESİR PROBLEMLERİ... 279-288... 01-05 HAVUZ VE İŞ PROBLEMLERİ... 289-298... 01-06 PROBLEMLER İÇİNDEKİLER Syf No Test No ORAN VE ORANTI... 267-278... 01-06 KESİR PROBLEMLERİ... 279-288... 01-05 HAVUZ VE İŞ PROBLEMLERİ... 289-298... 01-06 SAYI PROBLEMLERİ... 299-314... 01-08 YAŞ PROBLEMLERİ...

Detaylı

Yüksek sayıda makalelerin sırrı

Yüksek sayıda makalelerin sırrı Yüksek syıd mklelerin sırrı Prof. Dr. Metin Blcı Türk ilim cmisının 2010 yılınd en çok yyın yptığı ilk 10 ilimsel derginin nlizini yptı. Bun göre toplm 21.529 mklenin %10 unun çok düşük düzeyde ve üstelik

Detaylı

4- SAYISAL İNTEGRAL. c ϵ R olmak üzere F(x) fonksiyonunun türevi f(x) ise ( F (x) = f(x) ); denir. f(x) fonksiyonu [a,b] R için sürekli ise;

4- SAYISAL İNTEGRAL. c ϵ R olmak üzere F(x) fonksiyonunun türevi f(x) ise ( F (x) = f(x) ); denir. f(x) fonksiyonu [a,b] R için sürekli ise; 4- SAYISAL İNTEGRAL c ϵ R olmk üzere F() onksiyonunun türevi () ise ( F () = () ); Z ` A d F ` c eşitliğindeki F()+c idesine, () onksiyonunun elirsiz integrli denir. () onksiyonu [,] R için sürekli ise;

Detaylı

GERİ KARIŞMALI ph NÖTRALİZASYON PROSESİNİN BİLGİSAYAR DESTEKLİ KONTROLÜ

GERİ KARIŞMALI ph NÖTRALİZASYON PROSESİNİN BİLGİSAYAR DESTEKLİ KONTROLÜ GERİ KARIŞMALI ph NÖTRALİZASYON PROSESİNİN BİLGİSAYAR DESTEKLİ KONTROLÜ Onur Ömer SÖĞÜT*, A. Fruk BAKAN**, Mesut AKGÜN* * YTÜ Dvutpş Kmpüsü, Kimy Mühendisliği Bölümü, 34210 Esenler, İstnul **YTÜ Elektrik

Detaylı

1988 ÖYS. 1. Toplamları 242 olan gerçel iki sayıdan büyüğü küçüğüne bölündüğünde bölüm 4, kalan 22 dir. Küçük sayı kaçtır?

1988 ÖYS. 1. Toplamları 242 olan gerçel iki sayıdan büyüğü küçüğüne bölündüğünde bölüm 4, kalan 22 dir. Küçük sayı kaçtır? 988 ÖYS. Toplmlrı 4 oln gerçel iki syıdn üyüğü küçüğüne ölündüğünde ölüm 4, kln dir. Küçük syı kçtır? A) 56 B) 5 C) 48 D) 44 E) 40. 0,5 6 devirli (peryodik) ondlık syısı şğıdkilerden hngisine eşittir?

Detaylı

Komisyon DGS TAMAMI ÇÖZÜMLÜ 10 DENEME SINAVI ISBN 978-605-364-027-1. Kitapta yer alan bölümlerin tüm sorumluluğu yazarına aittir.

Komisyon DGS TAMAMI ÇÖZÜMLÜ 10 DENEME SINAVI ISBN 978-605-364-027-1. Kitapta yer alan bölümlerin tüm sorumluluğu yazarına aittir. Komisyon DGS TAMAMI ÇÖZÜMLÜ 0 DENEME SINAVI ISBN 97-0--07- Kitpt yer ln ölümlerin tüm sorumluluğu yzrın ittir. Pegem Akdemi Bu kitın sım, yyın ve stış hklrı Pegem Akdemi Yy. Eğt. Dn. Hizm. Tic. Ltd. Şti

Detaylı

ORAN ORANTI. Örnek...1 : Örnek...4 : Örnek...2 : Örnek...5 : a 1 2 =2b+1 3 =3c 4. Örnek...6 : Bir karışımda bulunan a, b ve c maddeleri arasında

ORAN ORANTI. Örnek...1 : Örnek...4 : Örnek...2 : Örnek...5 : a 1 2 =2b+1 3 =3c 4. Örnek...6 : Bir karışımda bulunan a, b ve c maddeleri arasında ORAN ORANTI syısının 0 dn frklı oln b syısın ornı :b vey olrk gösterilir. b İki vey dh fzl ornın eşitlenmesiyle oluşn ifdeye orntı denir. b =c d ifdesine ikili orntı denir. Bir orntı orntı sbitine eşitlenerek

Detaylı

VESTEL TERMOSÝFON TRV65M - TRV80M / TRV65E - TRV80E GARANTÝ 2 YIL

VESTEL TERMOSÝFON TRV65M - TRV80M / TRV65E - TRV80E GARANTÝ 2 YIL VESTEL TERMOSÝFON TRV65M - TRV80M / TRV65E - TRV80E GARANTÝ 2 YIL DANIÞMA MERKEZi: Cihzın TC.Gümrük ve Ticret bknlığı ve bknlıkç tespit ve iln edilen kullnım ömrü (cihzın fonksiyonlrını yerine getirebilmesi

Detaylı

DERİM SONRASI SICAK SU UYGULAMALARININ CALIFORNIA WONDER TİPİ BİBER MUHAFAZASI ÜZERİNE ETKİLERİ

DERİM SONRASI SICAK SU UYGULAMALARININ CALIFORNIA WONDER TİPİ BİBER MUHAFAZASI ÜZERİNE ETKİLERİ Btı Akdeniz Trımsl Arştırm Enstitüsü Derim Dergisi, 2008,25(2):44-51 ISSN 1300-3496 DERİM SONRASI SICAK SU UYGULAMALARININ CALIFORNIA WONDER TİPİ BİBER MUHAFAZASI ÜZERİNE ETKİLERİ Kmile ULUKAPI Mustf ERKAN

Detaylı

1.6 ELEKTROMOTOR KUVVET VE POTANSİYEL FARK

1.6 ELEKTROMOTOR KUVVET VE POTANSİYEL FARK .6 ELEKTROMOTOR KUVVET VE POTANSİYEL FARK İki uundn potnsiyel frk uygulnmış metl iletkenlerde, serest elektronlr iletkenin yüksek potnsiyeline doğru çekilirler. Elektrik kımını oluşturn, elektronlrın u

Detaylı

a a a a a a www.inka-paletten.com P A L E T Y P A L E T Ahşap paletlerle rekabet edebilir fiyattadır İç içe geçebildiğinden daha az stok yeri tutar

a a a a a a www.inka-paletten.com P A L E T Y P A L E T Ahşap paletlerle rekabet edebilir fiyattadır İç içe geçebildiğinden daha az stok yeri tutar Y P A L E T Ahşp pletlerle rekbet edebilir fiyttdır İç içe geçebildiğinden dh z stok yeri tutr Konteynırlr uygun ebtlr CP3, CP5 Çevreyle Dost Düny çpınd kıs sürede teslimt Isıl işlem,fümigsyon gerektirmez,

Detaylı

Öğretmen Kılavuz Kitabı

Öğretmen Kılavuz Kitabı İLKÖĞRTİM MTMT K 8. S n f Öğretmen Kılvuz Kitı Yzr Mehtp NPKL u kitp, Millî ğitim knlığı, Tlim ve Teriye Kurulu şknlığı nın 8..009 trih ve 8 syılı kurul krrıyl 00-0 öğretim yılındn itiren (eş) yıl süreyle

Detaylı

Sosyal Harcamalar ve İktisadi Büyüme İlişkisi: Türkiye Ekonomisinde 1960 2005 Dönemine Yönelik Bir Dinamik Analiz

Sosyal Harcamalar ve İktisadi Büyüme İlişkisi: Türkiye Ekonomisinde 1960 2005 Dönemine Yönelik Bir Dinamik Analiz Sosyl Hrcmlr ve İktisdi Büyüme İlişkisi: Türkiye Ekonomisinde 1960 2005 Dönemine Yönelik Bir Dinmik Anliz Sosyl Hrcmlr ve İktisdi Büyüme İlişkisi: Türkiye Ekonomisinde 1960 2005 Dönemine Yönelik Bir Dinmik

Detaylı

BİTKİSEL ÜRETİMDE ÇİFTLİK GÜBRESİ VE BİYOGAZ KOMPOSTU KULLANIMININ YAYGINLAŞTIRILMASI

BİTKİSEL ÜRETİMDE ÇİFTLİK GÜBRESİ VE BİYOGAZ KOMPOSTU KULLANIMININ YAYGINLAŞTIRILMASI BİTKİSEL ÜRETİMDE ÇİFTLİK GÜBRESİ VE BİYOGAZ KOMPOSTU KULLANIMININ YAYGINLAŞTIRILMASI Yyımlyn: Türk - Almn Biyogz Projesi And Sokk No: 8/6 06580 Çnky, Ankr, Türkiye T: +90 312 466 70 56 T.C. Çevre ve Şehircilik

Detaylı

Velilere Yönelik Soru Formu

Velilere Yönelik Soru Formu Velilere Yönelik Soru Formu Eğitim Stndrtlrı Pilot Çlışmsı 4. Sınıf Mtemtik Okul Sınıf Öğrenci Sevgili veliler, Sevgili velyet shipleri, Çocuğunuzun sınıfı, mtemtik eğitim stndrtlrın ilişkin bir pilot

Detaylı

c

c Mtemt ık Ol ımp ıytı Çlışm Sorulrı c www.sbelin.wordpress.com sbelinwordpress@gmil.com Bu çlışm kğıdınd mtemtik olimpiytlrı sınvlrın hzırlnn öğrenciler ve öğretmenler için hzırlnmış sorulr bulunmktdır.

Detaylı

T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI İNŞAAT TEKNOLOJİSİ İKLİM VE MİMARİ DURUM RENK TASARIMI 582YIM446

T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI İNŞAAT TEKNOLOJİSİ İKLİM VE MİMARİ DURUM RENK TASARIMI 582YIM446 T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI İNŞAAT TEKNOLOJİSİ İKLİM VE MİMARİ DURUM RENK TASARIMI 582YIM446 Ankr, 2011 Bu modül, mesleki ve teknik eğitim okul/kurumlrınd uygulnn Çerçeve Öğretim Progrmlrınd yer ln yeterlikleri

Detaylı

Akademik Personel ve Lisansüstü Eğitimi Giriş Sınavı. ALES / Sonbahar / Sayısal II / 27 Kasım Matematik Sorularının Çözümleri

Akademik Personel ve Lisansüstü Eğitimi Giriş Sınavı. ALES / Sonbahar / Sayısal II / 27 Kasım Matematik Sorularının Çözümleri Akdemik Personel ve Lisnsüstü Eğitimi Giriş Sınvı ALES / Sonbhr / Syısl II / 7 Ksım 0 Mtemtik Sorulrının Çözümleri. Bölüm şeklindeki kreköklü ifdenin pydsını krekökten kurtrmk için py ve pydyı, pydnın

Detaylı

63032 / 63932 ELEKTRONİK SICAKLIK KONTROL CİHAZI KULLANIM KILAVUZU

63032 / 63932 ELEKTRONİK SICAKLIK KONTROL CİHAZI KULLANIM KILAVUZU 63032 / 63932 ELEKTRONİK SICAKLIK KONTROL CİHAZI KULLANIM KILAVUZU www.omk.com.tr 01.08.2014 V3185 / V4185 VARİL ISITICISI KULLANIM KILAVUZU OMAK MAKİNA SANAYİİ ve TİCARET LİMİTED ŞİRKETİ DR. MEDİHA ELDEM

Detaylı

DENEY 2 OHM YASASI UYGULAMASI

DENEY 2 OHM YASASI UYGULAMASI T.C. Mltepe Üniversitesi Mühendislik ve Doğ Bilimleri Fkültesi Elektrik-Elektronik Mühendisliği Bölümü ELK 201 DEVRE TEORİSİ DERSİ LABORATUVARI DENEY 2 OHM YASASI UYGULAMASI Hzırlynlr: B. Demir Öner Sime

Detaylı

Tablo 1: anket sorularına verilen cevapların % de dağılımı Anket soruları. % c. % a. % b

Tablo 1: anket sorularına verilen cevapların % de dağılımı Anket soruları. % c. % a. % b PROJENİN ADI: Kimy Öğretiminde Alterntif Öğretim Metodu PROJE AMACI: Kimy öğretiminde lterntif uygulm olrk nimsyon sunumu tekniğinin uygulnilirliğini örneklerle göstermek ve dh iyi nsıl öğreteilirim sorusun

Detaylı

KISA MESAFE ERİŞİMLİ TELSİZ (KET) CİHAZLARI HAKKINDA YÖNETMELİK. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Kısaltmalar ve Tanımlar

KISA MESAFE ERİŞİMLİ TELSİZ (KET) CİHAZLARI HAKKINDA YÖNETMELİK. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Kısaltmalar ve Tanımlar 11 Eylül 2012 SALI Resmî Gzete Syı : 28408 YÖNETMELİK Bilgi Teknolojileri ve İletişim Kurumundn: KISA MESAFE ERİŞİMLİ TELSİZ (KET) CİHAZLARI HAKKINDA YÖNETMELİK BİRİNCİ BÖLÜM Amç, Kpsm, Dynk, Kısltmlr

Detaylı

ELEKTRİK DAĞITIM ȘİRKETLERİNİN SORUMLULUĞUNDAKİ YOL AYDINLATMASINA İLİȘKİN KURALLARIN İRDELENMESİ

ELEKTRİK DAĞITIM ȘİRKETLERİNİN SORUMLULUĞUNDAKİ YOL AYDINLATMASINA İLİȘKİN KURALLARIN İRDELENMESİ ELEKTRİK DAĞITIM ȘİRKETLERİNİN SORUMLULUĞUNDAKİ YOL AYDINLATMASINA İLİȘKİN KURALLARIN İRDELENMESİ M. Akif ȘENOL 1 Ercüment ÖZDEMİRCİ 2 M. Cengiz TAPLAMACIOĞLU 3 1 Enerji ve Tbii Kynklr Bknlığı, Ankr, 2

Detaylı

Türkiye VI. Ulusal Bahçe Bitkileri Kongresi * HRÜ Ziraat Fakültesi * Bahçe Bitkileri Bölümü * 04-08 Ekim 2011 * Şanlıurfa

Türkiye VI. Ulusal Bahçe Bitkileri Kongresi * HRÜ Ziraat Fakültesi * Bahçe Bitkileri Bölümü * 04-08 Ekim 2011 * Şanlıurfa Türkiye VI. Ulusl Bhçe Bitkileri Kongresi * HRÜ Zirt Fkültesi * Bhçe Bitkileri Bölümü * 04-08 Ekim 2011 * Şnlıurf Seçilmiş Bzı Zerdli Genotiplerinin Polen Performnslrının Belirlenmesi Melike ÇETİNBAŞ 1,

Detaylı

Poli(3,8-diaminobenzo[c]sinolin-5-oksit)/Au Polimer Kompozitinin Elektrokimyasal Üretimi ve Elektrokromik Özelliklerinin İncelenmesi

Poli(3,8-diaminobenzo[c]sinolin-5-oksit)/Au Polimer Kompozitinin Elektrokimyasal Üretimi ve Elektrokromik Özelliklerinin İncelenmesi Poli(3,8-diminoenzo[c]sinolin-5-oksit)/Au Polimer Kompozitinin Elektrokimysl Üretimi ve Elektrokromik Özelliklerinin İncelenmesi ÖZET Bircn Hspult 1*, Ahmet Fert Üzdürmez 2, Fhriye Srı 1,Hndn Gülce 1,

Detaylı

Diffüz Karaciğer Hastalıkları

Diffüz Karaciğer Hastalıkları 349 TÜRK RADYOLOJİ DERNEĞİ Diffüz Krciğer Hstlıklrı TÜRK RADYOLOJİ SEMİNERLERİ Trd Sem 2015; 3: 349-65 Bengi Gürses 1, Mustf Seçil 2 ÖĞRENME HEDEFLERİ Diffüz Krciğer Hstlığı Nedenleri Tnıd Kullnıln Görüntüleme

Detaylı

İnşaat Sektörüne Özgü İş Güvenliği Yönetim Sisteminin Aksiyomatik Tasarım İlkeleriyle Oluşturulması

İnşaat Sektörüne Özgü İş Güvenliği Yönetim Sisteminin Aksiyomatik Tasarım İlkeleriyle Oluşturulması İnşt Sektörüne Özgü İş Güvenliği Yönetim Sisteminin Aksiyomtik Tsrım İlkeleriyle Oluşturulmsı Öğr. Gr. Mert UZUN (mertuzunn@gmil.com) Doç. Dr. Selçuk ÇEBİ (scebi@yildiz.edu.tr) İçindekiler Amç Yöntem Bulgulr

Detaylı

Harita Dik Koordinat Sistemi

Harita Dik Koordinat Sistemi Hrit Dik Koordint Sistemi Noktlrın ir düzlem içinde irirlerine göre konumlrını elirlemek için, iririni dik çı ltınd kesen iki doğru kullnılır. Bun dik koordint sistemi denir. + X (sis) Açı üyütme Yönü

Detaylı

LOJİK DEVRELERDE SORUNLAR ve GİDERİLMESİ

LOJİK DEVRELERDE SORUNLAR ve GİDERİLMESİ Krdeniz Teknik Üniversitesi Bilgisyr Mühendisliği Bölümü Syısl Tsrım Lorturı LOJİK DEVRELERDE SORUNLAR ve GİDERİLMESİ 1. Giriş Şimdiye kdr ypıln teorik kominsyonel devre tsrımlrınd girişe uygulnn tüm işretlerin

Detaylı

İstatistik I Bazı Matematik Kavramlarının Gözden

İstatistik I Bazı Matematik Kavramlarının Gözden İsttistik I Bzı Mtemtik Kvrmlrının Gözden Geçirilmesi Hüseyin Tştn Ağustos 13, 2006 İçindekiler 1 Toplm İşlemcisi 2 2 Çrpım İşlemcisi 6 3 Türev 7 3.1 Türev Kurllrı.......................... 8 3.1.1 Sbit

Detaylı

BİRECİK MYO MUHASEBE VE VERGİ UYGULAMALARI PROGRAMI N.Ö DERS İÇERİKLERİ 1.YIL1. YARIYIL (1. SINIF GÜZ YARIYILI)

BİRECİK MYO MUHASEBE VE VERGİ UYGULAMALARI PROGRAMI N.Ö DERS İÇERİKLERİ 1.YIL1. YARIYIL (1. SINIF GÜZ YARIYILI) BİRECİK MESLEK YÜKSEKOKULU MUHASEBE VE VERGİ UYGULAMALARI PROGRAMI 1.SINIFGÜZYARIYILI (1.Yrıyıl) Sır D.Kodu DERSİN ADI Uygulm 1 1205141 TÜRK DİLİ-I 2 0 2 Z 2 2 1205142 ATATÜRK İLKELERİVEİNKILAPTARİHİ-I

Detaylı

Akciğer Kanserinde PET/BT

Akciğer Kanserinde PET/BT 326 D TÜRK RADYOLOJİ DERNEĞİ Akciğer Knserinde PET/BT Recep Svş TÜRK RADYOLOJİ SEMİNERLERİ Trd Sem 2014; 2: 326-339 ÖĞRENME HEDEFLERİ Pozitron Emisyon Tomogrfi/Bilgisyrlı Tomogrfi (PET/BT) Cihzını, Kullnıln

Detaylı

PROSES FMEA FORMUNUN KULLANIMI

PROSES FMEA FORMUNUN KULLANIMI BİR PROE FMEA GELİŞTİRMEK (Q 9000 - üçüncü bsk) Proses sorumlusu mühendis, Proses FMEA hzrlklrnd kendisine yrdmc olbilecek tüm dokümnlr ship olmldr. Proses FMEA, bir prosesin ne olms ve ne olmms konusundki

Detaylı

Yüz İfadelerini Öğreniyorum Web Sitesinin Kullanılabilirliği İçin Sezgisel Değerlendirme

Yüz İfadelerini Öğreniyorum Web Sitesinin Kullanılabilirliği İçin Sezgisel Değerlendirme Yüz İfdelerini Öğreniyorum Web Sitesinin Kullnılbilirliği İçin Sezgisel Değerlendirme Filiz İŞLEYEN, K. Hkn GÜLKESEN, Neşe ZAYİM, M. Keml SAMUR Buket CİNEMRE b Biyoisttistik ve Tıp Bilişimi AD, Akdeniz

Detaylı

2005 ÖSS BASIN KOPYASI SAYISAL BÖLÜM BU BÖLÜMDE CEVAPLAYACAĞINIZ TOPLAM SORU SAYISI 90 DIR. Matematiksel İlişkilerden Yararlanma Gücü,

2005 ÖSS BASIN KOPYASI SAYISAL BÖLÜM BU BÖLÜMDE CEVAPLAYACAĞINIZ TOPLAM SORU SAYISI 90 DIR. Matematiksel İlişkilerden Yararlanma Gücü, 005 ÖSS SIN KPYSI SYISL ÖLÜM İKKT! U ÖLÜME EVPLYĞINIZ TPLM SRU SYISI 90 IR. İlk 45 Soru Son 45 Soru Mtemtiksel İlişkilerden Yrrlnm Gücü, Fen ilimlerindeki Temel Kvrm ve İlkelerle üşünme Gücü ile ilgilidir.

Detaylı

İNTERNET TE SPOR PAZARLAMASINDA AHS YÖNTEMİ: TÜRKİYE FUTBOL SÜPER LİGİ TAKIMLARI ÖRNEĞİ

İNTERNET TE SPOR PAZARLAMASINDA AHS YÖNTEMİ: TÜRKİYE FUTBOL SÜPER LİGİ TAKIMLARI ÖRNEĞİ İNTERNET TE SPOR PAZARLAMASINDA AHS YÖNTEMİ: TÜRKİYE FUTBOL SÜPER LİGİ TAKIMLARI ÖRNEĞİ Snem ALKİBAY *, slkiby@gzi.edu Aytül Dğlı EKMEKCİ, yekmekci@pu.edu.tr Bu çlışmd spor kulüplerinin İnternet üzerindeki

Detaylı

Borlanmış AISI 8640 Çeliğinin Abrasif Aşınma Davranışı

Borlanmış AISI 8640 Çeliğinin Abrasif Aşınma Davranışı 6 th Interntionl Advned Tehnologies Symposium (IATS 11), 16-18 My 2011, Elzığ, Turkey Borlnmış AISI 8640 Çeliğinin Arsif Aşınm Dvrnışı Ç. Demirel 1, M. Çetin 2 Krük Üniversitesi, Teknik Eğitim Fkültesi,

Detaylı

2.1- Mısır kurutulmasının önemi

2.1- Mısır kurutulmasının önemi 1 1.GİRİŞ Türkiye de thıllr içinde uğdy ve rpdn sonr en geniş ekim lnın ship itki mısırdır. Thıllr içinde ilk sıryı uğdy lmkl irlikte, özellikle zı ölgelerimizde (Krdeniz Bölgesi) mısır ekmeği de yygın

Detaylı

REKTUM KANSERİNİN LAPAROSKOPİK TEDAVİSİ

REKTUM KANSERİNİN LAPAROSKOPİK TEDAVİSİ 33 REKTUM KANSERİNİN LAPAROSKOPİK TEDAVİSİ Dr. Oktr ASOĞLU Rektum knserinin cerrhi tedvisinde hem sğklım, hem de lokl nüks ornlrının kurumdn kurum, cerrhtn cerrh üyük frklılıklr göstermesinin temel nedeni

Detaylı

Nutritional Situation Assessment of 65 Years Old Patient Who Applicate to Emergency Department l

Nutritional Situation Assessment of 65 Years Old Patient Who Applicate to Emergency Department l e r Ar þ t ý r m Nutritionl Sitution Assessment of 65 Yers Old Ptient Who Applicte to Emergency Deprtment l n i j ri O O i g in Acil Servise Bşvurn 65 Yş Üzeri Hstlrd Nütrisyonel Durumun Değerlendirilmesi

Detaylı

ÇÖZÜMLER. 3. I. Ortam sürtünmesiz ise, a) Di na mi ğin te mel pren si bi sis te me uy gu lan dığın 30 T 1 T 1. II. Ortamın sürtünme katsayısı 0,1 ise,

ÇÖZÜMLER. 3. I. Ortam sürtünmesiz ise, a) Di na mi ğin te mel pren si bi sis te me uy gu lan dığın 30 T 1 T 1. II. Ortamın sürtünme katsayısı 0,1 ise, BÖÜM DİNAMİ AIŞIRMAAR ÇÖZÜMER DİNAMİ 1 4kg 0N yty M düzle rsınd : rsınd cisin ivesi /s olduğundn cise uygulnn kuvvet, 1 4 0 N olur M rsınd : M rsınd cisin ivesi /s olduğundn cise etki eden sürtüne kuvveti,

Detaylı

Ankara Üniversitesi Mühendislik Fakültesi, Fizik Mühendisliği Bölümü FZM207. Temel Elektronik-I. Doç. Dr. Hüseyin Sarı

Ankara Üniversitesi Mühendislik Fakültesi, Fizik Mühendisliği Bölümü FZM207. Temel Elektronik-I. Doç. Dr. Hüseyin Sarı Ankr Üniversitesi Mühendislik Fkültesi, Fizik Mühendisliği Bölümü FZM207 Temel ElektronikI Doç. Dr. Hüseyin Srı 2. Bölüm: Dirençli Devreler İçerik Temel Yslrın Doğrudn Uygulnışı Kynk Gösterimi ve Dönüşümü

Detaylı

T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI EĞİTİM TEKNOLOJİLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Ölçme Değerlendirme ve Açıköğretim Kurumları Daire Başkanlığı

T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI EĞİTİM TEKNOLOJİLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Ölçme Değerlendirme ve Açıköğretim Kurumları Daire Başkanlığı T.C. MİLLÎ EĞİTİM BKNLIĞI EĞİTİM TEKNOLOJİLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Ölçme Değerlendirme ve çıköğretim Kurumlrı Dire Bşknlığı KİTPÇIK TÜRÜ T.C. SĞLIK BKNLIĞI PERSONELİNİN UNVN DEĞİŞİKLİĞİ SINVI 43. GRUP: ELEKTRİK

Detaylı

2014 ESC/ESA Kalp Dışı Cerrahi Kılavuzu: Kardiyovasküler değerlendirme ve yönetim

2014 ESC/ESA Kalp Dışı Cerrahi Kılavuzu: Kardiyovasküler değerlendirme ve yönetim 2014 ES/ESA Klp Dışı errhi Kılvuzu: Krdiyovsküler değerlendirme ve yönetim Klp Dışı errhiye İlişkin irleşik Görev Gruu: Avrup Krdiyoloji Derneği nin (ES) krdiyovsküler değerlendirme ve yönetim gruu ve

Detaylı

Kariyer Gelişim Raporu

Kariyer Gelişim Raporu Kriyer Gelişim Rporu 22 Myıs 215 GİZLİ Kriyer Gelişim Rporu Giriş 22 Myıs 215 Giriş Bu rpor kişinin tipik yşm trzını tnımlmktdır. Rpord yer ln ifdeler kişinin 16PF Kişilik Envnterinde ldığı sonuçlr ve

Detaylı

Bazı Sert Çekirdekli Meyve Türlerinde Çiçek Tozu Çimlenmesi ve Çim Borusu Uzunluğunun Çoklu Regresyon Yöntemi ile Modellenmesi

Bazı Sert Çekirdekli Meyve Türlerinde Çiçek Tozu Çimlenmesi ve Çim Borusu Uzunluğunun Çoklu Regresyon Yöntemi ile Modellenmesi Süleymn Demirel Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Dergisi Cilt 19, Syı 3, 92-97, 2015 Süleymn Demirel University Journl of Nturl nd Applied Sciences Volume 19, Issue 3, 92-97, 2015 DOI: 10.19113/sdufed.04496

Detaylı

İntravezikal Bacillus Calmette-Guerin Uygulaması ile Mesanede Oluşan Ultrastrüktürel Değişiklikler

İntravezikal Bacillus Calmette-Guerin Uygulaması ile Mesanede Oluşan Ultrastrüktürel Değişiklikler Derleme 84 İntrvezikl Bcillus Clmette-Guerin Uygulmsı ile Mesnede Oluşn Ultrstrüktürel Değişiklikler Gökhn Sönmez, Adullh Demirtş Erciyes Üniversitesi Tıp Fkültesi, Üroloji Anilim Dlı, Kyseri, Türkiye

Detaylı

İNEK VE SOYA SÜTÜ KARIŞIMLARIN DUYUSAL ÖZELLİKLERİNE PEYNİR SUYU VE KARBONAT KULLANIMININ ETKİSİ

İNEK VE SOYA SÜTÜ KARIŞIMLARIN DUYUSAL ÖZELLİKLERİNE PEYNİR SUYU VE KARBONAT KULLANIMININ ETKİSİ OMÜ Zir. Fk. Dergisi, 2005,20(1):1-5 J. of Fc. of Agric., OMU, 2005,20(1):1-5 İNEK VE SOYA SÜTÜ KARIŞIMLARIN DUYUSAL ÖZELLİKLERİNE PEYNİR SUYU VE KARBONAT KULLANIMININ ETKİSİ Hsn TEMİZ A.Kdir HURŞİT Ondokuz

Detaylı

DENEY 2 Wheatstone Köprüsü

DENEY 2 Wheatstone Köprüsü 0-05 Güz ULUDĞ ÜNİESİTESİ MÜHENDİSLİK FKÜLTESİ ELEKTİK-ELEKTONİK MÜHENDİSLİĞİ ÖLÜMÜ EEM0 Elektrik Devreleri Lorturı I 0-05 DENEY Whetstone Köprüsü Deneyi Ypnın Değerlendirme dı Soydı : Deney Sonuçlrı (0/00)

Detaylı

Seyyar (Gezgin) Satıcı Problemi. Ders 13

Seyyar (Gezgin) Satıcı Problemi. Ders 13 Seyyr (Gezin) Stıı Prolemi ers Seyyr (Gezin) Stıı Prolemi Sn Frniso Seyyr stıı prolemi, en önemli loritm prolemlerinden iridir. NP-Tm oln prolem şu şekildedir: ir seyyr stıı mllrını n rklı şeirlerde stmk

Detaylı

Yorumsal Rapor. Ella Explorer. 2 Aralık 2008 GİZLİ

Yorumsal Rapor. Ella Explorer. 2 Aralık 2008 GİZLİ Yorumsl Rpor Ell Explorer 2 Arlık 28 GİZLİ Yorumsl Rpor Ell Explorer Giriş 2 Arlık 28 Giriş Rporun kullnımı Uyrı: 16PF'den elde edilmiş ilgiyi kullnrk krr verme, sdee, ir ireyin sonuçlrını kendi profesyonel

Detaylı

1) Asgari sayıda çevre akımları ve bilinmeyen tanımlayarak değerlerini bulunuz ve güç dengesini sağladığını gösteriniz.

1) Asgari sayıda çevre akımları ve bilinmeyen tanımlayarak değerlerini bulunuz ve güç dengesini sağladığını gösteriniz. ELEKTRİK-ELEKTRONİK DERSİ VİZE SORU ÖRNEKLERİ Şekiller üzerindeki renkli işretlemeler soruy değil çözüme ittir: Mviler ilk şmd sgri bğımsız denklem çözmek için ypıln tnımlrı, Kırmızılr sonrki şmd güç dengesi

Detaylı

ÇOK KATMANLI HABERLEŞME SİSTEMLERİNDE LİNK YEDEKLEME VE KURTARMA YÖNTEMLERİ

ÇOK KATMANLI HABERLEŞME SİSTEMLERİNDE LİNK YEDEKLEME VE KURTARMA YÖNTEMLERİ ÇOK KTMNLI HRLŞM SİSTMLRİN LİNK YKLM V KURTRM YÖNTMLRİ r. Murt Koyunu tılım Üniversitesi, ilgisyr Mühendisliği ölümü, İnek,Gölbşı, nkr mkoyunu@tilim.edu.tr ÖZT ilişim teknolojilerindeki gelişmeler, hem

Detaylı

EasyMP Multi PC Projection Kullanım Kılavuzu

EasyMP Multi PC Projection Kullanım Kılavuzu EsyMP Multi PC Projection Kullnım Kılvuzu İçindekiler 2 EsyMP Multi PC Projection Uygulmsın Giriş EsyMP Multi PC Projection Uygulmsının Özellikleri... 5 Çeşitli Aygıtlr Bğlntı... 5 Dört Pnelli Ekrn...5

Detaylı

ÜNİTE - 7 POLİNOMLAR

ÜNİTE - 7 POLİNOMLAR ÜNİTE - 7 BÖLÜM Polinomlr (Temel Kvrmlr) -. p() = 3 + n 6 ifdesi bir polinom belirttiğine göre n en z 5. p( + ) = + 4 + Test - olduğun göre, p() polinomunun ktsyılr toplmı p() polinomund terimlerin kuvvetleri

Detaylı

SERA KOŞULLARINDAFARKLI SULAMA SUYU MİKTARLARININ HIYAR BİTKİSİNİN BÜYÜME, GELİŞME VE VERİMİ ÜZERİNE ETKİSİ

SERA KOŞULLARINDAFARKLI SULAMA SUYU MİKTARLARININ HIYAR BİTKİSİNİN BÜYÜME, GELİŞME VE VERİMİ ÜZERİNE ETKİSİ OMÜ Zir. Fk. Dergisi, 5,(3):7-33 J. of F. of Agri., OMU, 5,(3):7-33 SERA KOŞULLARINDAFARKLI SULAMA SUYU MİKTARLARININ HIYAR BİTKİSİNİN BÜYÜME, GELİŞME VE VERİMİ ÜZERİNE ETKİSİ Bill CEMEK G.O.Ü. Zirt Fkültesi

Detaylı

DRC. 4. Sekiz basamaklı herhangi bir özel sayı x = abcdefgh olsun. Deneme - 2 / Mat. c m. m m. y Cevap A. Cevap D 21, 25, = = =. 21.

DRC. 4. Sekiz basamaklı herhangi bir özel sayı x = abcdefgh olsun. Deneme - 2 / Mat. c m. m m. y Cevap A. Cevap D 21, 25, = = =. 21. Deneme - / Mt MATMATİK DNMSİ. - + -. 0,.., f -, 0, p. 0,. c- m.,,. ^- h.. 7. ^- h 7 - ulunur. +. c m olur.. + + ulunur. ( ) c m + c m. cc m m. c m.. ulunur. evp evp. Sekiz smklı herhngi ir özel syı cdefgh

Detaylı

ARABA BENZERİ GEZGİN ROBOTUN OTOMATİK PARK ETMESİ İÇİN BİR YÖNTEM

ARABA BENZERİ GEZGİN ROBOTUN OTOMATİK PARK ETMESİ İÇİN BİR YÖNTEM ARABA BENZERİ GEZGİN ROBOTUN OTOMATİK PARK ETMESİ İÇİN BİR YÖNTEM Burk Uzkent Osmn Prlktun Elektrik-Elektronik Mühendisliği Bölümü Eskişehir Osmngzi Üniversitesi, Eskişehir uzkent.burk@gmil.com oprlk@ogu.edu.tr

Detaylı

Web Tabanlı Yoğun Bakım Karar Destek Sistemi

Web Tabanlı Yoğun Bakım Karar Destek Sistemi TURKMIA 10 Proceedings 26 VII. Ulusl Tıp Bilişimi Kongresi Bildirileri Web Tbnlı Yoğun Bkım Krr Destek Sistemi Deniz ÖZEL, Uğur BİLGE, Neşe ZAYİM, Melike CENGİZ Osmn SAKA b, Ftih ÖZBEK, Biyoisttistik ve

Detaylı

ÇOKGENLER Çokgenler çokgen Dışbükey (Konveks) ve İçbükey (Konkav) Çokgenler dış- bükey (konveks) çokgen içbükey (konkav) çokgen

ÇOKGENLER Çokgenler çokgen Dışbükey (Konveks) ve İçbükey (Konkav) Çokgenler dış- bükey (konveks) çokgen içbükey (konkav) çokgen ÇONLR Çokgenler rdışık en z üç noktsı doğrusl olmyn, düzlemsel şekillere çokgen denir. Çokgenler kenr syılrın göre isimlendirilirler. Üçgen, dörtgen, beşgen gibi. ışbükey (onveks) ve İçbükey (onkv) Çokgenler

Detaylı

ANKARA ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ DOKTORA TEZİ ANKARA (AYAŞ) KOŞULLARINDA ORGANİK ÇİLEK YETİŞTİRİCİLİĞİ OLANAKLARININ ARAŞTIRILMASI

ANKARA ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ DOKTORA TEZİ ANKARA (AYAŞ) KOŞULLARINDA ORGANİK ÇİLEK YETİŞTİRİCİLİĞİ OLANAKLARININ ARAŞTIRILMASI ANKARA ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ DOKTORA TEZİ ANKARA (AYAŞ) KOŞULLARINDA ORGANİK ÇİLEK YETİŞTİRİCİLİĞİ OLANAKLARININ ARAŞTIRILMASI Mehmet POLAT BAHÇE BİTKİLERİ ANABİLİM DALI ANKARA 2005 1. GİRİŞ

Detaylı

Havadan Suya Isı Pompası Sistemleri Yenilenebilir Isıtma Teknolojisi

Havadan Suya Isı Pompası Sistemleri Yenilenebilir Isıtma Teknolojisi Hvn Suy Isı Pompsı Sistemleri Yenileneilir Isıtm Teknolojisi Dh Çok Enerji Tsrrufu Dh Fzl Konfor Dh Koly Kurulum Kullnıcı Dostu Kontrol Hızlı, Bsit Kurulum Hepsi ir r&kompkt Küçük oyutlrı syesine, tşınmsı,

Detaylı

KISA MESAFE ERİŞİMLİ TELSİZ (KET) YÖNETMELİĞİ. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Kısaltmalar ve Tanımlar

KISA MESAFE ERİŞİMLİ TELSİZ (KET) YÖNETMELİĞİ. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Kısaltmalar ve Tanımlar 16 Mrt 2007 trihli 26464 syılı Resmi Gzete Telekomüniksyon Kurumundn: KISA MESAFE ERİŞİMLİ TELSİZ (KET) YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amç, Kpsm, Dynk, Kısltmlr ve Tnımlr Amç MADDE 1- (1) Bu Yönetmeliğin mcı;

Detaylı

Profil Raporu. Ella Explorer. 11 Temmuz 2016 GİZLİ

Profil Raporu. Ella Explorer. 11 Temmuz 2016 GİZLİ Profil Rporu Ell Explorer 11 Temmuz 21 GİZLİ Profil Rporu Ell Explorer Giriş 11 Temmuz 21 Giriş Bu rpor, profesyonel sğduyu ve değerlendirmeyle kullnılmlıdır. Rporun içerdiği ifdelerin, değerlendirme süreinin

Detaylı

BETONARME KİRİŞLERİN DIŞTAN YAPIŞTIRILAN ÇELİK LEVHALARLA KESMEYE KARŞI GÜÇLENDİRİLMESİ

BETONARME KİRİŞLERİN DIŞTAN YAPIŞTIRILAN ÇELİK LEVHALARLA KESMEYE KARŞI GÜÇLENDİRİLMESİ BETONARME KİRİŞLERİN DIŞTAN YAPIŞTIRILAN ÇELİK LEVHALARLA KESMEYE KARŞI GÜÇLENDİRİLMESİ Sinn ALTIN 1, Özgür ANIL 2, M. Emin KARA 3 1 İnşt Müh. Böl. Prof. Dr., Gzi Üniversitesi, Mltepe, Ankr, Türkiye, 06570

Detaylı