PEDİYATRİK OBEZİTEYE YAKLAŞIM. Yrd.Doç.Dr A.Gülsen Ceyhun PEKER Dr.Zeynep BAYRAKTUTAR AÜTF Aile Hekimliği

Transkript

1 PEDİYATRİK OBEZİTEYE YAKLAŞIM Yrd.Doç.Dr A.Gülsen Ceyhun PEKER Dr.Zeynep BAYRAKTUTAR AÜTF Aile Hekimliği

2 Pediyatrik Obezite Çocukluk çağının en sık görülen kronik hastalıklarından biri Çocuk ve ergenlerde %25-30 (alarm!!!) Erişkin dönemde obez olanların 1/3 ünde obezite çocukluk çağında başlamıştır.

3 Denizli bölgesinde yapılan araştırmada çocuklarda fazla tartının %15, obezitenin %5. Kayseri de 7-17 yaş grubu çocuklarda fazla tartı %15.4, obezite %3.9 Pamukkale Üniversitesi T p Dergisi 2008;1:1-4. J Pediatr Endocrinol Metab 2008;21: JClin Res Pediatr Endocrinol 2010;2:

4 Doğu Anadolu bölgesinde: Fazla tartı erkek çocuklarda %10.9, kızlarda %11.4, Obezite erkek çocuklarda %2.1, kızlarda %2.3

5 Batı Karadeniz bölgesinde 6-17 yaş grubunda fazla tartı %10.3, obezite %6.1 Konya da 9-14 yaşta obezite oranı %5.3 Kocaeli bölgesinde ise obezite %7.3 iken, fazla tartılı oranı %11.8 Int J Clin Pract 2008;62: Gülhane Tıp Dergisi 2011;53: Pediatr Int 2011;53:231-5.

6 TANIM (DSÖ) Obezite: Sağlığı bozacak ölçüde vücutta anormal veya aşırı yağ birikmesi

7 Vücut Yağ Dokusu Ölçümü DOĞRUDAN ÖLÇÜM Vücut dansitesi hesaplanması Toplam vücut suyunun hesaplanması Toplam vücut potasyum ölçümü DEXA İmpedans ölçümü İletkenlik saptanması Görüntüleme (CT, MRI) DOLAYLI ÖLÇÜM (Antropometrik ölçümler) VKİ (vücut kitle indeksi) RT (boya göre tartı) Cilt kıvrım kalınlığı ölçümü Bel çevresi

8 Değerlendirme Ölçütü Obezitenin en pratik yorumu boya göre ağırlık yüzdesidir. Boya göre ağırlık ideal ağırlığın %90-%110 arasında olmalıdır. % arasında ise fazla tartılı, %120 üzerinde ise obezite, %140 üzerinde ise morbid obezite olarak tanımlanır. Altın standard olarak kullanılan diğer indeks ise vücut kitle indeksidir (VKİ).

9 18 Yaşın üzerinde; VKİ: Normal değer VKİ: fazla tartılı VKİ: >30 obezite Ancak çocuklarda yaş ve cinse göre hazırlanmış persentil tablosuna bakılması gerekir.

10 Değerlendirilen Yaş İçin: Zayıf: VKI < 5 p Normal: VKI 5 85 p Fazla kilo: VKI p Obez: VKI 95 p Morbid obez : VKI 99 p Barlow SE and the Expert Committee. Expert committee recommendation regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: summary report. Pediatrics 2007;120:S164-S192.

11 VKİ Değerlendirmede Yeterli mi??? VKİ bazen total vücut yağını tam olarak yansıtmayabilir. Bu nedenle bel çevresi, sol orta kol çevresi ve boyun çevresinin ölçülmesi santral obezite hakkında fikir verebilir. Bir adolesanda VKİ yüksek, bel çevresi düşük olabildiği gibi tersi de olabilmektedir. Bel çevresi yaş ve cinse göre 90. persentili geçiyorsa santral obeziteyi gösterir ve Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF) metabolik sendrom kriterleri içinde temel ölçüttür. demoraes ACF, Fadoni RP, Ricardi LM, et al. Prevalance of abdominal obesity in adolescents: a systematic review. Obes Rev 2011;12:

12 Ülkemiz için bel çevresi, boyun çevresi, sol orta kol çevresi persentil ve eşik değerleri Hatipoğlu N ve Mazıcıoğlu MM tarafından yayınlanmıştır. Boyun çevresinin eşik değerini ; Prepubertal dönem erkeklerde 29 cm, kızlarda 28 cm, Pubertal dönemde erkeklerde ve kızlarda 31 cm olarak belirlemiştir. Hatipoglu N, Ozturk A, Mazicioglu MM, Kurtoglu S, Seyhan S, Lokoglu F.Waist circumference percentiles for 7 to 17 year-old Turkish children and adolescents. Eur J Pediatr 2008;167:383-9.

13 Vücutta yağ dokusunun fizyolojik olarak en yüksek olduğu 2 dönem: 1. Süt çocukluğu %28 2. Prepubertal %25

14 Fazla kilolu çocuk % 40 ergenlikte kilolu Fazla kilolu çocuk 1/3 erişkin obez Kilolu ergenler % erişkin obez

15 Obez kalınan süre morbidite ve mortalite oranı En riskli yaşlar ; ilk 1 yaş 5-6 yaş ergenlik

16 NEDENLER Genetik Çevresel Ebeveyn obezitesi Aktivite yetersizliği Beslenme Psikolojik

17 Anne ve babanın her ikisi birden şişman ise çocuklarında obezite görülme ihtimali % 80 dir. Ebeveynlerden sadece biri şişman olduğunda çocuğun obez olma ihtimali %40 a düşer. Arslanoğlu İ. Cocuk ve ergenlerde şişmanlık sorunu ve yaklaşım. Türk Pediatri Arşivi 2009;44:115-9.

18 OBEZİTE ENDOJEN OBEZİTE Endokrin Hastalıklar Merkezi Sinir Sistemi Hastalıkları Sendromlar EKZOJEN OBEZİTE

19 ENDOJEN OBEZİTE- 1 Endokrin hastalıklar Cushing; Hipertansiyon, stria (+) Hipotiroidi Büyüme hormon eksikliği Puberte prekoks PKOS( Polikistik Over Sendromu) Psödohipoparatiroidizm İnsulinoma Merkezi sinir sistemi hastalıkları Hipotalamik tümör Cerrahi girişim Travma Kemoterapi sonrası İlaçlar ve hormon tedavileri Steroidler, antipsikotikler, antidepresanlar, antiepileptik, serotonin antagonistleri

20 ENDOJEN OBEZİTE- 2 Sendromlar Prader Willi sendromu; Neonatal santral hipotoni,tipik yüz bulguları,hipogonadizm,mental retardasyon, Global gelişim geriliği, aşırı yeme ve santral obezite Bardet-Biedl sendromu Laurence Moon Biedl Turner sendromu Carpenter sendromu

21 EKSOJEN OBEZİTE Obezitenin nedeni çoğunlukla aşırı yemek yemeye bağlıdır ve bu tip obeziteye ekzojen obezite veya basit obezite denir. Ekzojen obezitesi olan çocukların boyları da yaşıtlarına göre uzundur. Endojen obezite veya patolojik obezite de kısa boy eşlik eder.

22 Obezitenin Komplikasyonları Metabolik Problemler Bozulmuş açlık glukozu: açlık plazma glukozu: mgr/dl Bozulmuş glukoz toleransı: oral glukoz tolerans testi (OGTT) 120. dk kan şekeri mgr/dl İnsulin direnci: HOMA-IR> 3.16 HOMA IR: Açlık kan şekeri (mg/dl) X Açlık insülini (micruu/ml): 405 (işlem sabit değeri) Tip 2 Diabet: OGTT 120.dk kan şekeri > 200 mgr/dl Hiperglisemik hiperosmolar sendrom

23 Metabolik Sendrom (10-16 Yaş Arası IDF Kriterleri) Bel çevresinin 90. persentil üzerinde olması temel kriterdir Aşağıdaki 4 kriterden en az ikisinin eklenmesi gerekir Açlık plazma glukozu >100 mgr/dl veya tanı almış Tip 2 DM Trigliserid düzeyi >150 mgr/dl HDL-K düzeyi <40 mgr/dl Kan basıncı: sistolik >130 mmhg, diastolik >85 mm/hg

24 Dislipidemi Hipertrigliseridemi >150 mgr/dl Hiperkolesterolemi >200 mgr/dl Düşük HDL-K <40 mgr/dl Yüksek LDL-K >130 mgr/dl

25 Kalp-Dolaşım Varis Ödem Kardiak büyüme Hipertansiyon Sol ventrikül kitlesinde artma Endotel disfonksiyonu Karotid intima media kalınlığında artma (ateroskleroz)

26 İskelet Sistemi Omurga disk sorunları Aseptik nekroz (Perthes) Taban çökmesi Eklem yüzeyinde aşınma Femoral epifiz kayması Meniskus Osteoporoz Kırıklar Tibia vara (Blount hastalığı) Bel ayak - bacak ağrıları Yürüme problemleri

27 İmmün Sistem Enfeksiyona yatkınlık Otoimmun hastalıklar Bazı kanser türlerinde artış

28 Solunum Sistemi Akciğer kapasitesinde azalma (Pickwick sendromu) Hipoksi Uyuklama Tıkayıcı uyku apnesi Horlama Astım olasılığında artma

29 Sindirim Sistemi Diş ve dişeti sorunları Reflü Ülser Dispepsi Kabızlık Karaciğer yağlanması Safra taşı Kolanjit

30 Deri Pişikler İntertrigo Ekzema Kıl dibi iltihabı Striae rubra Akantoz Tag Aşırı terleme

31 Ruhsal ve Sosyal Sorunlar Özgüven eksikliği Olumsuz vücut algısı Depresyon İntihar Sigara, alkol ve uyuşturucu kullanma Tek başına kalma Sosyal ayrımcılık Öğrenme / Hafıza sorunları DEHB (Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu)

32 Endokrin Sorunlar- 1 Büyüme hormonu bazal ve uyarılı düzeyinde azalma Prolaktin düşüklüğü, serbest T3 ve TSH düzeyinde artma (leptin TRH artışı yapar) Hashimoto tiroiditi, 25.OHD düzeyinde azalma, parathormon artışı Total testosteron ve SHBG azalışı, serum estrojen artışı (yağ dokusunda aromataz aktivitesiyle), kortizol döngüsünde artma

33 Endokrin Sorunlar- 2 Gömülü penis, mikropenis, jinekomasti, kemik yaşında ilerleme Kızlarda erken ergenlik, erkeklerde pubertal gecikme, infertilite PKOS, dismenore, hiperinsulinemi Metabolik sendrom, tip2 diyabet Anormal vazopressin regulasyonu, serum NE artışı, serum endorfinlerde artma (mutlu görünüm)

34 Vitamin-Mineral Eksiklikleri D vitamini B12 vitamini Demir Çinko eksikliği

35 Renal Sorunlar Enüresis Mikroalbuminüri Hipertansiyonun etkileri Böbrek taşı Kronik böbrek yetmezliği Nörolojik Sorunlar Psödotümor serebri

36 Farmakolojik Sorunlar İlaç dozu ayarlanması zor olabilir Ayrıca obezlerde emilim, dağılım ve atılımla ilgili farklılıklar gözlenmiştir

37 Perioperatif Sorunlar Hastanın evden sağlık kuruluşuna ve operasyon odasına taşınmasında sorunlar Akciğer-kalp sorunları nedeniyle operasyon zorluğu Yara iyileşmesinde problemler

38 Toplumsal-Ekonomik Sorunlar İş gücü kaybı Sağlık harcamalarında artış.

39 SONUÇ Sonuç olarak çocuklardaki obezite, vücut ağırlığından bağımsız olarak erişkin sağlığının olumsuz etkilenmesine, tip 2 diyabetin erken yaşlara kayması ile son dönem böbrek yetmezliği gibi komplikasyonların erkene kaymasına ve bunlara bağlı olarak doğumda beklenen yaşam süresinin kısalmasına neden olmaktadır.

40 PEDİYATRİK OBEZİTEYE YAKLAŞIM Yakınma: Şişmanlık Öykü: Yakınma süresi, obezite başlangıç yaşı Beslenme alışkanlıkları (Anne sütü, Başvuru dönemindeki beslenme, Aile bireylerinin beslenmesi) Aktivite durumu Büyüme modeli Puberte bilgisi Eşlik eden hastalık / yakınma varlığı, ilaç kullanımı Okul başarısı, çevre ile iletişimi Ailede benzer durum öyküsü

41 Fizik Bakı- 1 Kan basıncı ölçümü Aksilla ve boyunda akantozis nigrikans Böğür, karın ve uylukta stria Tırnakta ve genital bölgede fungal enfeksiyonlar Göz dibi muayenesi Pubertal evre bulgularının muayenesi unutulmamalıdır

42

43 Fizik Bakı- 2 Mikropenis Jinekomasti Hirsutismus Guatr varlığı Mental gelişim Ekstremite bulguları Bacaklarda eğrilik Yürüme bozukluğu Polidaktili

44 Laboratuar Açlık kan şekeri İnsülin Lipid profili AST, ALT Karaciğer yağlanması için ultrasonografi

45 Tedavi stratejileri I. Diyet II. Fiziksel Aktivite III. Psikolojik Destek IV. Komplikasyonların Tedavisi V. Toplum Eğitimi

46 Eksojen obezite tedavi Nutrisyonel dengenin sağlanması - Alınan kalorinin kısıtlanması ve yeme alışkanlıklarının düzeltilmesi - Harcanan kalorinin arttırılması (egzersiz) Davranış modifikasyonu Farmakolojik tedavi Cerrahi tedavi

47 Diğer Tedavi Seçenekleri- 1 Enerji tüketimini arttıran ilaçlar Efedrin Tiroid hormonu Besinlerin emilimini azaltan ilaçlar Orlistat: GİS de lipaz inhibitörü Enerji alımını azaltan ilaçlar Fenfluramin: Serotonin ve dopamin salınımını uyarır Sibutramin: Serotonin ve NE reuptake ini bloke eder İnsülin salgı ve etkisini değiştirenler Metformin Somatostatin

48 Diğer Tedavi Seçenekleri- 2 Bitkisel ilaçlar; yararı olabileceği ileri sürülse de kesin bir yorum yapılamamaktadır. Yoga, meditasyon, hipnoz, akupunktur??? Cerrahi: Laparaoskopik gastrik banding Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB)

49 Vaka 14 yaşında kız hasta Yakınma: Şişmanlık Anamnez: Bebekliğinden beri, son 2 3 yıldır daha belirgin Beslenme alışkanlıkları, aktivite durumu Öğün alışkanlığı: İyi değil ve tek yönlü beslenme eğilimi var Büyüme modeli : Yaşıtlarına göre hep iri Yaklaşık 3 yıl önce başlayan puberte bulguları

50 Eşlik eden hastalık / yakınma varlığı Arada baş ağrısı Okul başarısı, çevre ile iletişimi Bu yıl sınav sonuçları kötü Ders çalışmak istemiyor Okula gitmek istemiyor Arkadaşları ile iletişimi bozuldu Çok sinirli, huysuz Ailede benzer durum öyküsü Anne ve baba şişman Babada Tip II diabet

51 Fizik bakı bulguları Antropometrik değerler Ağırlık > 97 p Boy 90 p Boya göre ağırlık % 160 VKİ > 95 p Hedef boy 90 p Puberte: Evre 4, mens: 3 ay önce Stria ( bacaklarda, karın bel bölgesinde ) TA: 130/90 ( > 95p Anlamlı hipertansiyon) Tümer ve ark. Blood pressure nomograms for children and adolescents in Turkey.

52 Ayırıcı Tanı 1 A. Ekzojen Obezite B. Endojen Obezite

53 Ayırıcı Tanı 2 Ekzojen obezite ( alınan enerji > harcanan enerji ) Büyüme modeli, Beslenme modeli Cushing dışlanmalı; Hipertansiyon, Stria Aile öyküsü nedeniyle hiperinsülinemi - insülin rezistansı açısından değerlendirilmeli Lipit taraması, KCFT

54 Tedavi Ne yapalım? A. Diyet B. Egzersiz C. Diyet+ egzersiz D. Farmokojik tedavi E. Sevk

55 Olgu Sunumu Yedi yaşında, kız Şikayet: halsizlik, boğazda yanma, baş ağrısı ve göğsünde rahatsızlık Anamnez: Son birkaç gündür boğazında yanma olduğu ancak yaklaşık iki aydır göğsünde bir rahatsızlık tanımladığı annesinden öğrenildi.

56 Hasta özellikle koştuğunda, göğsünde, elini sternum üzerine koyarak yaygın olarak tarif ettiği bir acıma, ağrı hissi olduğunu belirtti. Annesi, kendi annesinde hipertansiyon ve diyabet haricinde kardiyovasküler hastalığı olan birey olmadığını, ancak kızının zaman zaman belirttiği göğüs ağrısı şikayetinden dolayı kaygılı olduğunu belirtti.

57 Boy: 125 cm (%50p) Kilo: 32.5 kg (%90p) VKİ: Orofarenks hiperemik Burun mukozası ödemli ve hiperemik Boyunda bilateral 1 cm den küçük, multipl mobil, sınırları duzenli ve dokunmakla hassas lenfadenopati saptandı Kalp sesleri olağandı, ek ses ve üfürüm saptanmadı Periferik nabızlar açıktı, solunum sesleri olağandı

58 Öncelikle viral üst solunum yolları enfeksiyonuna ikincil miyalji düşünüldü. Ancak göğüs ağrısının eforla ortaya çıkması, iki aydır olması ve annesinin bu konuda endişeli olması nedeniyle hasta 5 dakika dinlendirilip her iki koldan tansiyonu ölcüldü ve EKG si çekildi. EKG: normal Tansiyonu yaşına uygun manşonla sağ koldan 180/120 mmhg, sol koldan 180/125 mmhg olarak saptandı.

59 Kullandığı ilaç- yakın zamanda tükettiği yiyecek ve içecekler: Herhangi bir özellik yok 5 dakika dinlenme sonrası: Sağ kol ölçümünün 180/120 mmhg olması üzerine yaş ve cinsiyete göre hesaplanmış persentil eğrisinden sistolik kan basıncı 99. persentil+55 mmhg, diyastolik kan basıncı 99. persentil+40 mmhg (evre 2 hipertansiyon) olarak değerlendirildi. Hastaya ve annesine çocukluk çağı hipertansiyonu hakkında bilgi verilerek tetkik ve tedavisinin düzenlenmesi amacıyla bir üst basamağa yönlendirildi

60 Yönlendirilen merkezde: EKO, EKG ve eforlu EKG : normal Primer açık açılı glokom (PAAG) yok Böbrek ve Batın USG normal Hemogram: normal AKŞ 93 mg/dl, BUN 23 mg/dl, kreatinin 0.5 mg/dl ALT 21 IU/L, AST 26 IU/L Total kolesterol 207 mg/dl, trigliserid 172 mg/dl, VLDL 34 mg/dl Kortizol ve ACTH düzeyi normal TFT normal Sedimantasyon 16 mm/h ASO 107 IU/ml CRP mg/dl Ayrıntılı inceleme amacıyla çocuk hastanesine yatırıldı.

61 Böbrek doppler USG de sağ tarafta çift böbrek saptandı. Böbrek MR-anjiografisinde herhangi bir darlık saptanmadı. Göz hastalıkları konsültasyonunda patoloji tespit edilmedi. Hedef organ hasarı ve renal patoloji olmayan evre 2 esansiyel hipertansiyon olarak değerlendirilen hastaya 2.5 mg/gun amlodipin başlandı. BMI >%95 persentil Trigliserid 284 mg/dl, total kolesterol 222 mg/dl, HDL 43.9 mg/dl, LDL mg/dl saptanması nedeniyle endokrinoloji konsültasyonu yapıldı.

62 Dekzametazon supresyon testi: normal Kan şekeri / insülin oranı 3.4 HOMA-IR indeksi 73.5 (insülin direnci) Metabolik sendrom olarak değerlendirilip 850 mg 2x1/2 metformin başlandı. Ayrıca aile katılımlı yaşam tarzı değişiklikleri ile ilgili gerekli eğitimler verilip tuzsuz diyet ve egzersiz önerisi yapıldı. İzlemde kan basıncı istenilen düzeyde bulunarak taburcu edildi.

63 Hasta, ailesiyle birlikte tetkik sonuçları ile aile hekimine başvurdu. Düzenli olarak aylık takiplerle hastanın diyet uyumu değerlendirildi ve tuzsuz yeme alışanlığı sağlandı. Günlük aldığı besinlerin lif oranının yüksek, yağ oranının dengeli olması yönünde besin değişimleri ve menü oluşturulması konusunda farkındalık oluşması sağlandı.

64 Haftada en az 3 gün, en az 1 saat olacak şekilde farklı egzersiz alternatifleri planlandı. Düzenli kan basıncı ölçümünün önemi konusunda bilgi verildi. Tanıdan 6 ay sonraki fizik muayenede boy 132 cm (75p) ağırlık 30 kg (75p) VKİ 17.2 kg/m2 bel çevresi 61 cm kalça çevresi 74 cm tansiyon arteriyel 100/60 mmhg Tuzsuz diyete uyan hastanın egzersiz planına da uyduğu belirlendi. Hastanın takipleri devam etmektedir.

65 Obezitenin Önlenmesi- 1 Obezitenin önlenmesinde bireysel ve toplumsal yaklaşımlar gerekmektedir. Toplumsal olarak okullarda atıştırma biçiminde beslenmenin kaldırılıp mutfak düzenine geçilmesi ve kolalı içeceklerin yerine, ayran, yoğurt verilmesi, meyva satışı önem kazanmıştır.

66 Obezitenin Önlenmesi- 2 Toplumun spor yapabileceği alanlar oluşturulmalıdır. Televizyon ve yazılı medyada yanıltıcı ve yönlendirici gıda reklamları engellenmelidir.

67 Obezitenin Önlenmesi- 3 Gebelikte aşırı kilo almama, diyabetin doğru kontrolü, sigara içilmemesi, gebelik kontrolü, SGA veya LGA doğumun engellenmesi önemlidir. Yine İkinci Dünya Savaşı sırasında gebe olan ve gebeliğinin ilk iki trimestrinde ağır açlık yaşayan gebelerin doğan çocuklarında, 8 yaşında iken obezite sıklığı iki kat fazla bulunmuştur.

68

69 Obezitenin Önlenmesi- 4 Postnatal dönemde ise, anne sütünün ilk 6 ay tek başına verilmesi Kalorili mamaların verilmemesi Normal beslenmeye geçilince şeker ve nişasta yerine meyva, sebze,protein verilmesi, yağlı et, kızarmış patates, yağlı-kavrulmuş gıdalar, mayonez ve ketçaptan uzak durulması

70 Obezitenin Önlenmesi- 5 Günde 2 meyve 5 sebze porsiyonu düzenine geçilmesi, sabah kahvaltısının atlanmaması Yemek porsiyonlarının küçültülmesi, enerji ve früktozlu içeceklerin alınmaması Dışarıda yeme alışkanlığının azaltılması, bol su içilmesi

71 Obezitenin Önlenmesi- 6 Hafta sonları alışveriş yerine doğa gezintileri Televizyon ve bilgisayarla günde 2 saatten fazla vakit geçirilmemesi Televizyon ve bilgisayarların yatak odasından kaldırılması Uyku süresinin 8 saatten kısa olmaması Kilo konusunda çocuğun baskı altına alınmaması ve sorunun birlikte çözümü için ortak hareket edilmesi önemli noktalardır.

72 Fiziksel aktivite Maksimal kalp hızının % i Preadolesan dönemde: 6 8 kcal / kg / gün Arada sıvı Kısa süreli aktivite atakları ( maks. 20 dk ) Adolesan dönemde Haftada en az 3 kez, en az 20 dk (30-60dk), Ağırlık bindirici egzersiz ( koşu ) ( ağırlık kaldırma yok )

73 Sonuç Obezitenin erken dönemde önlenmesi erişkin yaşlardaki komplikasyonların azalması ve yaşam kalitesinin artmasının yanında ekonomik/sosyal yükün azalması açısından da büyük önem taşımaktadır. Önemli olan obeziteyi iyi tedavi etmek değil obeziteden korunmaktır.