TEŞEKKÜR. Dr. Akın KAYA

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "TEŞEKKÜR. Dr. Akın KAYA"

Transkript

1 TEŞEKKÜR Asistanlık eğitimim süresince yetişmemde büyük emekleri olan, Çukurova Üniversitesi Rektörü sayın Prof. Dr. Alper Akınoğlu, Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı Başkanı sayın Prof. Dr. Haluk Demiryürek ve Kliniğimizin saygıdeğer tüm hocalarına, Tez çalışmalarım sırasında katkı ve desteğini esirgemeyen sayın Prof. Dr. Hüseyin Ezici ve sayın Prof. Dr. Ömer Alabaz a, Asistanlığım boyunca çalışmalarımda bana destek olan tüm uzman ve asistan arkadaşlarıma, Her zaman olduğu gibi asistanlık yıllarımda da desteklerini esirgemeyen sevgili aileme, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği ve ameliyathane çalışanlarına, SONSUZ TEŞEKKÜRLERİMİ SUNARIM. Dr. Akın KAYA i

2 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR i İÇİNDEKİLER ii TABLO LİSTESİ iii ŞEKİL LİSTESİ iv ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER v ABSTRACT KEYWORDS vi 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER Anatomi Anorektal fizyoloji Etyoloji Tanısal yaklaşım Tedavi GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ve ÖNERİLER KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ 67 ii

3 TABLO LİSTESİ Tablo no: Sayfa no: Tablo 1. Anal inkontinans etyolojisinin klasifikasyonu 13 Tablo 2. Anal inkontinans tanısında kullanılan yöntemler 18 Tablo 3. Anal manometri ve rektal duyumun referans değerleri 19 Tablo 4. Anal inkontinans tedavi seçenekleri 22 Tablo 5. Wexner inkontinans skorlama sistemi 31 Tablo 6. Hastaların cinsiyet ve yaş gruplarına göre dağılımı 35 Tablo 7. Hastaların yıllara göre dağılımı 35 Tablo 8. Etyolojik nedenlerin cinsiyete göre dağılımı 36 Tablo 9. Etyolojiye göre ameliyat tekniklerinin dağılımı 38 Tablo 10. Hastaların anal manometri sonuçları 39 Tablo 11. Ameliyat tekniklerine göre anal manometri sonuçları 40 Tablo 12. Ameliyat tekniklerine göre ortalama Wexner skorları 41 Tablo 13. Cinsiyete göre ameliyat ve ameliyat sonrası yatış süreleri 42 Tablo 14. Cerrahi tekniğe göre ameliyat ve ameliyat sonrası yatış süreleri 43 iii

4 ŞEKİL LİSTESİ Şekil no: Sayfa no: Şekil 1. Overlap sfinkteroplastinin şematik resmi 24 Şekil 2. Postanal onarımın şematik resmi 25 Şekil 3. Levatoroplasti ameliyatının şematik resmi 26 Şekil 4. Yapay anal sfinkterin şematik resmi 28 Şekil 5. Sakral sinir uyarımının şematik resmi 29 Şekil 6. Olgulardan birine ait gluteus transpozisyonunda 32 kas flebinin hazırlanması Şekil 7. Aynı olguda gluteus transpozisyonunun 32 tamamlanmış görünümü Şekil 8. Olgulardan birine ait grasiloplasti ameliyatında 33 grasilis kasının mobilizasyonu Şekil 9. Olgulardan birine ait grasiloplasti ameliyatında 33 pil implantasyonu Şekil 10. Uygulanan cerrahi tekniklerin oranları 34 Şekil 11. Anal inkontinanslı olguların etyolojik dağılımı 37 iv

5 ÖZET Anal İnkontinanslı Hastalarda Cerrahi Tedavinin Sonuçları Anal inkontinans tanı ve tedavisinde son yıllarda sürekli gelişme gösteren yeniliklere rağmen halen dünyada ve ülkemizde sosyoekonomik ve tıbbi bir sorun olmaya devam etmektedir. Bu çalışmada Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı nda, Aralık 1997 ile Aralık 2004 tarihleri arasında Anal inkontinans nedeni ile ameliyat edilen 44 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Ameliyat sonuçlarının literatürle karşılaştırılması planlandı. Hastaların ameliyat öncesi değerlendirmeleri, hikaye, fizik muayene, anal manometri, elektromyografi ve defekografik incelemeler ile yapıldı. İnkontinans skoru olarak Wexner inkontinans skorlama sistemi kullanıldı. Ameliyat sonrası ortalama 9.ayda anal manometri sonuçları ve Wexner inkontinans skoruna göre hastalar değerlendirildi Hasta grubunun yaş ortalaması 41.59±16.14, kadın-erkek oranı eşitti. En sık görülen etyolojik neden travma, kadınlarda ise obstetrik travmaydı. Uygulanan cerrahi tekniğe göre, hastaların 18 ine primer kas onarımı ( % 40.9 ), 15 ine neosfinter prosedürü ( % 34.1 ), 11 ine pelvik taban onarımı ( % 25 ) yapıldı. Hastaların ameliyat sonrası anal manometri sonuçları ve inkontinans skorlarında istatistiksel olarak anlamlı ölçüde düzelme görüldü. Gruplar arasında ameliyat sonrası anal manometri sonuçları ve inkontinans skorlarında anlamlı fark saptanmadı. Çalışmamızda hastaların % 70 i literatürdeki çalışmalara benzer olarak katı ve sıvı dışkıya karşı kontinans gösterdi. Anahtar sözcükler: Anal inkontinans, cerrahi teknik, manometri, Wexner skoru v

6 ABSTRACT The Results of Surgical Treatment Among the Patients with Anal Incontinence Anal incontinence still continues to be a socio-economic and medical problem not only in Turkey but also all over the world even though continuous improvements have been recorded in the diagnosis and treatment of anal incontinence. In this study, 44 patients, who had been operated due to anal incontinence at Çukurova University Medical Faculty Balcalı Hospital General Surgery Department between December 1997 and December 2004, were evaluated retrospectively. The outcomes of the operation were planned to compare with the results of the similar studies reported in the relevant literature. The patients were evaluated preoperatively in regard to story, physical examination, anal manometry, electromyography and defecography. Wexner incontinence scoring system was used as the inconttinence score. After the operation, in the 9 th month, the patients were evaluated according to the results of anal manometry and Wexner incontinence scoring system. The average of the patients age was ± Besides, the ratio of male and female was equal. In the study, trauma was observed to the most frequent etiologic reason, where as it was obstetric trauma among the female patients. Acording to the surgical tecniques that were employed in the study, 18 of patients ( %40.9 ) were treated with primary sphincter repair, 15 with ( %34.1 ) neosphincter procedure and 11 with ( %25 ) pelvic floor repair. Statistical significant improvements were observed in the postoperative anal manometry and incontinence scoresof the patients. However, no significant differences were found in the postoperative anal manometry and incontinence scores of the groups. Finally, similar to the other studies in the literature, 70 % of the patients were continent to solid and liquid stool. Key Words: Anal incontinence, manometry, surgical technique, Wexner score. vi

7 1.GİRİŞ Anal inkontinans, defekasyon gereksiniminin sosyal olarak kabul edilebilir bir süre için geciktirilememesi veya yeterince kontrol altında yapılamaması olarak tanımlanır. Sosyal izolasyona kadar gidebilen, fiziksel ve psikolojik yetersizlik hissine neden olan stresli bir durumdur. Olayın ekonomik yönü de azımsanmayacak boyutlara varmaktadır. Kanada da yapılan bir epidemiyolojik çalışmada inkontinaslı bir kişinin iş gücü kaybı, yapılan tetkik ve tedavi masrafları, sekonder infeksiyonlar ve psikiyatrik yaklaşımlar neticesinde senelik dolar maliyeti olduğu saptanmıştır. Bu sosyal problemin gerçek insidansı bilinmemekle beraber, erişkin populasyonda yakın zamanlarda yapılan pek çok çalışmada %2-2.5 luk bir prevalans görülmektedir 1,2,3. İyi bir kontinans çok faktörlü ve kompleks bir olaydır. Bazı anatomik, fizyolojik ve psikolojik faktörlerin rol oynadığı bilinmektedir. Bunlar; mental fonksiyon, gaita volümü ve içeriği, kolondan geçiş hızı, anal sfinkterlerin ve pelvik tabanın yeterli fonksiyonu, anorektal duyu ve fonksiyonlar olarak özetlenebilir. Bu faktörlerden bir ya da daha fazlasının bozukluğu anal inkontinansa neden olur. Yaşlılar, kadınlar, nörolojik hastalığı olanlar, pelvik organ prolapsusu ve inflamatuar barsak hastalığı olanlar artmış risk grubunu oluştururlar. Kadınlarda anal inkontinansın ana etyolojik nedeni 3. ve 4. derece perine yırtıklarına bağlı sfinkter yaralanmalarına ( % ) neden olan travmatik vaginal doğumlardır 3, 4, 5, 6. Hastalar tarafından genellikle çok özel kabul edilen ve kolay ifade edilemeyen semptomları olması nedeni ile cerrahi pratiğe yansıyandan çok daha yüksek insidansa sahip olması beklenen anal inkontinansa yönelik çalışmalar son iki dekatta hız kazanmıştır. Özellikle anorektal fizyolojik testlerin ve endoanal ultrasonografinin kullanıma girmesi ile hastalığın daha iyi anlaşılması mümkün olmuş, cerrahi onarıma gidecek hastalara hangi prosedürlerin seçileceğinin kararlaştırılması kolaylaşmıştır. Anal inkontinansta tedavi yöntemi etyolojik neden göz önünde bulundurularak planlanır. Diyet tavsiyeleri, antidiareik ilaçlar ve davranış terapisi ( Biofeed back ) gibi konvansiyonel yaklaşımlardan fayda görmeyen hastalara anorektal rekonstrüksiyon denenir. Son yıllarda sakral sinir stimülasyonu ile yapılan bazı çalışmaların yüz 1

8 güldürücü sonuçları vardır. Bununla birlikte genel etyolojik sıralama dikkate alındığında, birçok hasta için cerrahi girişim gerekli olmaktadır. Anal inkontinans için uygulanan cerrahi prosedürlerin ameliyat sonrası sonuçlarını değerlendirmek amacıyla, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı nda, Aralık Aralık 2004 tarihleri arasında anal inkontinans teşhisi ile ameliyat edilen, dosyası incelenebilmiş 44 hasta çalışmaya alındı. - 2

9 2.GENEL BİLGİLER 2.1.Anatomi Gastrointestinal sistemin kontinansın sağlanması açısından en önemli bölümüdür. Normal bir kişide anal sfinkterlerin tonik kasılmaları sonucu ön arka doğrultuda kapalı duran anal kanal, kabaca prostat seviyesinden başlar ve anüs seviyesinde son bulur. Rektumun alt kısmıyla açıklığı arkaya bakan bir açı yapar ve peritonu yoktur 7, 8, 9. Anal kanal arkada yağ doku, bağ ve kas dokusu aracılığı ile koksiksle bağlantılıdır. Yan bölümlerde inferior hemoroidal damarları ve sinirleri barındıran iskiorektal fossa yer alır. Önünde kadında ön perine korpusu ve posterior vajinal duvarın en alt parçası ile erkekte ise bulbus üretra ve ürogenital diyaframın arka kenarıyla komşudur 7, 8, 10. Literatürde iki anal kanal tanımı vardır: 1-Cerrahi veya fonksiyonel anal kanal 2-Anatomik veya embriyonel anal kanal Cerrahi anal kanal: Cerahi anal kanal levator ani kasının yapışma yerinin altındaki bölge olarak tanımlanabilir. Uzunluğu pektineat çizginin 2 cm üstü ve 2 cm altında olmak üzere 4 cm dir. Bir başka deyişle anal verjden anorektal halkaya uzanan yaklaşık 4 cm lik bölümdür 10, 11. Rektum ampullasından anal kanala geçiş yeri olarak kabul edilen puborektal askı, pelvis tabanını döşeyen levator ani kasının puborektal parçasının arka ve yan bölümleri ile eksternal sfinkterin derin kısmı, internal sfinkterin üst bölümü ve longutidunal kas tarafından oluşturulur 7, 12, 13. Rektal tuşede arka yan doğrultuda, anal verjden 4 cm yukarıda kuvvetli ve belirgin bir kas halkası olarak ele gelir. Bu yapı arka ve yanda kuvvetli, önde ise kısmen zayıftır 7. Anal kontinansın sağlanmasında puborektal halkanın bütünlüğü büyük önem taşır. Eğer perianal cerrahi girişim sırasında bu yapı kesilecek olursa inkontinans kaçınılmaz olur. Bununla birlikte puborektal halkanın 3

10 bütünlüğü korunarak internal veya eksternal sfinkterlerin bir bölümü kesilse bile kontinans önemli ölçüde etkilenmez 7, 12. Cerrahi anal kanalın alt sınırını oluşturan anal verj anoderm ile perianal derinin birleşim yeri olarak tarif edilebilir Cerrahi anal kanalın mukozal yapısı: Cerrahi anal kanal üstte mukoza ile altta ise modifiye bir deri olan anoderm ile kaplıdır. Başka bir ifadeyle kolorektumun tek katlı kolumnar epiteli distalde cm lik bir geçiş zonu sonrasında pektineat hattan itibaren çok katlı yassı epitel olarak devam eder. Mukokuteneal hat olarak isimlendiriliren çok katlı küboid epitel ile döşeli bu geçiş zonu pektineat çizginin genellikle hemen üzerindedir. Pektineal hat anal kanaldaki en önemli işaret noktasıdır. Üstteki visseral alan otonom sinirler tarafından innerve edildiğinden ağrıya duyarsızken, alttaki somatik alan spinal sinirler ile innerve edilir ve ağrıya duyarlıdır. İnnervasyon gibi arteryel beslenme lenfatik drenaj ve iç yüzey karakterlerinin tümü pektineal çizgide ya da çok yakınında değişime uğrar 7, 9, 11, 12. Pektineal hattın hemen altındaki anal mukoza anoderm denilen özel bir epitel ile kaplıdır. Kıl, ter ve yağ bezleri içermeyen bu deriye Pekten de denir. Pekten kıl, ter ve yağ bezleri içeren normal deri ile devam eder. Bu iki deri arasındaki sınır anal verj olarak adlandırılır 7, 11, 12, 13. Puborektal kas düzeyinde anal kanal mukozasının yaptığı dikey kıvrımlara Morgagni kolonları adı verilir. Boyları cm kadar olup, sayıları 6-14 tanedir. Bu oluşumların distalinde mukoza birtakım sirküler kıvrımlar yapar. Bu kıvrımlar çepeçevre ilerleyerek Morgagni kolonlarını birbirine bağlar ve linea pektinea adını alır. Linea pektineanın distalinde proktodermal membran kalıntılarından meydana gelen valvler bulunur. Bu valvlerin arkasında bulunan ve açıklıkları proksimale bakan küçük ceplere anal kriptalar veya Morgagni kriptaları adı verilir. Buraya anüs çevresinde yer alan 6-10 adet anal bezler açılır 11, 12, 13, 14, 17. Anal bezler nonspesifik enfeksiyon, apse, fissür ve fistüllerin oluşumunda büyük önem taşır. 4

11 2.1.3.Anal bölgenin kas yapısı: Anal bölge karmaşık bir kas yapısına sahiptir. Bölgenin en önemli oluşumları internal ve eksternal sfinkterler, longutidunal kas, pelvik diyafram ve anorektal halkadır İnternal Anal Sfinkter: İnternal anal sfinkter, rektumun sirküler kas tabakasının anal kanalın 2/3 üst kısmında kalınlaşması sonucu oluşur. Kalınlaşarak aşağı doğru uzanan lifler pektineal çizginin 8-12 mm distalinde, anal verjin ise 6-8 mm proksimalinde kalın, palpe edilebilen bir düzgün hat ile sonlanır. Düz kaslar gibi sürekli maksimal kontraksiyon durumundadır ve istemsiz gaz-gaita çıkışını önlemek için doğal bir bariyerdir. İstirahat halinde internal anal sfinkter anal tonusun %50-85 inden, eksternal anal sfinkter ise %25-30 undan sorumludur. Kalan %15 ten ise anal yastıkçıların genişlemesi sorumludur 10, 15, 16, 17. İnternal anal sfinkter rektum intrensek sinir pleksusları ile innerve olur. Parasempatik uyarılar kası gevşetirken, sempatik lifler uyarıcı etki yapar 15, 16, 17, Eksternal anal sfinkter: Cerrahi anal kanalı tümüyle dıştan çevreleyen, çizgili kas yapısındaki eksternal anal sfinkter istemli olarak çalışır. İnternal anal sfinkterden biraz daha distalde sonlanır. Ciltaltı, yüzeysel ve derin olmak üzere 3 bölümden oluşur. Anüsün yeterli olarak kapanması ancak 3 bölümün birlikte çalışması ile sağlanır. Bölümlerden herhangi biri tek başına sıvı veya gaz değil ancak katı gaitanın kontinansına yeterlidir 7, 10, 17, 19. Eksternal anal sfinkterin derin kısmı anorektal bileşke bölgesinde, puborektal kasın hemen altında, anal kanalı çepeçevre saran anüler kaslardan oluşur. Arkaya doğru puborektalis kasının fibrilleri ile birleşir. Eksternal anal sfinkterin ortadaki yüzeysel kısmı ( süperfisial eksternal sfinkter) koksiksin arka kısmından orijin olarak anal kanala doğru uzanır ( anokoksigeal raf). Anal kanala gelince iki parçaya ayrılarak internal anal sfinkterin lateralinden anal kanalı sarar. Önde tekrar birleşerek santral 5

12 perineal tendona uzanır. Sfinkterin subkutenöz parçası, internal anal sfinkterin altında ve lateralindedir. Anüsün çıkışını çevreler ve önde perianal cilde yapışmıştır. Bazı lifleri anüsü tamamen çevreler. Eksternal anal sfinkter uyku sırasında bile tonik olarak kontraksiyondadır Birleşik longitudinal kas: Rektumun longitudinal kas kitlesi distalde levator kasının içinden geçerken puborektal kası tarafından fibromuskuler lifler ile desteklenir. Bu oluşuma fibroelastik konjoint longitudinal kası adı verilir. Bu kasın fibroelastik lifleri internal ve eksternal sfinkterler arasında seyrederek anüs ağzına kadar iner. Ayrıca internal ve subkutenöz eksternal sfinkterler arasından anoderme doğru lifler vererek subkutenöz kası cilde fikse eder ( Hilton hattı). Laterale doğru verdiği lifler ise subkutenöz sfinkterik parçayı süperfisyalden ayırarak transvers perineal fasyayı oluşturur 17. Longutidunal kas lifleri sfinkter elemanlarının birbirinden ayrılmasına mani olur. Yine iki sfinkterin birbiri içinde teleskopik hareketine izin verir. Başlıca görevi ise anal kanala yapışarak defekasyon sırasında anüsü dışa doğru everte etmektir 7, 11, 13, Pelvik diyafram: Pelvik diyafram, pelvisinin tabanını veya perinenin tavanını döşeyen, pelvik ve abdominal organları destekleyen levator ani ve koksigeus kaslarından oluşmuştur. Değişken olan koksigeus insanlarda rudimenterdir ve sakrospinöz ligament üzerinde sadece bir miktar kas lifi olarak görülür. Levator ani kası veya pelvik diyafram pelvik tabanın majör komponentidir ve anüsün sfinkter mekanizmasının elemanıdır. İleokoksigeus, pubokoksigeus ve puborektalis kaslarını içeren bir çift geniş, simetrik kas tabakasından oluşmaktadır. Bu kaslar pelvik çıkışı diyafragmatik ve subdiyafragmatik olarak çevreler 7, 9, 10, 11, 17. a- İleokoksigeus: Levator ani kasının iliak parçası olarak da bilinir. Spina iskiadikus ile obturator fossadan orjin alır. Aşağı, arkaya ve medyale doğru uzanarak sakrum alt kısmına ve anokoksigeal rafa uzanır. 6

13 b- Pubokoksigeus: Obturator fossanın ön yarısından ve pubisin arkasından orjin alır. Lifler arkaya, aşağıya ve mediale doğru uzanarak karşı taraftan gelen pubokoksigeus kasının lifleri ile arka orta hatta birleşirler. Bu bileşke sonucunda arka orta hatta koksikse uzanan anokoksigeal rafı oluştururlar 7, 10, 17. c- Puborektalis: Kontinans için esastır ve bazı yazarlarca levator ani kasının bir kısmından ziyade, eksternal anal sfinkterin bir parçası olarak kabul edilir. Simfizis pubisin alt arka yüz alt kısmından orjin alır ve derin perineal poşun üst tabakasına ( ürogenital diyafram ) tutunur. Kasın her iki yandan gelen lifleri anorektal köşede anal kanalın üst kısım lateralinde birleşirler. Anorektal halka ve anorektal açı oluşumuna katkıda bulunur 7, 11, 17, 18, 19, Anorektal açı: Puborektalis kasının yönü pubise doğru olduğundan, bu anal kanal ve rektum arasında bir açıya neden olur. Anorektal açı istirahat halinde yaklaşık 90 derecedir. Ikınma halinde ise yaklaşık 135 derece ölçülür. Bu açının kontinansın sağlanmasında önemli rolü vardır Anorektal halka: Cerrahi anal kanalın başlangıç kısmında puborektalis kasının arka ve yan kısımları, eksternal sfinkterin derin parçası ve internal sfinkterin proksimal kısmı anorektal halkayı oluşturur. Rektal muayenede anal verjden 3-4 cm yukarıda, anal kanalın özellikle lateral ve arka kısmında palpe edilebilir. Kontinansın devamında son derece önemli olan bu oluşum cerrahi girişimlerde iyi korunmalıdır. İatrojenik olarak meydana gelebilecek kısmi sfinkter yaralanmaları ciddi sorun yaratmadığı halde, anorektal halkanın tümüyle kesilmesi daima inkontinansla sonuçlanır 7, 11, 12, 15, 17, 20. 7

14 2.1.4.Rektum ve anal kanalın vasküler yapısı: Arteryel dolaşım: Rektum ve anal kanalın kanlanmasında 3 arter rol oynar. Bunlardan a.hemoroidalis süperior, a.mezenterika inferiorun uç dalıdır ve sigmoid kolon mukozası içinden üst rektuma ulaşır. Rektumun arkasında ilerlerken ikiye ayrılarak rektum ve anal kanalın üst kısmını besler. A.hemoroidalis media her iki tarafta a.iliaka internadan köken alır. Rektumun alt kısmına lateralden ulaşarak 1/3 alt rektum ve anal kanalın üst bölümünü kanlandırır ve a.hemoroidalis süperior ile anastomoz yapar. A.hemoroidalis inferior, internal iliak arterin internal pudental dalından çıkar. İskiorektal fossayı geçip pektineal çizgi distalini ve anal sfinkterleri kanlandırır. Rektumun distal kısmı ile anal kanal ayrıca a.sakralis mediadan da kanlanır. A.sakralis media aort bifürkasyonunun 1 cm üzerinden çıkar 7, 8, 10, 13, Venöz dolaşım: Venler arterlere eşlik edip aynı adı taşırlar. V.hemoroidalis süperior, rektum ve anal kanalın üst kısmını drene ederek inferior mezenterik vene ve oradan da portal vene dökülür. V.hemoroidalis media ve inferior v.iliaka interna aracılığı ile v.cava inferiora yani sistemik dolaşıma dökülür. Böylelikle rektum ve anal kanal çevresinde porto-sistemik doğal bir şant oluşur Lenfatik drenaj: Anal kanalın son kısmı haricinde, rektumun lenf damarları da arter ve venlere eşlik eder. Rektumun 1/3 üst ve 1/3 orta bölümünün lenfi, inferior mezenterik lenf bezlerine drene olur. 1/3 Alt bölümünün lenfi yukarıya doğru inferior mezenterik lenf bezlerine, yana doğru internal iliak lenf bezlerine boşalır. Pektineal hat altındaki anal 8

15 kanal bölümünün lenf akımı perianal lenfatik pleksusa oradan da inguinal lenf bezlerine doğru olur 7, 8, 9, 10, 13, 17, 19, Rektum ve anal kanalın innervasyonu: Rektumun innervasyonu: Rektum, pektineal çizginin cm daha proksimalinden itibaren sempatik ve parasempatik otonom sinir sistemi ile innerve olur. Distal bölgenin innervasyonu ise sempatik sinirler aracılığı ile olmaktadır. Sempatik uyarılar spinal kordun 1, 2, 3. lomber segmentlerinden çıkan lifler ile taşınır. Bu lifler paravertebral sempatik sinirlerden geçerek sırasıyla preaortik ve süperior hipogastrik pleksusları oluşturduktan sonra nervus hipogastrikus olarak devam eder. Sakral 2, 3, 4. sinirlerden gelen parasempatik lifler rektumun lateralinde nervus hipogastrikustan gelen sempatik lifler ile birleşerek inferior hipogastrik pleksusu oluştururlar. Bu pleksusdan kalkan lifler rektum ve anüsün yanı sıra üriner ve seksüel organları da innerve eder. Sempatik uyarı ile rektumun düz kas kontraksiyonları inhibe olurken, parasempatik uyarı ile rektum duvar kasları kasılır 7, 8, 9, 11, 18, Anal kanal innervasyonu: Motor innervasyon; Sempatik ( L5 ) ve parasempatik ( S2-4 ) sinirler internal anal sfinkteri innerve ederler ve rektuma giden sinirler ile aynı yolu izlerler. Sempatik liflerin sfinkter üzerine etkisi eksitatör, parasempatik liflerin ise inhibitör olmaktadır. Eksternal sfinkter istemli bir kastır. İnternal pudental sinirin bir dalı olan inferior hemoroidal sinir ve 4. sakral sinirin bir dalı olan perineal sinir ile innerve olur. M.levator ani pelvik yüzeyindeki sakral kökler ( S2-4 ) ve alt yüzündeki pudental sinirin perineal dalı ile uyarılır. Puborektal kas ise ek olarak pudental sinirin inferior rektal dalı ve sakral 4 ün perineal dalı ile innerve olur 8, 9, 10, 18, 19, 20. Sensorial innervasyon; Perineal cilt ve pektineal çizginin altındaki anal kanal bölümünün duyusu inferior hemoroidal sinir tarafından taşınır. Bu bölge çok hassastır ve başlıca dokunma ( Meissener s korpuskülleri ), soğuk ( Krause soğanları ), basınç 9

16 ( Golgi-Mazzoni cisimleri ) ve sürtünme ( Genital korpusküller ) duyularını taşıyan organize sinir uçları taşır Anorektal fizyoloji: Rektum ve anal kanalın başlıca işlevleri; kontinans, yani istem dışı gaz gaita çıkışının engellenmesi ve defekasyon, yani kontrol altında ve belli aralıklarla dışkılama eyleminin sürdürülmesi olarak tanımlanabilir. İç içe girmiş bu iki fonksiyonun sağlanmasında çok sayıda faktörün karmaşık etkileşimi rol oynamaktadır Kontinans fizyolojisi: Anal kontinansın devamlılığında internal ve eksternal sfinkter mekanizmaları, rektal duyum ve rektal kapasite, anorektal yüksek basınç bölgesi, anorektal açı (flepvalv mekanizması), anal ve rektal refleksler, kolon pasaj hızı ve dışkı hacmi, hemoroidal yastıkcıklar, normal bilinç düzeyi gibi pek çok faktör rol oynar. Elektrofizyolojik ve manometrik incelemeler sonucu, cerrahi anal kanal içinde 2-5 cm lik bir yüksek basınç bölgesi tespit edilmiştir. İstirahatte belirgin olan bu basınç zonunun internal anal sfinkter, eksternal anal sfinkter ve puborektal kasın koordine etkileşimi sonucu geliştiği ve anal kontinanstan sorumlu faktörlerin en önemlisi olduğu savunulmaktadır. İnternal anal sfinkter istirahatte dahi maksimal kontraksiyon halindedir. İstirahat halindeki anal kanal basıncının %85 inden sorumludur. Eksternal anal sfinkter ise istemli bir kas olup, istirahat basıncının %15 inden, inkontinansın istemli geciktirilmesinde sıkıştırıcı basıncın %80 inden sorumludur. İstirahat halinde puborektal kasın tonik kontraksiyonları anorektal bileşkenin öne ve yukarı doğru yer değiştirerek açılanmasına neden olur. Yaklaşık 90 derecelik bu açı rektum ön duvarının anal kanal girişini valv şeklinde kapatır ve kontinansa yardımcı olur. Anal kanal yukarıdaki etkileşimler sayesinde normal fizyolojik koşullarda kapalıdır ve rektum boştur. Anal kanal dışı tüm sindirim sisteminde olduğu gibi rektum da gerilmeye karşı duyarlıdır. Anal verjden yaklaşık 15 cm proksimale kadar olan 10

17 rektum bölümünün distansiyonu dolgunluk hissi yaratır ( rektal tip duyum). Yapılan çalışmalarda rektal dolgunluğun ilk hissedilme hacminin ml arasında değiştiği gösterilmiştir. Bu değer 200 ml ye ulaştığında aciliyet doğar. Maksimum tolere edilebilir hacim ml arasında değişmektedir. Rektumun distansiyonu neticesinde internal anal sfinkter refleks olarak gevşer ( rektoanal inhibitör refleks ) ve rektal içerik proksimal anal kanal ile temas eder. Transizyonel zondaki epitel düzeyindeki ısıya duyarlı reseptörler aracılığı ile içeriğin katı, sıvı, gaz şeklinde ayrımı yapılır ( örnekleme tepkisi ). İnternal anal sfinkterin refleks olarak gevşemesi sırasında eksternal anal sfinkterde refleks olarak kontraksiyona geçer ( rektoanal kontraktil refleks ) ve kontinans sağlanır. Bu aşamada defekasyon istenmiyorsa, internal anal sfinkter yavaş yavaş tonik kontraksiyonuna döner ve içerik tekrar rektuma gönderilerek kontinans sağlanmış olur. Kontinansta rektal dolum hızı ve dolma miktarı da önemlidir. Kolon pasajı rektoanal uyumu bozacak hızda olur ise geçici inkontinans görülebilir 7, 8, 9, 17, 18, 19, 20, 21, 22, Defekasyon fizyolojisi: Sigmoid kolonda intraluminal basınç yeterince arttığında gaitayı rektuma doğru ilerleten peristaltik dalgalar başlar. Rektumun genişlemesi ve rektal dolgunluk hissinin (rektal duyum) oluşması ile levator ani kasındaki gerilmeye duyarlı baroreseptörler uyarılır. Neticede rektoanal inhibitör ve rektoanal kontraktil refleksler doğar. Proksimal anal kanala geçen feçesin içeriği belirlendikten sonra sosyal durum uygun ise defekasyon başlatılır. Diafragma ve abdominal kasların kontraksiyonu ile intraabdominal basınç arttırılırken, puborektalis kası gevşer. Pelvik taban aşağı doğru yer değiştirirken anorektal açı düzleşir ve anal kanalın boyu kısalır. Böylece fekal içeriğin distale geçmesine izin verilir. Valsalva manevrası ile karın içi basıncın daha da arttırılması ve rektumun sirküler kas kontraksiyonlarının yardımı ile eksternal anal kanal basıncı yenilir ve defekasyon gerçekleşir. Boşalmayı takiben internal anal sfinkter, eksternal anal sfinkter ve puborektal kas tonik aktivitelerine dönerler 7, 8, 9, 15, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23,

18 2.3. Etyoloji: Anal kontinans intakt duyu ve motor innervasyon ile anatomik olarak intakt sfinkter kompleksi ve pelvik taban fonksiyonu gerektirir. Kontinans fizyolojisi için mutlak olan bu nöromuskuler faktörlerin bir ya da bir kaçının fonksiyonel ve/veya yapısal bozukluğu değişik derecelerde inkontinans ile sonuçlanır. Anal inkontinans etyolojisinin klasifikasyonu Tablo 1 de görülmektedir. Anal inkontinans olguların çoğunda multifaktöryeldir ve en sık görülen formu nörojenik inkontinanstır. Pudental sinirin ve sakral pleksustan köken alan motor sinirlerin aşırı gerilmesi ( stretch injury ) ve basıya maruz kalması; sinirlerin iletim bozuklukları ve innerve edilen kasların gevşemesi ile sonuçlanır. Bu mekanizma ile oluşan pudental nöropati ve perineal çökme sendromu, sıklıkla uzamış vajinal doğumlar, anismus, kronik konstipasyon gibi dışkılama alışkanlığı bozukluklarına eşlik eder. Hastalarda sfinkter bütünlüğü anatomik olarak bozulmamıştır. Bununla birlikte anal kanaldaki yüksek basınç bölgesinin kaybolduğu ve anorektal açının genişlediği gözlenir. İlerleyici hasar sonucunda inkontinans kaçınılmaz olur. Anorektal cerrahi girişim veya obstetrik travmaya ikincil gelişen anatomik sfinkter defektleri, anal inkontinansın cerrahi olarak düzeltilebilir nedenlerinin en sık görülenleridir. Bu grup hastalar genel olarak daha gençtir 23, 25, 26. Kompleks anal fistül cerrahisi, eksternal anal sfinkterin yaralanması sonucu anal inkontinansa yol açan en yaygın operatif girişimdir. Sfinkter kasının bir kısmının uygun şekilde ayırımına dikkat edilmesinden sonra bile hastaların %34 ünde anal inkontinans geliştiği rapor edilmiştir 27. Benzer şekilde anal fissür tedavisinde sfinkter germe, hemoroid tedavisinde manuel dilatasyon ve yabancı cisim travmaları da sık etkenlerdendir 13, 24, 25. Kadınlarda sfinkter defektlerine bağlı anal inkontinansın ana etyolojik nedeni vaginal doğum travmasıdır. Vaginal doğum sırasında sfinkter hasarı oluşturacak ciddiyette perine yaralanmaları %0.6-9 oranında görülür. Üçüncü ve dördüncü derece perine yırtıkları anal sfinkter kompleksinin rüptürüne neden olur ve bu olguların %58 inde anal inkontinans gelişir. Primer onarım sonrasında olguların %54-88 inde sonografik olarak sfinkter hasarının devam ettiği tespit edilmiştir 4, 5. Bu tip ağır 12

19 yaralanmalar forseps veya vakum ekstraksiyon ile müdahale edilen primipar kadınlarda daha sık gözlenmektedir 4, 5, 6, 28, 29, 30, 34. Konjenital anomaliler cerrahi pratikte az rastlanan inkontinans nedenlerindendir. İmperfore anüs, aganglionik megakolon, spina bifida, meningosel, myelomeningosel gibi anormalliklere bağlı cerrahi girişim uygulanmış kişilerde anal inkontinans sıklıkla tabloya eşlik eder. Anal rekonstrüksiyona adaptasyon yetersizliği, anorektal duyum ya da kolon motilite bozuklukları bu vakalarda başlıca inkontinans nedenleridir 13, 31, 34. Tablo 1. Anal inkontinans etyolojisinin klasifikasyonu 25 A- Anormal sfinkter mekanizması veya pelvik taban 1- Anotomik sfinkter defekti a- Travmatik.Obstetrik: 3. veya 4. dereca perine yırtıkları, epizyotomi komplikasyonları, forseps yaralanmaları.anorektal cerrahi: Anal fistül cerrahisi, hemoroidektomi, sfinkterotomi, dilatasyon b- Neoplastik c- İnflamatuar 2- Pelvik taban denervasyonu a- Primer ( idiopatik nörojenik inkontinans ).Pudental sinir nöropati.kronik ıkınma.desending perineal sendrom.vaginal doğumlar b- Sekonder.Spinal kord, cauda equina, pelvik taban sinirlerinin hasarı.diabetik nöropati 3- Konjenital anomaliler a- Spina bifida b- Meningomyelosel c- İmperfore anüs 4- Diğerleri; yaş, rektal prolapsus B- Yetersiz rektal duyu 1- Nörolojik durumlar: a- Demans b- Serebrovasküler olaylar c- Tabes dorsalis 13

20 Tablo 1. Devamı d- Multiple skleroz e- Kazalar; beyin, spinal kord, kauda equina f- Neoplaziler; beyin, spinal kord, kauda equina g- Sensorial nöropati 2- Overflow inkontinans a- Fekal impaksiyon b- Enkomprezis c- Psikotropik ilaçlar d- Antimotilite ilaçlar C- Yetersiz rezervuar kapasite veya komplians 1- İnflamatuar barsak hastalıkları 2- Sfinkter koruyucu ameliyatlar.aşağı anteriör rezeksiyon.koloanal anastomoz.ileorektal anastomoz.ileoanal rezervuar 3- Rektal iskemi 4- Kollagen vasküler hastalıklar a- Skleroderma b- Dermatomyozit c- Amiloidoz 5- Rektal neoplaziler 6- Ekstrensek rektal bası D- Dışkı kıvamının değişmesi 1- İrritabl barsak sendromu 2- İnflamatuar barsak hastalıkları 3- İnfeksiyöz diyare 4- Laksatif suistimali 5- Malabsorbsiyon sendromları 6- Kısa barsak sendromu 7- Radyasyon enteriti Rektal prolapsuslu olguların %50-60 nda anal inkontinans gözlenir. Mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte kronik gerilme ve ıkınmanın nörojenik pelvik taban disfonksiyonuna neden olduğu sanılmaktadır. Bunu destekler şekilde elektromyografide ( EMG ) anal sfinkterlerde ve pelvik tabanda denervasyon, manometrik çalışmalarda 14

21 anal kanal basınçlarında azalma ve anorektal açıda düzleşme tespit edilmiştir. Olguların yarısında prolapsusun düzeltilmesi inkontinans semptomlarını düzeltir 17, 24, 25, 32, 33, 34, 35. Diyabetli hastalarda somatik ve otonomik denervasyon sonucu özellikle iç anal sfinkterde gelişen fonksiyon bozukluğu inkontinans ile sonuçlanabilmektedir. Ülseratif kolon, crohn gibi inflamatuar barsak hastalıklarında anal tutulum, anal bölge kanserleri, rektum kanseri ve özgül olmayan rektitler inkontinans ile sonuçlanabilir. Multiple sklerozis, tabes dorsalis, spinal kord tümörleri ve yaralanmaları, kauda equina lezyonları gibi nörolojik hastalıklar; barsak kontrolünü etkileyerek, eksternal anal sfinkter ve levator ani kaslarının dejenerasyonuna neden olarak inkontinansa yol açabilmektedir. Laksatiflerin uygunsuz süre ve dozda kullanımı inkontinans nedenlerindendir. Bir yıldan uzun süre ilaç kullanımı kaslarda atrofiye neden olabilmekte ve bu hastalarda sfinkter girişimleri başarısız olmaktadır. Fekalomlar aşırı rektal distansiyon ve sfinkterlerde refleks relaksasyon sonucu overflow inkontinansa neden olur. Yine hızlanmış kolon pasajı, aşırı ve ani artan rektal basınç ve eksternal sfinkterde önlenemeyen refleks relaksasyon sonucu dairelerde de geçici anal inkontinans görülebilir. Tedavi etyolojiye yönelik olmalıdır 3, 12, 13, 17, 18, 19, 20, 23, 25, Tanısal yaklaşım: İfade edilmesi güç semptomları nedeni ile cerrahi pratiğe yansıyandan daha yüksek insidansa sahip olan anal inkontinansın değerlendirilmesinde en önemli ve belki en zor olan iyi bir anamnez alınmasıdır. Ayrıntılı bir anamnez eksiksiz bir fizik muayene ile birleştirildiğinde, çoğu hastada inkontinans nedeni belirlenebilir. Son aşama, tanıyı doğrulamak, pelvik anatomiyi ve anorektal fonksiyonları değerlendirerek rekonstrüktif cerrahi ya da konservatif tedavi kararını destekleyecek fizyolojik ve radyolojik çalışmaları yapmaktır. 15

22 2.4.1.Klinik değerlendirme: Anamnez alınırken hastaların kendilerini ve şikayetlerini çok açık ifade edemeyecekleri göz önüne alınarak dikkatli olunmalıdır. İnkontinansın ne zaman ve nasıl başladığı, sıklığı, karakteri ve belki de en önemlisi hastanın yaşam kalitesini nasıl etkilediği belirlenmelidir. Pelvik diyafram fonksiyonlarındaki bozukluğun genellikle ilk semptomu olan üriner inkontinansın tabloya eşlik edip etmediği sorgulanmalıdır. Erken perineal sendromlarda gerekli rahatlama olmaksızın dışkılama tarzında bir şikayet söz konusudur. Anal inkontinansa yönelik ilgi ve deneyimlerin artışı ile hastaların rahatsızlık olarak dile getirdiği kabızlık tanımı da değişmiştir. Günümüzde haftada 1-2 kez zorlanmadan defekasyon normal kabul edilirken, hergün ancak ciddi efor ve rahatsızlık hissederek dışkılama kabızlık olarak kabul edilmektedir. Bu durum göz önünde bulundurularak normal barsak alışkanlığının sorgulanması gerekmektedir. İlk defekasyon hissi, defekasyon eylemi ile ilgili faktörler ( aşırı ıkınma, ani tuvalet ihtiyacı, tuvalette kalış süresi, ağrılı defekasyon, parmakla müdahale vb.), medikal tedavi ihtiyacı duyulup duyulmadığı belirlenmelidir. Psödoinkontinansı ekarte etmek için daha önceden tanı koyulmuş anal fistül, hemoroid, rektal mukozal prolapsus, anorektal venereal hastalıklar sorgulanmalı, geçirilmiş anorektal cerrahi veya obstetrik girişimlere yönelik ayrıntılı bilgi alınmalıdır. Hastaların diyabet gibi nöropatiye sebep olan dahili hastalıklar ve nörolojik hastalıklar yönünden irdelenmesi tanı ve tedaviyi yönlendirmede yol gösterici olacaktır. Perineal ağrı, kalça ve sırt ağrısı, alt ekstremitelerde motor ya da duyusal belirtilerin eşlik ettiği bir inkontinansta nörolojik lezyon varlığı öne çıkacaktır. Kullanılan ilaçlar, diyet alışkanlığı, yakın zamanda geçirilmiş gastroenterit, radyoterapi ve/veya kemoterapi uygulamaları ve cinsel yaşam ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Sonuçta inkontinansın hastanın sosyal ve psikolojik yaşamı üzerine etkisi belirlenmelidir. Genel fizik muayene; inspeksiyon, rektal tuşe ve sigmoidoskopiyi içeren anorektal muayene ile tamamlanmalıdır. 16

23 Perianal bölgenin muayenesinde hasta ve hekim için en rahat pozisyon sol lateral sims pozisyonudur. Anal muayene hasta istirahat halinde iken, ıkındırılarak ve sfinkterlerini kasması söylenerek yapılan dikkatli bir inspeksiyon ile başlar. Hasta istirahat halindeyken açık ve gevşek anüs, perianal irritasyon bulguları, geçirilmiş cerrahi veya obstetrik travmaya bağlı skarlar, mukozal prolapsus, perianal akıntı varlığı, prolabe hemoroidler, fistül ağızları görülebilir. Daha sonra hastaya makatını sıkması söylenerek sfinkter kasılması gözlenir. Anüste hareket gözlenmemesi sfinkter yetersizliğinin göstergesidir. Rektal prolapsus varlığını gözlemek ve pelvik taban kas yapısını değerlendirmek amacıyla hasta ıkındırılır. Anal bölgenin distale doğru 2-3 cm den fazla deplase olması nörojenik inkontinansı düşündürür. Son olarak perianal duyu ve anal kasılma refleksi değerlendirilir. Dokunma veya iğne batmasına karşı duyusal bozukluk ve sfinkter kontraksiyon kusuru varlığında pudental nöropati veya kauda equina lezyonu akla gelir ve bu durum cerrahi onarımın başarısız olabileceğinin göstergesidir. Rektal tuşe ile anal kanal ve rektum duvarının durumu, varsa lezyonun büyüklüğü, lokalizasyonu, overflow inkontinans nedeni olan fekal impaksiyon ve rektosel varlığı, sfinkter tonusu ve sıkma basıncı hakkında doğru ve yeterli bilgi almak mümkün olur. Aynı zamanda puborektal kasın ve anorektal halkanın muayenesi yapılmış olur. Anoskop ve fleksible sigmoidoskopi organik lezyonların ekarte edilmesi ve inkontinanslı bir hastanın ilk değerlendirmesinin tamamlanması için mutlaka yapılmalıdır Fizyolojik ve radyolojik tanı yöntemleri: Klinik değerlendirme; hastalığın medikal ya da cerrahi tedavi kararını belirlemede olduğu kadar, uygulanacak cerrahi prosedürün başarı şansı hakkında da gerçekçi bir yaklaşım sağlayacak özel testler ile tamamlanır. Bu amaçla kullanılan başlıca yöntemler tablo-2 de gösterilmiştir. Bununla birlikte bilinen bir etyolojik neden varlığında objektif bir karara varmak için anorektal manometre, pudental sinir terminal motor latensi, elektromyografi ve endoanal ultrasonografi sıklıkla yeterli olmaktadır. Sıklıkla araştırma amaçlı kullanılan diğer tanı yöntemleri, idiopatik anal inkontinanslı hastalar için geniş bir değerlendirme olanağı sağlamaktadır 25, 34, 36, 37, 38, 39,

24 Tablo-2. Anal inkontinans tanısında kullanılan yöntemler Elektrofizyolojik çalışmalar Kontinans testleri Anorektal manometre EMG Elektrostimülasyon teknikleri PNTML Spinal latensi Anal mukozal elektrosensitivite Termal sensitivite Radyolojik çalışmalar Anal endosonografi Endoluminal MRI Defekografi Anorektal manometre Uygulama ve yorumlamaya yönelik standart bir metodun olmadığı bu yöntem birkaç seri ölçümden oluşur. Objektif olarak anal kanal istirahat ve sıkma basınçlarının ölçümüne olanak sağlar. Ayrıca anal sfinkter fonksiyonları, rektal sensasyon, rektoanal inhibitör refleks, yüksek basınç bölgesinin uzunluğu ve rektal komplians da değerlendirilebilir. Tablo-3 te anal kanal basınçları ve rektal sensasyonun anal manometredeki normal referans değerleri görülmektedir. Anal kanal basıncını ölçmede su veya hava dolu balonlar, su dolu perfüzyon kateterleri, manşon kateterler veya basınç transüderleri gibi farklı sistemler kullanılabilir. Manometre sol lateral pozisyonda sabit teknik, manuel veya sabit pull-trough teknik, devamlı pull-trough teknik kullanılarak gerçekleştirilebilir 3, 19, 20, 24, 36, 37, 39, 41. Göreceli olarak daha basit bir yöntem olan hava veya su dolu balon sistemleri ışınsal bir profil sağlamadığından istirahat ve sıkma basınçlarının global olarak ölçümüne olanak sağlar. Su perfüzyon sistemleri rektum ve anal sfinkterlerin durumunu daha iyi belirler. Ancak hastanın pozisyonu nedeniyle ambulatuar çalışmalara olanak vermez. Mikrotransüderler pahalı ve uygulamada frajil olmalarına karşın ambulatuar ölçümler sağlarlar. Yine de tüm teknikler içinde ucu açık sürekli su perfüzyonlu kateterler hata payı en düşük olanı ve en yaygın kullanılanlarıdır 3, 25, 32, 34, 37, 38, 40, 42,

25 Tablo-3. Anal manometri ve rektal duyumun referans değerleri 3 Anal manometre Maksimum istirahat basıncı Maksimum sıkma basıncı Rektal duyum İlk ( eşik ) duyum Defekasyon hissi Maksimum tolere edilen volüm Referans aralığı mmhg mmhg ml ml ml Elektromyografi ( EMG ) Puborektal kas ve dış anal sfinkterin nöromuskuler bütünlüğünün değerlendirilmesi amaçlanır. Dinlenme, istemli sfinkter kasılması, ıkınma ve çeşitli refleksler sırasında pelvik taban motor ünitelerinde gerçekleşen elektriksel aktivite kaydedilir. Amaç sfinkteri haritalandırarak sfinkter zararlanmasını belirlemek, motor ünitelerin çalışması ile kontraksiyon veya relaksasyon varlığını saptamak ve sinir uyarılmasını gösteren denervasyon-reinnervasyon durumunu göstermektir. Çizgili pelvik taban kaslarının elektromyografisi, konsantrik iğne EMG, tek lifli EMG ve yüzey EMG tekniklerinden birisi kullanılarak yapılabilir. Konsantrik iğne EMG obstetrik, cerrahi veya diğer travmatik nedenlere bağlı sfinkter yaralanmalarında uygun cerrahi girişimin planlanması için, dış anal sfinkterin haritalandırılmasında kullanılır. Tek lif EMG lif yoğunluğunun tespitine olanak sağlar. Denervasyon ve takiben reinnervasyonun değerlendirilmesinde en iyi yöntem olmakla birlikte, konsantrik EMG ye oranla daha iyi bir klinik yönetim imkânı sağlamaz. Ayrıca daha invaziv ve ağrılı bir uygulamadır. Yüzey EMG geniş bir alandaki elektriksel aktiviteyi göreceli olarak kabaca ölçen bir tekniktir. Sıkma basıncı düşük hastalarda hasarın kas ya da sinir kökenli olduğunu ayırtedebilir. Hastalar tarafından kolay tolere edilir ve infeksiyon riski daha azdır. Biofeedback tedavisinde görsel ve işitsel sinyal sağlayabilir 3, 25, 36, 37, 39, 42, 43, 46, 53,

26 Pudental sinir terminal motor latensi ( PNTML ) Dış anal sfinkterin motor, perinenin duyusal innervasyonunu sağlayan pudental sinirin fonksiyonunu araştırmak amacıyla kullanılan standart bir testtir. Pudental sinirin transrektal stimulasyonu ile yapılır. İdiopatik anal inkontinansta PNTML uzaması önemlidir ve nörojenik inkontinans lehine yorumlanır. PNTML uzaması pudental sinir lezyonunu göstermekle birlikte, normal latensler sinir hasarını ekarte ettirmez. Bu inceleme sfinkterin nörolojik statüsünü değerlendirir. Cerrahi prosedürün ameliyat sonrası sonucu hakkında iyi tahmin sağlar ve sfinkter onarım adaylarında yapılması faydalıdır. Nöropati varlığında başarı oranı % 10 iken yokluğunda % 80 i bulmaktadır 3, 36, 37, 39, 44, Spinal stimülasyon: Spinal stimülasyon testi inkontinans nedeni olarak kauda equina hasarının varlığını gösterir. İdiopatik anal inkontinanslı hastaların %23 ünde L1-4 arasında kauda equina da iletim gecikmesi söz konusudur 3, Defekografi: Defekasyon eyleminin radyolojik olarak görüntülenmesine olanak sağlar. Anal inkontinans için primer tanı testi değildir. Aşırı perineal çöküklük sendromu, rektal prolapsus varlığı, rektosel veya internal intusepsion şüphesinde; anal kanal uzunluğunun tespiti, anorektal açının ve perineal çöküklüğün ölçülmesi amacıyla uygulanır. Rektuma doldurulan 50 ml baryum ve 200 ml baryum pastasının dinlenme, sıkma ve maksimum itme esnasındaki statik görüntüleri floroskopik olarak tespit edilir. Boşaltım eylemi videoya kaydedilerek anormalliklerin değerlendirilmesi sağlanır. Defekografi özellikle tıkayıcı tipte kabızlığı ya da boşaltım sorunu olan kişilerde sıkça kullanılır 3, 15, 25,

27 Endoanal ultrasonografi ( USG ): Anorektal bölge anatomisinin değerlendirilmesinde en ayrıntılı inceleme yöntemi endoanal USG dir. İnternal sfinkter, eksternal sfinkter, puborektal kas ve rektovaginal septum morfolojisinin iki boyutlu görüntüsünü sağlar. Fizik muayene ile saptanamayan sfinkter defektlerinin tespitine olanak sağlar. Özellikle doğum travmasına bağlı kas yırtıklarının tespiti ve cerrahi olarak düzeltilebilir olup olmadığının belirlenmesinde en uygun tanı yöntemi olarak gösterilmiştir. Sfinkter onarımından sonra sonuçların değerlendirilmesinde de efektif bir tekniktir. Tanısal amaçlı kullanılan diğer fizyolojik ve anatomik yöntemlerle kıyaslandığında birçok avantajı vardır. Ağrısızdır, herhangi bir ön hazırlık ve sedasyon gerektirmediğinden hasta tarafından kolay tolere edilir. Manyetik rezonans ve komputerize tomografiye kıyasla daha ucuzdur, portatiftir ve radyasyon maruziyetine neden olmaz 3, 13, 25, 34, 46, 47, Endoluminal Manyetik Rezonans Görüntüleme: Sfinkter lezyonlarının tespitinde, karakterizasyonunda ve optimal tedavi seçeneğinin belirlenmesinde en güvenilir tekniklerdendir. Perianal fistül ve anal stenoz haricinde iyi tolere edilir ancak pahalı bir yöntemdir 3, 25, 34, Tedavi: İnkontinans tedavisinde alternatif yöntemler gün geçtikçe artmaktadır. Endoanal USG ve anorektal fizyolojik testlerin kullanıma girmesi ile pelvik taban anatomi ve fizyolojisini daha iyi değerlendirmek ve uygun tedavi yöntemine karar vermek mümkün olmuştur. Uygun hasta seçimi başarıda anahtar rol oynar. Hastanın yaşam kalitesini göreceli olarak daha az etkileyen minör inkontinanslarda medikal tedavi ve biofeedback ile inkontinans belirtilerinin sıklığı ve şiddeti azaltılabilir. Bununla birlikte uzun zamandır inkontinansı olan, konjenital malformasyon, travma, nörolojik bozukluk olgularında tedavi zor bir meydan okumadır. Seçilecek cerrahi prosedür etyolojiye yönelik olmalıdır. Tedavi seçenekleri Tablo.4. de görülmektedir. 21

28 Tablo 4. Anal inkontinans tedavi seçenekleri Konservatif tedavi Diyetin düzenlenmesi Medikal ajanlar Perineal egzersiz Biofeedback tedavi Perianal enjeksiyon Anal tıkaç Cerrahi tedavi Anorektal kas onarımı Primer sfinkter onarımı Apozisyon Plikasyon Overlapping sfinkteroplasti Pelvik taban onarıcı girişimler Postanal onarım Levatoroplasti Total pelvik onarım Neosfinkter prosedürleri Statik anal sfinkter Gluteus maksimus transpozisyonu Gracilis transpozisyonu Anal serklaj ( Thiersch ) Dinamik anal sfinkter Stimüle gracilis Yapay anal sfinkter sfinkteri Sakral sinir stimülasyonu Kolonik konduit Fekal diversiyon Konservatif Tedavi Yöntemleri: Hastalara uygun bir diyet ve düzenli bir defekasyon alışkanlığı kazandırılması ilk basamak olmalıdır. Diyareye neden olabilecek gıdalardan kaçınmak, dışkıyı katılaştıran besinleri tüketmek ve yüksek lifli diyet sfinkterler tarafından daha kolay kontrol edilebilen kıvamlı bir dışkı sağlar. Yeterli miktarda sıvı alınması ve defekasyon 22

29 için yeterli zaman ayrılması, aşırı ıkınma sonucu ileride oluşabilecek perineal çökmeyi önlemek için önemlidir. Kolon geçiş süresinin uzatılabilmesi, su emiliminin arttırılabilmesi, sfinkter relaksasyonunun önlenmesi veya tonusunun arttırılması amacıyla medikal preparatlar denenebilir. Pelvik taban kaslarının ve dış anal sfinkterin tonusunu arttırmaya yönelik, perineal egzersiz ve fizik tedavi programları yaptırılabilir. Biofeedback tedavi: Güvenli, noninvaziv ve göreceli olarak ucuz bir alternatif tedavi yöntemidir. İstemli sfinkter aktivitesini ölçmek için hastanın anüsüne balonlu bir sonda yerleştirilir. Düzenek, işitsel veya görsel uyarı veren bir monütöre bağlanır. Hasta sfinkterini kasıp, anal basıncı arttırdığında oluşan uyarı gözlenir. Böylece hastanın bu yanıtı geliştirmesi için egzersiz yapmasına olanak sağlanmış olur. Egzersiz ile eksternal anal sfinkter tonusunun arttırılması, rektal duyumun geliştirilmesi ve rektal distansiyona karşı sfinkter yanıtının artması sağlanır. Başarı; hasta motivasyonu, rektal duyu kapasitesinin varlığı ve kasılabilen sfinkter varlığı ile koroledir. Sfinkter simetrisi ve rektal kapasitenin korunduğu vakalarda başarı oranı %60 lara ulaşmaktadır 12, 18, 25, 34, 46, 50, 51, 54. Son yıllarda perianal injeksiyon yöntemi ile artifisyel sfinkter uygulaması rağbet görmektedir. Bu yöntemle erken dönem başarı şansı yüksek olmakla birlikte uzun dönemde tekrarlayan injeksiyonlar gerekmektedir. Otolog yağ dokusu, submukozal politetrafloroetilen, kollojen ve silikon içerikli implantlar bu amaçla kullanılan başlıca materyallerdir Cerrahi tedavi: Anal inkontinans önemli sonuçları olan ve kesin tedavisi için çaba harcanması gereken sosyal bir durumdur. Bilinen en etkili tedavi yöntemi cerrahidir. Anal sfinkterlerde anatomik defekti bulunan ve yeterli rezidüel kas kitlesi olan, ancak nörolojik innervasyonu sağlam olan pek çok hasta primer sfinkter onarım teknikleri ile başarılı şekilde tedavi edilir. Sağlam sfinkter mekanizması ile birlikte pudental sinir gerilme tipi harabiyeti olan olgular pelvik taban onarıcı girişimlerden yarar görür. 23

30 Konjenital anorektal malformasyonlar, nöromusküler dejenerasyona bağlı olgular, masif travma ve enfeksiyon gibi sfinkter mekanizması hacminin ileri derece bozulduğu son dönem inkontinansı olan hastalar ile anorektal kas onarım tekniklerinin başarısız olduğu olgularda statik ve dinamik neosfinkter prosedürleri stomaya terapödik bir alternatif olarak denenmelidir. Bu amaçla unilateral veya bilateral iskelet kas transpozisyonları, anal çevirme prosedürleri ve yapay anal sfinkter implantasyonu kullanılabilecek girişimlerdir Anorektal kas onarım teknikleri: Apozisyon: eksternal anal sfinkterin mobilizasyonu, skar dokusunun eksizyonu ve kasın uç-uca anastomozu ile gerçekleştirilir. Overlap sfinkteroplasti: Primer sfinkter onarımları, travmatik sfinkter defekti bulunan, ancak pelvik diyafram ve sfinkterlerin nörolojik innervasyonu sağlam olan hastalarda tercih edilen tedavi yöntemleridir. En çok kabul gören overlapping sfinkteroplasti, ilk kez Parks ve McPartlin tarafından 1971 yılında uygulanmış ve 1977 de Slade tarafından modifiye edilmiştir. Operasyonda eksternal anal sfinkter hasarlanma noktasından serbestleştirilir ve bağ dokusu ortasından kesilir. Sfinkterin bağ dokusu uçları üst üste gelecek şekilde dikilir. Bu yöntemle temas olasılığı arttırılır ve sütürlerin bozulma olasılığı azalmış olur. Şekil 1. Overlap sfinkteroplastinin şematik resmi

31 Plikasyon: ilk kez 1940 yılında Blaisdell tarafından uygulanan izole plikasyon yöntemleri sınırlı yarar sağlamıştır. Bu teknikte eksternal anal sfinkter ve puborektalis anteriörde yüzeyelleştirilir. İncelmiş sfinkter S şekline getirilip sütüre edilir. Sfinkter bölünmediğinden, sfinkter mekanizması ve perineal cisme hacim etkisi sağlanmaktadır. Postanal Onarım ( Park s prosedürü ): Pelvik tabanı onarıcı girişimler, pudental nöropati sonucu gelişmiş kas gevşekliğinin neden olduğu inkontinans cerrahisinde kullanılan yöntemlerdir. Bu hastalarda sıklıkla anatomik sfinkter defekti yoktur Yılında Parks ın tanımladığı post anal onarım en sık kullanılanıdır. Post anal onarım, anorektal açıyı düzeltmek amacıyla posteriör sirkümanal kesiyle intersfinkterik mesafeden yapılır. Anorektal bileşkenin arkasında puborektal kas lifleri yaklaştırılır. Daha sonra eksternal anal sfinkterde posteriörde derinden yüzeyele daraltılır. Bu yöntemle fizyolojik anal kanal uzunluğunun ve anal istirahat basınçlarının arttığı gösterilmiştir. Ancak fonksiyondan ziyade anatomiyi düzeltmeye yönelik bir girişim olduğundan uzun dönem sonuçları aynı başarıyı göstermemiştir 25. Şekil 2. Postanal onarımın şematik resmi

ANOREKTAL HASTALIKLAR DR. MÜJDAT ŞİMŞEK

ANOREKTAL HASTALIKLAR DR. MÜJDAT ŞİMŞEK ANOREKTAL HASTALIKLAR DR. MÜJDAT ŞİMŞEK REKTUM 3. Sakral omurla anüs arasında bulunan kalın barsağın son kısmıdır. Rekto sigmoid köşe ile anal kanal arası ampulla rekti olarak bilinmektedir;12-15 cm arasındadır.

Detaylı

Rektovaginal fistül perianal fistül kategorisinde ele alınan bir hastalıktır ve barsak içeriğinin vagenden gelmesi ile karakterizedir.

Rektovaginal fistül perianal fistül kategorisinde ele alınan bir hastalıktır ve barsak içeriğinin vagenden gelmesi ile karakterizedir. REKTOVAGİNAL FİSTÜL Rektovaginal fistül perianal fistül kategorisinde ele alınan bir hastalıktır ve barsak içeriğinin vagenden gelmesi ile karakterizedir. KLİNİK-TANI: Vagenden gaz ve gaita gelmesi en

Detaylı

Kabızlık (Konstipasyon) Prof.Dr.Ömer ŞENTÜRK

Kabızlık (Konstipasyon) Prof.Dr.Ömer ŞENTÜRK Kabızlık (Konstipasyon) Prof.Dr.Ömer ŞENTÜRK Tanım: Rome-II Tanı Kriterleri Son 6 ay içerisinde en az 3 ay (aralıklı veya sürekli) aşağıdaki semptomlardan 2 veya daha fazlasının olmasıdır. **Haftada 2

Detaylı

DİSFONKSİYONEL İŞEME (İŞEME FONKSİYON BOZUKLUĞU) NEDİR?

DİSFONKSİYONEL İŞEME (İŞEME FONKSİYON BOZUKLUĞU) NEDİR? DİSFONKSİYONEL İŞEME (İŞEME FONKSİYON BOZUKLUĞU) NEDİR? Tuvalet eğitimi döneminde, nörolojik olarak normal bazı çocuklarda yanlış edinilmiş işeme alışkanlıkları neticesinde ortaya çıkan işeme fazındaki

Detaylı

İdrar veya Gaita İnkontinansına Neden Olan Primer Tanı Listesi Sıra No ICD-10 Kodu Tanı 1 C72 Spinal Kord Tümörleri 2 E80 Porfiria (Diğer,) 3 F01

İdrar veya Gaita İnkontinansına Neden Olan Primer Tanı Listesi Sıra No ICD-10 Kodu Tanı 1 C72 Spinal Kord Tümörleri 2 E80 Porfiria (Diğer,) 3 F01 İdrar veya Gaita İnkontinansına Neden Olan Primer Tanı Listesi Sıra No ICD-10 Kodu Tanı 1 C72 Spinal Kord Tümörleri 2 E80 Porfiria (Diğer,) 3 F01 Vasküler bunama 4 F01.3 Karma kortikal ve subkortikal vasküler

Detaylı

Derin İnfiltratif Endometriozis. Prof.Dr.Ahmet Göçmen Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Derin İnfiltratif Endometriozis. Prof.Dr.Ahmet Göçmen Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Derin İnfiltratif Endometriozis Prof.Dr.Ahmet Göçmen Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endometriozis Peritoneal Ovarian Derin infiltratif Anterior Mesane Posterior P1-Uterosakral ligament P2-Vajinal

Detaylı

PELVİS KIRIKLARI. Prof. Dr. Mehmet Aşık

PELVİS KIRIKLARI. Prof. Dr. Mehmet Aşık PELVİS KIRIKLARI Prof. Dr. Mehmet Aşık PELVİS KIRIKLARI Pelvis, lokomotor sistemin en fazla yük taşıyan bölümüdür. İçindeki majör damar, sinir ve organ yapıları nedeniyle pelvis travmaları kalıcı sakatlık

Detaylı

ALT ÜRİNER SİSTEM VE PELVİK TABAN FONKSİYONEL ANATOMİSİ

ALT ÜRİNER SİSTEM VE PELVİK TABAN FONKSİYONEL ANATOMİSİ ALT ÜRİNER SİSTEM VE PELVİK TABAN FONKSİYONEL ANATOMİSİ Prof.Dr.Niyazi Aşkar Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Ürojinekoloji Ünitesi Kontinansın devamlılığının sağlanması

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Çocuk Polikliniği Olgu Sunumu 10 Ağustos 2018 Cuma

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Çocuk Polikliniği Olgu Sunumu 10 Ağustos 2018 Cuma Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Polikliniği Olgu Sunumu 10 Ağustos 2018 Cuma İnt. Dr. Muhammed Türk Olgu 4 yaş, 10 aylık kız hasta Yaklaşık bir yıldır

Detaylı

Omurga-Omurilik Cerrahisi

Omurga-Omurilik Cerrahisi Omurga-Omurilik Cerrahisi BR.HLİ.017 Omurga cerrahisi, omurilik ve sinir kökleri ile bu hassas sinir dokusunu saran/koruyan omurga üzerinde yapılan ameliyatları ve çeşitli girişimleri içerir. Omurga ve

Detaylı

PELVİK TRAVMA Öğrenim Hedefleri ANATOMİ VE BİYOMEKANİK

PELVİK TRAVMA Öğrenim Hedefleri ANATOMİ VE BİYOMEKANİK PELVİK TRAVMA Doç Dr Seçgin SÖYÜNCÜ AÜTF ACİL TIP AD Öğrenim Hedefleri Pelvik travma neden önemlidir? Pelvik kırık tipleri nelerdir? Pelvik kırıkların komplikasyonları nelerdir? Pelvik kırıklı hastaların

Detaylı

Hemoroidal Hastalık, Anal Fissür, Kist Dermoid. Prof.Dr.Tayfun Karahasanoğlu

Hemoroidal Hastalık, Anal Fissür, Kist Dermoid. Prof.Dr.Tayfun Karahasanoğlu Hemoroidal Hastalık, Anal Fissür, Kist Dermoid Prof.Dr.Tayfun Karahasanoğlu 2006 Hemoroidal Hastalık Hemoroidal hastalık Eski Mısır, Yunan, Hindu, İbrani medeniyetlerinde İncil de sıkça adı geçmektedir

Detaylı

Toraks Travmalarında Hasar Kontrol Cerrahisi Teknikleri

Toraks Travmalarında Hasar Kontrol Cerrahisi Teknikleri Doç. Dr. Onur POLAT Toraks Travmalarında Temel kuralın tanı ve tedavinin aynı anda başlaması olduğu gerçeği hiçbir zaman unutulmamalıdır. Havayolu erken entübasyon ile sağlanmalı, eğer entübasyonda zorluk

Detaylı

Nöroloji alanında güncel gelişmelerin olduğu konularda seminer Nöroloji Uzmanlık Öğrencileri tarafından sunulur.

Nöroloji alanında güncel gelişmelerin olduğu konularda seminer Nöroloji Uzmanlık Öğrencileri tarafından sunulur. NÖR 23 NÖROLOJİ Dr. Ali Kemal ERDEMOĞLU /1 Dr. Ersel DAĞ /2 Dr. Yakup TÜRKEL /3 KOD DERS ADI ÖÜ T P KREDİ AKTS NOR 7001 MAKALE SAATİ Nöroloji alanında yabancı dergilerde güncel gelişmelere yönelik yayınlanan

Detaylı

Dolaşımın Sinirsel Düzenlenmesi ve Arteryel Basıncın Hızlı Kontrolü. Prof.Dr.Mitat KOZ

Dolaşımın Sinirsel Düzenlenmesi ve Arteryel Basıncın Hızlı Kontrolü. Prof.Dr.Mitat KOZ Dolaşımın Sinirsel Düzenlenmesi ve Arteryel Basıncın Hızlı Kontrolü Prof.Dr.Mitat KOZ DOLAŞIMIN SİNİRSEL KONTROLÜ Doku kan akımının her dokuda ayrı ayrı ayarlanmasında lokal doku kan akımı kontrol mekanizmaları

Detaylı

İDRAR KAÇIRMA Dr. Bülent Çetinel. idrar kaçırma(üriner inkontinans) idrar tutamama hali

İDRAR KAÇIRMA Dr. Bülent Çetinel. idrar kaçırma(üriner inkontinans) idrar tutamama hali İDRAR KAÇIRMA Dr. Bülent Çetinel idrar kaçırma(üriner inkontinans) idrar tutamama hali Görülme Sıklığı kadında % 4.5-53 erkekde %1.6-24 Üroloji ve Jinekoloji Polikliniklerine İdrar Kaçırma Yakınması Dışında

Detaylı

KOLOREKTAL POLİPLER. Prof. Dr. Mustafa Taşkın

KOLOREKTAL POLİPLER. Prof. Dr. Mustafa Taşkın KOLOREKTAL POLİPLER Prof. Dr. Mustafa Taşkın -Polip,mukozal örtülerden lümene doğru gelişen oluşumlara verilen genel isimdir. -Makroskopik ve radyolojik görünümü tanımlar. -Sindirim sisteminde en çok kolonda

Detaylı

TÜRK KOLON ve REKTUM CERRAHİ DERNEĞİ ANALKANS

TÜRK KOLON ve REKTUM CERRAHİ DERNEĞİ ANALKANS TÜRK KOLON ve REKTUM CERRAHİ Sİ DERNEĞİ ANALKANS ER TÜRK KOLON ve REKTUM CERRAHĠSĠ DERNEĞĠ ANAL KANSER NEDİR? Vücudumuzdaki normal hücrelerin çoğalması sırasındaki kontrol mekanizmalarının değişmesi (genetik

Detaylı

SIK RASTLANAN HASTALIKLAR-1

SIK RASTLANAN HASTALIKLAR-1 SIK RASTLANAN HASTALIKLAR-1 HEMOROİD - BASUR HAZIRLAYAN: OP. DR. ŞABAN BEYAZPINAR ANA SAYFAYA DÖN 1 GİRİŞ Sağlıklı bir toplum olmak. Sağlıklı karar vermeyi sağlamak ve yanlış yapmamak. Bilgilerimizin doğruluğunu

Detaylı

Prof. Dr. M. İhsan Karaman. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Üroloji Kliniği

Prof. Dr. M. İhsan Karaman. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Üroloji Kliniği Prof. Dr. M. İhsan Karaman Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Üroloji Kliniği İşeme Bozukluğu-Tanım Sağlıklı çocuklarda yanlış tuvalet eğitimi yada psikolojik yada ailesel nedenlerle gelişen

Detaylı

İŞEME FİZYOLOJİSİ. Doç.Dr. Ömer Bayrak Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

İŞEME FİZYOLOJİSİ. Doç.Dr. Ömer Bayrak Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı İŞEME FİZYOLOJİSİ Doç.Dr. Ömer Bayrak Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Türk Üroloji Yeterlilik Kurulu, Sertifikasyon Sınavlarına Hazırlık Kursu 15-17 Kasım 2016, Kızılcahamam

Detaylı

Doç.Dr.Onur POLAT. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Doç.Dr.Onur POLAT. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Doç.Dr.Onur POLAT Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Pelvik travma ciddi,kontrol edilemeyen ve ölüme sebep olan kanamalara yol açılabilir Retroperitoneal hematomların önemli nedenlerinden

Detaylı

ÇOCUK NEFROLOJİ BİLİM DALI

ÇOCUK NEFROLOJİ BİLİM DALI ÇOCUK NEFROLOJİ BİLİM DALI ÇOCUKLARDA MESANE DİSFONKSİYONUNA TANISAL YAKLAŞIM-TEDAVİ KURSU 22.12.2017 OLGU SUNUMU OLGU 16yaşında, kız Fasiyal dismorfizm Mandibular prognatizm OLGU Tekrarlayan idrar yolu

Detaylı

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı REFLEKSLER. Dr. Sinan CANAN

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı REFLEKSLER. Dr. Sinan CANAN Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı REFLEKSLER Dr. Sinan CANAN scanan@baskent.edu.tr Bu Bölümde: Sinirsel refleksler: Tipleri ve yolları Otonom refleks yolları ve işlevleri İskelet

Detaylı

Anorektal Manometri ve Klinik Uygulamalar

Anorektal Manometri ve Klinik Uygulamalar Anorektal Manometri ve Klinik Uygulamalar CEM TERZĐ 2003 DEÜTF TANIM Anorektal manometri özellikle fekal inkontinens ve dışkılama güçlüğünün tanısal değerlendirilmesinde kullanılan semptomların fizyopatolojik

Detaylı

Hasar Kontrol Cerrahisi yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır.

Hasar Kontrol Cerrahisi yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır. Doç. Dr. Onur POLAT Hasar Kontrol Cerrahisi 1992 yılında Rotonda ve Schwab hasar kontrol kavramını 3 aşamalı bir yaklaşım olarak tanımlamışlardır. Hasar Kontrol Cerrahisi İlk aşama; Kanama ve kirlenmenin

Detaylı

HİPOFARİNKS KANSERİ DR. FATİH ÖKTEM

HİPOFARİNKS KANSERİ DR. FATİH ÖKTEM HİPOFARİNKS KANSERİ DR. FATİH ÖKTEM Nadirdir!!! Üst aerodijestif sistem malinitelerinin % 5-10 u, tüm malinitelerin ise %0.5 i hipofarinks kanserleridir. Kötü seyirlidir!!! İleri evrede başvurmaları ve

Detaylı

Hemoroidal Hastalık. Prof Dr Fatih Ağalar, FACS Genel cerrahi Departman Uzmanı fatih.agalar@anadolusaglik.org Tarih

Hemoroidal Hastalık. Prof Dr Fatih Ağalar, FACS Genel cerrahi Departman Uzmanı fatih.agalar@anadolusaglik.org Tarih Hemoroidal Hastalık Prof Dr Fatih Ağalar, FACS Genel cerrahi Departman Uzmanı fatih.agalar@anadolusaglik.org Tarih Epidemiyoloji Toplumun %4.4 ünde hemoroid vardır. Prevelans 45-65 yaşları arasında en

Detaylı

AORT ANEVRİZMASI YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015

AORT ANEVRİZMASI YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 AORT ANEVRİZMASI YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 Ani ölümün önemli bir nedenidir Sıklığı yaşla birlikte artar 50 yaş altında nadir rastlanır E>K Aile

Detaylı

İskelet Kasının Egzersize Yanıtı; Ağırlık çalışması ile sinir-kas sisteminde oluşan uyumlar. Prof.Dr.Mitat KOZ

İskelet Kasının Egzersize Yanıtı; Ağırlık çalışması ile sinir-kas sisteminde oluşan uyumlar. Prof.Dr.Mitat KOZ İskelet Kasının Egzersize Yanıtı; Ağırlık çalışması ile sinir-kas sisteminde oluşan uyumlar Prof.Dr.Mitat KOZ 1 İskelet Kasının Egzersize Yanıtı Kas kan akımındaki değişim Kas kuvveti ve dayanıklılığındaki

Detaylı

Beyin ve Sinir Cerrahisi. (Nöroşirürji)

Beyin ve Sinir Cerrahisi. (Nöroşirürji) Beyin ve Sinir Cerrahisi (Nöroşirürji) BR.HLİ.016 Beyin, omurilik ve sinir hastalıklarının cerrahi tedavisi ile ilgilenen Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümümüz, tecrübeli ve konusunda yetkin hekim kadrosu

Detaylı

Karın yaralanmaları ister penetran ister künt mekanizmaya bağlı olsun ciddi morbidite ve mortalite ile seyrederler.

Karın yaralanmaları ister penetran ister künt mekanizmaya bağlı olsun ciddi morbidite ve mortalite ile seyrederler. KARIN TRAVMALARI Karın yaralanmaları ister penetran ister künt mekanizmaya bağlı olsun ciddi morbidite ve mortalite ile seyrederler. Amaçlar Karnın anatomik sınırlarını, Penetran ve künt travmalar arasındaki

Detaylı

Çene Eklemi (TME) ve Yüz Ağrıları Merkezi

Çene Eklemi (TME) ve Yüz Ağrıları Merkezi Çene Eklemi (TME) ve Yüz Ağrıları Merkezi Beyin Tümörleri Çene Eklemi (TME) ve Yüz Ağrıları Merkezi Sizde mi Diş Sıkıyorsunuz? Diş sıkma ve gıcırdatma, gece ve/veya gündüz oluşabilen istemsiz bir aktivitedir.

Detaylı

Skolyoz. Prof. Dr. Önder Aydıngöz

Skolyoz. Prof. Dr. Önder Aydıngöz Skolyoz Prof. Dr. Önder Aydıngöz Skolyoz Tanım Omurganın lateral eğriliğine skolyoz adı verilir. Ayakta çekilen grafilerde bu eğriliğin 10 o nin üzerinde olması skolyoz olarak kabul edilir. Bu derecenin

Detaylı

Hemoroid (Basur) Nedir?

Hemoroid (Basur) Nedir? Sindirim sisteminin giriş kapısını ağız ve dişler, çıkış kapısını ise anal kanal ve anüs oluşturur. İstemli olarak sağlanan dışkı ve gaz çıkışının kontrolü; hemoroitlerin de bir parçası olduğu bu anal

Detaylı

VARİS TEDAVİSİNDE KONFORUN YENİ ADI. Endovenöz Radyofrekans Ablasyon

VARİS TEDAVİSİNDE KONFORUN YENİ ADI. Endovenöz Radyofrekans Ablasyon VARİS TEDAVİSİNDE KONFORUN YENİ ADI Endovenöz Radyofrekans Ablasyon Varis ve venöz yetersizlik toplumda en sık görülen belki de bu nedenle kanıksanabilen ciddi bir hastalıktır.venöz yetersizliğin ana nedeni

Detaylı

PEDİATRİK YAŞ GRUBUNDA EPİFORA VE ENDOSKOPİK DAKRİYOSİSTORİNOSTOMİ

PEDİATRİK YAŞ GRUBUNDA EPİFORA VE ENDOSKOPİK DAKRİYOSİSTORİNOSTOMİ PEDİATRİK YAŞ GRUBUNDA EPİFORA VE ENDOSKOPİK DAKRİYOSİSTORİNOSTOMİ Dr. Fulya YAYLACIOĞLU TUNCAY Doç. Dr. Onur KONUK GÜTF GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI İÇERİK NAZOLAKRİMAL SİSTEM -ANATOMİSİ -EMBRİYOLOJİSİ

Detaylı

PERİFERİK ARTER HASTALIKLARINDA SEMPTOMLAR. Dr. İhsan Alur Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD, Denizli

PERİFERİK ARTER HASTALIKLARINDA SEMPTOMLAR. Dr. İhsan Alur Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD, Denizli PERİFERİK ARTER HASTALIKLARINDA SEMPTOMLAR Dr. İhsan Alur Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD, Denizli PERİFERİK ARTER HASTALARINA YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR? A) ANAMNEZ (ÖYKÜ,

Detaylı

TORAKOLOMBER VERTEBRA KIRIKLARI. Prof.Dr.Nafiz BİLSEL VERTEBRA KIRIKLARI 1

TORAKOLOMBER VERTEBRA KIRIKLARI. Prof.Dr.Nafiz BİLSEL VERTEBRA KIRIKLARI 1 TORAKOLOMBER VERTEBRA KIRIKLARI Prof.Dr.Nafiz BİLSEL VERTEBRA KIRIKLARI 1 Vertebral Kolon 33 omur 23 intervertebral disk 31 çift periferik sinir VERTEBRA KIRIKLARI 3 OMURGANIN EĞRİLİKLERİ Servikal bölgede

Detaylı

Pelvik taban kaslarının 4 önemli görevi vardır:

Pelvik taban kaslarının 4 önemli görevi vardır: PELVİK TABAN REHABİLİTASYONU İnsan vücudunun gövde kısmı ; Göğüs (Toraks),Karın (Abdomen) ve Leğen (Pelvis) olmak üzere 3ana bölümden oluşur.karnın alt kısmında kasıklar olarak da bilinen pelvis; leğen

Detaylı

KADINLARDA İDRAR KAÇIRMA NEDİR VE NASIL TEDAVİ EDİLİR? İdrar kaçırma nedir- nasıl tanımlanır? Bu bir hastalık mıdır?

KADINLARDA İDRAR KAÇIRMA NEDİR VE NASIL TEDAVİ EDİLİR? İdrar kaçırma nedir- nasıl tanımlanır? Bu bir hastalık mıdır? KADINLARDA İDRAR KAÇIRMA NEDİR VE NASIL TEDAVİ EDİLİR? İdrar kaçırma nedir- nasıl tanımlanır? Bu bir hastalık mıdır? İdrar kaçırma her türlü istem dışı idrarın tutulamaması yani kaçırma halidir. Bu durum,

Detaylı

MEMENĐN LENFATĐK ANATOMĐSĐ

MEMENĐN LENFATĐK ANATOMĐSĐ MEMENĐN LENFATĐK ANATOMĐSĐ Dr. N. Zafer Utkan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Meme Kanseri Sempozyumu Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 10 Mart 2010 Lenfatik Sistemin Genel

Detaylı

LAPAROSKOPİK KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLARI:251 OLGU

LAPAROSKOPİK KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLARI:251 OLGU LAPAROSKOPİK KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLARI:251 OLGU TÜRKİYE YÜKSEK İHTİSAS HASTANESİ GASTROENTEROLOJİ CERRAHİSİ KLİNİĞİ DR.TAHSİN DALGIÇ GİRİŞ Laparoskopik kolorektal cerrahi son

Detaylı

ANAL BÖLGENİN BENİGN HASTALIKLARI

ANAL BÖLGENİN BENİGN HASTALIKLARI ANAL BÖLGENİN BENİGN HASTALIKLARI HEMOROİDAL HASTALIK Hemoroid Yunancadan alınmış kanama anlamına gelen bir kelimedir Hemoroidal hastalık, toplam popülasyonun % 25-40 ı arasında bir prevalansı Hemoroidal

Detaylı

Anal Fistül Cerrah Tutum Anketi

Anal Fistül Cerrah Tutum Anketi Anal Fistül Cerrah Tutum Anketi Anal Fistül Cerrah Tutum Anketi, Türkiye de değişik sürelerde mesleki deneyime sahip farklı kurumlarda çalışan genel cerrahların anal fistül olgularına yaklaşımını değerlendirmek

Detaylı

hasta EĞİTİMİ Bel fıtığını anlamak ve Anüler Kapama için Barricaid Protezi

hasta EĞİTİMİ Bel fıtığını anlamak ve Anüler Kapama için Barricaid Protezi hasta EĞİTİMİ Bel fıtığını anlamak ve Anüler Kapama için Barricaid Protezi İçindekiler Bel fıtığı nedir? 4 Bel fıtığı teşhisi nasıl yapılır? 6 Bel fıtığı tedavisi nasıl yapılır? 7 Barricaid için bir aday

Detaylı

DÖNEM IV 3. GRUP DERS PROGRAMI

DÖNEM IV 3. GRUP DERS PROGRAMI T.C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ A.D. BAŞKANLIĞI SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ 2013-2014 EĞİTİM VE ÖĞRETİM YILI DÖNEM IV 3. GRUP DERS PROGRAMI

Detaylı

Göğüs Cerrahisi Hakan Şimşek. Journal of Clinical and Analytical Medicine

Göğüs Cerrahisi Hakan Şimşek. Journal of Clinical and Analytical Medicine Journal of Clinical and Analytical Medicine Yetişkinde Gergin Omurilik Sendromu ve Eşlik Eden Toraks Deformitesi Gergin omurilik, klinik bir durumdur ve zemininde sebep olarak omuriliğin gerilmesi sonucu

Detaylı

Başarısız Bel Cerrahisi Sendromunda Nörofizyolojik Değerlendirme

Başarısız Bel Cerrahisi Sendromunda Nörofizyolojik Değerlendirme Başarısız Bel Cerrahisi Sendromunda Nörofizyolojik Değerlendirme Prof. Dr. Işın ÜNAL ÇEVİK Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Duyu Muayenesinde Lezyonun lokalizasyonu Serebrospinal

Detaylı

Kalp Kapak Hastalıkları

Kalp Kapak Hastalıkları BR.HLİ.085 içerisinde kanın bulunduğu dört odacık vardır. Bunlardan ikisi sağ, ikisi ise sol kalp yarımında bulunur. Kalbe gelen kan önce sağ atriuma gelir ve kalbin sağ kulakcığı ve sağ karıncığı arasında

Detaylı

Çocuklarda kontinans cerrahisi. Dr.Orhan Ziylan İTF Üroloji Anabilim Dalı Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı

Çocuklarda kontinans cerrahisi. Dr.Orhan Ziylan İTF Üroloji Anabilim Dalı Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı Çocuklarda kontinans cerrahisi Dr.Orhan Ziylan İTF Üroloji Anabilim Dalı Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı Çocuklarda inkontinans Mesane ve üreter Üretra Travma İatrojenik Nörojenik Ekstrofi vezikaepispadias

Detaylı

Yeni Doğanda Nörojen Mesane

Yeni Doğanda Nörojen Mesane Yeni Doğanda Nörojen Mesane Ürolojik Tetkik ve Takip Şemaları Prof. Dr. Selçuk Yücel Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Referanslar Snow-Lisy SC ve ark. J Urology., 2015 Bauer SB

Detaylı

İnmede Tedavisi BR.HLİ.102

İnmede Tedavisi BR.HLİ.102 BR.HLİ.102 Serebral Felç (İnme) ve Spastisitede Botoks Spastisite Nedir? Spastisite belirli kasların aşırı aktif hale gelerek, adale katılığına, sertliğine ya da spazmlarına neden olmasıyla ortaya çıkan

Detaylı

GEBELİKTE SIK GÖRÜLEN RAHATSIZLIKLAR VE ALINACAK ÖNLEMLER

GEBELİKTE SIK GÖRÜLEN RAHATSIZLIKLAR VE ALINACAK ÖNLEMLER GEBELİKTE SIK GÖRÜLEN RAHATSIZLIKLAR VE ALINACAK ÖNLEMLER Bulantı-Kusma Gebe kadınların 1/2 sinde bulantı, 1/3 ünde kusma genelde ilk üç ay içinde görülür. Gebeliğin sonuna doğru, bebeğin mideyi yukarı

Detaylı

İSKEMİK BARSAĞIN RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ. Dr. Ercan Kocakoç Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul

İSKEMİK BARSAĞIN RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ. Dr. Ercan Kocakoç Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul İSKEMİK BARSAĞIN RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Ercan Kocakoç Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul Öğrenim hedefleri Mezenterik vasküler olay şüphesi ile gelen hastayı değerlendirmede kullanılan

Detaylı

30.10.2013 BOYUN AĞRILARI

30.10.2013 BOYUN AĞRILARI BOYUN AĞRILARI BOYUN ANOTOMISI 7 vertebra, 5 intervertebral disk, 12 luschka eklemi, 14 faset eklem, Çok sayıda kas ve tendondan oluşur. BOYNUN FONKSIYONU Başı desteklemek Başın tüm hareket

Detaylı

GÖZ HIRSIZI GLOK M (=GÖZ TANSİYONU)

GÖZ HIRSIZI GLOK M (=GÖZ TANSİYONU) Op.Dr. Tuncer GÜNEY Göz Hastalıkları Uzmanı GÖZ HIRSIZI GLOK M (=GÖZ TANSİYONU) HASTALIĞINI BİLİYOR MUSUNUZ? Glokom=Göz Tansiyonu Hastalığı : Yüksek göz içi basıncı ile giden,görme hücrelerinin ölümüne

Detaylı

Epilepsi nedenlerine gelince üç ana başlıkta incelemek mümkün;

Epilepsi nedenlerine gelince üç ana başlıkta incelemek mümkün; Epilepsi bir kişinin tekrar tekrar epileptik nöbetler geçirmesi ile niteli bir klinik durum yada sendromdur. Epileptik nöbet beyinde zaman zaman ortaya çıkan anormal elektriksel boşalımların sonucu olarak

Detaylı

AAM de ikinci düzey tedavi

AAM de ikinci düzey tedavi Hasta Bilgilendirme Formu Türkçe 35 AAM de ikinci düzey tedavi Altı çizili terimler sözlükte listelenmiştir. Bazen reçete edilen ilaçlar semptomlarınızı gidermez. Bu vakalarda diğer tedavi opsiyonları

Detaylı

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA KRONİK KARIN AĞRISI

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA KRONİK KARIN AĞRISI ÇOCUKLUK ÇAĞINDA KRONİK KARIN AĞRISI Prof. Dr. Aydan Kansu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı 7 y, ~ 1 yıldır karın ağrısı Göbek çevresinde Haftada

Detaylı

ÇOCUKLARDA MESANE BARSAK DİSFONKSİYONU ÇOCUK ÜROLOJİSİ BAKIŞI. Dr. Selami Sözübir Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İstanbul

ÇOCUKLARDA MESANE BARSAK DİSFONKSİYONU ÇOCUK ÜROLOJİSİ BAKIŞI. Dr. Selami Sözübir Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İstanbul ÇOCUKLARDA MESANE BARSAK DİSFONKSİYONU ÇOCUK ÜROLOJİSİ BAKIŞI Dr. Selami Sözübir Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İstanbul MBD Herhangi bir alt üriner sistem semptomu ile birlikte barsak ile ilgili

Detaylı

Diastomatomiyeli Ameliyatı Sonrası Mentamove İle Tedavi

Diastomatomiyeli Ameliyatı Sonrası Mentamove İle Tedavi Diastomatomiyeli Ameliyatı Sonrası Mentamove İle Tedavi Dr. Mustafa Akgün, Dr. Zehra Akgün, Dr. Christoph Garner Mentamove Eğitim Merkezi Bursa Turkiye Keyword: mentamove, diastomatomiyeli, postoperative

Detaylı

KASLAR HAKKINDA GENEL BİLGİLER. Kasların regenerasyon yeteneği yok denecek kadar azdır. Hasar gören kas dokusunun yerini bağ dokusu doldurur.

KASLAR HAKKINDA GENEL BİLGİLER. Kasların regenerasyon yeteneği yok denecek kadar azdır. Hasar gören kas dokusunun yerini bağ dokusu doldurur. KASLAR HAKKINDA GENEL BİLGİLER Canlılığın belirtisi olarak kabul edilen hareket canlıların sabit yer veya cisimlere göre yer ve durumunu değiştirmesidir. İnsanlarda hareket bir sistemin işlevidir. Bu işlevi

Detaylı

Gastrointestinal Obstrüksiyon,Gayta ve İdrar İnkontinansı. Dr. A. Keşşaf Aşlar Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği

Gastrointestinal Obstrüksiyon,Gayta ve İdrar İnkontinansı. Dr. A. Keşşaf Aşlar Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Gastrointestinal Obstrüksiyon,Gayta ve İdrar İnkontinansı Dr. A. Keşşaf Aşlar Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği Kontinans idrar/gaz/gaytayı tutabilme, sosyal olarak uygun

Detaylı

Kan Kanserleri (Lösemiler)

Kan Kanserleri (Lösemiler) Lösemi Nedir? Lösemi bir kanser türüdür. Kanser, sayısı 100'den fazla olan bir hastalık grubunun ortak adıdır. Kanserde iki önemli özellik bulunur. İlk önce bedendeki bazı hücreler anormalleşir. İkinci

Detaylı

DİABETLİ HASTALARDA CİNSEL SAĞLIK

DİABETLİ HASTALARDA CİNSEL SAĞLIK DİABETLİ HASTALARDA CİNSEL SAĞLIK Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği OP. DR. ÜNSAL ÖZKUVANCI Genel bilgiler Şeker hastalığı bir çok organı etkilediği gibi cinsel fonksiyonları da olumsuz

Detaylı

GERİATRİK HASTAYA YAKLAŞIM

GERİATRİK HASTAYA YAKLAŞIM GERİATRİK HASTAYA YAKLAŞIM Demografik anlamda yaşlılığın sınırı 65 yaş olarak benimsenmektedir. 65-74 arası erken yaşlılık, 75-84 yaş arası yaşlılık, 85 yaş ve üzerindekiler ileri yaşlılık dönemidir. Yaşlanma

Detaylı

Değerlendirme. Seksüel Anamnez Detaylı bir medikal ve psikolojik anamnez Partnerle görüşme Medikal anamnez Seksüel anamnez

Değerlendirme. Seksüel Anamnez Detaylı bir medikal ve psikolojik anamnez Partnerle görüşme Medikal anamnez Seksüel anamnez Dr. MANSUR DAĞGÜLLİ Epidemiyoloji Memnun edici seksüel performansa izin verecek yeterli ereksiyonu sağlamak ve devam ettirmedeki kalıcı yetersizlik Hem etkilenen kişiler hem de onların partner ve ailelerinin

Detaylı

Akut Karın Ağrısı. Emin Ünüvar. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. eminu@istanbul.edu.tr

Akut Karın Ağrısı. Emin Ünüvar. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. eminu@istanbul.edu.tr Akut Karın Ağrısı Emin Ünüvar İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı eminu@istanbul.edu.tr 28.07. Acil ve Yoğun Bakım Kongresi 1 AKUT Karın ağrısı Çocuklarda karın ağrısı

Detaylı

Dünya Sağlık Örgütü tarafından tanımlanan HASTALIK MODELİ

Dünya Sağlık Örgütü tarafından tanımlanan HASTALIK MODELİ Dünya Sağlık Örgütü tarafından tanımlanan HASTALIK MODELİ 1. Semptom ve Bulguların toplanması, 2. Olası Tanının belirlenmesi, 3. Yardımcı tanı yöntemleri ile tanının doğrulanması, 4. Bilimsel olarak ispatlanmış

Detaylı

OTONOM SİNİR SİSTEMİ (Fonksiyonel Anatomi)

OTONOM SİNİR SİSTEMİ (Fonksiyonel Anatomi) OTONOM SİNİR SİSTEMİ (Fonksiyonel Anatomi) Otonom sinir sitemi iki alt kısma ayrılır: 1. Sempatik sinir sistemi 2. Parasempatik sinir sistemi Sempatik ve parasempatik sistemin terminal nöronları gangliyonlarda

Detaylı

Kadın İdrar İnkontinansı. Dr. M.NURİ BODAKÇİ

Kadın İdrar İnkontinansı. Dr. M.NURİ BODAKÇİ Kadın İdrar İnkontinansı Dr. M.NURİ BODAKÇİ Genel populasyonun çoğunda özellikle kadınlarda ve yaşlılarda mesane disfonksiyonu vardır. ICS üriner inkontinansı; objektif olarak gösterilebilen ve sosyal

Detaylı

ANAL İNKONTİNANS (GAZ- GAİTA TUTAMAMA) ve TÜM TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

ANAL İNKONTİNANS (GAZ- GAİTA TUTAMAMA) ve TÜM TEDAVİ YAKLAŞIMLARI ANAL İNKONTİNANS (GAZ- GAİTA TUTAMAMA) ve TÜM TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Anal inkontinans barsak içeriğinin ve gazın çıkışının değişik sebepler sonucu kontrol edilememesi, istemsiz olarak kaçırılmasıdır. İnkontinans

Detaylı

Kasık Komplikasyonları ve Yönetimi. Doç.Dr.Gültekin F. Hobikoğlu Medicana Bahçelievler

Kasık Komplikasyonları ve Yönetimi. Doç.Dr.Gültekin F. Hobikoğlu Medicana Bahçelievler Kasık Komplikasyonları ve Yönetimi Doç.Dr.Gültekin F. Hobikoğlu Medicana Bahçelievler Femoral Komplikasyonlar External kanama ve hematom (%2-15) Psödoanevrizma (%1-5) Retroperitoneal hematom (

Detaylı

FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON YÜKSEK LİSANS PROGRAMI

FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON YÜKSEK LİSANS PROGRAMI FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON YÜKSEK LİSANS PROGRAMI YÜKSEK LİSANS PROGRAMI NA GİRİŞ KOŞULLARI : Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokullarının veya Yüksekokul ve Fakültelerin Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

Detaylı

Giriş. Anatomi. Anterior kompartman BACAK YARALANMALARI. Tibia. Fibula

Giriş. Anatomi. Anterior kompartman BACAK YARALANMALARI. Tibia. Fibula BACAK YARALANMALARI Gülçin BACAKOĞLU Giriş Alt bacak yaralanmaları daha sık görülür Tibia en sık kırılan kemiktir Beraberinde önemli yumuşak doku yaralanmaları oluşabilir Değerlendirmede hikaye ve FM önemlidir

Detaylı

ÇOCUKLUK ÇAĞI İŞEME BOZUKLUĞU: BULGULAR VE TEDAVİ ALGORİTMASI

ÇOCUKLUK ÇAĞI İŞEME BOZUKLUĞU: BULGULAR VE TEDAVİ ALGORİTMASI ÇOCUKLUK ÇAĞI İŞEME BOZUKLUĞU: BULGULAR VE TEDAVİ ALGORİTMASI Doç. Dr. Selçuk Yücel Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı Antalya referanslar The standartization

Detaylı

Anal atrezili olgularda sekonder anal operasyonlar

Anal atrezili olgularda sekonder anal operasyonlar Çocuk Cerrahisi Dergisi ():191, 009 Araştırma Anal atrezili olgularda sekonder anal operasyonlar Mehmet Hilmi MERCAN, İrfan KIRIŞTIOĞLU, Fatih ÇELİK, Hasan DOĞRUYOL Uludağ Üniversitesi, Tıp Fakültesi Çocuk

Detaylı

Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma. Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu

Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma. Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu Travma ve cerrahiye ilk yanıt Total vücut enerji harcaması artar Üriner nitrojen atılımı azalır Hastanın ilk resüsitasyonundan sonra Artmış

Detaylı

TDB AKADEMİ Oral İmplantoloji Programı Temel Eğitim (20 kişi) 1. Modül 29 Eylül 2017, Cuma

TDB AKADEMİ Oral İmplantoloji Programı Temel Eğitim (20 kişi) 1. Modül 29 Eylül 2017, Cuma TDB AKADEMİ Oral İmplantoloji Programı Temel Eğitim (20 kişi) 1. Modül 29 Eylül 2017, Cuma Oral İmplantolojide Temel Kavramlar, Teşhis ve Tedavi Planlaması 13.30-15.00 Dental implantların kısa tarihçesi

Detaylı

Dolaşım Sistemi Fizyolojisi - 2. Prof. Dr. Taner Dağcı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Ab. D.

Dolaşım Sistemi Fizyolojisi - 2. Prof. Dr. Taner Dağcı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Ab. D. Dolaşım Sistemi Fizyolojisi - 2 Prof. Dr. Taner Dağcı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Ab. D. Kalbin Çalışması ve İşlevleri Kalbin Anatomisi Kalbin Anatomisi Kalp Kapakları (Sağ) (Sol) Kalbin

Detaylı

PELVİK TRAVMALARDA GÖZDEN KAÇMAMASI GEREKENLER

PELVİK TRAVMALARDA GÖZDEN KAÇMAMASI GEREKENLER MULTİPL TRAVMALI HASTALARDA PELVİK TRAVMALARDA GÖZDEN KAÇMAMASI GEREKENLER Uz. Dr. Hüseyin UZUNOSMANOĞLU KEÇİÖREN EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GİRİŞ Multipl travma, birden çok büyük organ sistemini yada

Detaylı

KÜNT ve DELİCİ/KESİCİ KARIN TRAVMALARI

KÜNT ve DELİCİ/KESİCİ KARIN TRAVMALARI KÜNT ve DELİCİ/KESİCİ KARIN TRAVMALARI Dr. Ömer USLUKAYA DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI Karın travması Karın travmaları, baş, boyun ve toraks travmalarından sonra üçüncü en

Detaylı

Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı

Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı 1 Ameliyat Yapılmadan İlgilendiği Konular: Sıvı ve Elektrolit tedavisi Şok Yanık tedavisi 2 Travma Hastaları Kesici karın travmaları: Karın bölgesini içine alan kurşunlanma,

Detaylı

Venocuff II. Ekzovasküler Cuff

Venocuff II. Ekzovasküler Cuff Venocuff II Ekzovasküler Cuff Venocuff II Ekzovasküler Cuff 1 2 3 4 5 6 7 Silikon ile kuvvetlendirilmiş dacrondan oluşan valvüler kaftır. Venöz Yetmezliğin olduğu stratejik Valf bölgelerine implante edilir

Detaylı

Temelde akılda tutulması gereken nöbetlerin iki çeşit olduğudur parsiyel (yani beyinde bir bölgeye sınırlı başlayan nöbetler jeneralize (beyinde

Temelde akılda tutulması gereken nöbetlerin iki çeşit olduğudur parsiyel (yani beyinde bir bölgeye sınırlı başlayan nöbetler jeneralize (beyinde EPİLEPSİ Basitleştirilmiş şekliyle epilepsi nöbeti kısa süreli beyin fonksiyon bozukluğuna bağlıdır, ve beyin hücrelerinde geçici anormal deşarjlar sonucu ortaya çıkar. Epilepsi nöbetlerinin çok değişik

Detaylı

ÖĞRENİM HEDEFLERİ Öğrenciler 3. sınıfın sonunda;

ÖĞRENİM HEDEFLERİ Öğrenciler 3. sınıfın sonunda; 3. SINIF VE Bu sınıfta öğrencilere, yaşamın evreleri içinde ve organ sistemleri temelinde hastalık oluşumunun genel özellikleri, nedenleri, temel mekanizmaları, patolojik bulguları, laboratuvar ve görüntüleme

Detaylı

SAĞLIKLI OBEZLERDE FİZYOTERAPİ VE REFLEKSOLOJİ UYGULAMALARININ ZAYIFLAMAYA ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

SAĞLIKLI OBEZLERDE FİZYOTERAPİ VE REFLEKSOLOJİ UYGULAMALARININ ZAYIFLAMAYA ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ SAĞLIKLI OBEZLERDE FİZYOTERAPİ VE REFLEKSOLOJİ UYGULAMALARININ ZAYIFLAMAYA ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ HAZIRLAYAN:FZT.MELTEM ERASLAN DANIŞMAN:PROF.DR.İSMET MELEK Obezite (şişmanlık),vücutta aşırı ölçüde

Detaylı

Ders Yılı Dönem-V Üroloji Staj Programı

Ders Yılı Dönem-V Üroloji Staj Programı 2018 2019 Ders Yılı Dönem-V Üroloji Staj Programı DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DÖNEM 5 ÜROLOJİ STAJI EĞİTİM PROGRAMI Stajın adı Stajın süresi Öğretim yeri Anabilim dalı başkanı Staj sorumluları Eğiticiler

Detaylı

İnsan vücudunda üç tip kas vardır: İskelet kası Kalp Kası Düz Kas

İnsan vücudunda üç tip kas vardır: İskelet kası Kalp Kası Düz Kas Kas Fizyolojisi İnsan vücudunda üç tip kas vardır: İskelet kası Kalp Kası Düz Kas Vücudun yaklaşık,%40 ı çizgili kas, %10 u düz kas kastan oluşmaktadır. Kas hücreleri kasılma (kontraksiyon) yeteneğine

Detaylı

Santral (merkezi) sinir sistemi

Santral (merkezi) sinir sistemi Santral (merkezi) sinir sistemi 1 2 Beyin birçok dokunun kontrollerini üstlenmiştir. Çalışması hakkında hala yeterli veri edinemediğimiz beyin, hafıza ve karar verme organı olarak kabul edilir. Sadece

Detaylı

Spondilolistezis. Prof. Dr. Önder Aydıngöz

Spondilolistezis. Prof. Dr. Önder Aydıngöz Spondilolistezis Prof. Dr. Önder Aydıngöz Spondilolistezis Bir vertebra cisminin alttaki üzerinde öne doğru yer değiştirmesidir. Spondilolizis Pars interartikülaristeki lizise verilen isimdir. Spondilolistezis

Detaylı

ENDODONTİK TEDAVİDE BAŞARI VE BAŞARISIZLIĞIN DEĞERLENDİRİLMESİ

ENDODONTİK TEDAVİDE BAŞARI VE BAŞARISIZLIĞIN DEĞERLENDİRİLMESİ Prof. Dr. Feridun ŞAKLAR ENDODONTİK TEDAVİDE BAŞARI VE BAŞARISIZLIĞIN DEĞERLENDİRİLMESİ BAŞARI ORANLARI Kök kanal tedavisindeki başarı oranlarının belirlenmesi için bu güne kadar çok sayıda çalışma yapılmıştır.

Detaylı

LENFÖDEM ERKEN TANI VE ERKEN TEDAVİ GEREKTİREN BİR HASTALIKTIR!

LENFÖDEM ERKEN TANI VE ERKEN TEDAVİ GEREKTİREN BİR HASTALIKTIR! LENFÖDEM ERKEN TANI VE ERKEN TEDAVİ GEREKTİREN BİR HASTALIKTIR! Lenfödem, lenf sıvısının dolaşımındaki yetersizlik yüzünden dokular arasında proteinden zengin sıvı birikimine bağlı olarak şişlik ve ilerleyen

Detaylı

Hisar Intercontinental Hospital

Hisar Intercontinental Hospital Varisler BR.HLİ.92 Venöz Hastalıklar (Toplardamarlar) Varis Hastalığı: Bacaklarımızda kirli kanı yukarı taşımak üzere görev alan iki ana ven sistemi bulunur. Yüzeyel ve derin ven sistemi olarak adlandırılan

Detaylı

PROF. DR. FULYA DÖKMECİ

PROF. DR. FULYA DÖKMECİ PROF. DR. FULYA DÖKMECİ Doğum eylemi ve doğumdan bahsedilirken üç kritik öğeden bahsedilir: YOL: kemik ve yumuşak doku GÜÇ: uterin kontraksiyon kuvveti YOLCU: fetus YOL KEMİK PELVİS Vajinal doğumun gerçekleşmesi

Detaylı

PULMONES (AKCİĞERLER) DOÇ.DR.M.CUDİ TUNCER D.Ü.TIP FAKÜLTESİ ABD

PULMONES (AKCİĞERLER) DOÇ.DR.M.CUDİ TUNCER D.Ü.TIP FAKÜLTESİ ABD PULMONES (AKCİĞERLER) DOÇ.DR.M.CUDİ TUNCER D.Ü.TIP FAKÜLTESİ ABD İntrapulmoner hava yolları (Segmenta bronchopulmonalia) Bronchus principalis (primer) Bronchus lobaris (sekundar) Bronchus segmentalis (tersiyer)

Detaylı

Öksürük. Pınar Çelik

Öksürük. Pınar Çelik Öksürük Pınar Çelik Öksürük Öksürük, akciğerleri aspirasyondan koruyan, sekresyonların atılmasını sağlayan, istemli veya istemsiz refleks yolla oluşan, ani patlayıcı ekspirasyon manevrasıdır. Öksürük refleksinin

Detaylı

Kalbin Kendi Damarları ve Kan kaynakları; Koroner Damarlar

Kalbin Kendi Damarları ve Kan kaynakları; Koroner Damarlar Kalbin Kendi Damarları ve Kan kaynakları; Koroner Damarlar Kalp kası beyinden sonra en fazla kana gereksinim duyan organdır. Kalp kendini besleyen kanı aortadan ayrılan arterlerden alır. Bu arterlere koroner

Detaylı