Alzheimer Hastal nda Anosognozi, Hasta Karakteristikleri ve Kognitif Fonksiyon Bozukluklar

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Alzheimer Hastal nda Anosognozi, Hasta Karakteristikleri ve Kognitif Fonksiyon Bozukluklar"

Transkript

1 KL N K ÇALIfiMA/RESEARCH ARTICLE Akad Geriatri 2010; 2: 8-16 Gelifl Tarihi/Received: 02/11/ Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 16/11/2009 Alzheimer Hastal nda Anosognozi, Hasta Karakteristikleri ve Anosognosia in Alzheimer s Disease, Association with Patient Characteristics and Cognitive Deficits Yahya Karaman Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal, Ankara, Türkiye Department of Neurology, Faculty of Medicine, Gazi University, Ankara, Turkey ÖZET Girifl: Anosognozi genelde bir beyin fonksiyon bozuklu u olan hastada duyusal, motor, affektif ve kognitif bozuklu un ciddiyetini alg lamama, bilememe veya varl n tan yamama olarak tan mlan r. Bu çal flman n amac ; Alzheimer hastal nda kognitif fonksiyon bozuklu unun fark ndal n n de erlendirilmesidir. Özellikle hasta karakteristiklerini ve anosognozi ile birlikte olan psikiyatrik semptomlar, kognitif bozukluklar de erlendirmektir. Çünkü bu konu tam olarak aç kl k kazanmam flt r. Hastalar ve Metod: Alzheimer hastal nda anosognozi olan ve olmayan hastalar karfl laflt r ld. Anosognozili hastalar n karakteristikleri (yafl, hastal n bafllang c, süresi, e itim gibi) mini mental durum de erlendirme testi, klinik demans ölçe i, günlük yaflam aktivitesi, Alzheimer hastal de erlendirme ölçe i-kognitif fonksiyonlar ve baz kognitif fonksiyonlar incelendi. Bulgular: Anosognozi hasta yafl, hastal k bafllang ç yafl, süresi ve e itim ile; mini mental durum de erlendirme, günlük yaflam aktivitesi, klinik demans ölçe i, baz kognitif fonksiyonlar (lisan fonksiyonlar, ö renme, say dizileri ile iliflkili de ildi) ile negatif iliflki gösterdi ve Alzheimer hastal de erlendirme ölçe i-kognitif, baz nörokognitif fonksiyonla (kelime ö renme, y ld z ve çizgi iflaretleme, Benton yüz tan ma, görsel haf za, blok ayarlama, Rey karmafl k figür testleri) ile pozitif iliflki gösterdi. Sonuç: Alzheimer hastal nda anosognozinin kelime ö renme, hat rlama ve vizuospasyal fonksiyonlar ile ihmal fenomenleri aras nda önemli iliflkiler mevcuttur. Bu fonksiyonlar bozuk olan hastalarda anosognozi daha belirgindir. Anahtar Kelimeler: Alzheimer hastal, anosognozi, kognitif fonksiyonlar. ABSTRACT Introduction: Anosognosia is generally and comprehensively defined as a disorder in which patients having brain dysfunction do not recognize the presence or appreciate the severity of deficits in sensory, perceptual, motor, affective and cognitive functioning. The aim of this study was to assess awareness of cognitive dysfunction in patients with Alzheimer disease, especially was to determine the patient characteristics, psychiatric symptoms, and cognitive deficits associated with anosognosia, while these are poorly understood yet. 8 Yaz flma Adresi/Address for Correspondence Prof. Dr. Yahya Karaman Gazi Üniversitesi T p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal, Beflevler, Ankara/Türkiye e-posta:

2 Alzheimer Hastal nda Anosognozi, Hasta Karakteristikleri ve Patients and Methods: Presence and absence of anosognosia were compared in patients with Alzheimer s disease. Relationship between the presence of anosognosia and some patient characteristics (age, age at onset, duration of illness, education), mini-mental state examination test, clinical dementia rating, activities of daily living scale, Alzheimer s disease assessment scalecognition and various cognitive functions were studied. Results: Anosognosia showed negative correlations with age, age of onset, duration of illness, educational level, Mini-Mental State Examination test scores, clinical dementia rating, activities of daily living scale, certain cognitive functions (Language functions, learning, and digit span were not related to anosognosia) and positive correlations with Alzheimer s disease assessment scale-cognition, some neurocognitive functions (word learning, star and line cancellation, Benton facial recognition and visual memory, block design, Rey complex figure tests). Conclusion: It is shown that anosognosia has significant relationship with word learning, remembering, visuospatial functions and neglect phenomenon in patient with Alzheimer s disease. At the patients who have these dysfunctions anosognosia seems evident. Key Words: Alzheimer disease, anosognosia, cognitive disordes. G R fi Literatürde anosognozi-unawareness (fark nda olmamazl k), denial of deficit (bozuklu un inkar, kabullenmeme) ayn semptomu belirlemek için kullan lan terimlerdir. Ancak farkl kavramlar ifade ederler. Anosognozi; fizik, nörolojik ve kognitif fonksiyonlardaki bozuklu un fark nda olmama, anlayamama, kavrayamama ve bunu kabullenmeme demektir (1-3). Hemipleji, hemiparezi gibi fokal beyin lezyonlar n n yapt fonksiyonel kayb kabul etmeme fleklinde ya da hemianopi, afazi, haf za bozuklu u ve di er kognitif bozukluklar n inkar edilmesi fleklinde veya demanslarda oldu u gibi günlük yaflam aktivitesindeki kayb n fark edilip kabullenmemesi, davran fl bozuklu u, kiflilik de- ifliklikleri ve psikiyatrik bozukluklar n reddedilmesi fleklinde de olabilir (4-7). Fark nda olman n bozulmas hafif fluur bozuklu u durumlar nda olmakla birlikte burada söz konusu olan bir hastal k ve fonksiyon kayb n n fark nda olmama durumu spesifik bozuklu a karfl d r. Fark nda olman n bozulmas ihmal, bir hastal k veya bozuklu u tan man n, bilmenin, fark nda olman n ileri bozulmas da anosognozidir. Anosognozide bir bozuklu un, fonksiyon kayb - n n, bir yanl fll n, noksanl n bilinemedi i gibi bunun kabul edilmemesi söz konusudur. Anlama-kavrama bozuklu u ile birlikte bu kay p inkar edilir, reddedilir. Anosognoziyi hastal na, fonksiyon kayb na ald rmazl k, ilgisizlik ve hastal na duygusal yan t n azald - durumlardan ay rt etmek gerekir. Anosodiafori; ihmal, fark na varmama veya inkardan farkl d r. Hastal - ile ilgilenmeme, yani bozuklu u inkar etme ya da kabullenmeme yerine küçümseme ve fonksiyonel bozukluk ile ba lant kurmama fleklindedir, genellikle singulat girus ve ventrolateral pariyetal korteks hasar nda görülür (7). Alzheimer hastal nda özellikle bafllang ç döneminde nadiren görülmektedir ve ay r m zordur. Fark nda olmama-ihmal farkl tiplerde farkl yerlerin lezyonlar fleklinde kendini gösterebilir (kognitif fonksiyonlara, duyu, motor, yürütücü fonksiyon ve genel y k ma karfl ). Santral uyan kl k fark nda olma sistemi frontal ve pariyetal kortikal bölgeler aras nda yürütülmektedir. Pariyetal loblar (her iki pariyetal korteks) bireysel fark nda olma ile, frontal korteks global planlama ve yürütücü fonksiyonlarla iliflkilidir (6,8,9). Frontal lob hasar yürütücü fonksiyonlarda fark nda olmama ve kendi kendini bilememe, de erlendirememe ile ilgilidir; daha çok sa frontal korteks ile iliflkilidir. Pariyetal lob, spesifik fark nda olmama, belirgin fokal fonksiyonel kayb n fark na varamama ile ilgili özellikle sa pariyetal lob ile iliflkilidir (8,10-12). Anosognozi lokalize beyin lezyonlar nda nondominant hemisferik hasarda daha çok ve belirgindir. Buna yak n kognitif fonksiyon bozukluklar ndan ihmaller, fark nda olmama, inkar, vizuospasyal, vizukonstrüksiyonel ve konstrüksiyonel bozukluklar ile dikkat fonksiyonunun azalmas da nondominant hemisferle iliflkilidir (13). Yani sonuçta; frontopariyetal diskonneksiyonlar ve frontal korteks-subkortikal yap lardaki iletiflim bozukluklar sonucu lisan, dikkat, bellek ve yürütücü fonksiyonlar bozulur. S ras yla fark na varmama, ihmal ve inkar (anosognozi) geliflir. Anosognozi spesifik beyin sistemlerinin hasar na ba lanm flt r. Di er kognitif hasarlardan ba ms z oldu u gibi baz kognitif fonksiyon bozukluklar yla yak ndan ilgili de olabilir (5,14). Asl nda demanslarda durum biraz kar fl k gibi görünmekle birlikte anosognozinin herhangi bir kognitif hasara ba l olmadan geliflti i de görülür (2,9,15,16). Akad Geriatri 2010; 2:

3 Anosognosia in Alzheimer s Disease, Association with Patient Characteristics and Cognitive Deficits Fark nda olmama ve ihmal fenomenleri asl nda anosognozi teriminden farkl anlamlar ifade eder. Birlikte olabilmeleri yan nda, demanslarda birbirinden ay rt edilmeleri de güçtür. Demansta fark na varmamazl k bir çeflit kognitif bozukluk olarak görülür. Yeni bilgilerin ö renilmesinde ciddi azalma ile birliktedir. Hat rlamay engelleyerek bir çeflit bellek kayb n n göstergesi fleklinde bu duruma neden olmaktad r (3,10,14,17,18). çgörünün kayb kendini ve içinde bulundu u durumu de erlendirememe, demansta baz fonksiyon kay plar n n fark nda olmama fleklindedir. Özellikle Alzheimer hastal nda daha belirgin olmak üzere demanslarda hastal ile ilgili kognitif kay plar ve bundan do- an günlük yaflam aktivitesi ile ilgili bozukluklar bilememe, kabul etmeme yan nda durumlar n telafi edici çabaya girmeden sürdürmek istemeleri dikkat çeker. Bunun sonucu bak c lar n n tavsiyelerini kabul etmeme, reddetme, bak mlar na tepki gösterme, çat flma gibi davran fl ve kiflilik de ifliklikleri görülür. Yani baz kiflilik ve davran fl de ifliklikleri ve bozukluklar n n temelinde neden olarak anosognozi yatar (7,19). Di er yandan anosognoziye ba l psikiyatrik bozukluklar olabilir, anosognozi psikiyatrik bozukluklar (depresyon, anksiyete gibi) ve kiflilik, davran fl bozukluklar yla birlikte bulunabilir (10,20,21). Bu çal flma lokalize bir beyin hasar göstermeyen Alzheimer hastal nda anosognozi bulunan olgular n anosognozi özellikleri, karakteristikleri, buna efllik eden kognitif bozukluklar n incelenmesi amac yla yap lm flt r. HASTALAR ve METOD Bu çal flma y llar aras nda nöroloji klini ine baflvuran; 65 yafl n üstünde klinik olarak Alzheimer hastal tan s konulan 58 hastada yap lm flt r. Klinik olarak Alzheimer hastal tan s National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and Alzheimer s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) -Nörolojik ve letiflimsel Hastal klar ve nme/alzheimer hastal ve liflkili Hastal k Ba lant lar Enstitüsü- kriterleri, demans tan s Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) -Zihinsel Hastal klar n Tan - sal ve statistiksel El Kitab 4. Bask - kriterlerine göre konulmufltur (22,23). Hastalar n nörolojik muayeneleri, nöropsikolojik testleri ve laboratuvar incelemeleri sonucu belirtilen kriterlere uymayanlar çal flma d fl b rak lm flt r. Hastalar n hepsine araflt rmaya kabul edildiklerinin son bir ay içinde bilgisayarl beyin tomografisi veya beyin manyetik rezonans görüntüleme çekilmifl, Alzheimer hastal d fl ndaki di er demanslardan ay r m yap larak demans n di er nedenleri d fllanm flt r. Hasta gruplar nda t bbi tedavi ile kontrol alt na al nabilen diyabet ve koroner arter hastal olanlar çal flmaya dahil edilmifltir. Laboratuvar Bulgular Tam kan say m, elektrolitler, böbrek fonksiyonlar, karaci er fonksiyonlar ile ilgili biyokimyasal incelemeler, tiroid fonksiyon testleri, B1, B6, B12 serum de erleri, total lipid, kolesterol, trigliserid ve homosistein de- erleri bak ld. Di er demanslar (vasküler, Parkinson hastal, Lewy cisimcikli demans, frontotemporal demans) ile hafif kognitif etkilenmeden ay r c tan lar yap lm flt r. Ayr ca, mikst tipte demans olanlar (Alzheimer ve vasküler demans) araflt rmaya dahil edilmemifltir. Alzheimer hastal tespit edilenlerde daha önce ve sonra strok hikayesi olanlar çal flmadan d fllanm flt r. Epilepsi, a r derecede depresyon veya psikiyatrik hastal bulunanlar, a r kafa travmas hikayesi bulunanlar, mental fonksiyonlar etkileyebilecek kadar metabolik ve endokrin hastal olan, daha önceden beyin hastal - geçiren (travma veya infeksiyon) hastalar çal flmaya al nmam flt r. Vasküler risk faktörleri Hachinski ölçe i ile belirlenmifl ve buna göre 4 ten fazla puan alanlar (ileri vasküler risk faktörleri belirgin-strok düflündürenler) d fllanm flt r (24). Mini Mental Durum De erlendirme (MMSE) ve klinik demans ölçümü ile demans n, Alzheimer hastal - n n derecesi belirlenmifltir (25,26). Nöropsikolojik testlere uyum aç s ndan ileri derecede Alzheimer hastal olanlar ve kooperasyon güçlü ü bulunan hastalar al nmam flt r. Anosognozinin klinik de erlendirilmesi kognitif fonksiyon bozukluklar ile ilgili sorulan sorulara verilecek yan t derecesine göre s n fland r ld. De erlendirmede hafiften a ra do ru; 1. Anosognozi yok: Hastalar n hastal ve klinik bulgular ile ilgili yönlendirilmeden verilen spontan yan tlar akla yatk n aç klama fleklindedir. 2. Hafif anosognozi: Kognitif fonksiyon kay plar ile ilgili sadece spesifik sorulara yan tlar fleklinde yatk nl k vard r. 3. Orta: Nörolojik muayenenin rutin teknikleri ile gösterildi inde veya tarif edildi inde veya kognitif bir kay p hat rland nda bilgi al nabilir flekildedir. 10 Akad Geriatri 2010; 2: 8-16

4 Alzheimer Hastal nda Anosognozi, Hasta Karakteristikleri ve 4. Ciddi-a r: Hastadan fonksiyonel veya kognitif kay p ya da günlük yaflam aktivitesiyle ilgili spesifik kayba iliflkin hiçbir bilgi al namama fleklinde de erlendirilmifltir (27). Hamilton depresyon ölçe i uygulanm fl, ileri depresyonu olan hastalar d fllanm flt r (28). Hastalara Alzheimer hastal de erlendirme ölçe ikognitif fonksiyonlar (ADAS-Kog), Türk toplumuna örnekleme uygulamas ve global bozulma ölçe i uygulanm fl, anosognozi olan ve olmayan hastalar karfl laflt r lm flt r (29,30). Günlük yaflam aktiviteleri Lawton Instrumental günlük yaflam aktiviteleri ölçe i (8-31 puan) kullan larak de erlendirilmifltir (31). Günlük yaflam aktivitesinin de erlendirilmesinde; bellek, dikkat, oryantasyon, verbal ak c l k, kelime bulma, yazma, okuma, yürütücü fonksiyonlar, praksi, soyut düflünme, say sayma, hesaplama gibi kognitif fonksiyonlar n becerisi yan nda; fizyolojik ihtiyaçlar n karfl lanmas ve sosyal aktiviteler aç s ndan fonksiyonel ba ms zl k ölçe i kullan larak 30 ayr puanlama ile hastalar n kendi bak m, sfinkter kontrolü, mobilite, lokomasyon, komünikasyon, sosyal kognisyon gibi basit ve enstrümental günlük yaflam aktiviteleri de erlendirilmifltir (31). Buna göre: 0 dan 4 e kadar hiç flikayet yok, hafif zorluk, orta-s k olmayan zorluk, ileri-s k zorlanma, a r-tamamen beceriksiz fleklinde derecelendirilmifltir. Kognitif fonksiyonlar n de erlendirilmesinde: Oryantasyon için MMSE (25), Lisan fonksiyonlar n n de erlendirilmesinde konuflma, okuma ve yazma için Boston tan sal afazi muayenesi uyguland (32). Bellek için Weschler Memory Scale-Weschler haf - za ölçe i anl k haf za, ö renme, flekil belle i, kelime hat rlama, spontan hat rlama testleri (33), Anlama için Token testi Türkçe versiyonu (34), Dikkat için y ld z ve çizgi iflaretleme testi, say sayma testleri (ileri ve geri) Wechsler-ileri, geri say sayma testi (33,34), Vizuospasyal fonksiyonlar için Benton çizgi oryantasyon testi, yüz tan ma testi, blok ayarlama testi (33-35), Gnozi için Benton gnozi testleri (35), Praksi için karmafl k figür testi ve blok ayarlama testi (33,36), Yürütücü fonksiyonlar için, iz sürme testi uygulanm flt r (37). statistiksel olarak incelenen gruplar aras ndaki fark n önemlili inde Student s t-testi kullan lm flt r. De- erler 0.05 ten daha az ise istatistiksel olarak anlaml kabul edilmifltir. Verilerin s n fland r lmas nda ve de- erlerin belirlenmesinde ki-kare testi kullan lm flt r. Gruplar aras karfl laflt rmalar n kovaryans analizi AN- COVA ile yap lm flt r. Araflt rma, Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Etik Kurulunca tarih ve 65 karar no ile etik yönden uygun bulunmufltur. BULGULAR ncelemeye al nan 58 Alzheimer hastas ndan 27 (%46.6) sinde anosognozi tespit edildi. Anosognozi tespit edilen hastalar anosognozi olmayan hastalar ile yafl, e itim ve hastal k süresi yönünden karfl laflt r ld - nda bu bazal de erler aç s ndan aralar nda bir farkl - l k görülmedi. MMSE, günlük yaflam aktivitesi, global bozulma ölçe i, demans a rl k ölçe i gibi demans n klinik olarak a rl ile ilgili de erlendirmeleri yine anosognozi olan ve olmayan hastalar aras nda farkl l k göstermedi. ADAS-Kog-Alzheimer hastal de erlendirme ölçe i -kognitif fonksiyonlar- ortalama de erleri anosognozi olan grupta daha kötü olarak de erlendirildi (49.3 ± 6.9). Nöropsikolojik testlerden kelime hat rlama, y ld z iflaretleme, çizgi oryantasyon, blok ayarlama ve yüz tan ma testleri anosognozi olan hastalarda anosognozi olmayanlara göre ortalama de erleri karfl - laflt r ld nda farkl l k istatistiksel olarak anlaml görüldü (Tablo 1). Konuflma, okuma, yazma, anl k bellek, ö renme, say dizileri gibi kognitif fonksiyonlar anosognozi olan ve olmayan hastalar aras nda farkl l k gözlenmedi. Tablo 1 de hasta gruplar n n bazal de erleri verilmifltir. Alzheimer hastal a rl ile ilgili de erlendirme ölçekleri ve günlük yaflam aktivitesi ile uygulanan kognitif fonksiyon testlerinin ortalamalar ve karfl laflt - r ld klar nda ç kan sonuçlar görülmektedir. Kelime hat rlama, ihmal ve vizuospasyal fonksiyonlar yönünden anosognozi bulunan hastalar n anosognozi olmayanlara göre testlerdeki ortalama de erleri istatistiksel olarak farkl l k göstermektedir (kelime hat rlama, y ld z iflaretleme, çizgi oryantasyon, blok ayarlama, yüz tan - ma gibi testler). Hastal k süresi, e itim ve yafl yönünden anosognozi ile bir paralellik görülmemektedir. MMSE ortalamalar da farkl l k göstermemektedir. ADAS-Kog de erlendirmesi anosognozi bulunan hasta grubunda önemli derecede farkl l k göstermifltir. ADAS da kelime hat rla- Akad Geriatri 2010; 2:

5 Anosognosia in Alzheimer s Disease, Association with Patient Characteristics and Cognitive Deficits Tablo 1. Anosognozi bulunan ve bulunmayan Aizheimer hastalar n n karfl laflt r lmas Anosognozi var Anosognozi yok p Hasta say s (n= 58) n= 27 (%46.6) n= 31 (%53.4) Yafl ortalama-y l (SD) 68.0 (6.8) 67.6 (6.5) E itim ortalama-y l (SD) 7.3 (1.7) 6.9 (1.4) Hastal k süresi ortalama-y l 1.6 (0.5) 1.8 (0.5) MMSE ortalama (SD) 23.3 (2.3) 24.6 (2.2) Boston konuflma ortalama (SD) 8.3 (1.2) 8.5 (1.7) Boston okuma ortalama (SD) 22.3 (3.0) 21.6 (3.1) Boston seri yazma ortalama (SD) 35.4 (9.8) 36.6 (9.9) WMS anl k haf za ortalama (SD) 5.4 (1.2) 5.2 (1.1) WMS flekil belle i ortalama (SD) 5.1 (2.1) 5.8 (1.7) WMS kelime hat rlama ortalama (SD) 5.4 (1.9) 6.9 (1.4) * WMS ö renme ortalama (SD) 4.1 (1.3) 4.9 (1.2) Kelime asosiyasyon test skoru ortalama (SD) 30.4 (11.3) 31.6 (11.4) Say dizisi (ileri) puan ortalama (SD) 5.1 (1.1) 5.4 (1.0) Say dizisi (geri) puan ortalama (SD) 4.5 (1.2) 4.8 (1.1) Y ld z iflaretleme ortalama (SD) 20.6 (3.1) 25.8 (4.1) * Benton çizgi oryantasyon ortalama (SD) 6.1 (1.6) 8.8 (2.1) * Benton yüz tan ma-k sa ortalama (SD) 18.6 (2.1) 23.9 (3.2) * Token anlama test puan ortalama (SD) 23.5 (2.6) 20.6 (2.4) Blok ayarlama test ortalama (SD) 20.3 (4.3) 25.6 (5.1) * Rey kompleks figür test Hat rlama ortalama (SD) 4.32 (1.5) 4.9 (1.4) Kopya etme ortalama (SD) 21.3 (6.4) 25.2 (7.1) * z sürme test-a ortalama (SD) 22.7 (6.9) 24.6 (7.1) Demans a rl k ölçe i ortalama (SD) 2.6 (0.6) 2.1 (1.1) Global bozulma ölçe i ortalama (SD) 5.5 (1.4) 5.1 (1.7) ADAS-Kog ortalama (SD) 49.3 (10.9) 38.1 (8.8) * (Alzheimer hastal de erlendirme ölçe i-kognisyon) Hamilton depresyon ölçe i ortalama (SD) 4.29 (2.7) 4.7 (1.9) Kaliforniya verbal ö renme testi ortalama (SD) 2.59 (1.1) 2.82 (1.2) Günlük yaflam aktivitesi ortalama (SD) 3.7 (1.0) 4.1 (1.1) * Anosognozi olan ve olmayan hasta gruplar ndaki kognitif fonksiyonlar n ortalamalar karfl laflt r ld nda aradaki farkl l k istatistiksel olarak anlaml (p< 0.05). MMSE: Mini Mental Durum De erlendirme, SD: Standart sapma. ma, kelime karfl laflt rma testlerindeki sonuçlar bu farkl l ortaya koymaktad r. Anosognozi bulunan hasta grubunda ADAS n bu alt testlerindeki puanlar anosognozi olmayan hasta grubuna göre daha beceriksiz görüldü. Kelime hat rlama ile ilgili testler zaten anosognozi olan hastalarda daha düflük ortalamalar göstermektedir (Tablo 1). Anosognozilerde flekilleri hat rlama ile ilgili becerilerin, kelime hat rlama ile ilgili becerilerden daha iyi durumda oldu u gözlendi. Vizuospasyal testler, yüz tan ma testleri kelime hat rlama ile ilgili testlerle birlikte anosognozi olan hastalarda daha beceriksiz ve bu testlerin ortalamalar anosognozi olmayan 12 Akad Geriatri 2010; 2: 8-16

6 Alzheimer Hastal nda Anosognozi, Hasta Karakteristikleri ve gruba göre anlaml olarak farkl l k gösterdi, bu farkl l k anosognozi ile paralellik göstermifltir. Bu iliflki anosognozinin ve Alzheimer hastal n n a rl ve derecesiyle ilgili bulunmam flt r. Sonuçta; belirgin olarak verbal haf za-kelime hat rlama ve vizuospasyal fonksiyon testleri ile iliflkili olmas önemli bulunmufltur. TARTIfiMA Alzheimer hastal nda anosognozi temelde kognitif fonksiyon bozukluklar n n veya davran fl ve kiflilik de iflikliklerinin fark nda olmama ile birlikte bu kay plar n reddedilmesi, inkar edilmesi anlam na gelir. Alzheimer hastal ile nöropsikolojik fonksiyonlar aras ndaki iliflkide; anosognozinin baz kognitif fonksiyon bozukluklar yla birlikte s k olabilece i belirtilmifltir. Alzheimer hastal nda dikkat bozuklu u ve vizüel ihmal olanlarda daha belirgin oldu u görülür (17,20). Frontal yürütücü fonksiyon bozukluklar yla s k oldu u ve verbal bellek ile yak ndan iliflkili oldu u, ayr ca verbal ak - c l kta azalman n demanslarda s k olarak anosognozi ile birlikte bulunabilece i belirtilmifltir (6,17,38). leri Alzheimer hastal nda anosognozi anomi, apraksi, vizuospasyal bozukluk ve dikkat eksikli i gibi fonksiyon bozukluklar n n çok oldu u hastalarda daha belirginlik kazanmaktad r. Dikkat, fark nda olma ve ihmal fenomenleri ile ileri derecede ihmalin anosognozi ile yak ndan iliflkisi vard r (20). Genel olarak psikiyatrik bozukluklarla özellikle depresyonla ilgisi bulunmam flt r (14). Alzheimer hastal nda fark nda olma durumunun dekleratif-fluura ba ml bellek ile ilgili oldu u belirtilmekle birlikte prosedürel (fluura ba ml olmayan) bellekle de ilgili oldu u görülmektedir (15,39,40). Prosedürel ö renme defisiti fark nda olmamazl a katk da bulundu u, direkt olarak pek etkilemedi i de belirtilmifltir (41). Dekleratif bellek kusuru olanlarda daha belirgin fark nda olmamazl k görülür (17). Bu defisit Alzheimer hastal nda klinik ile paralellik göstermektedir. MMSE skoru düflük olanlarda, Alzheimer hastal ileri dönemlerde daha çok görülür, ancak bu tart flmal d r. Bellekte azalman n derecesinde artma ile anosognozi aras ndaki iliflki tam belirgin de ildir, epizodik bellek azalmas yla iliflkisi daha belirgindir (7,42). Literatürdeki sonuçlara göre kognitif fonksiyonlar n anosognozi ile iliflkisinde tam belirgin olmayan farkl bulgular vard r. Bizim hastalar m zda lisanla ve haf zayla ilgili kelime hat rlama, vizuospasyal ve konstrüksiyonel fonksiyon bozukluklar anosognozi ile iliflkili görülmüfltür. Fark nda olmama, nörolojik hastal klarda de iflik flekillerde görülebilir. Bunlar; yayg n, fluurun etkilendi- i, spesifik; baz özel fonksiyonlarla iliflkili (hemipleji, hemianopi, prosopagnozi, vizüel agnozi, haf za azalmalar, genel entellektüel azalmalarla ilgili), eksekütif-yürütücü; davran fllar kontrol etmede bozukluk, kendini regüle edememe, kontrol edememe ile ilgili ve kendinden fark nda olmama, kendini bilememe, personel bilgileri kendinden fark nda olma ile ilgili bilgileri dönüfltürememe, geçmiflle flimdi ve gelecek için ilgi kuramama fleklinde görülür (7). Bunlardan ilki hariç di erleri demanslarda görülür. Alzheimer hastal nda kognitif fonksiyon bozukluklar ve günlük yaflam aktivitesine yönelik yayg n bir anosognozi profili vard r. Bu çal flmada daha çok vizuospasyal ve ihmal bozukluklar na spesifik olarak anosognozi tespit edilmifltir. Clare, anosognoziyi fonksiyonel olarak üçe ay r r (8): 1. Primer anosognozi: Kognitif uyan kl k ve fark nda olma sistemindeki problemlerden dolay d r. fiuurlu fark ndal k ile ilgili ve kendinde bunu de erlendirme ile ilgili belirti yoktur. Global bir fark etmeme söz konusudur. 2. Yürütücü anosognozi: Hat rlamaya iliflkin bilgiler sa lam, ancak mevcut bilgiyi karfl laflt rma ve de erlendirme kaybolur. 3. Hat rlama ile iliflkili (duyusal bellek): Yeni bilgiler ile bellekte mevcut eski bilgilerin yanl fl karfl laflt r lmas söz konusudur. Yürütücü sistemler sa lamd r, duyusal bellek kodlamas nda bozukluk vard r. Lokalize beyin hasar nda bunlar ayr ayr görülür, Alzheimer hastal nda orta ve ileri dönemlerde hepsi de birlikte görülmektedir. Primer anosognozi bafllang ç dönemlerinde yoktur ve ileri dönemlerde iyi ay rt edilemez. Biz anosognozi olan hastalarda yürütücü fonksiyonlar ve haf zaya iliflkin önemli ve farkl bozukluklar bulamad k, bulgular m z primer anosognoziyi desteklemektedir. Alzheimer hastal nda ilk görülen ve fark edilen bellek kayb na ba l olarak hastal n bafllang ç dönemlerinde bu bozuklu u tolere etmek için hastada baz giriflimler vard r, yani erken dönemlerde hasta bunun fark nda olmasa da genellikle anosognozi görülmez. hmal fenomenleri veya fark nda olmama s k olabilir. Hastal k ilerledikçe içgörü kayb ve hastan n kendi kendini de erlendirememe, içinde bulundu u durumu kabullenmeme bozukluklardaki düzeltici, tolere edici çabalar azalt r. Fark nda olmama, kabullenmemeye dönüflür. Depresyon ve anksiyete gibi psikiyatrik semp- Akad Geriatri 2010; 2:

7 Anosognosia in Alzheimer s Disease, Association with Patient Characteristics and Cognitive Deficits tomlar anosognozinin bafllang ç dönemlerine kadar vard r ve yerleflmifl bir inkar döneminden sonra psikiyatrik belirtilerden depresyon ile anksiyete azal r, bunun yerini kiflilik ve davran fl de ifliklikleri almaya bafllar. lerlemifl tabloda ve anosognozinin belirli oldu u bu dönemlerde disinhibisyon artar (8,19,43,44). Alzheimer hastal ileri dönemlerinde anosognozinin varl ay rt edilemez ya da tespit edilemez. Biz bu yüzden belirgin depresyonu olan ve klini i a r olan hastalar de- erlendirmeye almad k. Hastalar m zdaki Alzheimer hastal klinik a rl ile de erlendirme ADAS-Kog ortalamalar, günlük yaflam aktivitesi, klinik demans ölçe i, demans a rl k ölçe i ortalamalar ile tespit ettik. Anosognozi olan ve olmayan hastalarda ADAS-Kog ortalamalar hariç, bu de erler farkl l k göstermedi. Yani Alzheimer hastal n n klinik a rl ile anosognozi aras nda önemli bir iliflki bulunamam flt r. Alzheimer hastal nda inkardan daha önce, özellikle bellek baflta olmak üzere kognitif fonksiyonlardaki kay plar n fark na var lamama ve ihmal vard r. Anosognozi bunlardan sonra geliflir. Biz anosognozi tespit etti imiz hastalar n hepsinde de orta ve a r derecede anosognoziyi daha aç k bir flekilde belirledik. Hafif anosognozinin Alzheimer hastal nda ihmal fenomenlerine spesifik bulgular verdi i kanaatindeyiz. Kognitif de- erlendirmede de vizuospasyal bozukluklar n bu hastalarda daha belirgin oldu u görülmüfltür. nkar n psikolojik savunma mekanizmas olarak kendini gösterdi i belirtilmifltir, irreversibl kognitif kayba karfl gelifltirilen bir savunma mekanizmas n n görüntüsü fleklindedir (17). Demanslarda önemli derecede lokalize bir lezyon olmadan görülmesi bu teoriyi desteklemektedir. nternal ve eksternal stimuluslara karfl bozukluktan haberdarl k veya inkar fonksiyonel bir delil olmaktad r. Kendi fonksiyon bozuklu unun kabul edilememesi bir yerde internal bir durumun yanl fl yorumlanmas ya da fark na var lamamas fleklindedir (8,45). Alzheimer hastal nda fark nda olmama, ihmalin farkl seviyelerde iletiflim bozukluklar sonucu yeni ö renilen bilgilerin yani yak n bellek bilgilerinin uzak ve depo bellek bilgileri aras ndaki iletiflimin bozuklu u ve fluurlu uyan kl k, fark nda olma sistemleri ve ba lant - lar ndaki bozukluklardan kaynakland belirtilir (2,3). Kompleks fonksiyonlar n sentez edildi i dorsolateral frontal bölgeler ile temporal bellek bölgeleri aras ndaki iletiflim bozuklu u, bu da daha çok yürütücü fonksiyonlardaki kay p ile aç k bellek bozuklu undan dolay d r (39,46). Alzheimer hastal nda uyan kl k-fark ndal kde erlendirme ve bilme ile bellek döngüsü tam çal flmaz. Hastalar m zda ihmal ile iliflkili kognitif bozuklu- un anosognozi olan hastalarda, olmayanlara göre daha belirgin olmas bu teoriyi desteklemektedir. Alzheimer hastal nda fark nda olmamazl n belirgin oldu u olgular n fonksiyonel görüntüleme incelemeleri orbitofrontal korteks, sa dorsolateral frontal kortekste hipoperfüzyon gözlenmifltir (12,47). Ayr ca, inferior pariyetal korteks, limbik yap lar ve pariyetofrontal bölgeler ile bunlar aras ndaki ba lant lar sorumlu tutulmufltur (4,7). Pozitron emisyon tomografi incelemesinde genelde prefrontal korteks ve medial temporal yap larda daha az aktivite gözlenmifltir (21,48). Görüntüleme incelemeleri beyin lokalize lezyonlar na spesifik anosognozideki gibi sadece bilateral ya da sa hemisfer a rl kl frontopariyetal bölge tutulumundan çok, yayg n beyin atrofisi olanlarda daha belirginlik göstermektedir (12). Biz frontal fonksiyonlarla ilgili yürütücü ifllevleri gösteren testlerde anosognozi aç s ndan fark bulamad k. Demansl hastalarda anosognozinin de erlendirilebilmesi için hastan n ve hasta yak n ya da bak c s n n ayn konu hakk ndaki düflünceleri karfl laflt r lmal ve fonksiyonel kayb n günlük yaflam aktivitesindeki yetersizli e yans mas iyi incelenmelidir. Hastalar n kendi durum ve fonksiyonlar n n kay plar n içgörünün de azalmas nedeniyle fark na varmad klar gibi yetersizliklerini kabullenmemeleri ve baflka yönlere çarp tmalar baz psikolojik savunma mekanizmalar n n çal fl - yor oldu unu göstermektedir. nkar etme bunlar n bafl nda gelir. Her ne kadar baz çal flmalarda demans n ciddiyeti ile anosognozi aras nda bir paralellik bulunamam fl olsa da genel görüfl demans a rl ile artt konusundad r (5,44,46). Demanslarda anosognozinin ihmal fenomenlerinden sonra görüldü ü bilinmektedir. Biz anosognozinin Alzheimer hastal klinik a rl ile iliflkili de erlendirmede (günlük yaflam aktivitesi, global bozulma ölçe i, demans n a rl k ölçe i gibi) farkl - l k bulamad k. Alzheimer hastal nda anosognoziye iliflkin araflt rmalarda de iflik metodlarla anosognozi incelenmifl ve her birinde farkl nöropsikolojik testler uygulanm flt r. Yani metod ve uygulama farkl l klar vard r. Ayr ca, demans ve depresyonun ciddiyeti ile nöropsikolojik testler (eksekütif fonksiyonlar, haf za testleri ile dikkat, spasyal oryantasyon, verbal fonksiyonlar, soyut düflünce, praksi gibi) aras ndaki iliflkiler oldukça farkl sonuçlar n ç kmas na neden olmaktad r (10,47-49). Demanslarda inkar fenomenlerini ortaya ç karmak için günlük 14 Akad Geriatri 2010; 2: 8-16

8 Alzheimer Hastal nda Anosognozi, Hasta Karakteristikleri ve yaflam aktivitelerinin de erlendirilmesi gerekmektedir. Literatürde kognitif fonksiyonlarla birlikte günlük yaflam aktivitesini de erlendiren çal flmalar bulunmamaktad r. Araflt rmalar n ço unlu u Alzheimer hastal - n n klinik a rl ve kognitif fonksiyonlar n bozukluklar na spesifiktir. Biz kognitif fonksiyon bozukluklar yla günlük yaflam aktivitesi ve Alzheimer hastal klinik a rl n temel ald k ve bu de erleri karfl laflt rarak inceledik. Fark nda olmamazl n nöropsikolojik muayenesinde öncelikle ihmal ve ilgili fenomenlerin ay r c tan aç - s ndan muayenesi yap l r (vizüel, somatostatik, iflitsel simültanöz stimuluslara karfl ihmal olup olmad ). Anosognoziden flüphe edilen hastalarda frontal ve parietal fonksiyonlardaki bozukluklar ortaya ç karacak testlerin uygulanmas gerekir (50,51). Hemispasiyal ihmal olup olmad test edilir (karmafl k simetrik figürlerin kopya edilmesi) ve bunlarla ilgili görsel haf za testleri (çiçek, küp, y ld z, saat, ev gibi) de erlendirilir. Bunlar için saat çizimi testi, blok ayarlama testi, çizgi iflaretleme testi gibi testler ile y ld z iflaretleme testi de kullan labilir. Bunlar n bir k sm vizüokonstrüksiyonel testler olmakla birlikte ihmal için de kullan lan testlerdir. Ayr ca personel ihmal, motor ihmal, yüz ifadelerinin tan nmas da test edilmelidir. hmal ile iliflkin bozukluklar bir yerde fark na varmamazl k fleklinde görülmektedir. Ancak ihmallerin duyu sistemi ile ilgili olanlar n ço unda görme fonksiyonunun veya görme agnozisinin salt fark nda olmamazl k durumlar ya da anosognoziden farkl kognitif hasar olduklar n hat rlamak gerekir. Bu durumlarda ay r m oldukça güçtür. Biz hastalar m zda agnozi tespit etmedik. Kognitif de erlendirmelerde ihmal fenomenleri daha çok vizuospasyal bozuklu un anosognozi için bir gösterge olabilece i kanaatine var lm flt r. KAYNAKLAR 1. Ecklund-Johnson E, Torres I. Unawareness of deficits in Alzheimer s disease and other dementias: Operational definitions and empirical findings. Neuropsychol Rev 2005; 15: Clare L. The construction of awareness in early-stage Alzheimer s disease: A review of concepts and models. Br J Clin Psychol 2004; 43: Starkstein SE, Jorge R, Mizrahi RR, Robinson RG. A diagnostic formulation for anosognosia in Alzheimer s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: Anderson SW, Tranel D. Awareness of disease states following cerebral infarction, dementia and head trauma: Standardised assessment. Clin Neuropsychol 1989; 3: Bisiach E, Vallar G, Perani D, Papagno C, Berti A. Unawareness of disease following lesions of the right hemisphere: Anosognosia for hemiplegia and anosognosia for hemianopia. Neuropsychol 1986; 24: Dalla Barba G, Parlato V, Iavarone A, Boller F. Anosognosia, intrusions and frontal functions in Alzheimer s disease and depression. Neuropsychol 1995; 33: Clare L. Awareness in early-stage Alzheimer s disease: A review of methods and evidence. Br J Clin Psychol 2004; 43: Clare L. Developing awareness about awareness in early-stage dementia. Dementia 2002; 1: Starkstein SE, Garau ML, Cao A. Prevalence and clinical correlates of disinhibition in dementia. Cogn Behav Neurol 2004; 17: Kashiwa Y, Kitabayashi Y, Narumoto J, Nakamura K, Ueda H, Fukui K. Anosognosia in Alzheimer s disease: Association with patient characteristics, psychiatric symptoms and cognitive deficits. Psychiatr Clin Neurosci 2005; 59: Starkstein SE, Migliorelli R, Tesón A, Petracca G, Chemerinsky E, Manes F, et al. Prevalence and clinical correlates of pathological affective display in Alzheimer s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 59: Shibata K, Norumoto J, Kitabayashi Y, Ushijama Y, Fukui K. Correlation between anosognosia and regional cerebral blood flow in Alzheimer s disease. Neuroscience Letters 2008; 434: Baier B, Karhath HO. Incidence and diagnosis of anosognosia for hemiparesis revisited. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: Barrett AM, Eslinger PJ, Ballentine NH, Heilman KM. Unawareness of cognitive deficit (cognitive anosognosia) in probable AD and control subjects. Neurology 2005; 64: Correa DD, Graves RE, Costa L. Awareness of memory deficits in Alzheimer s disease patients and memory-impaired older adults. Aging Neuropsychol Cogn 1996; 3: Seltzer B, Vasterling JJ, Mathias CW, Brennan A. Clinical and neuropsychological correlates of impaired awareness of deficits in Alzheimer disease and Parkinson disease: A comparative study. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 2001; 14: Migliorelli R, Tesón A, Sabe L, Petracca G, Petracchi M, Leiguarda R, et al. Anosognosia in Alzheimer s disease: A study of associated factors. J Neuropsychiatr Clin Neurosci 1995; 7: Wagner MT, Spangenberg KB, Bachman DL, O Connell P. Unawareness of cognitive deficit in Alzheimer disease and related dementias. Alzheimer Dis Assoc Disord 1997; 11: Seidenberg M, Taylor MA, Haltiner A. Personality and self-report of cognitive functioning. Arch Clin Neuropsychol 1994; 9: Mangone CA, Hier DB, Gorelick PB, Ganellen RJ, Langenberg P, Boarman R, et al. Impaired insight in Alzheimer s disease. J Geriatr Psychiatry Neurol 1991; 4: Reed BR, Jagust WJ, Coulter L. Anosognosia in Alzheimer s disease: Relationships to depression, cognitive function, and cerebral perfusion. J Clin Experiment Neuropsychol 1993; 15: McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimer s disease: Report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department Akad Geriatri 2010; 2:

9 Anosognosia in Alzheimer s Disease, Association with Patient Characteristics and Cognitive Deficits of Health and Human Services Task Force on Alzheimer s Disease. Neurology 1984; American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4 th ed. 1994, Washington, DC: American Psychiatric Association, Hachinski VC, Iliff LD, Zilhka E, Du Boulay GH, McAllister VL, Marshall J, et al. Cerebral blood flow in dementia. Arch Neurol 1975; 32: Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12: Hughes CP, Berg L, Danziger WL, Coben LA, Martin RL. A new clinical scale for the staging of dementia. Br J Psychiatry 1982; 140: Starkstein SE, Fedoroff JP, Price TR, Leiguarda R, Robinson RG. Anosognosia in patients with cerebrovascular lesions. A study of causative factors. Stroke 1992; 23: Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960; 23: Akça Kfi, Tanör Öktem Ö, Hana as HA, Emre M. Alzheimer hastal n de erlendirme skalas kognitif alt skorunun (ADAS- Cog) betimsel istatistiksel de erlerinin bir normal Türk örnekleminde saptanmas. Nöropsikiyatri Arfliv 2003; 40: Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Crook T. Global deterioration scale (GDS). Psychopharmacol Bull 1988; 24: Lawton MP, Brody EM: Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living. Am J Psychiatry 1969; 154: Kaplan EF, Goodglass H, Weintraub S. The Boston Naming Test. Philadelphia, PA: Lea and Febiger, Wechsler D: Wechsler Memory Scale. 3 rd ed. San Antonio, The Psychological Corporation, Karakafl S. Bilnot Bataryas El Kitab : Nöropsikolojik Testler için Araflt rma ve Gelifltirme Çal flmalar. Ankara: Dizayn Ofset Matbaas, Keskink l ç C. Benton yüz tan ma testinin Türkiye toplumu normal yetiflkin denekler üzerindeki standardizasyonu. Türk Nöroloji Dergisi 2008; 14: Varan EÖ, Tanör ÖÖ, Gürvit H. Rey karmafl k figür testi ve tan ma uygulamas (RKFT-T): Bir yetiflkin Türk örneklemesi üzerinde norm belirleme çal flmas. Türk Nöroloji Dergisi 2007; 13: Cangöz B, Karakoç E, Selekler K. z sürme testinin 50 yafl üzeri Türk yetiflkin ve yafll örneklemi için standardizasyon çal flmas. Türk Geriatri Dergisi 2007; 10: Lopez OL, Becker JT, Somsak D, Dew MA, DeKosky ST: Awareness of cognitive deficits and anosognosia in probable Alzheimer s disease. Eur Neurol 1994; 34: Schacter DL. Towards a cognitive neuropsychology of awareness: Implicit knowledge and anosognosia. J Clin Exp Neuropsychol 1990; 12: Trosset MW, Kaszniak AW. Measures of deficit unawareness for predicted performance experiments. J Int Neuropsychol Soc 1996; 2: Starkstein SE, Sabe L, Cuerva AG, Kuzis G, Leiguarda R. Anosognosia and procedural learning in Alzheimer s disease. Neuropsychiatr Neuropsychol Behav Neurol 1997; 10: Gil R, Arroyo-Anllo EM, Ingrand P, Gil M, Neau JP, Ornon C, et al. Self-consciousness and Alzheimer s disease. Acta Neurol Scand 2001; 104: Lamar M, Lasarev MR, Libon DJ. Determining levels of unawareness in dementia research. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2002; 14: Kalbe E, Salmon E, Perani D, Holthoff V, Sorbi S, Elsner A, et al. Anosognosia in very mild Alzheimer s disease but not in mild cognitive impairment. Dement Geriatr Cogn Disord 2005; 19: Seltzer B, Vasterling JJ, Yoder JA, et al. Awareness of deficit in Alzheimer s disease: Relation to caregiver burden. Gerontologist 1997; 37: Vasterling JJ, Seltzer B, Watrous WE. Longitudinal assessment of deficit unawareness in Alzheimer s disease. Neuropsychiatr Neuropsychol Behav Neurol 1997; 10: Starkstein SE, Vazquez S, Migliorelli R, Teson A, Sabe L, Leiguarda R. A single photon emission computed tomographic study of anosognosia in Alzheimer s disease. Arch Neurol 1995; 52: Salmon E, Perani D, Herholz K, Marique P, Kalbe E, Holthoff V, et al. Neural correlates of anosognosia for cognitive impairment in Alzheimer s disease. Human Brain Mapping 2006; 27: Rankin KP, Baldwin E, Savitsky CP, Kramer JH, Miller BL. Self awareness and personality change in dementia. J Neurol Neurosurg. Psychiatry 2005; 76: Hannesdottir K, Morris RG. Primary and secondary anosognosia for memory impairment in patients with Alzmeiner s disease. Cortex 2007; 43: Orfei MD, Caltagirone C, Spalletta G. The evaluation of anosognosia in stroke patients. Cerebrovasc Dis 2009; 27: Akad Geriatri 2010; 2: 8-16

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,

Detaylı

Demansl Hastalarda Kognitif Bozulma ve Nöropsikiyatrik Etkilenmenin Günlük Yaflam fllevleri Üzerine Etkisi

Demansl Hastalarda Kognitif Bozulma ve Nöropsikiyatrik Etkilenmenin Günlük Yaflam fllevleri Üzerine Etkisi 14 Original Article / Özgün Araflt rma Demansl Hastalarda Kognitif Bozulma ve Nöropsikiyatrik Etkilenmenin Günlük Yaflam fllevleri Üzerine Etkisi The Effect of Cognitive Decline and Neuropsychiatric Symptoms

Detaylı

Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler

Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler 46.ULUSAL PSİKİYATRİ KONGRESİ, 2010 Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler Dr.Canan Yücesan Ankara Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Akış Sitokinler ve depresyon Duygudurum bozukluklarının

Detaylı

YÜKSEK KORTİKAL FONKSIYONLAR. Yrd.Doç.Dr.Adalet ARIKANOĞLU D.Ü.T.F.Nöroloji A.B.D

YÜKSEK KORTİKAL FONKSIYONLAR. Yrd.Doç.Dr.Adalet ARIKANOĞLU D.Ü.T.F.Nöroloji A.B.D YÜKSEK KORTİKAL FONKSIYONLAR Yrd.Doç.Dr.Adalet ARIKANOĞLU D.Ü.T.F.Nöroloji A.B.D DAVRANIŞ NÖROLOJİSİ TANIM:İnsanda yüksek serebral fonksiyonların anatomik ve fonksiyonel özellikleri ile bu fonksiyonların

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır.

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. KAVRAMLAR Büyüme ve Gelişme Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. Büyüme Büyüme, bedende gerçekleşen ve boy uzamasında olduğu gibi sayısal (nicel) değişikliklerle ifade edilebilecek yapısal

Detaylı

YÜKSEK KORTİKAL FONKSIYONLAR. Dr.Adalet ARIKANOĞLU DAVRANIŞ NÖROLOJİSİ

YÜKSEK KORTİKAL FONKSIYONLAR. Dr.Adalet ARIKANOĞLU DAVRANIŞ NÖROLOJİSİ YÜKSEK KORTİKAL FONKSIYONLAR Dr.Adalet ARIKANOĞLU DAVRANIŞ NÖROLOJİSİ TANIM:İnsanda yüksek serebral fonksiyonların anatomik ve fonksiyonel özellikleri ile bu fonksiyonların çeşitli beyin hastalıkları sonucu

Detaylı

İÇİNDEKİLER. Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2

İÇİNDEKİLER. Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2 İÇİNDEKİLER Bölüm 1 Giriş 1 Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2 Normal Dışı Davramışları Belirlemede Öznellik 2 Gelişimsel Değişimlerin Bir Bireyin Davranışsal ve Duygusal Dengesi Üzerindeki

Detaylı

MURAT YÜKSEL. FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER

MURAT YÜKSEL. FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER I MURAT YÜKSEL FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER III DR. MURAT YÜKSEL Marmara Üniversitesi Hukuk Fakültesi Ö retim Görevlisi FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER IV Yay

Detaylı

fiükriye Akça Kalem *, Öge Öktem **, Haflmet A. Hana as ***, Murat Emre ****

fiükriye Akça Kalem *, Öge Öktem **, Haflmet A. Hana as ***, Murat Emre **** Nöropsikiyatri Arflivi, 2003; 40(1-2): 13-25 Alzheimer Hastal n De erlendirme Skalas -Kognitif Alt Skorunun (ADAS-cog) Betimsel statistik De erlerinin Bir Normal Eriflkin Türk Örnekleminde Saptanmas fiükriye

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

GÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman

GÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman GÖRÜfiLER Uzm. Dr. Özlem Erman Son y llarda dünyadaki h zl teknolojik geliflmeye paralel olarak t p alan nda da h zl bir de iflim yaflanmakta, neredeyse her gün yeni tan, tedavi yöntemleri, yeni ilaçlar

Detaylı

Türk Dili II (TURK 102) Ders Detayları

Türk Dili II (TURK 102) Ders Detayları Türk Dili II (TURK 102) Ders Detayları Ders Adı Ders Kodu Dönemi Ders Saati Uygulama Saati Laboratuar Saati Kredi AKTS Türk Dili II TURK 102 Her İkisi 2 0 0 2 2 Ön Koşul Ders(ler)i Dersin Dili Dersin Türü

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

Deomed Medikal Yay nc l k

Deomed Medikal Yay nc l k Deomed Medikal Yay nc l k Schiltenwolf / Henningsen Muskuloskeletal A r lar Biyopsikososyal Yaklafl mla Tan ve Tedavi Türkçe Editörü / M. Sar do an Çeviri / A. Kasabal gil 16.5 x 24 cm, XVI + 320 Sayfa

Detaylı

YASLANMA ve YASAM KALİTESİ

YASLANMA ve YASAM KALİTESİ YASLANMA ve YASAM KALİTESİ Tufan Çankaya İzmir, 2003 Giriş: Doğal süreç; Doğum, büyüme-gelişme, üreme, ölüm Ölüm, yaşamın hangi döneminde meydana geliyor? Genç ölüm - Geç ölüm Dünya topluluklarına bakıldığında:

Detaylı

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları I Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları II Yay n No : 2056 Hukuk Dizisi : 289 1. Bas Kas m 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-953 - 8

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m 1.0 Girifl 1.1 Bu K lavuz Notu nun (KN) amac finansal raporlama için De erleme Raporu nu kullananlar ve haz rlayanlar Uluslararas

Detaylı

ARAMALI VERG NCELEMES NDE SÜRE. Adalet ilkin devletten gelmelidir Çünkü hukuk, devletin toplumsal düzenidir.

ARAMALI VERG NCELEMES NDE SÜRE. Adalet ilkin devletten gelmelidir Çünkü hukuk, devletin toplumsal düzenidir. ARAMALI VERG NCELEMES NDE SÜRE Adalet ilkin devletten gelmelidir Çünkü hukuk, devletin toplumsal düzenidir. ARISTO 88 ARAMALI VERG NCELEMES NDE SÜRE 1. KONU 213 say l Vergi Usul Kanunu nun (VUK) 142, 143,

Detaylı

İki Nörodejeneratif Hastalıkta Zihin Kuramı Becerileri ve İşlevsellik Düzeyinin karşılaştırılması: Alzheimer ve Parkinson Hastalığı

İki Nörodejeneratif Hastalıkta Zihin Kuramı Becerileri ve İşlevsellik Düzeyinin karşılaştırılması: Alzheimer ve Parkinson Hastalığı İki Nörodejeneratif Hastalıkta Zihin Kuramı Becerileri ve İşlevsellik Düzeyinin karşılaştırılması: Alzheimer ve Parkinson Hastalığı Evrim Göde Öğüten 1, Gizem Ünveren 2, Emine Soybay 2, Barış Topçular

Detaylı

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin

Detaylı

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN SAYLAR Do al Say lar Parças ve fl n 6. SNF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YLLK PLAN Süre/ KAZANMLAR Ders AÇKLAMALAR 1. Do al say larla ifllemler yapmay gerektiren problemleri çözer ve kurar. Do al say

Detaylı

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama 21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas

Detaylı

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ Rev. No : 01 Rev.Tarihi : 13 Haziran 2012 1/ 1. Amaç: UÜ-SK da organ ve doku nakli hizmetlerinden yararlanacak hastaların ve/veya canlı vericilerinin başvuru kriterlerinin ve organ bekleme listelerine

Detaylı

Tekrar ve Düzeltmenin Erişiye Etkisi Fusun G. Alacapınar

Tekrar ve Düzeltmenin Erişiye Etkisi Fusun G. Alacapınar Journal of Language and Linguistic Studies Vol.2, No.2, October 2006 Tekrar ve Düzeltmenin Erişiye Etkisi Fusun G. Alacapınar Öz Problem durumu:tekrar, düzeltme ile başarı ve erişi arasında anlamlı bir

Detaylı

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir? Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir?

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir?    Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir? İş Sağlığı İş sağlığı denilince, üretimi ve işyerini içine alan bir kavram düşünülmelidir. İşyerinde sağlıklı bir çalışma ortamı yoksa işçilerin sağlığından söz edilemez. İş Sağlığı nedir? Bütün çalışanların

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

Tablo 2.1. Denetim Türleri. 2.1.Denetçilerin Statülerine Göre Denetim Türleri

Tablo 2.1. Denetim Türleri. 2.1.Denetçilerin Statülerine Göre Denetim Türleri 2 DENET M TÜRLER 2.DENET M TÜRLER Denetim türleri de iflik ölçütler alt nda s n fland r labilmektedir. En yayg n s n fland rma, denetimi kimin yapt na ve denetim sonunda elde edilmek istenen faydaya (denetim

Detaylı

KORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ

KORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ KORELASON VE REGRESON ANALİZİ rd. Doç. Dr. S. Kenan KÖSE İki ya da daha çok değişken arasında ilişki olup olmadığını, ilişki varsa yönünü ve gücünü inceleyen korelasyon analizi ile değişkenlerden birisi

Detaylı

Araştırma Notu 15/177

Araştırma Notu 15/177 Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon

Detaylı

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1. GİRİŞ Odamızca, 2009 yılında 63 fuara katılan 435 üyemize 423 bin TL yurtiçi fuar teşviki ödenmiştir. Ödenen teşvik rakamı, 2008 yılına

Detaylı

Klinik Psikoloji (PSY 402) Ders Detayları

Klinik Psikoloji (PSY 402) Ders Detayları Klinik Psikoloji (PSY 402) Ders Detayları Ders Adı Ders Kodu Dönemi Ders Saati Uygulama Saati Laboratuar Saati Kredi AKTS Klinik Psikoloji PSY 402 Bahar 3 0 0 3 6 Ön Koşul Ders(ler)i PSY 301 Dersin Dili

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi 1.0 Girifl 1.1 Bir de erlemenin gözden geçirilmesi, tarafs z bir hüküm ile bir De erleme Uzman n n çal flmas n

Detaylı

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI 4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli

Detaylı

T bbi Makale Yaz m Kurallar

T bbi Makale Yaz m Kurallar .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Araflt rmalar ve Etik Sempozyum Dizisi No: 50 May s 2006; s. 7-11 T bbi Makale Yaz m Kurallar Dr. Sebahattin Yurdakul ÖZGÜN ARAfiTIRMA USULE

Detaylı

MONTREAL B L fisel DE ERLEND RME ÖLÇE (MOB D) N N HAF F B L fisel BOZUKLUK VE ALZHEIMER HASTALARINI AYIRT EDEB LME GÜCÜNÜN NCELENMES

MONTREAL B L fisel DE ERLEND RME ÖLÇE (MOB D) N N HAF F B L fisel BOZUKLUK VE ALZHEIMER HASTALARINI AYIRT EDEB LME GÜCÜNÜN NCELENMES Turkish Journal of Geriatrics 2010; 13 (3) 166-171 Kaynak SELEKLER 1 Banu CANGÖZ 2 Sait ULUÇ 2 MONTREAL B L fisel DE ERLEND RME ÖLÇE (MOB D) N N HAF F B L fisel BOZUKLUK VE ALZHEIMER HASTALARINI AYIRT

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

T bbi At k Kontrolü P80-P82. 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673

T bbi At k Kontrolü P80-P82. 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673 T bbi At k Kontrolü P80-P82 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673 P80 Son Dört Y ll k Kontamine Kesici Delici Alet Yaralanmalar Sürveyans Melek Meltem Göksel, Özgül Taflp nar, Fatma

Detaylı

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6) over kanseri taramas ndaki yetersizli ini göstermektedir. (1) Transvaginal ultrasonografinin sensitivitesinin iyi olmas na ra men spesifitesinin yeterli olmamas kullan m n k s tlamaktad r. Son yay nlarda

Detaylı

VAKIFLARA VERG MUAF YET TANINMASI HAKKINDA KANUNDA YAPILAN DE fi KL K VAKIFLARA VERGİ MUAFİYETİ

VAKIFLARA VERG MUAF YET TANINMASI HAKKINDA KANUNDA YAPILAN DE fi KL K VAKIFLARA VERGİ MUAFİYETİ VAKIFLARA VERG MUAF YET TANINMASI HAKKINDA KANUNDA YAPILAN DE fi KL K 243 VAKIFLARA VERGİ MUAFİYETİ 244 VAKIFLARA VERG MUAF YET TANINMASI MADDE 20. - Gelirlerinin en az üçte ikisini nev i itibar yla genel,

Detaylı

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi Bir etkinliğin sonucunda elde edilen çıktıyı nicel ve/veya nitel olarak belirleyen bir kavramdır.

Detaylı

ALZHE MER T P DEMANS VE HAF F B L fisel BOZUKLU U OLAN HASTALARIN D KKAT, BELLEK VE YÖNET C filevler AÇISINDAN KARfiILAfiTIRILMASI

ALZHE MER T P DEMANS VE HAF F B L fisel BOZUKLU U OLAN HASTALARIN D KKAT, BELLEK VE YÖNET C filevler AÇISINDAN KARfiILAfiTIRILMASI Turkish Journal of Geriatrics 2012; 15 (3) 306-318 Gözde EM K 1 Banu CANGÖZ 2 ALZHE MER T P DEMANS VE HAF F B L fisel BOZUKLU U OLAN HASTALARIN D KKAT, BELLEK VE YÖNET C filevler AÇISINDAN KARfiILAfiTIRILMASI

Detaylı

Kombine İntrakavernozal Enjeksiyon ve Görsel Uyarı Testleri nin Erektil Disfonksiyon Tanısında Rolü

Kombine İntrakavernozal Enjeksiyon ve Görsel Uyarı Testleri nin Erektil Disfonksiyon Tanısında Rolü Kombine İntrakavernozal Enjeksiyon ve Görsel Uyarı Testleri nin Erektil Disfonksiyon Tanısında Rolü Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dr. Murat TUNCER Sunu planı: ED tanım, prevalans

Detaylı

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Horlama ve Uyku Apne Sendromu BEZMİÂLEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Polikliniği rtibat : 0212 453 17 00 GH-02 V;01/2010 Horlama ve Uyku Apne Sendromu

Detaylı

BURSA DAKİ ENBÜYÜK 250 FİRMAYA FİNANSAL ANALİZ AÇISINDAN BAKIŞ (2005) Prof.Dr.İbrahim Lazol

BURSA DAKİ ENBÜYÜK 250 FİRMAYA FİNANSAL ANALİZ AÇISINDAN BAKIŞ (2005) Prof.Dr.İbrahim Lazol BURSA DAKİ ENBÜYÜK 250 FİRMAYA FİNANSAL ANALİZ AÇISINDAN BAKIŞ (2005) Prof.Dr.İbrahim Lazol 1. Giriş Bu yazıda, Bursa daki (ciro açısından) en büyük 250 firmanın finansal profilini ortaya koymak amacındayız.

Detaylı

performansi_olcmek 8/25/10 4:36 PM Page 1 Performans Ölçmek

performansi_olcmek 8/25/10 4:36 PM Page 1 Performans Ölçmek Performans Ölçmek Cep Yönderi Dizisi Cep Yönderi Dizisi yöneticilerin ifl yaflam nda her gün karfl laflt klar en yayg n meydan okumalara ivedi çözümler öneriyor. Dizi içinde yer alan her kitapta, güçlü

Detaylı

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com

SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com Giriş Yönetim alanında yaşanan değişim, süreç yönetimi anlayışını ön plana çıkarmıştır. Süreç yönetimi; insan ve madde kaynaklarını

Detaylı

GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM. 1. Açıklama

GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM. 1. Açıklama GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM 1. Açıklama 1.1.Proje Ortaklarının Adları: Uzman Klinik Psikolog Özge Yaren YAVUZ ERDAN, Uzman Klinik Psikolog Elvan DEMİRBAĞ, Uzman Klinik Psikolog Nilay KONDUZ 1.2.Nihai

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ

YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ Savaş AYBERK, Bilge ALYÜZ*, Şenay ÇETİN Kocaeli Üniversitesi Çevre Mühendisliği Bölümü, Kocaeli *İletişim kurulacak yazar bilge.alyuz@kou.edu.tr, Tel: 262

Detaylı

YEDİNCİ KISIM Kurullar, Komisyonlar ve Ekipler

YEDİNCİ KISIM Kurullar, Komisyonlar ve Ekipler YEDİNCİ KISIM Kurullar, Komisyonlar ve Ekipler Kurul, komisyon ve ekiplerin oluşturulması MADDE 107- (1) Okullarda, eğitim, öğretim ve yönetim etkinliklerinin verimliliğinin sağlanması, okul ve çevre işbirliğinin

Detaylı

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar

Detaylı

İstanbul Beyin Merkezleri

İstanbul Beyin Merkezleri İstanbul Beyin Merkezleri N E D E N B E YİN M E R K E Zİ? B E YİN Y M E R K E ZİN D E N E LE R Y A PIL IR? Merkezde Nöro -Biliminin en zor ve faydalı teşhis ve tedavi gelişmelerinin tatbiki yanında tedavide

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler

ÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler ÜN TE II L M T Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler MATEMAT K 5 BU BÖLÜM NELER AMAÇLIYOR? Bu bölümü çal flt n zda (bitirdi inizde), *Bir

Detaylı

Ara rma, Dokuz Eylül Üniversitesi Strateji Geli tirme Daire Ba kanl na ba

Ara rma, Dokuz Eylül Üniversitesi Strateji Geli tirme Daire Ba kanl na ba 1.1 Ara rman n Amac Ara rmada, Dokuz Eylül Üniversitesi Strateji Geli tirme Daire Ba kanl na ba olarak hizmet vermekte olan; 1. Bütçe ve Performans Program ube Müdürlü ü 2. Stratejik Yönetim ve Planlama

Detaylı

ZİRVE ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM FAKÜLTESİ EĞİTİM BİLİMLERİ BÖLÜMÜ PSİKOLOJİK DANIŞMANLIK VE REHBERLİK ABD

ZİRVE ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM FAKÜLTESİ EĞİTİM BİLİMLERİ BÖLÜMÜ PSİKOLOJİK DANIŞMANLIK VE REHBERLİK ABD ZİRVE ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM FAKÜLTESİ EĞİTİM BİLİMLERİ BÖLÜMÜ PSİKOLOJİK DANIŞMANLIK VE REHBERLİK ABD. 2013 2014 GÜZ YARIYILI OKULLARDA GÖZLEM DERSİ UYGULAMALARI Dersin Sorumlusu: Yrd.Doç.Dr.Ramin ALİYEV

Detaylı

ÜN TE V SOSYAL TUR ZM

ÜN TE V SOSYAL TUR ZM ÜN TE V SOSYAL TUR ZM Bu ünitede turizmin çeflitlerinden biri olan sosyal turizmi daha ayr nt l bir flekilde ö renip, ülkemizdeki sosyal turizmin geliflimi hakk nda bilgiler edinece iz. Ç NDEK LER A. S

Detaylı

PRİMER PROGRESSIF AFAZİ Primer progressive aphasia

PRİMER PROGRESSIF AFAZİ Primer progressive aphasia OLGU SUNUMU Primer (Case progressif Reports) afazi PRİMER PROGRESSIF AFAZİ Primer progressive aphasia Yahya KARAMAN 1, Abdullah TALASLIOĞLU 1, Murat AKSU 2 Özet: İki yıl içinde ilerleyici motor disfazi

Detaylı

G R fi. GEREÇLER ve YÖNTEM. Örneklem

G R fi. GEREÇLER ve YÖNTEM. Örneklem G R fi Rey Karmafl k Figür Testi (RKFT), ilk olarak 1941 y l nda André Rey taraf ndan gelifltirilmifltir. Günümüzde de görsel mekânsal yap land rma becerisini ve görsel belle i de erlendirmek amac yla

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 18 Aral k 1979 da Birle mi Milletler Genel cinsiyet ayr mc l n yasaklayan ve kad n haklar n güvence alt na alan

Detaylı

Dr. Mustafa Melih Çulha

Dr. Mustafa Melih Çulha Dr. Mustafa Melih Çulha ED li hastanın değerlendirilmesinde hem organik hem de psikojenik etkenlerin ayrıntılı olarak değerlendirilmesi gerekmektedir. Hastanın etyolojisini hızlı ve etkin bir şekilde ortaya

Detaylı

Deomed Yay nc l k. Birinci bask Deomed, 2011.

Deomed Yay nc l k. Birinci bask Deomed, 2011. Deomed Yay nc l k Çifçili (Ed.) Aile Hekimleri için Yafll Sa l na Bütüncül Yaklafl m 16.5 x 24 cm, XII + 340 Sayfa 62 Resim, 49 Tablo, 17 fiekil 28 Yazar Kat l m yla ISBN 978-975-8882-36-6 Birinci bask

Detaylı

Bipolar bozukluğun ve şizofreninin remisyon ve psikotik belirtili dönemlerindeki hastaların bilişsel işlevler açısından karşılaştırılması

Bipolar bozukluğun ve şizofreninin remisyon ve psikotik belirtili dönemlerindeki hastaların bilişsel işlevler açısından karşılaştırılması Bipolar bozukluğun ve şizofreninin remisyon ve psikotik belirtili dönemlerindeki hastaların bilişsel işlevler açısından karşılaştırılması Deniz Ceylan, Berna Binnur Akdede, Emre Bora, Ceren Hıdıroğlu,

Detaylı

İngilizce Öğretmenlerinin Bilgisayar Beceri, Kullanım ve Pedagojik İçerik Bilgi Özdeğerlendirmeleri: e-inset NET. Betül Arap 1 Fidel Çakmak 2

İngilizce Öğretmenlerinin Bilgisayar Beceri, Kullanım ve Pedagojik İçerik Bilgi Özdeğerlendirmeleri: e-inset NET. Betül Arap 1 Fidel Çakmak 2 İngilizce Öğretmenlerinin Bilgisayar Beceri, Kullanım ve Pedagojik İçerik Bilgi Özdeğerlendirmeleri: e-inset NET DOI= 10.17556/jef.54455 Betül Arap 1 Fidel Çakmak 2 Genişletilmiş Özet Giriş Son yıllarda

Detaylı

Tema Sonu De erlendirme. erlendirme. A.3.1, B.3.13, B.3.31, C.3.5 kazan mlar. Temiz yaz lmam fl yaz l belgeler, 11 ders saati EL ELE, HEP B RL KTE

Tema Sonu De erlendirme. erlendirme. A.3.1, B.3.13, B.3.31, C.3.5 kazan mlar. Temiz yaz lmam fl yaz l belgeler, 11 ders saati EL ELE, HEP B RL KTE Ü N T E L E N D R L M fi Y I L L I K P L A N ARAÇ GEREÇLER, YÖNTEM VE Temiz yaz lmam fl yaz l belgeler, proje ve performans formlar, resim kâ - d, boya, sözlük, yaz m k lavuzu Gözlem ve inceleme, tart

Detaylı

Olaya Ġlişkin Potansiyel Kayıt Yöntemleri Kognitif Paradigmalar

Olaya Ġlişkin Potansiyel Kayıt Yöntemleri Kognitif Paradigmalar Olaya Ġlişkin Potansiyel Kayıt Yöntemleri Kognitif Paradigmalar Prof. Dr. Sacit Karamürsel İstanbul Tıp Fakültesi, Fizyoloji Anabilim Dalı sacit@istanbul.edu.tr Elektroansefalogram (EEG), merkezi sinir

Detaylı

Basit Elektrik Devresi FEN VE TEKNOLOJ

Basit Elektrik Devresi FEN VE TEKNOLOJ Basit Elektrik Devresi FEN VE TEKNOLOJ Temel Kaynak 5 Yaflam m zdaki Elektrik BAS T ELEKTR K DEVRES Devrede Ampullerin n Nas l De ifltirebiliriz? Basit bir elektrik devresinde pil ampul anahtar ba lant

Detaylı

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN GEOMETR Geometrik Cisimler Uzunluklar Ölçme 6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN 1. Prizmalar n temel elemanlar n belirler. Tabanlar n n karfl l kl köflelerini birlefltiren ayr tlar tabanlara

Detaylı

KANSER HASTALARINDA ANKSİYETE VE DEPRESYON BELİRTİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ. Dr. Levent ŞAHİN

KANSER HASTALARINDA ANKSİYETE VE DEPRESYON BELİRTİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ. Dr. Levent ŞAHİN T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KLİNİĞİ KANSER HASTALARINDA ANKSİYETE VE DEPRESYON BELİRTİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ

Detaylı

Ankara-Pursaklar Bölgesindeki Yafll larda Tinetti Denge ve Yürüme Testi Skorlar na Biyopsikososyal Faktörlerin Etkileri*

Ankara-Pursaklar Bölgesindeki Yafll larda Tinetti Denge ve Yürüme Testi Skorlar na Biyopsikososyal Faktörlerin Etkileri* KL N K ÇALIfiMA/RESEARCH ARTICLE Akad Geriatri 2010; 2: 31-39 Gelifl Tarihi/Received: 10/07/2009 - Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 30/07/2009 Ankara-Pursaklar Bölgesindeki Yafll larda Tinetti Denge ve Yürüme

Detaylı

HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLĐĞĐ RĐSK DEĞERLENDĐRME PROSEDÜRÜ

HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLĐĞĐ RĐSK DEĞERLENDĐRME PROSEDÜRÜ Sayfa No: / 5. AMAÇ: Bu Prosedürün amacı Sakarya Yenikent Devlet Hastanesinde yapılan faaliyetlerde "Hasta ve Çalışan Güvenliği" açısından oluşabilecek tehlikeleri tanımlayarak, bu tanımlamalar neticesinde

Detaylı

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN

6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN SAYILAR Kümeler 6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN 1. Bir kümeyi modelleri ile belirler, farkl temsil biçimleri ile gösterir. Belirli bir kümeyi temsil ederken afla da belirtilen bafll

Detaylı

fllevsel Faaliyetler Anketi nin (Functional Activities Questionnaire) 50 Yafl ve Üzeri Grupta Türk Kültürü için Uyarlama ve Norm Belirleme Çal flmas

fllevsel Faaliyetler Anketi nin (Functional Activities Questionnaire) 50 Yafl ve Üzeri Grupta Türk Kültürü için Uyarlama ve Norm Belirleme Çal flmas Özgün Araflt rma Yaz s / Original Research Article Türk Nöroloji Dergisi 2004; Cilt:10 Say :2 Sayfa:102-107 fllevsel Faaliyetler Anketi nin (Functional Activities Questionnaire) 50 Yafl ve Üzeri Grupta

Detaylı

TÜRK YE Ç DENET M ENST TÜSÜ 2011 FAAL YET RAPORU 45 TÜRK YE Ç DENET M ENST TÜSÜ F NANSAL TABLOLAR VE DENET M RAPORLARI

TÜRK YE Ç DENET M ENST TÜSÜ 2011 FAAL YET RAPORU 45 TÜRK YE Ç DENET M ENST TÜSÜ F NANSAL TABLOLAR VE DENET M RAPORLARI TÜRK YE Ç DENET M ENST TÜSÜ 2011 FAAL YET RAPORU 45 TÜRK YE Ç DENET M ENST TÜSÜ F NANSAL TABLOLAR VE DENET M RAPORLARI 46 TÜRK YE Ç DENET M ENST TÜSÜ 2011 FAAL YET RAPORU BA IMSIZ DENET M RAPORU Türkiye

Detaylı

Geriatrik Hastalar çin Hemflire Gözlem Ölçe i nin (GHHGÖ) Türkçe Formunun Psikometrik Özellikleri

Geriatrik Hastalar çin Hemflire Gözlem Ölçe i nin (GHHGÖ) Türkçe Formunun Psikometrik Özellikleri Araflt rma Makalesi / Research Article 135 DOI: 10.4274/npa.y5716 Geriatrik Hastalar çin Hemflire Gözlem Ölçe i nin (GHHGÖ) Türkçe Formunun Psikometrik Özellikleri Psychometric Propert es of the Turkish

Detaylı

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz

Detaylı

Uzman Psikolog T.C. İstanbul Kültür Üniversitesi, Beyin Dinamiği, Kognisyon ve Karmaşık Sistemler Araştırma Merkezi

Uzman Psikolog T.C. İstanbul Kültür Üniversitesi, Beyin Dinamiği, Kognisyon ve Karmaşık Sistemler Araştırma Merkezi Özgeçmiş İsim: Soyisim: Doğum Yeri: Derya Durusu Emek Savaş İzmir, Türkiye Doğum Tarihi: 19.05.1985 E-mail: derya.emek@deu.edu.tr Tarih Eğitim 1996-2003 60.Yıl Anadolu Lisesi, İzmir 2003-2004 American

Detaylı

Ross Biliflsel Fonksiyon De erlendirme Testinin Geçerlilik ve Güvenilirlik Çal flmas

Ross Biliflsel Fonksiyon De erlendirme Testinin Geçerlilik ve Güvenilirlik Çal flmas Orijinal Makale / Original Article 45 Ross Biliflsel Fonksiyon De erlendirme Testinin Geçerlilik ve Güvenilirlik Çal flmas A Study of the Validity and Reliability of Ross Information Processing Assessment

Detaylı

Koroner Check Up; Coronary risk profile; Koroner kalp hastalıkları risk testi; Lipid profili;

Koroner Check Up; Coronary risk profile; Koroner kalp hastalıkları risk testi; Lipid profili; KORONER RİSK TESTİ Koroner Check Up; Coronary risk profile; Koroner kalp hastalıkları risk testi; Lipid profili; Koroner kalp hastalıklarına yol açan kolesterol ve lipit testleridir. Koroner risk testleri

Detaylı

Akreditasyon Çal malar nda Temel Problemler ve Organizasyonel Bazda Çözüm Önerileri

Akreditasyon Çal malar nda Temel Problemler ve Organizasyonel Bazda Çözüm Önerileri Akreditasyon Çal malar nda Temel Problemler ve Organizasyonel Bazda Çözüm Önerileri Prof.Dr. Cevat NAL Selçuk Üniversitesi Mühendislik-Mimarl k Fakültesi Dekan Y.Doç.Dr. Esra YEL Fakülte Akreditasyon Koordinatörü

Detaylı

AMASYA ÜNĠVERSĠTESĠ AVRUPA KREDĠ TRANSFER SĠSTEMĠ (ECTS/AKTS) UYGULAMA YÖNERGESĠ. BĠRĠNCĠ BÖLÜM Amaç-Kapsam-Dayanak-Tanımlar

AMASYA ÜNĠVERSĠTESĠ AVRUPA KREDĠ TRANSFER SĠSTEMĠ (ECTS/AKTS) UYGULAMA YÖNERGESĠ. BĠRĠNCĠ BÖLÜM Amaç-Kapsam-Dayanak-Tanımlar AMASYA ÜNĠVERSĠTESĠ AVRUPA KREDĠ TRANSFER SĠSTEMĠ (ECTS/AKTS) UYGULAMA YÖNERGESĠ BĠRĠNCĠ BÖLÜM Amaç-Kapsam-Dayanak-Tanımlar AMAÇ Madde 1-(1) Bu Yönergenin amacı; Avrupa Birliğine üye ve aday ülkeler arasında

Detaylı

BİREYSEL SES EĞİTİMİ ALAN ÖĞRENCİLERİN GELENEKSEL MÜZİKLERİMİZİN DERSTEKİ KULLANIMINA İLİŞKİN GÖRÜŞ VE BEKLENTİLERİ

BİREYSEL SES EĞİTİMİ ALAN ÖĞRENCİLERİN GELENEKSEL MÜZİKLERİMİZİN DERSTEKİ KULLANIMINA İLİŞKİN GÖRÜŞ VE BEKLENTİLERİ BİREYSEL SES EĞİTİMİ ALAN ÖĞRENCİLERİN GELENEKSEL MÜZİKLERİMİZİN DERSTEKİ KULLANIMINA İLİŞKİN GÖRÜŞ VE BEKLENTİLERİ Dr. Ayhan HELVACI Giriş Müzik öğretmeni yetiştiren kurumlarda yapılan eğitim birçok disiplinlerden

Detaylı

OTİZM NEDİR? becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur.

OTİZM NEDİR? becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur. OTİZM NEDİR? Otizm, sosyal ve iletişim Otizm, sosyal ve iletişim becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur. GÖRÜLME SIKLIĞI Son verilere göre 110 çocuktan birini etkilediği kabul edilmektedir

Detaylı

İngilizce İletişim Becerileri II (ENG 102) Ders Detayları

İngilizce İletişim Becerileri II (ENG 102) Ders Detayları İngilizce İletişim Becerileri II (ENG 102) Ders Detayları Ders Adı Ders Kodu Dönemi Ders Saati Uygulama Saati Laboratuar Saati Kredi AKTS İngilizce İletişim Becerileri II ENG 102 Bahar 2 2 0 3 4 Ön Koşul

Detaylı

ÖZET. Anahtar Kelimeler: HCV-HBV koinfeksiyonu, viral interferans Nobel Med 2010; 6(3): 34-38. Bulgular: De erlendirmeye al nan olgulardan 13'ü

ÖZET. Anahtar Kelimeler: HCV-HBV koinfeksiyonu, viral interferans Nobel Med 2010; 6(3): 34-38. Bulgular: De erlendirmeye al nan olgulardan 13'ü ÖZET Amaç: HCV-HBV koinfeksiyonlu olgularda viral replikasyon durumunun kesitsel de erlendirmesi ve koinfeksiyonlu olgularla kronik HBV infeksiyonlu olgular n HBV replikasyonu aç s ndan karfl laflt r lmas.

Detaylı

4. Ünite Ö retmen K lavuz Kitab

4. Ünite Ö retmen K lavuz Kitab . Ünite Ö retmen K lavuz Kitab S n f: 1 : Matematik Ünite Numaras : 1 Ünite Süresi: ders saati / GEOMETR Örüntü ve Süslemeler Örüntü ve Süslemeler EK M EYLÜL Do al Do al 1. Bir örüntüdeki iliflkiyi belirler..

Detaylı

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,

Detaylı

LİSE FİZİK I DERS KİTABININ OKUNABİLİRLİĞİ VE HEDEF YAŞ DÜZEYİNE UYGUNLUĞU

LİSE FİZİK I DERS KİTABININ OKUNABİLİRLİĞİ VE HEDEF YAŞ DÜZEYİNE UYGUNLUĞU Ekim 2006 Cilt:14 No:2 Kastamonu Eğitim Dergisi 441-446 LİSE FİZİK I DERS KİTABININ OKUNABİLİRLİĞİ VE HEDEF YAŞ DÜZEYİNE UYGUNLUĞU Ahmet TEKBIYIK Karadeniz Teknik Üniversitesi, Rize Eğitim Fakültesi, İlköğretim

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

SÜRES NASIL HESAP ED MEL D R?

SÜRES NASIL HESAP ED MEL D R? HAKEMS Z YAZILAR MAL PART T ME ÇALIfiMALARDA DENEME SÜRES NASIL HESAP ED MEL D R? I. Girifl: Erol GÜNER * Sürekli bir ifl sözleflmesi ile ifle giren iflçi, ifli, iflvereni ve iflyerindeki iflçileri tan

Detaylı

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Prof. Haberal dan Yeni Bir Uluslararas At l m: TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Dünyan n dört bir yan ndan yüzlerce biliminsan Prof. Dr. Mehmet Haberal taraf ndan kurulan Türk Dünyas Transplantasyon

Detaylı

AÇIKLAMA Araştırmacı:Abdi İbrahim Otsuka. Konuşmacı: - Danışman: -

AÇIKLAMA Araştırmacı:Abdi İbrahim Otsuka. Konuşmacı: - Danışman: - AÇIKLAMA 2014-2017 Araştırmacı:Abdi İbrahim Otsuka Konuşmacı: - Danışman: - Şizofreni ve Bilişsel İşlev Bozuklukları Prof. Dr. Berna Binnur Akdede Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD OLGU

Detaylı

Parkinson Hastal nda Depresyon S kl ve Yaflam Kalitesini Etkileyen Faktörler

Parkinson Hastal nda Depresyon S kl ve Yaflam Kalitesini Etkileyen Faktörler Orijinal Araflt rma / Original Article 49 Parkinson Hastal nda Depresyon S kl ve Yaflam Kalitesini Etkileyen Faktörler Factors Affecting on Depression and Quality of Life Patients with Parkinson s Disease

Detaylı

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i I DR. NA L YILMAZ HEMfiEHR K ML Kastamonulular Örne i II Yay n No : 2039 Sosyoloji : 1 1. Bas - Ekim 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-936 - 1 Copyright Bu kitab n Türkiye deki yay n haklar BETA Bas m

Detaylı

Örgüt Psikolojisine Giriş (PSY 313) Ders Detayları

Örgüt Psikolojisine Giriş (PSY 313) Ders Detayları Örgüt Psikolojisine Giriş (PSY 313) Ders Detayları Ders Adı Ders Dönemi Ders Uygulama Laboratuar Kredi AKTS Kodu Saati Saati Saati Örgüt Psikolojisine Giriş PSY 313 Her İkisi 3 0 0 3 5 Ön Koşul Ders(ler)i

Detaylı

KULLANILAN MADDE TÜRÜNE GÖRE BAĞIMLILIK PROFİLİ DEĞİŞİKLİK GÖSTERİYOR MU? Kültegin Ögel, Figen Karadağ, Cüneyt Evren, Defne Tamar Gürol

KULLANILAN MADDE TÜRÜNE GÖRE BAĞIMLILIK PROFİLİ DEĞİŞİKLİK GÖSTERİYOR MU? Kültegin Ögel, Figen Karadağ, Cüneyt Evren, Defne Tamar Gürol KULLANILAN MADDE TÜRÜNE GÖRE BAĞIMLILIK PROFİLİ DEĞİŞİKLİK GÖSTERİYOR MU? Kültegin Ögel, Figen Karadağ, Cüneyt Evren, Defne Tamar Gürol 1 Acibadem University Medical Faculty 2 Maltepe University Medical

Detaylı

1.3. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.1. GİRİŞ... 2 1.2. NİTEL ARAŞTIRMALARDA GEÇERLİK VE GÜVENİRLİK SORUNLARI... 2

1.3. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.1. GİRİŞ... 2 1.2. NİTEL ARAŞTIRMALARDA GEÇERLİK VE GÜVENİRLİK SORUNLARI... 2 İÇİNDEKİLER 1. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.1. GİRİŞ... 2 1.2. NİTEL ARAŞTIRMALARDA GEÇERLİK VE GÜVENİRLİK SORUNLARI... 2 1.3. NİTEL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ... 2 1.3.1. ÖRNEK OLAY (DURUM ÇALIŞMASI) YÖNTEMİ...

Detaylı